1 номер - "Евразийский журнал ангиохирургии и интервенционной радиологии"

№ 1 (1) / 2014ISSN 2224-0217

2

№1 (1), 2014

Собственник: ТОО «Издательство «Здравоохранение Казахстана»

Журнал поставлен на учет в Министерстве культуры и информации РК.Свидетельство о постановке на учет №7783 Ж от 02.07.2014 г.

Периодичность: ежеквартально. Тираж: 500 экз.

Перепечатка статей без согласия редакции запрещена.

Журнал издается по инициативе и при полной финансовой поддержке Республиканского общественного объединения «Казахстанское общество интервенционных кардиологов и рентгенхирургов».

ОТвеТСТвенный СеКРеТаРь Назгюль Шарпенведущий МенедЖеР Сахиба АскараРТ-диРеКТОР Александра ПакКОРРеКТОР Татьяна Панфилова

Адрес и реквизиты журнала:

050009, г. алматы, пр. абая 155, офис 4.

Тел./факс 8 (727) 266 37 26, 8 (727) 394 30 14.

E-mail: [email protected]

ИИК KZ538560000000010776 ОаО «Банк Центр Кредит», код 719БИК KCJBKZKX БИН 060440013521 Подписано в печать 03.07.2014 г. Заказ № 82.Журнал отпечатан в типографии ТОО «Signet Print» г. алматы, ул. Макатаева, 17. Тел.: 279-71-34, 352-82-02

ГлАвНый РедАКТОР Editor in ChiEfАрыбжанов д.Т. (Шымкент) Arybzhanov d. (Shymkent)

НАучНые РедАКТОРы SCiEnCE EditorSАлимбаев С.А. (астана) Alimbayev S. (Astana)Сейсенбаев А.Ш. (алматы) Seisenbayev A. (Almaty)Султаналиев Т.А. (астана) Sultanaliev t. (Astana)

ЗАмеСТИТелИ ГлАвНОГО РедАКТОРА dEputiES of Editor in ChiEfАбдурахманов Б.А. (Шымкент) Abdurakhmanov B. (Shymkent)Сахов О.С. (алматы) Sahov o. (Almaty)

РедАКЦИОННАЯ КОллеГИЯ EditoriAL BoArd

Абдиров А.С. (астана) Аbdirov A. (Astana)Абдрахманов А.С. (астана) Abdrahmanov A. (Astana)Айтжанов е.Б. (астана) Aitzhanov E. (Astana)Ахмедов Р.А. (Ташкент Akhmedov r. (Tashkent)Бекжигитов С.Б. (Шымкент) Bekzhigitov S. (Shymkent)Боровский С.П. (астана) Borovsky S. (Astana)Коспанов Н.А. (алматы) Kospanov n. (Almaty)джалалов Ф.З. (Ташкент) Jalalov f. (Tashkent)лотов А.Н. (Москва) Lotov A. (Moscow)Орманов Н.К. (Шымкент) ormanov n. (Shymkent)Поцелуев д.д. (алматы) potseluev d. (Almaty)Расулова Н.в. (Ташкент) rasulova n. (Tashkent)Степанова Ю.А. (Москва) Stepanova Yu. (Moscow)Суворова Ю.А. (Санкт-Петербург) Suvorova Yu. (St. Petersburg)Таразов П.Г. (Санкт-Петербург) tarazov p. (St. Petersburg)Тибилов А.м. (владикавказ) tibilov A. (Vladikavkaz)череда С.в. (Петропавловск) Chereda S. (Petropavlovsk)Шуляк в.в. (алматы) Shuljak V. (Almaty)Шутихина И.в. (Москва) Shutihina i. (Moscow)

РедАКЦИОННый СОвеТ EditoriAL AdViCEАлекян Б.Г. (Москва) Alekyan B. (Moscow)Ганцев Ш.Х. (уфа) Gantsev Sh. (Ufa)дадабаев м.Х. (Бишкек) dadabaev M. (Bishkek)ерошкин И.А. (Москва) Yeroshkin i. (Moscow)Козлов К.л. (Санкт-Петербург) Kozlov K. (St. Petersburg)Коков л.С. (Москва) Kokov L. (Moscow)Покровский А.в. (Москва) pokrovsky A. (Moscow)Салахитдинов Ш.Н. (Ташкент) Salakhitdinov Sh. (Tashkent)Сексенбаев Б.д. (Шымкент) Seksenbayev B. (Shymkent)

Беленький А.С. (Тель-авив) Belenky A.S. (Tel-Aviv)чинбурен дж. (улан-Батор) Chinburen J. (Ulan-Bator)Гирт малю (Лювен) Geert Malyu (Lyuven)Каарина Партанен (Хельсинки) Kaarina partanen (Helsinki)Кенг Хван Ким (Сеул) Kyeong hwan Kim (Seoul)маркус Пэк (вена) Markus peck-radosavljevic (Vienna)масаказу Ямомото (Токио) Masakazu Yamamoto (Tokyo)Роланд Хеннес (Гейдельберг) roland hennes (Heidelberg)

АРТ-РедАКТОР элеКТРОННОй Аrt A EditorвеРСИИ ЖуРНАлА of MAGAzinE ELECtroniCКзыргалин Ш.Р. (уфа) Kzyrgalin Sh. (Ufa)

Евразийский журнал ангиохирургии и интервенционной радиологииEurasian journal of angiosurgery and interventional radiology

адрес электронного сайта журнала – journal-air.comСайт также адаптирован для просмотра на смартфонах и планшетах

3

слово рЕдактора

Арыбжанов Дауранбек Турсункулович

Заведующий отделением химиотерапии и эндоваскулярной онкологии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера, к.м.н., доцент кафедры хирургических дисциплин с курсом онкологии факультета непрерывного профессионального образования Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии

Здравствуйте, глубокоуважаемые и дорогие коллеги!

Вы держите в руках первый номер нового научно-практического рецензируемого журнала «Евразийский журнал ангиохирургии и интер-венционной радиологии». Журнал учрежден Республиканским общественным объединением «Казахстанское общество интервенционных кар-диологов и рентгенхирургов». Это качественное полноцветное, специализированное реферируемое издание, которое будет выходить 4 раза в год, фор-мат А4, тираж 500 экземпляров. Все публикации в журнале бесплатные.

Идея и цель создания данного журнала были основаны на том, чтобы практикующие ангиохи-рурги и интервенционные радиологи Казахстана могли писать статьи о своих новых достижениях, интересных клинических случаях, а также имели возможность обмена опытом, знаниями не только между собой, но и на международном уровне. Ду-маем, что журнал будет представлять практический интерес для врачей-ангиохирургов, интервенцион-ных радиологов, кардиологов, онкологов, хирургов, гепатологов, радиологов и др. специалистов.

Основная тематическая направленность жур-нала – это публикация передовых статей о новых направлениях научных исследований в области сосудистой хирургии, различных направлений ин-тервенционной радиологии, новые методы лечения и диагностики, широкий обмен результатами лече-ния пациентов и практическим опытом в области ангиохирургии и интервенцинной радиологии.

Мы надеемся, что данный журнал найдет до-стойное место в кругу своих читателей и в широкой аудитории медицинской общественности не только Казахстана, но и всего Евразийского сообщества.

Евразийский журнал ангиохирургии и интервенционной радиологии4 №1, 2014

содЕржаниЕ

Раздел 1 Вопросы организации службы ангиохирургии и интерВенционной радиологии

исмаилов ж.К., орманов н.К., Шуляк В.В., арыбжанов д.т. Опыт внедрения методов интервенционной радиологии в диагностике и лечении больных в онкологической клинике .....................................................................................................................6

Масалимов е.о., сабитов е.т., азизов б.с., Маралбаев а.р., айманов и.е. Первый опыт организации чрескожного интервенционного лечения острого коронарного синдрома в МЦ ГМУ г. Семей.......................................................................................................13

сексенбаев б.д., нурмашев б.К., арыбжанов д.т., патсаева л.а., орманов н.К., абдурахманов б.а. Организация повышения квалификации по специальности ангиохирургия и эндоваскулярная онкология .......................................15

Раздел 2 соВреМенные интерВенционные технологии В ангиохирургии и Кардиологии

султаналиев т.а., боровский с.п., сагандыков и.н., землянский В.В. Уникальные технологии в лечении аневризм грудного и брюшного отделов аорты .......................................................................................................................................................................................................... 20

алимбаев с.а., Мусаев а.а., Кадирова с.у., отарбаев е.б., абикеева л.с., Калибекова ж.з. Транскатетерное закрытие открытого артериального протока различными устройствами ........................................................................................................................ 25

абдрахманов а.с., смагулов Ш.ж., рашбаева г.с., нуралинов о.М., турсунбеков а.б., исмагулова г.М., бакытжанулы а.б. Первый опыт применения левожелудочкового 4-полюсного электрода в Казахстане для сердечной ресинхронизирующей терапии при лечении хронической сердечной недостаточности .................................................................................. 29

Раздел 3 интерВенционные Методы В эКспериМентальной и КлиничесКой гепатологии

абдурахманов б.а. Возможности применения инновационных технологий в коррекции диуретикорезистентного асцита у больных циррозом печени .............................................................................................................................................................................................................. 36

абдурахманов б.а. Возможности эндоскопических методов гемостаза в лечении гастроэзофагеальных кровотечений у больных циррозом печени ........................................................................................................................................................................................... 40

абдурахманов б.а., арыбжанов д.т. Совершенствование методов декомпрессии портолиенального бассейна при экспериментальном циррозе печени ............................................................................................................................................................................................... 43

Раздел 4 интерВенционные Методы лечения В онКологии

ганцев Ш.х., арыбжанов д.т. Трансартериальная химиоэмболизация в лечении больных метастазами рака желудка в печень ............................................................................................................................................................................................................................................46

Кулакеев о.К., орманов н.К., исаметов д.р., Юсупов а.М., арыбжанов д.т. Регионарная химиоинфузия в бронхиальную артерию в комплексном лечении больных раком легкого ................................................................................................................. 49

умарова К.р. Опыт применения регионарной химиоинфузии у больных раком молочной железы ......................................................... 52

байназарова а.а., якубова М.б. Эмболизация маточных артерий при лечении больных раком шейки матки ............................. 55

Раздел 5 обзоры и леКции

арыбжанов д.т. Лечение распространенных форм рака почки с применением химиоэмболизации ................................................... 60

Eurasian journal of angiosurgery and interventional radiology 5№1, 2014

содЕржаниЕ

Раздел 6. Материалы II съезда КазахстансКого общестВа интерВенционных КардиологоВ и рентгенхирургоВ с МеждународныМ участиеМ

абдурахманов б.а., ганцев Ш.х. Развитие методов коррекции диуретикорезистентного асцита у больных циррозом печени ......................................................................................................................................................................................................................................................... 72

абдурахманов б.а., ганцев Ш.х. Возможности эндоскопических методов гемостаза в лечении цирроза печени, осложненного синдромом кровотечения ............................................................................................................................................................................................... 72

абдурахманов б.а., ганцев Ш.х. Эффективность разобщающих операций при циррозе печени, осложненном синдромом кровотечения ..................................................................................................................................................................................................................................... 73

ганцев Ш.х., абдурахманов б.а. Результаты применения асциткорригирующих вмешательств в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии ......................................................................................................................................74

абдурахманов б.а., арыбжанов д.т., беседин б.В. Применение инновационных технологий в декомпрессии портолиенального бассейна у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии .............................................................74

арыбжанов д.т., орманов н.К., сексенбаев б.д., нурмашев б.К. Чрескатетерная длительная химиоинфузия печеночной артерии в лечении метастазов рака желудка в печень..................................................................................................................................... 75

арыбжанов д.т., орманов н.К., сексенбаев д.с., абдурахманов б.а., беседин б.В., умарова К.р., исаметов д.р. Эмболизация бронхиальных артерий в лечении больных раком легкого, осложненным кровотечением .............................................................................................................................................................................................................................................................. 76

арыбжанов д.т., орманов н.К., умарова К.р., Юсупов а.М., сутибаева р.с., даткаева Ф.а., абдурасулов р.р., исаметов д.р. Непосредственные результаты регионарной химиоинфузии в сосуды головного мозга в лечении больных с рецидивными злокачественными глиобластомами ................................................................................................................................................. 76

ившин В.г., ившин М.В., андреев Ю.г., аглиуллин а.Ф. Усовершенствование инструментария для чрескожного пункционного лечения панкреонекроза и гнойно-некротического парапанкреатита ......................................................................................... 77

ившин В.г., ившин М.В., Малафеев и.В., якунин а.Ю. Чрескожные вмешательства в лечении больных с панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом.................................................................................................................................................. 78

лотов а.н., бугаев с.а., чжао а.В., пинчук т.п. Желчная декомпрессия в лечении больных опухолевой желтухой .............. 78

сексенбаев б.д., орманов н.К., арыбжанов д.т., беседин б.В., абдурахманов б.а., умарова К.р., Юсупов а.М. Опыт применения и отдаленные результаты химиоэмболизации в лечении гепатоцеллюлярного рака в Южном Казахстане ................................................................................................................................................................................................................................................. 79

сексенбаев б.д., нурмашев б.К., Юсупов а.М. Комплексное лечение больных раком пищевода применением неоадъювантной трансартериальной регионарной химиотерапии ....................................................................................................................................80

тибилов а.М., байматов М.с., Кульчиев а.а., Морозов а.а., тигиев с.В., тавитова а.г. Опыт эндоваскулярного лечения варикоцеле ..................................................................................................................................................................................................................................................80

тибилов а.М., байматов М.с., Кульчиев а.а., Морозов а.а., тигиев с.В., тавитова а.г. Артериальная эмболизация в лечении неоперабельных опухолей мочевого пузыря, осложненных кровотечением ..................................................... 81

тибилов а.М., байматов М.с., Кульчиев а.а., Морозов а.а., тигиев с.В., тавитова а.г. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи опухолевого генеза ..................................................................................... 81

Chinburen G., исмаилов ж.К., орманов н.К., арыбжанов д.т., жуматаев ж.ж., Маймаков а.т., Каипов б.К., абетаев б.б. Опыт и непосредственные результаты хирургического лечения первичного рака печени в Южном Казахстане .................................................................................................................................................................................................................................................. 82

якубова М.б., орманов н.К., Югай К.В., асабаева р.и., Мирякипова з.т., умарова К.р. Результаты применения внутриартериальной химиотерапии в комплексном лечении рака шейки матки ...................................................................................................... 83

якубова М.б., байназарова а.а. Результаты применения трансартериальной химиоэмболизации маточных артерий в лечении больных раком шейки матки ......................................................................................................................................................................................................84


ра

зд

ел вопросы организации службы ангиохирургии

и интЕрвЕнционной радиологии1

В настоящее время лечение злокачественных ново-образований остается наиболее актуаль ной проблемой клинической медицины, сегодня онкологические заболе-вания занима ют второе место по частоте после патологии сердечно-сосудистой системы.

Чаще единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественных опу-холях различной локализации, является хирургическая операция. Однако к моменту диагностики радикаль ное удаление опухоли возможно лишь у 5-15% больных, а остальные паци енты подлежат паллиативному лечению в виде системной химио- и лучевой терапии, к сожалению, нехирургические методы лечения не всегда дают желаемый результат, и часто лечение оказывается малорезульта-тивным. Поиск минимально инвазивных и вместе с тем эффективных способов тера пии стимулировал разработку внутрисосудистых вмешательств под рентге нологическим контролем [1, 2, 5].

Первые попытки таких лечебных процедур были

предприняты в нейрохи рургии в середине 1920-х годов. Основополагающими моментами для даль нейшего раз-вития этого направления явились разработка чрескожной пунк ции сосудов S. Seldinger в 1953 г. и создание рентгено-контрастных катетеров P. Odman в 1959 г. Первое научное общество, с названием новой области медицины, а именно, «интервенционная радиология», была создана в 1975 г. [Becker G. J., 2001] [2, 13, 14].

За более чем 30-летнюю историю, наряду с лучевой ди-агностикой и лучевой терапией, рентгенохирургия (син. – интервенционная радиология, эндоваскулярная хирур-гия) определилась как самостоятельный раздел рентгено-логии, тесно связанный с хирургией, онкологией, гастро-энтерологией и другими смежными специа льностями. Рентгенохирургия представляет собой последовате льное выполнение диагностических и лечебных процедур под контролем рентгеноскопии, ультразвукового исследова-ния, компьютерной и магнит но-резонансной томографии. Помимо множества рентгеноэндоваскулярных процедур,

УДК 616-006-07-08:615.849(574.5)Ж.К. ИсмаИлов, Н.К. ормаНов, в.в. ШуляК, Д.Т. арыбЖаНов Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области,Областной онкологический диспансер, г. Шымкент

опыт внЕдрЕниЯ МЕтодов интЕрвЕнционной радиологии в диагностикЕ и лЕЧЕнии болЬных в онкологиЧЕской клиникЕ (на примере Южно-казахстанского областного онкологического диспансера)

В данной статье представлен анализ непосредственных и отдаленных результатов применения методов интервен-ционной радиологии в онкологической практике на базе Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера за 10-летний период (2004-2013 гг.).

В настоящее время в ООД ЮКО широко применяются такие эндоваскулярные (интервенционные) операции, как ангиогра-фия, регионарная внутриартериальная химиотерапия, химиоэмболизация опухолей, установка инфузионных порт-систем, чрескожное дренирование желчных и мочевых протоков и др.

За 10 лет (2004-2013 гг.) в ООД ЮКО эндоваскулярные методы лечения проведены более чем у 1050 больных с опухолевыми заболеваниями различной локализации. В настоящее время ежегодно в ООД ЮКО выполняются порядка 300 эндоваскулярных процедур, более 150 из них проходят как ВСМП.

В результате проведенной работы отмечено, что при стабильных показателях заболеваемости раком шейки матки наблюдается снижение одногодичной летальности от РШМ на 4,8% и общей смертности женского населения на 1,2 на 100000 тыс. населения (2009 г. – 3,6, в 2012 г. – 2,4). Отмечается рост 5-летней выживаемости больных РШМ за 4 года на 3,9% (2008 г. – 49,3%, в 2012 г. – 53,2%).

Представлены результаты трансартериальной химиоэмболизации (ТАСЕ) более 250 пациентов раком печени III-IV стадии (неоперабельные пациенты) в возрасте от 32 до 76 лет. Показатели 1-годичной выживаемости больных раком печени составили 60,5%. Показатели 3-летней выживаемости больных класс В-Child-Pugh, стадия А-В по классификации Барселонской клиники (КБК) составили 36,9%. Результаты внедрения ТАСЕ показали, что у больных раком печени одно-годичная летальность снизилась на 22% (2003 г. – 81%, 2012 г. – 69,8%). Общая смертность больных за 10 лет снизилась в 2,5-3 раза (5,7 на 100 тыс. населения в 2004 г., в 2012 г. – 2,5, в 2013 г. этот показатель составил 1,1 на 100 тыс. населения). Достигнут контроль над заболеванием при хорошем качестве жизни пациентов.

Таким образом, рентген-эндоваскулярные методы диагностики и лечения в онкологической практике могут и должны широко применяться с целью улучшения результатов лечения, увеличения выживаемости и повышения качества жизни онкологических больных.

Ключевые слова: опыт, организация, эндоваскулярная онкология, химиотерапия, внедрение методов.


в ее объем входит выполнение различных видов биопсии, чрес кожной локальной терапии, дренирования, баллон-ной дилатации, протези рования (стентирования) несо-судистых структур [2, 4, 7].

В настоящее время наблюдается бурное развитие ин-тервенционной радиологии и минимально инвазивной хирургии. По данным зарубежных исследований, число выполняемых диагностических и лечебных интервенци-онных радиологических процедур увеличивается более чем на 10% в год. При этом заметно возрастает роль этих вмешательств в лечении злокачественных новообразова-ний различной локализации. Вероятность дальнейше го прогресса в современной клинической онкологии, поми-мо создания новых эффективных препаратов, связывают с широким применением локорегионарных методов воз-действия [Таразов П.Г., 2008] [2, 6, 8, 11].

Опыт выполнения чрескожных лечебных вмешательств при различных локализациях опухолей позволяет сфор-мулировать преимущества этого метода перед другими лечебными воздействиями или в комбинации с ними, а именно:

1. Малая инвазивность. Подавляющее число процедур выполняют с помощью чрескожной пункции под местной анестезией, в связи с этим отпадает необходимость лапа-ротомии и наркоза.

2. Селективность воздействия. В большинстве случаев химиотерапевтический препарат вводят непосредственно в артерии, кровоснабжающие опу холь. В результате так называемого эффекта «первого прохождения» около 50% цитостатика остается в данном регионе и только 50% по-падает в общий кровоток. Этим достигается повышение концентрации препарата в опухоли и одновременно снижение системной токсичности. Эмболизация артериа-льных ветвей осуществляется на более дистальном уровне, чем может быть выполнена хирургическая перевязка, и поэтому является более надежным методом прерывания кровотока. Методы локальной терапии (чрескожные инъ-екции этанола, радиочастотная абляция, криодеструкция) также направ лены на прямое разрушение опухоли без су-щественного повреждения окру жающих здоровых тканей [9, 10, 12, 13, 15].

Из указанных основных вытекают остальные преиму-щества методик рентгеноэндоваскулярной терапии:

более короткий период выздоровления по сравнению с оперативным лечением;

снижение числа осложнений; повышение эффективности противоопухолевого

воздействия; возможность проведения повторных курсов; использование в комбинации с другими видами лече-

ния (системная химиотерапия, облучение, хирургическая операция и т. д.) [Таразов П.Г., 2008].

Ежегодно в Казахстане выявляются более 30 тыс. но-вых пациентов с злокачественными новообразованиями. Из них в 30-40% случаев в составе комбинированной терапии можно применять различные интервенционные вмешательства.

При некоторых локализациях интервенционные методы являются и/или могут быть одним из ведущих методов комплексного лечения онкологических больных, к примеру:

– Рак печени до 80%

– Изолированные вторичные метастазы различных опухолей печени до 80%

– Рак поджелудочной железы до 50%– Костные саркомы до 70%– Рак шейки матки до 30%– Рак почки до 20%– и другие...Ниже представлены основные виды эндоваскуляр-

ных (интервенционных) процедур, используемые в онкологии:

Ангиография Регионарная внутриартериальная химиотерапия Химиоэмболизация Радиоэмболизация Установка инфузионных порт-систем Чрескожное дренирование желчных и мочевых про-

токов Чрезопухолевое стентирование полых органов Радиочастотная термоабляция (РЧА) [2].

Цель нашего исследования – анализ непосредствен-ных и отдаленных результатов применения методов ин-тервенционной радиологии в онкологической практике на базе Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера за 10-летний период (2004-2013 гг.).

маТерИал И меТоДыНачиная с 2004 г. в Южно-Казахстанском областном

онкологическом диспансере начаты первые попытки внедрения внутриартериальной химиотерапии при раке шейки матки, методика была изучена врачами ООД Мах-мутовым Н.Т. и Арыбжановым Д.Т. в Казахстком НИИ он-кологии и радилогии МЗ РК. В июне 2004 г. был приглашен ангиохирург из Казахского НИИ онкологии и радиологии к.м.н. Шуляк В.В., непосредственно занимающийся этой методикой, она была внедрена в повседневную практику. В дальнейшем методы внутриартериальной химиотерапии были широко внедрены (Арыбжанов Д.Т.) при комплексном лечении больных раком легких, саркомах конечностей, опухолях малого таза и др.

После обучения в Российском научном центре радио-логии и хирургических технологий (РНЦРХТ, г. Санкт-Петербург) сотрудников ООД в 2008 г. в ООД ЮКО одними из первых в Казахстане широко были внедрены методы химиоэмболизации при раке печени, раке почек и раке шейки матки.

С 2009 г. после посещения ООД с мастер-классом д.м.н., проф. Ившина В.Г. (г. Тула) была освоена и внедрена в по-вседневную практику методика чрескожных вмешательств при механической желтухе у больных с обтурационным синдромом желчных путей опухолевой природы.

В 2010 г. с включением методов эндоваскулярного лечения опухолей – внутриартериальной химиотерапии, химиоэмболизации в перечень процедур, выполняемых как технология высокоспециализированной помощи (ВСМП), расширением отделения химиотерапии в 2011 году до 60 коек в стенах ООД ЮКО впервые среди онкологических учреждений Казахстана было создано отделение химиотерапии и эндоваскулярной онкологии, которое стимулировало появление нового – официаль-ного толчка в развитии и более широкому внедрению методов интервенционной радиологии при комплексной


ра

зд

ел вопросы организации службы ангиохирургии и интЕрвЕнционной радиологии1

терапии больных с различной онкопатологией, были внедрены методы радиочастотной термоабляции опу-холей, регионарная химиоинфузия в сосуды головного мозга при глиобластомах, установка венозных и арте-риальных порт-систем, чрезопухолевое стентирование полых органов и др.

В настоящее время в ООД ЮКО широко применяются нижеследующие основные виды эндоваскулярных (интер-венционных) процедур:

Ангиография Регионарная внутриартериальная химиотерапия Химиоэмболизация Установка инфузионных порт-систем Чрескожное дренирование желчных и мочевых про-

токов Чрезопухолевое стентирование полых органов Радиочастотная термоабляция (РЧА).

В таблице 1 представлены данные о проведенных ин-тервенционных вмешательствах за период 2004-2013 гг. (10 лет) по ООД ЮКО.

В настоящее время ежегодно в ООД ЮКО выполня-ются порядка 300 эндоваскулярных процедур, более 150 из них проходят как ВСМП, все процедуры выполняют-ся на рентгендиагностической установке «Меркурий» (Италия) и «Шимадзу» (Япония), методикой владеют и работают в этом направлении 3 врача (из них 1 доктор мед. наук, 1 кандидат мед. наук) все они обучены в Рос-сийском научном центре радиологии и хирургических технологий, г. Санкт-Петербург, по программе повы-шения квалификации Управления здравоохранения ЮКО за счет госбюджета. В 2015 г. ожидается установка ангиографа, что позволит увеличить в разы количество выполняемых процедур.

резульТаТы И обсуЖДеНИеНиже представляем некоторые данные (на примере

ряда опухолевых локализаций, включая рецидивы заболе-вания), которые наглядно показывают наши достижения с внедрением методов эндоваскулярной хирургии (онко-логии) в Южно-Казахстанской области.

Результаты лечения больных рецидивными глиобластомами головного мозга III стадии за 2 года (апрель 2011 г. – июнь 2013 г.) с применением регионарной внутриартериальной ПХТ в интракраниальные сосудыИзучены результаты лечения 11 больных с рецидив-

ными ОГМ. Женщин – 2, мужчин – 9, возраст 19-51 год. Морфологически у 4 пациентов была анапластическая астроцитома, у 7 пациентов глиобластома.

Все пациенты ранее получили комплексное лечение – операция, лучевая терапия СОД 60-70 Грей, 6-8 курсов хи-миотерапии Темодал + Ломустин. У 4 пациентов на момент обращения были отмечены клонико-тонические судороги, плохо поддающиеся терапии противосудорожными пре-паратами, 4 пациента не контролировали функции органов малого таза и имели общемозговые симптомы сдавления различных структур головного мозга.

Всем 11 пациентам применена следующая тактика хи-миотерапии: 1-й день Авастин 400 мг в/в капельно, 2-й день внутриартериальная химиоинфузия – Цисплатин 100 мг/м2 + Дакарбазин 1000 мг. Все пациенты получили по 6 курсов ВАПХТ в сочетании с таргетной терапией Авастином.

Пациенты отслежены на протяжении 2-х лет. В течение периода наблюдения у 7 пациентов отмечена частичная регрессия на КТ и МРТ, у 4 – стабилизация. У 4 пациентов восстановились функции тазовых органов, купировались мозговые симптомы, регрессировали приступы клонико-тонических судорог. Умерли 3 пациента через 5 мес. по-сле лечения от прогрессирования основного процесса с кровоизлиянием в опухоли. Один пациент вернулся на спецлечение через 9 мес. с прогрессированием процесса. Остальные 5 пациентов находятся под динамическим на-блюдением и продолжают таргетную терапию Авастином 400 мг в/в капельно 1 раз в день – 21 день.

Результаты лечения больных раком легкого T2N2-2M0 – T3N1-2M0 (IIIa – IIIb стадии) за 9 лет (2004-2013 гг.) с применением внутриартериальной ПХТПролечено 50 пациентов НМРЛ III a,b стадии в возрасте

от 42 до 72 лет.Схема химиотерапии в стандартных дозировках ЕР

(Этопозид 120 мг/м2 + Цисплатин 80 мг/м2) и ТР (Таксотер 75 мг/м2 + Цисплатин 75 мг/м2). Регрессия опухоли после 2-х курсов ВАПХТ (частичная) – 76%, стабилизация – 14%. Возможность выполнения радикальной операции у 70%, завершение дистанционной ЛТ -20% (р<0,05).

Показатели 5-летней выживаемости больных состави-ли 13,5% (р<0,05).

Показатели 7-летней выживаемости больных составили 4% (р<0,05).

Возможности эмболизации бронхиальных артерий при раке легких Анализирован опыт лечения 12 больных с местно рас-

пространенным центральным раком легкого (T3-4N1-2M0) в возрасте 32-65 лет. Морфологически у 2 больных отмечена аденокарцинома, у 8 больных был плоскоклеточный рак легкого.

Всем больным из-за неоперабельности процесса были начаты курсы полихимиотерапии. У 8 больных по схеме ЕР: Этопозид 120 мг/м2, Цисплатин 80 мг/м2, у 2 больных по

Таблица 1 – Проведенные интервенционные вмешатель-ства за период 2004-2013 гг. (10 лет) по ООд ЮКО

Годы

Общ

ее к

ол-в

о и

П

внут

ри ар

те-

риал

ьная

ПХ

Т

Хим

иоэм

боли

-за

ция

диа

гнос

т.ан

гиог

раф

ия

уста

новк

а по

рт-с

исте

м

ЧЧХС

2004 23 21 - 2 - -2005 51 47 - 4 - -2006 54 49 - 5 - -2007 57 53 - 4 - -2008 55 31 20 4 - -2009 56 11 38 5 - 22010 162 56 92 7 - 72011 194 70 106 7 - 112012 152 41 88 10 5 82013 252 78 136 5 5 28итого 1056 457 480 53 10 56


схеме ТР: Таксотер 75 мг/м2, Цисплатин 75 мг/м2. У всех 12 больных с момента обращения были отмечены жалобы на значительное кровохарканье, особенно при сильном кашле с наличием в мокроте сгустков и алой крови.

