Эффективность лечения больных туберкулезом и факторы на нее влияющие

С.Б. Борисова -Заместитель главного врача ГБУЗ НО «НОКПД» по медицинской помощи в амбулаторных условиях

При подготовке данного сообщения были использованы материалы презентаций:Нечаевой О.Б. - руководителя Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России.Стерликов С.А. – зам. руководителя Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулёза в Российской Федерации ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России.Павлунина А.В. – зав. кафедрой фтизиатрии им. И.С. Николаева ГБОУ ВПО «НижГМА».

Эффективность лечения впервые выявленных больных ТОД по критериям «прекращение бактериовыделения» и «закрытие полости распада» , % (ф.№33 таблица 2700)

Данные показатели не в полной мере отражают результативность работы по лечению больных туберкулезом и могут изменяться в зависимости от:-финансирования противотуберкулезных мероприятий и обеспеченности качественными ПТП,-хирургической активности у впервые выявленных больных,-несвоевременности выявления больных ТБ,-уровня МЛУ у впервые выявленных больных,-уровня сочетанной инфекции ТБ+ВИЧ у впервые выявленных больных,

Рост в 1,4 раза

Рост в 1,3 раза

РФ 2014г. ПФО 2014г.

Удельный вес оперированных впервые выявленных больных ТОД в Нижегородской области, % (ф. № 33, таблица 2600)

10,1 9,6 9,98,4

7,66,8

9,210,0

13,1

16,6

2,5 3,4 5,0 0 6,55,9

15,0

02468

1012141618

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

доля оперированных впервые выявленных больных ТОДдоля оперированных впервые выявленных больных ФКТ

(в плане по снижению смертности населения от туберкулеза на 2016 год установлен целевой показатель доли оперированных больных с ФКТ – 18%)

Индикаторы качества выявления туберкулеза, % (ф. № 33, таблицы 2100, 2200)

57,2 58,8 59,4

54,4 56,7 54,1 53,6 54,6 56,856,1

5,7 7,0 6,2 6,5 5,2 2,7 2,2 2,8 3,0 4,0

75,0

01020304050607080

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

доля выявленных при профосмотрахдоля впервые выявленных больных ТЛ с CV+доля ФКТ среди впервые выявленных больных ТЛуровеньдоли выявленных при профосмотре

МЛУ туберкулёз у впервые выявленных больных ТОД МБТ+ (ф. № 33, таблица 2500)

140118

162181

203213

178

220

272260

15,2

12,8

16,818,1

21,7

24,6

22,1

28,4

31,433,1

0

5

10

15

20

25

30

352006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

0

50

100

150

200

250

300

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

впервые выявленные больные МЛУ, абс. доля МЛУ среди впервые выявленных

Посмертное выявление туберкулёза. Доля умерших до года наблюдения от числа умерших от туберкулеза (ф. № 33, таблица 2300)

Одногодичная летальность впервые выявленных больных, % (ф. № 33, таблица 2700)

Сочетанная инфекция туберкулёз+ВИЧ среди впервые выявленных больных (№ 33, таблица 2100)

2240

49 50

8496 104

119

154

216

1,12,1 2,6 2,5

4,76,3

7,7

9,9

12,9

20,2

0

5

10

15

20

25

0

50

100

150

200

250

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Годыабс. ТБ+ВИЧ доля ТБ+ВЧ среди впервые выявленных,%

Эффективность лечения впервые выявленных больных ТОД по критерию «прекращение бактериовыделения» по ПТД, %

54,575,0 77,3 80,0 80,9 81,8 83,1 83,3

86,3 86,7 89,7 92,5 92,9 94,4 96,2 100

0

20

40

60

80

100

120

РФ 2014 – 69,8

НО 2015 – 84,6

Эффективность лечения впервые выявленных больных ТОД по критерию «закрытие полостей распада» по ПТД, %

50,0

64,3 65,971,4 72,2 73 73,0 75 75,0 75,0 76,2 80 80,0 81,8 81,8

87,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

РФ 2014 – 61,7

НО – 72,4

Результаты курсов химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулёзом без МЛУ-ТБ зарегистрированных в 2014г.: эффективный курс химиотерапии (ф. № 8-ТБ)

