КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ________________________

Медицинская документацияФорма №014/ уутверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907

Патологиялық – гистологиялық зерттеуге

ЖОЛДАМА*(материалдың жолданған күні мен сағаттары)НАПРАВЛЕНИЕ БИОПТАТОВ ПОЧКИ*на патолого-гистологическое исследование

(дата и часы направления материала)

20____ жыл (год) «________» _____________________ _________ сағат (час.) Бөлімше (Отделение) _____________________ Науқастың стационарлық (амбулаторлық) картасының № (Карта стационарного

больного (амбулаторная карта)) № _____ 1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного) ____________________________________________________________________________________2. Жынысы Е/Ә (Пол М /Ж) 3. Туған күні (Дата рождения) _________________________ 4. Биопсия бірінші рет, екінші рет, (керегінің астын сызыңыз). (Биопсия первичная, вторичная, (нужное подчеркнуть)) 5. Қайталанғанда бірінші жолғы биопсияның № мен күнін көрсетініз (При повторной биопсии указать № и дату первичной)__________________________________________________________ 6. Операцияның күні және түрі (Дата и вид операции) _______7. Материалды маркілеу, объектілер саны (Маркировка материала, числа объектов) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8. Клиникалық деректер (Клинические данные) Примечание: Заполняет лечащий врач. Если повод к биопсии воспалительное заболевание почек или пересаженная почка, то заполните следующие данные:Очень кратко изложить историю болезни, особенно болезней, которые могут оказаться причиной или следствием болезней почек (леч. врач):

.Нефротический синдром ДА/НЕТ Если был, то когда (сейчас, в прошлом)Острая почечная недостаточность ДА/НЕТ когда (сейчас, в прошлом)Быстро прогрессирующий гломерулонефрит ДА/НЕТ

когда (сейчас, в прошлом)

Изолированная гематурия ДА/НЕТ когда (сейчас, в прошлом)Изолированная протеинтурия ДА/НЕТ когда (сейчас, в прошлом)Хронич. почечная недостаточность ДА/НЕТ когда (сейчас, в прошлом)Лабораторные данные : ОАМ: Эритроциты/кровь :_____ (норма до ) Белок:_____ (норма до ), лейкоциты _______ (норма до ), цилиндры (вписать какие и сколько):______________ (норма до ). Прочие показатели:______________Креатинин крови _________(норма до ), белок в 24 часовой моче _______ (норма до )Серология:ANA (противоядерные антитела или ЛЕ-клетки) ДА/НЕТ, антитела к dsDNA (двуспиральной ДНК): ДА/НЕТ, Ревмофактор :ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ. АФС антитела: ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ. АНЦА:(тип)______________ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ. АНАЛИЗЫ НА ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ: ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ.АНТИСТРЕПТОЛИЗИН-0: ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ. С-реакт. белок: ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ. ДРУГИЕ ПРИМЕЧАТЕЛЬНЫЕ АНАЛИЗЫ (Низкий гемоглобин, низкие лейкоциты и тромбоциты и другие, которые могут представить интерес гистологу, например, парапротеинемия, признаки лимфомы, высеян бета-гемолитический стрептококк и т.д.)

Для опухолей. Заполнить следующее. (Сыртқаттың ұзақтығы, ісік болса-жүргізілген ем, - анық орналасуы, өсу жылдамдығы, өлшемдері, консистенциясы, қоршаған тiндермен байланысы, метастаздары, басқа ісік түйіндерінің бар

болуы, арнаулы ем: лимфа түйіндерін зерттегенде қан талдауын, эндометрия кырындысын; сүт бездерін зерттегенде-әдеттегідей келген соңғыетеккірдің басталуы мен аяқталуын, етеккір функциясының бұзылу сипатын, қан кетуінің басталуын көрсетіңіз). (продолжительность заболевания, проведенное лечение при опухолях – точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при исследовании лимфоузлов - указать анализ крови, соскобов эндометрия, молочных желез – начало и окончание последней нормальной менструации, характер нарушения менструальной функции, дата начала кровотечения)

9. Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендуемые виды исследования (нужное подчеркнуть):Обычная гистология с окрашиванием гематоксилин-эозином. Гистология с окрашиванием Конго красным.Гистология с трихромным окрашиванием.

Прямая иммунофлюоресценция на отложение IgG.Прямая иммунофлюоресценция на отложение IgM.Прямая иммунофлюоресценция на отложение IgA.Прямая иммунофлюоресценция на отложение с4d.Прямая иммунофлюоресценция на отложение альбумина.

Прямая иммунофлюоресценция на отложение каппа-цепей.Прямая иммунофлюоресценция на отложение лямбда цепей.ИГХ на отложение IgG.ИГХ на отложение IgM.ИГХ на отложение IgA.ИГХ на отложение с4d.ИГХ на отложение альбумина. ИГХ на отложение каппа-цепей.ИГХ на отложение лямбда цепей.

Фамилия, имя и отчество направившего врача________ ____________________Подпись ____________________

Сотовый телефон лечащего врача__________________ Больного _____________________

Патологиялық зерттеу (Патологическое исследование) № ___________________________ Түскен күні мен сағаттары (Дата и часы поступления) ___________________ ________________________________________________________________________________________________________Диагностикалық биопсия (Биопсия диагностическая) _______________________________ Жедел биопсия (Биопсия срочная) ______________________________________ Операциялық материал (Операционный материал) ___________________________________________Кесектер саны (Количество кусочков) __________________________ блоктар (блоков) ______________________________________________ Бояу әдістемесі (Методика окраски) ___________________________________________________Макро және микроскопиялық сипаттау (Макро-и микроскопическое описание): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Патологогистологиялық қорытынды (диагноз) (Патологогистологическое заключение (диагноз)) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Код ________________________________________________________________________________________________________Зерттеу күні (Дата исследования) 20____ жылғы (года) «_________» ________________________ Патологоанатомның тегі (Фамилия патологоанатома) ______________________________________________

қолы (подпись) Зертханашының тегі (Фамилия лаборанта) ____________________________________________________ қолы (подпись) * Көшірме қағазбен екі дана толтырылады (Заполняется под копирку в двух экземплярах) Қажеттісін жазып, астын сызыңыз (Необходимое вписать, подчеркнуть)