После предварительной консервативной гемостати-ческой терапии всем больным произведена механическая эмболизация бронхиальных артерий (МЭБА). Все пациен-ты процедуру перенесли удовлетворительно.

Результаты лечения больных РШМ T2-3N0-1M0 (IIa, IIb, IIIa стадии) за 7 лет (2004-2011 гг.) с применением внутриартериальной ПХТПролечено 100 женщин с РШМ в возрасте от 23 до 59

лет: 48 больных IIa-IIb стадии, 52 IIIa стадии. Регрессия опухоли (значительная + частичная) при II

стадии – 66%, при III стадии – 50%.Возможность выполнения радикальной операции при

II стадии у 62%, при III стадии – у 42% больных (р<0,05). Показатели 3-летней выживаемости больных состави-

ли при II стадии 89,3%, при III стадии 66,9% (р<0,05). Показатели 5-летней выживаемости больных состави-

ли при II стадии 82,3%, при III стадии 61,7% (р<0,05). Показатели 5-летней выживаемости больных при на-

личии N1 в обеих группах составили 26,5% (р<0,05).

Результаты лечения больных РШМ T2-3N0-1M0 (IIa, IIb, IIIa стадии) за 4 года (2007-2011 гг.) применением комбинированной терапии с химиоэмболизацией маточных артерийПролечено 60 женщин с РШМ в возрасте от 28 до 57 лет:

20 больных IIa-IIb стадии, 40 – IIIa стадии.Регрессия опухоли (значительная + частичная) при II

и III стадии 71,7%.Возможность выполнения радикальной операции при

II стадии у 53,8%,при III – у 42,3% больных (р<0,05). Показатели 3-летней выживаемости больных состави-

ли при II стадии 86,7%, при III стадии 63,3% (р<0,05). Показатели 3-летней выживаемости больных при на-

личии N1 в обеих группах составили 55,7% (р<0,05).

Результаты лечения больных РШМ с опухолевым кровотечением за 3 года (2008-2011 гг.) применением комбинированной терапии с эмболизацией магистральных сосудовПролечено 8 женщин с РШМ III стадии с кровотечением

в возрасте от 33 до 42 лет.Время поступления в стационар от начала кровотече-

ния 24-72 часа.Наличие постгеморрагической анемии 2-3 степени –

100% (Hb 45-80 г/л).Время начала экстренной ЭМА от момента поступления

в ООД 1-1,5 час.Продолжительность процедуры – 25-40 мин. Время

остановки кровотечения от начала процедуры при работе «в 4-руки» (2-х ангиохирургов) – 7-15 мин. (зависит от анатомии сосудов ВПА). Эффективность механического гемостаза – 100%. Возможность продолжить спецлече-ние более 80% случаев (в основном сочетанная лучевая терапия).

Результаты проведенной работы представлены на рис. 1, 2, 3, где отмечается, что при стабильных показателях по

стадийной заболеваемости раком шейки матки наблюда-ется снижение одногодичной летальности от РШМ на 4,8% и общей смертности женского населения на 1,2 на 100000 тыс. населения (2009 г. – 3,6; в 2012 г. – 2,4). Отмечается рост 5-летней выживаемости больных РШМ за 4 года на 3,9% (2008 г. – 49,3%, в 2012 г. – 53,2%).

Результаты лечения больных раком печени за 8 лет (2005-2013 гг.) с применением методики химиоэмболизации печеночной артерииЭндоваскулярные методы лечения больных раком

печени были начаты с августа 2005 года с методики регио-нарной внутриартериальной химиоинфузии в собственно печеночную артерию, далее после соответствующего обучения персонала в отделении была внедрена методика химиоэмболизации опухолевых поражений печени с июля 2008 года.

Рисунок 1 – Показатели 1-годичной летальности от РШМ за 6 (2007-2012 гг.) лет по ЮКО

Рисунок 2 – Показатели общей смертности от РШМ за 6 (2007-2012 гг.) лет по ЮКО

Рисунок 3 – Показатели 5-летней выживаемости РШМ за 6 (2007-2012 гг.) лет по ЮКО


ра

зд


В настоящее время нами пролечено более 250 пациентов ГЦК III-IV стадии (неоперабельные пациенты) в возрасте от 32 до 76 лет. Из них анализированы результаты у 92 больных (пролеченных в 2008-2011 гг.).

ХЭПА проводили стандартно с использованием липио-дола и доксорубицина 50-100 мг. Интервал между курсами ХЭПА 1,5-2 мес. Регрессия опухоли после 3-6 курсов ХЭПА (частичная) – 26%, стабилизация – 46%. Прогрессирование в процессе лечения с летальным исходом (в течение 4-8 мес.) – 28%.

Показатели 1-годичной выживаемости больных (все пациенты) составили 60,5%.

Показатели 3-летней выживаемости больных класса В-Child-Pugh, стадия А-В по классификации Барселонской клиники (КБК) составили 36,9%, класс С-Child-Pugh, ран-няя стадия С по КБК 21,7% (р<0,05).

Медиана выживаемости больных составила стадия А-В по КБК 21± 1,2 мес. (р<0,05).

Медиана выживаемости больных составила стадия С по КБК 13± 3 мес. (р<0,05).

Результаты лечения больных раком печени с при-менением методики химиоэмболизации показаны на рис. 4, 5. Анализ проведенной работы показал, что впервые за 10 лет по ЮКО отмечена положительная динамика одногодичной летальности и общей смерт-ности пациентов с раком печени. Так одногодичная летальность начала интенсивно снижаться с 2007 г., за указанный период одногодичная летальность больных снизилась на 22% (2003 г. – 81%, 2012 г. – 69,8%). Общая смертность больных за 10 лет снизилась в 2,5-3 раза (5,7 на 100 тыс. населения в 2004 г.; в 2012 г. – 2,5; в 2013 г. этот показатель составил 1,1 на 100 тыс. населения). В целом можно отметить, что результаты по внедрению трансартериальной химиоэмболизации при лечении неоперабельных пациентов раком печени в ЮКО дали

достаточно хорошие непосредственные и отдаленные результаты, в настоящее время имеется положительный баланс между заболеваемостью и смертностью населе-ния от рака печени в ЮКО (заболеваемость 3,4 на 100 тыс. населения, смертность 1,1 на 100 тыс. населения). Достигнут контроль над заболеванием при хорошем качестве жизни пациентов.

вывоДыТаким образом, рентген-эндоваскулярные методы

диагностики и лечения в онкологической практике могут и должны широко применяться с целью улучше-ния результатов лечения, увеличения выживаемости и повышения качества жизни онкологических больных. Применение таких высокоспециализированных методов лечения позволяет отвечать требованиям, поставлен-ным Главой государства и Правительством в области современного развития здравоохранения и держаться курса, направленного на изучение, поддержку и широ-кое внедрение передовых технологий лечения сложных онкологических больных.

спИсоК лИТераТуры1 Винокуров В.Л., Таразов П.Г., Суворова Ю.В. и др.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутрен них под-вздошных артерий и регионарная химиотерапия у больных раком матки: Методические рекомендации МЗ РФ № 97/93, 1997. – С. 22-27

2 Давыдов М.И., Гранов А.М., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Интервенционная радиология в онкологии (пути раз-вития и технологии) – СПб: Фолиант, 2007. – С. 88-97

3 Кулакеев О.К., Арыбжанов Д.Т., Юсупов А.М. и др. Эффективность неоадъювантной химиотерапии немелко-клеточного рака легкого // В сб. Республ. научно-практич. конференции «Актуальные проблемы клинической онко-логии». – Семей, 2007. – С. 150-151

4 Кулакеев О.К., Арыбжанов Д.Т., Султанов Р.Р. Резуль-таты лечения рака легкого // Вестник хирургии Казахстана. – 2005. – №3. – С. 113

5 Онкология. Клинические рекомендации. Под редак-цией В.И. Чиссова и С.Л. Дарьяловой. – Москва: ГЭОТАР – «Медиа», 2006. – С. 193-230

6 Орлова Р.В. Современное стандартное лечение боль-ных немелкоклеточным раком легкого с учетом стадии заболевания // Практическая онкология. – 2000. – №3. – С. 17-20

7 Переводчикова Н.И. Химиотерапия немелкоклеточ-ного рака легкого – состояние проблемы в 2000 г. // Прак-тическая онкология. – 2000. – №3. – С. 29-37

8 СавеллоА.В., Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Кандыба Д.В. Интраартериальная суперселективная химиотерапия внутримозговых опухолей // Тез. VI Всерос-сийской НПК «Ак туальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учрежде нии». – СПб, 22-23 апреля 2003. – С. 107

9 Сабекия И.М., Столярова И.В., Винокуров В.Л. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбини-рованном лечении больных местнораспространенным раком шейки матки // Вопр. он кол. – 2004. – Т. 50, № 5. – С. 590-594

10 Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Жаринов Г.М., Некла-сова Н.Ю. Артериальная эмболизация при хро ническом

Рисунок 4 – Показатели одногодичной летальности больных раком печени по ЮКО за 10 (2003-2012 гг.) лет

Рисунок 5 – Показатели смертности больных раком печени по ЮКО за 10 (2003-2012 гг.) лет (на 100 тыс. населения)


кровотечении у больных раком матки // Вопр. онкол. – 1996. – Т. 42, № 4. – С. 59-62

11 Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онко-пульмонология. – М.: ГЭОТАР «Медицина», 2000. – 600 с.

12 BashirR., HochbergF. H., LinggoodR. М., Hottleman К. Pre-irradiation internal carotid artery BCNU in tre atment of glioblastoma multiforme // J. Neurosurg. – 1988. – Vol. 68. – P. 917-919

13 Becker G. J. The future of interventional radiology // Radiology. – 2001. – Vol. 220, N 2. – P. 281-292. Odman P. Radiopaque polyethylene catheter // Acta radiol. [Diagn]. – 1959. – Vol. 52, F. 1. – P. 52-64

14 Seldinger S.-l. Catheter replacement of the needle by percutaneous arteriography // Acta radiol. [Diagn]. – 1953. – Vol. 46, F. 3. – P. 368-372

15 Xue H., Wang H., Kong L, Zhou H. Opening blood-brain-barrier by intracarotid infusion of papaverine in treatment of malignant cerebral glioma // Chin. Med. J. – 1998. – Vol. 111. – P. 751-753

Т Ұ Ж Ы Р Ы МЖ.К. ИСМАИЛОВ, Н.К. ОРМАНОВ, В.В. ШУЛЯК, Д.Т. АРЫБЖАНОВ Оңтүстік-Қазақстан облысының Денсаулық сақтау басқармасы, Облыстық онкологиялық диспансер, Шымкент қ. ОНКОЛОГИЯЛЫҚ КЛИНИКАДА НАУҚАСТАРҒА ДИАГНОЗ

ҚОЮ ЖӘНЕ ЕМДЕУГЕ ИНТЕРВЕНЦИЯЛЫҚ РА ДИОЛОГИЯ ӘДІСТЕРІН ЕНГІЗУ ТӘЖІРИБЕСІ (Оңтүстік-Қазақстандық облыстық онкологиялық диспансер мысалында)

Қазіргі уақытта катерлі өсінділерді емдеу клиникалық медицинаның ең өзекті мәселесі болып қалуда, бүгінгі күні онкологиялық аурулар жүрек-тамыр жүйесінің патологиясынан кейін жиілігі бойынша екінші орынды алады. Шетелдік зерттеулер деректері бойынша орындалатын диагностикалық және емдеу интервенционды радиологиялық проце-дуралар саны жылына 10% артық артады.

Жыл сайын Қазақстанда қатерлі өсінділері бар 30 мыңнан астам жаңа науқастар анықталады. Олардың ішіндегі 30-40% жағдайларда аралас терапия құрамында әртүрлі интервенциялық араласуларды қолдануға болады.

Біздің зерттеудің мақсаты оңтүстік-қазақстандық облыстық онкологиялық диспансер базасында 10-жылдық кезең ішіндегі (2004-2013 ж.) онкологиялық тәжірибеде интервенциалық радиология әдістерін қолданудың тікелей және алыс нәтижелерін талдау болып табылады.

Материал және әдістер. 2004 ж. бастап Оңтүстік-қазақстандық облыстық онкологиялық диспансерде артерияішілік химиотерапияны ендірудің алғашқы талпыныстары басталған. Қазіргі уақытта ОҚО ООД-де эндоваскулярлы (интервенциялық) процедуралардың төмендегідей негізгі түрлері кеңінен қолданылады: ангиография, регионарлы атерияішілік химиотерапия, ісіктерді химиоэмболизациялау, инфу-зионды порт-жүйелерді орнату, өт және қуық жолдарын тері арқылы дренаждау және т.б. 10 жыл (2004-2013 ж.) ішінде ОҚО ООД-де емдеудің эндоваскулярлы әдістері әртүрлі локализациялы ісік аурулары бар 1050-ден астам науқастарда өткізілген. Қазіргі уақытта жыл сайын ОҚО ООД-де шамамен 300 эндоваскулярля процедуралар өткізіледі, олардың 150-ден астамы ВСМП ретінде өтеді.

Нәтижелері және талқылау. Орындалатын араласулардың әртараптылығымен байланысты науқастарды бірнеше негізгі нозологи-ялар бойынша емдеу нәтижелерін ұсынамыз (өкпе, жатыр мойыншығы, бауыр обыры мысалында).

42 бастап 72 дейінгі жастағы IIIa,b сатысының НМРЛ 50 науқастар

емделді, оларда бронхиальды артерияға артерияішілік химиоте-рапия әдістемесі қолданылған. ВАПХТ (ішінара) 2 курсынан кейінгі ісік регрессиясы – 76%, тұрақтануы – 14%. Радикальды отаны орын-дау мүмкіндігі 70%-да, қашықтықтан ЛТ аяқталуы – 20% (р<0,05). Науқастардың 5-жылдық өміршеңдігінің көрсеткіштері 13,5% (р<0,05) құрады. Науқастардың 7-жылдық өміршеңдігінің көрсеткіштері 4% (р<0,05) құрады.

23 бастап 59 жасқа дейінгі РШМ 100 әйелдер емделді, IIa-IIb сатының 48, IIIa сатының 52 науқастары. ІІ саты кезіндегі ісіктің (маңызды+ішінара) регрессиясы 66%, III саты кезінде -50%. II саты кезіндегі радикальды орындау мүмкіндігі 62%-да, III саты кезінде – науқастардың 42%-да (р<0,05). Науқастардың 3-жылдық өміршеңдігінің көрсеткіштері ІІ сатыда 89,3%, III саты кезінде 66,9% (р<0,05) көрсетті. ІІ сатылы науқастардың 5-жылдық өміршеңдігі көрсеткіштері 82,3%, III саты кезінде 61,7% (р<0,05) құрады. N1 болған уақыттағы науқастардың 5-жылдық өміршеңдігі көрсеткіштері екеуінде де 26,5% (р<0,05) құрады. Жатыр мойыншағының обырымен сатылы аурушаңдығының тұрақты көрсеткіштері кезінде РШМ-нен бір жылдық өлімнің 4,8%-ға төмендеуі байқалатындығы және әйелдер қауымының жалпы өлімінің халықтың 100000 мыңға 1,2 –ге азаюы белгіленген (2009ж. – 3,6, 2012 ж. – 2,4). РШМ науқастардың 5-жылдық өміршеңдігінің 4 жыл ішінде 3,9%-ға артуы белгіленеді (2008 ж. – 49,3%, 2012 ж. – 53,2%).

Қазіргі уақытта біз 32-ден 76 жасқа дейінгі жастағы бауырдың III-IV сатылы обырымен ауыратын 250-ден астам науқастар емделген (операбельді емделушілер емес). Олардың ішіндегі 92 науқастардың нәтижелері талданған (2008-2011ж. емделгендер). ХЭПА 50-100мг липиодол мен доксорубицинді пайдалана отырып стандартты өткізілді. Науқастардың (барлық емделушілер) 1-жылдық өміршеңдігінің көрсеткіштері 60,5% құрады. А-В сатылы В-Child-Pugh классты науқастардың 3-жылдық өміршеңдігі көрсеткіштері Барселондық клиниканың (КБК) жіктеуі бойынша 36,9% құрады, С ерте сатылы С-Child-Pugh классы КБК бойынша 21,7% (р<0,05). Науқастардың өміршеңдігі медианасы А-В сатысы КБК бойынша 21+ 1,2 ай (р<0,05) құрады. Орындалған жұмысты талдау көрсеткендей, бауыр обыры науқастарында бір жылдық өлім 22%-а азайды (2003 ж. – 81%, 2012 ж. – 69,8%). 10 жыл ішінде науқастардың жалпы өлімі 2,5-3 есеге төмендеді (2004 ж. 100 мың халыққа 5,7, 2012 ж. – 2,5, 2013 ж. осы көрсеткіш 100 мың халыққа 1,1 құрады). Науқастардың өмірінің жақсы сапасы кезінде ауруды бақылауға қол жеткізілді.

Қорытындылар. Сонымен, онкологиялық тәжірибеде диагно-стикалау және емдеудің рентген-эндоваскулярлы әдістері емдеу нәтижелерін жақсарту, өміршеңдікті арттыру және онкологиялық науқастардың өмір сапасын арттыру мақсатымен кеңінен қолданыла алады және қолданылуы тиіс.

Негізгі сөздер: тәжірибе, ұйым, эндоваскулярлы онкология, химиотерапия, тәсілдерді енгізу.

S U M M A R YZh.K ISMAILOV, N.K. ORMANOV, V.V. SHULYAK, D.T. ARYBZHANOVHealth Department of South-Kazakhstan Region,Regional Oncological Clinic, Shymkent c. THE EXPERIENCE OF THE INTRODUCTION OF INTERVENTIONAL

RADIOLOGY TECHNIQUES IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS IN THE ONCOLOGICAL CLINIC (based on the example of the South-Kazakhstan Regional Oncological Clinic)

Currently, the treatment of malignant neoplasms remains the most urgent problem of clinical medicine; today, oncological diseases take the second place in the frequency after the pathology of the cardiovascular system.

According to foreign studies, the number of performed diagnostic and therapeutic interventional radiological procedures is increasing by more than 10% per year.


ра

зд


Every year, in Kazakhstan, more than 30 thousand new patients with malignant neoplasms are revealed. In 30-40% of these cases, different interventions can be used in a combined therapy.

The aim of our study was to analyze short-term and long-term results of the use of interventional radiology techniques in oncology practice based on the example of the South-Kazakhstan Regional Oncological Clinic over a 10-year period (2004-2013).

Material and methods. In the South-Kazakhstan Regional Oncological Clinic, the first attempts to introduce intra-arterial chemotherapy were initiated in 2004.

Currently, in the SK ROC, the following main types of endovascular (interventional) procedures are widely used: angiography, regional intra-arterial chemotherapy, chemoembolization of tumors, setup of infusion port systems, percutaneous drainage of the bile and urinary ducts, etc. Over 10 years (2004-2013), in the SK ROC, endovascular treatments were performed in more than 1,050 patients with neoplastic diseases of different localization. Currently, annually, in the SK ROC, around 300 endovascular procedures are performed; more than 150 of them are carried out as tertiary care.

Results and Discussion. Due to the variety of interventions performed we present the results of treatment of patients by a few basic nosologies (for example, lung cancer, cervical cancer, liver cancer).

Fifty patients with NSCLC in stage III a, b, at the age of 42 – 72 years who had intra-arterial chemotherapy technique performed into the bronchial artery, were treated. The tumor regression after 2 courses of intra-arterial polychemotherapy (partial) was 76%, the stabilization was 14%. The possibility to perform radical surgery was in 70%; the completion of beam therapy was in 20% (р<0.05).

Five-year survival rates were 13.5% (р<0.05).Seven-year survival rates were 4% (р<0.05). One hundred women aged 23 – 59 years with cervical cancer

were treated: 48 patients with stage IIa-IIb, 52 – with stage IIIa. The tumor regression (significant + partial) in stage II was 66%, and in stage III – 50%.

The possibility to perform radical surgery in stage II was in 62%, in stage III – in 42% of patients (р<0.05). Three-year survival rates of patients in stage II were 89.3%, in stage III – 66.9% (р<0.05). Five-year survival rates of patients in stage II were 82.3%, in stage III – 61.7% (р<0.05). Five-year survival rates of patients in the presence of N1 in both stages were 26.5% (р<0.05). It was observed, that in stable indexes of stage-to-stage cervical cancer there was a decrease in one-year mortality of cervical cancer by 4.8% and in the total mortality of female population by 1.2% for 100,000 thousand population (in 2009 – 3.6, in 2012 – 2.4). There was an increase in the 5-year survival of patients with cervical cancer by 3.9% over 4 years (in 2008– 49.3%, in 2012– 53.2%).

Actually, we treated more than 250 patients with liver cancer in stage III-IV (non-operable patients) at the age of 32 – 76 years. Of them, the results of 92 patients (treated in 2008 – 2011) were analyzed.

The chemoembolization of the hepatic artery was standard using lipiodol and doxorubicin (50-100 mg). One-year survival rates (all patients) were 60.5%. Three-year survival rates of patients, class В-Child-Pugh, stage А-В according to the Barcelona Clinic classification (BCC), were 36.9%, class С-Child-Pugh, early stage С according to the BCC – 21.7% (р<0.05). The median survival in stage А-В according to the BCC was 21+ 1.2 months (р<0.05).

The analysis of the work conducted showed that one-year mortality decreased by 22% (in 2003 – 81%, in 2012 – 69.8%) in patients with liver cancer.

The total mortality of patients decreased by 2.5-3 times over 10 years (5.7 for 100 thousand population in 2004, in 2012 – by 2.5 times, and in 2013, this index was 1.1 for 100 thousand population). The disease control with good quality of life of patients was achieved.

Conclusions. Thus, X-ray endovascular techniques of the diagnosis and treatment in oncology practice could and should be widely used to improve outcomes of the treatment, increase the survival and improve the quality of life of patients with cancer.

Key words: Experience, arrangement, endovascular oncology, chemical therapy, introduction of methods.


Острый коронарный синдром (ОКС) является наиболее частой причиной госпитализаций и летальных исходов больных с ишемической болезнью сердца. Цель лечения острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST на электрокардио-грамме (ЭКГ) заключается в достижении полной, стойкой реперфузии [1]. Поэтому максимально быстрая диагности-ка и ранняя стратификация риска играют важную роль в определении пациентов, которым необходимо проведение раннего инвазивного вмешательства для улучшения исхода заболевания [2].

В МЦ ГМУ г. Семей с 3 апреля 2013 г. была от-крыта рентгенэндоваскулярная лаборатория (РЭВЛ), первоочередной целью которой были лечение острого коронарного синдрома с использованием эндоваску-лярных методов реперфузии и организация системы неотложной медицинской помощи в Семейском регионе, включая эффективные пути доставки пациентов с ОКС, взаимодействие сети больниц с различными уровнями оказания помощи.

Рентгенэндоваскулярная лаборатория МЦ оснащена ангиографом Siemens Artis Zee Floor с цифровым детек-тором и разрешающей способностью съемки 15 кадров в секунду. Режим работы РЭВЛ круглосуточно 24/7, находится она в непосредственной территориальной близости с отделением кардиореанимации на 4 места и кардиохирургической операционной. Кроме этого из со-става кардиоревматологического отделения выделено 20 коек для лечения ОКС.

Работа РЭВЛ проводилась в соответствии с разра-ботанным нами совместно с рабочей группой из БСМП г. Семей и главным кардиологом ВКО приказом УЗ ВКО №692 от 30.05.2013 г. «Об организации круглосуточной службы эндоваскулярной и кардиохирургической помощи в Семейском регионе», определены алгоритмы диагностики транспортировки, первичной доставки пациентов с ОКС в стационары и взаимодействия организации скорой не-отложной помощи и больниц, оказывающих кардиологи-ческую помощь.

Проанализирована работа РЭВЛ МЦ ГМУ г. Семей с момента открытия по 31.12.13 г. За анализируемый период

инвазивное вмешательство при ОКС было осуществлено 726 пациентам с острым коронарным синдромом в возрасте от 25 до 93 лет. Женщин 194 (26,8%), мужчин 532 (73,2%). Из сопутствующих заболеваний у 501 (69,0%) была атери-альная гипертония; сахарный диабет у 95 (13,0%); у 130 пациентов (18%) имелась дисфункция в системе мочевы-водящей системы с повышением показателей креатинина и мочевины плазмы крови не более чем на 15%.

Из кардиологического стационара больницы скорой медицинской помощи (БСМП) было переведено 456 паци-ентов, это больные с нестабильной стенокардией высокого риска, которые подвергались отсроченному ЧКВ после стратификации риска по шкале Grace, либо пациенты с ранней постинфарктной стенокардией после прове-денной тромболитической терапии (ТЛТ). Время пере-вода из БСМП в МЦ ГМУ для ЧКВ в среднем составило 5,9 сут. В МЦ ГМУ г. Семей среднее время «дверь-баллон» составило 30,2 мин.

На догоспитальном этапе работниками СМП выполне-на ТЛТ 12 пациентам, которые были доставлены из дома в МЦ ГМУ г. Семей.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангио-пластика выполнена у 237, (32,7%) от всех пациентов, которым проводилось КАГ, при этом у 222 ангиопластика сопровождалась имплантацией стента (97,7%), у 15 (2,3%) пациентов выполнена коронарная баллонная ангио-пластика без имплантации стента. Для стентирования использовано 50 стандартных металлических стентов и 230 стентов, выделяющих лекарства. В 3-х случаях была выполнена селективная ТЛТ правой коронарной артерии с последующим стентированием. Имплантация стентов проводилась в инфарктзависимые коронарные артерии, в среднем имплантировано 1,26 стента на одно-го пациента, два и более стентов устанавливались при протяженных стенозах, а также при баллонной ангио-пластике коронарной артерии, осложненной диссекцией. У 130 пациентов с дисфункцией мочевыводящей системы после ЧКВ не было выявлено контрастиндуцированной нефропатии.

В тяжелом шоковом состоянии поступило 20 пациен-тов, у 6 из них был установлен внутриаортальный баллон-

УДК 616.132.2-089.819(574.41)е.о. масалИмов, е.Т. сабИТов, б.с. азИзов, а.р. маралбаев, И.е. аймаНов Медицинский центр ГМУ г. Семей, директор Альжанов С.Н.

пЕрвый опыт организации ЧрЕскожного интЕрвЕнционного лЕЧЕниЯ острого коронарного синдроМа в Мц гМу г. сЕМЕй

Чрескожное коронарное вмешательство стало важной составляющей в лечении острых и хронических форм ишемиче-ской болезни сердца. Для пациентов с хроническими формами ИБС ЧКВ улучшает качество жизни, для пациентов с острым коронарным синдромом, особенно с ИМпST, ЧКВ является процедурой, спасающей жизнь.

Данная статья посвящена изучению первого опыта успешного применения первичного ЧКВ при ИМпST в масштабах Се-мейского региона, а также анализу и более рациональномуо решению вопросов организации и доступности реперфузионной терапии в Семейском регионе.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, чрескожные коронарные вмешательства, ангиография.


ра

зд


ный контрпульсатор (ВАБК) с имплантацией временного наружного водителя ритма.

За период пребывания в стационаре умерло 11 па-циентов (1,5%), которые поступили в тяжелом шоковом состоянии. В структуре смертных случаев преобладают осложнения инфаркта миокарда: разрыв передней стенки левого желудочка с тампонадой был у 6; от прогрессирую-щего явления сердечной недостаточности на фоне ранее перенесенных коронарных событий умерло 3 пациента; вследствие развития преренальной острой почечной недо-статочности умерло 2 пациента, один из них в результате развития обширной псевдоаневризмы, повлекшей за со-бой тромбоз плечевой и лучевой артерий правой верхней конечности, которые устранены оперативным путем, по истечении более 12 часов (тромбэктомия из плечевой и лучевой артерии).

По результатам коронарографии было рекомендовано оперативное лечение 171 (23,5%), из них 32 пациентам вы-полнена плановая операция АКШ в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии.

Консервативное лечение проведено 318 (43,8%) паци-ентам в кардиоревматологическом отделении МЦ ГМУ г. Семей.

Таким образом, первый опыт применения эндова-скулярного метода лечения ИБС в Семейском регионе подтверждают данные международных исследовании о безопасности и эффективности метода эндоваскулярной реперфузии при остром коронарном синдроме [3, 4].

Полученные результаты эндоваскулярного лечения по-зволяют всерьез рассчитывать на достоверное уменьшение частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных с ОКС, вместе с тем в городе Семей и Семей-ском регионе существует обоснованная необходимость дальнейшего активного продвижения государственной программы, поддерживающей выполнение первичных ЧКВ больным ИМпST.

Так с целью приведения в соответствие целевых показателей лечения при ИМпST в городе Семей, по разработанным Европейской Ассоциацией чрескожных сердечно-сосудистых интервенций необходимо макси-мальное приближение к Европейской инициативе «Stent For Life», а именно – первичные ЧКВ в лечении ИМпST должны применяться более чем у 70% пациентов, то есть более чем в два раза требуется увеличение объема ЧКВ [5].

Первоочередными задачами по организации ЧКВ при ОКС для снижения смертности при оказании ме-дицинской помощи пациентам с ИМпST должны быть: определение первичного ЧКВ как абсолютного приори-тета реперфузионной помощи при ИМпST, для врачей СМП и ПМСП, в связи с чем надо пересмотреть приказ УЗ ВКО №692 от 30.05.2013 «Об организации круглосу-точной службы эндоваскулярной и кардиохирургической помощи в Семейском регионе».

