В.А. Гомболевский «Стандартизация описания протоколов исследований»

Стандартизация описания

протоколов исследований

к.м.н. Гомболевский

Виктор Александрович

9 ноября, 2016. Конгресс-центр здания Правительства Москвы (Москва, ул. Новый Арбат, 36/9)

Стандартизация

СТАНДАРТИЗИРОВАТЬ ПРОТОКОЛЫ ОПИСАНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ?

• Зачем стандартизировать?• Кто наши читатели?• Что и Как стандартизировать?


СТАНДАРТИЗИРОВАТЬ ПРОТОКОЛЫ ОПИСАНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ???


Создание общего информационного пространства, работающего по единым правилам =

СИСТЕМНОЕ РАЗВИТИЕ




направляющий врач и пациент (+прокурор)?




16 отдельных людей,читающих один

протокол пациента с раком легкого




Из протокола врача William James Morton, MD1896г

2016г

Knight & Reiner, Imaging Economics: November, 2004

8 ноября 1895







До 90% протоколов рентгенолога не читают.

Что важно направляющим врачам? (мнения 200 врачей)

ЯсностьКраткость Корреляция с клиникойРекомендации по планированию дальнейших диагностических процедур

Jan ML Bosmans, MD, PhD, University of Antwerp,

Belgium & Ghent University Hospital, Belgium




Что важно пациентам?

Ясность = ДоступностьКраткость = ДоступностьКорреляция с клиникой = В чем проблема?Рекомендации по планированию дальнейших диагностических процедур = Что делать дальше?

Рентгенолог-радиолог должен сообщить пациенту о нормальных результатах обследования, но патологический результат должен разъяснить пациенту направивший врач, по возможности вместе с рентгенологом-радиологом. С этим согласны и пациенты и онкологи.

European Society of Medical Imaging Informatics и ESOI 2016




Что важно коллегам (рентгенологам)?

Ясность = ПреемственностьКраткость = ПреемственностьКорреляция с клиникой = Диф.диагностикаРекомендации по планированию дальнейших диагностических процедур = Единые правила

Нам нужны единые рекомендации по:

- Шаблонам описания норм- Последовательность шагов

описания- Словарю рентгенолога- Классификациям патолог. состояний- Оценке динамики процессов

СтандартизацияНестандратизированное и

Структурированное

Преимущества структурированных протоколов

Пациент

Лечащий врач

Рентгенолог

Система


Пациент



Система

ПАЦИЕНТ

• Протокол облегчает принятие решения пациентом для последующего обращения к врачу, обеспечивая эффективное взаимодействие;

• Важная информация выделена;

• Протокол является прямым содействием для обсуждения с лечащим врачом, когда время ограничено.

• Повышается удовлетворение пациента (единообразие получаемых результатов);


Пациент



Система

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ

• Улучшение взаимосвязи (Al-Sukhni et al. 2013) позволяет быстро и точно воспользоваться необходимой радиологической информацией для принятия решения

• Обеспечивает последовательный формат для обсуждения на междисциплинарных конференциях

• Легкость при оценке изменений в динамике

• Исключение необходимости подстраиваться под стиль каждого врача-рентгенолога


Пациент



Система

ВРАЧ- РЕНТГЕНОЛОГ• Облегчается оценка исследований в динамике • Улучшение полноты протокола

• Повышение эффективности за счет снижения частоты взаимодействия с направляющими врачами из-за «отсутствия информации»

• Уменьшение необходимости направления исследований на «второе мнение»

• Улучшение коммуникации с пациентами и коллегами-клиницистами

• Снимается необходимость заполнения всего проколола (клиницист, лаборант).


