คู่มือปฏิบัติงาน CKD 2559

คมอปฏบตการเพอด าเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวาน

และความดนโลหตสง

[รปแบบแนวทางการด าเนนงาน เพอลดโรคไตเรอรง ในกลมผปวยเบาหวานและความดนโลหต

สง แบบบรณการ ภายใต 7 มาตรการส าคญ และความรวมมอของทงบคลากรสาธารณสข จาก

สหวชาชพ และชมชน ]

Model preventing and

control l ing CKD -NCDs in

the 15 provinces,

c i rculated October 2015

for consideration by

Expert ise Meeting,

CKD Prevention Project 2559 [คมอปฏบตการเพอด าเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง]

คมอปฏบตการเพอด าเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD)

ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ทปรกษา

นายแพทยอษฎางค รวยอาจณ รองอธบดกรมควบคมโรค ดร.นายแพทยภานวฒน ปานเกต ผอ านวยการส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค แพทยหญงจรพร คงประเสรฐ รองผอ านวยการส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค นายแพทยสกานต บนนาค เลขานการแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ

(Service plan) สาขาไต กรมการแพทย นายแพทยวศษฎ ประสทธศรกล นายแพทยทรงคณวฒ กรมควบคมโรค

นายแพทยถาวร สกลพาณชย ผอ านวยการส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

บรรณาธการ

นางสาวธดารตน อภญญา นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

คณะบรรณาธการ ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

นางณฐธวรรณ พนธมง หวหนากลมโรคไมตดตอเรอรง ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

ดร.วรกร ไหมอม นกวชาการสาธารณสขช านาญการ กลมโรคไมตดตอเรอรง

นางสาวหทยชนก ไชยวรรณ นกวชาการสาธารณสขปฏบตการ กลมโรคไมตดตอเรอรง

นางสาวนชร อาบสวรรณ นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาววภารตน ค าภา นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาวณฐธดา ช านยนต นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาวณฐสดา แสงสสรรณโต นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง

จดท าโดย กลมโรคไมตดตอเรอรง ส านกโรคไมตดตอ

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

โทรศพท 02-5903987 โทรสาร 02-590-3988


ค าน า ปญหาของภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง และภาวะแทรกซอนจากโรคดงกลาว

โดยเฉพาะโรคไตเรอรง ทมแนวโนมวาจะเปนปญหาคกคามสขภาพของคนไทยตอไปในอนาคต การพฒนารปแบบ(Model) เพอลดโรคไตเรอรง เพอน ารองในจงหวดทมอตราภาวะแทรกซอน ม

วตถประสงคเพอเพมการเขาถงบรการและมการพฒนาคณภาพบรการอยางตอเนอง โดยใหความส าคญกบการพฒนาบคลากรสหสาขาวชาชพและพฒนาการจดบรการดแลโรคเรอรงตามแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic Care Model) เชอมโยงการจดบรการในโรงพยาบาล จนถงการดแลในชมชนอยางมประสทธภาพโดยการสรางความรวมมอกบหนวยงานตางๆ ทงภาครฐและเอกชน เชน สมาคม/สภาวชาชพ สถาบนการศกษา องคกรปกครองสวนทองถน องคกรประชาชนทกภาคสวน เพอใหเกดการขบเคลอนรวมกนในการควบคมปองกนดแลผปวยและกลมเสยงตางๆ เพอลดหรอชะลอการเกดโรคและ/หรอการเกดภาวะแทรกซอนของผปวย โดยสนบสนนใหมการพฒนาศกยภาพดานการบรหารจดการ การจดบรการและพฒนาเครองมอทจ าเปนทงในโรงพยาบาลและในชมชนอยางตอเนอง

บรรณาธการและคณะ ขอขอบคณผเชยวชาญและอาจารยผทรงคณวฒ จากสมาคมวชาชพและสถาบนตางๆ ทจดท าแนวทาง และหวงเปนอยางยงวาแนวทางดงกลาวน จะเปนเครองมอทมประโยชนในการพฒนาคณภาพในการปองกนและดแลโรคไตเรอรง ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง ใหแกแพทยและบคลากรทางการแพทยและการสาธารณสขทเกยวของทกในระดบตอไป

ผจดท า

พฤศจกายน ๒๕๕๘


การพฒนารปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง โรคเบาหวานและความดนโลหตสง เปนโรคไมตดตอเรอรงทพบมาก ซงเปนปญหาสาธารณสขส าคญของประเทศ

ไทย ถาไมไดรบการดแลรกษาทเหมาะสม จะสงผลใหเกดภาวะแทรกซอนตามมามากมาย โดยเฉพาะโรคไตเรอรง (Chronic kidney disease) เนองจากผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงมความเสยงตอการเกดโรคไตเรอรงตงแตระยะทสามขนไปประมาณ 1.9 และ 1.6 เทาตามล าดบ1การศกษา MedResNetในป 2552 พบวา ความชกของโรคไตเรอรงในผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสง สงรอยละ 17.5 สงผลใหตอภาระคารกษาพยาบาล ทงสวนของภาครฐ ผปวยและครอบครวไต

ดงนนหากผปวยไดรบการคดกรอง คนหาตงแตระยะเรมตน จะท าใหสามารถใหการดแลรกษา ควบคมปจจยเสยง ชะลอการด าเนนโรค เพอปองกนความรนแรง ลดภาระของระบบบรการ คาใชจาย และการสญเสยทจะเกดขนได

1. สถานการณและความรนแรงโรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD) โรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD) เปนปญหาสาธารณสขทส าคญทวโลกสาเหตของโรคไตเรอรงทพบบอยเกดจากโรคเบาหวานและภาวะความดนโลหตสง อกทงโรคไตเรอรงในระยะแรกมกไมพบอาการผดปกตท าใหผปวยสวนใหญไมทราบวาตนเองปวยเปนโรคไตโดยมกตรวจพบเมอโรคด าเนนไปมากแลวหรอเมอโรคด าเนนเขาสระยะไตวายเรอรงระยะสดทาย (End stage renaldisease, ESRD) ซงเปนระยะทผปวยจ าเปนตองไดรบการรกษาบ าบดทดแทนไต ไดแก การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมการลางไตทางชองทองหรอการผาตดปลกถายไตซงสงผลตอคณภาพชวตของผปวยอยางหลกเลยงไมได และโดยปจจบน คาใชจายในการบ าบดทดแทนไตโดยการลางไตทางชองทองหรอการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเฉลยประมาณ 240,000 บาทตอคนตอปซงคาใชจายนยงไมรวมถงคาใชจายดวยยา คาใชจายทางออมอน ๆโดยส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตตองใชงบประมาณการลางไตเปนการเฉพาะแยกจากงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหว (Capitation) โดยในปงบประมาณ 2558 สงถง 5,247ลานบาท และจะเพมสงขนเปน 6,318 ลานบาท ในป 2559 ซงถารวมงบประมาณ ส าหรบบรการผปวยไตวายเรอรงในสทธอน ๆ ไดแกสทธประกนสงคมและสวสดการขาราชการแลว รฐจ าเปนตองใชงบสงกวาหนงหมนลานบาทตอปอกทงขอมลจากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย พบวา จ านวนผปวยโรคไตเรอรงเพมเกนกวาเปาหมายทตงไวทกป โดยจ านวนผปวยโรคไตวายระยะสดทายทงหมดซงตองการรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมหรอลางไตทางชองทองหรอปลกถายไตเพมขนจาก 419.9 ในป 2550 เปน 905.9 ตอประชากร 1,000,000 คนในป 2555

จากการศกษาในประเทศไทยพบวาความชกของโรคไตเรอรงตงแตระยะท 3 ขนไปมประมาณรอยละ 2.9-13 จากประชากรทงประเทศประมาณ 70ลานคน หรออยในชวงประมาณ ตงแต 2 ลาน ถงกวา 9 ลานคน สาเหตของการเกดโรคไตเรอรงของประเทศไทย1เกดจากเบาหวานรอยละ 36.3ความดนรอยละ 23.3 ภาวะทางเดนปสสาวะอดกน รอยละ 4.79 และโรคหลอดเลอดฝอยไตอกเสบ รอยละ2.43ป 2552pยงไปกวานนมผปวยเพยงรอยละ1.9เทานนททราบวาตนเองปวยเปนโรคไตวายเรอรง2

2. การตรวจคดกรองภาวะไตเรอรงจากการตรวจคาการท างานของไต

คาการท างานของไต GFR (Glomerular Filtration Rate; GFR) คอ อตราการกรองของเลอดทผานไตออกมาเปนน าปสสาวะและใชเปนคาวดการท างานของไต ระดบคาครเอตนนในเลอดเพยงอยางเดยวไมไวพอทจะใชในการเฝาระวงภาวะการท างานของไต ทมความบกพรองในระดบเลกนอยได และไมไดสมพนธ โดยตรงกบGFR ดงนนจงใชคา eGFR(estimatedGFR;eGFR) เปนตวบงการท างานของไต ประมาณจากการค านวณตวแปรตางๆ ไดแก ระดบคาครเอตนน


ในเลอด เพศและอาย ของผปวยโรคไตเรอรง โดยใชสตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) ดงตารางท 1 โดยคาปกตอยทประมาณ 100 มล./นาท

คา eGFR ทค านวณออกมาจะใกลเคยงกบเปอรเซนตการท างานของไตอยางไรกดคานไมสามารถค านวณและน ามาใชในภาวะไตวายเฉยบพลนหรอในเดก (อายต ากวา 18 ป) ขณะเดยวกนในผปวยทมภาวะกลามเนอลบหรอไดรบการตดแขน ตดขาการค านวณคาการท างานของไตดวยวธนอาจท าใหประเมนความรนแรงไมแมนย าโดยบอกระยะของโรคไตต ากวาความเปนจรง (การค านวณคา eGFR สามารถค านวณออนไลนผานเวบไซตของNational Kidney Foundation ท http://goo.gl/NPexnnหรอ ดาวนโหลด application ท http://goo.gl/nPRcoS)

ตารางท 1 สมการCKD-EPI จ าแนกตามเพศและระดบครอะตนนในเลอด

เพศ ระดบครอะตนนในเลอด(มก./ดล.) สมการ

หญง ≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -0.329 x (0.993)Age

> 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -1.209 x (0.993)Age

ชาย ≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -0.411 x (0.993)Age

> 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -1.209 x (0.993)Age

การเลอกผปวยทมความเสยงสงตอการเกดโรคไตเรอรงเพอรบการตรวจคดกรอง

ผปวยทมประวตดงตอไปนจดเปนผทมความเสยงสงตอการเกดโรคไตเรอรง ซงควรไดรบการตรวจคดกรองไดแก - โรคเบาหวาน - โรคความดนโลหตสง - อายมากกวา 60 ปขนไป - โรคแพภมตนเอง (autoimmune diseases) ทอาจกอใหเกดไตผดปกต - โรคตดเชอในระบบตางๆ (systemic infection) ทอาจกอใหเกดโรคไต - โรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease) - โรคตดเชอระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซ าหลายครง - โรคเกาท (gout) หรอระดบกรดยรคในเลอดสง - ไดรบยาแกปวดกลม NSAIDs หรอสารทมผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจ า - มมวลเนอไต (renal mass) ลดลงหรอมไตขางเดยวทงทเปนมาแตก าเนดหรอเปนในภายหลง - มประวตโรคไตเรอรงในครอบครว - ตรวจพบนวในไตหรอในระบบทางเดนปสสาวะ - ตรวจพบถงน าในไตมากกวา 3 ต าแหนงขนไป

** หมายเหต ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง แนะน าใหมการตรวจประเมนคา eGFR อยางนอยปละ 1 ครง

การแบงระยะโรคไตเรอรงจากการตรวจประเมน eGFR คา eGFR ใชเปนมาตรฐานในการคดกรอง จ าแนกระยะโรคไตเรอรง ชวยในการการก าหนดแนวทางการดแลรกษา

ผปวยทเหมาะสมตามระยะของโรคไตเรอรงการแบงระยะสามารถแบงไดดงน

http://goo.gl/NPexnn


ตารางท 2 ระยะของโรคไตเรอรง ระยะของโรคไตเรอรง eGFR(มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) ค านยาม

ระยะท 1 > 90 ปกต หรอสง

ระยะท 2 60-89 ลดลงเลกนอย

ระยะท 3a 45-59 ลดลงเลกนอยถงปานกลาง

ระยะท 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถงมาก

ระยะท 4 15-29 ลดลงมาก

ระยะท 5 < 15 ไตวายระยะสดทาย

หมายเหต (1) ถาไมมหลกฐานของภาวะไตผดปกต ระยะท 1 และ 2 จะไมเขาเกณฑการวนจฉยโรคไตเรอรง

(2) การรายงานผลการค านวณคาeGFRหากมทศนยมใหปดตวเลขเปนจ านวนเตมกอนแลวจงบอกระยะของโรคไตเรอรง ตวอยางเชน บคคลผหนงไดรบการตรวจวด eGFR = 59.64 มล./นาท/1.73 ตารางเมตรจะเทากบ 60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตรซงถาบคคลผนมความผดปกตของไตอยางอนรวมดวย จะเปนโรคไตเรอรงระยะท 2 แตถาไมมความผดปกตของไตอยางอนรวมดวยบคคลนจะไมไดเปนโรคไตเรอรง

การพยากรณโรคไตเรอรง ในการพยากรณโรคไตเรอรงควรพจารณาถง 1) สาเหต 2) ระดบeGFR 3) ระดบอลบมนในปสสาวะและ

4) ปจจยเสยงอนๆหรอโรครวมอยางอนทงนสามารถพยากรณโรคไตเรอรงตามความสมพนธของ GFRและระดบอลบมนในปสสาวะ(ตารางท 3) ตารางท 3 พยากรณโรคไตเรอรงตามความสมพนธของ GFR และระดบอลบมนในปสสาวะ


7 มาตรการทส าคญในการจดการโรคไตเรอรง มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดยชมชน มาตรการท 4 การใหค าปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผด าเนนงานทเกยวของทกระดบใหมความเขมแขง มาตรการท 7 การก ากบ ตดตาม และประเมนผลและมระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ

ประเดนส าคญ tracking รปแบบ กจกรรมในมาตรการ 1.การปองกนชะลอความเสอมของไต ในผปวยทมระดบ eGFR ระดบ 1-3

คลนกโรคเรอรง (เบาหวาน ความ

ดนโลหตสง)

- การคนหา/คดกรอง/ตดตามภาวะไตเสอม ในกลมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง (Screening) - การประเมนพฤตกรรม ความพรอมตอการเปลยนแปลง (stage of change)ปรบเปลยนพฤตกรรมเสยง และการสรางทกษะในการจดการตนเอง เนนการลดบรโภคเกลอและโซเดยม (Sodium reduction) และ ความรในการใชยา NSAIDs อยางถกตอง หลกเลยงการใชยาหรอสารทมพษตอไต - พฒนาศกยภาพบคลากรทเกยวของ - Case manager - ทมสหวชาชพ - การพฒนาระบบฐานขอมล ใหเชอมโยงและสงตอถงกนได - การตดตามและประเมนผล Pt.

2.การชะลอเกดไตวายระยะสดทาย ในผปวยทมระดบ eGFRระดบ 4-5

คลนกโรคเรอรง (เบาหวาน ความ

ดนโลหตสง)

คลนกโรคไตเรอรง

- การประเมนภาวะไตเสอมเปนระยะ - การประเมนพฤตกรรม ความพรอมตอการเปลยนแปลง (stage of change) ปรบเปลยนพฤตกรรมเสยง และการสรางทกษะในการจดการตนเองและสนบสนนใหเกดการจดการตนเอง (Self-management support) - การจดบรการดแล รกษา ผปวยโรค CKD ตามมาตรฐาน ดวยทมสหวชาชพ ประกอบดวย

1. ค าแนะน าส าหรบการดแลผปวยโรคไตเรอรงกอนการบ าบดทดแทนไต พ.ศ. 2558 ของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

2. การใหค าแนะน า - การใชยา - การจดการอาหารเฉพาะโรค CKD - การจดการความเครยด รวมถงการใชเทคโนโลยใหม - อนๆ

3. การเตรยมความพรอมผปวยเพอการบ าบดทดแทนไตในผปวยทมระดบ eGFR ระดบ 4 - การพฒนาระบบฐานขอมล ใหเชอมโยงและสงตอถงกนได - การตดตามและประเมนผล Pt. - การพฒนาคณภาพการบรการจดการโรค CKD

3. การด าเนนงานโดยชมชน เพอ

เสรมสรางสงแวดลอมลดปจจย

เสยงและจดการโรคไตเรอรง

Linked clinic to community

- การคนหา/คดกรองภาวะไตเสอม ในกลมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง (Screening) -กจกรรม/โครงการ สนบสนนลดการบรโภคเกลอ และเสรมสรางพฤตกรรมสขภาพในชมชน -กจกรรม/โครงการ สนบสนนการดแลผปวยโรคไตเรอรงในชมชน

- การจดตงทมสหวชาชพรวมกนในการเยยมบาน(รพช./รพ.สต./อสม)


- การรณรงค เพอสรางกระแสลดโรคไตและปจจยเสยงตอการโรค ในชมชน - จดคาย หรอ แคมป หรอ คลาส เพอจดการความเสยงและปรบเปลยนพฤตกรรม

- การพฒนาศกยภาพบคคลตนแบบ(หวหมโรคไต)และ อสม.ผเชยวชาญ (ท างานรวมกบทมหมอครอบครว) - การพฒนาทกษะของ อาสาสมครครอบครว (อสค.) ในการดแลผปวยโรคไตเรอรง - การตดตามและประเมนผล กจกรรม การด าเนนงาน

เปาหมายการด าเนนงาน การพฒนารปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดน

โลหตสง (ขอมลภาวะแทรกซอนทางไต ของเบาหวาน ป 2556) 1.จงหวดทมอตราภาวะแทรกซอนทางไตสะสมในผปวยDM สง ในปพ.ศ. 2556 จ านวน 11จงหวด ดงน

จงหวดมกดาหารจงหวดพทลงจงหวดอดรธาน จงหวดยโสธร จงหวดสกลนคร จงหวดบงกาฬ จงหวดแพร จงหวดสมทรสงคราม จงหวดภเกต จงหวดเพชรบรณและ จงหวดตรง

2.จงหวดทมอตราภาวะแทรกซอนทางไตในรอบ 12 เดอนในผปวยDM สง ในปพ.ศ. 2556 จ านวน 4จงหวด ดงนจงหวดตราด จงหวดกระบจงหวดอางทองและจงหวดสโขทย รวมทงหมด 161 อ าเภอ ใน 15 จงหวด (ปรบขอมล ณ 8 ก.ค.2558) แผนภาพท 1แสดงจ านวนผปวยภาวะแทรกซอนทางไตสะสมในผปวยเบาหวาน

ตารางท 4 แสดงจงหวดน ารอง15 จงหวดทม ภาวะแทรกซอนทางไตสะสมในผปวย DMสง ตามเขตรบผดชอบ สคร

สคร จงหวดทมอตราภาวะแทรกซอนทางไตสะสมในผปวย DMสง

1 แพร (8 อ าเภอ) 2 เพชรบรณ (11 อ าเภอ) และ สโขทย (9 อ าเภอ) 4 อางทอง (7 อ าเภอ) 5 สมทรสงคราม (3 อ าเภอ) 6 ตราด(7 อ าเภอ) 8 อดรธาน (20 อ าเภอ) ,บงกาฬ (8 อ าเภอ) และ สกลนคร (20 อ าเภอ) 10 มกดาหาร (7 อ าเภอ) และ ยโสธร (9 อ าเภอ) 11 ภเกต (3 อ าเภอ) และ กระบ (8 อ าเภอ) 12 พทลง (11 อ าเภอ) และตรง(10 อ าเภอ)

0

10

20

30

40

50สะสม ใน12 เดอน

ทมาจากMesResNetป 2556


งบประมาณสนบสนนการด าเนนงาน รายละเอยด ดงน จงหวดทมอ าเภอ 15-20 อ าเภอ สนบสนนจงหวดละ 350.000 บาทจ านวน 2จงหวด รวมเปนเงน 700,000 บาท จงหวดทมอ าเภอ 10-14อ าเภอ จงหวดละ 250,000 บาท จ านวน 3 จงหวด รวมเปนเงน 750,000 บาท

จงหวดทมอ าเภอ 5-9อ าเภอ จงหวดละ 160,000 บาทจ านวน 8 จงหวด รวมเปนเงน 1,280,000 บาท จงหวดทมอ าเภอ <5 อ าเภอ จงหวดละ 135,000 บาท จ านวน 2จงหวด รวมเปนเงน 270,000 บาท

แผนการด าเนนงาน

โครงการพฒนาการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง (CKD)งบประมาณ ทงสน 6,642,000.- (หกลานหกแสนสหมนสองพนบาทถวน) ระยะเวลา 1 ป (ตลาคม 2558 – กนยายน 2559)

กจกรรมส าคญ ระยะเวลา งบประมาณ

1. ประชมเชงปฏบตการเพอพฒนารปแบบการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง (CKD)รวมกบภาคเครอขาย

ตลาคม 2558 38,000 บาท

2. ประชมเชงปฏบตการเพอพฒนาองคความรคมอ และ เครองมอ ในการสนบสนนการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง

ตลาคม 2558 23,000 บาท

3. ประชมราชการ เพอชแจงแนวทางการด าเนนงานในการลดโรคไตเรอรง ใหกบ บคลากรผรบผดชอบ จาก สคร.1-12

พฤศจกายน 2558 85,000 บาท

4. ประชมราชการ เพอชแจงแนวทางการด าเนนงานในการลดโรคไตเรอรง ใหกบ บคลากรผรบผดชอบงานโรคไตเรอรง ใน 15 จงหวด รวมกบ สคร.ทง 12 แหง

พฤศจกายน 2558 246,000 บาท

5. คาจางเหมาผลตชดสอองคความรคมอ และ เครองมอ ในการสนบสนนการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง

ธ.ค.58 – ม.ค 59 1,000,000 บาท

6. การอบรมเพอพฒนาศกยภาพพยาบาลเพอสนบสนนการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง จ านวน 2 รน (75 คน ตอรน)

ก.พ - ม.ค 59 1,500,000 บาท

7. สนบสนนการด าเนนงานในจงหวดทมอตราภาวะแทรกซอนทางโรคไตเรอรงสงสะสม ใหด าเนนงานตามรปแบบแนวทางเพอลดโรคไตเรอรง

ม.ค – ม.ย 59 3,00,000 บาท

8. ตดตาม ประเมนผล การด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง ใน15 จงหวด ก.ค – ก.ย 59 750,000 บาท

9.เวทแลกเปลยนเรยนร ผลลพธการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงในกลมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ก.ย 59 900,000 บาท


แนวทางการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง (CKD) ในสถานบรการ

ผปวยเบาหวานความดนโลหตสง และ โรคไตเรอรงในสถานบรการ

DM, HT ทควบคมได* และ ไมมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ)

DM, HT ทควบคมไมได หรอ มภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ

หลอดเลอดตบ

DM, HT ทมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ ท

รนแรง หรอ ควบคมภาวะแทรกซอนไมได)

• CKD ระยะ 1-2 และ

• CKD ระยะ 3 ทไดรบการดแลจน eGFRคงท** และ ไมมภาวะแทรกซอนทางไต***

• ควรไดรบการตรวจประเมนจากแพทยในระดบ รพช. อยางนอยปละครง

• CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท

• CKD ระยะ 4 ท eGFR คงท** และ สามารถควบคมภาวะแทรกซอนทางไต*** ได

• ควรไดรบการตรวจประเมนจากแพทยอายรกรรมโรคไต. อยางนอยปละครง

• CKD ระยะ 4 ท eGFRไมคงท** หรอมภาวะแทรกซอนทางไต*** ทควบคมไมได

• CKD ระยะ 5 ** ทงระยะท 4 และ 5 ตองพบอายแพทยโรคไต ความถตามระยะโรค

• จดบรการเชนเดยวกบระดบ รพช.เพอดแลผปวย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมอง

เปาหมาย: คนหาและจดการปจจยเสยงทสงผลตอ DM HT กจกรรมส าคญ

- ควบคมระดบน าตาลในเลอด

- ควบคมระดบความดนโลหต (BP)

- คดกรองภาวะแทรกซอนของผปวย DM, HT (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ) และ คดกรองโรคไตในผปวยทมความเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผใชยา NSAIDs, ผสงอาย

- ลดเครองดม Alc.