спИсоК лИТераТуры 1 Widimsky P., Wijns W., Fajadet J. Reperfusion therapy for

ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries // Europ. Heart J. – 2009, November 19. – С. 2-15

2 Барбараш Л.С., Артамонова Г.В., Макаров С.А. Инно-вационная модель организации специализированной по-мощи при болезнях системы кровообращения. – Кемерово, Кузбассвузиздат, 2008. – С. 27-54

3 Knot J., Widimsky P., Wijns W. et al. How to set up an effective national primary angioplasty network: lessons learned from five European countries // EuroIntervention. – 2009. – V.5 – P. 299-309

4 Widimsky P., Zelizko M., Jansky P. et al. The incidence, treatment strategies and outcomes of acute coronary syndromes in the “reperfusion network” of different hospital types in the Czech Republic: results of the Czech evaluation of acute coro-nary syndromes in hospitalized patients (CZECH) registry // Int. J. Cardiol. – 2007. – V.119. – P. 212-219

5 Stenestrand U., Lindback J., Wallentin L. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction // JAMA. – 2006. – V. 296. – P. 1749-1756

Т Ұ Ж Ы Р Ы МЕ.О. МАСАЛИМОВ, Е.Т. САБИТОВ, Б.С. АЗИЗОВ, А.Р. МАРАЛБАЕВ, И.Е. АйМАНОВ Семей қаласының ММУ МО, Мүдір Альжанов С.Н.СЕМЕй ҚАЛАСЫНЫң ММУ МО- ДА ЖЕДЕЛ КОРОНАРЛЫ

СИНДРОМДЫ ТЕРІ АРҚЫЛЫ ИНТЕРВЕНЦИОНДЫ ЕМДЕУДЕГІ БІРІНШІЛІК ӘДІС

Тері арқылы коронарлы артерияларға араласу кәзіргі кезде жүректің ишемиялық ауруын емдейтін манызды әдісі. Сүлелі жүрек ишемиялық ауруы бар науқастарға тері арқылы реваскуляризация жасау өмір сапа-сын жаксартады, жедел коронарлы синдромы бар науқастарға, әсіресе ST сегменті жоғарлауымен жүретін миокард инфаркті кезінде өмірін сақтап қалатын бірден-бір әдіс болып табылады.

Бұл ғылыми мақалада біздің Медициналық Орталықтың Семей қаласында және Семей аймағында жүрек қан тамырларын тері арқылы реваскуляризациялау әдісін ST сегменті жоғарлауымен өтетін миакард инфаркті кезінеде біріншілік қолданылуын, жақсартатын шараларды пайдалану туралы талқыланды.

Негізгі сөздер: жедел коронарлы синдром, тері арқылы коро-нарлы араласулар, ангиография.

S U M M A R YE.O. MASALIMOV, E.T. SABITOV, B.S. AZIZOV, A.R. MARALBAEV, I.E. AIMANOV Medical Center of Medical University, Semey c.Director Alzhanov S.N.FERST EXPERIENCE IN ORGANIZATION OF THE PERCUTANEOUS

INTERVENTIONAL TREATMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROMES IN THE MC SMU OF SEMEY CITY

Percutaneous intervention on the heart (PCI) has become an important component in the treatment of acute and chronic forms of coronary heart disease. for patients with chronic IHD PCI improves quality of life. for patients with acute coronary syndrome, especially myocardial infarction with ST seg-ment elevation, PCI is a procedure that saves lives. This article is devoted to studying the experience of our center, which has been used successfully PCI for myocardial infarction with ST-segment elevation in the scale of the city, as well as the analysis of the organization and availability of reperfusion therapy in Semey region.

Key words: acute coronary syndrome, percutaneous coronary inter-vention, angiography.


В Государственной программе развития здравоохра-нения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы отмечено, что, несмотря на предпринятые меры, основными проблемами образовательной деятель-ности в области здравоохранения Казахстана остаются качество подготовки кадров, уровень квалификации работающих специалистов, дефицит персонала, оказы-вающего ПМСП, чрезмерная концентрация медицинских работников в крупных городах, дисбаланс численности медицинских работников, получивших высшее и среднее профессиональное медицинское образование, отсутствие мотивационных стимулов к работе и недостаточная со-циальная защищенность работников здравоохранения, низкая конкурентоспособность научных исследований, отсутствие инновационных достижений [3, 4].

В этой связи повышение профессионального об-разования медицинских работников, внедрение и развитие инновационных технологий, новых высоко-технологичных методов лечения в различных отраслях здравоохранения являются важной составляющей роста качества медицинской помощи населению нашей республики [1, 5].

В Казахстане этой проблеме уделяется огромное внимание со стороны Президента и Правительства. Раз-работана отраслевая программа по улучшению качества оказания медицинской помощи онкологическим боль-ным, которая находится под пристальным вниманием главы государства. Ежегодно увеличивается финанси-рование, выделяется больше средств на приобретение современного диагностического и лечебного оборудо-вания, аппаратуры и медикаментов. При таком бурном развитии здравоохранения в целом и онкологической службы республики немаловажное внимание уделяется подготовке высококвалифицированных специалистов, повышению квалификации по онкологии врачей общей лечебной сети с целью улучшения качества скрининго-

вых методов, онконастороженности и профилактиче-ским мероприятиям. Ставятся задачи по освоению и широкому внедрению высокотехнологичных методов диагностики и лечения онкологических больных, куда можно отнести миниинвазивные эндоваскулярные ме-тоды локального воздействия на опухоль (в частности регионарная внутриартериальная химиоинфузия и химиоэмболизация опухолей) [2, 9].

В организации качественной онкослужбы и под-готовке кадров в Южном регионе основная нагрузка ложится на факультет непрерывного профессиональ-ного образования ЮКГФА, где активно функционирует кафедра хирургических дисциплин с курсом онкологии. Курс онкологии базируется в клинике Областного онко-логического диспансера (ООД), на базе которого про-водится повышение квалификации по специальностям ангиохирургия, эндоваскулярная онкология и общей онкологии, маммологии, а также химиотерапии.

Работа областного онкологического диспансера и кафедры хирургических дисциплин с курсом онколо-гии Южно-Казахстанской государственной фармацев-тической академии строится в рамках существующих договоров в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РК №302 от 11 мая 2007 г. «Положение о клинических базах высших медицинских организаций образования», которая позволяет полную интеграцию учебного, научного и лечебного процесса соединить в единое целое.

Весь лечебный процесс: операции, перевязки, диа-гностические и лечебные процедуры и манипуляции строятся с учетом учебного процесса, чтобы слушатели максимально с пользой для себя могли практически освоить и закрепить теоретический материал по онко-логии, маммологии, ангиохирургии и эндоваскулярной онкологии. Весь существующий коечный фонд (200 коек) онкологического диспансера является клинической

УДК 616-006.6:005.963(574)б.Д. сеКсеНбаев1, б.К. НурмаШев1, Д.Т. арыбЖаНов2, л.а. паТсаева1, Н.К. ормаНов2, б.а. абДурахмаНов2 1Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия МЗ РК,2Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

организациЯ повыШЕниЯ квалиФикации по спЕциалЬности ангиохирургиЯ и ЭндоваскулЯрнаЯ онкологиЯ (опыт работы Фнпо ЮкгФа)

В статье рассмотрены вопросы и проблемы непрерывного профессионального образования по специальностям ангио-хирургия и онкология на опыте работы курса онкологии факультета непрерывного профессионального образования ЮКГФА. Подчеркивается важность Государственных программ развития здравоохранения Республики Казахстан для повышения ква-лификации и переподготовки врачей. Представлены данные о повышении квалификации врачей по ангиохирургии, онкологии и маммологии, химиотерапии за 2 года (2012-2014 гг.).

Ключевые слова: непрерывное профессиональное образование, здравоохранение, повышение квалификации.


ра

зд


базой курса онкологии и маммологии, профессорско-преподавательский состав которой со своим научным, педагогическим и клиническим опытом, большим на-учным потенциалом совместно с врачами областного онкологического диспансера способен освоить данный коечный фонд и обеспечить высококвалифицированную и специализированную медицинскую помощь. Накоплен-ный опыт совместной и слаженной работы диспансера и кафедры ярко проявляется во время организации и про-ведения областных декадников по онкологии, находит полную поддержку и понимание в областном управлении здравоохранения и ректорате академии.

Начиная с 2012 г. на базе ФПК ЮКГФА совместно с со-трудниками ООД ЮКО одними из первых в Республике Казахстан открыты циклы повышения квалификации по специальности «Онкология» – первичная переподготов-ка 864 часа (обучено 5 врачей), в рамках специальности онкология открыты тематические недельные циклы 56 часов «Инновационные технологии в онкологии», посвя-щенные проблеме химиоэмболизации опухолей печени и почек (обучено 7 врачей), по специальности «Ангиохи-рургия» – месячные курсы повышения квалификации, 216 часов (обучено 7 врачей), всего в 2012 г. обучено 19 врачей. В 2013 г. обучено по циклу «Инновационные технологии в онкологии», посвященному проблеме хи-миоэмболизации рака почек, обучено 6 врачей, плани-руется к обучению в мае 15 врачей, где после обучения курсантам выдаются сертификаты государственного образца. Дополнительно на 2013 г. из Республиканского бюджета в рамках развития образовательной деятельно-сти врачей-онкологов запланированы циклы повышения квалификации «Онкология (химиотерапия, маммология) взрослая и детская», «Актуальные проблемы онкологии, в том числе детского возраста. Маммология» на 10 чел., 216 часов. За первое полугодие 2014 г. нами обучено 13 курсантов, из них: 4 курсанта по циклу «Актуальные вопросы ангиохирургии (интервенционная онкология)», 216 час., 4 курсанта по циклу «Инновационные техно-логии в онкологии», 108 часов; 5 курсантов по циклу «Онкология (химиотерапия, маммология) взрослая и детская» «Актуальные проблемы онкологии, в том чис-ле детского возраста. Маммология», 216 часов. Все это дает возможность притворять в жизнь поставленные Президентом Республики Казахстан и Правительством задачи по улучшению качества образования и развитию инновационных технологий лечения в практическом здравоохранении.

Таким образом, наш небольшой положительный опыт интеграции курса онкологии ЮКГФА и областного онко-логического диспансера по проведению повышения квали-фикации по специальностям онкология, ангиохирургия и эндоваскулярная онкология в новых условиях, показывает ее жизнеспособность, целесообразность и требует более глубокого изучения, по возможности внедрения в других лечебно-профилактических учреждениях.

СПИСОК лИТеРАТуРы1 Большая Медицинская Энциклопедия. – М.: Большая

Советская энциклопедия. – 1958. – Т. 7. – С. 306–3102 Дехнич С.Н. Региональные проблемы и направления

развития системы повышения квалификации по специ-альности «Организация здравоохранения и общественное

здоровье» // Электронный журнал социальный аспекты здоровья населения. – 2010. – №3. – С. 15-18

3 Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения»

4 Жанузаков М.А. Непрерывное профессиональное образование в системе здравоохранения Республики Ка-захстан // Вестник КазНМУ. – 2012. – № 2. – С. 50-53

5 Кучеренко В.З., Манерова О.А., Татарников М.А. Основные направления развития и оценки кадрового потенциала здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. – 2005. – № 5. – С. 20–23

6 Приказ 7 МЗ РК от 04.09.09. №442 «Об организации обучения по вопросам менеджмента здравоохранения в рамках Единой национальной системы здравоохране-ния»

7 Приказ Министра здравоохранения Республики Ка-захстан от 5 июля 2012 года №457 О внесении изменения в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 661 «Об утверждении Правил проведения квалификационных экзаменов в об-ласти здравоохранения»

8 Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года №661. Об утверждении Правил проведения квалификационных экзаменов в области здравоохранения. Зарегистрирован в Министер-стве юстиции Республики Казахстан 24 ноября 2009 года №5884

9 Состояние здравоохранения здоровья и населения Смоленской области в 2008 году. Статистический сборник. – Смоленск, 2009. – 199 с.

Т Ұ Ж Ы Р Ы МБ.Д. СЕКСЕНБАЕВ1, Б.К. НУРМАШЕВ1, Д.Т. АРЫБЖАНОВ2, Л.А. ПАТСАЕВА1, Н.К. ОРМАНОВ2, Б.А. АБДУРАХМАНОВ2 1Оңтүстік-Қазақстандық мемлекеттік фармацевтикалық академия ҚР ДМ,2Оңтүстік-Қазақстандық облыстық онкологиялық диспансер, Шымкент қ., ҚазақстанАНГИОХИРУРГИЯ ЖӘНЕ ЭНДОВАСКУЛЯРЛЫ ОНКОЛО-

ГИЯ МАМАНДЫҒЫ БОйЫНША БІЛІКТІЛІКТІ АРТТЫРУДЫ ҰйЫМДАСТЫРУ (ОҚМФА ҮКОФ жұмыс тәжірибесі)

Мақалада ОҚМФА үздіксіз кәсіби оқыту факультетінің онколо-гия курсының жұмысы тәжірибесінде ангиохирургия және онколо-гия мамандықтары бойынша үздіксіз кәсіби білім сұрақтары мен мәселелері қарастырылған. Дәрігерлер біліктілігін жоғарылату және қайта дайындау үшін Қазақстан Республикасының денсаулық сақтауын дамытудың Мемлекеттік бағдарламаларының маңыздылығы аталады. 2 жыл ішінде (2012-2014 ж.) ангиохирургия, онкология және маммология, химиотерапия бойынша дәрігерлер біліктілігін жоғарылату туралы деректер ұсынылған.

Негізгі сөздер: үздіксіз кәсіби білім, денсаулық сақтау, білік-тілікті жоғарылату.

S U M M A R YB.D. SEKSENBAEV1, B.K. NURMASHEV1, D.T. ARYBZHANOV2, L.A.PATSAEVA1, N.K. ORMANOV2, B.A. ABDURAKHMANOV2 1South-Kazakhstan State Pharmaceutical Academy under the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan, 2South-Kazakhstan Regional Oncologic Dispensary, Shymkent с., Kazakhstan


ARRANGEMENT OF TRAINING IN THE SPECIALTY OF VASCULAR SURGERY AND ENDOVASCULAR ONCOLOGY (Working Experience of Continuous Professional Education Faculty at SKSPhA)

The article describes the issues and challenges of continuous professional education in the field of vascular surgery and oncology on the basis of the experience of the oncology course at the faculty of continuous

professional education at SKSPhA. It emphasizes the importance of the State Programs of Healthcare Development of the Republic of Kazakhstan for training and retraining of medical specialists. The data are given on medical specialists’ qualification improvement in vascular surgery, oncology and breast care, chemotherapy for 2 years (2012-2014).

Key words: continuous professional education, health, training.


ра

зд

ел соврЕМЕнныЕ интЕрвЕнционныЕ тЕхнологии

в ангиохирургии и кардиологии2

В мире накоплен огромный опыт хирургического лече-ния аневризматических поражений аорты, но до настояще-го времени проблема является актуальной ввиду наличия высоких факторов риска оперативного лечения.

Традиционные реконструктивные операции при аневризмах грудного и брюшного отделов аорты сопро-вождаются развитием осложнений, травматичностью и высокой смертностью у соматически осложненных паци-ентов. Непосредственные и отдаленные результаты выпол-ненных ранее в ряде наших клиник открытым способом хирургических вмешательств на грудной и брюшной аорте при аневризме не всегда удовлетворяют практических со-судистых хирургов.

Внедрение и трансферт высоких технологий привели к появлению альтернативы полостных операций в виде имплантации стент-графтов при патологических расши-рениях аорты.

Эндоваскулярное протезирование (ЭВП) аневризм аорты – это уникальное в своем роде хирургическое вмеша-тельство, представляющее собой относительно новое на-правление в лечении аневризм аорты. В некоторых случаях использование этого метода лечения вместо традиционных открытых операций на аорте абсолютно оправдано резуль-татом, позволяющим с наименьшим риском предотвратить разрыв аневризмы и создать оптимальные условия для гемодинамики.

Аневризма брюшной аорты (АБА) – грозный диагноз, требующий безотлагательного рассмотрения возмож-ности протезирования расширенного сегмента аорты, сопровождающийся высоким числом осложнений и летальных исходов, особенно у больных с высоким фак-тором риска [1, 2, 3].

Пациенты с аневризматическим расширением нисхо-дящего отдела грудной аорты также относятся к тяжелой

группе больных [4], а по данным современных исследова-ний эндопротезирование для этих пациентов является сво-его рода методом выбора оперативного вмешательства.

Современные скрининговые исследования показыва-ют, что данная патология встречается в популяции от 4,1 дo 14,2% среди мужчин и от 0,4 до 6,2% среди женщин [4, 5]. По данным ВОЗ на 100 тыс. населения Республики Казах-стан аневризмы брюшного отдела аорты выявляются в 36,7 случая, а аневризмы грудного отдела – в 5-7 случаях.

Наиболее грозным осложнением аортальных аневризм является их разрыв, который в 80-90% приводит к ле-тальному исходу, даже несмотря на своевременно начатое хирургическое вмешательство. Риск разрыва возрастает на 1% в год для аневризм менее 4 см в диаметре и на 25% в год для аневризм более 6 см [4, 6].

Как правило, помимо основного заболевания, с кото-рым эти пациенты обращаются к сосудистому хирургу для планового лечения, часто имеет место конкурирующая со-путствующая патология со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, почек и других органов. Выполнение традиционной открытой операции на аорте у данной категории пациентов чревато развитием тяжелых ослож-нений, высоким уровнем периоперационной летальности, достигающим 4,7% [5, 6]. Поэтому использование такого малотравматичного и практически безопасного вмеша-тельства, как эндопротезирование аневризмы аорты, у таких пациентов абсолютно оправдано [8].

Основой данных вмешательств является использова-ние и чрессосудистое введение в просвет аневризматически измененной аорты специальных каркасных материалов, которые носят название эндопротеза или стент-графта. Размещение таких конструкций в аорте позволяет изолиро-вать полость аневризматического мешка, тем самым резко снижая пульсовое давление на истонченную стенку аорты в

УДК 616.135-007.64(08)Т.А. СулТАНАлИев, С.П. БОРОвСКИй, И.Н. САГАНдыКОв, в.в. ЗемлЯНСКИй Республиканский Научный Центр Неотложной Медицинской Помощи,г. Астана, Казахстан

уникалЬныЕ тЕхнологии в лЕЧЕнии анЕвризМ грудного и брЮШного отдЕлов аорты

В представленной работе показаны возможности лечения больных с аневризмами грудного и брюшного отделов аорты с применением современных интервенционных технологий.

Авторы использовали эндопротезы для инфраренального отдела аорты Anaconda (n=54) и эндопротезы нисходящего отдела аорты (n=18) Valiant Captivia, которые хорошо себя зарекомендовали.

Представлены два клинического случая лечения пациентов с инфраренальной аневризмой аорты с использованием модульного эндоваскулярного протеза Anaconda, а также случай лечения пациента с посттравматическим расслоением грудного отдела аорты с использованием эндопротеза Valiant Captivia, Advanta V 12 по технологии «chimney». В обоих случаях имплантация стент-графтов и эндоваскулярное лечение аневризмы аорты прошли успешно.

Выводы. Эндопротезирование аневризм аорты с использованием эндоваскулярных протезов является прецизионным, адекватным методом лечения аневризм различных отделов аорты, сопровождается значительной эффективностью, малой травматичностью и может применяться у больных повышенного риска. Имплантация эндопротеза может стать методом выбора в лечении данной категории пациентов.

Ключевые слова: аневризма аорты, стент-графт, эндопротезирование.


этой зоне, позволяя избежать ее разрыва. Сохраняющийся уровень летальности, связанный с открытыми опера-циями протезирования аорты, послужил возникновению концепции минимальной инвазивности хирургического вмешательства и стал предпосылкой к эндоваскулярному закрытию просвета аневризмы с наиболее эффективной защитой ее стенки от системного давления, тем самым предотвращая разрыв.

Ранее пациенты с сопутствующей патологией и вы-соким риском интра- и послеоперационных осложнений сталкивались с выбором между обширной полостной операцией и реальной угрозой жизни при их отказе от хи-рургического лечения. После признания эндоваскулярного протезирования (ЭВП) появилась возможность избежать объемной лапаротомии, необходимости пережатия аорты и, как следствие, различной по длительности ишемии. Преимущества и недостатки ЭВП аневризм аорты описаны в большом числе публикаций, включающих данные ряда рандомизированных исследований (DREAM, EVAR 1, EVAR 2 и др.) [9,10].

Целью нашего исследования явилось показать воз-можности лечения больных с аневризмами грудного и брюшного отделов аорты с применением современных интервенционных технологий.

маТерИал И меТоДыВсе применяемые в современной медицине стент-

графты в совокупности обладают достаточной гибкостью и в то же время жесткостью конструкции, обеспечиваю-щей надежную и герметичную фиксацию эндопротеза в просвете аорты. Большинство устройств использует металлический остов по всему объему трансплантата, тканевая основа стент-графта обладает определенными значениями пористости. Собранные на доставляющей системе устройства позволяют осуществлять доступ через артерии меньшего диаметра.

В нашей клинике мы использовали эндопротезы для инфраренального отдела аорты Anaconda (n=54) и эндопротезы нисходящего отдела аорты (n=18) Val-iant Captivia, которые хорошо себя зарекомендовали благодаря:

простоте и удобству во время имплантации; возможности использования при коротких шейках

аневризм; у больных с выраженными извитостями шейки и под-

вздошных артерий; хорошим непосредственным и отдаленным резуль-

татам.Однако, в связи с дороговизной и длительными срока-

ми доставки от фирм-производителей ожидание больных в среднем составляло 21-28 дней.

Представлен клинический случай лечения пациента с инфраренальной аневризмой аорты с использованием модульного эндоваскулярного протеза Anaconda.

Пациент Я., 1941 г.р.,поступил с диагнозом: Хрониче-ская аневризма инфраренального отдела брюшной аорты с угрозой разрыва. Атеросклероз аорты и её ветвей.

КТ брюшной аорты с контрастированием: КТ-картина мешотчатой аневризмы инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий на фоне выра-женных атеросклеротических изменений. Расширение инфраренального отдела аорты протяженностью 9,3 см, с максимальным расширением 6,0 см, с наличием мягких пристеночных тромбов. В брюшном отделе аор-ты, подвздошных артериях выявляются пристеночные кальцинированные бляшки. Подвздошные артерии выраженно извиты.

резульТаТы И обсуЖДеНИе Под эпидуральной анестезией пациенту выполнена

имплантация стент-графта Anaconda в инфраренальный отдел аорты.

Рисунок 1 – ангиографическая картина до и после эндопротезирования


ра

зд

ел соврЕМЕнныЕ интЕрвЕнционныЕ тЕхнологии в ангиохирургии и кардиологии2

Выбор данной системы до операции был определен из следующих соображений:

Возможность перемещения раскрытого эндопротеза в аорте благодаря уникальной системе частичного сложения (сжатия) проксимального кольца.

Наличие магнитного устройства стыковки прово-дников и магнитного проводника.

Два указанных пункта особенно важны для рентген-хирургов, не обладающих большим опытом эндоваску-лярного лечения аневризм. Возможность перемещения раскрытого эндопротеза в аорте позволяет с высокой точностью имплантировать его относительно почечных артерий. В свою очередь магнитное устройство стыковки проводников и магнитный проводник значительно об-легчают процедуру прохождения через левую браншу бифуркационного протеза эндографта.

Представлен клинический случай лечения пациента с посттравматическим расслоением грудного отдела аорты с использованием эндопротеза Valiant Captivia, Advanta V 12 по технологии «chimney».

Пациент И., 1962 г.р., поступил с диагнозом: Рас-слаивающая аневризма нисходящего отдела грудной аорты. Состояние после протезирования восходящего отдела аорты.

На МСКТ-ангиографии визуализируется расслоение нисходящего отдела аорты от устья левой подключичной артерии до бифуркации аорты с разобщением просвета, мальперфузией правой почечной артерии, наличием мно-жественных фенестраций отслоенной интимы.

.В ходе оперативного вмешательства, учитывая отсут-ствие проксимальной шейки аневризмы, с целью фиксации эндопротеза и сохранения проходимости просвета левой подключичной артерии в просвет последней дополнитель-но имплантирован периферический стент-графт «Advanta V12», что позволило удлинить зону проксимальной фикса-ции эндопротеза до 2 см (т.н. технология chimney).

Рисунок 2 – Контрольная МСКТ в ангиорежиме через 6 мес.

Рисунок 3 – МСКТ-картина до операции

Рисунок 4 – ангиографическая картина во время и после имплантации эндопротеза


вывоДыТаким образом, нами получен хороший непосред-

ственный и ранний отдаленный результат. Считаем, что эндопротезирование аневризм аорты с использованием эндоваскулярных протезов является прецизионным, адекватным методом лечения аневризм различных отделов аорты, сопровождается значительной эффективностью, малой травматичностью и может применяться у больных повышенного риска.

В группе эндопротезирования отмечены лучшие параметры течения интраоперационного и послеопера-ционного периодов, что является таким основополагаю-щим принципом современной медицинской помощи, как безопасность пациентов.

Применение модульных стент-графтов расширяет возможности оказания хирургической помощи при аневризмах аорты у пациентов с тяжелыми сопутствую-щими заболеваниям, в пожилом и старческом возрасте. Имплантация эндопротеза может стать методом выбора в лечении данной категории пациентов.

спИсоК лИТераТуры1 Geoffrey H.W., James M. Basic techniques of endovas-

cular aneurysm repair. Vascular surgery (sixth edition) // Ed. Rutherford R. – 2005. – Р. 784-798

2 Parodi JC, Ferreira LM. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms, Chapter 60, Haimovici's vascular surgery. -5th ed, 2004. – Р. 735-744

3 Клиническая ангиология. Руководство для врачей под редакцией акад. РАМН А.В. Покровского. – М.: Медицина, 2004. – Том 2. – С. 23-29

4 Покровский А.В., Казанчан П.О., Султаналиев Т.А. Хирургическое лечение аневризм дистальной части дуги и нисходящей грудной аорты // Хирургия. – 1987. – №11. – С. 86-92

5 Cornuz J, Sidoti Pinto C, Tevaearai H, Egger M. Risk fac-tors for asymptomatic abdominal aortic aneurysm: systematic review and meta-analysis of population-based screening studies // Eur J Public Health. – 2004. – 14(4). – Р. 343-349

6 Bowen J, De Rose G., Blackhouse G., Novick T., Hopkins R., Tarride J-E.et al. Systematic review and cost-effectiveness analysis of elective endovascular repair compared to open surgical repair of abdominal aortic aneurysms. Hamilton, ON: Program for Assessment of Technology in Health (PATH). 2007. [cited: 2009 Jun 5]. 130 p. HTA001-0703-02. http://www.path-hta.ca/evar1.pdf

7 R Brar, G Ahluwahla and A Yeo. Endovascular Aneurysm Repair for Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) // Ann R Coll Surg Engl. – 2007 November. – V.89(8). – P. 828–829

8 Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms for Low Surgical Risk Patients Presented to the Ontario Health Technology // Advisory Committee in October, 2009, January 2010

9 Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян В.С. Хирур-гическое лечение аневризм брюшной аорты. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН, 2000

10 EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aorticaneurysm (EVAR trial 1): Randomised controlled trial // Lancet. – 2005. – V. 365(9478). – P. 2179–2186

11 EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal

aortic aneurysm (EVAR trial 2): Randomised controlled trial // Lancet. – 2005. – V. 365(9478). – P. 2187–2192

12 Greenhald R.M., Brown L.C., Kwong G.P. et al. Com-parison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysms (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomized trial // Lancet. – 2004. – V.364. – P. 843-848

13 Fraks S.C., Sutton A.J., Bown M.J. et al. Systematic review and meta-analysis of 12 years of endovascular of abdominal aortic aneurysms repair // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2007. – V. 33. – P. 154-171

14 Parlani G., De Ranco P., Verzini F. Et al. Different types of infrarenal (modular, unibody, aort-uni-iliac) and thoracic endografts: advantages and drawbacks. Endovascular aortic repair: the state of the art. Ed. Branchereau A., Jacobs M. // Minerva medica. – 2008. – P. 35-50

Т Ұ Ж Ы Р Ы МТ.А. СУЛТАНАЛИЕВ, С.П. БОРОВСКИй, И.Н. САГАНДЫКОВ, В.В. ЗЕМЛЯНСКИй Республикалық Ғылыми Шұғыл Медициналық Көмек Орталығы, Астана қ., Қазақстан.АОРТАНЫң КЕУДЕ ЖӘНЕ ҚАРЫН БӨЛІМДЕРІ АНЕВРИЗМІН

ЕМДЕУДЕГІ БІРЕГЕй ТЕХНОЛОГИЯЛАРЫ Әлемде аортаның аневризматикалық зақымдануларын

хирургиялық емдеудің үлкен тәжірибесі жинақталған, бірақ қазіргі уақытқа дейін мәселе оперативті емдеу тәуекелінің жоғары факторларының болуына байланысты өзекті болып табыла -ды. Жоғары технологияларды енгізу және трансферт аортаның патологиялық кеңеюлері кезіндегі стент-графттар имплантациясы түріндегі қуыстық операцияларыдң альтернативасының пайда болуына әкелді. Аорта аневризмін эндоваскулярлы протездеу (ЭВП) – бұл аорта аневризмін емдеудегі қатысты жаңа бағыт болып табылатын, өзінше бірегей хирургиялық араласу болып табылады. Аорта аневризмін ЭВП артықшылықтары мен кемшіліктері құрамына бірқатар рандомизирленген зерттеулері деректері (DREAM, EVAR 1, EVAR 2 және т.б.) кіретін көптеген жарияланымдарда сипатталған.