Пациент



Система

• Обеспечивает основу для повышения качества на уровне

контроля описаний (внутренний аудит)

• Дискретные (синаптические) поля данных позволяют адаптировать протоколы – один протокол может выглядеть по-разному в зависимости от конечного пользователя;

• Учебно–методические разработки на основе предопределенных стандартных элементов;

• Предоставление руководителям ключевой информации;

• Связывание радиологии, патологии, хирургии и др. в единую отчетность (например вкладка онкопациента), для экономии времени всей цепочки врачей и повышение скорости принятия решений;

• Доступ к анализу больших данных облегчит вторичное использование данных (интеллектуальный анализ). Упрощает популяционные исследования, поддерживает полноценность потока информации о качестве обслуживания, расходах, демографических и др. эффектов.


Система. Интеллектуальный анализ

• НАПОМИНАНИЕ О НЕОБХОДИМОСТИ КОНТРОЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

• ПРИСОЕДИНЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ К КОНКРЕТНЫМ ИНДЕКСАМ (ГРУППЕ ИНДЕКСОВ) И ИХ СОВМЕСТНЫЙ АНАЛИЗ (КАРТИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЙ В PACS ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ СИСТЕМ АНАЛИЗА ИЗОБРАЖЕНИЙ).

• ПОМОЩЬ РЕНТГЕНОЛОГУ СИСТЕМАМ АВТОМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ИЗОБРАЖЕНИЙ В PACS - ПРЕДЗАПОЛНЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ИНДЕКСОВ

АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ СИСТЕМА ЛЕКСИЧЕСКОГО АНАЛИЗА МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ*.• Использование комплексного подхода, учитывающего лексико-морфологическую информацию

слов текста, синтаксические связи, а также семантические значения слов и семантические связи между словами и специфическими терминами позволяет решать задачу автоматической оценки качества медицинского электронного документа (МЭД).

создание индексов для текстов; исключений («травматическое повреждение») и др;

• И ДРУГИЕ …

*Автоматическая обработка текста. 2013. // http://www.aot.ru/Берсенева Е.А., Седов А.А., Голухов Г.Н. Актуальные вопросы Автоматизированный лексический контроль как средство повышения качества медицинских документов. // Менеджер здравоохранения. – 2014. - № 2. – С. 49-53.

http://www.aot.ru/

Структурированный протокол+ -

•Четкая систематизация •Ясная структура•Легко воспринимается клиницистами,пациентами•Воспроизводимость•Обучение •Научная деятельность•Разработка СAD

Ограничение гибкости написания заключений

Врачи не хотят чтобы их свободу ограничивали

Сложность привыкания к новому

Ошибки оставления «шаблонных хвостов»

Уровни структурированности протокола

Уровни Содержание протокола

Уровень 1 Нет структуры, нет стандартизованных элементов (СВОБОДА)

Уровень 2 Структура - основные заголовки. Нет структурных элементов

Уровень 3 Структура - основные заголовки и подзаголовки. Нет структурных элементов

Уровень 4 Структура - основные заголовки и подзаголовки. Есть структурные элементы.

Уровень 5 Структура - основные заголовки и подзаголовки. Нет структурных элементов. Использование структурированных элементов на основе результатов на основе результатов работы экспертной группы.

Уровень 6 Структура - основные заголовки и подзаголовки. Нет структурных элементов. Использование структурированных элементов на основе результатов на основе результатов работы экспертной группы и сохранение их в виде отдельных элементов – синоптических.

Уровень 1

Уровень 2

Уровень 3

Уровень 4

Уровень 5

Уровень 6


О

снов

ные

заго

ловк

и

Подз

агол

овки

Стру

ктур

ные

эле

мен

ты

Результаты работы

экспертной группы.

Использование синоптических

элементов.

