Πότε και πώς χρησιμοποιούμε βιολογικούς παράγοντες στην ΙΦΝΕ

Χρήστος ΖαβόςΓαστρεντερολόγοςΔιδάκτωρ Α.Π.Θ.

15ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΙΦΝΕ | Ιωάννινα 3-5 Ιουνίου 2016

Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες: Καμία

Θεραπευτικοί στόχοι

• Κλινική βελτίωση• Κλινική ύφεση• Διακοπή κορτικοστεροειδών• Διατήρηση ύφεσης νόσου• Μείωση εισαγωγών στο νοσοκομείο• Μείωση % χειρουργικής αντιμετώπισης• Πρόληψη επιπλοκών• Μεταβολή της φυσικής πορείας της νόσου

1979 Sulfasalazine, 1979 Sulfasalazine, στεροειδήστεροειδή19801980 ΑντιβιοτικάΑντιβιοτικά, , ΑζαθειοπρίνηΑζαθειοπρίνη, 6-MP, 6-MP19931993 5-ASA5-ASA19941994 ΒουδεσονίδηΒουδεσονίδη19951995 ΜεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη19981998 InfliximabInfliximab20042004 22ηςης γενιάς βιολογικοί παράγοντες γενιάς βιολογικοί παράγοντες

Θεραπευτικές επιλογές

Βιολογικοί παράγοντες

• Anti-TNF• Infliximab (Remicade) - Crohn’s & UC• Adalimumab (Humira) - Crohn’s & UC• Certolizumab (Cimzia) - Crohn’s • Golimumab (Simponi) - UC

• Παράγοντες έναντι ιντεγκρίνης• Natalizumab (Tysabri) - Crohn’s • Vedolizumab (Entyvio) - UC > Crohn’s

http://synapse.koreamed.org/ArticleImage/0143IR/ir-10-26-g003-l.jpg

http://synapse.koreamed.org/ArticleImage/0143IR/ir-10-1-g001-l.jpg

Infliximab (IFX)

• Χιμαιρικό μονοκλωνικό IgG1 αντίσωμα ανθρώπου (75%) –

ποντικού (25%) έναντι του TNF-α • Παράγεται σε υβριδωματικά κύτταρα ποντικού με τεχνολογία

ανασυνδυασμένου DNA

Νόσος του Crohn Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί

παρά την υποβολή σε πλήρη και επαρκή αγωγή με ανοσοκατασταλτικά και/ή κορτικοστεροειδή, ή σε ασθενείς που δεν επιδεικνύουν ανοχή στις εν λόγω θεραπείες ή για τους οποίους αντενδείκνυνται οι θεραπείες αυτές

Ενεργή συριγγοποιός νόσος, σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί, παρά την υποβολή σε πλήρη και επαρκή θεραπεία με συμβατική αγωγή

Ελκώδης κολίτιδα Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος σε ασθενείς που είχαν ανεπαρκή

ανταπόκριση στη συμβατική θεραπεία με κορτικοστεροειδή και 6-MP ή AZA, ή σε ασθενείς που είναι δυσανεκτικοί σε ή έχουν ιατρικές αντενδείξεις για τέτοιες θεραπείες

Ενδείξεις IFX

Τρόπος χορήγησης IFX

• Στη νόσο του Crohn, εάν ο ασθενής δεν ανταποκριθεί στις πρώτες δύο δόσεις, τότε πρέπει να διακοπεί η χορήγηση IFX

• Επί συριγγοποιού νόσου του Crohn και στην ελκώδη κολίτιδα, η ανταπόκριση του ασθενούς στο IFX ελέγχεται στις 3 εγχύσεις (6η εβδομάδα) παρά στις δύο

Τροποποίηση χορήγησης IFX

• Σε επίμονη φλεγμονή, η δόση του IFX δύναται: • να αυξηθεί στα 10 mg/kg (από 5 mg/kg) ή • να αυξηθεί η συχνότητα της χορήγησης στις 4 wk (από 8)