Біздің зерттеуіміздің мақсаты бүгінгі күнгі интервенциялық технологияларды қолдана отырып, аортаның кеуде және қарын бөлімдері аневризмі бар науқастарды емдеу мүмкіндігін көрсету болды.

Материалдар мен әдістер. Б ізд ің к линикада naconda (n=54) аортасының инфраренальды бөлімі үшін эндопротездер және (n=18) Valiant Captivia аортасының азаймалы бөлімінің эндопроздерін пайдаландық. Бірақ , өндіруші фирмалардан жеткізудің қымбаттылығы мен ұзақ мерзімдерімен байланысты науқастардың күтуі орташа есеппен 21-28 күндерді құрайтын. Модульдік эндоваскулярлы Anaconda протезін пайдалана отырып, инфраренальды аорта аневризмі бар науқасты емдеудің клиникалық жағдайы, сонымен қатар, «chimney» технологиясы бойынша Valiant Captivia, Advanta V 12 эндопротезін пайдалана отырып, аортаның кеуде бөлімінің жарақаттан кейінгі қабаттануы бар емделушіні емдеудің екінші клиникалық жағдайы ұсынылған. Екі жағдайда да стент-графттарды имплантациялау және аортаның аневризмін эндоваскулярлы емдеу сәтті өтті.

Қорытындылар. Эндоваскулярлы протездердерді пайдалана отырып аортаның аневризмін эндопротездеу аортаның әртүрлі бөлімдерінің аневризмін емдеудің прецизионды, адекватты әдісі болып табылады, едәуір тиімділігімен, аз жарақаттылығымен ілеседі және тәуекелдігі жоғары науқастарда қолданыла алады.

Модульді стент-графттарды қолдану егде және қарт жастарда, ауыр ілеспелі аурулары бар науқастарда аортаның аневризмдері


ра

зд


кезінде хирургиялық көмек көрсету мүмкіндігін кеңейтеді. Эндопротезді имплантациялау емделушілердің аталмыш категориясын емдеуде таңдау әдісіне айналуы мүмкін.

Негізгі сөздер: аорта аневризмі, стент-графт, эндопро-тездеу.

S U M M A R YT.A. SULTANALIYEV S.P. BOROVSKIY, I.N. SAGANDYKOV, V.V. ZEMLYANSKIYNational Research Center for Emergency Care, Astana с., Kazakhstan UNIQUE TECHNOLOGIES IN THE TREATMENT OF THORACIC AND

ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS An extensive experience of the surgical treatment of aortic aneurysms

has been accumulated in the world, but so far the problem is urgent in view of the high risk factors for operative treatment.

The introduction and transfer of high technologies led to the emergence of an alternative of an open surgery in the form of implanted stent-grafts in pathological aortic enlargements. The endovascular prosthetic repair (EVP) of aortic aneurysms is a unique surgery in its own way, representing a relatively new trend in the treatment of aortic aneurysms.

The advantages and disadvantages of the EVP of aortic aneurysms are described in numerous publications, including data from a number of randomized trials (DREAM, EVAR 1, EVAR 2, etc).

The aim of our study was to show the possibilities of the treatment of patients with thoracic and abdominal aortic aneurysms using modern interventional technologies.

Material and methods. In our clinic, we used Anaconda endoprostheses for the infrarenal aorta (n = 54) and Valiant Captivia endoprostheses for the descending aorta (n = 18), which gave a good account of themselves. However, due to the high cost and long delivery times from manufacturers, the patients’ waiting was 21-28 days on average. A clinical case of treating a patient with infrarenal aortic aneurysm using Anaconda modular endovascular prosthesis, as well another clinical case of treating a patient with posttraumatic thoracic aortic dissection using Valiant Captivia, Advanta V 12 endoprosthesis according to chimney technology are presented.

In both cases, the implantation of stent grafts and the endovascular treatment of aortic aneurysms were successful.

Conclusions. We believe that the endoprosthetic repair of aortic aneurysms using endovascular prostheses is a precision, adequate treatment of various aortic aneurysms; it is accompanied by a significant efficacy, lower numbers of injuries and can be used in high-risk patients.

The use of modular stent-grafts expands the opportunities of surgical care in aortic aneurysms in elderly and senile patients with severe concomitant diseases.

The implantation of endoprosthesis may become the method of choice in the treatment of these patients.

Key words: aortic aneurysm, stent-graft, endoprosthetic repair.


Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее часто встречающихся среди всех ВПС и составляет приблизительно 8 – 20% [1]. Наруше-ния гемодинамики при ОАП обусловлены лево-правым сбросом крови, приводящим к гиперволемии малого круга и легочной гипертензии и зависят от диаметра протока, соотношения сопротивлений малого/боль-шого кругов кровообращения и разницы показателей давления между аортой и легочной артерией. Одними из осложнений порока являются бактериальный эндо-кардит и боталлит [1].

В настоящее время большинство исследователей склоняется к мнению, что постановка диагноза ОАП является показанием к операции независимо от размера протока [1, 2, 3].

К настоящему времени уровень развития интервен-ционной кардиологии позволяет выйти чрескожным методам лечения ОАП на приоритетные позиции. Эм-болизационная терапия является методом выбора и в некоторых случаях полностью замещает традиционную хирургическую операцию у пациентов с ОАП.

Первые сообщения о новом методе можно отнести к 1967 году, когда W. Porstmann с соавт. впервые в мире успешно произвели окклюзию ОАП трансартериальным доступом путем введения в сосуд специального окклюде-ра [3]. В 1975 году C. Gianturco и J. Anderson предложили в качестве эмболизирующего материала для окклюзии крупных и мелких сосудов применять спирали из не-ржавеющей стали с прикрепленными к ним хлопковыми или шерстяными нитями [4].

В 1979 году W. Rashkind с соавт. продемонстрировали хороший результат закрытия ОАП у новорожденного ребенка разработанным ими окклюдером [5].

В июле 2007 года в кардиохирургической клинике г. Астана (под руководством Алимбаева С.А. с соавт.) были выполнены первые в нашей стране чрескожные закрытия ОАП устройством Amplatzer Duct Occluder.

В настоящее время не вызывают сомнений эффек-тивность и преимущества транскатетерного закрытия ОАП.

На сегодняшний день на рынке существуют много устройств для транскатетерного закрытия ОАП.

В нашей клинике мы используем Amplatzer Duct Oc-cluder, Amplatzer Duct Occluder II (AGA Medical, USA), Nit-Occlud PDA, Nit-Occlud PDA–R (PFM Medical, Germa-ny), MemoPart PDA (Lepu Medical Technology, Beijing).

Цель исследования – показать эффективность транскатетерного закрытия ОАП различными устрой-ствами.

маТерИал И меТоДыС ноября 2011 года по март 2014 года в лаборатории

катетеризации АО ННКЦ, транскатетерному закрытию ОАП устройством Amplatzer подверглись 158 пациентов, спиралью Nit-Occlud PDA – 67 пациентов, окклюдером Nit-Occlud PDA–R – 15 пациентов, MemoPart PDA – 12 пациентов. Всего 252 пациента, из них 184 (73%) женского пола, 68 (27%) мужского пола. У 14 (5,5%) пациентов была реканализация ОАП, после лигирования. 5 (2%) пациен-тов были с различными сроками беременности. Возраст

УДК 616.131.3-089.819.1с.а. алИмбаев, а.а. мусаев, с.у. КаДИрова, е.б. оТарбаев, л.с. абИКеева, Ж.з. КалИбеКоваАО “Национальный научный кардиохирургический центр”, г. Астана, Казахстан

транскатЕтЕрноЕ закрытиЕ открытого артЕриалЬного протока разлиЧныМи устройстваМи

В статье авторами показана эффективность транскатетерного закрытия ОАП различными устройствами. За период с ноября 2011 г. по март 2014 г. в лаборатории катетеризации АО ННКЦ транскатетерному закрытию ОАП под-верглись 252 пациентов, из них 184 (73%) женского пола, 68 (27%) мужского пола. У 14 (5,5%) пациентов была реканализация ОАП, после лигирования. 5 (2%) пациентов были с различными сроками беременности. Возраст больных колебался от 5 месяцев до 55 лет (средний 12,5 года), вес – от 6,2 кг до 87 кг (средний 25 кг). Соотношение легочно-системного кровотока (Qp/Qs) было от 0,95 до 2,8 (средний – 1,5±0,5). У 22 пациентов окклюдеры (PDA II), спираль Nit-Occlud PDA были установ-лены ретроградным путем из-за анатомических особенностей протока. У 9 (3,4%) пациентов после операции остался резидуальный шунт. В 2-х случаях потребовалась открытая операция в связи с гемолизом эритроцитов на 2 сутки после операции. В 4 случаях на 2 сутки после операции резидуальный шунт исчез.

Таким образом, наш опыт по транскатетерному закрытию ОАП различными устройствами показывает, что все устройства эффективны. Успех закрытия ОАП зависит от опыта центра, правильно подобранного размера и вида устройства в зависимости от анатомии протока. Также можно сказать, что транскатетерное закрытие ОАП – на-дежная, относительно безопасная и малотравматичная операция, что позволяет рекомендовать ее как очевидный альтернативный метод в лечении данной патологии.

Ключевые слова: открытый артериальный проток, врожденный порок сердца, окклюдер, трансартериальная катетеризация.


ра

зд


больных колебался от 5 месяцев до 55 лет (средний 12,5 года), вес – от 6,2 кг до 87 кг (средний 25 кг). Соотношение легочно-системного кровотока (Qp/Qs) было от 0,95 до 2,8 (средний – 1,5±0,5). У большинства пациентов имелись характерные симптомы – повышенная утомляемость, тахикардия, одышка при физической нагрузке. Всем боль-ным было проведено полное клинико-инструментальное обследование, включающее ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки. На электрокардиограммах регистрирова-лись признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Рентгенологически выявлялись увеличение левых отделов сердца и признаки гиперволемии малого круга кровоо-бращения. Основное внимание уделялось выполнению ЭхоКГ. По ЭхоКГ определяли размеры ОАП, ЛЖ (КДР и КДО). У пациентов, подвергшихся в дальнейшем закры-тию протока, диаметр ОАП по данным ЭхоКГ колебался от 1,2 мм до 12 мм.

Дизайн устройства. Amplatzer Duct Occluder пред-ставляет собой самоцентрирующееся, самораскрываю-щееся устройство для механической окклюзии. По струк-туре – сетку из 0,004-дюймовой нитиноловой проволоки. Окклюдер имеет цилиндрическую форму, удерживающий диск, превышающий диаметр цилиндра на 4 мм, обеспе-чивая тем самым безопасное позиционирование в ампуле протока. Проксимальный конец устройства на 2 мм мень-ше дистального конца. Окклюзия достигается вследствие индукции тромбоза, чему способствует внутреннее запол-нение ячеек сетки окклюдера полиэстровыми заплатками. Размеры окклюдеров варьируют от 4х6 мм до 14х16 мм. Имплантация осуществляется через оригинальную до-ставляющую систему диаметром 5F – 8 F.

Nit-Occlud PDA представляет собой систему для транс-катетерного закрытия ОАП со спиральной катушкой. Сделан из нитинола. Состоит из спирали, погруженной в гибкую систему доставки с механизмом для отсоединения устройства. Имеет размеры от 4х4 до14х6. Размер устрой-ства подбирается в зависимости от диаметра ампулы и самого протока.

Nit-Occlud PDA-R – изготовлено из одной нитиноло-вой струны без применения спаивания. Цилиндрическая структура расширяется вплотную к стенке канала без выступания в аорту или легочные артерии. Устройство соединено с системой доставки. Имплантация осущест-вляется через оригинальную доставляющую систему диаметром 6F – 10 Fr. Размер окклюдера варьирует от 4х8 до 13х20 мм.

Memo Part PDA имеет аналогичную конфигурацию, как Amplatzer Duct Occluder.

Процедура. Интервенционное вмешательство вы-полнялось преимущественно на биплановой ангио-графической установке Siemens Artis Zee Biplane. Всем пациентам доступом через общую бедренную артерию была выполнена аортография в боковой (90о) и правой-краниальной (30х30о) проекциях с целью определения анатомии протока, минимального диаметра протока, диаметра и длины ампулы. Далее пунктировалась бе-дренная вена, и катетер проводился через правые отделы сердца в легочную артерию, где измерялось давление и брались пробы крови. После чего через ОАП катетер устанавливался в нисходящей аорте. При помощи длин-ного проводника удалялся диагностический катетер, и в нисходящую аорту проводилась специальная доставляю-

щая система, по которой осуществлялось продвижение окклюдера. Диаметр выбираемого окклюдера превышал диаметр ОАП не менее чем на 30%. По крайней мере, он должен был быть больше протока на 2 мм. В нисходящей аорте и области аортальной ампулы, медленно оттяги-вая доставляющий катетер по направлению к легочной артерии, освобождалась дистальная часть окклюдера. Затем вся система выводилась до легочного отверстия протока, где завершалось высвобождение оставшейся тубулярной части окклюдера. Имплантация устройства осуществлялась таким образом, чтобы удерживающий диск окклюдера располагался в аортальной ампуле, а тубулярная часть – в протоке, закрывая легочный конец ОАП. Используя катетер, установленный ретроградно в нисходящей аорте, выполнялась аортография, контроли-рующая правильность имплантации и степень закрытия протока. В случае адекватного расположения окклюдера, отсутствия обструкции аорты и/или левой легочной арте-рии, устройство полностью разобщалось с доставляющей системой. Отсутствие обструкции (при использовании больших окклюдеров) в нисходящей аорте и левой ле-гочной артерии определялось также по данным ЭхоКГ. В случаях обструкции или неполного закрытия ОАП имелась возможность репозиционирования, безопасного удаления окклюдера по доставляющему катетеру и замены его на устройство другого размера.

У 22 пациентов окклюдеры (PDA II), спираль Nit-Occlud PDA были установлены ретроградным путем из-за анатомических особенностей протока.

Через 15-20 минут после полного завершения им-плантации всем больным проводилась контрольная аортография, определяющая наличие резидуального сброса. Вводился антибиотик в суточной дозе. Интрао-перационных осложнений не наблюдалось. Непосред-ственно после процедуры и через 24 часа выполнялось ЭхоКГ-исследование, определяющее качество окклюзии ОАП и отсутствие обструкции аорты и/или легочной артерии. Рентгенография грудной клетки подтверждала правильную позицию окклюдера. Пациент выписывался из клиники на 2-3 сутки после операции, назначения каких-либо препаратов не требовалось. Контрольные ис-следования назначались в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры.

резульТаТы И обсуЖДеНИеНа сегодняшний день многочисленными исследова-

ниями, в том числе и нашими, доказаны эффективность и безопасность применения всех видов устройств.

У 4 (1,5%) пациентов после установки Nit-Occlud PDA, 3 (1,1%) – после установки Nit-Occlud PDA-R, 2 (0,8%) – после установки Amplatzer PDA остался резиду-альный шунт. В двух случаях потребовалась открытая операция в связи с гемолизом эритроцитов на 2-е сутки после операции. В 4 случаях на 2-сутки после операции резидуальный шунт исчез. В 3-х случаях резидуальный шунт сохранялся по данным контрольной ЭхоКГ через 1, 3, 6, 12 месяцев. В связи с тем, что резидуальные шунты в 3-х случаях были гемодинамически незначимыми, было решено дальнейшее динамическое наблюдение. В одном случае окклюдер не фиксировался в ампуле протока из-за несоответствия размера, и было решено заменить его на больший размер.


вывоДыТаким образом, наш опыт по транскатетерному за-

крытию ОАП различными устройствами показывает, что все устройства эффективны. Успех закрытия ОАП зависит от опыта центра, правильно подобранного размера и вида устройства в зависимости от анатомии протока. Также можно сказать, что транскатетерное закрытие ОАП – надежная, относительно безопасная и малотравматичная операция, что позволяет рекомендо-вать ее как очевидный альтернативный метод в лечении данной патологии.

спИсоК лИТераТуры1 Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-со-

судистая хирургия. – М: Медицина, 1996. – С. 7602 Krichenko A., Benson L., Burrows P. et al. Angio-

graphic classification of the isolated persistently patent ductus arteriosus and implicat ions for percutaneous catheter occlusion // Am. J. Cardiol. – 1989. – V.63. – P. 887-889

3 Porstmann W., Wierny L., Warnke H. et al. Catheter closure of patent ductus arteriosus: 62 cases treated without thoracotomy // Radiol. Clin. North Am. -1971. – V.9. – P. 203-218

4 Gianturco C., Anderson J.H., Wallace S. Mechanical device for arterial occlusion // Am. J. Roentgen. – 1975. – V.124. – P. 428-435

5 Rashkind W.J., Cuaso C.C. Transcateter closure of a patent ductus arteriosus: Saccessful use in a 3,5 kg infant // Pediatr. Cardiol. – 1979. – V.1. – P. 3-7

Т Ұ Ж Ы Р Ы МС.А. АЛИМБАЕВ, А.А. МУСАЕВ, С.У. КАДИРОВА, Е.Б. ОТАРБАЕВ, Л.С. АБИКЕЕВА, Ж.З. КАЛИБЕКОВА“Ұлттық ғылыми кардиохирургиялық орталық” АҚ,Астана қ., ҚазақстанӘРТҮРЛІ ҚҰРЫЛҒЫЛАРМЕН АШЫҚ АРТЕРИЯЛЫҚ ЖОЛДЫ

ТРАНСКАТЕТЕРЛІ ЖАБУ Ашық артериялық жол (ААЖ) барлық жүректің туа біткен

ақаулықтары (ЖТА) арасында ең көп кездесетіндердің бірі және шамамен 8 – 20% құрайды. Ақаулықтың асқынуларының бірі бактериальдық эндокардит және боталлит болып табылады. Қазіргі уақытта көптеген зерттеушілер ААЖ диагнозын қою жол мөлшеріне тәуелсіз операцияға көрсетілім табылады деген пікірге бейімделеді. Қазіргі уақытта интервенциялық кардиологияның даму деңгейі ААЖ емдеудің тері арқылы әдістеріне басымдылықты позицияларға шығуға мүмкіндік береді, оны тәжірибеде пайдалану ААЖ транскатетерлі жабудың тиімділігі мен артықшылықтарына күдіктер туғызбайды.

Зерттеу мақсаты. Әртүрлі құрылғылармен ААЖ транскатетерлі жабудың тиімділігін көрсету.

Материалдар мен әдістері. 2011 ж. қарашасынан бастап 2014 ж. наурызына дейінгі кезең ішінде ННКЦ АҚ катетеризациялау зертханасында, Amplatzer құрылғысымен 158 емделушілерді ААЖ транскатетерлі жабу орындалды, Nit-Occlud PDA шиыршығымен 67 емделушілер, Nit-Occlud PDA–R окклюдерімен – 15 емделушілер, MemoPart PDA – 12 емделушілер. Барлығы 252 емделуші, олардың ішіндегі 184 (73%) әйел жынысты, 68 (27%) ер жынысты. 14 (5,5%) емделушілерде ААЖ реканалдау болды, лигирлеуден кейін. 5 (2%) емделушілер жүктіліктің әртүрлі мерзімдерінде болады. Науқастардың жасы 5 айдан 55 жылға дейін тербелді (орташа 12,5 жас), салмағы – 6,2 кг бастап 87 кг дейін (орташа 25 кг). Өкпе-жүйелік

қан ағынының қатынасы (Qp/Qs) 0,95 бастап 2,8 дейін болды (орта-ша – 1,5+/-0,5). 22 емделушілерде окклюдерлер (PDA II), Nit-Occlud PDA шиыршығы жолдың анатомиялық ерекшеліктері салдарынан ретроградты жолмен орнатылған болатын.

Нәтижелері және оларды талқылау. 4 (1,5%) емделушілерде Nit-Occlud PDA орнатылғаннан кейін, 3 (1,1%) – Nit-Occlud PDA-R орнатылғаннан кейін, 2 (0,8%) – Amplatzer PDA орнатылғаннан кейін резидуальды шунт қалды. 2 жағдайларда операциядан кейін 2 тәулікке эритроциттер гемолизімен байланысты ашық операция та-лап етілді. 4 жағдайларда 2 тәулікке операциядан кейін резидуальды шунт жоғалды. 3 жағдайларда резидуальды шунт 1,3,6,12 айлардан кейін бақылау ЭхоКГ деректері бойынша сақталды. Резидуальды шунттар 3 жағдайларда гемодинамикалық маңызсыз болуымен бай-ланысты болашақ динамикалық бақылау шешімі қабылданды. Бір жағдайда окклюдер өлшемінің сәйкессіздігі салдарынан ағын ампу-ласында тіркелген жоқ және оны үлкен өлшемдіге ауыстыру шешімі қабылданды.

Қорытындылар: әртүрлі құрылғылармен ААЖ транскатетерлі жабу бойынша біздің тәжірибе көрсетіп отырғандай, барлық құрылғылар тиімді. ААЖ жабу сәттілігі орталық тәжірибесіне, дұрыс таңдалынған өлшеміне және ағын анатомиясына тәуелді құрылғы түріне тәуелді. Сонымен қатар, ААЖ транскатетерлі жабу сенімді, қатысты қауіпсіз және аз жарақатты операция деп айтуға болады, бұл оны аталмыш патологияны емдеудегі айқын алтернативті әдіс ретінде ұсынуға мүмкіндік береді.

Негізгі сөздер: ашық артерия жолы, жүректің туа біткен ақауы, окклюдер, трансартериальды катетеризация.

S U M M A R YS.A. ALIMBAYEV, A.A. MUSAYEV, S.U. KADIROVA, Yе.B. OTARBAYEV, L.S. ABIKEEVA, Zh.Z. KALIBEKOVAJSC “National Scientific Cardiac Surgery Center”,Astana с., KazakhstanTRANSCATHETER CLOSURE OF PATENT ARTERIAL DUCT WITH

DIFFERENT DEVICESPatent arterial duct (PAD) is one of the most common congenital heart

defects (CHD) and is approximately 8 – 20%. One of the complications of the defect is bacterial endocarditis and botallitis.

Currently, most researchers are inclined to believe that the diagnosis of PAD is an indication for a surgery, regardless of the size of the duct. To date, the level of the development of interventional cardiology allows the percutaneous methods of the treatment of PAD to take priority positions; their practical applications are unquestioned regarding the effectiveness and benefits of the transcatheter closure of PAD.

The aim of the study was to show the effectiveness of the transcatheter closure of PAD with different devices.

Material and methods. During the period from November 2011 to March 2014, in the catheterization laboratory of JSC "National Scientific Cardiac Surgery Center", 158 patients underwent the transcatheter closure of PAD with the Amplatzer device, 67 patients – with the Nit-Occlud PDA coil, 15 patients – with the Nit-Occlud PDA-R occluder, 12 patients – with the MemoPart PDA. There were 252 patients in total – 184 (73%) females and 68 (27%) males. Fourteen (5.5%) patients had the recanalization of PAD, after the ligation. Five (2%) patients were at different stages of pregnancy. The age of patients ranged from 5 months to 55 years (mean- 12.5 years); the body weight ranged from 6.2 kg to 87 kg (mean – 25 kg). The pulmonary to systemic blood flow (QpQs) ratio was 0.95 – 2.8 (mean – 1,5+/-0,5). In 22 patients, the occluders (PDA II), the Nit-Occlud PDA coil were set up by the retrograde way due to the anatomical features of the duct.

Results and discussion. The residual shunt remained in 4 (1.5%) patients after the setup of the Nit-Occlud PDA, in 3 (1.1%) patients after


ра

зд


the setup of the Nit-Occlud PDA-R, in 2 (0.8%) patients after the setup of the Amplatzer PDA. In 2 cases an open surgery was required due to the hemolysis of red blood cells at day 2 after the surgery. In 4 cases, on day 2 after the surgery, the residual shunt disappeared. In 3 cases, the residual shunt remained according to the control echocardiography after 1, 3, 6, 12 months. Due to the fact that the residual shunts in 3 cases were hemodynamically insignificant, it was decided to conduct a further dynamic observation. In one case, the occluder could not be fixed in the ampulla of the duct due to the mismatch in the size and it was decided to replace it with the occluder of a larger size.

Conclusions: our experience in the transcatheter closure of PAD with different devices shows that all the devices are effective.

The success in closing PAD depends on the experience of the center, the device of proper size and the type of the device depending on the anatomical structure of the duct. It can also be said that, the transcatheter closure of PAD is a reliable, relatively safe and less traumatic surgery, which allows us to recommend it as an obvious alternative method in the treatment of this disease.

Key words: patent arterial duct, congenital heart defect, occluder, transarterial catheterization.


Одним из тяжелых заболеваний сердца, от которого умирают до 40% всех пациентов с сердечной патологией, является сердечная недостаточность. Приблизительно 23 млн. людей во всем мире страдают застойной сердечной недостаточностью и 2 млн. новых случаев ХСН диагно-стируются каждый год во всем мире. В настоящее время в Казахстане более 200 тысяч человек с ХСН различной сте-пени тяжести, из них около 60 человек с тяжелой степенью ХСН ожидают своей очереди на операцию по пересадке донорского сердца [1].

Оптимальная медикаментозная терапия недоста-точна для решения проблемы лечения ХСН. Разработка новых терапевтических подходов остается актуальной задачей. Известно, что одним из методов в лечении хро-нической сердечной недостаточности является сердечно-ресинхронизирующая терапия [2].

Сердечная ресинхронизация может улучшать вну-трижелудочковую, межжелудочковую и предсердно-желудочковую синхронность. Все это в совокупности приводит к увеличению фракции выброса и улучшению структуры диастолы левого желудочка, увеличению гра-диента давления между левым желудочком и предсердием; уменьшается митральная регургитация, увеличивается ударный объем правого желудочка, уменьшается давление в левом предсердии, увеличиваются пульсовое давление и минутный объем, уменьшаются конечные систолический и диастолические объемы левого желудочка; наконец, это приводит к обратимости ремоделирования сердца. Причем уменьшение левожелудочковых объемов происходит уже в первые дни после имплантации кардиостимулятора. В последующем к третьему месяцу наблюдается уменьшение

толщины миокарда и уменьшение массы миокарда левого желудочка, что характеризует структурные изменения миокарда [3].

Но имеются и проблемы, связанные с бивентрикуляр-ной кардиостимуляцией в послеоперационном периоде:

1. Высокие пороги стимуляции.2. Непреднамеренная стимуляция диафрагмального

нерва.Пациенты с высоким порогом стимуляции требуют

значительно более высокую энергию в стимуляции сердца, это может уменьшить срок службы батареи, что требует необходимость провести операцию по замене устройств. Диафрагмальная стимуляция происходит, когда электри-ческие сигналы из устройства непреднамеренно стимули-руют диафрагмальные мышцы, приводя пациента к икоте и дергательным движениям в брюшной стенке [4].

Целью данной работы является сообщить резуль-таты первой в Казахстане успешной имплантации кардиовертера-дефибриллятора с ресинхронизирующей функцией.

маТерИал И меТоДы07.09.2013 г. впервые в Казахстане в АО «ННКЦ»,

г. Астана, совместно с проктором проф. Йозефом Каутцне-ром (IKEM, Чехия) проведена операция – имплантация кардиовертера-дефибриллятора с ресинхронизирующей функцией St. JudeMedical UNIFY QUADRA c 4-полярным электродом St. JudeMedical QUARTET. Система обладает несколькими конфигурациями стимуляции и с учетом особенности в терапии у разных пациентов позволяет врачам оптимизировать систему, а также лучше управлять

УДК 616.12-008.46-002.2(085)а.с. абДрахмаНов, Ш.Ж. смагулов, г.с. раШбаева, о.м. НуралИНов, а.б. ТурсуНбеКов, г.м. Исмагулова, а.б. баКыТЖаНулы Национальный научный кардиохирургический центр, г. Астана

пЕрвый опыт приМЕнЕниЯ лЕвожЕлудоЧкового 4-полЮсного ЭлЕктрода в казахстанЕ длЯ сЕрдЕЧной рЕсинхронизируЮщЕй тЕрапии при лЕЧЕнии хрониЧЕской сЕрдЕЧной нЕдостатоЧности

В настоящей работе авторы сообщают результаты первой в Казахстане успешной имплантации кардиовертера-дефибриллятора с ресинхронизирующей функцией. 07.09.2013 г. впервые в Казахстане в АО «ННКЦ» г. Астана совместно с проктором проф. Йозефом Каутцнером (IKEM, Чехия) проведена операция – имплантация кардиовертера-дефибриллятора с ресинхронизирующей функцией St. JudeMedical UNIFY QUADRA c 4- полярным электродом St. JudeMedical QUARTET.

Аппарат успешно имплантирован 73-летней пациентке с гипертензивным ремоделированием левого желудочка, хрони-ческой сердечной недостаточностью 3 ФК (NYHA) и полной блокадой левой ножки пучка Гиса. ЭхоКГ в динамике через 3 месяца с значительным улучшением.

Таким образом, наш опыт наглядно показывает, что технология квадриполярной стимуляции дает больше возможностей стимуляции в установленном месте левого желудочка и справляется с распространенными осложнениями стимуляции.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, квадриполярная стимуляция, кардиовертер-дефибрилля-тор, сердечно-ресинхронизирующая терапия.


ра

зд


осложнениями стимуляции без хирургического переме-щения электрода. QUARTET lead используется как часть системы UNIFY QUADRA и имеет 4 электрода с интер-валами 4,7 см (рис. 1), что позволяет до 10 конфигураций стимуляции (табл. 1).

Рисунок 1 – векторы стимуляции

Таблица 1 – 10 векторов стимуляции

Vector Cathode to AnodeVector 1 Distal 1 to Mid 2Vector 2 Distal 1 to Proximal 4Vector 3 Distal 1 to RV CoilVector 4 Mid 2 to Proximal 4Vector 5 Mid 2 to RV CoilVector 6 Mid 3 to Mid 2Vector 7 Mid 3 to Proximal 4Vector 8 Mid 3 to RV CoilVector 9 Proximal 4 to Mid 2Vector 10 Proximal 4 to RV Coil

Несколько конфигураций стимуляции позволяют врачам имплантировать электрод в более устойчивом поло-жении, не делая компромиссов в электрических характери-стиках. Это включает в себя стимуляцию базального отдела левого желудочка, который в последних исследованиях связывают с лучшими результатами в стимуляции.