Нет структуры, нет стандартизованных элементов (СВОБОДА)

Уровень 1

Уровень 2

Уровень 3

Уровень 4

Уровень 5

Уровень 6


Нет структуры, нет стандартизованных элементов

Уровень 1

Уровень 2

Уровень 3

Уровень 4

Уровень 5

Уровень 6


О

снов

ные

заго

ловк

и

Уровень 1

Уровень 2

Уровень 3

Уровень 4

Уровень 5

Уровень 6


О

снов

ные

заго

ловк

и

Подз

агол

овки

Уровень 1

Уровень 2

Уровень 3

Уровень 4

Уровень 5

Уровень 6


О

снов

ные

заго

ловк

и

Подз

агол

овки

Стру

ктур

ные

эле

мен

ты

Уровень 1

Уровень 2

Уровень 3

Уровень 4

Уровень 5

Уровень 6


О

снов

ные

заго

ловк

и

Подз

агол

овки

Стру

ктур

ные

эле

мен

ты



Уровень 1

Уровень 2

Уровень 3

Уровень 4

Уровень 5

Уровень 6


О

снов

ные

заго

ловк

и

Подз

агол

овки

Стру

ктур

ные

эле

мен

ты



Использование синоптических

элементов.

Наполнение описания Уровней 4,5,6

Если вообще возможно, то элементы отчета должны быть дихотомичным,

категоричны или быть цифровыми. В других случаях текстом

Наполнение структурированного отчета

Руководство пользователя должен сопровождать сводный отчет, в том числе определений, постановка системы и т.д.1. Демографические данные (информация, предоставленная RIS, часть заголовков DICOM)а. Наименование объекта, где при условии, экспертизаб. Имя пациента и локального сайта / объекта идентификатора пациента.гр. пол пациентаd. Дата рождения пациента или возраста.е. Имя (ы) лечащего врача (ов) или другого поставщика медицинских услуг (ы).е. Название или тип экспертизы.г. Дата проведения экспертизы.час Время проведения экспертизыя. Дата диктовку.J. Дата и время транскрипции.2. Соответствующая клиническая информацияа. Предыдущий ракб. Предыдущая операциягр. Предыдущее излучениеd. Предыдущая химиотерапияе. Клинические симптомые. Рабочий диагнозг. В последнее время, соответствующие лабораторные тестычас В последнее время, соответствующие тесты отображения3. Тело докладаа. Тип протокола технического времени изучениеб. Соответствующая информация исследование модальностигр. Контрастные информацияd. Реакции и осложнения илие. Качество examination- адекватной недостаточно для интерпретациие. Артефактыг. Сравнение всех предыдущихчас Количество пораженийя. Вторжение / локальное расширениеJ. Латерализацияк. описание TNM первичное поражение 1 (Этот раздел должен включать в себя ключевые элементы классификации Ткатегория) Расположение группы очаговость (болезнь-сайт предлагается представить предложения о том, какуправлять) группы Размер (болезнь-сайт должен давать рекомендации о том, какИзмерение должно быть сделано) характеристики поражений (КТ / МРТ характеристики) Критические структурыO Список, с участие / не-вовлеченным и расстояния Nodes1 Расположение Размер Анатомический список узлов Уровень подозрений Характеристика, если применимол. Органные конкретные выводы. (Обратите внимание, что в случае необходимости для их клинического сценария, болезнь-сайтгруппы, возможно, пожелают иметь определенный метастазирования подраздел здесь. Тем не менее, следуетпринято, что контекст / уместность ясно.) Перечень соответствующих органов для комментариев Расположение Размер Уровень подозрений Характеристика, если применимо4. Впечатлениеа. Обобщить выводы (должны вести управление)б. Рекомендации (подкатегорию проверить список основанных на фактических данных следующих шагов-рекомендуемые. НАПРИМЕР, другие изображения, последующего наблюдения и интервал, направление, биопсия, и т.д.)