- งดสบบหร

- ควบคมน าหนกตว (คาดชนมวลกาย BMI)

- ควบคมอาหาร

- ออกก าลงกาย

• จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหสามารถจดการตนเองและควบคมโรคได

• จดระบบสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและปรบเปลยนพฤตกรรมในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ eGFRไมคงท หรอมพฤตกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย

• จดการปจจยเสยงและเยยมบานรวมกบชมขน

เปาหมาย : เพอชะลอความเสอมของไต และ ระวงรกษาภาวะแทรกซอน กจกรรมสาคญ

- บรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-2 • ถาม DM เขา DM clinic • ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic • ถามแต CKD ไมม DM หรอ HT เขาวนเดยวกบ HT clinic

– แยกบรการ CKD clinic ในกรณ CKD stage 3-4 – มทมสหวชาชพ (อยางนอยตองม แพทย พยาบาล เภสชกร นกก าหนดอาหาร/นกโภชนาการ)

เพอใหบรการในคลนก – จดใหมกลม Self-help groupเพอจดการความเสยงและปรบเปลยนพฤตกรรม ตามระยะ

ความพรอมในการปรบเปลยนพฤตกรรม (Stage of Change) – จดรปแบบ Self-management support ทเหมาะสมมงใหเกดการปรบเปลยนพฤตกรรม – ตดตามเยยมบานใหครอบคลม รวมกบทมสหวชาชพและทมชมชน – เฝาระวงภาวะแทรกซอนและรกษาภาวะแทรกซอน – การเตรยมความพรอมผปวยเพอรบการบ าบดทดแทนไต ในผปวยม eGFR ระดบ 4 – ให palliative care กรณผปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอกไมรบการ

บ าบดทดแทนไต

เปาหมาย : ปองกนการเกดไตวายระยะสดทาย และ ใหการบ าบดทดแทนไต กจกรรมสาคญ

- จดบรการ CKD clinic (โดยอาจรวมอยกบ nephro clinic)

- ใหการรกษาผปวย CKD ทความยงยากซบซอน

- เฝาระวงรกษาภาวะแทรกซอน

- เตรยมความพรอมผปวยเพอการบ าบดทดแทนไต

- วนจฉยภาวะ ESRD

- ใหการรกษาดวยการบ าบดทดแทนไต

- ให palliative care กรณผปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอกไมรบการบ าบดทดแทนไต

- มทมสหวชาชพ (อยางนอยตองม อายรแพทยโรคไต พยาบาล เภสชกร นกก าหนดอาหาร/นกโภชนาการ) เพอใหบรการในคลนก

- จดรปแบบ Self-management support ทเหมาะสม

รพ.สต. ศสม รพช. รพท. หรอ รพศ.

หมายถง * DM, HT ทควบคมได หมายถง ผปวยทสามารถควบคมระดบนาตาลและระดบความดนโลหตไดตามเกณฑทก าหนด ** eGFRคงท หมายถง มการลดลงของ eGFRเฉลย < 4 mL/min/1.73m2 ตอป *** ภาวะแทรกซอนทางไต หมายถง ภาวะน าและเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดดางในเลอดผดปกต ทพโภชนาการ อาการจากของเสยในเลอดคง เปนตน หมายเหตclinic ใน รพช. ควรจดระบบใหผปวยจากต าบลเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน เพอให จนท จาก รพสต. มารวมกจกรรมกบผปวยในพนทของตนไดงาย เชนเดยวกบ clinic ใน รพ.จงหวด ควรจดระบบใหผปวยจากอ าเภอเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน จนท จาก รพช. มารวมกจกรรมกบผปวยในพนทของตนไดงาย

ขนตอนการใหบรการในผปวยระยะStage 3-4 ในสถานบรการระดบ M2/F

กรณเปนผปวยรายใหม แรกเขา clinic กรณผปวยรายเกา การตรวจตดตาม

ขนตอนการใหบรการในผปวยระยะStage 4-5 ในสถานบรการระดบ A/S/M1

สถานบรการ

ปฐมนเทศ

พบพยาบาลประเมนเบองตนและจดท าแฟม NCD

นดเขาตรวจตดตามใน NCD-CKD clinic

ตรวจคดกรอง

ตรวจหองปฏบตการ

พยาบาล ซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน

(จากทแพทยตรวจครงกอน หรอจากการประเมนเบองตนของพยาบาล)แบงกลมผปวยเปนกลมตามปญหาหลก ในประเดนอาหาร, ยา, การออกก าลง, การรกษาอนๆ และ

stage of change ของผรบบรการ/ผปวย (จากทแพทยตรวจครงกอน หรอจากการประเมนเบองตนของพยาบาล)

เขากลมพบสหวชาชพตามปญหาหลก

ดวดทศนความรทวไป

เขาพบแพทย

ผปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหวชาชพเปนรายบคคล

รบใบสงยาและใบนด

ตรวจหองปฏบตการเพมเตม

M2/F

กรณเปนผปวยรายใหม แรกเขา clinic กรณผปวยรายเกา การตรวจตดตาม

A/S/M1 แรกเขา clinic

ปฐมนเทศ

พบพยาบาลประเมนเบองตนและจดท าแฟม CKD

นดเขาตรวจตดตามใน CKD clinic

ตรวจคดกรอง



แบงกลมผปวยเปนกลมตามปญหาหลก (จากทแพทยก าหนดจากการตรวจครงกอน หรอ จากการประเมนเบองตนของพยาบาล)อาหาร, ยา, การออก

ก าลง, การรกษาอนๆ

เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก


ผปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล



เนนเพมเรอง

• ภาวะแทรกซอน : การปองกนและรกษาเบองตน

• การเตรยมความพรอมส RRT


ขนตอนการใหบรการโดยสหวชาชพ (ทบทวน)

ระยะ 3a ทก 6 เดอน ระยะ 3b ทก 3 เดอน ตองใหบรการอะไรในคลนก

แนวทางการสงตอและใหบรการของสถานบรการระดบตางๆ

CKD DM/HT

Stage 4-5 In CKD clinic

In DM/HT clinic

• CKD Stage 3

• DM/HT ควบคมไมได

• CKD Stage 1-2

• DM/HT ควบคมได

• Prevention

• Screening

• Home visit

แนวทางการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง (CKD) ในระดบประชากร



แบงกลมผปวยเปนกลมตามปญหาหลก ในประเดนอาหาร, ยา, การออกก าลง, การรกษาอนๆ และ stage of change ของผรบบรการ/ผปวย

เขากลมพบสหวชาชพตามปญหาหลก



ผปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหวชาชพเปนรายบคคล



DHS H H

A

S/M1

DHS H H

M2/F M2/F

คลนกเบาหวานและความดนโลหตสง

คลนกโรคไตเรอรง

1. การสรางความรและความตระหนก เพอใหประชาชนมความร ความเขาใจเกยวกบโรคไตเรอรง (CKD) ผลกระทบ สาเหต และปจจยเสยงตอการเกดโรค (มาตรการท2)

ระดบสวนกลาง (see www.thaincd.com)

- ก าหนดประเดนส าคญ และ Key message เพอสอสารไปสประชากรทงในวงกวางและกลมเฉพาะ (กลมเสยงและกลมปวย)

- พฒนาผลตและรวบรวมสอและเครองมอตนฉบบ เพอสนบสนนการด าเนนงานของพนทปฏบตการ ในความรและประชาสมพนธ

- สนบสนนทรพยากรในรปแบบตาง ใหพนท

ระดบจงหวด - ก าหนดเปนนโยบายของจงหวด ในการสอสาร key message เรองโรคไตเรอรง พรอมกนทวทงจงหวด

- สอสารเตอนภย เพอสรางความร ความตระหนก เรองโรคไตเรอรง เบาหวานและความดนโลหตสง ตามประเดนส าคญ และ Key message ทก าหนดไว ผานสอวทยโทรทศนสอสงพมพวารสารและ/หรอหนงสอพมพของทองถน รวมทงปายโฆษณาประชาสมพนธในสถานทราชการ

- สงเสรมและสนบสนนการด าเนนงานประชาสมพนธ

ระดบสถานบรการ - ประชาสมพนธ เรองโรคไตเรอรง ในคลนกทเกยวของกบ NCD - ใหความร สรางความตระหนก ปจจยเสยงของโรค สาเหต การปองกน และ การดแลตวเองทเหมาะสม ใหกบ

กลมผมารบบรการและญาต - ใหความร สรางความตระหนกเพอสนบสนนการปรบเปลยนพฤตกรรมและการมพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม - ประเมนระดบความร ความตระหนกโรคไตเรอรง

ระดบชมชน - การประชาสมพนธผานชองทางสอสารของชมชน วทยชมชน เสยงตาสาน บอรด เวทประชาคมของชมชน

- สรางและพฒนาศกยภาพทมหมอครอบครวและ อสม. ในการใหความรและการประชาสมพนธ

- คนหาบคคลตนแบบ ในการดแลตนเองจากไตเรอรงไดด เพอเปนสอบคคลในชมชน

2 การจดกจกรรมในชมชน เพอจดการโรคและปจจยเสยง(มาตรการท 1และ 4) – จดใหมการตรวจประเมนคดกรองความเสยงตอโรคไตเรอรง(CKD)รวมกบการประเมนคดกรอง DM HT – โรงพยาบาลแมขายและ รพ.สต. จดทมสหสาชาวชาชพแบบ Mobile unit เพอใหบรการในชมชน – จดใหมกจกรรมในชมชน และ/หรอ คายเพอใหความรและปรบเปลยนพฤตกรรมทสงผลตอโรคไตเรอรง

3.การสรางสงแวดลอมทเออตอการปรบเปลยนพฤตกรรมลดโรคไตเรอรง (มาตรการท 3)

http://www.thaincd.com/

– ก าหนดใหมพนทส าหรบผลตภณฑทมโซเดยมต า รวมทงเพมทางเลอกอาหารทปรมาณโซเดยมต าและชองทางการเขาถง

– …….. 4. การตดตามและประเมนความเสยงโรคไตเรอรง (มาตรการท 7)

4.1 การตดตามและประเมนผลในสถานบรการ 1 รายการขอมลส าคญทใชในการตดตาม ในระดบบคคล

- ตรวจวดระดบความดนโลหตทกครงทรบบรการ - ตรวจวดระดบ Urine proteinในปสสาวะ และ คา eGFRตามระยะของโรค

- ทกปใน CKD ระยะ 1-2 - ทก 6 เดอนใน CKD ระยะ 3 - ทก 4 เดอนใน CKD ระยะ 4 - ทก 3 เดอนใน CKD ระยะ 5

และ urine protein อยางนอยปละ 1 ครงและพจารณาตามความจ าเปน ในการตดตามดแลผปวย เชนพจารณาตรวจถขนในผปวยทม urine protein (ACR มากกวา 300 mg/g หรอ PCR มากกวา 500 mg/g) และในผปวยทม eGFR ไมคงท

- ตรวจวดปรมาณโซเดยมในปสสาวะ ดวยแถบวด Urine paper ในปสสาวะทก visit - การวดระดบความร ความเขาใจ กอน-หลง การรบบรการ

2 รายการขอมลส าคญทใชในการตดตาม ในภาพรวม - ผปวยเบาหวานและความดนโลหตควบคมได - ขอมลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงทม CKD ระยะ 3a -5

4.2 การตดตามและประเมนผลของส านกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ) - ผปวยเบาหวานและความดนโลหตควบคมไดภาพรวมของทงจงหวด - ขอมลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ทม CKD ระยะ 3a -5 ภาพรวมของทงจงหวด

4.3 การตดตามและประเมนผลของชมชนโดยชมชน - ตดตามและประเมนผลกจกรรมและผลลพธของการด าเนนงาน - การเยยมบาน โดยจดล าดบตามสถานการณความรนแรงของปญหาของผปวย ดงน

- Index Case คอ กลมทสหวชาชพเหนวามความจ าเปนตองเยยมบาน 1. ผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไตทควบคมไมได/ eGFR ไมคงท หลงจากผานการ

เขา Group และ Individual education แลว 2. ผปวยทเพงออกจากโรงพยาบาล (Discharge) 3. ผปวยทเพงไดรบการท า Vascular Access 4. กลมทเบองตนปฏเสธการรกษา 5. อนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผปวยไมมาตามนด

- Complicated cases เยยมบานโดยทม รพ.อยางนอยปละ 2 ครงหรอตามความจ าเปน

- Uncomplicated cases เยยมบานโดยทม รพ. อยางนอยปละครง - ทก Cases เยยมบานทกเดอนโดย รพ.สต/อสม.

- สรปแฟมการเยยมบานใหกบแพทยกอนการ F/U ครงตอไป

** หมายเหต Complicated case หมายถง ผปวยทไมสามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดหรอความดนโลหตไดตามเกณฑ แมจะไดรบการสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและปรบเปลยนพฤตกรรมทสถานบรการแลว หรอ มการลดลงของ eGFRเฉลย >4 mL/min/1.73m2 ตอป หรอ มภาวะแทรกซอนทางไต เชน ภาวะน าและเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดดางในเลอดผดปกต ทพโภชนาการ อาการจากของเสยในเลอดคง

แนวทางการตดตามผลการด าเนนงานของสถานบรการ

1. แบบรายงานผลการด าเนนงานคลนก CKD ในรปแบบGoogle Docs รายงาน ในรปแบบเอกสาร Online ผานGoogle Docs และสงผลทาง E-mail เปนรายไตรมาส โดย ส านกโรคไมตดตอ รวบรวมวเคราะหผล และสงขอมลเปน feed back ใหสถานบรการเพอปรบกระบวนการท างานตอไป

2. นเทศตดตามแบบเสรมพลง ครงท 1 โดยส านกงานปองกนควบคมโรคท 1-12 3. นเทศตดตามแบบเสรมพลง ครงท 2 โดยส านกโรคไมตดตอ ตวอยางแบบรายงานผลการด าเนนงานคลนก CKD ในรปแบบ Google Docs

บทบาทของหนวยงานทเกยวของในการปฏบตงานพฒนาการด าเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ประจ าปงบประมาณ 2559

หนวยงาน บทบาท ผรบผดชอบ คมอ/ แนวทาง/ เครองมอ/การสนบสนน ผรบผดชอบ

ระดบจงหวด

ส านกงานสาธารณสขจงหวด

1. ก าหนดการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง(CKD) เปนวาระของ

จงหวด

นายแพทยสสจ. NCD Board

2. จดชแจงการด าเนนงานตามแนวทางทก าหนดไว ใหผเกยวของของจงหวด

3. มคณะกรรมการขบเคลอนการด าเนนงานโรคไตเรอรง โดยม

ประชมอยางนอย 1ครงทกไตรมาส

4. บรหารจดการงบประมาณทไดรบจดสรรจากกรมควบคมโรค

5. ก ากบ ตดตามผลการด าเนนงาน (ตามตวชวดทก าหนดไว)

โรงพยาบาล ระดบ A และ S

1. จดบรการคลนกโรคไตเรอรง ตามแนวทางเวชปฏบตทเกยวของ

- แพทยและพยาบาล

ใน CKD Clinic

- CM

- ค าแนะน าส าหรบการดแลผปวยโรคไตเรอรงกอนการบ าบดทดแทนไต พ.ศ. 2558

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

- ขอแนะน าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

- คมอผปวยลางไตผานทางชองทอง

- เพมเตม คมอปฏบตการ เพอการด าเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD)

- สมาคมโรคไตแหง

ประเทศไทย

- สถาบนโรคไตภมราช

นครนทร

2. สอสารเตอนภยและรณรงค เรองโรคไตเรอรง - ฝายเวชกรรม (ผผดชอบงานปฐมภม ของ CUP)

- สอสารเตอนภย รณรงค ตามประเดนทสวนกลางก าหนด

- สอทเกยวกบโรคไตเรอรงจากหนวยงานตางๆ (www.thaincd.com)

1.แผนพบ/Poster

- แผนพบ โรคความดนโลหตสงกบโรคไต

- แผนพบ โรคไตเรอรงจากเบาหวาน

- แผนพบโรคไตเรอรงปองกนได

- แผนพบ อาการ สาเหต การตรวจโรคไต

- แผนพบ การใชยาในผปวยโรคไตเรอรง

- แผนพบ การบ าบดทดแทนไต

- แผนพบผลกระทบจากฟอสฟอรส ตอผปวยโรคไต

- แผนพบวธเลอกกนผก ผลไมในผทเปนโรคไต

- ส านกโรคไมตดตอ

- สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

- สถาบนโรคไตภมราชนครนทร


โรงพยาบาล

ระดบ A และ S

- แผนพบลดเกลอ ลดโซเดยม

- แผนพบลดเคม ลดโรค 2.คมอการประกอบการดแลตวเอง

- หนงสอความรเรองโรคไต ส าหรบประชาชน 3. Toolkit (www.thaincd.com) 4.สอวดทศน เพอใหความร ในคลนก CKD

- รกษไต ตอน ไตเรอรงคออะไร (9.03 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8

- รกษไต ตอน ใครเสยง (6.30 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts

- รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคเบาหวาน (7.33 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs

- รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคความดนโลหตสง (7.55 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA

- รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคไขมนในเลอดสง (8.06 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs

- รกษไต ตอน หางไกลไตเรอรง (12.03 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8

โรงพยาบาล ระดบ A และ S

3. ตดตามผลการรกษา หลงการสงกลบ - CM - เอกสาร/เครองมอ ตามขอตกลงในการสงตอ ตาม CPG

- ระบบตดตามผาน Program ทมอยใน รพ

ในชดขอมลผลการรกษารายบคคล (เอกสารแนบหลก) (สอบถาม พ.ถาวร)


- ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

4. เปนโรงพยาบาลแมขาย ของการบรการรกษาโรคไตเรอรง (ตาม

เกณฑของ Service plan)

- SM Team - แนวทางพฒนาระบบสขภาพ สาขาไต - แผนพฒนาสขภาพ (Service pan) สาขาโรคไต

5. เปนพเลยงและทปรกษาในการพฒนาศกยภาพบคลากรเกยวกบโรคไตเรอรง ในสถานบรการลกขาย

- SM Team

6. ใหความรและพฒนาศกยภาพของกลมอาสาสมครครอบครว

(อสค) ในการดแลผปวยโรคไตเรอรง

- คมอความรเบองตนโรคไต สถาบนโรคไตภมราชนครนทร

- คมอการจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะเบองตน

ระดบอ าเภอ


http://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8

http://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts

http://www.youtube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs

http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA

http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs

http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8

โรงพยาบาล ระดบ M และ F

1. สอสารเตอนภยและรณรงค เรองโรคไตเรอรง

ผานการจดกจกรรม - สอสารประชาสมพนธ ในสถานบรการ

- ใหความร สรางความตระหนกใหผมารบบรการในคลนก

- ฝายเวชกรรม

(ผรบผดชอบงานปฐม

ภม ของ CUP)

- สอสารเตอนภย รณรงค ตามประเดนทสวนกลางก าหนด - สอทเกยวกบโรคไตเรอรงจากหนวยงานตางๆ (www.thaincd.com) 1. แผนพบ/Poster









- แผนพบลดเคม ลดโรค 2. คมอการประกอบการดแลตวเอง

- หนงสอความรเรองโรคไต ส าหรบประชาชน 3. Toolkit (www.thaincd.com) 4. สอวดทศน เพอใหความร ในคลนก CKD

- รกษไต ตอน ไตเรอรงคออะไร (9.03 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8

- รกษไต ตอน ใครเสยง (6.30 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts

- รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคเบาหวาน (7.33 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs

- รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคความดนโลหตสง (7.55 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA

- รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคไขมนในเลอดสง (8.06 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs

- รกษไต ตอน หางไกลไตเรอรง (12.03 นาท) Link: http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8


- สมาคมโรคไตแหง

ประเทศไทย

- สถาบนโรคไตภมราช

นครนทร

2. คดกรองความเสยงตอโรคไตเรอรง(CKD) รวมกบการประเมนคดกรอง DM และ HT ประจ าป และจดกลมเพอใหบรการตามมการจด Mobile Unit รวมกบในทมสหวชาชพ(ตามความพรอมของสถานบรการ)

กจกรรมใน mobile

และ key person

- คมอ การจดบรการ ในการตดตาม/ดแล ของ SP - Service plan สาขาไต

- สมาคมวชาชพ









โรงพยาบาล

ระดบ M และ F

ในคลนก NCD-CKD clinic 1. ดแลผปวย DM และ HT ในสามารถควบคมระดบน าตาลและ

ความดน ในไดอยในเกณฑปกต (ตามมาตรฐานการด าเนนงาน คลนก NCD คณภาพ)และจดการความเสยงและภาวะแทรกซอนตอโรคไดอยางเหมาะสม