Аппарат имплантирован 73-летней пациентке с гипер-тензивным ремоделированием левого желудочка, хрониче-ской сердечной недостаточностью 3 ФК (NYHA) и полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Пациентка страдает артериальной гипертензией в те-чение многих лет. Гипотензивные препараты принимала нерегулярно. С начала 2013 г. пациентка отмечает усиление одышки, появление отека в нижних конечностях, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

При обследовании на ЭКГ синусовый ритм с ЧСС-72 уд/мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. PQ-180 мс. QRS-160 мс. QT-410 мс. (рис. 2).

ЭхоКГ: КСР-5,1 см. КДР-6,0 см. КСО-130 мл. КДО-187 мл. ФВ-30%. Трикуспидальная и аортальная регургитации легкой степени.

КАГ: тип коронарного кровотока сбалансированный. Коронарные артерии без признаков поражении.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки: рентгенологические признаки остаточных изменений после перенесенного tbs правого легкого, хронического бронхита.

NT proBNP-612 пг/мл при норме <125 пг/мл.Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию,

у пациентки сохранялись признаки сердечной недостаточ-ности.

По последним рекомендациям у пациентки имеется класс показания IA для имплантации СРТ [5].

В ходе операции после контрастирования коронарного синуса на рисунке 3 мы можем увидеть вены, отходящие от коронарного синуса в левой и правой боковой проекциях. После определения целевой вены 4-полюсный электрод был заведен в заднебоковую вену. В ходе операции были труд-ности, связанные с порогом стимуляции и стимуляцией диафрагмального нерва. Как мы видим на рисунке 4, нами были использованы 4 вектора стимуляции (1, 2, 7, 9) из 10 конфигураций. При использовании 2 вектора стимуляции – от дистального 1 электрода к 4 проксимальному электро-ду и 1 вектора – от дистального 1 к среднему 2 электроду отмечался высокий порог стимуляции, а при 9 векторе – от проксимального 4 к среднему 2 электроду отмечалась диафрагмальная стимуляция. Только при использовании 7 вектора стимуляции – от среднего 2 электрода к прокси-мальному 4 электроду оказалось оптимальным для лево-желудочковой стимуляции. При этой конфигурации порог стимуляции в левожелудочковом электроде оказался ниже 1 V, и диафрагмальная стимуляция не отмечалась.

Electrodes

Proximal 4

Mid 3

Mid 2

Dicstal 1

Рисунок 2 – ЭКГ-картина пациентки до имплантации СРТ-д


резульТаТы И обсуЖДеНИе После имплантации СРТ на ЭКГ отмечается сужение

комплекса QRS на 120 мс (рис. 5).ЭхоКГ в динамике через 3 месяца. КСР – 4,9 см. КДР – 5,8

см. КСО – 98 мл. КДО – 160 мл. Фракция выброса – 39%.NT proBNP-310 пг/мл при норме <125 пг/мл.4-полюсные электроды для стимуляции также дают

больше возможностей врачам в оптимизации произво-дительности СРТ, такие как стимуляция вокруг рубцовой ткани сердца, и избежать наиболее распространенных осложнений стимуляции.

Мультиточечная стимуляция в отличие от стан-дартной стимуляции, один импульс для каждого цикла стимуляции (сердцебиения), дает возможность доставить два левожелудочкового импульса одновременно или по-следовательно. Это может быть полезным в повышении количества респондеров на СРТ-терапию, потому что импульс может захватить большую площадь сердечной поверхности путем вовлечения областей вокруг уже по-врежденных тканей.

вывоДыТаким образом, наш опыт наглядно показывает, что

технология квадриполярной стимуляции дает больше возможностей стимуляции в установленном месте левого желудочка и справляется с распространенными ослож-нениями стимуляции, например, стимуляцией диафраг-

Рисунок 5 – ЭКГ-картина после имплантации СРТ-д

Рисунок 3 – Контрастирование коронарного синуса в проекции LAO и RAO

2 вектор – от дистального 1 электрода к 4 проксимальному электроду9 вектор – от проксимального 4 к среднему 2 электроду1 вектор – от дистального 1 к среднему 2 электроду7 вектор – от среднего 2 электрода к проксимальному 4 электроду

Рисунок 4 – Четыре вектора стимуляции


ра

зд


мального нерва и высокими порогами стимуляции. Это позволяет:

1. Уменьшить количество повторных оперативных вмешательств

2. Уменьшить необходимость в репозиции электрода при имплантации, что дает возможность уменьшить время вмешательства и воздействия рентгеновского излучения

3. Расширить возможности базальной стимуляции без ущерба стабильности электрода.

спИсоК лИТераТуры1 Бекбосынова М.С. Оживить сердца – подарить жизнь

// Journal Heart Magazine Kazakhstan. – 2013. – С. 20-222 Thierry H. Lee Jemtel, M.D. and Pierre Vladimir Ennezat,

M.D. Cardiac resynchronization therapy // Journal Pacing and Clinical Electrophysiology. – 2012. – Р. 375-378

3 Клинические рекомендации по применению уст-ройств для сердечной ресинхронизирующей терапии // Клинические рекомендации. – 2010. – С. 107-136

4 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB. Cardiac resynchronization in chronic heart failure // N Engl J Med. – 2002. – Р. 346

5 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac re-synchronization therapy. – Р. 19-33

6 Rodrigo I. Miranda, M.D., Michael Nault, M.D., Chris-topher S. Simpson, M.D. The right ventricular presents the optimum site for maximal electrical separation during left ventricular pacing // Journal of Cardiovascular Electrophysiol-ogy. – 2012. – Р. 370-373

Т Ұ Ж Ы Р Ы МА.С. АБДРАХМАНОВ, Ш.Ж. СМАГУЛОВ, Г.С. РАШБАЕВА, О.М. НУРАЛИНОВ, А.Б. ТУРСУНБЕКОВ, Г.М. ИСМАГУЛОВА, А.Б. БАКЫТЖАНУЛЫ Ұлттық ғылыми кардиохирургиялық орталық, Астана қ. СОЗЫЛМАЛЫ ЖҮРЕК ЖЕТКІЛІКСІЗДІГІН ЕМДЕУ КЕЗІНДЕГІ

ЖҮРЕКТІң РЕСИНХРОНДАУШЫ ТЕРАПИЯСЫ ҮШІН ҚАЗАҚСТАНДА СОЛ ҚАРЫНШАНЫң 4 ПОЛЮСТІ ЭЛЕКТРОДТЫ ҚОЛДАНУДЫң БІРІНШІ ТӘЖІРИБЕСІ

Жүрек ақаулығы бар барлық емделушілердің 40% дейінгісі қаза болатын жүректің ауыр ауруларының бірі жүрек жеткіліксіздігі болып табылады. Қазіргі уақытта Қазақстанда ауырлық дәрежесі әртүрлі СЖЖ бар 200 мыңнан астам адам бар, олардың ішінде – СЖЖ дәрежесі ауыр шамамен 60 адам донор жүрегін ауыстырып салу бойынша отаға өз кезегін күтуде. Белгілі болғандай, созылмалы жүрек жеткіліксіздігін емдеудегі әдістердің бірі жүрек-ресинхрондаушы терапия болып та-былады. Жүректі ресинхрондау қарыншаішілік, қарыншааралық және жүрекше-асқазан синхрондылығын жақсарта алады.

Осы жұмыстың мақсаты Қазақстандағы алғашқы ресинхрондаушы қызметі бар кардиовертер-дефибрилляторын сәтті имплантациялаудың алғашқы нәтижелерін хабарлау.

Материал және әдістер. 07.09.2013 ж. Қазақстанда алғаш рет «ННКЦ» АҚ-да Астана қ. проктор проф. Йозеф Каутцнермен (IKEM, Чехия) бірге ота жасалды – 4-полярлы St. JudeMedical QUARTET электродты St. JudeMedical UNIFY QUADRA ресинхрондаушы қызметі бар кардиовертер-дефибрилляторды имплантациялау. Аппарат сол қарыншаны гипертензивті ремодельденуі, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі 3 ФК (NYHA) және Гиса түйінінің сол аяғын толық блоктай отырып, 73 жасар емделушіге имплантацияланды. ЭКГ-де зерттеу кезінде ЖЖЖ-мен синустық ритм – 72 сағыс /мин. Гиса түйінінің сол аяғының толық блокадасы. PQ-180 мс. QRS-160 мс. QT-410 мс.

ЭхоКГ: КСР-5,1см. КДР-6,0см. КСО-130мл. КДО-187мл. ФВ-30%. Жеңіл деңгейлі трикуспидальды және аортальды регургитация. КАГ: Коронарлы қан ағынының түрі балансталған. Коронарлық артериялар зақымдану белгілерінсіз.

Нәтижелері мен талқылау. Мақсаттық вена анықталғаннан кейін 4 полюсті электрод артқы-бүйір венаға қосылған болатын. Ота барысында стимулдау табалдырығымен және диафрагмальды жүйкені стимулдаумен байланысты қиындықтар орын алды. Стимулдаудың 7 векторын пайдалану кезінде ғана – ортаңғы 2 электродтан прокси-мальды 4 электродқа қарай сол қарыншаны стимулдау үшін оңтайлы болып шықты. Осы стимулдау кезінде сол қарынша электродындағы стимулдау табалдырығы 1 V болып шықты және диафрагмальды стимулдау байқалған жоқ. Динамикадағы ЭхоКГ 3 айдан кейін. КСР-4,9см. КДР-5,8см. КСО-98мл. КДО-160мл. Лақтыру фракциясы – 39%. NT proBNP-310 пг/мл <125пг/мл нормасы кезінде.

Қорытындылар: біздің тәжірибе айқын көрсетіп отырғандай, квадриполярлы стимулдау технологиясы сол қарыншаның анықталған орнында стимулдаудың артық мүмкіндіктерін береді және таралған стимулдау асқынуларын жеңеді.

Негізгі сөздер: созылмалы жүрек жетіспеушілігі, квадриполярлы стимулдау, кардиовертер-дефибриллятор, жүрек ресинхрондаушы терапия.

S U M M A R YA.S. ABDRAKHMANOV, Sh.Zh. SMAGULOV, G.S. RASHBAYEVA, O.M. NURALINOV, A.B. TURSUNBEKOV, G.M. ISMAGULOVA, A.B. BAKYTZHANULYNational Scientific Cardiac Surgery Center, Astana с.THE FIRST EXPERIENCE WITH THE LEFT VENTRICULAR

4 -POLE ELECTRODE IN K AZAKHSTAN FOR THE CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY IN THE TREATMENT OF CHRONIC HEART FAILURE

One of severe heart diseases, from which up to 40% of all patients with heart pathology dies is heart failure. Currently, in Kazakhstan there are more than 200,000 people with chronic heart failure of varying severity; of them, about 60 people with severe heart failure are waiting in line for the surgery on the transplantation of a donor heart. It is known that one of the methods in the treatment of chronic heart failure is cardiac resynchronization therapy. The cardiac resynchronization can improve the intraventricular, interventricular and atrioventricular synchrony.

The aim of this work was to report the results of the first successful implantation of the cardioverter-defibrillator with cardiac resynchronization function, performed in Kazakhstan.

Material and methods. On 09/07/2013, for the first time in Kazakhstan, in the National Scientific Cardiac Surgery Center of Astana, together with Prof. proctor, Joseph Kauttsnerom (IKEM, Czech Republic), the following surgery was performed: the implantation of the St. JudeMedical UNIFY QUADRA cardioverter-defibrillator with cardiac resynchronization function with the St. JudeMedical QUARTET 4 – pole electrode. The device was implanted in a 73-year-old patient with hypertensive left ventricular remodeling, chronic heart failure, functional class 3 (NYHA) and complete left bundle branch block.

During the examination: the ECG: sinus rhythm, the heart rate was 72 bpm. Complete left bundle branch block. The PQ was180 ms. The QRS was 160 ms, The QT was 410 ms.

The echocardiography: the end-systolic dimension was 5.1cm. The end-diastolic dimension was 6.0 cm. The end-systolic volume was 130 ml. The end-diastolic volume was 187 ml. The ejection fraction was 30%.

Mild tricuspid and aortic regurgitation. Coronary angiography: The type of coronary blood flow was balanced. The coronary arteries were without signs of affection.


Results and discussion. After the determination of the target vein, the 4-pole electrode was introduced into the posterolateral vein. During the operation, there were difficulties associated with the threshold of stimulation and the stimulation of the phrenic nerve. Only when using the 7th vector of stimulation – from the middle 2 electrode to the proximal 4 electrode it was optimal for the left ventricular stimulation. With this configuration, the threshold of stimulation in the left ventricular electrode was below 1 V and the diaphragmatic stimulation was not observed.

The echocardiography over time (after 3 months): the end-systolic

dimension was 4.9 cm. The end-diastolic dimension was 5.8 cm. The end-systolic volume was 98 ml. The end-diastolic volume was 160 ml. The ejection fraction was 39%. NT proBNP was 310 pg/ml, in the norm <125pg/ml.

Conclusions: Our experience demonstrates that the technology of the quadripolar stimulation provides more opportunities of the stimulation in the determined place of the left ventricle and copes with common complications of the stimulation.

Key words: chronic heart failure, quadripolar stimulation, cardio ver-ter-defibrillator, cardiac resynchronization therapy.


ра

зд

ел интЕрвЕнционныЕ МЕтоды в ЭкспЕриМЕнталЬной

и клиниЧЕской гЕпатологии3

Одной из самых сложных проблем гепатологии яв-ляется лечение диуретикорезистентного асцита (ДРА) у больных циррозом печени (ЦП). Консервативное лечение не позволяет получить ожидаемого результата, применение лапароцентеза для облегчения их состояния, как правило, в течение 6 мес. приводит к развитию асцит-перитонита и летальному исходу у 50% больных [2].

Удаление 10-15 литров асцитической жидкости ухуд-шает и без того тяжелое состояние больного, усугубляет гемодинамические расстройства, способствует прогресси-рованию гипо- и диспротеинемии, гиповолемии и других тяжелых нарушений гомеостаза, развитию осложнений, связанных с пункцией брюшной полости [1, 4].

Последнее десятилетие перспективным и принци-пиально новым направлением в хирургическом лечении резистентного асцита является применение перито-неовенозного клапанного шунтирования, обладающего наибольшей патогенетической направленностью и минимальной травматичностью [6]. Однако при этом возможны развитие таких осложнений, как тромбоз или инфицирование шунта, рецидивы кровотечений из пищевода [3].

Вышеизложенное определяет необходимость совер-шенствования методов коррекции рефрактерного асцита и поиск миниинвазивных, альтернативных вмешательств.

Цель исследования – оценка результатов и определение эффективности нового метода коррекции ДРА у больных ЦП-синдромом ПГ с применением полностью импланти-руемой перитонеальной порт-системы Celsite®.

маТерИал И меТоДы Под нашим наблюдением находились 104 больных

ЦП в стадии суб- и декомпенсации ПГ, осложненным отечно-асцитическим синдромом. При этом у 34 (32,7%) больных выявлен асцит умеренной выраженности, у 67 (64,4%) – напряженный, и в 3 (2,9%) наблюдениях наличие свободной жидкости в брюшной полости уста-новлено инструментальными методами. В 101 (97,1%) наблюдении наличие асцита при поступлении было

выявлено без специальных методов исследования. У 31 (57,4%) больного отмечены неоднократные лапароцен-тезы в анамнезе.

Анализу подвергнуты результаты коррекции ДРА 54 больным ЦП, при этом 12 (22,2%) пациентам произведена имплантация перитонеальной порт-системы (ППС) Celsite® (I группа) и 42 (77,8%) – операция перитонеовенозного шунтирования (ПВШ) с клапаном Левина (II группа). По-казанием к вмешательству явилось наличие напряженного асцита, не поддающееся консервативной терапии в тече-ние более чем 8-12 мес. Согласно классификации Чайлда 31 па циент отнесен к функциональной группе В, 23 – к группе С. Мужчин было 35, женщин – 19. Большинство больных – 34 (62,9%) было в возрасте 21-60 лет, т.е. в наи-более трудоспособном возрасте. Выраженное увеличение живота и напряжение передней брюшной стенки за счет асцитического содержимого сделали невозможным про-ведение пальпации органов брюшной полости в 33 (78,6%) наблюдениях.

Методика наложения ПВШ общеизвестна и подробна освещена в литературе [3, 5]. Методика имплантации ППС заключалась в следующем: первоначально исследовали ас-цитическую жидкость для решения вопроса о допустимо-сти аутоасцитореинфузии. Затем под местной анестезией больному устанавливали полностью имплантируемую ППС (рис. 1).

При этом катетер порта вводили в брюшную полость через разрез на передней брюшной стенке. Рабочий ко-нец катетера направляли к левой подвздошной ямке с имплантацией к прямой мышце живота за манжетку и затем проводили к порту, размещенному на основании ребер. Порт промывали физиологическим раствором, катетер обрезали необходимой длины и соединяли с портом. В последующем к порт-системе подключается система для трансфузии одноразового пользования, про-веденная через инфузомат Braun FMS, венозный конец которой соединяли с подключичной веной. Реинфузию асцитической жидкости проводили со скоростью 15-20 мл в минуту, дробно по 500-700 мл с интервалом в 5-7

УДК 616.36-004-06:616.149-008.341.1:616.63-08б.а. абДурахмаНовУчебно-клинический центр последипломного образования Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Ясави, г. Шымкент

возМожности приМЕнЕниЯ инновационных тЕхнологий в коррЕкции диурЕтикорЕзистЕнтного асцита у болЬных циррозоМ пЕЧЕни

Анализированы результаты лечения больных циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом с применением перитонеальной порт-системы Celsite® (12 больных) и перитонеовенозным шунтированием клапаном Левина (42 больных). Использование перитонеальных портов позволяет осуществить асцитореинфузию дробно, дозированно, что в конечном итоге исключает возникновение серьезных осложнений в виде геморрагического синдрома, связанных с гемодилюцией и коагулопатией на почве массивного поступления асцитического содержимого в венозное русло.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, перитонеальная порт-система, диуретикорезистент-ный асцит.


мин, для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной жидкости. Ау-тоасцитореинфузию осуществляли ежедневно, в объеме 1,5-2,5 л, дробно, дозированно с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больных.

У 18 больных (5 – I, 13 – II группы) при введении асци-тической жидкости развивались токсико-аллергические реакции. С целью профилактики указанных осложнений последующие реинфузии проводились после воздей-ствия на асцитическую жидкость низкоэнергетического лазерного излучения (НИЛИ): 11 – внеорганно, 7 – вну-трибрюшинно. При этом предварительно, до реинфузии, проводили облучение асцитической жидкости низ-коэнергетическим гелий-неоновым лазером аппаратом ЛГ-75, через волновод с мощностью на выходе 10 мВт, с экспозицией 10-15 минут, длиной волны 0,63 мкм в не-прерывном режиме.

С учетом того факта, что при асцитореинфузии зна-чительно возрастает риск развития геморрагического синдрома, в 19 наблюдениях при наличии ДРА и выра-женного варикозного расширения вен пищевода и кардии желудка проведена профилактическая эндоскопическая склеротерапия (ЭСТ). Превентивная ЭСТ применена у 5 больных перед имплантацией ППС, у 14 – перед установ-кой ПВШ. Все больные оперированы в плановом порядке после курса предоперационной подготовки. Оперативные вмешательства по имплантации ППС и клапанов Левина проводили под местной анестезией, что, на наш взгляд, является большим преимуществом указанных операций на фоне истощения функциональных резервов печени, когда все компенсаторные реакции организма находятся на исходе. Во всех наблюдениях при установлении порт-систем и асцитореинфузии, а также при лапароцентезах для исследования асцитической жидкости проводили определение внутрибрюшного давления, которое соста-вило в среднем 249,0±78,0 мм вод.ст. Показатели ЦВД до операции варьировали в пределах 49,0±16,0 мм вод.ст. Кри-териями эффективности проведенной операции явились изменения окружности живота (периметр на уровне пуп-ка), массы тела больных, количества выделяемой за сутки мочи, показатели клинических анализов и биохимических тестов. Для определения регресса и стабилизации асцита

проводили ежедневные взвешивания больных натощак со стандартным измерением периметра живота. Полученные данные сопоставляли с результатами дооперационных исследований.

резульТаТы И обсуЖДеНИеДинамику уменьшения асцитического процесса на-

блюдали при контрольных ультразвуковых исследованиях. Всем больным в послеоперационном периоде назначался курс консервативной терапии, включающий антибио-тики широкого спектра, анальгетики, гепатопротекторы, переливание белковых препаратов и кровезаменителей, общеукрепляющую терапию. При этом с целью профи-лактики перегрузки малого круга включали диуретики, сердечные гликозиды, β-блокаторы. Для адекватного рас-чета их дозировок проводили динамический контроль показателей ЦВД.

В ближайшем послеоперационном периоде наблюда-лось уменьшение периметра живота с 116±14 см до 94±11 см. При этом первоначально отмечено увеличение суточного диуреза с 620,0±110,0 мл до 2,2±0,4 л (I группа) и 4,8±1,3 л (II группа) в первые сутки и до 1,7±0,5 литра в дальнейшем, по-сле отмены диуретиков. При проведении ПВШ уменьшение асцита отмечено в течение первых 3 недель, максимально в течение первых трое суток, имплантация порт-систем в результате переливания асцитической жидкости дробно, дозированно приводила к постепенному регрессу пери-метра живота и равномерному увеличению диуреза, что предотвращало возникновение серьезных осложнений, связанных с массивным поступлением асцитической жидкости в венозный бассейн. Использование ППС в лечении рефрактерного асцита является управляемым процессом, позволяющим осуществить асцитореинфузию порционно.

Проведение асциткорригирующих операций, пре-следующих цель отведение асцитической жидкости в ве-нозное русло, могут обусловить возникновение серьезных осложнений в виде геморрагического синдрома, связанных с гемодилюцией и коагулопатией на почве массивной ас-цитореинфузии в венозное русло, что наиболее выражено во II группе больных перитонеовенозным клапанным шунтированием.

Pиcунок 1 – Компьютерная томограмма ППС, установленной в брюшную полость трехмерной реконструкции


ра

зд

ел интЕрвЕнционныЕ МЕтоды в ЭкспЕриМЕнталЬной и клиниЧЕской гЕпатологии3

С целью профилактики указанных осложнений им-плантацию перитонеальных порт-систем всегда прово-дили с учетом общего состояния больных и показателей гемодинамики, проведением интенсивной консерватив-ной терапии, а также минимизацией объема начальной дозы реинфузируемой асцитической жидкости – в преде-лах 0,8±0,25 л. Процедуру аутоасцитореинфузии продол-жали до полного регресса и купирования процесса.

Оперативное лечение по имплантации ППС и нало-жении ПВШ начинали после проведения предваритель-ного курса комплексной консервативной терапии, такая тактика привела в 2 наблюдениях к регрессу асцита с его полным исчезновением.

Однако, как показал наш опыт, замедление с прове-дением операции при ДРА может привести к ухудшению общего состояния больных, возникновению серьезных осложнений в виде появления вентральных грыж в ре-зультате перерастяжения передней брюшной стенки и воз-никновению хилезного асцита, что делает невозможным выполнение ПВШ и, в конечном итого, негативно сказы-вается на результаты предпринимаемого вмешательства, ставит под сомнение его эффективность.

Наличие этих осложнений не являлось противо-показанием для имплантации ППС. Большая частота послеоперационных осложнений во II группе больных, где применено ПВШ, связана с развитием гемодилюции и гипокоагуляции.

Нарушение функционирования ПВШ вследствие его обструкции на каком-либо сегменте привело к развитию рецидива асцита у 9 больных во 2-й группе больных, с по-следующим хирургическим устранением препятствия.

ЭСТ проведена у 24 больных, при этом у 5 (41,7%) больных в сочетании с имплантацией ППС и в 19 (45,2%) наблюдениях с установкой перитонеовенозного кла-панного шунта. Применение профилактической ЭСТ в дооперационном периоде позволило наполовину сокра-тить число гастроэзофагеальных кровотечений в раннем послеоперационном периоде по сравнению с группой больных, у которых ЭСТ в дооперационном периоде не проводилась. Возникновение геморрагического синдро-ма у больных II группы, даже несмотря на проведенные ЭСТ в сочетании с НИЛИ, мы связываем с развитием выраженных явлений коагулопатии на фоне массивной асцитореинфузии. Применение ППС исключало возник-новение такого осложнения благодаря дозированному, порционному переливанию асцитической жидкости. Также имела место существенная разница в показателях послеоперационной летальности. Совершенствование методологии хирургического пособия привело к сни-жению или предупреждению осложнений, связанных с проведением асцитореинфузии.

Отмечено позитивное влияние НИЛИ на асцитиче-скую жидкость при ее реинфузии, которая позволила у 18

больных (у 5 больных – I группы и у 13 – II группы) свести к минимуму сроки нивелирования функциональных на-рушений печени и почек и предупредить возникновение аллергических реакций, связанных с асцитореинфузией. Методика позволяет проводить эффективную десенси-билизацию реинфузируемой асцитической жидкости и предотвращает риск развития токсико-аллергических реакций.

Критерием эффективности проведенного вмеша-тельства считали уменьшение периметра живота в послеоперационном периоде, показатели которого до операции варьировали в пределах 116±14 см. Методика аутоасцитореинфузии с применением перитонеальной порт-системы позволила во всех случаях нормализовать показатели гомеостаза.

Хороший результат оперативного лечения достиг-нут у 4 (33,3%) больных I группы и 9 (21,4%) больных II группы, при этом на фоне удовлетворительного самочув-ствия с нормализацией аппетита, сна и стула отмечался адекватный диурез без стимуляции, асцит отсутствовал (табл. 1).

Наличие незначительного асцита с адекватным диурезом на фоне приема диуретиков расценили как удовлетворительное, который выявлен соответственно в 6 (50%) и 16 (38,1%) наблюдениях. При этом во всех наблюдениях отмечен значительный регресс асцита: полное исчезновение асцита у 5 – I и у 11 больных – II группы, определение асцита только при помощи УЗИ у 1 (I гр.) и у 3 (II гр.) больных, выраженное уменьшение со стойкой стабилизацией асцита у 1 больного II группы; асцит не нарастал без приема диуретиков, и минималь-ный прием диуретиков обеспечивал адекватный диурез у 1 больного II группы, при этом отпала необходимость в лапароцентезах.

К неудовлетворительному результату отнесены слу-чаи нарастания асцита с повторными лапароцентезами, отсутствием диуреза при стимуляции диуретиками и отдаленными осложнениями (тромбоз или инфицирова-ние имплантата), что отмечено у 2 (16,7%) больных I и 17 (40,5%) больных II группы. Причинами неэффективности ПВШ в 3 наблюдениях было высокое ЦВД, обусловленное хронической сердечной недостаточностью, повлекший за собой нефункционирование шунта из-за отсутствия необходимого градиента давлений между брюшной по-лостью и венозной системой. В 2 наблюдениях указанное состояние было обусловлено тромбозом и перегибом ве-нозного катетера шунта. При применении ППС указанные осложнения не отмечены.

Средний срок функционирования ППС 8 месяцев, максимальной срок прослежен до 14 мес., соответствен-но – 1,5 года и 5 лет при применении ПВШ. В различные отдаленные сроки послеоперационного периода нами повторно госпитализированы и обследованы 23 (54,8%)

Таблица 1 – Результаты применения перитонеальной порт-системы и перитонеовенозного шунтирования у больных циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом

вид операции Число больных

Результат лечения

хороший удовлетво-рительный

неудовлетвори-тельный

летальныйисход

Перитонеальная порт-система 12 4 (33,3%) 6 (50%) 2 (16,7%) 1 (8,3%)Перитонеовенозное шунтирование 42 9 (21,4%) 16 (38,1%) 17 (40,5%) 12 (28,6%)


больных. Как показал опыт, ППС можно применять дли-тельное время – вплоть до нескольких лет.

В ближайшем послеоперационном периоде летальный исход отмечен у 12 больных после ПВШ и у 1 больного после имплантации ППС.

При этом 8 больных II группы выписаны из клиники в связи с нарастанием явлений гепатоцеллюлярной и почечной недостаточности в инкурабельном состоянии, при этом уменьшения асцита не отмечено, у 5 деком-пенсированных больных эффекта от операции не было, асцит после операции быстро возрос до операционного уровня, стал напряженным, прогрессировал при явно не функционирующем шунте. Проведение операции ПВШ чревата возникновением геморрагического синдрома из зоны гастроэзофагеального коллектора, включение при этом в комплекс лечебных мероприятий превентивной ЭСТ приводит к относительному снижению количества послеоперационных осложнений.

Проведение операции с применением ППС с дроб-ными, дозированными асцитореинфузиями исключало развитие тяжелых фатальных осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу.

вывоДы1. Коррекция диуретикорезистентного асцита у

больных циррозом печени с применением полностью имплантируемой перитонеальной порт-системы Celsite® и перитонеовенозного шунтирования являются пато-генетически эффективными операциями и приводят к улучшению функционального состояния гепатореналь-ной системы, регрессу и купированию асцита, позволяют устранить в лечебных мероприятиях применение по-рочного метода лечения – лапароцентеза.

2. Применение перитонеальной порт-системы по-зволяет значительно расширить диапазон показаний и возможностей хирургической коррекции диурети-корезистентного асцита: осуществление имплантации при низком градиенте между внутрибрюшным и ЦВД, наличии хилезного асцита, а также при вентральных грыжах. По сравнении с этим круг показаний при пери-тонеовенозном шунтировании ограничен и выполним при наличии достаточного градиента между внутри-брюшным и ЦВД, прозрачной асцитической жидкости с минимальной вязкостью, а также при отсутствии вентральных грыж передней брюшной стенки.