ОБЩАЯ СТРУКТУРА ОПИСАНИЯ1. Клиническая информация (MIS)2. Получаемые данные (RIS, DICOM)3. Описание4. Заключение

СОАВТОРЫ ОПИСАНИЯ:1. Ассистент направляющего врача2. Направляющий врач3. Ассистент лучевой диагностики4. Медицинская сестра5. Рентгенолаборант6. Врач-рентгенолог7. «Второе мнение» врач-рентгенолог

Обсуждение структурированных протоколов

Пример «пустого» структурированного протокола


ОБЩАЯ СТРУКТУРА ПРОТОКОЛА

1. Паспортная часть;2. Направляющий диагноз + диагностическая задача;3. Методика исследования;4. Информация от лаборанта;5. Структурированное описание;6. Заключение с приоритетами;7. Рекомендации.


1.Паспортная часть.В паспортную часть входит название учреждения, от лица которого выполняется медицинская деятельность, ФИО, пол, дата рождения, дата исследования (если дата исследования и дата описания протокола различные, то указываются обе даты). Эти данные в системе прописываются автоматически.

2.Направляющий диагноз + диагностическая задача.Эта информация предоставляется направляющим врачом.

3.Методика исследования.Название выполненного исследования (согласно номенклатуре). При оценке исследований, выполненных в сторонних ЛПУ - это отражается в названии - «Консультация КТ грудной клетки».


4.Информация от лаборантаA. Протокол исследования на аппарате

B. Лаборантом КТ заполняется доза лучевой нагрузки в мЗв, полученная произведением Total DPL (автоматически предоставляется томографом в отдельной серии после завершения исследования), возраста (таблица 6.2 из MУ 2.6.1.2944-11) и коэффициента (Таблица 6.1 из MУ 2.6.1.2944-11 исходя из анатомической области).

C. Также лаборантом заполняется информация о введении контрастного препарата (наименование, объем, скорость введения).

D. Отдельно описывается пероральное контрастирование (водой, раствором контрастного препарата). «PerOs – вода».

E. Название аппарата, на котором выполнено исследование (при наличии нескольких машин).

F. Отдельное поле «Комментарий» заполняется рентгенолаборантом


5. Структура описания.А. Введение:

a) Описание клинических, терапевтических, постоперационных состояний и их осложнений с датой – если есть такая необходимость (например, «Состояние после ДТП от 12.12.2015г. – трепанация по поводу субдуральной гематомы слева от 14.12.2015 г.»)

b) Если есть такая необходимость, описание состояния пациента во время исследования, в том числе реакции на внутривенное введение контрастного препарата. Например,: «Исследование выполнено в вынужденном положении – на правом боку», или «Исследование выполнено на свободном дыхании».

c) Описание артефактов в области исследования.

d) Описание инородных предметов в/на пациенте. («В мягких тканях грудной клетки справа определяется венозный порт, открывается в верхнюю полую вену – положение правильное»).


5. Структура описания.Б. Основная часть описания.

a) Описание основной патологии по плану (положение, число, форма, интенсивность (плотность), структура (однородность), контуры, связь с окружающими структурами и/или перифокальные изменения, размеры.

b) Любые наблюдаемые осложнения (очаги в печени, увелич. лимф. узлы). c) Дополнительные патологические находки, не связанные с указанными

выше, включаются в протокол стандартного описания (например, кисты, дивретикулы, аденомы надпочечника, фиброзные тяжи, плевральный выпот, неспецифические очаги в легких и др).

d) Если линейные измерения находок производятся в 2х размерах, то это должна быть обязательно аксиальная плоскость (если это КТ), на МРТ должна быть указана импульсная последовательность, где проводилось измерение.

e) Размеры лимфатических узлов указываются одним линейным размером, измеряемым по короткой оси строго в аксиальной плоскости. Необходимо описывать все узлы более 1 см по короткой оси.

f) Не всегда достаточно сравнивать результаты с последним исследованием, поскольку сравнение с более ранними исследованиями, может показать медленное прогрессирование болезни или долгосрочную стабилизацию (предположительно) доброкачественных поражений. Рекомендация по оценке динамики лимфом во время лечения – сопоставлять с данными предыдущего исследования (follow-up), а также с данными исследования до начала химиотерапии (baseline)..