- CM - สหสาขาวชาชพ

- แนวทางการรกษาความดนโลหตสง ในเวชปฏบตทวไป - แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคเบาหวาน - แนวทางพฒนาการด าเนนงานคลนก NCD คณภาพ - แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทางไต - แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทเทาในผเปนเบาหวาน - แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาโรคเบาหวานเขาจอประสาทตา - เพมเตม คมอปฏบตการ เพอการด าเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD)

- ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

- กรมสขภาพจต

- กรมอนามย

2. จดการกลมเพอการปรบเปลยนพฤตกรรม ตามระยะความพรอม(Stage of change) ในกลมผปวย DM และ HTทม CKD ระยะ1-3a ในประเดน

- อาหาร (ลด Sodium อาหารสขภาพ) - ออกก าลงกาย - บหร - ความเครยด - Alcohol ดวยเทคนค วธการ ของหนวยงานทรบผดขอบ เพมเตม- อบรมพฒนาศกยภาพ CM ใน “หลกสตรปรบเปลยน

พฤตกรรม”

- CM

- สหสาขาวชาชพ

- คลนกปรบเปลยน

- คมอปรบเปลยนพฤตกรรมในคลนก NCD คณภาพ - แนวทางเวชปฏบตการออกก าลงกายในผ ปวยเบาหวานและความดนโลหตสง - แนวทางการรกษาและใหค าแนะน าเพอเลกบหรส าหรบเภสชกร - ความรพนฐานและประเภทผลตภณฑยาสบ

- มาตรฐานการสงเสรมสขภาพจตและปองกนปญหาสขภาพจต ส าหรบโรงพยาบาลชมชน

- คมอแนวทางการดแลทางสงคมจตใจส าหรบโรงพยาบาลชมชน

- แนวทางการใชเครองมอดานสขภาพจต ส าหรบบคลากรสาธารณสขในโรงพยาบาลชมชน (คลนกโรคเรอรง) - แผนพบแบบประเมนสขภาพจตผ ปวยโรคเรอรง - สขภาพด เรมตนท...อาหาร ลด หวาน มน เคม

- อาหารดเพอสขภาพ

- อม อรอย ไดสขภาพ สไตลเบาหวาน ส าหรบผ ทเปนเบาหวาน ทยงไมมภาวะของโรคแทรกซอน

- คมอประชาชน รจก เขาใจ โทษ พษภย จากเครองดมแอลกอฮอล - เครองดมแอลกอฮอลโทษและพษภยตอสขภาพ กลมโรครายทคณนกดมควรระวงไว - แผนพบ 10 วธเลกเหลาไดดงใจ 1 - แผนพบ 10 วธเลกเหลาไดดงใจ 2 - การประเมน Stage of change แบบงาย (6Q)

- ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

- กรมสขภาพจต

- กรมอนามย

- เครอขาย

3. จดกจกรรมสนบสนนใหเกดการจดการตนเอง (Self- Management support)ในกลมผปวย DM และ HT ทม CKD

- CM - สหสาขาวชาชพ

- คมอองคความรและเครองมอทกษะการจดการตนเองเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมและการสนบสนนทยงยน

ส านกโรคไมตดตอ

ระยะ1-3a ดวย - การท ากจกรรมกลม (Self help gr.) - การใหค าปรกษารายกรณ ส าหรบผมปญหาในการควบคมน าตาลและ

ระดบความดน

- คมอจดกจกรรมกลมเรยนรเพอปรบพฤตกรรมสขภาพส าหรบคลนกเบาหวาน

- เพมเตม อบรมพฒนาศกยภาพ CM ใน “หลกสตรปรบเปลยนพฤตกรรม”

กรมสขภาพจต

4. พฒนาระบบการสงตอและตดตามผปวยทเขารบบรการ (รวมกบ คลนก CKD)

- CM

- CKD nurse - table สทธประโยชน

- การดแลและการสงตอผ ปวยโรคไตเรอรง

5. การตดตามเยยมบาน (Home Health Care) - CM - สหสาขาวชาชพ

- คมอการดแลผปวยลางไตทางชองทองแบบตอเนองในชมชน

ระดบต าบล

รพ.สต.

1. รวมกบภาคสาธารณสขจดบรการคดกรองความเสยงตอโรคไตเรอรง(CKD) รวมกบการประเมนคดกรอง DM HT ประจ าป

- CM และ สหสาขาวชาชพ - เจาหนาท รพ.สต

และอสม.

- ขนตอนการประเมนความเสยงเบาหวานและความดนโลหตสง - คมอการจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะเบองตน - คมอการดแลผปวยลางไตทางชองทองแบบตอเนองในชมชน - แนวทางปฏบตของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล

2. จดกจกรรม เพอสนบสนนและสรางเสรมสงแวดลอม เพอลดโรคและปจจยเสยงของโรคไตเรอรง ไตเรอรง

- คมอ ความรเบองตนโรคไต สถาบนโรคไตภมราชนครนทร - คมอการจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะเบองตน - คมอกนอยางไรไตแขงแรง - คมอแนวทางการดแลดานสงคมจตใจ - คมอวธการจดกจกรรมปรบเปลยนพฤตกรรม - หนงสอความรเรองโรคไต ส าหรบประชาชน - หนงสอความจรงของโซเดยม_FHP

3. การตดตามเยยมบาน (Home Health Care) - คมอการดแลผปวยลางไตทางชองทองแบบตอเนองในชมชน

4. รวมทมสหวชาชพ ในฐานะ Social Supportในการ

ด าเนนงานลดปจจยเสยง ประเมนผลลพธกจกรรม ตดตาม

เยยมบาน (ตามบรบทของพนท)

5. การประชาสมพนธ เพอสรางความรและความตระหนกเรอง

โรคไตเรอรง

- สอสารเตอนภย รณรงค ตามประเดนทสวนกลางก าหนด - สอทเกยวกบโรคไตเรอรงจากหนวยงานตางๆ (www.thaincd.com) 1. แผนพบ/Poster










- แผนพบลดเคม ลดโรค 2. คมอการประกอบการดแลตวเอง

- หนงสอความรเรองโรคไต ส าหรบประชาชน 3. Toolkit (www.thaincd.com) 4. สอวดทศน เพอใหความร ในคลนก CKD - รกษไต ตอน ไตเรอรงคออะไร http://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8 - รกษไต ตอน ใครเสยง : http://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts - รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคเบาหวาน : http://www.youtube.com/watch?v=_-7aQBuh6Xs - รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคความดนโลหตสง (7.55 นาท) : http://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA - รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคไขมนในเลอดสง (8.06 นาท) http://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs - รกษไต ตอน หางไกลไตเรอรง (12.03 นาท) http://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8

องคการปกครองสวน

ทองถน

1 รวมกบภาคสาธารณสขจดบรการคดกรองความเสยงตอโรคไตเรอรง(CKD) รวมกบการประเมนคดกรอง DM HT ประจ าป

- องคการบรหารสวนต าบล

- CM และ สหสาขาวชาชพ

- เจาหนาท รพ.สต และอสม.

องคการปกครองสวนทองถน

3. สนบสนนทรพยากรในการด าเนนงาน กจกรรมในชมชน และ/หรอ คายเพอใหความรและปรบเปลยนพฤตกรรมทสงผลตอโรคไตเรอรง

4. การประชาสมพนธ เพอสรางความรและความตระหนก

5. รวมทมสหวชาชพ ในฐานะ Social Supportในการด าเนนงานลดปจจยเสยง ประเมนผลลพธกจกรรม ตดตามเยยมบาน (ตามบรบทของพนท)

6. จดตง/สนบสนนใหมพนทในการเขาถงผลตภณฑอาหาร ทม

เกลอและโซเดยม ต า









การพฒนาศกยภาพของบคลากรและเจาหนาทสาธารณสขทเกยวของทกระดบ เพอสนบสนนการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง

1. บทสรปการการด าเนนงานและผลลพธทคาดหวง การพฒนาศกยภาพของบคลากร เปนหนงในมาตรการส าคญ ในการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง ทงใน

สถานบรการและชมชน เนองจากในการด าเนนงานใหบรรลตามเปาหมาย จ าเปนตองม ความร ทกษะ รวมถงเทคนควธการ ในการจดการโรคและปจจยเสยง และ จดบรการทเหมาะสมและสอดคลองกบสถานการณปญหาของภาวะแทรกซอนทางไต ในผปวยโรคไมตดตอเรอรง

2. รายละเอยดหวขอการเรยนร หวขอท 1 แนวทางการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง หวขอท 2 หลกการวนจฉยแยกโรคไตวายเฉยบพลนออกจาก โรคไตเรอรง หวขอท 3 ความรทเกยวของ เพอสนบสนนการลดโรคไตเรอรง

หวขอยอยท 3.1 สาเหตการเกดโรค ปจจยเสยงของโรคและความเสยงของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง และการด าเนน/ระยะของโรคไตเรอรง หวขอยอยท 3.2 การคดกรองความผดปกตทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง หวขอยอยท 3.3 การรกษาบ าบดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy)

หวขอท 4 เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง หวขอท 5 การใชยาทเหมาะสมส าหรบโรคไตเรอรง ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

หวขอยอยท 5.1 การใชยาเพอรกษาและชะลอการเสอมของไต หวขอยอยท 5.2 ขอหาม ขอพงระวง และอนตรายจากการใชยา

หวขอท 6 ความรดานอาหารและโภชนาการ เพอปองกนและชะลอความเสอมของไตและภาวะทพโภชนาการในผปวยโรคไตเรอรง

หวขอยอยท 6.1 โภชนบ าบดส าหรบผปวยโรคไตเรอรง หวขอยอยท 6.2 ประเภทและปรมาณของสารอาหารทเหมาะสมตามระยะของโรค (รวมถงสารอาหาร ทควรระวง โปรตน โซเดยม และ ฟอสเฟต) หวขอยอยท 6.3 การประเมนปรมาณสารอาหารดวย แบบประเมนการรบประทานอาหารอยางงาย (EDA) และ โปรแกรม INMUCAL

หวขอท 7 การสอสารกบบคคล (ผปวยโรคไตเรอรง)/ชมชน เพอลดโรคไตเรอรงและชะลอเสอมของไต หวขอท 8 การใหค าแนะน าเรองการบ าบดทดแทนไตและขอบงชทควรเรมการบ าบดทดแทนไต หวขอท 9 การใหบรการและการสงตอ จากสถานบรการระดบตางๆ และ การดแลตอในชมชน หวขอท 10 การตดตามและประเมนผลการด าเนนงาน

หวขอยอยท 10.1 การเกบขอมลในระดบบคคล ชมชน และ จงหวด หวขอยอยท 10.2 การตดตามและประเมนผลเชงคณภาพ

3. รายนามวทยากรและผเชยวชาญ แพทยหญงจรพร คงประเสรฐ นายแพทยถาวร สกลพาณชย

นายแพทยวศษฐ ประสทธศรกล นายแพทยธระ วรธนารตน นายแพทยสกานต บนนาค เภสชกรหญงอษณย วนรรฆมณ อาจารยดรณ จนทรเลศฤทธ อาจารยสชาดา บญแกว

4. กลมเปาหมายและระยะเวลา

หวขอ/ประเดน สคร สสจ พยาบาล อสม 1 แนวทางการด าเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

/ 1.0 ชม

/ 1.0 ชม

/ 1.0 ชม

/ 0.5 ชม

2 หลกการวนจฉยแยกโรคไตวายเฉยบพลนออกจาก โรคไตเรอรง X

/ 1.0 ชม/+

/ 1.0 ชม/+

X

3 ความรทเกยวของ เพอสนบสนนการลดโรคไตเรอรง

3.1 สาเหตการเกดโรค ปจจยเสยงของโรคและความเสยงของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง และการด าเนน/ระยะของโรคไตเรอรง

/ 0.5 ชม/++

/ 0.5 ชม/++

/ 0.5 ชม/+

/ 0.5 ชม

3.2 การคดกรองความผดปกตทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

/ 0.5 ชม/++

/ 0.5 ชม/++

/ 0.5 ชม/+

/ 0.5 ชม

3.3 การรกษาบ าบดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy)

/ 0.5 ชม/++

/ 0.5 ชม/++

/ 0.5 ชม/+

/ 0.5 ชม

4 เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

/ 1.0 ชม/++

/ 1.0 ชม/++

/ 2.0 ชม/+

/ 0.5 ชม

5 การใชยาทเหมาะสมส าหรบโรคไตเรอรง ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

5.1 การใชยาเพอรกษาและชะลอการเสอมของไต / 0.5 ชม/+

/ 0.5 ชม/+

/ 0.5 ชม/++

X

5.2 ขอหาม ขอพงระวง และอนตรายจากการใชยา / 0.5 ชม/+

/ 0.5 ชม/+

/ 0.5 ชม/++

X

6 ความรดานอาหารและโภชนาการ เพอปองกนและชะลอความเสอมของไตและภาวะทพโภชนาการในผปวยโรคไตเรอรง

6.1 โภชนบ าบดส าหรบผปวยโรคไตเรอรง / 1.5 ชม/+

/ 1.5 ชม/+

/ 2.5 ชม

/ 0.5 ชม

6.2 ประเภทและปรมาณของสารอาหารทเหมาะสมตามระยะของโรค (รวมถงสารอาหาร ทควรระวง โปรตน โซเดยม และ ฟอสเฟต)

/ 1.5 ชม/+

/ 1.5 ชม/+

/ 2.5 ชม

X

6.3 การประเมนปรมาณสารอาหารดวย แบบประเมนการรบประทานอาหารอยางงาย (EDA) และ โปรแกรม INMUCAL

/ 1.5 ชม/+

/ 1.5 ชม/+

/ 2.5 ชม

/ 1.0 ชม

7 การสอสารกบบคคล (ผปวยโรคไตเรอรง)/ชมชน เพอลดโรคไตเรอรงและชะลอเสอมของไต

X

X

/ 2.5 ชม

/ 1.0 ชม

8 การใหค าแนะน าเรองการบ าบดทดแทนไตและขอบงชทควรเรมการบ าบดทดแทนไต

/ 1.5 ชม/+

/ 1.5 ชม/+

/ 1.5 ชม/+

X

9 การใหบรการและการสงตอ จากสถานบรการระดบตางๆ และ การดแลตอในชมชน

/ 1.5 ชม/+

/ 1.5 ชม/+

/ 1.5 ชม/+

/ 1.0 ชม

10 การตดตามและประเมนผลการด าเนนงาน 10.1 การเกบขอมลในระดบบคคล ชมชน และ จงหวด /

2.0 ชม /

2.0 ชม /

1.5 ชม /

1.0 ชม 10.2 การตดตามและประเมนผลเชงคณภาพ /

2.0 ชม /

2.0 ชม /

1.5 ชม /

1.0 ชม

แนวทางการด าเนนงานโรคไตอยางเหมาะสม

ในสถานบรการและชมชน โดย นพ.สกานต บนนาค

เลขาธการ Service plan สาขาไต

แผนการด าเนนงานในการลดโรคไตเรอรง ป ๒๕๕๙

โดย พญ.จรพร คงประเสรฐ

รองผอ านวยการส านกโรคไมตดตอ

โรคไตเรอรง: สาเหตการเกดโรค, การด าเนนของโรค และการรกษาบ าบดทดแทนไต (Renal Replacement

Therapy)

โดย นพ.วศษฐ ประสทธศรกล นายแพทยทรงคณวฒ กรมควบคมโรค

สรปหวขอท 3 ความรทเกยวของ เพอสนบสนนการลดโรคไตเรอรง

หวขอยอยท 3.1 สาเหตการเกดโรค ปจจยเสยงของโรคและความเสยงของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง และการด าเนน/ระยะของโรคไตเรอรง

1. นยามของโรคไตเรอรง ผปวยโรคไตเรอรง หมายถง ผปวยทมลกษณะอยางใดอยางหนงดงตอไปน

1. ผปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน โดยอาจจะมอตรากรองของไตผดปกตหรอไมกได 2. ผปวยทมอตรากรองของไต <60 มล./นาท/1.73 ตรม.ตดตอกนเกน 3 เดอน

ค าอธบาย ผปวยโรคไตเรอรง (Chronic Kidney Disease: CKD) หมายถง ผปวยทมลกษณะความผดปกตของไตอยางใด

อยางหนงในสองขอตอไปน 1. ผปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน ทงนผปวยอาจจะมอตรากรองของไต (estimated

Glomerular Filtration Rate, eGFR) ผดปกตหรอไมกไดโดยทภาวะไตผดปกตหมายถงมลกษณะตามขอใดขอหนงดงน 1.1 ตรวจพบความผดปกตจากการตรวจปสสาวะอยางนอย 2 ครง ในระยะเวลา 3 เดอน ดงตอไปน - ผปวยเบาหวานทตรวจพบ microalbuminuria หรอ - ผปวยทไมไดเปนเบาหวานทตรวจพบ proteinuria มากกวา 500 มก./วนหรอตรวจพบ urine protein

creatinine ratio (UPCR) >500 mg/g หรอ protein dipstick ≥ 1+ หรอ - ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ (hematuria) 1.2 ตรวจพบความผดปกตทางรงสวทยาเชน อลตราซาวด พบถงนาในไต, นว, ไตพการหรอไตขางเดยว 1.3 ตรวจพบความผดปกตทางโครงสรางหรอพยาธสภาพ จากผลการตรวจชนเนอไต 2. ผปวยทมอตรากรองของไต <60 มล./นาท/1.73 ตรม.ตดตอกนเกน 3 เดอนโดยทอาจจะตรวจพบหรอไม

พบวา มรองรอยความผดปกตของไตกได

2. การแบงระยะของโรคไตเรอรง โรคไตเรอรงแบงไดเปน 5 ระยะ โดยแบงตามอตราการกรองของไตเปนระยะท 1-5 ดงตารางท 1 ตารางท 1 การแบงระยะของโรคไตเรอรง

ระยะของโรคไตเรอรง eGFR(มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) ค านยาม

ระยะท 1 > 90 ปกต หรอสง


ระยะท 3a 45-59 ลดลงเลกนอยถงปานกลาง

ระยะท 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถงมาก

ระยะท 4 15-29 ลดลงมาก

ระยะท 5 < 15 ไตวายระยะสดทาย

หมายเหต หมายเหต ถาไมมหลกฐานของภาวะไตผดปกต ระยะ1 และ 2 จะไมเขาเกณฑการวนจฉยโรคไตเรอ รง

หวขอยอยท 3.2 การคดกรองความผดปกตทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

1. การประเมนคาอตราการกรองไต ผทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรงควรไดรบการประเมนคาอตราการกรองไตอยางนอยป ละ 1 ครงดวย

การตรวจคา serum creatinine และคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI ค าอธบาย

3.1 ผทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรง (ตารางท 2) ควรไดรบการประเมนคาอตราการกรองไตอยางนอยปละ 1 ครง ดวยการตรวจคาซรมครอะตนน (serum creatinine, S.Cr)

- โรคเบาหวาน - โรคความดนโลหตสง - อายมากกวา 60 ปขนไป - โรคแพภมตนเอง (autoimmune diseases) ทอาจกอใหเกดไตผดปกต - โรคตดเชอในระบบตางๆ (systemic infection) ทอาจกอใหเกดโรคไต - โรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease) - โรคตดเชอระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซาหลายครง - โรคเกาท (gout) หรอระดบกรดยรคในเลอดสง - ไดรบยาแกปวดกลม NSAIDs หรอสารทมผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจา - มมวลเนอไต (renal mass) ลดลงหรอมไตขางเดยวทงทเปนมาแตกาเนดหรอเปนในภายหลง - มประวตโรคไตเรอรงในครอบครว - ตรวจพบนวในไตหรอในระบบทางเดนปสสาวะ - ตรวจพบถงนาในไตมากกวา 3 ตาแหนงขนไป

** หมายเหต ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง แนะนาใหมการตรวจประเมนคา eGFR อยางนอยปละ 1 ครง 3.2 ควรใชคาระดบ serum creatinine ทวดดวย วธ enzymatic method เพอเพมความแมนยาในการ

ประเมนคาอตราการกรองไต ในกรณทโรงพยาบาลไมสามารถตรวจดวยวธดงกลาวไดสามารถใชคาระดบ serum creatinine ทวดดวยวธ modified kinetic Jaffe reaction ได

3.3 การรายงานผลคาระดบ serum creatinine ควรรายงานผลเปนคาทศนยม 2 ตาแหนง เชน คา serum creatinine เทากบ 1.01 mg/dl

3.4 คานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (ตารางท 3) (การคานวณคา eGFR สามารถคานวณออนไลนผานเวบไซตของNational Kidney

Foundation ท http://goo.gl/NPexnnหรอ ดาวนโหลด application ท http://goo.gl/nPRcoS)

อนง ในการวนจฉยภาวะไตเรอรง จากเบาหวาน (diabetic nephropathy) มขอพจารณา คอ ผปวยโรคเบาหวานทมระดบอตราการกรองไตทตาลง มกจะม albuminuria และมกจะพบวาม diabetic retinopathy (DR)

http://goo.gl/NPexnn

รวมดวย หากม albuminuria แตไมม DR ควรทาการหาสาเหตอนททาใหม albuminuria หรอมภาวะอตราการกรองไตทลดลง ตารางท 3 การค านวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI*,

เพศ ระดบครอะตนนในเลอด(มก./ดล.) สมการ

หญง ≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -0.329 x (0.993)Age

> 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -1.209 x (0.993)Age

ชาย ≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -0.411 x (0.993)Age

> 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -1.209 x (0.993)Age

*สตรคานวณทใชประเมนอตราการกรองไตควรใช CKD-EPI โดยไมคานงถงวธตรวจวด ในผปวยทอายนอยกวา 18 ป ควรใชสตรการคานวณ eGFR สาหรบผปวยเดก

หวขอยอยท 3.3 การรกษาบ าบดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy)

1. การรกษาบ าบดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy) ในผปวย โรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73 ตรม.) ทกคนควรไดรบทราบขอมล

ทางเลอกในการบาบดทดแทนไตแบบตางๆ รวมทงคาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไต ค าอธบาย

ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73 ตรม.) ทกคนควรไดรบทราบขอมล ดงน 1) ทางเลอก นการบาบดทดแทนไตแบบตางๆ (CAPD, hemodialysis, kidney transplantation) 2) คาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไต ไดแก

2.1 Vascular access surgery: ในกรณเลอกฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis: HD) 2.2 Tenckhoff catheter insertion: ในกรณเลอกลางไตทางชองทอง (peritoneal Dialysis: PD)

3) ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 (อตรากรองไต<15 มล./นาท/1.73 ตรม.) ควรสงผปวยพรอมญาตทมอานาจ ในการตดสนใจ มาทโรงพยาบาลระดบตตยภม เพอพบอายรแพทยโรคไต ถายงอาการปกตและไมมขอบงชทรบดวนในการบาบดทดแทนไต อายรแพทยโรคไตสามารถพจารณาสงกลบไปรกษาทโรงพยาบาลชมชน แลวนดพบอายรแพทยตามความเหมาะสมและระยะของโรค

ขอบงชทควรสงพบอายรแพทยโรคไตกอนก าหนดนด ไดแก 1. มอาการ uremia 2. มปญหา volume overloads ทไมตอบสนองตอยาขบปสสาวะ 3. มปญหาความดนโลหตสงทไมตอบสนองตอยาลดความดนโลหตมากกวา 3 ชนดขน ไป

สรปหวขอท 4 เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

1. เปาหมายของระดบน าตาลในผปวยเบาหวานเพอชะลอการเสอมของโรคไต คอ HbA1c < 7.0% แตควรระวงในผปวยกลมทมความเสยงตอภาวะน าตาลในเลอดต า

2. เปาหมายของระดบความดนโลหตในผปวยโรคไตเรอรงทมความดนโลหตสงคอ Systolic Blood Pressure (SBP) ≤130มม.ปรอท และ Diastolic Blood Pressure (DBP) ≤80 มม.ปรอท ค าอธบาย

ผปวยโรคเบาหวานมความสยงตอการเกดโรคไตเรอรง โดยปจจยเสยงตอการเกดโรคไตจากเบาหวาน มดงน 1. ระยะเวลาของการเปนเบาหวานมานาน 2. การควบคมระดบนาตาลในเลอดไมด 3. การควบคมระดบความดนโลหตสงไมด 4. การรบประทานอาหารประเภทโปรตนมาก 5. ภาวะไขมน (โคเลสเตอรอล) ในเลอดสง 6. การสบบหร 7. ปจจยทางพนธกรรม

- เปาหมายของการรกษาปองกนและชะลอการเสอมของโรคไตจากเบาหวาน แสดงในตารางท 4 ตารางท 4 เปาหมายของการรกษา เพอปองกนและชะลอการเสอมของโรคไตจากเบาหวาน

เปาหมายของการดแลผป วยโรคเบาหวาน เปาหมาย Hemoglobin A1c (HbA1c) * ~7.0%** ระดบนาตาลกอนอาหารเชา (หลงงดอาหาร 8 ชวโมง) 70-130 มก./ดล. ระดบความดนโลหต SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท Urine dipstick albumin negative ระดบไขมน LDL <100 มก./ดล. (<70 ในกรณมโรคหวใจและหลอดเลอดรวมกบ

โรคเบาหวาน) ระดบไขมน HDL >40 มก./ดล.ในผชาย และ >50 มก./ดล.ในผหญง ระดบไขมน Triglyceride <150 มก./ดล. * โดยควรตรวจเมอระดบนาตาลกอนอาหารเชา (หลงงดอาหาร 8 ชวโมง) ไดคาเปาหมายแลว และควรตรวจ HbA1C อยางนอยทก 6 เดอน ** ในผปวยกลมทมความเสยงตอภาวะนาตาลในเลอดตา (hypoglycemia) อายมากหรอ มโรครวมหลายโรคอาจไมจาเปนตองลดให HbA1C< 7 %

- เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยความดนโลหตสง ผปวยโรคความดนโลหตสงมความเสยงตอการเกดโรคไตเรอรง นอกจากนผปวยโรคไตเรอรงเองมกจะมความดน

โลหตสงรวมดวย ดงนน การรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยกลมน ประกอบดวย การควบคมความดนโลหตใหไดตามเปาหมายและการลดปรมาณโปรตนในปสสาวะ โดยคาเปาหมายของระดบความดนโลหตทหวงผลชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอ รงคอ SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท

สรปเปาหมาย

เปาหมายการรกษา

Blood pressure ตากวา 130/80 mmHg

Body mass index 18.5-24.9 kg/m2

Hemoglobin มากกวา 10 g/dl

HbA1C นอยกวา 7%

LDL-cholesterol นอยกวา 100 mg/dl

Serum bicarbonate มากกวา 22 mEq/L

Urine protein-creatinine ratio นอยกวา 500 mg/g

ปรมาณการกนโซเดยม ไมเกน 2,300 mg/day (ไมเกน 5 ชอนชาตอวน)

ปรมาณการกนโปรตน ไมเกน 0.8 g/kg/day (ไมเกน 8 ชอนโตะตอวน)

สบบหร เลกสบบหร

ออกกาลงกาย 30 นาทตอวน อยางนอย 3 วน ตอสปดาห

08/11/58

1

Wisit Prasithsirikul, MD Bamrasnaradura Infectious Diseases Institute

Chronic Kidney Disease

08/11/58

2

The three basic renal processes

• Glomerular filtration

• Tubular reabsorption

• Tubular secretion

• GFR is very high: ~180l/day. Lots of opportunity to precisely regulate ECF composition and get rid of unwanted substances.

• N.B. it is the ECF that is being regulated, NOT the urine.

08/11/58

3

ค ำจ ำกดควำมโรคไตเรอรง (สมำคมโรคไตแหงประเทศไทย ;2558)

Chronic Kidney Disease (CKD) มลกษณะอยำงใดอยำงหนง

1. ผดปกต >3 เดอน (eGFR ผดปกตหรอไมกได)

1.1 ผดปกต > 2ครง ใน 3 เดอน

1.1.1 albuminuria

albumin excretion rate (AER) >30mg/24h หรอ

albumin-to-creatinine ratio (ACR) >30mg/g

1.1.2 ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสำวะ(hematuria)

1.1.3 electrolyte ผดปกต (ทอไตผดปกต)

1.1.4 ผดปกตทำง รงสวทยำ หรอ โครงสรำง / พยำธสภำพ

1.1.5 ประวตผำตดปลกถำยไต

2. eGFR <60ml/min/1.73m2 >3เดอน + ภำวะไตผดปกต

• Either of the following present for > 3 months

1.Kidney damage

- Albuminuria ( AER ≥ 30 mg/24 hours; ACR ≥ 30 mg/g)

- Urine sediment abnormalities

- Electrolyte and other abnormalities due to tubular disorders

- Abnormalities detected by histology

- Stuctural abnormalities detected by imaging

- History of kidney transplantation

2. GFR < 60 ml/mim/1.73m2 ( > 3 mths)

Definition of CKD

08/11/58

4

estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR)

GFR (Glomerular Filtration Rate)

: อตรำกำรกรองของเลอดทผำนไตออกมำเปนน ำปสสำวะและใชเปนคำวด

กำรท ำงำนของไต

:Gold standard:Inulin clearance, Isotope clearance

eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate )

: คำทถกประมำณจำกกำรค ำนวณตวแปร คำ serum marker

ในเลอด เพศ และอำยของผปวยโรคไตเรอรง

• คำปกต 100 – 120 มล.ตอนำท (กรณไตท ำงำน 100%)

• คำทค ำนวณไดจะใกลเคยงกบเปอรเซนตกำรท ำงำนของไต

การดแลและสงตอผปวยโรคไตเรอรง, สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR)

ท ำไมจงตองหำคำ eGFR? • คำ creatinine ในเลอดเพยงอยำงเดยว

- ไมไวพอในกำรเฝำระวงโรคไตระยะเรมตน

- ไมไดสมพนธโดยตรงกบคำกำรท ำงำนของไต(GFR)

• คำ eGFR ใชเปนคำมำตรฐำนในกำรจ ำแนกระยะ และก ำหนด

แนวทำงในกำรดแลรกษำผปวย

• ใชคดกรองผปวยทสมควรไดรบกำรสงตอผเชยวชำญ

การดแลและสงตอผปวยโรคไตเรอรง, สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

08/11/58

5

eGFR equation (CKD-EPI)

Sex Serum creatinine

(mg/dl)

Equation for estimating GFR

Female ≤ 0.7 144 x (Scr/0.7) -0.329 (0.993)Age

[x 1.159 if black]

> 0.7 144 x (Scr/0.7)-1.209 (0.993)Age

[x 1.159 if black]

Male ≤ 0.9 141 x (Scr/0.9)-0.411 (0.993)Age

[x 1.159 if black]

> 0.9 141 x (Scr/0.9)-1.209 (0.993)Age

[x 1.159 if black]

สตรค ำนวณ eGFR ( CKD-EPI ) ขนกบ คำ creatinine และเพศ

eGFR Interpretation (สมำคมโรคไตแหงประเทศไทย)

CKD Stages eGFR

( ml/min/1.73 m2 )

ค ำนยำม

ระยะท 1 ≥ 90 ปกตหรอสง


ระยะท 3a 45-59 ลดลงเลกนอย ถง ปำนกลำง

ระยะท 3b 30-44 ลดลงปำนกลำง ถง มำก

ระยะท 4 15-29 ลดลงมำก

ระยะท 5 < 15 ไตวำยระยะสดทำย

08/11/58

6

ตวอยำงกำรรำยงำนผลคำ eGFR (สตร CKD-EPI)

ตวอยำงกำรรำยงำนผลคำ UACR

Urine microalbumin 7.4 < 30 mg/g

(Urine Albumin to Creatinine ratio : UACR)

08/11/58

7

Reporting System

Automate analyzer

. - Creatinine

- Protein

- Phosphate

- Microalbumin

- Cystatin C

- eGFR

- UPCR

- Microalbumin (UACR)

- FeP

- TmP/GFR

- Cystatin C

* verify/approved*

LIS HIS

- eGFR

- UPCR

- Microalbumin(UACR)

- FeP

- TmP/GFR

- Cystatin C

Calculated

Measuring

Report

eGFR

stage 1 2 3 4 5

N. 4,649 1,448 207 24 18

จ ำนวนผปวยตดเชอเอชไอว (รำย) มคำ eGFR ในแตละระดบ

ในป 2557

No.of case

eGFR stage

08/11/58

8

Conceptual model of CKD

Definition of CKD

Markers of kidney damage (one or more)

• Albuminuria (AER≥30 mg/24hrs; ACR≥30 mg/g) • Urine sediment abnormalities • Electrolyte and other abnormalities due to tubular

disorders • Abnormalities detected by histology • Structural abnormalities detected by imaging • History of kidney transplantation

Decreased GFR GFR≥60 ml/min/1.73 m2 (GFR categories G3a–G5)

Abnormalities of kidney structure or function, present for 3 months

08/11/58

9

Classification of CKD: CGA system

C: Cause

G: GFR category

A: Albuminuria category


08/11/58

10


Prognosis of Chronic Kidney Disease based on GFR and Albumin Categories

08/11/58

11

Cause of ESRD

USRDS 2011

Diabetic Kidney Disease

08/11/58

12

08/11/58

13

Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 225–232

08/11/58

14

Prognosis of Chronic Kidney Disease based on GFR and Albumin Categories

08/11/58

15

DM type 1

Onset 10-30 years after the diagnosis of DM

Clinically silent for an average of 16 years

Microalbuminuria is the first clinical evidence

Proteinuria and HT accompany the loss of renal function

Associated with increase in the risk of CVD

DM type 2

Microalbuminuria, proteinuria and HT not pathognomonic for DN

May occur in the absence of DR (30%)

Clinical course less predictable than for DM type 1

Associated with increase risk of CVD

Clinical of DKD in DM type1 and 2

Progression of microalbuminuria to nephropathy

08/11/58

16

Clinical clues for diagnosis

History of Diabetes over 10 years

History of Diabetic kidney disease in family

Accelerated high blood pressure

Diabetic retinopathy

Enlarge kidney size (in CKD)

Microalbuminuria

Heavy proteinuria in impaired kidney function

Microalbuminuria

DKD: Screening

How?

Urine albumin-to-creatinine ratio (ACR)

Serum Cr (and eGFR)

At least every year

Who?

Type 1 diabetes patients with > 5 yrs duration

All type 2 diabetes patients

08/11/58

17

DKD: Treatment

Hyperglycemia DAG Hexosamine Polyol AGEs ROS

Glomerular hypertension Mechanical stretch Shear stress

Proteinuria

Activation of intracellular signaling pathways PKC, MAPK, AP-1, NFB, etc. Growth factors &Cytokines

Ang II, TGF-, VEGF, ET-1, etc.

ESRD

Renal Pathological Changes

Glycemic control HbA1c < 7%

Low protein diet 0.8 g/kg/d

RAS inhibitors

Urinary protein < 1 g/d

BP < 130/80 mmHg

DKD: Treatment

Hyperglycemia DAG Hexosamine Polyol AGEs ROS

Glomerular hypertension Mechanical stretch Shear stress

Proteinuria

Activation of intracellular signaling pathways PKC, MAPK, AP-1, NFB, etc. Growth factors &Cytokines

Ang II, TGF-, VEGF, ET-1, etc.

ESRD

Renal Pathological Changes

Glycemic control HbA1c < 7%

Low protein diet 0.8 g/kg/d

RAS inhibitors

Urinary protein < 1 g/d

Lipid control Stop smoking Weight reduction

BP < 130/80 mmHg

08/11/58

18

Hypertension and Kidney

Cause of ESRD

USRDS 2011

08/11/58

19

ESRD and Blood pressure

<140/90 or <130/80

08/11/58

20

CKD care

CKD clinic model

OPD team

ทมสหสาขาวชาชพ

ผปวยโรคไตเรอรง ทมสหสาขาวชาชพ สถานทตรวจ เอกสารและอปกรณ การตดตามการกษา

08/11/58

21

OPD CKD clinic

CKD patient

OPD care

ทมสหสาขาวชาชพ การใหสขศกษา

Time to follow up

08/11/58

22

Indictors for CKD treatment

คนหา “acute factor” ทท าใหไตท างานลดลง

Lifestyle modification BMI

Exercise

Stop smoking

Diet Na < 2g/day, NaCl 5 g/day

Protein intake 0.8 g/kg/day

Avoid saturated fat

HbA1c ≤ 7%

Indictors for CKD treatment

BP 130/80 mmHg , 120/75 mmHg in Uprot >1 g/d

Control proteinuria (<0.5 g/day)

Bicarbonate ≥ 23 mEq/L

LDL cholesterol ≤ 100 mg/dL

08/11/58

23

Sodium intake and Kidney progression

High salt intake

↑ BP ↑proteinuria

↑ vascular injury

↑ tubular cell injury

↑ CKD progression

24 hour urine Na = 100 mEq = Na intake 2.3 g/day or NaCl intake 5.8g/day

Dietary protein intake

สารอาหารโปรตนขาเขารางกาย = สารอาหารโปรตนทถกเผาผลาญขาออกจากรางกาย ปรมาณสาร nitrogen ขาเขา = ปรมาณสาร nitrogen ขาออก (No)

Dietary protein-N = Urine urea-N + total non-urea-N (protein 100g ม N 16g)

Dietary protein intake (DPI) = 6.25x [dietary protein-N] = 6.25 x [urine urea-N] + 0.031[BW]

08/11/58

24

Protein intake and CKD

Levey AS. Am J Kidney Dis 48:879-888.

(MDRD study)

0.77 g/kg/d

1.1 g/kg/d

Protein intake and mortality

Levey AS. Am J Kidney Dis 48:879-888.

(MDRD study)

0.58 g/kg/d

1.3 g/kg/d

08/11/58

25

Meta-analysis: LPD in non-diabetes

Pedrini MT. Ann Intern Med. 1996;124:627-632.

Meta-analysis: LPD in DKD

Pedrini MT. Ann Intern Med. 1996;124:627-632.

08/11/58

26

Indictors for CKD clinic Indicators target

ไดรบการประเมน UPCR 100%

ไดรบการประเมนคณภาพชวต 100%

ไดรบการเขารวมอบรม educational class ในหวขอตางๆ ครบ 100%

มอตราลดลงของ UPCR > 50% จาก baseline 90%

BP ≤ 130/80 mmHg 80%

ไดรบยากลม ACEI หรอ ARB ในผทไมมขอหาม 100%

ผปวยเบาหวานมคา HbA1c < 7% 90%

ผปวยมคา LDL cholesterol < 100 mg/dL 80%

ผปวยมระดบ hemoglobin ≥ 10 g/dL 90%

ผปวยมคา serum phosphate < 4.5 mg/L 80%

ผปวยมคา PTH อยในเกณฑปกต 80%

ผปวยไดรบการเตรยม AVF พรอมกอนเรม HD 80%

Thank you

การใชยาเพอรกษาและชะลอการเสอมของไต

โดย อาจารยอษณย วนรรฆมณ

สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย)

สรปหวขอท 5 การใชยาทเหมาะสมส าหรบโรคไตเรอรง ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

หวขอยอยท 5.1 การใชยาเพอรกษาและชะลอการเสอมของไต การใชยาในการยบยงระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) เพอชะลอการเสอม

ของไต ผปวยโรคไตเรอรง โดยเฉพาะหากมความดนโลหตสงรวมดวย ควรใชยา Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) หรอ Angiotensin II Receptor Blockade(ARB) เปนอนดบแรก หากไมมขอหาม เพอหวงผลลดความดนโลหตและเพอชะลอการเสอมของไต ทงนควรตดตาม ตรวจวดความดนโลหต, อตรากรองไต และระดบโปตสเซยมในเลอด เพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนของยา ACE Iหรอ ARB ในผปวยไตเรอรง ค าอธบาย

การใชยายบยงระบบ RAAS ทใชโดยทวไป มยาอย 2 กลม คอ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) ตวอยางเชน enalapril และ Angiotensin II Receptor Blockade (ARB) ตวอยางเชน losartan เพอปองกนการเสอมของไต ซงยาในกลมนมผลด 2 ดาน คอ

1. ผลตอการไหลเวยนของเลอด (hemodynamic effect) โดยท าใหลดความดนโลหต ลดระดบ glomerular capillary pressure รวมทงลด proteinuria ซง hemodynamic effect นนบเปนสงส าคญทสดในการชะลอการเสอมของไต

2. ผลอน (non-hemodynamic effect) พบวาการยบยง RAAS จะสงผลใหยบยง การสราง extracellular matrix, macrophage monocyte infiltration, การสราง cytokine และ growthfactor ซงท าใหชวยยบยง การเกดพงผด (fibrosis ) ของไต มการศกษามากมายซงแสดงวา ACEI หรอ ARB ไดผลดในการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงชนดตางๆ ทงทเปนโรคไตเรอรงจากเบาหวานและทไมใชจากเบาหวาน แนวทางการใชยากลม ACEI และ ARB มขอแนะน า ดงน

1.ควรตดตามระดบความดนโลหตอตรากรองไตและระดบโปตสเซยมในเลอด เพอเฝาระวงผลภาวะแทรกซอนของ ACEI หรอ ARB ในผปวยไตเรอ รง (ตารางท 5) ตารางท 5 แนวทางการตดตามตรวจวดความดนโลหตอตรากรองไตและระดบโปตสเซยมในเลอด เพอเฝาระวงผลภาวะแทรกซอนของ ACEIหรอARB ในผปวยไตเรอรง*

* ขอควรระวง 1. หากมภาวะสญเสยน าจากรางกาย เชน อจจาระรวง ควรหยดการให ACEI, ARB ชวคราว 2. ระมดระวงในการใชยากลมน ในผปวยอายมากกวา 70 ป 2. การเปลยนแปลงในการดแลรกษา โดยพจารณาจากการลดลงของอตรากรองไตในชวงแรกๆของการใช ยา ACEI และ ARB (ตารางท 6) ตารางท 6 แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรง โดยพจารณาจากการลดลงของอตรากรองไต ในชวงแรกๆของการใชยา ACEI และARB**

** ในทางปฏบตเพอลดจ านวนครงทผปวยมาโรงพยาบาล สามารถปรบยา ACEI, ARB กอนนด 1 สปดาห กอนมาพบแพทย แลวตรวจซรมครเอตนนและโปตสเซยม ในวนนด หวขอยอยท 5.2 ขอหาม ขอพงระวง และอนตรายจากการใชยา

07/11/58

1

การใชยาเพอรกษาและ

ชะลอการเสอมของไต

ภญ.อษณย วนรรฆมณ

คณะเภสชศาสตร ม.สงขลานครนทร 1

เนอหา

• ยาทใชในโรคไตเรอรง

– ภาวะแทรกซอนจากการท างานของไตบกพรอง

– โรคประจ าตวของผปวย: เบาหวาน ความดนโลหต

สง โรคหวใจและหลอดเลอด

• ยาทชวยชะลอการเสอมของไต

• ยาทควรหลกเลยง และสมนไพรทตองระวง

• ค าแนะน าทจะใหกบผปวยแบบจ าเพาะเจาะจง

2

07/11/58

2

ยาทใชรกษาภาวะแทรกซอนทเกดจากภาวะไตบกพรอง

–ภาวะบวม, ความดนโลหตสง

–ความผดปกตของกรดดาง (metabolic

acidosis) เกลอแร (hyperK,

hypocalcemia & hyperphosphatemia

hyperparathyroidism)

3

Confusion, Insomnia, Depression

CVD

Anemia Hyperpigment, Pruritus

Bone disease

Infertile, loss of libido

N/V, Anorexia

Polyneuropathy

Acid/base, E’lyte, Fluid- imbalance

07/11/58

3

บวม, ความดนโลหตสง

• ตวอยางยาขบปสสาวะ

HCTZ, furosemide, spironolactone

• การเลอกใชข นกบ ระดบหนาทการท างานของไต โรครวม ระดบโพแทสเซยมในเลอด

5

ยาขบปสสาวะ

ขอควรระวงในการใชยาและผลขางเคยง

• ตรวจสอบวายงมปสสาวะหรอไม

ปสสาวะ > 100 ซซ

• มพษตอห

6

07/11/58

4

เลอดเปนกรด (metabolic acidosis)

• ผลเสยของเลอดเปนกรด

– กระตนการหลง parathyoid hormone (PTH)

– กดการท างานของหวใจ

– เรงการเสอมของไต

– ………….