3. Использование перитонеальных портов в кор-рекции диу ретикорезистентного асцита является управляемым процессом, позволяющим осуществить асцитореинфузию дробно, дозированно с учетом общего состояния больных и показателей гемодинамики, что в конечном итоге позволяет исключить возникновение се-рьезных осложнений в виде геморрагического синдрома, связанных с гемодилюцией и коагулопатией на почве массивного поступления асцитического содержимого в венозное русло.

4. Проведение реинфузии асцитической жидкости с использованием перитонеальной порт-системы ока-залось эффективным, малоинвазивным методом и мо-жет являться альтернативой существующим способам перитонеовенозного шунтирования в лечении диуре-тикорезистентных форм асцита. Включение в арсенал комлексного лечения превентивного склерозирования

варикозных узлов позволяет снизить вероятность и ча-стоту развития геморрагического синдрома и расширить круг показаний для проведения асциткорригирующих вмешательств.

спИсоК лИТераТуры1 Андреев Г.Н., Апсатаров Э.А., Ибадильдин А.С., Рюди-

гер П.Э., Кадырбаев Р.В. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. – Алматы, 1994. – 320 с.

2 Буеверов А.О. Асцит как осложнение цирроза печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатоло-гии. – 2001. – №6. – С. 24-28

3 Ерамищанцев А.К., Лебезев В.М., Мусин Р.А. Хирурги-ческое лечение резистентного асцита у больных с порталь-ной гипертензией // Хирургия. -2003. – №4. – С. 4-8

4 Лебезев В.М., Мусин Р.А., Чуб Р.В., Краснова Т.Г. Хирургическое лечение диуретикорезистентного асцита у больных портальной гипертензией // Анналы хирурги-ческой гепатологии. – 2007. – Т.12, №2. – С. 22-25

5 Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Девятов А. В. Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени. – М.:ГОЭТАР-МЕД., 2002. – 416 с.

6 Wong F., Blendis L. Ascites // Clin.Perspect.Gastroenterol. – 1999. – №1. – P. 47-54

Т Ұ Ж Ы Р Ы МБ.А. АБДУРАХМАНОВХ.А. Ясави атындағы Халықаралық Қазақ-Түрік университетінің дипломнан кейінгі білімнің оқу-клиникалық орталығы, Шымкент қ. БАУЫР ЦИРРОЗЫМЕН АУЫРАТЫНДАРДА ДИУРЕТИКО-

РЕЗИСТЕНТТІ АСЦИТТІ ТҮЗЕТУДІң ИННОВАЦИЯЛЫҚ ТЕХНОЛО-ГИЯЛАРЫН ҚОЛДАНУ МҮМКІНДІКТЕРІ

Перитонеальды Celsite® (12 науқастар) порт жүйесін және Левин клапанын (42 науқастар) перитонеовенозды шунтирлеуді қолдана отырып, асқынған диуретикорезистентті асцитті бауыр циррозымен ауыратындарды емдеу нәтижелері талданған. Перитонеальды порт-тарды пайдалану асцитореинфузияны бөлшекті, мөлшерлеп жүзеге асыруға мүмкіндік береді, бұл ақырғы нәтижесінде венозды арнаға асцитті құрамынң массивті келіп түсуі негізіндегі гемодилюция мен коагулопатиямен байланысты геморрагиальды синдром түріндегі ауыр асқынулардың орын алуын болдырмайды.

Негізгі сөздер: бауыр циррозы, портальды гипертензия, пери-тонеальды порт-жүйе, диуретикорезистентті асцит.

S U M M A R YB.A. ABDURAKHMANOVEducational and Clinical Center of Postgraduate Education, International Kazakh-Turkish University n.a. K.A. Yasawi, Shymkent с.THE POSSIBILITIES OF THE APPLICATION OF INNOVATIVE

TECHNOLOGIES IN THE CORRECTION OF DIURETIC – RESISTANT ASCITES IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS

Results of treatment sick of liver cirrhosis complicated diureticoresistant ascites with application peritoneal port-system Celsite® (12 patients) and peritoneovenosis shunts Levin's by valve (42 patients). Use peritoneal ports allows to carry out ascitereinfusion fractionally, is dosed out, that finally excludes occurrence of serious complications as haemorrogical syndrome, connected with haemodileishin and coagulopation because of massive receipt ascites of contents in venosis a channel.

Key words: liver cirrhosis, portal hypertension, peritoneal port-system, diureticoresistant ascites.


ра

зд


Лечение больных циррозом печени (ЦП) с синдромом портальной гипертензии является одной из самых сложных проблем современной гепатологии, наиболее тяжелым и труднопрогнозируемым осложнением которого является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) [1, 2, 3], летальность при котором до-стигает от 35 до 70%, [4], рецидивы геморрагий отмечаются у 50-90% больных [5].

Хирургическая агрессия у таких пациентов сопряжена с высоким риском развития печеночной недостаточности и летальности. Учитывая данный факт, одним из важ-нейших малоинвазивных направлений в лечении этой категории больных стало внедрение эндоскопических вмешательств в сочетании с методами консервативного гемостаза, которые признаны в качестве терапии первой линии как на высоте кровотечения, так и при высоком риске его развития [6, 7]. Эндоскопические процедуры, носившие ранее в основном диагностический или вспомо-гательный характер, в настоящее время рассматриваются в ряде наблюдений как альтернатива хирургическому пособию [1, 3].

Цель исследования – оценка эффектив ности и изуче-ние возможностей эндоскопических методов гемоста за в профилактике и лечении гастроэзофагеальных кровоте-чений у больных ЦП.

маТерИал И меТоДы В данном исследовании анализируются результаты

применения эндоскопической склеротерапии (ЭСТ) и эндоскопического лигирования (ЭЛ) у 153 больных ЦП с синдромом портальной гипертензии. Мужчин было 89, женщин 64, в возрасте от 23 до 71 года. Варикозное рас-ширение вен пищевода и кардии желудка (ВРВПЖ) на всем протяжении отмечено у 21 (13,7%) больного, в средней и нижней трети пищевода – у 93 (60,8%), в нижней трети – у 39 (25,5%) больных, переход на кардию желудка – у 103 (67,3%) пациентов. Согласно классификации степени ВРВПЖ по А.Г. Шерцингеру (1986) I степень выявлена у 7,9% больных, II степень – у 68,7% и у 23,4% больных установлена III сте-пень патологии.

Кровотечение из ВРВПЖ было первым проявлением заболевания у 55 (35,9%) больных, асцит выявлен у 45 (29,4%), активность цирротического процесса – у 21 (13,7%) больного. Среди пациентов, получивших эндоскопиче-ские интервенции соответственно классификации Сhild-Pugh, 14 больных отнесены к функциональной группе А (9,2%), 83 (54,2%) к группе В и 56 (36,6%) – к группе С. У 25 (28,7%) больных кровотечение было первым, у 41 (47,1%) – повторным и у 21 (24,2%) больного в анамнезе имелись указания на неоднократные кровотечения из ВРВПЖ.

Всех больных разделили на 2 группы: 1-я – пациенты, которым эндоскопическое склерозирование и лиги-рование выполнены по экстренным показаниям, и 2-я группа – больные, которым лечебные эндоскопические вмешательства использованы в качестве профилактики рецидива кровотечения или с целью первичной профи-лактики геморрагии.

Мы полностью разделяем мнение авторов [8] – ле-чебные эндоскопические вмешательства по экстренным показаниям проводили в отсроченном порядке, спустя 6-14 ч с момента начала медикаментозной терапии и баллонной тампонады, для достижения «временного гемостаза». Данная тактика позволяет стабилизи-ровать общее состояние больного, минимизировать число осложнений, создать оптимальные условия для визуализации источника геморрагии. Эндоскопические вмешательства по экстренным показаниям выполнены у 50 больных, из них у 27 выполнена ЭСТ, у 23 – ЭЛ. У 12 пациентов гемостаз достигнут комбинированным спо-собом – ЭЛ варикозного узла в сочетании с ЭСТ. С целью профилактики рецидива кровотечения или первичной профилактики эндоскопическое лечение выполнено у 103 больных: у 54 больных – ЭСТ, у 49 – ЭЛ. При этом в 44 наблюдениях ЭЛ сочетали с ЭСТ. В случаях, когда после сеансов склеротерапии сохраняются ВРВ пищевода, ЭЛ выполняли через месяц после ЭСТ. Хотелось бы сразу заметить, что ЭЛ крайне затруднено в местах введения склерозанта. Развившаяся соединительная ткань во-круг вен не дает возможности адекватно аспирировать варикозную вену в цилиндр для лигирования, в связи с

УДК 616.36-004-005.1б.а. абДурахмаНовУчебно-клинический центр последипломного образования Международногоказахско-турецкого университета им. Х.А. Ясави, г. Шымкент

возМожности ЭндоскопиЧЕских МЕтодов гЕМостаза в лЕЧЕнии гастроЭзоФагЕалЬных кровотЕЧЕний у болЬных циррозоМ пЕЧЕни

Проведен анализ результатов применения эндоскопического склерозирования и лигирования у 153 больных циррозом печени с портальной гипертензией, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Эффективность первичного эндоскопического гемостаза выявлена в 90,1% случаев, частота летальности составила 8,5%, рецидив кровотечения в течение одного года отмечен у 24,2% больных. Эндоскопические методы являются аль-тернативой полостным хирургическим вмешательствам при высоком риске оперативного лечения.

Ключевые слова: цирроз печени, эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование.


чем попытка наложить лигатуру на вену заканчивается соскальзыванием последней.

Первоначально в качестве склерозирующего вещества использовали 3% раствор тромбовара, в настоящее время применяем 0,5% раствор этоксисклерола, при этом общий объем вводимого за сеанс склерозанта составлял 20-40 мл. К специально смоделированной игле прикреплялся катетер из тефлононовой трубки. Затем тромбоагент вво-дили с помощью эндоскопической инъекционной иглы как в просвет узла, так и вокруг него в субмукозный слой: интра- и перивазально. При интравазальном способе склерозант вводили непосредственно в варикозную вену с целью вызова асептического воспаления, при перива-зальном – в подслизистый слой вокруг вены, в этом случае эффект достигается за счет отека подслизистого слоя с последующим перивазальным фиброзом. Во время одной про цедуры вводили от 2 до 8 мл склерозанта в 2-3 вены. При последо вательной обработке стволов обычно про водили до 4 сеансов ЭСТ в течение 2-5 недель. Период выжидания между манипуляциями составлял 5-7 суток.

Для профилактики рецидива кровотечения эндоско-пическое лигирование проводили путем наложения ли-гатурных петель последовательно на каждый варикозный узел в проксимальном направлении, начиная от кардии. При продолжающемся кровотечении эластичные кольца накладывали на каждый варикозный ствол, осуществляя тем самым прямое лигирование кровоточащего участка ВРВ. ЭЛ предусматривало за один и более сеансов на-ложение лигатур на все варикозно расширенные узлы. Всего за сеанс использовали от 4 до 10 лигатур. Среднее количество сеансов варьировало от 4 до 6, с интервалом 5-7 дней до эрадикации вариксов. Сеансы ЭСТ и ЭЛ за-вершались установкой зонда обтуратора для усиления эффекта манипуляции.

резульТаТы И обсуЖДеНИеИсточником кровотечения у 142 больных были ВРВ пи-

щевода и зоны кардиоэзофагеального перехода, у 11 – ВРВ кардиального отдела желудка. В случае неэффективности терапии и рецидива геморрагии больным из группы А и В по тяжести ЦП по классификации Сhild-Pugh выполняли операцию М.Д. Пациоры. На сегодня в клинике вырабо-тана тактика: чем ниже располагается источник пред-полагаемого кровотечения, тем активнее должна быть хирургическая тактика. Для оптимизации лечения ЭСТ и ЭЛ сочетали с адъювантной терапией вазоконстриктора-ми, понижающими портальное давление и влияющими на тонус венозной стенки. Применение внутривенно капельно 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту либо 40 мг перлинганита позволило снизить портальное

давление под контролем портоманометрии до 32,8±5,4%. В качестве средства, усиливающего тонус стенки воротной вены, при одновременном снижении портального давле-ния применяли питуитрин в дозировке 20-40 ед. на 400 мл физиологического раствора со скоростью инфузии 15-20 капель в минуту.

Из 81 больного, перенесшего ЭСТ, осложнения отмече-ны у 19 (23,5%) пациентов. При этом наблюдались: некроз и изъязвления слизистой пищевода без кровотечения (5), рецидив кровотечения на фоне сформированного изъ-язвления (7), развитие печеночной недостаточности на фоне кровотечения (2), ранний рецидив кровотечения (2), преходящая дисфагия (2), загрудинные боли (1). При отсроченной ЭСТ первичный гемостаз достигнут у 88,9% больных, в 3 случаях она была неэффективна. Из 81 пациен-та после ЭСТ умерли 8 (9,8%) больных. Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 24,7%.

Среди больных, перенесших ЭЛ, осложнения отмечены в 13 (18,1%) наблюдениях: эрозивный эзофагит и гастрит с рецидивом кровотечения (7), развитие печеночной недо-статочности на фоне кровотечения (2), ранний рецидив кровотечения (2), соскальзывание лигатурных колец с кро-вотечением (2). При отсроченном ЭЛ первичный гемостаз достигнут у 91,3% больных, в 2 случаях он был неэффек-тивен. Из 72 больных после ЭЛ умерли 5 (6,9%) больных. Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 23,6%.

Результаты применения эндоскопического склеро-зирования и лигирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени при-ведены в таблице 1. Среди причин летальных исходов преобладал рецидив кровотечения, который отмечен у 78,8% больных. Рецидивы кровотечения разделяли на ранние – возникшие в течение первых суток, и поздние – на 5-6-й день после проведенного склерозирования и лигирования. Все пациенты были обследованы через 3-6 месяцев, при этом профилактическую ЭСТ и ЭЛ прово-дили до достижения полной облитерации с эрадикацией всех возможных источ ников геморрагии или уменьшения степени варикса.

Общая летальность составила 8,5%. Причинами ле-тальных исходов после склерозирования и лигирования явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность. Выживаемость больных в наблюдаемых группах в течение 6 мес. составила 83,7%. Этот показатель в значительной степени зависел от функционального класса по Сhild-Pugh и составил у больных группы В – 87,9%, С – 58,8%. Изучение результатов применения эндоскопи-ческих методов показало их высокую эффективность в лечении больных ЦП с кровотечениями из ВРВПЖ. В то же время мы считаем, что лечение осложненных форм

Таблица 1 – Результаты применения эндоскопического склерозирования и лигирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени

вид манипуляции

Числобольных

Эффективныйгемостаз

Рецидив кровотечения в течение одного года

Летальностьабс. %

Эндоскопическаясклеротерапия 81 88,9% 24,7% 8 9,8Эндоскопическое лигирование 72 91,3% 23,6% 5 6,9всего 153 90,1% 24,2% 13 8,5


ра

зд


ЦП должно быть комплексным с применением всех воз-можных методов и средств, направленных на различные звенья патологического процесса.

вывоДы1. В основе успешного лечения лежит дифференци-

рованный подход в каждом конкретном наблюдении с использованием индивидуализированного алгоритма. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, решение о выборе тактики лечения должно приниматься не только в зависимости от степени и локализации ВРВ, но и от состояния функциональных резервов печени. Эндоскопические способы гемостаза и профилактики кровотечений из вен гастроэзофагеального коллектора у больных циррозом печени с портальной гипертензией с функциональным классом «В» и «С» по Сhild-Pugh являются эффективными методами лечения и должны занимать определенное место в программе профилакти-ки кровотечений портального генеза.

2. Плановые ЭЛ и ЭСТ проводились до дости жения полной облитерации и эрадикации всех возможных источ-ников геморрагии. Исследование больных в динамике показало полную эрадикацию варикозных вен у 57% боль-ных. Летальность после склерозирования и лигирования составила 9,8% и 6,9%, соответственно, причинами которых явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная не-достаточность.

3. Оптимальным для проведения лечебных эндоскопи-ческих вмешательств является достижение «временного гемостаза» на фоне медикаментозной терапии и баллонной тампонады, в отсроченном порядке, что позволяет стабили-зировать общее состояние больного, создать оптимальные условия для визуализации источника геморрагии.

спИсоК лИТераТуры 1 Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза

Д.В. Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений портального генеза // Вестник хир. им. И.И. Грекова. – 2001. – №2. – C. 22-25

2 Жерлов Г.К., Рудая Н.С., Кошевой А.П. и др. Совер-шенствование оценки риска кровотечения из варикозных вен пищевода // Анналы хир. гепатол. – 2005. – Т.10, №2. – С. 77

3 Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургическо-го лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хир. гепатол. – 2007. – Т.12, №2. – С. 8-15

4 Шерцингер А.Г., Мусин Р.А., Жигалова С.Б. Современ-ные принципы лечения больных с портальной гипертен-зией и кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка // Тез. докл. XVII междун. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. 2010. Уфа. – С. 202–203

5 Santambrogio R, Opocher E, Costa M et al. Natural history of a randomized trial comparing distal spleno-renal shunt with endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleed-

ing: a lesson from the past // World J. Gastroenterol. – 2006. – V.12(39). – P. 6331-6338

6 Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Овчаров А.Н. Эндо-скопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии // Анналы хир. гепатол. – 2005. – Т.10, №2. – С. 72

7 Singh P, Pooran N, Indaram A, Bank S. Combined ligation and sclerotherapy versus ligation alone for secondary prophy-laxis of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – V.97. – P. 623-629

8 Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мусин Р.А. и др. Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных портальной гипертензией // Анналы хир. гепатол. – 2007. – Т.12, №2. – С. 16-21

Т Ұ Ж Ы Р Ы МБ.А. АБДУРАХМАНОВХ.А. Ясави атындағы Халықаралық Қазақ-Түрік университетінің дипломнан кейінгі білімнің оқу-клиникалық орталығы, Шымкент қ. БАУЫР ЦИРРОЗЫМЕН АУЫРАТЫНДАРДА ГАСТРОЭЗО-

ФАГЕАЛЬДЫ ҚАН КЕТУЛЕРДІ ЕМДЕУДЕГІ ГЕМОСТАЗДЫң ЭНДОСКОПИЯЛЫҚ ӘДІСТЕРІНІң МҮМКІНДІКТЕРІ

Өңеш пен асқазанның варикозды кеңейтілген веналарынан қан ке-тумен асқынған, портальды гипертензиясы бар бауыр циррозымен ауы-ратын 153 науқастарда эндоскопиялық склерозирлеу және лигирлеуді қолдану нәтижелерін талдау өткізілген. Алғашқы эндоскопиялық гемостаз тиімділігі 90,1% жағдайларда анықталған, өлім жиілігі 8,5% құрады, бір жыл ішіндегі қан кету рецидивтері науқастардың 24,2%-да анықталды. Эндоскопиялық әдістер оперативті емдеудің жоғары тәуекелі кезінде қуыстық хирургиялық араласулардың альтернативасы болып табылады.

Негізгі сөздер: бауыр циррозы, эндоскопиялық склеротерапия, эндоскопиялық лигирлеу.

S U M M A R YB.A. ABDURAKHMANOV Educational and Clinical Center of Postgraduate Education,International Kazakh-Turkish University n.a. K.A.Yasawi, Shymkent с.THE OPPORTUNITIES OF ENDOSCOPIC METHODS OF

HEMOSTASIS IN THE TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL HEMORRHAGE IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS

An analysis result using the study of the endoscopes methods hemostasis in preventive maintenance and treatment gastroezofageal bleedings beside sick cirrhosis liver. Presented analysis result using endoscopes sclerоtherapy and ligation 153 patients a cirrhosis of a liver with portal hypertension, complicated bleeding from varicose extended veins of a esophagus and stomach. Effective endoscopes a primary hemostasis achieve in 90,1% cases, the frequency letalis has reached up to 8,5%, the relapse of a bleeding is marked in 24,2% patients. Endoscopes methods is alternative сavital surgical interventions at high risk of operative treatment.

Key words: liver cirrhosis, endoscopes sclerоtherapy, endoscopes ligation.


Наиболее фатальным осложнением ЦП является кровотечение из варикозно расширенных вен пищево-да и кардии желудка (ВРВПЖ). При первом же эпизоде кровотечения погибают 50-80% больных, независимо от способа лечения [1]. Высокая смертность и летальность больных при кровотечении из ВРВПЖ обусловлены высо-ким процентом больных с декомпенсированной стадией заболевания и малой эффективностью существующих методов лечения [2, 3].

Ведущим фактором в патогенезе развития кровоте-чений из ВРВПЖ является высокое портальное давле-ние, определяющее не только вероятность, но и частоту данного осложнения и являющееся основной причиной дилатации вен пищевода и желудка [4].

Выполнение портодекомпрессивных шунтирующих вмешательств в лечении и профилактике кровотечений из ВРВПЖ возможно лишь у 7-12% больных, что объ-ясняется тяжестью цирротического процесса, техниче-скими трудностями, анатомо-топографическими осо-бенностями, а также частотой возникновения тромбоза сосудов портальной системы [5]. При этом результаты хирургического лечения гастроэзофагеальных геморра-гий в основном зависят от функционального состояния печени, чем от степени тяжести кровотечения.

Вышеизложенное определяет на современном этапе поиск малотравматичных, миниинвазивных, альтер-нативных вмешательств, которые позволят добиться эффективного регресса и стабилизации давления в портальном русле и составят серьезную конкурен-цию расширенным полостным операциям на сосудах порта льной системы у больных с осложненными формами ЦП.

Целью исследования явилось разработка уско-ренной модели развития ЦП с синдромом портальной гипертензии (ПГ) и оценка ре зультатов хирургической декомпрессии портального кровотока у эксперимен-тальных животных с применением полностью имплан-тируемой инфузионной порт-системы Celsite®.

маТерИал И меТоДыДля проведения исследования первоначально у 38

беспородных собак обоего пола, весом 15-35 кг модели-ровали ЦП по методике С.А. Шалимова с соавт. (1989) [6] модифицированная нами (рис. 1). Проведены 3 серии экспе-риментов для получения ЦП: путем подкожного введения 40% раствора углерода в подсолнечном масле из расчёта 2,0 мл/кг два раза в неделю в течение 3 мес. (1 серия – 14 животных), сужением полой вены проксимальнее впаде-ния печеночных вен и обтурацией устьев печеночных вен (2 серия – 11 животных) и эмболизация ветвей воротной вены с перевязкой печеночных вен и введением четырех-хлористого углерода (3 серия – 13 животных).

Эмболизацию ветвей воротной вены проводили ку-сочками нарезанной гемостатической губки (рис. 2, 3, 4). До начала экспериментов и после формирования ЦП с развитием ПГ измеряли давление в воротной вене и вы-полняли биопсию печени.

УДК 616.36-004-06:616.149-008. 341.1-06-092.4.9-089б.а. абДурахмаНов, Д.Т. арыбЖаНовУчебно-клинический центр последипломного образования Международного казахско-турецкого университета им. Х.А. Ясави, г. Шымкент, Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент

совЕрШЕнствованиЕ МЕтодов дЕкоМпрЕссии портолиЕналЬного бассЕйна при ЭкспЕриМЕнталЬноМ циррозЕ пЕЧЕни

Анализированы результаты создания экспериментальной модели цирроза печени с синдромом портальной гипер-тензии у 38 собак, с имплантацией в 12 наблюдениях инфузионной порт-системы Celsite® фирмы B/Braun для деком-прессии портального бассейна. В результате применения порт-системы уже на протяжении первой недели отмечены достоверное снижение и стабилизация давления в портальном русле со значительным улучшением общего состояния экспериментальных животных.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, инфузионная порт-система.

Рисунок 1 – Ход операции


ра

зд


Затем у 12 собак проводили хирургическое вмеша-тельство для декомпрессии портального бассейна с при-менением полностью имплантируемой инфузионной порт-системы Celsite® фирмы B/Braun (рис. 5). При этом после стандартной подготовки животных к операции проводили премедикацию растворами анальгина 50%-2,0 + димедрол 1%-2,0 + атропина сульфат 0,1%-1,0, по показаниям дропе-ридол 2,0 в/м. Хирургическое вмешательство проводили под внутривенным наркозом с применением рамитар 0,15 мл/кг, пропофол 13,5 мг/кг, добавляя по необходимости стадол. В последующем выполняли катетеризацию рас-ширенных брыжеечных вен путем лапаротомии, с после-дующей установкой венозной порт-системы.

При этом катетер порта вводили в через пункционное отверстие в сальниковую вену с проведением к порту, фиксированному к коже передней брюшной стенки. Порт промывали физиологическим раствором, катетер обрезали необходимой длины и соединяли с портом. В последующем к порт-системе подключается система трансфузии одно-разового пользования, проведенная через инфузомат Braun FMS, конец которой соединяли с подключичной веной.

Аутогемореинфузию проводили со скоростью 15-20 мл в минуту, дробно по 300-500 мл с интервалом в 3-5 мин, для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови. Аутоге-мореинфузию выполняли ежедневно, в объеме 0,8-1,2 л под контролем показателей гемодинамики и состояния животных, следовательно, создавали декомпрессию в портальном русле. Курс лечения 7-10 аутогемореинфузий – до стабилизации показателей портального давления. При необходимости (сохранение явлений портальной гипер-тензии) курсы аутогемореинфузии повторяли до 3-5 раз с недельным интервалом. Венозные порты имплантировали со сроком до 3 месяцев.

После каждого использования и в сроки, когда лече-ние не проводилось, порт-систему промывали физио-логическим раствором содержащим гепарин, каждые 4-6 недель.

резульТаТы И обсуЖДеНИеПри эмболизации ветвей воротной вены с допол-

нительной перевязкой печеночных вен и введением

Рисунок 2 – Проведение мезентерикопортографии и портоманометрии с эмболизацией ветвей

воротной вены

Рисунок 3 – Мезентерикопортограмма.

Эмболизация ветвей портальной вены

Рисунок 4 – Мезентерикопортограмма.

видны ветви портальной вены с признаками

наступившей эмболизации

Рисунок 5 – Схема устройства полностью имплантируемой порт-системы Celsite® фирмы B/Braun. 1 – силиконовая мембрана; 2 – покрытие из специального материала (эпоксидная смола или пластик-полисульфон);

3 – титановая камера; 4 – муфта, соединяющая канюлю порта с катетером; 5 – катетер силиконовый или полиуретановый; 6 – канюля порта


четыреххлористого углерода получена ускоренная мо-дель развития цирроза печени, где к началу 3-й недели сформировывался центролобулярный некроз с переходом в цирроз. Давление в воротной вене до начала моделиро-вания ЦП варьировало в пределах 91,4±14,2 мм вод.ст. С моделью хронической внутрипеченочной ПГ этот пока-затель составил 269,3±17,8 мм вод.ст. Начиная с 2-3 суток подключения порт-системы отмечен регресс явлений ПГ до 183,4±22,9 мм вод.ст. с постепенным снижением и стабилизацией показателей портальной гемодинамики до 157,4±26,5 мм вод.ст. на 5-6 сутки и значительное улучше-ние общего состояния животных.

вывоДы1. Проведенные исследования позволили доказать

возможность моделирования цирроза печени в экспе-рименте по ускоренной методике путем эмболизации ветвей воротной вены в комбинации с дополнительной перевязкой печеночных вен и введением четыреххлори-стого углерода. При этом к началу 3 недели сформировы-вался центролобулярный некроз с переходом в цирроз с повышением давления в воротной вене с 91,4±14,2 до 269,3±17,8 мм вод.ст.

2. Применение инфузионной порт-системы Celsite® при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии позволяет провести эффективную декомпрессию пор-тального бассейна, где уже на протяжении первой недели на фоне достоверного снижения давления в портальном русле с 269,3±17,8 до 157,4±26,5 мм вод.ст. прослеживается тенденция к нормализации функции гепатобилиарной системы.

3. Полностью имплантируемая инфузионная порт-система фирмы B/Braun является малоинвазивным и эф-фективным методом лечения декомпенсированных форм цирроза печени, выполнение при котором объемных, полостных вмешательств невозможно и неоправданно. Использование данной методики позволяет значительно улучшить общее состояние экспериментальных живот-ных в результате регресса и стабилизации давления в портальном русле, а также на протяжении длительного периода контролировать показатели портальной гемоди-намики и проводить адекватную коррекцию.

спИсоК лИТераТуры1 Santambrogio R, Opocher E, Costa M, Bruno S, Ceretti

AP, Spina GP. Natural history of a randomized trial comparing distal spleno-renal shunt with endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding: a lesson from the past // World J Gastroenterol. – 2006. Oct 21;12(39):6331-8

2 Буланов К.И., Чуклин С.Н. Декомпенсированный цирроз печени. – Львов, 1999. – 192 с.

3 Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Мизиано С.А., Ко-нюхов Г.В. Новые технологии в лечении кровотечений из

варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Рос-сийский медицинский журнал. – 2002. – №4. -С. 41-43

4 Котив Б.Н. Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии: дисс. ... д-ра мед. наук: 14.00.27. – Санкт-Петербург, 1998. – 232 с.

5 Аль-Сабунчи О.А. Обоснование принципов мало-инвазивной хирургии в профилактике и лечении кро-вотечений из варикозно расширенных вен пищевода: автореферат дисс... докт.мед.наук: 14.00.27. – Москва, 2007. – 46 с.

6 Шалимов С.А. и др. Руководство по эксперименталь-ной хирургии / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, Л.П. Кейсевич. – М.: Медицина, 1989. – 272 с.