71,0

71,7

71,975,0

75,0

76,0

77,7

77,8

78

78,0

81,0

83,388,2

89,5100

72,0

77,7

0

20

40

60

80

100

120

в плане по снижению смертности населения от туберкулеза на 2016 год установлен целевой показатель доли впервые выявленных больных эффективно закончивших лечение – 75%

НОРФ

Результаты курсов химиотерапии всех пациентов с впервые выявленным туберкулёзом без МЛУ-ТБ в 2014г.: неэффективный курс химиотерапии (ф. № 8-ТБ)

0 0 0

3,73,8

3,84,0

4,34,3 5,3

5,9

6,1

6,3

9,59,7

7,7

4,2

0123456789

10

Причины неблагоприятного исхода лечения:-Отсутствие или недостатки проведения контролируемой терапии,-Наличие перерывов в лечении,-Дефекты лекарственного обеспечения,-Дефекты диагностики.

НО

РФ

Результаты курсов химиотерапии всех пациентов с впервые выявленным туберкулёзом без МЛУ-ТБ в 2014г.: умерли от ТБ (ф. № 8-ТБ)

0 0 0 0 0

1,1 1,2 3,1 3,1 3,2 3,6 4,0 5,17,1

11,5

3,7

4

02468

1012

Причины исхода :-Дефекты своевременного выявления туберкулеза,-Позднее начало лечения.

РФНО

Результаты курсов химиотерапии всех пациентов с впервые выявленным туберкулёзом без МЛУ-ТБ в 2014г.: умерли от других причин (ф. № 8-ТБ)

0 0 0 0

1,33,1 3,8 3,8

5,3 6,58,1 8,6 9,4 9,5

12,8 5,45,8

-1

1

3

5

7

9

11

13

Причины нуждаются в детализации.

НОРФ

Результаты курсов химиотерапии всех пациентов с впервые выявленным туберкулёзом без МЛУ-ТБ в 2014г.: досрочно прекратили лечение («прервал КХТ»+«выбыл») (ф. № 8-ТБ)

0 0 04,3 5,8 5,9 6,2 7,6 9,1 9,6 9,7 10,3

12,615,7

2011,3

8,1

0

5

10

15

20

25

РФ 2013

НО

Оценка результатов курсов химиотерапии всех пациентов с впервые выявленным туберкулёзом без МЛУ-ТБ в 2014г.: досрочно прекратили лечение («прервал КХТ»+«выбыл») (ф. № 8-ТБ)

в плане по снижению смертности населения от туберкулеза на 2016 год установлен целевой показатель доли больных, потерянных для наблюдения – 5%Причины досрочного прекращения лечения:-Отсутствие мероприятий по мотивации больных к лечению (дефекты приверженности к лечению),-Несоблюдение стандартов лечения (затягивание интенсивной фазы химиотерапии),-Недостатки межсекторального взаимодействия.

Оценка результатов курсов химиотерапии всех пациентов с МЛУ-ТБ в 2013г по ПТД, %

35,5 29,4 28,9 33,9 25,8

66,7 69,2

36,8 41,1 35,3 35,7 39,2 38,2 30,9 39,1

38,1

01020304050607080

эффективный курс РФ НО

в плане по снижению смертности населения от туберкулеза на 2016 год установлены целевые показатели доли эффективно закончивших лечение больных МЛУ/ШЛУ туберкулезом – 60%

Оценка результатов курсов химиотерапии всех пациентов с МЛУ-ТБ в 2013г по ПТД, %

32,3 39,2

24,4 23,7

35,5

4,8 15,4

44,7

28,4 21,6 18,8 26,6 25,5 20 24,6

15,6

24

05

101520253035404550

неэффективный РФ НО

Оценка результатов курсов химиотерапии всех пациентов с МЛУ-ТБ в 2013г по ПТД, %

16,1 19,6

31,125,4

19,4

0

15,4 7,9 16,8

21,626,8

16,5 20

36,4

17,8

20,5

20,1

05

10152025303540

досрочно прекратившие лечение РФ НО

в плане по снижению смертности населения от туберкулеза на 2016 год установлены целевые показатели доли потерянных для наблюдения больных МЛУ/ШЛУ туберкулезом 10%