7

8

07/11/58

5

เลอดเปนกรด (metabolic acidosis)

• ยาทใชรกษา sodium

bicarbonate

– ใหแนะน าผปวยวาเปนดางใชลดกรด

ในเลอด ในกรณนไมใชยาแกทองอด

หรอรกษาโรคกระเพาะอาหาร

9

Sodium bicarbonate

• ขนาดทใชจะขนกบระดบความเปนกรดดางในเลอด และการ

ตอบสนองตอยาในผปวยแตละราย

• GI pH

– enteric coated formulation แตกตวกอน

ระคายเคองกระเพาะอาหาร หรอถกท าลาย

ทกระเพาะอาหารกอนทจะออกฤทธ

– ยาทละลายในสภาวะกรดออน ละลายไดลดลง

ดดซมลดลง

10

07/11/58

6

ความผดปกตของเกลอแร

Hyperkalemia

• ion exchange resin แลกเปลยนกบ potassium ใน

ล าไส

• วธใช Calcium polystyrene (Kalimate®)

: ละลายยา 1 ซองในน าเปลาใหเปนยาน าแขวนตะกอน

แลวรบประทานทนท

- ไมละลายยาในน าผลไม

- ไมรบประทานพรอมกบยาอนๆ

11

ความผดปกตของเกลอแร

Hyperphosphatemia

2 hyperparathyroidism

osteodystrophy

anemia

HTN

calcification in vascular or soft tissue

CVD

12

07/11/58

7

13

Bone marrow fibrosis decreased erythropoiesis

14

Aluminium-based : aluminium hydroxide

Calcium-based : calcium carbonate, calcium acetate, calcium

citrate

Aluminium- and calcium-free phosphate binders

: sevelamer, lanthanum

ยาจบฟอสเฟต

07/11/58

8

15

พจารณาตามภาวะผปวยในแตละราย

• ระดบฟอสเฟตในเลอด

• ระดบแคลเซยมในเลอด

• ระดบ PTH

• การมหรอไมม calcification

และ

• หลกฐานทางคลนก

• เศรษฐานะของผปวย

• ความพงพอใจ

การเลอกใชยาจบฟอสเฟต

16

ภาวะผปวย ยาจบฟอสเฟต

calcium level < 10.2 mg/dL • calcium based phosphate binder

• noncalcium, nonaluminium based

phosphate binder

calcium level > 10.2 mg/dL

PTH < 150 pg/mL

Ca x PO > 55 mg2/dl2

ม vascular

calcification หรอ

soft tissue calcification

หลกเลยงการใช calcium based phosphate

binder

phosphate level > 7.0

mg/dL

Ca x PO > 55 mg2/dl2

aluminium based phosphate binder ใชใน

ระยะสน (ไมเกน 4 สปดาห)

07/11/58

9

17

Hyperparathyroidism (iPTH > 300 (500) pg/mL)

1. Correct calcium and phosphate level

2. Vitamin D or vitamin D analogue

- 1,25--dihydroxyvitamin D3 (Calcitriol)

- vitamin D analogue: 1--hydroxyvitamin D3

(alfacalcidol)

- ขนาดยาปรบขนกบระดบ iPTH

- Adverse effect: hypercalcemia, hyperphosphatemia

ระยะของ โรคไต

เรอรง

คาเปาหมาย

ของระดบ

ฟอสเฟตใน

เลอด

(มก./ดล.)

คา

เปาหมาย

ของระดบ

แคลเซยม

ในเลอด*

(มก./ดล.)

คาเปาหมายของ

ผลคณระหวาง

ระดบแคลเซยม

และฟอสเฟต

(มก.2/ดล.2)

คาเปาหมายของ

ระดบฮอรโมน

พาราไทรอยด (พ

โคกรม/มล.)

K/DOQI

CKD ระยะท 3 2.7 – 4.6 8.4–10.2 - 35 - 70

CKD ระยะท 4 - 70 – 110

CKD ระยะท

5/dialysis

3.5 – 5.5 8.4 – 9.5 < 55 150 – 300

KDIGO

CKD G5/G5D Normal range Normal

range

- 2-9 * Normal

range

150 – 600 18

07/11/58

10

19

20

07/11/58

11

21

Conclusion: Alfacalcidol can be used to control secondary hyperparathyroidism at doses of 1.5–2.0 times that of calcitriol.

The two drugs are equally efficacious and lead to similar changes in calcium and phosphorus.

Nephrology 16 (2011) 277–284

22

ภาวะโลหตจาง

สาเหต

Insufficient EPO

Iron deficiency

Hyperparathyroidism

Inflammation or

infection

Inadequate dialysis

Aluminium toxicity

Vitamin B12 or folate def.

Shortened red cell survival

Carnitine deficiency

ACEI

Hyporesponse to EPO

07/11/58

12

Erythropoietin

24

Prim Care Clin Office Pract 2008;35:329 – 44. Semin Nephrol 2006; 26:313-8.

Continuous Erythropoietin Receptor Activator

Erythropoiesis stimulating agents: ESAs

07/11/58

13

Continuous Erythropoietin Receptor Activator (CERA)

26

• เรมใหในผปวยทมระดบ Hgb นอยกวา 10

กรม/ดล.

• มกเรมใชในขนาด 20-50 IU ตอน าหนก 1

กก. ให 2-3 ครงตอสปดาห (EPO-alfa

หรอ EPO-beta)

• IV หรอ SC

การบรหารยา erythropoietin

07/11/58

14

ESA dose > 500 IU/กก./สปดาห

แตยงไมสามารถท าใหระดบ Hgb

เขาสคาเปาหมายได บงบอกวาม

การตอบสนองตอ ESA ต า

28

Adverse Effects of ESAs:

Flu like symptom (first use)

Hypertension

Increased risk of cardiovascular events;

heart attack, HF, blood clots, stroke and

death.

Pure red cell aplasia (PRCA)

Seizure

Kidney International 2008;74(Suppl 110):S12–S18.

07/11/58

15

29

ประเดนทตองค านงถงในการใชยา ESAs:

การควบคมความดนโลหตเพอใหไดรบ

การฉดยาสม าเสมอ

การเกบยา

การเกบยา

30

07/11/58

16

การทดแทนธาตเหลก

ยาเมด: ferrous sulfate, ferrous fumarate

- elemental iron 200 mg/d

- malabsorption, intolerance (N/V, constipation),

noncompliance, excessive blood loss

การฉดเขาหลอดเลอดด า

31

32

ยาฉดธาตเหลก

Composition

Molecular size

Degradation Kinetics (rate of iron dissociation from

the complex)

Side effect profiles

anaphylaxis, anaphylactoid (iron dextran)

Test dose (25 mg IV infusion)

07/11/58

17

33

Comparison of intravenous iron products

Products

Properties

Iron Dextran

Sodium Ferric Guconate Complex (SFGC)

Iron Sucrose

Molecular size

(Kilodaltons) Low MW ~ 96

High MW ~ 267 ~ 38 ~ 43

rate of iron

dissociation from the complex

slow rapid

intermediate

Bloodstream t1/2

(hr) 40-60 1 6

Modified from Yee and Besarb AJKD 2002; vol 40 (6): 1111-1121

and P&T News September/October 2001 Virtual Hospital

34

07/11/58

18

โรคหวใจและหลอดเลอด

• ปองการเกดเหตการณของโรคหวใจและ

หลอดเลอดคร งแรก

• ปองกนการเกดซ า หรอชะลอไมใหโรคด าเนน

ไปถงข นรนแรง

• การรกษาและปองกนคอ ควบคมปจจยเสยง

ของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

ท ง traditional risk factor และ

nontraditional-related risk factor

Risk factors of CVD in CKD

Share etiology

07/11/58

19

• หลกส าคญ ตองปรบเปลยนปจจยเสยงต งแตระยะแรกๆ ของการเปนโรคไตเรอรง และตองปรบเปลยนปจจยท งหมดทสามารถปรบไดไปพรอมๆ กน

• ควรใหงานบรการปฐมภมเขามามบทบาทท งในแงชะลอการเสอมของไต คนหา แกไข และปองกนภาวะแทรกซอนตางๆ จากภาวะไตบกพรองรวมถง โรคหวใจและหลอดเลอดดวย

Prevention and Treatment

ลดความดนโลหต

• BP < 140/90 มม.ปรอท

• BP < 130/80 มม.ปรอท ถามโปรตนรวในปสสาวะ

• “nondipping phenomenon”

Noctural long acting Anti-HTN

PREFER RAS inhibitors

07/11/58

20

Anti-HTN drugs

• ACEI: captopril, enalapril, ramipril

• ARB: losartan, valsartan

• Beta-blocker: propranolol, atenolol (unchanged renal

excreted ~ 40 %) metoprolol, carvedilol

• CCB: nifedipine, amlodipine, felodipine

• Alpha-blocker: prazosin, doxazosin

• Vasodilator: hydralazine, minoxidil

39

ควบคมระดบไขมนโลหตในเลอด

• การใชยา statin ใน HD patients เชน 4D และ

AURORA พบวาไมสามารถปองกนโรคหวใจและหลอด

เลอด หรอปองกนการเสยชวตจากโรคหวใจและหลอด

เลอดได

• Subgroup analysis ในกลม non-dialysis

patients จาก JUPITER, ASCOT-LLA, CARE

และ HPS พบวาสามารถปองกนโรคหวใจและหลอด

เลอด หรอปองกนการเสยชวตจากโรคหวใจและหลอด

เลอดได

07/11/58

21

Participants: Nondialysis CKD (M: Scr > 1.7 mg%; F Scr > 1.3 mg%,

HD, PD patients Beneficial for nondialysis patients only

สรปเรองยาลดไขมน

• มโรคแลวรกษาดวยยา Statins

• ไมมโรค (primary prophylaxis)

– อายนอยกวา 50 ป มความเสยงสง รกษา

– อายมากกวา 50 ป รบรกษา

– ฟอกเลอดแลว ยงไมใชยา ไมตองเรมใชยา

– ฟอกเลอดแลว ใชยาอย ใชยาตอ

42

07/11/58

22

เนอหา

• ยาทใชในโรคไตเรอรง

– ภาวะแทรกซอนจากการท างานของไตบกพรอง

– โรคประจ าตวของผปวย: เบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจและ

หลอดเลอด

• ยาทชวยชะลอการเสอมของไต

• ยาทควรหลกเลยง และสมนไพรทตองระวง

• ค าแนะน าทจะใหกบผปวยแบบจ าเพาะเจาะจง

43

44

07/11/58

23

45

มยาหรอสมนไพรทชวยรกษาโรค

ไต

การชะลอการเสอมของไต

• รกษาโรคทเปนสาเหตของโรคไตหรอปจจยเรง

ใหไตเสอม: เบาหวาน ความดนโลหตสง เปนตน

– ระวงการใชยาลดน าตาลในเลอดเมอไตท างานลดลง

มากแลว

• หลกเลยงการใชยา หรอสมนไพรทมพษตอไต

46

07/11/58

24

47

Susceptibility Increased susceptibility to kidney damage

Advanced age

Reduced kidney mass and low birth weight

Racial/ethnic minority

Family history

Initiation Directly initiate kidney damage

Diabetes mellitus

Hypertension

Glomerulonephritis

Drug toxicity

Urinary stone

Autoimmune disease

Progression Cause worsening kidney damage and faster decline in

kidney function after initiation of kidney damage

Glycemia (among diabetic patients)

Hypertension

Proteinuria

Smoking

Obesity

47

CKD Risk Factors

Service plan

07/11/58

25

50

BP Control Prevents CKD Progression

GFR Decline

(mL/min/y)

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

MAP (mm Hg)

95 98 101 107 104 110 113 116 119

r=0.69; P<.05

Untreated HTN

130/85 140/90

GFR, glomerular filtration rate; HTN, hypertension; MAP, mean arterial pressure. Adapted from Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.

07/11/58

26

Proteinuria Dipstick: Semi-quantitative testing

52

Definition of Albuminuria

Normoalbuminuria Moderately increase

albuminuria (Microalbuminuria)

Macroalbuminuria

(Nephropathy)

Detected by

dipstick

No No

(Yes, new

dipstick)

Yes

Urine Albumin

(mg/day)

< 30 30-300 > 300

Urine

Albumin-to-

creatinine

ratio, ACR

(mg/g Cr)

< 30 30 – 299 > 300 mg

Renal Risk No Marker of future

nephropathy

Marker of

progressive

renal disease

07/11/58

27

53

Development of Macroalbuminuria Heralds Rapid

Decline in Glomerular Filtration in Type II Diabetes

-50

-40

-30

-20

-10

0

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

Time years

Ch

an

ge

in

GF

R m

l/m

in

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

Nelson RG. et al NEJM, 1996

54

Proteinuria Dual Significance

• Proteinuria results from injury to glomerular

circulation

– Increased proteinuria is associated with

progressive CKD

• In diabetes and hypertension, proteinuria

signifies injury to the systemic circulation

– Proteinuria is associated with increased CV risk

07/11/58

28

55

Development of Nephropathy

Jamison, Wilkinson. Nephrology, 1997.

TGF-: transforming growth factor TIMP: tissue inhibitors of metalloproteinases PAI plasminogen activator inhibitor

TGF-1, TIMP-1, TIMP-2, PAI-1

Modification of CKD progression factors

MODIFICATION of RISK FACTORS

INTERVENSION GOAL

1. Hypertension • Anti-HTN (prefer ACEI or ARB)

• BP ≤130/80 mmHg for albuminuria ≥ 30 mg/day

• BP ≤140/90 mmHg albuminuria < 30 mg/day

(need more data from SPRINT; be expected 2018)

• Salt restriction < 1.5 g/day

2. Proteinuria • Anti-HTN (prefer ACEI or ARB)

< 0.5 g/day

3. Hyperglycemia • Tight glycemic control HgbA1C < 7 % CKD stage 4/5 < 8 %

07/11/58

29

Modification of CKD progression factors

MODIFICATION of RISK FACTORS

INTERVENSION GOAL

4. Dyslipidemia • lipid lowering Therapy

LDL < 100 mg/dL

5. Protein load • Protein restriction 0.8 g/kg/day in GFR < 30 mL/min/1.73 m2

6. Others:

smoking cessation, weight loss (if obese), sleep apnea, correction

or prevention of metabolic acidosis, nephrotoxic drug

avoidance esp. NSAIDs, prevent CVD, AKI

Ongoing or Further Studies

• Endothelin anatagonists (avosentan, atrasentan)

• Lowering serum uric acid level (uric acid

promote interstitial inflammation, inhibit endothelial nitric

oxide release, stimulate RAAS)

• Anti-fibrotic agent

– Pirfenidone – interrupt transforming growth factor-B pathway

– Doxycycline – inhibit matrix metalloproteinases

– Vitamin B – target advanced glycation end products

07/11/58

30

59

Renin-Angiotensin System (RAS)

• CAGE

• Cathepsin G

• Chymase

adapted from: Chung, Unger., Am J Hypertens 1999;12:150S–156S

• CAGE: chymostatin sensitive AngII- generating enzyme

ONTARGET: The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial

Will an ARB (telmisartan) be as effective and better tolerated?

Is the combination superior?

N Engl J Med 2008; 358:1547-1559

07/11/58

31

Reasons for Permanently Stopping Study Medications

Ram

N=8576

Ram + Tel

N=8502

Ram + Tel vs. Ram

RR P

Hypotension 149 406 2.75 <0.0001

Syncope 15 29 1.95 0.032

Cough 360 392 1.10 0.1885

Diarrhea 12 39 3.28 0.0001

Angioedema 25 18 0.73 0.30

Renal

Impairment

60 94 1.58 0.0050

Any

Discontinuation

2099 2495 1.20 <0.0001

• The trial was stopped prematurely after the second interim efficacy analysis.

• Sig. higher hyperkalemia (> 6 mmoL/L) in aliskiren group (11.2 % vs. 7.2 %)

NEJM 2012; 367(23): 2204-2213

07/11/58

32

Summary for RAS inhibitor

• Normotensive DM patients

– macroalbuminuria or microalbuminuria

should be treated with ACEI or ARB.

– normoalbuminuria: ACEI/ARB – not recommended

• Combined RAAS blockade therapy – not

recommended

AJKD 2012; 60(5): 850-866

07/11/58

33

อปสรรคของการจดการดแลผปวยโรคไตเรอรง

• ไมสามารถควบคมปจจยเสยงของการเกดโรคใหอย

ในชวงเปาหมายได

• ไมไดด าเนนการตามแนวทางการรกษาทม

สาเหต

• กลวปญหาจากการใชยากลม ACEI/ARB

Evidence-Practice GAP undertreated

66 07/11/58

เรมยา ACE/ARB ในขนาดต าๆ

Check Cr and K+ within 7-14 days

Cr rise < 30% BP not achieved

No hyper K

Cr rise > 30%

STOP drugs

assess for bilateral RAS

Increase ACEI dose

Hyper K+

mild severe

Low K+ diet

Initiation of ACEI/ARB treatment

07/11/58

34

67

AKI (ARF) Prevention

• Rationale

– CKD pts — at higher risk for AKI

– AKI — produces residual kidney damage

– AKI — often preventable

e.g. vol depletion, drug induced

nephropathy

PA McCullough, et al. Am J Med. 1997;103:368–375

L Gruberg, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1542–1548

สาเหตทไตไวตอการไดรบพษจากยา

1. ตองการพลงงานสง มเลอดมาเลยงประมาณ 25 %

ของ cardiac output เมอเลอดมาเลยงไตลดลง

ischemia

2. มพนทผวเยอบมาก

3. ความสามารถในการท าใหปสสาวะเขมขนของไต 68

07/11/58

35

Nephrotoxicity from NSIADs

• Acute or chronic renal impairment

• Incidence of renal side effects - around 1 – 5 %1

1 Am J Med. 1999;106(5B):13S–24S.

Clinical manifestations

• Acute Kidney Injury (AKI)

• Tubulointerstitial nephritis

(TIN)

• Renal papillary necrosis

• Salt Retention and Edema

• Hyperkalemia

• Hypertension

• Worsening of Chronic

Kidney Disease (Acute on

CKD)

70

07/11/58

36

71 TAL: Thick ascending limb of Henle

- Renal

hypoperfusion

- Salt and water

retention

- Hyperkalemia

PGE2: • Afferent arteriolar

Vasodilatation • Increased GFR

• Inhibition of TAL Na+, K+-ATPase

• Inhibition of ADH in the collecting duct

PGI2: • Afferent arteriolar

vasodilatation • Efferent arteriolar

vasodilatation • Increased GFR

• Release of renin

72

renal cortex

- mononuclear

infiltrate

tubules

- inflammation and

edema

07/11/58

37

Acute reversible pre-renal failure

(inhibition of renal vasodilatatory PGS)

Risk factors

History

• HF (3.37: 2.04-5.58), hypertension (1.94: 1.2-3.13),

diabetes (2.22: 1.31-3.78), hospitalizations in the

previous year (1.61: 1.01-2.57) and consultant visits in

the previous year (3.00: 1.8-4.99)

Current medication

• Antihypertensive drugs (5.16: 2.36-11.25), diuretics

(2.77: 1.49-5.12), ACEI (3.46: 2.05-5.85), oral steroids

(2.67: 1.25-5.67) Am J Kidney Dis 45:531-539.

NSAIDs cardiovascular risk

• Hypertension (increase mean BP 5 mmHg1, increase mean BP 14 mmHg in hypertensive patients2)

• Hypertension stroke, MI, heart failure, …..

• Hypertension, heart failure renal impairment

• Diclofenac – threefold increase in cardiovascular risk3

1 Drug Saf 17:277–289, 2 Cardiol Rev 19: 184–91, 3 BMJ 342:c7086

07/11/58

38

www.cdc.gov/pcd/issues/2014/14_0298.htm

www.cdc.gov/pcd/issues/2014/14

_0298.htm

www.cdc.gov/pc

d/issues/2014/

14_0298.htm

07/11/58

39

www.cdc.gov/pcd/issues/2014/14

_0298.htm

07/11/58

40

• Regular-dose NSAID use did not

significantly affect the risk of accelerated

CKD progression; pooled odds ratio

(OR) = 0.96 (95%CI: 0.86–1.07), but

high-dose NSAID use significantly

increased the risk of accelerated CKD

progression; pooled OR = 1.26 (95%CI:

1.06–1.50).

ปองกนปญหาเชงระบบ

• หลกเลยงการใชในผปวยกลมเสยงทจะม AKI

• รกษาอาการปวดดวยวธกายภาพบ าบดเพอลดการใช

NSAIDs

• ไมรบประทานยาในขนาดทสง

• ไมรบประทานยาอยางตอเนอง

• หลกเลยงการใชยา diuretics, ACEI, ARB รวมยา

อนๆ ทมพษตอไต ในขณะใชยา NSAIDs

07/11/58

41

ปองกนปญหาเชงระบบ

• ดมน าใหเพยงพอหากไมมขอหาม

• ใหความรผปวยหรอผดแลเกยวกบการใชยา

NSIADs

• ตองถามเสมอวามโรคไตเรอรงหรอไม มโรค

ประจ าตวอะไรบาง

ขอมลอกดานซงเปนความหวงของคนไข

• ผลตภณฑเสรมอาหาร หรอ สมนไพร

สงทตองระวง - Hyperkalemia - เชอรา - คนไขหยดใชยาแผนปจจบน

หามการรบประทานไมได

แนะน า • ใหตดตามการเปลยนแปลงทอาจ เกดขน • ท าอยางไร หากเกดภาวะดงกลาว

07/11/58

42

อปสรรคของการไมใหความรวมมอในการใชยา

บคลากรทางการแพทย – GAP - คนไข

ขาดความตระหนก

ขาดความร

ความไมเขาใจ

ไมมทศนคตทดตอการรกษาดวยยา

ความกลว

83

84

07/11/58

43

ค าแนะน าทจะใหกบผปวยแบบจ าเพาะเจาะจง

– ใหมความตระหนกวาตนเองเปนโรคไต

– วางเปาหมายของคนไขแตละคนใหชดเจน

– ท าไมตองใชยา ใชเพออะไร

• ฟอกเลอดแลวตองกนยาอกหรอ

• ถาเปลยนจากฟอกเลอดไปปลกถายไต การกนยาตอง

เขมงวดมากๆ

– ใหรจกชอยา

– การท างานของไตทเหลออยมประโยชนมาก 85

โอกาสพฒนางาน

เร มยากลม ACEI/ARB ในขนาดต า และใหความร

แนะน าการรบประทานอาหาร

เลยงยา NSIADs /ยาทมพษตอไตอนๆ

ตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการ

Scr เพม > 30%, HyperK หยดยา

(หาสาเหตอนๆ ดวย เผอใชไดอกภายหลง)

Scr เพม < 30% ไมม HyperK ใชยาตอ

07/11/58

44

Thank you

อาหารเพอการปองกน ชะลอไตเสอม

และปองกนการเกดภาวะไตวาย โดย ผศ.นพ.ธระ วรธนารตน

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

และ

อาจารยยศสน หวดง

โรงเรยนการเรอน มหาวทยาลยราชภฏสวนดสต

สรปหวขอท 6

ความรดานอาหารและโภชนาการ เพอปองกนและชะลอความเสอมของไตและภาวะทพโภชนาการ

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบพลงงานโปรตนและเกลอแรจากอาหารในปรมาณทเหมาะสมตามระยะของโรคไตเรอรง เพอชวยชะลอการเสอมของไตและปองกนการเกดภาวะทพโภชนาการ ค าอธบาย

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบพลงงานโปรตนและเกลอแรจากอาหารในปรมาณทเหมาะสมตามระยะ ของโรคไตเรอรง ดงน

1.1.โรคไตเรอรงระยะท 1-3 - พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวน 35 กโลแคลลอร ตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (35 kcal/kg IBW) ในผปวยอาย < 60 ป - พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวน 30 กโลแคลลอร ตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (30 kcal/kg IBW)ในผปวยอาย ≥ 60 ป - โปรตนทผปวยควรไดรบตอวน 0.8-1.0 กรมตอนาหนกตวทควรเปน 1 กโลกรม (0.8-1.0 g/kg IBW) โดยเปนโปรตนทมคณภาพสง (high biological value protein) โปรตนทมกรดอะมโนจาเปนครบถวนไดแก โปรตนจากเนอสตว ไขขาวเปนตน

1.2.โรคไตเรอรงระยะท 4-5 - พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวน 35 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (35 kcal/kg IBW) ในผปวยอาย<60 ป - พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวน 30 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน1 กโลกรม (30 kcal/kg IBW) ในผปวยอาย ≥ 60 ป - โปรตนทผปวยควรไดรบตอวน 0.6-0.8 กรมตอนาหนกตวทควรเปน 1 กโลกรม (0.6-0.8 g/kg IBW) โดย เปนโปรตนทมคณภาพสง (high biological value protein) โปรตนทมกรดอะมโนจาเปนครบถวน ไดแก โปรตนจากเนอสตว ไขขาว เปนตน 2. ปรมาณและความตองการเกลอแรในผปวยโรคไตเรอรง ดงตาราง

* นาหนกตวทควรจะเปน( Ideal body weight; IBW) ของผปวยคานวณไดจาก นาหนกทควรจะเปนของผชาย = สวนสง (เซนตเมตร) - 100 นาหนกทควรจะเปนของผหญง = สวนสง (เซนตเมตร) - 105

ผศ.นพ.ธระ วรธนารตน

สานกงานวจยและพฒนาเพอการแปรงานวจยสขภาพสการปฏบต

ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

Tel: 083-752-1020 Email: [email protected]

Problem Research Practice

a) Rational model

b) Incremental model

c) Network model

d) Garbage can model

คมนาตาล

คมความดน

คมอาหาร/นาMitch WE. Beneficial responses to modified diets in treating patients with chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2005 Apr;(94):S133‐5.