Если исследование повторное, то в основной части описания строится следующим образом:Пример текста основной части описания для исследования в

динамикеКомментарий

По сравнению с КТ-данными от 12.04.2015г: Фраза неизменна, меняется модальность и дата.

- увеличилось образование в корне правого легкого до 14х21мм (ранее 10х18мм)

- увеличился паратрахеальный лимфатический узел до 15мм (ранее до 13мм).

Отмечаются только изменившиеся/появившиеся находки.

В остальном, без динамики. Фраза неизменна, она должна быть одна на строке.

Очаг в верхней доле левого легкого (S3) до 6мм. Новых очагов не выявлено.Инфильтративных изменений в легких не определяется.Далее перечисление оставшейся нормы

Дополнительные находки, которые не изменились включены в описание шаблона. Если оценивается динамика находок (очагов, инфильтрации), то обязательно пишем – «Новых очагов не выявлено».

Стандартизация заключения

6.Структура заключенияA. Заключение должно быть кратким, длинная запись вряд ли будет

полностью прочитала клиницистом. B. Формулировка фактически должна соответствовать принципам

формулировки диагнозов (из курса патологической анатомии):I. основное заболевание.II. осложнение основанного заболевания.III. сопутствующие заболевания

C. Заключение должно отвечать на диагностическую задачу, даже если находка не обнаружена. Например: «КТ-признаков пневмонии не выявлено. Патологических изменений на уровне грудной клетки не выявлено».

D. Указать основной патологический процесс, если он имеет отношение проводимому исследованию.

E. Не рекомендуется использовать «Норма» или «КТ грудной клетки соответствует норме», следует писать «КТ-признаков патологических изменений на уровне грудной клетки не выявлено». Если выполнено две или более анатомических областей, то необходимо отмечать наличие/отсутствие патологий в областях.


F. Если в заключении предполагается дифференциальная диагностика из-за неспецифических или сомнительных результатов, то следует указать до 3х предполагаемых патологий в порядке убывания вероятности. Если есть наиболее вероятное предположение - отдельно обозначить его

Формулировка Комментарий

Соответствует уверенность до 90%

Вероятнее всего уверенность до 75%

Может соответствовать уверенность 50%

Маловероятно уверенность до 25%

Данных не получено уверенность до 10%

G. В заключении следует градировать свою степень уверенности по:

«Увеличился очаг в верхней доле правого легкого (соответствует mts)»


H. Если пациент онкологический и допустима формулировка вида: «Признаков распространения в грудной клетке и брюшной полости нет» – необходимо ее указать. Если это допустимо, то указать динамику по RECIST 1.1. (http://www.radiologytutor.com/index.php/cases/oncol/139-recist)

I. При оценке динамики любых исследований: i. изменения размеров и объема отображать терминами полуколичественной оценки.

Не писать цифр, следует писать так «увеличение размеров и количества…»ii. после описания изменений писать с новой строки «В остальном, без динамики.»

J. Указать дополнительные находки, не относящиеся к основному процессу (аденомы надпочечников, кисты, диверитикулы) в порядке их значимости.

K. Рекомендации отражаются в заключении после описания патологии. Варианты рекомендаций:

i. Направление к другому специалисту (например, к эндокринологу после выявления находки в надпочечнике, которая не обладающая признаками аденомы). То есть: «Образование левого надпочечника, рекомендована консультация эндокринолога».

ii. Дообследование этой же методикой или другой модальностью.iii. Повторное обследование через «Х» месяцев.iv. Описывается после патологии, к которой относится эта рекомендация (например,

КТ-картина единичного очага в верхней доле правого легкого, рекомендован КТ-контроль через 6 месяцев. Аденома левого надпочечника.)

http://www.radiologytutor.com/index.php/cases/oncol/139-recist


Структура заключения. КомментарийСостояние после левосторонней мастэктомии от 01.02.2015.

