туннельные синдромы ноги

• Если болевой синдром локализуется только в конечности, как правило с одной стороны, необходимо исключать туннельные синдромы или компрессионно-ишемические невропатии.

• Туннельные синдромы формируются при остром или хроническом сдавлении нерва в зоне его естественного залегания, как правило, в мышечно-фиброзном или мышечно-костном ложе или туннеле.

• На участке сдавления нерва наблюдается локальная демиелинизация, возможны варианты Валеровского перерождения.

• Значительную роль в этих процессах играет и ишемия нервного ствола.

• При хроническом сдавлении нерва присоединяется его невроматозное утолщение, за счет разрастания соединительной ткани.

• Основную роль в развитии компрессионно-ишемических невропатий играет длительная микротравматизация нерва, связанная, как правило, с профессиональной деятельностью.

УЩЕМЛЕНИЕ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА В ЗАПИРАТЕЛЪНОМ КАНАЛЕ.

• Ущемление происходит в области таза при прохождении нерва через запирательную мембрану в запирательном верхне-латеральном канале.

Причинами формирования могут быть:

• грыжи запирательного отверстия, • воспалительные процессы в области

лонного сочленения, • переломы костей таза. • после операций на мочеполовых органах, • в период родов.

Клиника • боли в паховой области и на внутренней

поверхности бедра, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе, при натуживании.

• Боль исчезает в покое.

Обективно • Больному сложно скрестить ноги. • Гипестезия по внутренней поверхности

бедра. • Слабость и гипотрофия мышц, приводящих

бедро.

• При грыже запирательного отверстия боли носят непереносимый характер, не исчезают в покое, усиливаются при натуживании, кашле, чихании.

• В этих случаях требуется срочная операция.

УЩЕМЛЕНИЕ НАРУЖНОГО ИЛИ ЛАТЕРАЛЬНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА ПОД ПАХОВОЙ СВЯЗКОЙ (БОЛЕЗНЬ БЕРНГАРДТА-РОТА ИЛИ ПАРЕСТЕТИЧЕСКАЯ МЕРАЛГИЯ).

• Компрессия нерва возникает в • туннеле под паховой (пупартовой) связкой• либо на уровне передней верхней ости

подвздошной кости

• Болезнь Рота чаще наблюдается у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет.

Ущемление кожного нерва бедра возникает при достаточно многочисленных ситуациях:

• перекосе таза или туловища, • укорочении нижней конечности, • при ожирении III-IV степени, • при асците, • при ношении:– корсета, – грыжевого бандажа, – бандажа беременных.

Клиника

• Жгучая, подчас невыносимая боль по передне-латеральной поверхности бедра, с онемением и явлениями дерматита.

• Боль усиливается при:– давлении на область компрессии, – длительном стоянии, – ходьбе, – вытягивании.

• Боли ослабевают в положении лежа с согнутыми ногами.

• Не наблюдается ни атрофии, ни слабости мышц.

• Для болезни характерно спонтанное выздоровление.

• Значительное улучшение или полное исчезновение болезненных проявлений наблюдается при похудании.

УЩЕМЛЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ. ПИРИФОРМИС-СИНДРОМ ).

• Компрессия происходит чаще всего в области таза между крестцово-остистой связкой и патологически напряженной грушевидной мышцей.

• Нерв компримируется вместе с нижней ягодичной артерией.

• Возникает при люмбо-ишиалгических синдромах: – напряжение или отек мышцы связаны чаще с

раздражением корешка S1 вследствие дископатии, – иногда — с гинекологическими заболеваниями.

• Также может возникать:– у длительно лежащих на спине истощенных

больных, – при неудачных внутримышечных инъекциях

в медиальную часть ягодицы.

Клиника

• Жгучие боли и парестезии в голени и стопе.• Боль может локализоваться и в области

грушевидной мышцы и по ходу седалищного нерва.

• Усиление болей происходит при:– внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе

за счет натяжения грушевидной мышцы, – при приведении бедра, так как при этом напрягается

грушевидная мышца.• При наружной ротации бедра боли ослабевают.