Macmahon EJ et al. Altered dietary salt intake for people with chronic kidney disease. Cochrane Kidney and Transplant Group. February 2015.

Direct evaluation: only possible in clinical trial

Dietary history

Blood urea nitrogen, serum phosphate: Indirect markers of dietary intake

Weight, BMI: Indirect markers of energy intake

Daily urinary excretion of nitrogen and sodium: Indirect markers of protein and salt intake

ยากในการดารงชวตประจาวน1‐2

ไมเครงครดปฏบตตามคาแนะนา ปจจยท

มผลคอ ความพงพอใจ ความเขาใจ และ

การสนบสนนของบคลากรสขภาพ1,4

หลกฐานดานผลลพธทางสขภาพ เชน การ

ชะลอภาวะเสอมของไต ยงไมชดเจน แตหลกฐานเรองโปรตนสงทาใหเสอมเรวขน

นนมท งในสตวทดลองและมนษย3

ระดบความเขมขน และระยะเวลาการคม

อาหาร ทจะสงผลลพธทางสขภาพยงไม

ชดเจน1,3

ความเสยงตอภาวะทพโภชนาการ3

การจากดอาหารประเภทโปรตนและ

ฟอสฟอรส และเสรมอาหารแคลเซยม อาจ

ชวยเพมระดบแคลเซยม และลดระดบ

ฟอสเฟตในเลอด5

1. Johnson DW. Dietary protein restriction as a treatment for slowing chronic kidney disease progression: the case against. Nephrology (Carlton). 2006 Feb;11(1):58‐62.2. Piccoli GB et al. Low‐protein diets in CKD: how can we achieve them? A narrative, pragmatic review. Clin Kidney J. 2015 Feb; 8(1): 61–70.3. Bernstein AM et al. Are high‐protein, vegetable‐based diets safe for kidney function? A review of the literature. J Am Diet Assoc. 2007 Apr;107(4):644‐50.4. Bellizzi V et al. Compliance with low‐protein diet in patients with chronic kidney disease. G Ital Nefrol. 2008 Sep‐Oct;25 Suppl 42:S45‐9.5. Liu Z et al. Are changes to diet effective to manage mineral and bone abnormalities in people with chronic kidney disease? Cochrane Kidney and Transplant Group. September 2015.

หลกฐานดานผลลพธทางสขภาพ พบวา

การเสยชวต ระดบการเสอมของไต ระดบ

ไขมน อตราการเกดโรคหวใจ และอตรา

การเขาสระยะลางไตยงไมชดเจน แตมหลกฐานเรองผลในการลดความดน

โลหต ลดอตราการเกดอาการบวมนา ลด

การขบโซเดยมออกมาในปสสาวะ3

ยงไมมการศกษาผลระยะยาวของการคม

เกลอตอผลลพธดานสขภาพ

ยงไมมการศกษาเรองอตราการปฏบตตน

ตามคาแนะนาในการบรโภคเกลอ

Macmahon EJ et al. Altered dietary salt intake for people with chronic kidney disease. Cochrane Kidney and Transplant Group. February 2015.

Piccoli GB et al. Low‐protein diets in CKD: how can we achieve them? A narrative, pragmatic review.Clin Kidney J. 2015 Feb; 8(1): 61–70.

https://www.kidney.org/atoz/content/diningout

Default option bias

Information provision bias

Anchoring bias

Just DR et al. Could Behavioral Economics Help Improve Diet Quality for Nutrition Assistance Program Participants? Economic Research Report No. (ERR‐43), USDA, June 2007.

ทาชวตใหงายขน

ปรบคนอยางเดยวไมพอ ควรปรบสภาพแวดลอมในสงคมดวย

บรณาการมาตรการทครอบคลมวถชวตของประชากร ประกอบดวย บรโภค

อปโภค พกพงอาศย นอนหลบพกผอนหยอนใจ สอสาร ทางาน และเรยนร

ธระ วรธนารตน และคณะ. วถชวตกบโรคกระดกและขอ, ธนวาคม 2557. Available at: http://www.ebooks.in.th/ebook/31135/

การดแลผปวยโรคไตอยางเหมาะสม ในสถานบรการ

โดย อาจารยดรณ จนทรเลศฤทธ

นายกสมาคมพยาบาลโรคไต

การดแลผปวยโรคไตอยางเหมาะสม ในชมชน

โดย อาจารยสชาดา บญแกว

สมาคมพยาบาลโรคไต

สรปหวขอท 7 การใหการดแลและค าแนะน าเรองการบ าบดทดแทนไตและขอบงชทควรเรมการบ าบดทดแทนไต

ในผปวย โรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73 ตรม.) ทกคนควรไดรบทราบขอมลทางเลอกในการบ าบดทดแทนไตแบบตางๆ รวมทงค าแนะน าการเตรยมตวรบการบ าบดทดแทนไต ค าอธบาย

ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73 ตรม.) ทกคนควรไดรบทราบ ขอมล ดงน 1) ทางเลอก ในการบ าบดทดแทนไตแบบตางๆ (CAPD, hemodialysis, kidney transplantation) 2) ค าแนะน าการเตรยมตวรบการบ าบดทดแทนไต ไดแก

2.1 Vascular access surgery: ในกรณเลอกฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis: HD) 2.2 Tenckhoff catheter insertion: ในกรณเลอกลางไตทางชองทอง (peritoneal Dialysis: PD)

3) ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 (อตรากรองไต<15 มล./นาท/1.73 ตรม.) ควรสงผปวยพรอมญาตทมอ านาจ ในการตดสนใจ มาทโรงพยาบาลระดบตตยภม เพอพบอายรแพทยโรคไต ถายงอาการปกตและไมมขอบงชทรบดวนในการบ าบดทดแทนไต อายรแพทยโรคไตสามารถพจารณาสงกลบไปรกษาทโรงพยาบาลชมชนแลวนดพบอายรแพทยโรคไต และพบแพทยทวไปทโรงพยาบาลชมชน ขอบงชทควรสงพบอายรแพทยโรคไตกอนก าหนดนด ไดแก

1. มอาการ uremia 2. มปญหา volume overload ทไมตอบสนองตอยาขบปสสาวะ 3. มปญหาความดนโลหตสงทไมตอบสนองตอยาลดความดนโลหตมากกวา 3 ชนดขนไป

สรปหวขอท 8

การสงผปวยตอจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไต และการรบผปวยโรคไตเรอรงกลบมาดแลตอในโรงพยาบาลชมชน

ควรสงตอผปวยโรคไตเรอรงจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงชพรอมกบขอมลและแบบฟอรมขอรบค าปรกษา ทงนผปวยโรคไตเรอรงบางรายสามารถดแล และรกษาโดยแพทยทวไปทโรงพยาบาลชมชนได ภายใตค าแนะน าของอายรแพทยโรคได ค าอธบาย

แพทยทวไปสามารถใหการดแลผปวยโรคไตเรอรงไดรวมกบอายรแพทยโรคไต โดยแพทยทวไปและอายรแพทยโรคไตควรมการตกลงกนและท าความเขาใจในระบบสงตอการดแลผปวยเพอใหผปวยไดรบการดแลทหมาะสม แนวทางการสงตอผปวยโรคไตเรอรงจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไต ประกอบดวย

1) การวนจฉยผปวยโรคไตเรอรง และแยกผปวยตามระยะจากอตรากรองไต (ค านวณจากCKD- EPI) และ ตรวจโปรตนในปสสาวะ โดยสงผปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอ

1. มภาวะไตวายเฉยบพลนหรอมคาการท างานของไตลดลงเรวภายในระยะเวลาเปนวนหรอสปดาห 2. Persistent microscopic hematuria (RBC ≥3 cell/HPF) และ proteinuria 2+ (by dipstick) หางกน 2 สปดาหตดตอกน

3. ตรวจพบโปรตนในปสสาวะดวยแถบส (dipstick) มคา proteinuria 4+ หลงไดรบการควบคมความดนโลหตไดตามเปาหมายแลวมากกวา 3 เดอน

4. ระดบโปตสเซยมในเลอ ด> 5.5 mEq/L ตรวจพบอยางนอย 2 ครง หลงจากมการตรวจซ าและยนยนผลแลว 2) ขอมลทควรสงมาพรอมกบผปวยเมอสงตออายรแพทยโรคไตพรอมแบบฟอรมขอรบค าปรกษา ไดแก

1. ประวตทวไป โดยเฉพาะอาการทางระบบทางเดนปสสาวะ ความดนโลหตระหวางการรกษา 2. ประวตยาผปวย ทงยาทผปวยเคยไดรบและยาปจจบนทใชอย 3. การตรวจรางกาย 4. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

4.1 ผลการตรวจเลอด: BUN, creatinine, electrolyte, fasting blood sugar (FBS) ทไดรบการตรวจครงลาสด ยอนไปถงคาการท างานของไตปกตทผปวยเคยม หรอคาการท างานของไตครงแรกทผปวยมารบการตรวจรกษา

4.2 ผลการตรวจปสสาวะ (urinalysis)

แนวทางการรบผปวยโรคไตเรอรงกลบมาดแลตอในโรงพยาบาลชมชน ผปวยโรคไตเรอรงสามารถสงกลบมาดแลตอเนองในโรงพยาบาลชมชน ไดแก

1) ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (G4) (eGFR 15-30 ml/min/1.73m2) ทมคาการท างานของไตคงท (eGFR ลดลงไมมากกวา 5 ml/min/1.73m2/ป) หรอลดลงจากคาการท างานของไตเรมตนไมเกนรอยละ 25 เมอเทยบกบคาหนาทไตพนฐานของผปวย (baseline eGFR)

2) ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 หรอระยะท 5 (G 4, 5; eGFR<30 ml/min/1.73m2) และปฏเสธการบ าบด ทดแทนไต หลงจากทไดพบกบอายรแพทยโรคไตแลว

3) ผปวยทมโปรตนในปสสาวะปรมาณมาก (A3; urine ACR>300 mg/g) และไมมอาการของ nephrotic syndrome ไมบวม สามารถควบคมความดนโลหตไดด (อยางนอย 130/80 mmHg) ทงนจะมการสงตอผปวยกลบโรงพยาบาลชมชน โดยอายรแพทยโรคไตพรอมค าปรกษา ไดแก

1. แนวทางการดแลตอเนองตามระยะของโรคไตเรอรง 2. การปรบยาทผปวยจ าเปนตองไดรบ 3. การสงผปวยกลบมาพบอายรแพทยโรคไต เมอมขอบงช

แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 เปาหมายการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4

1. เพอชะลอการเสอมของไต 2. มการเฝาระวงและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการท างานของไตทลดลง 3. มการปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบการท างานของไต 4. มการสงผปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงชตามเกณฑ

การตรวจตดตามผปวยผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 ควรนดตรวจตดตามทก 1-3 เดอน โดยควรมองคประกอบในการตดตาม ดงน

1. การซกถามประวต อาการทวไป 2. การตรวจรางกายควรวดความดนโลหต ชงน าหนก ตรวจดอาการบวม 3. การตรวจทางหองปฏบตการประกอบดวย

3.1 การตรวจปสสาวะ (urine examination) urine ACR (ถาท าได) 3.2 การตรวจเลอด ไดแก CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS (ส าหรบผปวย

เบาหวาน) ในกรณท สามารถตรวจได ควรตรวจ HbA1c, serum albumin,lipid profile รวมดวย

แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรง 5 ทปฏเสธการลางไต แพทยทวไปของโรงพยาบาลชมชน สามารถดแลรกษาผปวยและรบยาตอเนองไดทโรงพยาบาลชมชนภายใต

ค าแนะน าจากอายรแพทยโรคไต เป าหมายการดแลผปวยโรคไตเรอรง 5 ทปฏเสธการลางไต

1. เฝาระวงและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการท างานของไตทลดลง 2. ปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบการท างานของไต 3. สงผปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงชตามเกณฑ 4. End of life care ตามความเหมาะสม

การตรวจตดตามผปวยโรคไตเรอรง 5 ทปฏเสธการลางไต 1. ควรตดตามผปวยทก 1 เดอน โดยตดตามประวต อาการทวไป 2. วดความดนโลหต ชงน าหนก ตรวจดอาการบวม 3. การตรวจทางหองปฏบตการประกอบดวย CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS (ส าหรบ

ผปวยเบาหวาน)

07/11/58

1

การดแลผปวยโรคไตในสถานบรการ

ดรณ จนทรเลศฤทธ หวหนาหนวยไตและไตเทยม โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ประเดนน าเสนอ

• Chronic Kidney Disease

• Stages of chronic kidney disease

• Nursing role on CKD in hospital

• CKD Clinic

07/11/58

2

Chronic Kidney Disease (CKD)

• is defined as either

– kidney damage or

– GFR < 60 mL/min/1.73 m2

for ≥ 3 months

• Kidney damage is defined as

– pathological abnormalities or

– markers of damage including abnormalities in blood or urine tests or imaging studies

Chronic kidney disease (CKD)

• Represent entire spectrum of disease

that occurs following the initiation of

kidney damage

• A staging scheme that extends from

occult kidney damage, well-preserved

function (stage 1) down to the level of

kidney failure requiring renal replacement therapy, RRT (stage 5)

07/11/58

3

Stages of chronic kidney

disease

Stage Description GFR (mL/min/1.73m2)

1 Kidney damage with

normal or ↑ GFR

> 90

2 Kidney damage with mild

↓GFR

60 – 89

3 Moderate ↓ GFR 30 – 59

4 Severe ↓ GFR 15 - 29

5 Kidney failure < 15 or dialysis

Nursing role on CKD in hospital

Objectives

• สนบสนนการจดตง CKD Clinic โดยพฒนา พยาบาล เปน CKD Nurse manager provide

– direct care

– collaborate with team

– perform financial

– information management

07/11/58

4

Nursing role on CKD in hospital

Objective

จดล าดบความส าคญของการม CKD nurse ใน setting ตางๆตามความเหมาะสม

เตรยมบคลากรเพอใหการดแลผปวยมประสทธภาพ และปลอดภย

จดเตรยม Protocal ของทมพยาบาลในการดแลผปวย ประสานกบทมสหสาขาในการดแลผปวยรวมกน

เตรยมบคลากรพยาบาล

• เตรยมบคลากรทเหมาะสมในคลนกผปวยนอก

• จดใหความรฝกอบรมพยาบาลผปวยนอกในหลกสตรเฉพาะทาง

“การดแลผปวยไตและเมตาโบลก”

• ลกษณะการดแลผปวยเปนแบบ nurse case

manager

07/11/58

5

จดเตรยม Protocal ของทม

• ก าหนดใหมการท า Nursing Standards of

Practice and Guidelines for care ตามแนว guidelinesและ Evidence Base ททนสมย

• CKD Guideline สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

• K/DOQI Clinical practice guidelines

• American Diabetes Association

guidelines

• American Heart Association (AHA)

Model of Nursing Care • Improving Chronic Illness Care (ICIC)

• Involves the community and health system

• Use evidence-based CKD guidelines and expert providers

• Delivery system

• Self management

07/11/58

6

Goal of Care • Slow progression of CKD • Prevent or minimize complications of CKD • Prevent or minimize cardiovascular complications • Prepare for renal replacement therapy

- Education on treatment options - Access surgery - Transplant listing

ความส าคญของโรคไตเรอรง

รกษาไมหายขาด มโอกาสกาวหนา หรอการท างานของไตเสอมลงจนเปนโรคไตเรอรงระยะสดทาย บนทอนคณภาพชวต เพมอตราการเสยชวต คาใชจายสงมาก

07/11/58

7

การปองกนระดบปฐมภม (primary prevention)

การปองกนไมใหคนปกตเปนโรคไต

การปองกนไมใหคนเปนโรคเรอรงเปนโรคไตเรอรง ◦ เบาหวาน ◦ เกาท ◦ ความดนโลหตสง ◦ ไขมนในเลอดสง ◦ อวนลงพง

การปองกนระดบทตยภม (secondary prevention)

โรคไตเรอรงระยะท 1→2→3→4 รกษาโรคทเปนสาเหต เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง ไตอกเสบ นว ไตเปนถงน า

คมอาหาร

การเลอกใชยาบางชนดชวยชะลอการเสอมของไตได

รกษาภาวะโลหตจาง ภาวะเลอดเปนกรด ดลของเกลอแรเชน แคลเซยม ฟอสเฟต โปตสเซยม

07/11/58

8

การปองกนระดบตตยภม (Tertiary prevention)

โรคไตเรอรงระยะท 4→5 ปองกนไมใหเสยชวตหรอพการ

- บวม - โรคหวใจ

- ทพโภชนาการ - โรคตดเชอ

- หายใจเหนอย - โรคหลอดเลอดสมอง

- ความรสกตวแยลง - โรคกระดกผจากไต

ใหการบ าบดรกษาทดแทนไต (renal replacement therapy)

เปาหมายของการปองกนโรคไตเรอรง

New CKD

เปนความรวมมอของทกภาคสวนในสงคม

New ESRD,

พยาบาลเปนผ ทมบทบาทในการขบเคลอนทส าคญ

พการหรอเสยชวตจาก CKD

07/11/58

9

1 การดแลผปวย (patient care)

2 การประสานงาน (Coordination management)

3 การจดการขอมลและสอสาร (Information and communication)

4 การจดการการเปลยนแปลง (Change management)

5 การจดการดานการเงน (Financial management)

บทบาทพยาบาลของคลนกโรคไตเรอรง

บทบาทของพยาบาลในการปองกนโรคไตเรอรง

1. บทบาทในการประเมนผ ปวย การคดกรอง

โรคไตเรอรง

2. บทบาทในปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเพอ

การปองกนโรคไตเรอรง

4. บทบาทในการประสานงาน/การจดการขอมล

และการสอสาร/ การสงตอผ ปวย

3. บทบาทในการรกษาพยาบาล / การสอนสขศกษา

5. บทบาทในการจดการดานการเงน สทธประโยชน

http://images.google.co.th/imgres?imgurl=http://www.si.mahidol.ac.th/office_h/nursing/images/nurse.gif&imgrefurl=http://www.si.mahidol.ac.th/office_h/nursing/MED/MD012145%2520%25E0%25B8%25A1%25E0%25B8%25B0%25E0%25B9%2580%25E0%25B8%25A3%25E0%25B9%2587%25E0%25B8%2587%25E0%25B8%2595%25E0%25B8%25B1%25E0%25B8%259A%2520(%25E0%25B9%2580%25E0%25B8%2584%25E0%25B8%25A1%25E0%25B8%25B5%25E0%25B8%259A%25E0%25B8%25B3%25E0%25B8%259A%25E0%25B8%25B1%25E0%25B8%2594).htm&h=588&w=380&sz=10&hl=th&start=45&tbnid=OqcGsPJ4V5Wa-M:&tbnh=135&tbnw=87&prev=/images%3Fq%3Dnurse%26start%3D40%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Dth%26sa%3DN

07/11/58

10

1. การดแลผปวย (patient direct care)

ประเมนปญหาของผปวยทงทางดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม และดานเศรษฐานะของผปวย

- ประเมนระยะของโรคไต ค านวณGFR

- ประเมนความดนโลหตทกครงทมาตรวจ โดยมเปาหมายไมเกน 130/80 mmHg

- ประเมนลกษณะการหายใจ การเตนของชพจร น าหนกตว บวม neck vein distension jugular venous pressure


การคดกรอง

ชดพนฐาน ไดแก BP, UA, SCr , Glucose

ดชนบอกสญญาณโรคไต : Proteinuria, Hematuria

07/11/58

11


- ประเมนโรครวมพนฐานทเปนสาเหตท าใหเกดโรคไตเรอรง และ ซกประวตความเจบปวยในครอบครว เชน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคถงน าในไต

- ประเมนอาการผดปกตทอาจจะเกดจากโรคไตเรอรง เชน คลนไส อาเจยน ตะครว มนงง เบออาหาร ฯลฯ

- ประเมนการใชชวตประจ าวน (life style) ไดแก การสบบหร การดมเหลา อาหารทรบประทานท าเองหรอซออาหารส าเรจรป การออกก าลงกาย



- ประเมนภาวะทางโภชนาการ

- ประเมนความเขาใจเกยวกบโรคไตเรอรงและสาเหตทท าเกดโรค

- ประเมนการดแลตนเองและอปสรรคในการดแลตนเอง เชน การรบประทานยา

- เยยมบานผปวยเพอประเมนความพรอมกอนการลางไตทางชองทอง

- เยยมบานผปวยเพอประเมนหลงการลางไตทางชองทอง


07/11/58

12

Hyperglycemia HbA1c <7

Hypertension BP < 130/80 mmHg

Hyperlipidemia LDL-c < 100 mg/dl

HDL-c > 40 mg/dl ()

> 50 mg/dl ()

TG < 150 mg/dl

Risk Factors & Target for Renoprotection

Hypertension BP < 125/75mmHg

if Proteinuria > 1g/d

Keep Proteinuria < 3 g/d ( CKD Stage 3,4)

Risk Factors & Target for Renoprotection

จ ากดอาหารโปรตน 0.8 กรม/กก./ วน ใน CKD 1,2

จ ากดอาหารโปรตน 0.6 กรม/กก./ วน ใน CKD 3,4

07/11/58

13

Blood Pressure Control

• Maintain blood pressure <130/80 or < 125/75 with proteinuria.