• Ακολουθώντας αυτές τις τροποποιήσεις, περίπου το 90% των

ασθενών ανταποκρίνεται

• H τροποποίηση στη χορήγηση IFX δε θα πρέπει να γίνεται μόνο

ανάλογα με την κλινική, αλλά και την ενδοσκοπική κατάσταση του

ασθενούς• Συνιστάται η μέτρηση των επιπέδων IFX και των αντισωμάτων

έναντι του IFX πριν από κάθε έγχυση, για έλεγχο της ανταπόκρισης

του ασθενούς στο IFX

Adalimumab (ADA)

• Πλήρως ανθρώπινο μονοκλωνικό IgG1 αντίσωμα έναντι του TNF-α• Παράγεται σε κύτταρα ωοθηκών Κινέζικων κρικητών (hamster) με

την τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA

Ενδείξεις ADA

Νόσος του Crohn Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε

πλήρη, επαρκή θεραπευτική αγωγή με ένα κορτικοστεροειδές και/ή με ένα ανοσοκατασταλτικό, ή που έχουν δυσανεξία ή αντένδειξη για τέτοιες θεραπείες

Ελκώδης κολίτιδα Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος σε ασθενείς που είχαν ανεπαρκή

ανταπόκριση στη συμβατική θεραπεία με κορτικοστεροειδή και 6-MP ή AZA, ή που έχουν δυσανεξία ή αντένδειξη για τέτοιες θεραπείες

Τρόπος χορήγησης ADAΟ θεράπων οφείλει να εκπαιδεύει τους ασθενείς στην τεχνική

• Επί μειωμένης κλινικής απόκρισης:• αύξηση της χορηγούμενης δόσης στα 80 mg κάθε 2 wks ή • αύξηση της συχνότητας χορήγησης στα 40 mg κάθε εβδομάδα

• Σε νόσο Crohn, όταν ο ασθενής δεν έχει ανταποκριθεί μέχρι και την

12η εβδομάδα θεραπείας, τότε η συνέχιση του ADA θα πρέπει να

επανεκτιμηθεί προσεκτικά

• Σε ελκώδη κολίτιδα, όταν δεν έχει επιτευχθεί κλινική ανταπόκριση

εντός 8 εβδομάδων θεραπείας, τότε το ADA πρέπει να διακοπεί

Τροποποίηση χορήγησης ADA

Certolizumab pegol

• Ανασυνδυασμένο, ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι

του TNF-α, προσκολλημένο στη χημική ουσία πολυαιθυλενογλυκόλη

Golimumab

• Ανθρώπινο μονοκλωνικό IgG1κ αντίσωμα • Παράγεται από υβριδωματική κυτταρική σειρά ποντικού με τεχνολογία

ανασυνδυασμένου DNA

Ενδείξεις Golimumab

Νόσος του Crohn Δεν υφίστανται δεδομένα

Ελκώδης κολίτιδα Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος σε ασθενείς που είχαν ανεπαρκή

ανταπόκριση στη συμβατική θεραπεία με κορτικοστεροειδή και 6-MP ή AZA, ή που έχουν δυσανεξία ή αντένδειξη για τέτοιες θεραπείες

Τρόπος χορήγησης Golimumab

Προγεμισμένη συσκευή τύπου πένας (0,5 mL περιέχει 50 mg golimumab)

Δοσολογία Golimumab

• Ασθενείς με σωματικό βάρος <80 kg• Αρχική δόση των 200 mg, ακολουθούμενη από 100 mg την wk 2 και• μετέπειτα 50 mg κάθε 4 εβδομάδες

• Ασθενείς με σωματικό βάρος ≥80 kg• Αρχική δόση των 200 mg, ακολουθούμενη από 100 mg την wk 2 και• μετέπειτα 100 mg κάθε 4 εβδομάδες

• H κλινική ανταπόκριση συνήθως επιτυγχάνεται εντός 12-14 wk θεραπείας (μετά από 4 δόσεις)