При неврологическом осмотре: • слабость всех мышц ниже колена, • «болтающаяся» ступня, • снижение ахиллового и подошвенного рефлексов,• снижение чувствительности на:

– латеральной поверхности голени, – тыльной и подошвенной частях стопы,

• вегетативно-трофические проявления в голени и стопе, • Может иметь место «перемежающаяся хромота»,

подобная таковой при облитерирующем эндартериите.

СИНДРОМ КОМПРЕССИИ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА НА УРОВНЕ ШЕЙКИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

• Развивается при длительном прижатии сосудисто-нервного пучка на уровне шейки малоберцовой кости.

• Часто встречается у лиц, работающих на корточках (на прополке, уборке урожая, у паркетчиков и др.).

Клиника:

• слабость разгибателей стопы и ее пальцев, • отвисание стопы, • боль по боковой поверхности голени и

стопы, • гипестезия в зоне иннервации

малоберцового нерва.

УЩЕМЛЕНИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА В ОБЛАСТИ ТАРЗАЛЬНОГО КАНАЛА (СИНДРОМ ТАРЗАЛЬНОГО КАНАЛА).

• Ущемление происходит в области тарзального канала – костно-фиброзный канал (пяточный канал Рише) у внутренней поверхности голеностопного сустава позади и дистальнее медиальной лодыжки.

Сдавление нерва может происходить при:

• травмах в области голеностопного сустава,• посттравматических отеках, • венозном застое, • тендовагинитах. • Провоцирующую роль играет

форсированная ходьба.

Клиника • Значительные боли на подошве и в пальцах стопы. • Боли чаще всего беспокоят больного ночами во время сна, при

свешивании ног с кровати боли ослабевают.• Боли могут возникать и в дневное время, как правило во время ходьбы. • Нередко боли иррадиируют по ходу седалищного нерва вплоть

до ягодицы. • Симптом Тиннеля вызывается поколачиванием по медиальной лодыжке

или на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью.

• Двигательные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. • Гипестезия может определяться на подошве. • По клиническим симптомам синдром тарзального канала весьма похож

на синдром запястного канала.

УЩЕМЛЕНИЕ ПОДОШВЕННЫХ ПАЛЬЦЕВЫХ НЕРВОВ — МЕТАТАРЗАЛГИЯ МОРТОНА.

• Ущемление происходит между головками плюсневых костей под поперечной плюсневой связкой.

• Чаще страдает четвертый подошвенный пальцевой нерв.

• Схематическое изображение механизма развития туннельного синдрома 4-го подошвенного пальцевого нерва: 1 — глубокая поперечная плюсневая связка III и IV пальцев; 2 — 4-й подошвенный пальцевый нерв; 3 — латеральный подошвенный нерв; 4 — медиальный подошвенный нерв.

• Тракционно-компрессионный механизм этого тунельного синдрома создается при длительной гиперэкстензии в метатарзофаланговых суставах с одновременным разведением (для увеличения площади опоры) пальцев стопы.

• Характерная поза стопы, способствующая развитию туннельного синдрома 4-го подошвенного пальцевого нерва: 1 — плюсневая связка; 2 — 4-й пальцевый нерв.

• В ущемлении большую роль играют:– деформация стопы, – плоскостопие, – ношение узкой обуви на высоком каблуке.

• Чаще страдают женщины.

• Основная жалоба: острая, жгучая, приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в третий межпальцевой промежуток, третий и четвертый пальцы стопы.

• Боли, беспокоящие больных, описываются очень образно: – «как будто бы я наступила на стекло, на иголку,

на гвоздь...», – «похоже на удар электрическим током»,– «подошву пронзили ножом» и т.д.

• Боли вначале возникают во время ходьбы или бега, заставляя останавливаться, садиться и снимать обувь.

• В дальнейшем могут возникать спонтанно во время сна.

Обьективно:

• Возможно вызвать симптом Тиннеля поколачивая по головкам 3-4 плюсневых костей.

• Глубокая пальпация в соответствующем межпальцевом промежутке резко болезненна, боль иррадиирует в пальцы стопы.

• При неврологическом осмотре может редко выявляться гипестезия или гиперестезия кожи четвертого, третьего пальцев.