Т Ұ Ж Ы Р Ы МБ.А. АБДУРАХМАНОВ, Д.Т. АРЫБЖАНОВХ.А. Ясави атындағы Халықаралық Қазақ-Түрік университетінің дипломнан кейінгі білімнің оқу-клиникалық орталығы, Шымкент қ. Оңтүстік-Қазақстандық мемлекеттік фармацевтикалық академия Шымкент қ. БАУЫРДЫң ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬДЫ ЦИРРОЗЫ КЕЗІНДЕ ПОР-

ТОЛИЕНАЛЬДЫ БАССЕйНДІ ДЕКОМПРЕССИЯЛАУ ӘДІСТЕРІН ЖЕТІЛДІРУ

12 бақылауларда B/Braun фирмасының Celsite® инфузионды порт-жүйесін портальды бассейнді декомпрессиялау үшін им-плантациялай отырып, портальды гипертензия синдромы бар 38 иттерде бауыр циррозының экспериментальды моделін жасау нәтижелері талданды. Порт-жүйені пайдалану нәтижесінде бірінші апта ішінде-ақ экспериментальды жануарлардың жалпы күйінің едәуір жақсаруымен портальды арнадағы қысымның анық төмендеуі және тұрақтануы байқалған.

Негізгі сөздер: бауыр циррозы, портальды гипертензия, ин-фузионды порт-жүйе.

S U M M A R YB.A. ABDURAKHMANOV, D.T. ARYBZHANOVEducational and Clinical Center of Postgraduate Education, K.A.Yasawi International Kazakh-Turkish University, South Kazakhstan State Pharmaceutical Academy, Shymkent с.THE IMPROVEMENT OF THE METHODS OF DECOMPRESSION OF

THE PORT-LIENAL SYSTEM IN EXPERIMENTAL LIVERCIRRHOSISIn work the experimental researches on modeling cirrhosis of a liver

with syndrome portal hypertension at 38 dogs are carried out, where in 12 supervision the surgical intervention for decompressing of portal pool with application completely implanted infusion of port-system Celsite® of firm B/Braun is executed. The accelerated model of development cirrhosis of a liver with syndrome of a portal hypertension is developed and are proved high efficiency and advantages infusion of port-system Celsite® at treatment of the complicated forms cirrhosis of the liver, allowing to carry spend effective decompressing of portal pool.

Key words: liver cirrhosis, portal hypertension, infusion port-system.


ра

зд

ел интЕрвЕнционныЕ МЕтоды лЕЧЕниЯ в онкологии4

Несмотря на динамическое улучшение состояния он-кологической помощи при раке желудка, отмечается рост лиц с IV стадией заболевания (свыше 40%) и летальности на 1-м году с момента установления диагноза (до 52,5%). В Республике Казахстан заболеваемость раком желудка составляет 20 на 100000 населения, в структуре онкопа-тологии рак желудка занимает третье место и составляет 10,3%. По уровню заболеваемости раком желудка Южно-Казахстанская область (ЮКО) занимает последнее место в РК и приближается к среднеазиатским республикам. За 2003-2007 гг. заболеваемость раком желудка в ЮКО сни-зилась с 14,5 до 12,4 причем темпы снижения показателей были ниже в старших возрастных группах и последнем временном периоде [1].

При первичном обращении в областной онкологиче-ский диспансер ЮКО в 2010 г. рак желудка диагности-рован у 269 больных, I-II стадия процесса установлена у 44 (16,3%) больных, III стадия у 157 (58,3%), IV стадия у 68 (25,4%) больных. Лечение больных раком желудка всегда остается актуальной задачей для онкологов. Успех лечения рака желудка оценивается ее результатами. Результаты ле чения больных раком желудка остаются неудовлетворительными и колеблются в значительных пределах от 11 до 42% случаев [2, 3]. С развитием ин-тервенционной радиологии появилась возможность лечения больных раком желудка с метастазами в печень как первичных больных, так и вновь выявленных, когда метастазы в печени являются следствием ранее перене-сенного опухолевого процесса желудка [4, 5]. Отдален-ные ре зультаты лечения больных с метастазами в печень во многом противоречивы. S. Schulze и соавт. (1986) отме тили, что средняя продолжительность жизни таких пациентов после ЭПА составляет 6-8 мес. [6, 7, 8, 9] По

данным Российского научного центра радиологии и хи-рургических технологий, ЭПА вызывала положите льный эффект у большинства больных с метастатическим поражением пече ни опухолями желудочно-кишечного тракта, однако выживаемость пациен тов редко превы-шала 12 мес. [Таразов П.Г. и др., 1988; Гранов А.М. и др., 1991] [2, 3, 4].

Цель исследования – улучшение результатов лечения больных раком желудка с метастазами в печень путем применения чрескатетерной трансартериальной химио-эмболизации (ТАСЕ).

маТерИал И меТоДыНами проанализированы непосредственные резуль-

таты комплексного лечения 60 больных раком желудка, прошедших лечение в Южно-Казахстанском областном онкологическом диспансере за период 2008-2012 гг. Все 60 больных поступили с изолированными множественными метастазами в печень, ранее они состояли на диспансерном учете и получали в различные сроки комбинированное лечение по поводу рака желудка.

По возрасту больные распределились следующим об-разом: от 41-50 лет 44% больных, 51-60 лет 26% и старше 60 лет – 30% больных, средний возраст составил 58,1±0,8 года. Продолжительность анамнеза колебалась от 1 меся-ца до 12 месяцев, в среднем составила 6,7 месяца.

Степень распространенности опухолевого процесса по классификации TNM была следующей: T3N0M0 – 20 (33,3%) больных, T3N1M0 – 22 (36,6%) больных и T3N2M0 – 18 (30%) больных. Гистологически у всех 60 (100%) больных выявлены различные формы аденокарциномы. Ранее всем больным первым этапом была проведена радикальная операция – гастрэктомия в объеме R-0 с

УДК 616.33-006.6-033.2(085)Ш.х. гаНцев, Д.Т. арыбЖаНов Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Башкортостан (Россия), Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

трансартЕриалЬнаЯ хиМиоЭМболизациЯ в лЕЧЕнии болЬных МЕтастазаМи рака жЕлудка в пЕЧЕнЬ

В статье представлены результаты лечения 60 больных раком желудка с метастазами в печень с применением методики трансартериальной химиоэмболизации (ТАСЕ). Непосредственные результаты показали эффективность лечения после 2 курсов ТАСЕ у 49 (81,7%) больных: частичная регрессия отмечена у 36 (60%) больных и значительная регрессия процесса отмечена у 13 (21,6%) больных, стабилизация процесса отмечена у 11 (18,3%) больных. Последующие результаты оценки эффективности лечения больных после 4 и 6 курсов ТАСЕ оказались идентичными. Частичная ре-грессия процесса отмечена у 18 (30%) больных, стабилизация сохранялась у 12 (20%) больных. Прогрессирование на 8-9 месяцев лечения отмечено у 30 (50%) больных. При динамическом отслеживании пациентов в сроки 12, 18. 24 мес. более 12 мес. живут 24 (40%) больных, 18 мес. живут 11 (18,3%) больных, 24 мес. живут 8 (13,3%) больных. Медиана выживаемости составила 15,5±1,2 мес.

Таким образом, методику ТАСЕ при метастазах рака желудка в печень можно рассматривать как эффективную, малотоксичную методику лечения и она может быть методом выбора для повышения выживаемости и качества жизни этой сложной категории больных.

Ключевые слова: рак желудка, метастазы в печень, лечение, химиоэмболизация.


лимфодиссекцией Д2. В послеоперационном периоде 40 больных (стадии процесса T3N1M0 – T3N2M0) получили по 4-6 курсов адъювантной системной химиотерапии по схеме РF (Цисплатин 75 мг/м2 + Фторурацил 750 мг/м2 в 1, 2, 3, 4 дни) с интервалом 28 дней.

Всем пациентам после осмотра и объективной оценки общего состояния (у всех общее состояние было выше 80% по Карновскому, ECOG 1-2) была произведена транс-артериальная химиоэмболизация (ТАСЕ) метастатических опухолей печени Липиодол 6-8 мл + Доксорубицин 50-100 мг. Интевал между циклами ТАСЕ составила 1,5-2 мес. Каждый пациент получил по 5-6 курсов ТАСЕ (рис. 1, 2).

резульТаТы И обсуЖДеНИеОценка эффективности ТАСЕ проводилась после

каждых 2-х курсов с применением клинических и лучевых методов исследования. Непосредственные результаты по-казали эффективность лечения после 2 курсов ТАСЕ у 49 (81,7%) больных: частичная регрессия отмечена у 36 (60%) больных и значительная регрессия процесса отмечена у 13 (21,6%) больных, стабилизация процесса отмечена у 11 (18,3%) больных.

Последующие результаты оценки эффективности лечения больных после 4 и 6 курсов ТАСЕ оказались идентичными. Частичная регрессия процесса отмечена у 18 (30%) больных, стабилизация сохранялась у 12 (20%) больных. Прогрессирование на 8-9 месяцев лечения от-мечено у 30 (50%) больных. При оценке общего состояния больных особое внимание уделялось качеству жизни пациентов. У всех пациентов, имевших положительный результат лечения, общее состояние по Карновскому со-хранялось на уровне 75-80% (ECOG 1-2), что практически не ограничивало пациентов и не требовало длитель-ной госпитализации. Среднее время госпитализации больных при каждом курсе (цикле) ТАСЕ в среднем составило 5±2 дня. При динамическом отслеживании

пациентов в сроки 12, 18, 24 мес. более 12 мес. живут 24 (40%) больных, 18 мес. живут 11 (18,3%) больных. 24 мес. живут 8 (13,3%) больных. Медиана выживаемости составила 15,5±1,2 мес.

вывоДыТаким образом, как показали непосредственные и отда-

ленные результаты нашего исследования, проведение ТАСЕ у больных метастазами рака желудка в печень оказалось эффективным у 50% больных. Динамическое наблюдение за больными в течение 2-х лет показало, что более 12 мес. живут 24 (40%) больных, 18 мес. живут 11 (18,3%) больных. 24 мес. живут 8 (13,3%) больных. Медиана выживаемости составила 15,5±1,2 мес.

В настоящее время методику ТАСЕ при метастазах рака желудка в печень можно рассматривать как эффек-тивную, малотоксичную методику лечения и она может быть методом выбора для повышения выживаемости и качества жизни этой сложной категории больных.

спИсоК лИТераТуры 1 Арзыкулов Ж.А. Сейтказина Г.Д. Показатели онколо-

гической службы Республики Казахстан за 2006 г. (стати-стические материалы). – Алматы, 2005. – 66 с.

2 Гранов А.М., Давыдов М.И., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Интервенционная радиология в онкологии (пути раз-вития и технологии). – СПб: Фолиант. 2007. – С. 88-97

3 Гранов Д.А., Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей пече-ни. – СПб: Фолиант, 2002. – 288 с.

4 Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Попов В.В. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении больных с нерезектабельными метастазами неколоректаль-ного рака в печень // Анналы хирургической гепатологии. – 2010. – № 4. – С. 33

5 Inoue H., Kobayashi H., Itoh Y., Shinohara S. Treatment of

Рисунок 1 – ангиограмма печеночной артерии (пациент а., 63 года) до процедуры химиоэмболизации.

Отмечается наличие патологического очага в 7-8 сегментах печени с зоной патологической

васкуляризации метастатических очагов

Рисунок 2 – ангиограмма печеночной артерии (пациент а., 63 года) после процедуры химиоэмболизации. Отмечается симптом аптационной культи в зоне окклюзии

артерии и стойкое накопление химиоэмболизата в метастатических очагах


ра

зд


liver metastases by arterial injection of adriamycin/mitomycin С Iipiodol suspension // Acta Radiologica. – 1989. – Vol. 30, N 6. – P. 603-608

6 Kumada Т., Aral Y., Itoh K. etal. Phase II study of combined administration of 5-fluorouracil, epirubicin and mitomycin С by hepatic artery infusion in patients with liver metastases of gastric cancer // Oncolo gy. – 1999. – Vol. 57, N 3. – P. 216-223

7 Kuroda C, Sakurai M., Monden M. et al. Transcatheter arterial embolization for metastatic liver tumors: A study in resected cases// Cardiovasc. Intervent. Radiol. – 1989. – Vol. 12, N 2. – P. 72-75

8 Proye C. Natural history of liver metastases of gastroen-teropancreatic tumors: Place for chemoembolizati on // World J. Surg. – 2001. – Vol. 25, N 6. – P. 685-688

9 Vogl T. J., Mueller P. H., Mach M. G. et al. Liver metastases: Interventional therapeutic techniques and re sults, state of the art // Eur. Radiol. – 1999. – Vol. 9, N 4. – P. 675-684

Т Ұ Ж Ы Р Ы МШ.Х. ГАНЦЕВ, Д.Т. АРЫБЖАНОВ Башкирия мемлекеттік медицина университеті, Уфа қ., Башкортостан (Ресей), Оңтүстік-Қазақстандық облыстық онкологиялық диспансер, Шымкент қ. Қазақстан АСҚАЗАН ОБЫРЫНЫң БАУЫРҒА МЕТАСТАЗАЛЫ НАУҚАС-

ТАРДЫ ЕСДЕУДЕГІ ТРАНСАРТЕРИА ЛЬДЫ ХИМИОЭМБО-ЛИЗАЦИЯ

Интервенционды радиологияның дамуымен бауырға метастаза-лары бар асқазан обырымен ауыратын науқастарды емдеуді мүмкіндігі пайда болды, алғашқы науқастармен қатар, жаңадан анықталғандарды да, ол кезде бауырдағы метастазалар асқазанның бұрын болған ісікті үрдісінің салдары болып табылады. Бауырға метастазалары бар науқастарды емдеудің алыс нәтижелері көптеген жағдайларда қарама-қайшылықты. S. Schulze және авторлас (1986) атап өткендей, осындай емделушілер өмірінің орташа ұзақтығы ЭПА-дан кейін 6-8 айды құрайды.

Мақсаты: ТАСЕ әдістемесін пайдалану жолымен бауырға ме-тастазалы асқазан обырымен ауыратындарды емдеу нәтижелерін жақсарту.

Нәтижелері және талқылау: Бауырға метастазалы асқазан обыры бар 60 науқастарды емдеу нәтижелері талқыланды. Тікелей нәтижелері 49 (81,7%) науқастарда 2 ТАСЕ курсынан кейін емдеу тиімділігін көрсетті: ішінара регрессия 36 (60%) науқастарда байқалған және үрдістің маңызды регрессиясы 13 (21,6%) науқастарда анықталған, үрдістің тұрақтануы 11 (18,3%) науқастарда анықталған. ТАСЕ-тың 4 және 6 курстарынан кейінгі науқастарды емдеу тиімділігін бағалаудың кейінгі нәтижелері бірдей болып шықты. Үрдістің ішінара регрессиясы 18 (30%) науқастарда байқалған, тұрақтану 12 (20%) науқастарда сақталған. Емдеужің 8-9 айға шырқалуы 30 (50%) науқастарда анықталған. Науқастардың жалпы жағдайын бағалау кезінде емделушілер өмірінің сапасына ерекше назар аударылды. Емдеудің оң нәтижесіне ие барлық емделушілерде Карновский бойынша жалпы жағдайы 75-80% (ECOG 1-2) деңгейінде сақталды, бұл емделушілерді мүлдем шектеген жоқ және ұзақ ауруханаға жатқызуды талап етпеді. ТАСЕ-тың әрбір курсы (циклы) кезіндегі науқастарды ауруханаға жатқызудың орташа уақыты орташа есеппен 5±2 күнді құрады. 12, 18.

24 ай мерзімдерде емделушілерді динамикалы қадағалау кезінде 12 айдан астам 24 (40%) науқастар өмір сүреді, 18 ай 11 (18,3%) науқастар өмір сүреді, 24 ай 8 (13,3%) науқастар өмір сүреді. Өміршеңдік медиа-насы 15,5±1,2 айды құрады.

Қорытынды: Қазіргі уақытта ТАСЕ әдістемесі асқазан обырының бауырға метастазалары кезінде тиімді, уыттылығы ащ емдеу әдістемесі ретінде қарауға болады және ол науқастардың осы күрделі категориясының өміршеңдігі мен өмір сапасын арттыру үшін таңдау әдісі бола алады.

Негізгі сөздер: асқазан обыры, бауырға метастазалар, емдеу химиоэмболизация.

S U M M A R YSh.H. GANTZEV, D.T. ARYBZHANOVBashkir State Medical University, Ufa с., Bashkortostan (Russia), South Kazakhstan Regional Oncological Clinic, Shymkent с., KazakhstanTRANSARTERIAL CHEMOEMBOLIZATION IN THE TREATMENT OF

PATIENTS WITH LIVER METASTASES FROM STOMACH CANCER With the development of interventional radiology, the opportunity

to treat patients with liver metastases from stomach cancer as primary patients and newly diagnosed patients when liver metastases are the result of the previously undergone gastric tumor process, appeared.

Long-term results of the treatment of patients with liver metastases are mainly contradictory. S. Schulze et al. (1986) noted that the average life expectancy of these patients after the hepatic artery embolization is 6-8 months.

The aim of the study was to improve the results of the treatment of patients with liver metastases from stomach cancer using the ТАСЕ method.

Results: The results of the treatment of 60 patients with liver metastases from stomach cancer were analyzed. The short-term results showed the efficacy of the treatment after 2 courses of the ТАСЕ in 49 (81.7%) patients: the partial regression was observed in 36 (60%) patients, and the significant regression of the process was observed in 13 (21.6%) patients; the stabilization of the process was observed in 11 (18.3%) patients. Subsequent results of the treatment efficacy in patients after 4 and 6 courses of the TACE were identical. The partial regression of the process was observed in 18 (30%) patients, the stabilization remained in 12 (20%) patients. The progression for 8-9 months of treatment was observed in 30 (50%) patients. In assessing the general condition of patients, the special attention was paid to the quality of life of patients. In all patients who had a positive result of the treatment, the general condition according to Karnovsky remained at the level of 75-80% (ECOG 1-2), which practically did not restrict patients and did not require prolonged hospitalization

The average time of hospitalization of patients at each course (cycle) of the TACE was 5+2 days. In the dynamic tracking of patients in terms of 12, 18, 24 months: 24 (40%) patients lived more than 12 months, 11 (18.3%) patients lived 18 months, 8 (13.3%) patients lived 24 months. The median survival was 15.5±1.2 months.

Conclusions: Currently, the ТАСЕ method in liver metastases from stomach cancer can be considered as an effective, low-toxic method of treatment and it can be the method of choice for improving the survival and quality of life of this complicated group of patients.

Key words: s tomach cancer, l iver metastases, treatment, chemoembolization.


Рак легкого (РЛ) – широко распространенное забо-левание. В структуре забо леваемости злокачественными новообразованиями РЛ в мире занимает 1-е место [1, 3, 5]. Показатель заболеваемости раком легкого населения России в 1997 г. был 44,69 на 100 000 населения, в 2007 г. – 40,2 на 100 000 населения. Если в 1970 году в Казахстане заболеваемость раком легкого составила 15,20/0000, то к 2007 году она выросла до 22,60/0000 и в структуре онкологической заболеваемости с 1985 года занимает 1-е место [1, 3]. Муж-чины заболевают в 5-8 раз чаще женщин. Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше. Летальность больных в течение первого года с момента установления диагноза составляет в разных странах от 55,3 до 80% [2, 6, 8, 9].

Среди гистологических форм основну ю масс у больных РЛ составляет немелкоклеточный рак лег-кого (НМРЛ) около 78-84%. Учитыва я, что более половины больных НМРЛ у же неоперабельны на момент установления диагноза, либо в связи с местно-распространенным процессом, либо в связи с нали чием отдаленных метастазов, очевидна актуальность раз-работки методов лекарственной терапии этой формы рака. В настоящее время лекарственная терапия НМРЛ – один из наиболее динамично разви вающихся разделов химиотерапии опухолевых заболеваний. Метаанализ индивидуальных данных 11 рандомизированных иссле-дований показал, что ис пользование платиносодержа-щих комбинаций в соче тании с лучевой на 10% снижает риск смерти у боль ных НМРЛ по сравнению с одной лучевой терапией [4, 7, 10, 12]. Эффективным оказалось использование комбиниро ванной химиотерапии, вклю-чающей производные платины в плане неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии у больных НМРЛ III а,б стадии. Предоперационная химиотерапия, как было показано в рандомизирован ных исследованиях, более чем в 3 раза увеличивает вы живаемость больных, получивших перед операцией 3 курса платиносодержа-щей комбинированной химиоте рапии, по сравнению с

контрольной группой, подверг шейся лишь операции [13, 14, 15].

Учитывая вышеизложенное, авторами произведена попытка применения предоперационной химиотера-пии у больных раком легкого III стадии с применением регионарного введения цитостатиков в бронхиальную артерию.

Целью нашей работы является изучение непосред-ственных результатов комбинированного лечения больных НМРЛ с применением неоадъювантной химиотерапии за 5 (2004-2009 гг.) лет.

маТерИал И меТоДыНачиная с июня 2004 года, мы имеем практический

опыт лечения 50 больных с местно распространенным, центральным раком легкого (T3N1-2M0) в возрасте 42-65 лет. У 11 (22%) больных при первичном обращении имел место ателектаз пораженной доли или всего легкого. Мор-фологически в 36 (72%) случаях был плоскоклеточный рак легкого, в 14 (28%) случаях аденокарцинома. Всем больным из-за сомнений операбельности процесса было проведено по два цикла неоадъювантной полихимиоте-рапии. У 4 (8%) больных по схеме ЕР: Вепезид 120 мг/м2, Цисплатин 80 мг/м2 с дополнением длительной инфузией 5-фторурацила 5000 мг в течение 120 часов, у 24 (48%) больных по схеме ТР: Таксотер 75 мг/м2, Цисплатин 75 мг/м2, у 22 (44%) больных по схеме ЕР: Вепезид 120 мг/м2, Цисплатин 80 мг/м2. При этом у 20 (40%) больных было произведено внутриартериальное, регионарное введение препаратов с селективной катетеризацией бронхиальной артерии (рис. 1).

резульТаТы И обсуЖДеНИеПри контрольном осмотре после одного курса хи-

миотерапии у 21 (42%) больного рентгенологически от-мечена частичная регрессия процесса, в том числе у 3 (6%) больного восстановление дыхательной функции легких в ранее ателектазированных участках, у 29 (58%) больных

УДК 616.24-006.6(08)о.К. КулаКеев, Н.К. ормаНов, Д.р. ИсамеТов, а.м. Юсупов, Д.Т. арыбЖаНовЮжно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент

рЕгионарнаЯ хиМиоинФузиЯ в бронхиалЬнуЮ артЕриЮ в коМплЕксноМ лЕЧЕнии болЬных ракоМ лЕгкого

В статье представлены результаты лечения 50 пациентов с немелкоклеточным раком легкого, которым применена нео-адъювантная внутриартериальная химиотерапия. У 11 пациентов (22%) имел место ателектаз части или всего пораженного легкого. Морфологически у 36 (72%) больых был плоскоклеточный рак, у 14 (28%) была аденокарцинома. После 1 курса химиоте-рапии у 21 (42%) больного отмечена частичная регрессия, после 2-х курсов лечения у 38 (76%) больных отмечена значительная регрессия процесса. Из 50 пациентов прооперированы 35 (70%), 25 пациентам выполнена расширенная пульмонэктомия, а 10 больным расширенно-комбинированная пульмонэктомия с резекцией перикарда и интраперикардиальной перевязкой сосудов корня легкого. Применение цитостатиков в режиме внутриартериального введения может улучшить непосредственные результаты лечения на 10-15%, что даст возможность эффективно закончить лечение по выбранной программе.

Ключевые слова: рак легких, химиотерапия, лечение.


ра

зд


стабилизация процесса. После 2-х курсов химиотерапии у 38 (76%) больных отмечена частичная регрессия про-цесса, эндоскопически у 14 (28%) проходимость бронхов восстановлена до сегментарных бронхов (рис. 2, 3, 4). Рентгенологически отмечена возможность операбельности процесса во всех 38 случаях. Из 50 больных подвергнуты хирургическому лечению 35 (70%) больных (у 3-х больных

Рисунок 1 – Селективная катетеризация бронхиальной артерии пациента а., 52 года, с диагнозом: центральный рак правого легкого T3N1M0, III St. с ателектазом верхней доли.

ангиограмма a. Brochialis справа

Рисунок 2 – Обзорная рентгенограмма больного Ш., 65 лет (до лечения).

диагноз: центральный рак левого легкого T3N2M0, III-б St. Левосторонний плеврит с ателектазом легкого

Рисунок 3 – Обзорная рентгенограмма больного Ш., 65 лет (после предоперационной химиотерапии).

диагноз: центральный рак левого легкого T3N2M0, III-б St. Частичная регрессия процесса

Рисунок 4 – Обзорная рентгенограмма больного Ш., 65 лет (после пульмонэктомии через 2 года).

диагноз: центральный рак левого легкого T3N2M0, III-б St. Состояние после комбинированной терапии

отмечено противопоказание к хирургическому вмешатель-ству в связи с присоединением сопутствующей сердечно-сосудистой патологии). Из 35 оперированных больных в 25 случаях произведена расширенная пульмонэктомия, а 10 случаях комбинированно-расширенная пульмонэктомия с резекцией перикарда с интраперикардиальной, раздельной обработкой сосудов корня легкого. Послеоперационный период во всех случаях протекал без особенностей. По-слеоперационный результат гистологического исследова-ния во всех случаях показал лекарственный патоморфоз III-IV степени. 3 больных в послеоперационном периоде получили лучевую терапию по радикальной программе. В раннем послеоперационном периоде умерла 1 больная из-за нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. После хирургического этапа все больные получили лучевую те-рапию на область средостения РОД 2Грей, СОД 45-50 Грей. Затем еще по 2-4 консолидирующих курса химиотерапии по той же схеме, то и до операции.


вывоДыТаким образом, использование новых противоопу-

холевых препаратов, в первую очередь, ингибиторов топоизомеразы 1 (Этопозид) и таксанов в сочетании с производными платины позво лило повысить опера-бельность больных с распространенным НМРЛ. Про-изводные платины пока остаются основой современной комбинированной химиотерапии НМРЛ. Однако предо-перационная неоадъювантная химиотера пия и химиолу-чевая терапия с последующей операци ей могут считаться апробированным методом и рас сматриваться как один из вариантов лечения при III стадии НМРЛ. Применение цитостатиков в режиме внутриартериального введения может улучшить непосредственные результаты лечения на 10-15%, что даст возможность эффективно закончить лечение по выбранной программе.

спИсоК лИТераТуры1 Абисатов Х.А. Клиническая онкология (руковод-

ство). – Алматы, Изд. «Арыс», 2007. – С. 12402 Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. – М.:

«Радикс», 1994. – С. 2103 Кулакеев О.К., Арыбжанов Д.Т., Юсупов А.М. и др.

Эффективность неоадъювантной химиотерапии не-мелкоклеточного рака легкого// В Сб. Республ. научно-практич. конференции «Актуальные проблемы клини-ческой онкологии». – Семей, 2007. – С. 150-151

4 Кулакеев О.К., Арыбжанов Д.Т., Султанов Р.Р. Результаты лечения рака легкого // Вестник хирургии Казахстана. – 2005. – №3. – С. 113

5 Онкология. Клинические рекомендации. Под ре-дакцией В.И. Чиссова и С.Л. Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 193-230

6 Орлова Р.В. Современное стандартное лечение боль-ных немелкоклеточным раком легкого с учетом стадии заболевания // Практическая онкология. – 2000. – №3. – С. 17-20

7 Переводчикова Н.И. Химиотерапия немелкокле-точного рака легкого – состояние проблемы в 2000 г. // Практическая онкология. – 2000. – №3. – С. 29-37

8 Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онко-пульмонология. – Москва: ГЭОТАР- Медицина, 2000. – 600 с.

9 Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. – М.: Медицина, 1994. – С. 480.

10 Burkhart N.M., Allen M.S., Nichols F.C. et. al. Results of en bloc resection for bronchogenic carcinoma with chest wall invasion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – vol.123. – Р. 670-675

11 Curan W.J. Issues in the nonoperative management of patients with locally advanced non-small cell lung cancer // Proc. ASCO. – 1999. – Educational book/Ed. M.C. Perry; ASCO. -1999. – P. 370-373

12 Holmes A.C. Surgical adjuvant therapy for stage II and stage III adenocarcinoma and large cell undifferenti-

ated carcinoma // Chest. – 1994. – Vol. 106 (6 suppi). – P. 293-296

13 Gumerlock P.H. Molecular-clinical correlative studies in non-small cell lung carcinoma // ASCO.–1999.–Education-al book/Ed.- M.C. Perry; ASCO. – 1999. -P. 374-381

14 Kelly K. Future Directions for New Cytotoxic Agents in the treatment of аdvanced non-small-cell lung cancer // Proc. ASCO. – 2000. – Educational book. – P. 357-367

15 Marsiglia H., Baldeyrou P., Lartigau E. et.al. High-dose-rate brachyterapy as sole modality for early-stage endobron-chial carcinoma // Inter. J. Radiat, Oncol, Biol, Phys. – 2000. – Vol. 47. – Р. 665-672

Т Ұ Ж Ы Р Ы МО.Қ. ҚУЛАКЕЕВ, Н.К. ОРМАНОВ, Д.Р. ИСАМЕТОВ, А.М. ЮСУПОВ, Д.Т. АРЫБЖАНОВОңтүстік-Қазақстандық облыстық онкологиялық диспансер, Шымкент қ. ӨКПЕНІң ҚАТЕРЛІ ІСІГІНІң КОМПЛЕКСТІ ЕМДЕУДЕГІ БРОН-

ХИАЛДЫ АРТЕРИЯҒА ҚОЛДАЛЫНАТЫН ХИМИОИНФУЗИЯМақалада өкпенің жасушалы емес қатерлі ісігінің неодъювантты

химиотерапия 50 науқасқа жүргізілгені кең түрде көрсетілген, 11 (22%) өкпенің барлық және ателектаз зақымдаған бөлігінің біріншілік кеуі орын алды. Морфологиялық өкпеніу жөлпар жасушам 36 (27%) кез-дессе, 14 (28) аденокарцинома барлық науқастарға ем цикл бойынша неоадъювантты ПХТ жүргізілді 21 (76%) науқастың химиотерапия бірінші курсы процестін бөшктік регрессиясы. Ал 38(76%) ем курс хи-миотерапиядан науқастарда бөліктік регрессия байланды. 50 35 (70%) оталық ем қолданған. 35 жасалынғаң ота науқастың 25 кенейтімен. Ал 10 интраперикардпен, перикард резекциясының пульмоноэктомиясы, окпе түбірі тамырында байланған жекелейі кездесті. Цитостатиктерің артерия енгізуі емдеу 10-15% нәтижелерің жақсартады, таңдалған бағдарламасы бойынша емдеудің тиімді аяқталуын етеуі.