Доля абациллированных больных от числа больных МБТ(+) (ф. № 33, таблица 2500)

42,346,3

50,354,4 57,4

61,566,0

70,575,0

42,349,1 51,6 55,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2012 год 2013 год 2014 год 2015 год 2016 год 2017 год 2018 год 2019 год 2020 год

План в Нижегородской области Фактически в Нижегородской области

Целевое значение глобальной стратегии Stop-TBУровень необходимый для быстрого улучшения эпид. ситуации

РФ 2014г.-45,5

Является одним из индикаторов Программы развития здравоохранения Нижегородской области до 2020 года.

Доля абациллированных больных от числа больных МБТ(+), % Показатель клинического излечения, % (ф. № 33)

Улучшают показатели:-Достаточное финансирования противотуберкулезных мероприятий и обеспеченность качественными ПТП,-Высокая хирургическая активность,-Активная работа с контингентами, особенно с II ГДУ.Показатели занижаются при:-Высоком уровне МЛУ среди контингентов,-Высоком уровне сочетанной инфекции ТБ+ВИЧ среди контингентов,-Дефектах в организации лечения.

Рост в 2,0 раза

Рост в 2,0 раза

Удельный вес оперированных больных туберкулезом органов дыхания в Нижегородской области

РФ 2014 год: контингенты ТОД - 6,3%, контингенты ФКТ – 7,3%

МЛУ туберкулёз среди контингентов МБТ+ (ф. № 33, таблица 2500)

29,426,3

35,039,1

46,5 48,550,6

56,0

60,6 60,3

808695

898958

1045 1004 974950 962

847

0

10

20

30

40

50

60

70

0

200

400

600

800

1000

1200

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Годыдоля больных МЛУ среди контингентов больные МЛУ, абс.

Сочетанная инфекция туберкулёз+ВИЧ среди контингентов (ф. № 33, таблица 2100)

37

121138

155

252

218

250

301330

404

0,5

1,8 2,2 2,5

4,1 3,95,1

7,6

9,7

13,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

ГодыТБ+ВИЧ, абс. доля ТБ+ВИЧ среди контингентов

Распространённость хронических форм туберкулёза

79,8 80,6

97,3

81,0 78,775,9

68,3

53,5

41,3

32,6

17,0 14,9 12,5 11,0 8,0 6,0 4,2

28,8 29,3 28,9 29,526,3 21,7

18,415,0 11,3 10,0

24,518,5 15,8

14,1

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

На

100

тыся

ч

ГодыI I гду IIБ гду ФКТ НО ФКТ РФ

Выводы:1. Рост показателей эффективности лечения впервые

выявленных больных ТОД по критериям «прекращение бактериовыделения» и «закрытие полости распада», а также абациллирования контингентов и показателя клинического излечения туберкулеза – это результат работы с активными группами диспансерного учета, усиления хирургической активности, выделения средств из федерального бюджета на приобретение дорогостоящих ПТП резервного ряда.

2. Эффективность лечения больных МЛУ-ТБ в Нижегородской области недостаточная для существенного влияния на улучшение эпидемической ситуации по МЛУ-ТБ.

3. Недостаточная эффективность лечения всех больных, в первую очередь, обусловлена недостаточным контролем лечения и наличием перерывов в лечении.

4. Недостаточная эффективность лечения частично компенсируется относительно высоким охватом лечения, что приводит к высокой стоимости лечения и способствует росту популяции МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ.

Выводы:5. Эффект наличия ПТП закончился, нужны новые

организационные мероприятия:

5.1. работа по стандартам в части назначения схем химиотерапии и длительности лечения,

5.2. организация контролируемой терапии на амбулаторном этапе лечения с привлечением медицинских организаций, расположенных недалеко от места фактического проживания больного,

5.3. совершенствование мероприятий по повышению приверженности больных к лечению (привлечение к работе с больными психологов, социальных работников, повышение мотивации больных с помощью мер социальной поддержки и др.),

5.4. адресное использование стационарзамещающих технологий,