• Monitor BP closely and treat with specific agents per K/DOQI

guidelines.

• Use therapeutic lifestyle changes, such as:

– Weight loss.

– Smoking cessation.

– Dietary counseling.

– Exercise.

Blood Pressure Control

• Indications for use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors

(ACE-I) and/or Angiotensin Receptor Blockers (ARB):

– Diabetic kidney disease.

– Non-diabetic kidney disease with spot urine protein/creatinine

ratio>500-1000mg/g.

• ACE-I and ARBs should be used as alternatives to each other, or in

combination to lower blood pressure and reduce proteinuria.

07/11/58

14

สงแวดลอม

• ความสะอาดทวไปของบาน

• มบรเวณทจะจดเกบน ายาลางไต

• บรเวณเปลยนน ายา

• แหลงน าทใช(ระบ...........)

• ความสะอาดของหองน า

• สามารถสอสารโดยทางโทรศพท (เบอร..............................)

สภาพผปวย

• สามารถดแลตนเองได

• สามารถรบรการเจบปวยไดและคาดวาจะสามารถเรยนรการดแลตนเองได

การเยยมบานกอนการรกษาดวยวธลางไตทางชองทอง (CAPD)

สภาพครอบครว

• ผปวยเปนหวหนาครอบครว

• มสมาชกภายในครอบครวทตองเลยงด

• สมาชกในครอบครวสนบสนนการรกษา

• มผดแลใกลชด

• มยานพาหนะเปนของตนเอง (โดยไมตองจางเหมาเวลามาตรวจตามนด)

สรปผลการเยยม / ขอเสนอแนะ ...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

............................................. ผเยยม……………………. วนท………………………

การเยยมบานกอนการรกษาดวยวธลางไตทางชองทอง (CAPD)

07/11/58

15

สงแวดลอม

• ความสะอาดทวไปของบาน

• อปกรณการลางมอ

• อปกรณการเปลยนน ายาลางไต

• ความสะอาดหองน า

• สถานทจดเกบน ายาและการบรหารน ายา

• การตดตอสอสารทางโทรศพท

• การสนบสนนของครอบครว

ขนตอนการเปลยนน ายาลางไต

• การเตรยมอปกรณ

• เทคนคการลางมอ

• เทคนคปลอดเชอ

• การปลดน ายาถงเกา

• การตอน ายาถงใหม

• การใสน ายาเขาชองทอง

• การเกบอปกรณน ายาทใชแลวและการบนทก

การเยยมบานหลงการรกษาดวยวธลางไตทางชองทอง (CAPD)

แผลทางออกของสาย

การท าแผล

ชนดของแผล

การบรหารยา

การรบประทานยา

การฉดยา / การจดเกบยา

การรบประทานอาหาร

บอกรายการอาหาร และปรมาณทรบประทานยอนหลง 3 วน

สรปผลการเยยม / ขอเสนอแนะ

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ผเยยม……………………. วนท………………………

การเยยมบานหลงการรกษาดวยวธลางไตทางชองทอง (CAPD)

07/11/58

16

2 การประสานงาน (Coordination management) พยาบาลจะเปนผประสานงานในทมสหสาขาวชาชพ เพอใหผปวยไดผลลพธตามเปาหมาย

3 การจดการขอมลและสอสาร (Information and communication) ซงจะเนนในเรองการใหขอมลเกยวกบการดแลตนเอง การรบประทานยา การใชชวตประจ าวน มการพดคยปรกษาปญหารวมกนกบผปวยและครอบครว เปดโอกาสใหซกถามเพอความเขาใจทตรงกน อนจะน าไปสเปาหมายทก าหนด


4 การจดการการเปลยนแปลง (Change management) พยาบาลจะตองเปนผมความสามารถในการกระตนใหเกดความเปลยนแปลงในทศทางทดขน เชนกระตนผปวยหรอครอบครวใหตระหนกถงความส าคญในการดแลตนเอง

5 การจดการดานการเงน (Financial management) พยาบาลจะตองเปนผวางแผนใหกบผปวยและครอบครวเกยวกบ สทธตางๆทใชในการรกษา สทธทพงมในการดแลตนเอง หรอพทกษสทธประโยชนของผปวย เพอใหแผนการรกษาไดผลลพธตามเปาหมาย


07/11/58

17

ปฐมภม (Primary)

แนวทางในการปองกนโรคไตเรอรง

ทตยภม

(Secondary)

ตตยภม

(tertiary)

Pre-CKD ไตปกตและ GFR ปกต

≥ 90 แตมปจจยเสยง

- ตรวจคดกรองกล มเสยง

- ลดปจจยเสยงของการเกด

โรค

- สงเสรมสขภาพ

CKD 1 - 4

- วนจฉยสาเหตใหเรวและรกษา

- รกษาแบบชะลอการเสอมของไต - ลดปจจยเสยงของโรคหวใจและ

หลอดเลอด

- เตรยมการทดแทนไตในระยะ 4

CKD 5 :ESRD

- ใหการบ าบดทดแทนไต

- แนะน าปลกถายไต

- รกษาและปองกน

ภาวะแทรกซอนตางๆ

ไมใหเปนโรคไตเรอรง ชะลอการเสยมของไต ไมใหพการและเสยชวต

Lifestyle Modifications

• Salt Restriction

• Weight Reduction

• Exercise

• No Smoking

ผอนคลายความเครยด พกผอนใหเพยงพอ

07/11/58

18

รกษาแบบชะลอการเสอมของไต

1. ปรบเปลยนวถชวต

2. ควบคมความดนโลหต : ACEI, ARB

3. ควบคมระดบน าตาล

4. ลดระดบโปรตนรวในปสสาวะ

5. จ ากดอาหารโปรตน

6. ลดระดบไขมนในเลอด

7. หลกเลยงสารหรอยาทมผลเสยตอไต

1. ความรทวไปเกยวกบโรคไตเรอรง 2. ภาวะแทรกซอนตางๆ ทเกดจากโรคไตเรอรง เชน ความดน

โลหตสง ภาวะโลหตจาง ความปกตของเกลอแร และ กรดดาง 3. ยาทใชในการรกษาโรคไตเรอรง 4. ยาหรอสารพษทมผลตอไตทผปวยควรหลกเลยง 5. การดแลผปวยโรคไตเรอรงทมโรคเบาหวาน 6. การรกษาบ าบดทดแทนไต ทง 3 วธ Hemodialysis, Peritoneal

dialysis, kidney transplant 7. อาหารส าหรบผปวยโรคไตเรอรง

หวขอการใหสขศกษา(Education program)

07/11/58

19

การสอนผปวยและญาต

ตองก าหนดหลกเกณฑและดชนชวดไวอยางชดเจน 1. ผปวยไดเขารวมการอบรม educational class ในหวขอตางๆ ครบ

100% 2. ประเมนความร ความเขาใจ ทศนคต ทกษะ และพฤตกรรม

- แบบประเมนความรกอน / หลง การใหสขศกษา

- ประเมนผลการตรวจรางกาย: ความดนโลหต ฯลฯ

- สมดบนทกอาหาร 24 ชม. (Dietary recall)

- การอานฉลากอาหารถกตอง

การประเมนผล

07/11/58

20

3. ประเมนโปรแกรมสขศกษา ทมผลตอปจจยน า ปจจยเออ ปจจยเสรม

4. ประเมนผลลพธของคลนกทมผลตอคณภาพชวตของผปวย

- ควรด าเนนการระยะยาว

- ตดตามผลอยางตอเนอง

: nPNA / Alb, GFR, Proteinuria, ผล lab อนๆ

: BP

การประเมนผล

ภาคทส าคญในการปองกนโรคไตเรอรง

• กองควบคมโรค

• สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย : แพทย

• สมาคมพยาบาลโรคไต : พยาบาล

• สมาคมนกก าหนดอาหาร : โภชนากร

• ชมรมเพอนโรคไต : ผ ปวยโรคไตเรอรง

• กล มมตรภาพบ าบด : อาสาสมครบคลากรทางการแพทย

และผ ปวย

• ส านกงานหลกประกนสงคมแหงชาตใหการสนบสนน

งบประมาณ

07/11/58

21

Monitoring therapy

• Initiate at moderate dose and increase at 4-8 week intervals.

• Monitor for:

– Hypotension.

– Decreased GFR.

– Hyperkalemia.

• May continue if serum potassium is<5.5mEq/L or decline of GFR

<30% in 4 months.

Glycemic Control

• Intensive glycemic control has been shown to slow the progression

of CKD.

• Recommendation ADA:

– HgbA1c <7.0% FPG <120 mg/dL

• Routine annual testing for microalbuminuria and serum creatinine to

determine GFR.

• Early intervention with ACE or ARB with microalbuminuria.

07/11/58

22

Cardiovascular Risk Reduction

• Assess lifestyle habits, including weight loss, smoking, alcohol

consumption, and exercise type and frequency.

• Assess for CVD risk factors, such as hypertension and history of

CHD in family.

• Review laboratory values LDL cholesterol <100.

Lipid Reduction

• CKD is a CHD risk equivalent.

• LDL goal < 100.

• Follow ATP-III guidelines on lipid management during

Stages 1 and 2.

07/11/58

23

Dietary Modification

• Diabetic diet:

– FPG <120 mg/dL

– HgA1c <7.0%

• Declining renal function; may develop hypoglycemia due to

prolonged half life of insulin in circulation and decreasing appetite.

Low Sodium Diet

• Diet with less than 2.0gm sodium per day for better control of

hypertension and edema.

• Encourage the use of herbal seasonings, lemon, garlic, etc.

• Discuss foods with high sodium content, such as canned soups,

lunchmeat, etc.

07/11/58

24

Patient Education

• Glucometer use:

– Maintain schedule of glucose monitoring.

– Actions to be taken with readings outside the norm.

– Discuss the benefits of tighter glucose control, including delay of

microvascular complications (The DCCT Research Group, 1993).

– Importance of monitoring for microalbuminuria.

Blood Pressure Monitoring

• Assure accurate use of a home blood pressure monitor.

• Explain the optimal blood pressure reading of 130/80.

• Discuss results of studies indicating that good blood pressure

control can slow the progression of kidney disease.

07/11/58

25

Lifestyle Modifications

• Explain that numerous studies indicate that smoking can accelerate

kidney disease.

• Offer resources for smoking cessation.

• Explain that weight loss can help reduce cardiovascular risk.

• Supply dietary counseling, educational resources and support

groups.

Medication Compliance

• Three to five medications are necessary to achieve optimal blood

pressure control.

• Select once-a-day dosing medications, if possible.

• Review strategies to increase adherence, such as a daily pill

container, written reminders, “Pill List.”

07/11/58

26

Avoid Nephrotoxins

• Discuss potential nephrotoxic agents:

– NSAIDS, Cox-2 inhibitors, antifungals, and radio contrast dyes.

• Encourage the patient to remind other health care providers of

kidney disease, especially in relation to prescribing medication that

may need reduction due to kidney function.

Education Resource Guides

• Printed patient education material from governmental agencies,

pharmaceutical companies, and renal organizations.

• Internet resources are plentiful and can be downloaded for printing.

• National renal organizations conduct screening programs.

07/11/58

27

Self Management

• The patient’s effort to participate in his or her health care to optimize

health, prevent complications, and manage symptoms.

• Research indicates a trend toward improved patient outcomes when

self management is an integral part of the treatment plan.

• Encourage self care as a more optimal type of treatment plan.

Self Management

• Teach the patient to assess fluid status by observing blood pressure

readings, peripheral edema, and body weight.

• Provide guidance in reporting symptoms to the health care provider.

• Since kidney disease progresses slowly, self management becomes

an important element to optimizing care over the years.

07/11/58

28

Patient Education Principles

• Ongoing throughout the CKD continuum

• Education is based on CKD stage

• Individual plan, focused on priorities dictated by the CKD

stage

• Consider the patient’s perceived need

• Evaluate what the patient may already know

• Learning should be patient-centered and an active

process

Patient Education Principles

• Allow for independent, self-directed learning

• Motivate learning by focusing on the benefits (such as

increased control, decreased anxiety, and informed

decision making ability)

• Goals of education include increased compliance with

treatment plan and ultimately limiting disease

progression

07/11/58

29

Options Education and Preparation

• Presentation should be an objective and non-biased

presentation of all available options to replace renal

function

• Based on patient’s readiness to learn

• Based on rate of decline in renal function

• Option of no treatment should be included

• Patient directed decision

Options Education and Preparation

• Encourage family member involvement in the decision-

making process

• Provide written materials, videos, and Web sites for

review at home

• Provide a list of available kidney disease organizations

• Encourage dialysis unit visit to meet staff and possibly

other patients

• Treatment decision can be changed

07/11/58

30

1. ความรทวไปเกยวกบโรคไตเรอรง 2. ภาวะแทรกซอนตางๆ ทเกดจากโรคไตเรอรง เชน ความดน

โลหตสง ภาวะโลหตจาง ความปกตของเกลอแร และ กรดดาง 3. ยาทใชในการรกษาโรคไตเรอรง 4. ยาหรอสารพษทมผลตอไตทผปวยควรหลกเลยง 5. การดแลผปวยโรคไตเรอรงทมโรคเบาหวาน 6. การรกษาบ าบดทดแทนไต ทง 3 วธ Hemodialysis, Peritoneal

dialysis, kidney transplant 7. อาหารส าหรบผปวยโรคไตเรอรง

หวขอการใหสขศกษา(Education program)

การสอนผปวยและญาต

07/11/58

31

สอการสอน / โปสเตอรใหความร

แหลงความร / เอกสารเผยแพร

http://www.nephrothai.org/nephrothai_boffice/images_upload/news/178/icon/news-0000178.jpg

07/11/58

32

การใหความรแกประชาชน

CKD Clinic

(คลนกไตเสอม)

07/11/58

33

โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

อาคารสมเดจพระศรนครนทราบรมราชชนน อนสรณ ช น 3 โรงพยาบาลศรนครนรทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

07/11/58

34

คลนกไตเรอรง

• เปดบรการ พ.ศ.2546 • วตถประสงค

• เพอปองกนและชะลอไตเสอม

• คลนกไตเรอรงเปดบรการใน

วนองคารเวลา08.00-12.00น. • จ านวนผปวยทมาเขารบการ

รกษาในปจจบน 400 ราย

...ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

1.เจาะเลอด/ยนบตรนด

2.ช งน าหนก/วดความดนโลหต

3.พบพยาบาลเพอรบค าแนะน า รายบคคล/รายกลม

4.ชม VDO/อานหนงสอ/เอกสาร ความรเกยวกบโรคไต

5.พบแพทย

6.พบพยาบาลเพอรบค าแนะน า/รบบตรนด

07/11/58

35


1.เจาะเลอดทหองปฏบตการ/ยนบตรนด


2.ช งน าหนก/วดความดนโลหต

07/11/58

36


3.พบพยาบาลเพอรบค าแนะน า รายบคคล.

แนะน าในเรองตอไปน

1.แจกคมอการปฏบตผปวย

ไตเรอรง

2.แนะน า CKD Clinic ตามโปรมแกรมการสอน

...ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง..... 3.โปรแกรมการสอน CKD Clinic มเนอหาครอบคลมดงน

1.แนะน า Clinic 2.ไตและหนาทของไต/พยาธ สภาพของโรค

3.Nutrition / Medication 4.การมาตดตามการรกษา 5.ผปวยเซนรบทราบหลงใหขอมล

ในแบบฟอรม

07/11/58

37


• มแฟมประจ าตวผปวย

แตละราย

การเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

3.1พบพยาบาลเพอรบค าแนะน า กลม

มการจดกลมเชน

1.กลม DM

2.กลม HT

3. CKD Stage ตางๆ

07/11/58

38

3.1พบพยาบาลเพอรบค าแนะน าราย กลม

• 4.กลมอาหาร

• Low protein

• Low salt

• อาหารฟอสเฟต

• ผลไม

• การค านวณอาหาร

ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

4.ขณะรอตรวจแพทย พยาบาล

ใหความร

ชม VDO/อานหนงสอ

/เอกสาร ความรเกยว

กบโรคไต

07/11/58

39

วดทศนความรโรคไต

• การปองกนการเกดโรคไตวายในเบาหวาน

• โรคไตจากความดนโลหตสง

• การดแลตนเองของผปวยเบาหวาน

• ความรเรองไตเสอม

• วดทศนแนะน าศนยบรการโรคไต


• ขณะรอตรวจนกกายภาพบ าบดใหความรเรองออกก าลงกาย

07/11/58

40


5.พบแพทย

รบการตรวจจากแพทย

รบการดส/ใบค าแนะน า

5. พบแพทยและรบการดสตามระยะของโรค

รบการดส/ใบค าแนะน า

07/11/58

41

การดส ม 3 ระยะ

• ระยะท3 การดสเขยว


ระยะท 4 การดสเหลอง

07/11/58

42


• ระยะท 5 การดสชมพ


6.พบพยาบาลเพอรบค าแนะน า/รบบตรนด

การปฏบตตว/การตดตามการรกษา

ลงผลการตรวจทางหองปฏบต

ในสมดคมอ/การดส/รบบตรนด

เพอมาตรวจคร งตอไป

07/11/58

43

การดแลผปวยโรคไตในชมชน

นางสชาดา บญแกว

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ความส าคญของโรคไตเรอรง

• รกษาไมหายขาด

• มโอกาสกาวหนา หรอการท างานของไตเสอมลง

จนเปนโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย

• บนทอนคณภาพชวต

• เพมอตราการเสยชวต

• คาใชจายสงมาก

07/11/58

44

การปองกนโรคไตเรอรง

• หลกการสามประการ

1. การปองกนไมใหเกดโรค

2. การปองกนไมใหโรคลกลาม

3. การปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอนจนมอนตรายถงชวตหรอพการ

บทบาทของพยาบาลใน CKD Clinic • การคดกรองผปวย • แนวทางในการจดการโรคไตเรอรงในระยะตาง ๆ

– Management CKC patient Stage 1-2 – Management CKC patient Stage 3-4 – Management CKC patient Stage 5

• บทบาทของ Primary care provider กบ CKD

07/11/58

45

ค าจ ากดความ Chronic Kidney Disease

• ผปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกบตงแต 3 เดอนขนไป ซงตรวจพบ “ภาวะไตผดปกต” ท าไดโดยการตรวจพบความผดปกตไตอยางใดอยางหนง ทงนผปวยอาจจะมอตราการกรองของไต (Glomerular filtration rate, GFR) ผดปกตหรอไมกได ไดแก – พบความผดปกตของไตจากการตรวจเลอด – การตรวจปสสาวะ การตรวจทางรงสวทยา – พบความผดปกตจากโครงสราง เชน ความผดปกตทางพยาธวทยาจากการ

ตรวจเนอเยอไต

• ผปวยทม GRF นอยกวา 60 มล./นาท/พนทผวกาย 1.73 ตรม. โดยทอาจจะตรวจพบหรอไมพบวามรองรอยของไตผดปกต

การตรวจคดกรองโรคไตเรอรง • ประชากรกลมเปาหมายทควรถกคดกรอง

– ความเหมาะสมของประชากรในแตละประเทศ

– ผปวยโรคเบาหวาน – ผปวยโรคความดนโลหตสง – ผปวย Glomerulonephritis – ผปวยอายมากกวา 60-65 ปทมความเสยง

• วธการตรวจคดกรองโรคไตเรอรง – ขอมลพนฐานของผปวย ประวตความเจบปวย – การตรวจรางกายเพอหาดชนมวลกาย – การตรวจหาโปรตนรวในปสสาวะ

• แนวทางปฏบตเมอผลการตรวจคดกรองผดปกต พบอายรแพทย เพอตรวจหาสาเหตและกระเมนการท างานของไต

07/11/58

46

ปจจยเสยงของการเกดโรคไตเรอรง

• ปจจยท าใหเสยง – อายมาก – มประวตโรคไตในครอบครว – มน าหนกแรกคลอดต า

• ปจจยท าใหโรคลกลาม – มโปรตนรวมากในปสสาวะ – ความดนโลหตสงควบคมไมด – การสบบหร

• ปจจยท าใหเกดโรค – เบาหวาน – ความดนโลหตสง – โรคจากภมคมกนตนเอง – การตดเชอของทางเดนปสสาวะ นวในไต การอดกนทางเดนปสสาวะ

– การไดรบสารพษตอไต

จะรไดอยางไรวาเปนโรคไต

• การตรวจพนฐาน ไดแก – Urinalysis with sediment – serum creatinine

• การตรวจเพมเตม ไดแก – Plain KUB และ/หรอ Ultrasonography of KUB

• การตรวจอน ๆ ตามความเหมาะสมในผปวยแตละราย เชน การเจาะชนเนอไตเพอการวนจฉย

07/11/58

47

GFR Estimating Equations: สตรการประเมน

การแบงระยะโรคไตเรอรง ระยะ ค าจ ากดความ GFR (มล./นาท/1.73ตร.ม.)