• Η συνεχιζόμενη θεραπεία θα πρέπει να επανεξετάζεται σε ασθενείς

που δεν εμφανίζουν αποδείξεις θεραπευτικού οφέλους εντός 12-14 wk

Natalizumab

• Ανασυνδυασμένο, εξανθρωποποιημένο αντίσωμα αντι-α4-ιντεγκρίνης

που παράγεται σε κυτταρική σειρά μυός

Vedolizumab

• Ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα IgG1 που συνδέεται στην

ανθρώπινη ιντεγκρίνη α4β7 • Παράγεται σε κύτταρα ωοθήκης Kινεζικού κρικητού (hamster)

Ενδείξεις vedolizumab

Νόσος του Crohn Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος του Crohn, σε ασθενείς που είχαν

ανεπαρκή ανταπόκριση, έχασαν την ανταπόκριση ή ήταν δυσανεκτικοί είτε σε συμβατική θεραπεία είτε σε παράγοντα anti-TNF-α

Ελκώδης κολίτιδα Μέτρια – σοβαρή ενεργή ελκώδης κολίτιδα σε ασθενείς που είχαν

ανεπαρκή ανταπόκριση, έχασαν την ανταπόκριση ή παρουσίασαν δυσανεξία είτε στη συμβατική θεραπεία είτε σε παράγοντα anti-TNF-α

Τρόπος χορήγησης Vedolizumab

• Σε νόσο του Crohn, επί μείωσης της ανταπόκρισης δυνατόν να

αυξηθεί η συχνότητα χορήγησης δόσης vedolizumab 300 mg κάθε 4 wk

• Η θεραπεία σε νόσο του Crohn δεν πρέπει να συνεχίζεται, εάν δεν

παρατηρηθεί κανένα θεραπευτικό όφελος μέχρι την wk 14

• Η θεραπεία σε ελκώδη κολίτιδα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά, εάν

δεν παρατηρηθεί κανένα θεραπευτικό όφελος μέχρι την wk 10

Τροποποίηση χορήγησης Vedolizumab

• Όλοι οι βιολογικοί παράγοντες προκαλούν την ανάπτυξη αντισωμάτων που

επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους• Μελέτες SONIC (για νόσο Crohn) και SUCCESS (για ελκώδη κολίτιδα): ο

συνδυασμός IFX+AZA υπερείχε έναντι της μονοθεραπείας με IFX (κλινική

ανταπόκριση / ύφεση)• Απουσία αντίστοιχων μελετών για τους υπόλοιπους βιολογικούς παράγοντες

• Συνιστάται συνδυασμένη θεραπεία σε σοβαρή, επιπλεγμένη νόσο (πχ

σύνθετη περιπρωκτική νόσο του Crohn) ή επί αποτυχίας

ανοσοκατασταλτικής ή anti-TNF θεραπείας

Ανοσογονικότητα

Danese S, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 (in press)

Δεν ξεχνάμε το φύλλο λοιμώξεων ECCO

Link: http://peptiko.gr http://peptiko.gr Άρθρα για Νόσο του Crohn και Ελκώδη κολίτιδα

Διαχείριση θεραπείας ΙΦΝΕ επί λοιμώξεως* (DDW 2016)

Ιοί(EBV, HIV, CMV, HSV, HBV, HCV, HPV, VZV)

Μικρόβια(Strep, Staph, Mycobact)

Μύκητες(HistoplasmosisCoccidiosis)

C. difficile

Θειοπουρίνες StopMay need to stop +Rx virus

Individualize who to restart 6MP/AZA

Stop +RxThen individualize

Stop +RxThen restart when cleared

Continue

Anti-TNF ContinueProb ok to continue, except active hepB

Stop +RxThen individualize

Stop +RxThen restart when cleared

Continue

Anti-Ιντεγκρίνες

Continue Continue Continue Continue

*Πέραν της θεραπείας της λοιμώξεως