Информация о текущем главном заболевании пациента.

По сравнению с КТ-данными грудной клетки от 12.04.2015г

Стандартная фраза

увеличение размеров опухолевого образования в корне правого легкого, лимфатических узлов средостения (соответствуют метастазам), плеврального выпота справа.

Описать изменения без размеров и конкретики (оно все в описании).

- PD по RECIST 1.1 Описать динамику по RECIST, если это приемлемо.

В остальном, без динамики. Стандартная фраза на отдельной строке

Очаг в верхней доле правого легкого (вероятнее всего вторичной природы).

Значимые находки, которые не изменились .

ИТОГО: ЗАЛОГ ХОРОШЕГО ПРОТОКОЛА

1. В протоколе, а затем и в заключении исследования, должен быть отражен ответ на диагностическую задачу клинициста.

2. В протоколе указывается дата и время исследования. Если методика исследования нарушена, то необходимо указать по какой причине.

3. Протокол исследования не должен быть чрезмерно коротким или длинным, при этом текст должен быть структурированным (абзацы, пункты, форматирование). Рекомендуется группировать смысловые части в разные абзацы.

4. Обязательно использование единых протоколов описания (преемственность)5. Все важные данные должны быть указаны в первую очередь, а случайные

находки отражены в конце протокола.6. При описании патологических изменений необходимо указать весь перечень

характеристик:1. Положение, форму, контуры, однородность структуры, накопление КВ;2. Взаимоотношение с окружающими тканями.3. Для измеряемых образований необходимо указывать точные размеры (по

RECIST актуален наибольший размер образования (от 10 мм). 4. Для не измеряемых изменений - термины «полуколичественной» оценки.

7. Данные, которые указывают на необходимость немедленного или срочного вмешательства, необходимо как можно раньше вынести в заключение (в рамках предварительного заключения) и оповестить лечащего врача (!), в протоколе указать фамилию этого врача.

STYLE GUIDE FOR ONCOLOGIC IMAGING REPORTS

РЕКОМЕНДАЦИИ К ФОРМУЛИРОВКАМ - 1

1. Избегайте начала строки с «Имеется ....» и знаков «?» в протоколах и заключениях – начинайте с анатомической локализации.

2. Избегайте избыточных слов в формулировках. 3. Заключение - не диагноз. «Гидроторакс» - «Плевральный выпот».


4. Некоторые термины интерпретируются по-разному у клиницистов и радиологов:

«жидкостной коллектор» = абсцесс. Писать «жидкостное скопление».

5. Для находок, которые не могут быть измерены, использование описания «небольшой/ умеренный/ значительный асцит».

6. Давая рекомендации в заключении о необходимости дополнительных методов диагностики, используйте фразу «если это клинически необходимо», что дает врачу клиницисту большую свободу в принятии решения о следовании вашей рекомендации.

7. Необходимо избегать ложных заверений. КТ: «Выявленные метастазы в спинном мозге без признаков эпидурального

распространения опухоли», рутинная КТ может не выявить эидуральное распространение опухоли при ее наличии.

РЕКОМЕНДАЦИИ К ФОРМУЛИРОВКАМ - 2

Не разрешается использовать фразы: • «нельзя исключить» или «не может быть исключен»; • «без существенной динамики» – писать «без динамики». • «нет убедительных данных за …» - • «…не отмечалось ранее» или «…не выявлялось на предыдущем

исследовании» - писать «Новые очаги в …». • «Клиническая картина наводит на мысль…» - писать:

«Рекомендуется сопоставление с клинической картиной».• «незначительная лимфаденопатия» двусмысленный термин• Необходимо избегать использования аббревиатур.


ГБУЗ «НПЦМР» ДЗМ к.м.н. Гомболевский Виктор АлександровичРуководитель развития качества лучевой диагностики

[email protected]

Health & Medicine

В.А. Гомболевский «Стандартизация описания протоколов исследований»