0 ผทมปจจยเสยงตอโรคไตเรอรง > 90 (รวมกบมปจจยเสยง)

1 ไตผดปกตและ GFR ปกตหรอเพมขน > 90

2 ไตผดปกตแลละGFR ลดลงเลกนอย 60-89

3 GFR ลดลงปานกลาง 30-59

4 GRF ลดลงมาก 15-29

5 ไตวายเรอรงระยะสดทาย < 15 (หรอลางไต)

07/11/58

48

การแบงระยะโรคไตเรอรง

แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรง • การเลอกผปวยทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรงเขารบการ

คดกรองโรคไตเรอรง • การคดกรองโรคไตเรอรง • การตดตามระดบการท างานของไตในโรคไตเรอรง • การสงปรกษาหรอสงตอผปวยโรคไตเรอรง • การควบคมความดนโลหตในผปวยโรคไตเรอรง • การลดปรมาณโปรตนในปสสาวะในผปวยโรคไตเรอรง • การควบคมระดบไขมนในเลอดในผปวยโรคไตเรอรง • การงดสบบหรในผปวยโรคไตเรอรง

07/11/58

49

แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรง • โภชนบ าบดส าหรบผปวยโรคไตเรอรง • การดแลรกษาความผดปกตของแคลเซยม และฟอสเฟตในผปวยโรค

ไตเรอรง • การดแลภาวะโลหตจางในผปวยโรคไตเรอรง • การดแลรกษาภาวะเลอดเปนกรดในผปวยโรคไตเรอรง • การหลกเลยงยาหรอสารพษทท าลายไต • การฉดวคซนในผปวยโรคไตเรอรง • การลดความเสยงและคดกรองโรคหวใจและหลอดเลอด • การเตรยมตวเพอบ าบดทดแทนไต

แนวทางในการจดการปญหาโรคไตเรอรง

1. ท าใหบคลากรทางการแพทยทกระดบตระหนกถงปญหาโรคไตเรอรง

2. สงเสรมสขภาพผปวยใหปลอดจากโรคไตเรอรง

3. ตรวจหาผปวยทเปนโรคไตเรอรงระยะเรมแรก

4. ชะลอการเสอมของไตและปองกนภาวะแทรกซอนระยะยาว

5. เตรยมผปวยเพอเขารบการบ าบดทดแทนไต

07/11/58

50

จดเนนของการดแลผปวยCKD 1,2

• Stage 1 – วนจฉยระยะของโรค รกษาโรค

รวม ชะลอความเสอมของไต ลดความเสยง

จากโรคหวใจและหลอดเลอด

• Stage 2 – ประเมนความเสอมของไต รกษา

และชะลอความเสอมของไต ลดความเสยง

จากโรคหวใจและหลอดเลอด

จดเนนของการดแลผปวยCKD 3,4

• Stage 3 – ตดตามเฝาระวงเพอประเมนการ

ท างานของไตและการเกดภาวะแทรกซอน,

ชะลอความเสอมของไต

• Stage 4 – ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน

และเตรยมการบ าบดทดแทนไต

• Stage 5 – บ าบดทดแทนไต ปองกนและ

รกษาภาวะแทรกซอน

07/11/58

51

ภาวะแทรกซอนของ CKD • Anemia of CKD

• Hypertension

• Cardiovascular disease

• Dyslipidemia

• Osteodystrophy

• Metabolic acidosis

• Malnutrition

• Volume overload

• Depression ,Low Qol

ปจจยทท าใหมการเสอมของไตมากขน

• โรคไตทเปนเหตน า ยงไมสามารถรกษาหรอควบคมได เชน

– Active Glomerulonephritis

– การอดตนทางเดนปสสาวะจากนว

– กอนเนองอก ยงไมไดรบการแกไข

– การตดเชอซ าทไต

– การไดรบยาหรอสารทมพษตอไต

• การมโปรตนรวในปสสาวะ(proteinuria)

• การควบคมความดนโลหตไมดพอ

• การควบคมเบาหวานไมดพอ

• การสบบหร

07/11/58

52

Nursing management for

CKC Stage 1-2

Management of CKD Stages 1 and 2 Strategies to delay progression to End-Stage Renal Disease

• BP control

• Gycemic control

• Use of Angiotensin Converting Enzyme-Inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker

• Reduce proteinuria

• Avoid nephrotoxins

07/11/58

53

การควบคมความดนโลหต • ควบคมความดนโลหต <130/80 mmHg

or < 125/75 mmHg with proteinuria.

• ตดตามระดบความดนโลหตอยางใกลชด

• เปลยนแปลงวถชวต เชน

– ลดน าหนก

– หยดสบบหร

– ควบคมอาหาร หรอปรกษานกโภชนาการ

– ออกก าลงกาย

Hypertension:HTN

• Joint National Committee for Prevention, Detection , Evaluation and Treatment 7th report : JNC 7 - definition of hypertension:

•Normal: Less than 120/80

•Pre-hypertension: 120-139/ or 80-89

•Stage 1: 140-159 or 90-99

•Stage 2: ≥160 or ≥ 100

07/11/58

54

การร วของโปรตนในปสสาวะ

• ใชในการคดกรองโรคไตเรอรง

• เปนดชนบอกความรนแรงของโรค หรอบงบอกผลการรกษา

• การลดระดบโปรตนในปสสาวะจะการชวยชะลอความเสอมของไต

– ในผปวยไตเรอรงทไมไดเปนเบาหวาน UPCR<500-1000 mg/g creatinine

– ไตเรอรงทเปนเบาหวาน ตองลดระดบใหมากทสดเทาทจะท าได

• ACEI และARB ควรใชเพอลดระดบโปรตนในปสสาวะ

Antihypertensive drugs: ACEI ,ARB • ACEI: enalapril , lisinopril, captopril

• ARB : vasartan, irbesartan , telmesartan

• มขอมลเชงประจกษวาชวยชะลอความเสอมของไตได

• ตองตดตามระดบpotassium

– Hyperkalemia (K>6 mg/dl) : แนะน าใหลดอาหารทมโปแตสเซยมสง งดpotassium sparing diuretic และดแลการไดรบยาลดโปแตสเซยมถาจ าเปน

– ถาไมลง งดยาACEI ARB

– ระวงหวใจเตนผดจงหวะ

• ท าใหGFR ลดลง และ serum creatinine ขนได

• อาการขางเคยงทส าคญ และรบกวนผปวยมากคอ ไอ

07/11/58

55

การควบคมระดบน าตาลในเลอดในผปวยโรคไตเรอรง • ควบคมน าตาลในเลอด

– ระดบน าตาลกอนอาหาร (FPG) 90-130 mg/dL – ระดบน าตาลสงสดหลงอาหารนอยกวา 180 mg/dL – ระดบน าตาลสะสมในเลอด (HbA1C ) นอยกวา 7.0% (ควรตรวจอยางนอยทก 6 เดอน)

• การใชยาลดระดบน าตาลในเลอดตามแผนการรกษา

• Routine annual testing for microalbuminuria and serum creatinine to determine GFR.

• Early intervention with ACE or ARB with microalbuminuria

การควบคมระดบไขมนในเลอด • ในผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการควบคมระดบไขมน

ในเลอด โดยใหระดบไขมน LDL cholesterol นอยกวาหรอเทากบ 100 mg/dL และนอยกวา 70 mg/dL ในผปวยทมโรคหลอดเลอดหวใจ หรอหลอดเลอดสมอง

• การควบคมอาหารไขมนสง บรโภคไขมนไมอมตวได ตองจ ากดไขมนอมตวในอาหารและพจารณาใชยากลม statin เมอการควบคมอาหารไมไดตามเปาหมาย

• ใชยากลม statin ตงแตตนในผปวยทมโรคหลอดเลอดหวใจ หรอหลอดเลอดสมอง

07/11/58

56

การหลกเลยงยาหรอสารพษทท าลายไต • ผปวยโรคไตเรอรงทกคนควรหลกเลยงการไดรบยากลม non streroidal anti-inflamatory drug (NSAIDs) และ COX2 inhibitors รวมทงการใชยาในกลม aminoglycosides สารกลม radio contrast agents สมนไพร เพราะมผลท าใหไตเสอมเรวขน

การปรกษาและสงผปวยพบแพทย • ผปวยม serum creatinine > 2 มก/ดล. • ผปวยมภาวะทแพทยไมสามารถตรวจวนจฉยหรอรกษาไดเอง หรออาการผปวยไมดขน โดยเฉพาะไมสามารถชะลอความเสอมของไตไดควรสงพบแพทยโรคไต เพอใหการรกษาทถกตองเหมาะสมตอไป

07/11/58

57

Nursing management for

CKC Stage 3-4

การปรบเปลยนวถชวต

• ลดน าหนกในผทน าหนกเกน

– ลดความดนโลหต

– ลดความเสยง metabolic syndrome

– Dyslypidemia

• งดอาหารเคม

• หยดสบบหร

• ออกก าลงกาย

07/11/58

58

งดอาหารเคม

• เพอควบคมความดนโลหต, อาการบวมจากน าเกน , ventricular hypertrophy etc.

• Sodium ไมควรเกน 2,000 mg/day

– อาหารสดม sodium ดวย

– เกลอแกง ไมเกน 1-½ ชอนชา หรอ

– น าปลา ,ซอว ไมควรเกน 3-4 ชอนชาตอวน

– จ ากดอาหารหมกดอง ผลไมดอง อาหารกระปอง กะป ปลารา เปนตน

• ผปวยทความดนโลหตสงควรไดรบค าแนะน าลดโซเดยมหรอเนนย าเปนพเศษ

การออกก าลงกาย

• สามารถท าไดในผปวย CKD 3-4 ตวอยาง เชน การเดน การวงเหยาะๆ การวายน า ปนจกรยาน เดนขนลงบนได การเตนแอโรบค โยคะ ชกง เปนตน

– ท าอยางนอย 3 วนในหนงสปดาห

– ครงละ 30นาท เปนอยางนอย และคอยๆเพมระยะเวลา

07/11/58

59

การควบคมระดบน าตาลในเลอด • เปาหมายให FBS < 90-130 mg% , HbA1c < 7.0%,

postprandial <180 mg%

– แนวทางปฏบตสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

• Stage 3-4 ยาลดระดบน าตาลบางตวไมเหมาะส าหรบผปวย เชน

– Cr>1.5 in male >1.4 in female ไมควรใช metformin

– Sulfonylurea: chlropropamide ไมแนะน า

– GFR นอยกวา 30 ไมแนะน า glybencamide

• Glipizide และ gliclazide สามารถใชได ยกเวนGFR<10

• ควรใชอนซลนเมอหนาทของไตลดลงมากๆ

การดแล

• Nursing ส าหรบผปวยDM

• ระวงhypoglycemia เปนพเศษในผปวย stage 4

• การใหความรในการปฏบตตวตองเนนย าการชะลอความเสอมของไตรวมดวย

– อาหาร low protein , low salt

– Diabetic nephropathy : มกมHTN รวมดวยเสมอ

– สงเกต เรองปสสาวะทบงใหรวามโปรตนรวมากขน : ปสสาวะเปนฟอง

07/11/58

60

การควบคมความดนโลหต

• ชวยชะลอความเสอมของไต และ ลด vascular complications

• ไมเกน 130/80 mmHg ถามโปรตนรวรวมดวยตอง 125/75mmHg

• การลดความดนโลหตถาลดลงประมาณ 5 mmHg

– decrease mortality from stroke ↓ 14% , Coronary heart disease ↓ 9%, all caused mortality ↓7%

• Antihypertensive drugs :ในCKD ควรใช ACEI, ARB

การจ ากดอาหารโปรตน

• การจ ากดอาหารโปรตนจะชวยชะลอความเสอมของไต

• GFR<30 protein intake 0.6 gm/kg/day

• GFR>30 protein intake 0.6-0.8 gm/kg/day

• ตองไดโปรตนคณภาพสงอยางนอยรอยละ 50-60

• ตองไดพลงงาน 35 kcal/kg/day (<60 yr) ,30-35 kcal/kg/day (>60 yr)

• ตองระวง protein energy malnutrition

07/11/58

61

เปาหมายการรกษาAnemia

• Target hemoglobin 11-13 g/dl

• Serum Ferritin more than 150 ng/ml

• Percent of transferrin saturation is more than

20%

• Improved quality of life and functional status

• Improved cardiac status and functioning

การควบคมระดบแคลเซยมและฟอสเฟต

• ควรดแลใหระดบ serum calcium (Ca) และฟอสเฟต (P) ใหอยในเกณทปกต

– Ca ระหวาง 9.0-10.2 mg/dl

– P ระหวาง 2.7-4.6 mg/dl

– ผลคณ Ca ×P ไมเกน 55

• แนะน าใหงดอาหารทมฟอสเฟตสง และวธการรบประทาน phosphate binder

07/11/58

62

แนวทางการตดตามการรกษาผปวยโรคไตเรอรง • ตรวจระดบ GFR ทกป

• ในรายท GFR<60 มล./นาท/1.73 ตรม. หรอ GFR ลดลงมากกวา 4 มล./นาท/1.73 ตรม ตอป หรอมปจจยเสยงตอการเสอมของไตอยางรวดเรว ควรไดรบการประเมนเรวขนกวาเดม

• ในรายท GFR<60 มล./นาท/1.73 ตรม. ควรประเมนคา GFR ทกสามเดอน

CKD STAGE 4 TO STAGE 5

• Uremia present

• Prepare RRT

– HD

– PD

– Tx

07/11/58

63

การดแลผปวยไตวายเรอรงระยะ 4 และ 5 • การเตรยมตวเพอการบ าบดทดแทนไตเมอเขาสโรคไตวายเรอรงระยะท

4 ทแสดงอาการของยรเมยแลว • การเลอกวธการรกษาทดแทนไตทเหมาะสมส าหรบผปวยแตละราย • การเตรยมหลอดเลอดหรอการลางไตทางชองทอง • การดแลตนเองกอน และระหวางการรกษาทดแทนไต • การบ าบดทดแทนไต ทงการลางไตดวยการฟอกเลอด หรอการลางไต

ทางชองทอง หรอการปลกถายไต เปนเรองทซบซอนตองอยในการดแลของแพทยผเชยวชาญทไดรบการอบรมมาโดยเฉพาะ

CRF/ESRD/CKD stage 5

• ท าไมตองเตรยมผปวยใหพรอมหรอคนหาผปวยESRD

– ลดภาวะแทรกซอนและอตราการตาย

– ใหค าปรกษาเกยวกบทางเลอกRRT มเวลาตดสนใจ

– ใหเวลาปรบสภาพจตใจ ทจะตองท าRRT ไปตลอดชวต

– เตรยมvascular access /peritoneal access

– ไมยรเมยมากเกนไปจนรางกายบอบช า

07/11/58

64

I really feel that you should start

dialysis immediately !

Your tests reveal that you are

retaining fluids!

Hemodialysis Peritoneal Dialysis

Transplantation

Renal Replacement Therapy (RRT)

(Used for Patients at Stage 5)

No therapy

07/11/58

65

Indication for chronic hemodialysis

• BUN>100 mg/dl or Cr>12 mg/dl

• Pul. edema or fluid overload not response to diuretics

• Hypertension

• Uremic symptoms → encephalopathy, neuropathy, convulsion, myoclonus

• Uremic pericarditis

• เลอดออกผดปกตจาก Platelet dysfunction

• Nausea Vomiting

Hospital OPD

Doctor

OPD CKD Nurse

•Overview CKD •Option of RRT

•HD •CAPD •KT

•การปฏบตตว

•อาหาร

•น า

•ยา

•สทธของการรกษา

เลอกการฟอกเลอด

Vascular Access

คณสมชาย

สงตอจาก ร.พ.อน

Hemodialysis Temporary VA

Permanent VA

•ออนเพลย

•ซด

•บวม

•ความดนโลหตสง

•ตรวจรางกาย •Laboratory •Ultrasound •X-ray •Etc.

Hemodialysis Way

07/11/58

66

Hospital OPD

Doctor

OPD CKD Nurse


•HD •CAPD •KT


•อาหาร

•น า

•ยา



Vascular Access




Permanent VA


•ซด

•บวม

•ความดนโลหตสง Vascular Access


Hemodialysis Way

Vascular Access

Temporary Vascular access

Permanent Vascular access

การปฏบตตวของผปวย

ประสทธภาพในการใชงาน

อายการใชงานยนยาว ปองกนการตดเชอ

การปฏบตตวของผปวย

AVF AVG

07/11/58

67

Hospital OPD

Doctor

OPD CKD Nurse


•HD •CAPD •KT


•อาหาร

•น า

•ยา



Vascular Access




Permanent VA


•ซด

•บวม

•ความดนโลหตสง


Hemodialysis Way

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

•ตองไดมาตรฐานการ

ฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม

•ทมแพทย-พยาบาล

เฉพาะทาง

• เปนการรกษาโดยการน าเลอดอกจากรางกายผปวยไตวาย ผานเขาเครองฟอกเลอด เพอก าจดของเสย ปรบระดบเกลอแรในเลอด และปรบดลของน าหลงจากนนจงน าเลอดกลบเขาสรางกายผปวย ใชเวลาในการรกษาครงละ 4-5 ชวโมง สปดาหละ 2-

3 ครง

•ปลอดภย

•มประสทธภาพ •คมคาใชจาย

07/11/58

68

Hospital OPD

Doctor OPD CKD

Nurse


•HD •CAPD •KT


•อาหาร

•น า

•ยา


เลอกการลางชองทอง

Tenckhoff catheter Insertion

คณนอย

Refer

CAPD at Home CAPD Training

CAPD Way

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD

• Self Care

• 4 Cycles / days

• 7 days / week

• 4 Weeks /month

• 12 months / Year

07/11/58

69

การลางไตทางชองทอง (CAPD)

ท าทกวน เปลยนน ายาวนละ 4-5 วงจร

ท าทบานหรอทท างาน ท าโดยผปวยเอง หรอ ผดแล

สะดวกและประหยดเวลา ท างานไดมากขน มาร.พ.เฉพาะวนนดหรอมปญหา

ผปวยสามารถเลอกเวลาในการท าใหเหมาะสม

ตองเรยนรวธการท าและปฏบตตามอยางเครงครด

การลางไตทางชองทอง (CAPD)

• ตองน าถงน ายาลางไต ไปดวยหรอตดตอการขนสงถงน ายา ลวงหนา เมอเดนทางไปสถานทตาง ๆ • มความปลอดภยตอผปวยทมโรคหวใจและหลอดเลอด • ควบคมความดนโลหตไดดกวาการฟอกเลอด • การลางไตทางชองทองใหไดด ขนอยกบปฏบตของผปวย หรอญาต

07/11/58

70

การผาตดปลกถายไต (Kidney transplant)

Kidney transplant

• เปนทางเลอกทดทสดในคนไขอายนอย

• คณภาพชวตดกวา

• ไมตองมาโรงพยาบาลบอย

• ขอเสย - ราคาแพง และมผบรจาคไตนอย

• กนยากดภมตานทานตลอดชวตเทาทไตใหมท างานอย

• ภาวะแทรกซอนจากยากดภมตานทาน

07/11/58

71

คณสมบตของผปวยทจะผาตดปลกถายไต

1. อายไมเกน 60-65 ป

2. สขภาพรางกายแขงแรง

3. ผลเลอดไมมการตดเชอไวรส

4. ไมเปนโรคทอาจท าใหเปนโรคไตวายซ าหลงผาตด

เชน โรคเอดส โรคตดเชออยางรนแรง โรคหวใจ

ผปวยปญญาออนและโรคจต

คาใชจาย

- ในการผาตด ~ 100,000 - 300,000 บาท/ครง

- คายากดภมคมกน ~ 15,000 บาท/เดอน

Role of the Primary Care Provider in CKD

NKF’s K/DOQI Learning System. 2003.

Kidney damage

(normal kidney function)

Moderate kidney function

Severe kidney function

Kidney failure

Kidney damage with mild

kidney function

Nephrologist

Primary Care Provider

130 90 60 30 15 GFR

Cardiologist Endocrinologist

07/11/58

72

• Early Detection เนนบทบาทของ อปท. และกองทน อบต./เทศบาล ในการท า Self Screening และสนบสนนระบบเฝาระวง DM & HT ในชมชน

• Prompt Rx เนนการใหบรการของหนวยบรการปฐมภม และระบบสงตอสงกลบผปวยของเครอขายหนวยบรการ DM & HT

• Improve Quality of Rx เนนการเพมคณภาพของคลนก DM

& HT ของหนวยบรการ และการมสวนรวมของผปวย ในการปรบเปลยน

พฤตกรรมการดแลสขภาพ

แนวทางการปองกนรกษา DM/HT

เปาประสงค

ลดภาวะแทรกซอน

ลดอตราการปวยตาย

ลดอตราการเกดโรค ลดภาวะแทรกซอน

ลดหรอชะลอการเกดโรคฯในกลม

Pre-DM &

Pre-HT

ลดหรอชะลอ ภาวะแทรกซอน ในกลมผปวย

DM&HT

ลดอตราปวยตายจากโรค DM&HT

หรอจากภาวะแทรกซอน

www.nhso.go.th

07/11/58

73

เปาหมายการด าเนนงาน

กสธ. สปสช.

รพศ./รพท. รพช.

รพ.สต.

กองทนฯ ต าบล เทศบาล

ปชช. สงคม

ส านกงานสาธารณสขจงหวด

พฒนากลไกการบรหารจดการโรคเรอรง

ทกระดบ

www.nhso.go.th

www.nhso.go.th

กลไกการขบเคลอน

System Manager

Case Manager

Tools

เครอขายวชาชพ

สมาคมองคกรวชาการ

เครอขายบรการ,ชมรมผปวย, กองทน อปท., เอกชน

Steering Committee

NCD Board

07/11/58

74

Informed, Activated Patient

Productive

Interactions

Prepared, Proactive Practice Team

Improved Outcomes

Delivery System Design

Decision Support

Clinical Information

Systems

Self- Management

Support

Health System

Resources and Policies

Community

Health Care Organization

Chronic Care Model

Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective

Clinical Practice. 1998;1:2-4.

การปองกนระดบปฐมภม (primary prevention)

• การปองกนไมใหคนปกตเปนโรคไต

• การปองกนไมใหคนเปนโรคเรอรงเปนโรคไตเรอรง – เบาหวาน

– เกาท

– ความดนโลหตสง

– ไขมนในเลอดสง

– อวนลงพง

07/11/58

75

การปองกนระดบทตยภม (secondary prevention)

• โรคไตเรอรงระยะท 1→2→3→4 • รกษาโรคทเปนสาเหต เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง ไต

อกเสบ นว ไตเปนถงน า

• คมอาหาร

• การเลอกใชยาบางชนดชวยชะลอการเสอมของไตได

• รกษาภาวะโลหตจาง ภาวะเลอดเปนกรด ดลของเกลอแรเชน แคลเซยม ฟอสเฟต โปตสเซยม

การปองกนระดบตตยภม (Tertiary prevention)

• โรคไตเรอรงระยะท 4→5 • ปองกนไมใหเสยชวตหรอพการ

– บวม โรคหวใจ

– ทพโภชนาการ โรคตดเชอ

– หายใจเหนอย โรคหลอดเลอดสมอง

– ความรสกตวแยลง โรคกระดกผจากไต

• ใหการบ าบดรกษาทดแทนไต (renal replacement

therapy)

07/11/58

76

Cardiologist

PCP

Dietician

Nephrologist Patient

Nurses

and other

health care

professionals

Teamwork in CKD Care

Nursing care all stage of CKD

• Education

• Empowerment , encorage patients

• Self management : patients not a customer but a provider

• เขาใจpsychosocial and emotional effect

• รแหลงประโยชนและแนะน าได

07/11/58

77

07/11/58

78

Health & Medicine

คู่มือปฏิบัติงาน CKD 2559