Негізгі сөздер: өкпенің қатерлі ісігі, химиотерапия, емдеу.

S U M M A R YO.K. KULAKEEV, N.K. ORMANOV, D.R. ISAMETOV, A.M. YUSUPOV, D.T. ARYBZHANOVSouth Kazakhstan Regional Oncology Center, Shymkent с.REGIONAL HIMIOINFUZION BRONCHIAL ARTERY IN COMPLEX

TREATMENT LUNG CANCERIn clause experience neoadjuvant chemotherapy 50 sick is generalized

by lung cancer. At 11 (22%) patients at the primary reference took place atelectasis the struck share or all lung. To all patients it has been lead on two cycles neoadjuvant chemotherapy. After one rate of chemotherapy at 21 (42%) patients note partial regress of process. After 2х rates of chemotherapy at 38 (76%) patients note partial regress of process. From 50 patients are subjected to surgical treatment 35 (70%) patients. From 35 operated patients in 25 cases it is made expanded pulmonectomy, and 10 cases combination expanded pulmonectomy with a resection of a pericardium with intrap-ericardial, separate processing of vessels of a root of a lung. Application citostatics in a mode of intraarterial introduction can improve direct results of treatment on 10-15 % that will enable effectively to finish treatment under the chosen program.

Key words: lung cancer, chemotherapy, treatment.


ра

зд


УДК 618.19-006.6(08)(574)К.р. умароваОбластной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

опыт приМЕнЕниЯ рЕгионарной хиМиоинФузии у болЬных ракоМ МолоЧной жЕлЕзы

Анализирован опыт применения внутриартериальной химиотерапии (ВАПХТ) в неоаъдювантном режиме при комбини-рованной терапии у 30 пациенток раком молочной железы в возрасте 35-58 лет. ВАПХТ проводили в внутреннюю грудную артерию (a. Thoracica interna). Для инфузии применялась схема химиотерапии – Таксотер 75 мг/м2 + Доксорубицин 60 мг/м2. Предоперационная химиотерапия состояла из 4 курсов. Интервал между курсами составлял 3 недели. После 2-х курсов ВАПХТ у 19 (63,3%) больных отмечена частичная регрессия процесса, у 11 (36,7%) отмечена стабилизация процесса.

После 4-х курсов химиотерапии значительная регрессия отмечена у 15 (50%) больных, частичная регрессия отмечена у 12 (40%) больных и стабилизация процесса у 3 (10%) больных. Осложнений, связанных с процедурой проведения ВАПХТ, не от-мечено. У 27 (90%) больных удалось перевести опухолевый процесс в операбельное состояние, им в последующем произведена радикальная мастэктомия.

Таким образом, регионарная ВАПХТ в качестве начального этапа комбинированного лечения рака молочной железы по-зволяет завершение радикальной терапии у большинства больных (90%). Несмотря на эффективность ВАПХТ, она является лишь этапом, предшествующим лучевому или хирургическому лечению, поэтому метод должен применяться как начальное, важное звено комплексного лечения рака молочной железы.

Ключевые слова: рак молочной железы, химиотерапия, мастэктомия.

В Республике Казахстан и Южно-Казахстанской об-ласти растет заболеваемость злокачественными новооб-разованиями, и лечение их является важной и актуальной задачей современной онкологии и медицины. Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время является наиболее ча-сто встречающимся злокачественным новообразованием среди женщин с ежегодно увеличивающимися показа-телями заболеваемости. В Южно-Казахстанской области ежегодно выявляется 270-280 новых случаев РМЖ, из них 35-38% случаев составляют больные с III стадией процес-са, зачастую в этой группе больных уже при первичном обращении имеется местно-распространенный процесс (наличие N1-2) [1].

Лечение местно-распространённого РМЖ (или пер-вично иноперабельного РМЖ) складывается из предопе-рационного (индукционного) лечения, местного лечения (операция или лучевая терапия (ЛТ), или сочетание ЛТ с операцией) и адъювантной терапии. Химиотерапия (ХТ) является одним из основных методов лечения больных раком молочной железы. Важность задачи заключается в том, что в РК оказание своевременной и специализи-рованной онкологической помощи отнесено к социально значимым проблемам, особенно когда это касается охраны здоровья женщин.

Эндваскулярные вмешательства, как правило, менее болезненны и не вызывают осложнений, характерных для традиционных хирургических вмешательств. Такой метод введения по сравнению с обычным внутривенным введением позволяет снизить дозу лекарства, уменьшить количество осложнений (особенно токсичных противоопу-холевых препаратов), а также контролировать путем про-ведения поэтапных ангиографий процесс резорбции опу-холи. Одним из новых, перспективных и миниинвазивных направлений является неоадъювантная внутриартериаль-ная полихимиотерапия (ВАПХТ) [2]. Это обусловлено воз-

можностью оптимальной доставки препаратов к опухоли через неизмененные в результате лучевой терапии или хи-рургического вмешательства артериальные сосуды в более высоких концентрациях, что повышает эффективность как самой химиотерапии, так и последующих методов терапии при раке молочной железы [3, 4, 5, 6].

Цель исследования – изучить непосредственные ре-зультаты ВАПХТ у пациенток с раком молочной железы за период c июня 2004 г. по декабрь 2006 г.

маТерИал И меТоДыНачиная с 2004 г. мы имеем опыт применения ВАПХТ

в неоадъювантном режиме по различным схемам при комбинированной терапии злокачественных новооб-разований у более чем 150 больных, в том числе у 30 пациенток с раком молочной железы в возрасте 35-58 лет. В основном это были больные с III стадией процесса (T3-4N1-2M0). У большинства больных (80%) преобладал местно распространенный процесс. У всех больных име-лась морфологическая верификация диагноза, при этом у 17 больных отмечены инфильтративно-протоковый рак, у 8 – аденокарцинома, у 5 – скиррозная аденокарцинома молочной железы.

ВАПХТ проводили путем катетеризации одной из бедренных артерий по Селдингеру специальными внутриартериальными катетерами и селективной кате-теризацией внутренней грудной артерии (a. Thoracica interna), кровоснабжающей зону опухолевого поражения молочной железы (рис. 1). В 2-х случаях (при билатераль-ном раке молочной железы) применили одномоментную катетеризацию обеих бедренных артерий с селективной одномоментной катетеризацией обеих внутренних груд-ных артерий [2, 4]. Дозатором лекарственных веществ фирмы «B. Braun – FM» вводили цитостатики (скорость инфузии составил 800-1000 мл в час). В основном при-


менялась общепринятая схема химиотерапии – Таксотер 75 мг/м2 + Доксорубицин 60 мг/м2, дозы химиопрепаратов рассчитывались по номограмме в тех же дозировках, что и для внутривенного введения. Предварительно проводили прегидратацию и премедикацию для снятия побочных явлений. Последовательное внутриартериальное введение химиопрепаратов занимало 3-4 часа. Предоперационная химиотерапия состояла из 4 курсов. Интервал между курсами составлял 3 недели.

резульТаТы И обсуЖДеНИеПри динамическом наблюдении после 2-х курсов

ВАПХТ у 19 (63,3%) больных отмечена частичная регрессия процесса (рис. 2, 3), у 11 (36,7%) отмечена стабилизация процесса. Прогрессирования процесса не отмечено. После 4-х курсов химиотерапии значительная регрессия отмече-на у 15 (50%) больных, частичная регрессия отмечена у 12 (40%) больных и стабилизация процесса у 3 (10%) больных.

Рисунок 1 – Ангиограммы a. Toracica interna слева

Рисунок 3 – Маммограмма той же пациентки К., 49 лет,

после 2-х курсов ваПХТ

Рисунок 2 – Маммограмма пациентки К., 49 лет, до

лечения

Осложнений, связанных с процедурой проведения ВАПХ, не отмечено, из осложнений, связанных с проведенной химиотерапией, наиболее часто отмечены тошнота и рвота у 23 (76,7%), которые поддавались медикоментозной тера-пии и снимались на 2-3 сутки после ВАПХТ, лейкопения 2-3 степени отмечена у 9 (30%) больных, которая корриги-ровалась применением Нейпогена 30 млн. МЕ подкожно, 2-3 инъекции. В результате проведенного лечения у 27 (90%) больных удалось перевести опухолевый процесс из условно неоперабельного состояния в операбельное, что позволило им в последующем осуществить радикальное хирургическое вмешательство – мастэктомию.

вывоДыТаким образом, применение ВАПХТ в качестве на-

чального этапа комбинированного лечения рака молоч-ной железы позволяет завершить радикальную терапию у большинства больных (90%). Ее применение у больных в поздних IIIа, IIIб стадиях рака позволяет уже после 2-х курсов терапии способствовать достижению частичной регрессии. Несмотря на эффективность ВАПХТ, она является лишь этапом, предшествующим лучевому или хирургическому лечению, поэтому метод должен приме-няться как начальное, важное звено комплексного лечения рака молочной железы. Применение артериографии перед каждым курсом ВАПХТ позволяет уточнить варианты распространения опухоли и контролировать степень эффек тивности терапии.

спИсоК лИТераТуры1 Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Д. Показатели онко-

логической службы Республики Казахстан за 2006 г. (ста-тистические материалы). – Алматы, 2005. – 66 с.

2 Гранов А.М., Давыдов М.И., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Интервенционная радиология в онкологии (пути раз-вития и технологии). – СПб, – Фолиант. 2007. – С. 88-97

3 Патент РФ на изобретение № 2177349 от 27.12.2001 г. Способ лечения инфильтративно-отечного рака молочной железы и др. /Корытова Л.И., Гранов А.М., Хазова Т.В.; опубл. 27 декабря 2001 г.

4 Doughty J.C., Mccarter D.H.A., Kane E. et al. Anatomical basis of intra-arterial chemotherapy for patients with locally advanced breast cancer // Brit. J. Surg. – 1996. – Vol. 83, № 8. – P. 1128-1130

5 Kitagava K., Yamakado K., Nakatsuka A. et al. Preoperative transcatheter arterial infusion chemotherapy for locally advanced breast cancer (stage IIIb) for down-staging and increase of respectability // Eur. J. Radiol. – 2002. – Vol. 43, № 1. – P. 31-36

Т Ұ Ж Ы Р Ы МК.Р. УМАРОВАОблыстық онкологиялық диспансер, Шымкент қ., Қазақстан СҮТ БЕЗІ ОБЫРЫМЕН АУЫРАТЫНДАРДА РЕГИОНАРЛЫ ХИ-

МИОИНФУЗИЯНЫ ҚОЛДАНУ ТӘЖІРИБЕСІ Оңтүстік-Қазақстан облысында жыл сайын СБО-ның 270-280

жаңа жағдайлары анықталады, олардың ішіндегі 35-38% жағдайларды үрдістің ІІІ сатылы науқастары құрайды, көбінесе науқастардың осы тобында бірінші рет жүгіну кезінде-ақ жергілікті-таралған үрдіс бар (N1-2 болуы). Жаңа, болашақты және миниинвазивті бағыттардың бірі неоадъювантты артерияішілік полихимиотерапия (АІПХТ) болып табылады.


ра

зд


Зеттеу мақсаты 2004 ж. маусымынан бастап 200 ж. желтоқсанына дейінгі кезең ішіндегі сүт безі обырымен ауыратын науқастардағы АІПХТ-ның тікелей нәтижелерін зерттеу.

Материал және әдістер. Бізде 35-58 жас аралығындағы сүт безі обырымен ауыратын 30 емделушілердегі аралас терапия кезіндегі әртүрлі сұлбалар бойынша неоаъдювантты режимде АІПХТ қолдану тәжірибеміз бар. Бұл көбінесе ІІІ сатылы үрдісті науқастар болды (T3-4N1-2M0). АІПХТ Селдингер бойынша жамбас артерияларының бірін арнайы артерияішілік катетерлермен катетеризациялау және сүт безінің ісікпен зақымдану зо-насын қанмен жабдықтайтын ішкі кеуде артериясын (a. Thoracica interna) селективті катетеризациялау жолымен өткізілген. Инфузия үшін химио-терапия сұлбасы қолданылды – Таксотер 75 мг/м2 + Доксорубицин 60 мг/м2. Операция алдындағы химиотерапия 4 курстардан тұрды. Курстар арасындағы интервал 3 аптаны құрады.

Нәтижелері және талқылау. АІПХТ 2 курстарынан кейін 19 (63,3%) науқастарда үрдістің ішінара регрессиясы анықталған (2, 3 сурет), 11 (36,7%) үрдістің тұрақтануы анықталған. Үрдістің асқынуы байқалмаған. Химиотерапияның 4 курстарынан кейін едіуір регрессия 15 (50%) науқастарда анықталған, ішінара регрессия 12 (40%) науқастарда анықталған және үрдістің тұрақтануы 3 (10%) науқастарда. АІПХТ өткізу процедурасымен байланысты асқынулар орын алған жоқ. 27 (90%) науқастарда ісікті үрдісті операбельді күйге ауыстыру мүмкін болды, оларға кейін – радикальды мастэктомия өткізілді.

Қорытындылар. Регионарлы АІПХТ сүт безі обырын аралас емдеудің бастапқы кезеңі ретінде науқастардың көпшілігінде (90%) радикальды терапияның аяқталуына мүмкіндік береді. Оны обырдың кейінгі IIIа, IIIб сатыларындағы науқастарда пайдалану терапияның 2 курстарынан кейін-ақ ішінара регрессияға қолжеткізуге ықпал етуге мүмкіндік береді. АІПХТ тиімділігіне қарамастан, ол сәуле не-месе хирургиялық емдеудің алдындағы кезең ғана болып табылады, сондықтан әдіс сүт безі обырын кешенді емдеудің бастапқы, маңызды звеносы ретінде қолданылуы тиіс.

Негізгі сөздер: сүт безі обыры, химиотерапия, мастэктомия.

S U M M A R YK.R. UMAROVARegional Oncological Clinic, Shymkent с., KazakhstanHE EXPERIENCE OF THE USE OF REGIONAL CHEMOINFUSION

IN PATIENTS WITH BREAST CANCER

In the South Kazakhstan region, 270-280 new cases of breast cancer are detected every year; 35-38% of these cases are patients with stage III of the process; this group of patients frequently already have locally advanced process (the presence of N1-2) during the first visit to the doctor.

One of the new, minimally invasive and promising directions is neoadjuvant intraarterial chemotherapy (IAPCT).

The aim of the study was to investigate short-term results of the IAPCT in patients with breast cancer over the period from June 2004 to December 2006.

Material and methods. We have experience in the use of IAPCT in the neoadjuvant mode according to various schemes of a combined therapy of 30 patients with breast cancer at the age of 35-58 years.

Material and methods. These were mostly patients with stage III disease process (T3-4N1-2M0). IAPCT was per formed by the catheterization of one of the femoral arteries according to Seldinger with special intraarterial catheters and selective catheterization of the internal thoracic artery (a. Thoracica interna), supplying the blood to the area of breast tumor. The chemotherapy regimen – Taxotere, 75mg/m2 + Doxorubicin, 60mg/m2 was used for the infusion.

The preoperative chemotherapy consisted of four courses. The interval between courses was 3 weeks.

ИAfter 2 courses of IAPCT, the partial regression of the process was in 19 (63.3%) patients (Fig. 2, 3), the stabilization of the process was in 11 (36.7%). The progression of the process was not observed. After 4 courses of the chemotherapy, the significant regression was observed in15 (50%) patients, partial regression in 12 (40%) patients and the stabilization of the process was in 3 (10%) patients. Complications associated with the procedure of IAPCT were not observed. The tumor process was managed to transfer into the operable condition in 27 (90%) patients; subsequently they had radical mastectomy performed.

ИThe regional IAPCT as the initial step of a combined treatment of breast cancer enabled to complete the radical therapy in most of the patients (90%). Its use in patients with cancer at stage IIIа, IIIb after 2 courses of the therapy promotes the achievement of partial regression. Despite the effectiveness of the IAPCT, it is only a stage preceding to the radiation or surgical treatment; therefore the method must be used as a primary, important part of an integrated treatment of breast cancer.

Key words: breast cancer, chemotherapy, mastectomy.


В структуре онкологической заболеваемости опухоли, локализованные в малом тазу, занимают значительное место. Рак шейки матки является одной из наиболее рас-пространенных опухолей у женщин. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых случаев. Чаще всего рак шейки матки диагностируется у женщин в возрасте от 40 до 60 лет [4].

В целом, отличительной чертой рака шейки матки яв-ляются относительно продолжительное местное распро-странение заболе вания, высокая частота первичной неиз-леченности в структуре неудач лече ния, преимуществен-ная локализация рецидивов в зоне первичной опухоли. В связи с этим при раке шейки матки в настоящее время традиционно ис пользуются программы комбинирован-ного лечения. Применение много компонентных программ усиливает цитотоксические эффекты по отноше нию не только к опухоли, но и к нормальным тканям, что увели-чивает час тоту и тяжесть побочных реакций и осложне-ний. В этих условиях усиление локальной эффективности противоопухолевой терапии без увеличения ее токсич-ности представляется весьма важным [5, 6].

Внутрисосудистые вмешательства у больных раком шейки матки ис пользуют с 1960-х годов, однако их ши-рокое применение стало возможным лишь с внедрением методов интервенционной радиологии. Относительные простота и безопасность вмешательств, высокая эф-фективность за счет оп тимального распределения хи-миопрепаратов в «зоне интереса» и реализации эффекта «первого прохождения» определяют растущее значение этих мето дов в клинической практике.

В настоящее время рентгеноэндоваскулярные вме-шательства являются важной составляющей программ симптоматической терапии у больных с местнораспро-страненным раком шейки матки и локорегионарными рецидивами заболевания в случаях кровотечения и болевого синдрома. Регио нарная химиотерапия явля-

ется компонентом комбинированного лечения больных с локализованными стадиями заболевания в качестве адъювантной или неоадъювантной терапии.

Из внутрисосудистых вмешательств используют арте-риальную эмболизацию или регионарную химиотерапию. Для осуществления этих процедур в бо льшинстве случаев необходима селективная катетеризация передних порций обеих внутренних подвздошных артерий (ВПА).

Показания и противопоказания к применению этих методик.

Показания:1. Кровотечение из опухоли, не купирующееся кон-

сервативными мероприятиями.2. Профилактика интраоперационного кровотече-

ния.3. Неэффективность или неполный ответ на систем-

ную и/или лучевую терапию.4. Проведение комбинированного лечения, включаю-

щего регионарную терапию.Противопоказания:1. Непереносимость йодосодержащих препаратов.2. Отказ больного от данного вида терапии.3. Почечная и мультиорганная недостаточность.4. Невозможность селективной катетеризации.5. Значительное внеорганное распространение и

генерализация опухоле вого процесса [1, 2, 3].Целью исследования явилось изучение возможно-

сти методики одномоментной болюсной химиоинфузии ВПА с последующей эмболизацией маточных артерий у больных раком шейки матки.

маТерИал И меТоДыНачиная с июля 2008 г. нами на базе областного

онкологического диспансера внедрена методика одно-моментной болюсной химиоинфузии ВПА с последую-щей эмболизацией маточных артерий у больных раком

УДК 618.146-006.6:616.137.73 (085)а.а. байНазарова1, м.б. яКубова,2

1Республиканская клиническая больница УДП, г. Алматы, 2Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент

ЭМболизациЯ МатоЧных артЕрий при лЕЧЕнии болЬных ракоМ ШЕйки Матки

В статье анализированы результаты лечения 60 пациенток с раком шейки матки (РШМ) в возрасте от 28 до 57 лет, 20 больных IIa- IIb стадии, 40 IIIa стадии. Для внутриартериальной химиоинфузии применяли схему FAP (Фторурацил 1 г/м2, Адриобластин 60 мг/м2, Цисплатин 80 мг/м2), после чего селективно катетеризировали маточную артерию и производили эмболизацию кусочками гемостатической губки.

После проведенного лечения отмечено, что регрессия опухоли (значительная + частичная) при II и III стадии 71,7%. Возмож-ность выполнения радикальной операции при II стадии у 53,8%, при III – у 42,3% больных (р<0,05). Анализ осложнений показал, что в основном осложнения были связаны с проведенной химиотерапией, которые купировались консервативной терапией. Осложнений, связанных с эмболизацией, не отмечено.

Таким образом, вышеуказанная методика лечения показала свою эффективность у 43 (71,7%) больных. Показатели 3-летней выживаемости больных составили II стадии 86,7%, при III стадии 63,3% (р<0,05). Показатели 3-летней выживаемости больных при наличии N1 в обеих группах составили 55,7% (р<0,05).

Ключевые слова: рак шейки матки,лечение, химиотерапия, эмболизация.


ра

зд


шейки матки. Лечению подверглись 60 женщин РШМ в возрасте от 28 до 57 лет, 20 больных IIa – IIb стадии, 40 – IIIa стадии.

Сущность процедуры заключается в следующем: после пункции правой бедренной артерии катетер pigtail разме-ром 4-5 F устанавливают над бифуркацией брюшной аорты и выполняли ангиографию с введением 20-40 мл 60% или 76% контрастного препарата (Ультравист 370) со скоро стью 8-14 мл/с. Скорость введения выбирали с учетом диаметра сосудов и интенсивности артериального кровотока. После тщательного изучения сосудистой анатомии катетер для аортографии заменяли на другой, которым осуществляли селективную катетери зацию внутренней подвздошной артерии катетером типа «hook» размером 5-6 F и осущест-вляли катете ризацию ветвей (левой) ВПА.

Для более точной визуализации сосудистой анатомии опухоли выполня ли селективную ангиографию из ВПА с 6-12 мл контрастного препарата, вводимого со скоростью 2-4 мл/с. Если устья ВПА «накладываются» на со седние ветви, можно рекомендовать дополнительную аортогра-фию или ан гиографию общих подвздошных артерий в косой проекции. В устья ВПА вводили болюсно химио-препараты со скоростью 2 мл/с. В основном применяли схему FAP (Фторурацил 1 г/м2, Адриобластин 60 мг/м2, Цисплатин 80 мг/м2). Далее селективно катетеризировали маточную артерию на стороне исследования (слева) и производили эмболизацию кусочками гемостатической губки (рис. 1, 2).

Если необходима одновременная катетеризация обеих ВПА, производили пункцию и установку катетеров с обеих сторон контра- или ипсилатеральным мето дом.

Из 60 больных повторную процедуру провели 53 больным.

резульТаТы И обсуЖДеНИеВсе пациентки после каждого курса химиоэмболиза-

ции маточных артерий были осмотрены повторно через 18-20 дней. Проводились повторно все анализы крови, мочи, биохимические показатели крови. Всем прово-дилось контрольное УЗИ малого таза. Анализ непосред-

ственных результатов лечения после 1-го курса показал эффективность методики у 43 больных (71,7%). У 7 (11,6%) больных была отмечена остановка кровотечения из опухо-ли шейки матки на следующие сутки после процедуры. У 18 (30%) больных отмечено купирование болевого синдро-ма внизу живота. При контрольном осмотре после 2-х кур-сов лечения по вышеописанной методике через месяц у всех больных была отмечена частичная регрессия опухоли с уменьшением опухолевого узла по данным контрольного УЗИ на 40-60%. После предоперационной подготовки 34 (56,6%) больных успешно прооперированы (радикальная расширенная гистерэктомия по Я.В. Бохману), 6 больных готовятся к операции. Суммируя полученные данные, можно отметить, что регрессия опухоли (значительная + частичная) при II и III стадии 71,7%. Возможность вы-полнения радикальной операции при II стадии у 53,8%, при III – у 42,3% больных (р<0,05) (рис. 3 А, Б).

Анализ осложнений показал, что в основном ослож-нения были связаны с проведенной химиотерапией. У 5 больных отмечены тошнота и рвота, у 3 лейкопения 2-й степени, у 2 больных анемия 2-й степени, которые купиро-вались консервативной терапией. Осложнений, связанных с эмболизацией, нами не отмечено.

Показатели 3-летней выживаемости больных состави-ли: II стадии 86,7%, при III стадии 63,3% (р<0,05). Показа-тели 3-летней выживаемости больных при наличии N1 в обеих группах составили 55,7% (р<0,05).

В настоящее время большинством исследователей дока-зана целесооб разность широкого практического примене-ния регионарной химиоинфузии в лечении больных раком шейки матки. Непосредственные результаты применения методики показали ее эффективность у 70% больных.

вывОдыТаким образом, вопрос о ее применении следует рассма-

тривать как один из эффективных методов комбинирован-ного и комплексного лечения больных раком шейки матки. Артериальная эмболизация является малотравматичным и эф фективным способом остановки кровотечения из опухоли шейки матки, а также создает дополнительную

Рисунок 1 – ангиограмма левой маточной артерии пациентки Б., 47 лет, до и после эмболизации

Рисунок 2 – ангиограмма правой маточной артерии пациентки Б., 47 лет, до и после эмболизации


ишемизацию опухоли, что повышает эффективность не-посредственных результатов лечения.

Считаем, что вышеописанную методику лечения боль-ных раком шейки матки необходимо шире использовать в клинической практике.

спИсоК лИТераТуры1 Винокуров В.Л., Таразов П.Г., Суворова Ю.В. и др.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутрен них под-вздошных артерий и регионарная химиотерапия у боль-ных раком матки // Методические рекомендации МЗ РФ № 97/93. – 1997. – С. 22-27

2 Давыдов М.И., Гранов А.М., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Интервенционная радиология в онкологии (пути раз-вития и технологии) – СПб: Фолиант, 2007. – С. 88-97

3 Сабекия И.М., Столярова И.В., Винокуров В.Л. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинирован-ном лечении больных местно распространенным раком шей-ки матки // Вопр. он кол. – 2004. – Т. 50, № 5. – С. 590-594

4 Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Жаринов Г., Некласова Н.Ю. Артериальная эмболизация при хро ническом кро-вотечении у больных раком матки // Вопр. онкол. – 1996. – Т. 42, № 4. – С. 59-62

5 Chaney A. W., Eifel P. J., Logsdon M. D. et al. Mature results of a pilot study of pelvic radiotherapy with concurrent continuous infusion intra-arterial 5-FU for stage IIIB-IVA squamous cell carcinoma of the cervix // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1999. – Vol. 45, N 1. – P. 113-118

6 Nagai N., Oshita Т., Murakami Y. etal. Radiotherpy com-bined with transcatheter arterial infusion of cispla tin versus oral fluoropyrimidine anticancer agent for locally advanced carcinoma of the uterine cervix: A prospective follow-up study // Oncol. Rep. – 2001. – Vol. 8, N 1. – P. 119-125

Т Ұ Ж Ы Р Ы МА.А. БАйНАЗАРОВА1, М.Б. ЯКУБОВА2

1Республикалық клиникалық аурухана УДП, Алматы қ., 2Оңтүстік-Қазақстандық мемлекеттік фармацевтикалық академия, Шымкент қ ЖАТЫР МОйЫНШЫҒЫ ОБЫРЫМЕН АУЫРАТЫНДАРДЫ ЕМДЕУ

КЕЗІНДЕ ЖАТЫР АРТЕРИЯЛАРЫН ЭМБОЛИЗАЦИЯЛАУ

Жатыр мойыншығы обыры әйелдерде ең көп таралған ісіктердің бірі болып табылады. Жыл сайын әлемде шамамен 500 мың жаңа жағдайлар анықталады. Көбінесе жатыр мойыншығы обыры 40 бастап 60 дейінгі жастағы әйелдерде жиі анықталады.

Зерттеудің мақсаты жатыр мойындығы обырымен ауыратындарда жатыр артерияларын кейін эмболизациялай отырып, бір сәтті болюстік ВПА химиоинфузиясы әдістемесінің мүмкіндіктерін зерттеу болды.

Материал және әдістер. 28 бастап 57 жасқа дейінгі ЖМО бар 60 әйелдер емдеуден өтті, 20 науқас IIa- IIb сатылы, 40 IIIa сатылы. Артерияішік химиоинфузия үшін FAP сұлбасы қолданылды (Фторура-цил 1 гр/м2, Адриобластин 60 мг/м2, Цисплатин 80 мг/м2). Осыдан кейін зерттеу жағында (сол жақта) жатыр артериясы селективті катетериза-цияланды және гемостатикалық губка тілімдерімен эмболизациялау орындалды.

Нәтижелері және талқылау. Алынған деректерді қосындылай отырып, ІІ және ІІІ сатылар кезінде ісіктің регрессиясы (маңызды + ішінара) 71,7% екендігін айтуға болады. ІІ саты кезінде радикальды отаны орындау мүмкіндігі 53,8%-да, ІІІ кезінде – 42,3% науқастарда (р<0,05). Асқынуларды талдау көрсеткендей, негізінен асқынулар өткізілген химиотерапиямен байланысты болған. 5 науқастарда жүрек айну мен құсу анықталған, 3-де 2-дәрежелі лейкопения, 2 науқастарда 2 дәрежелі анемия, олар консервативті терапиямен купирленген. Біз эмболизациямен байланысты асқынуларды анықтамадық.

Қорытындылар. Емдеудің жоғарыда көрсетілген әдістемесі өзінің тиімділігін 43 (71,7%) науқастарда көрсетті. ІІ сатылы науқастардың 3-жылдық өміршеңдігі көрсеткіштері 86,7%, ІІІ саты кезінде 63,3% (р<0,05). Екі топтарда да N1 болған уақыттағы науқастардың 3-жылдық өміршеңдігі көрсеткіштері 55,7% (р<0,05) құрады.

Негізгі сөздер: жатыр мойыншығы обыры, емдеу, химиотера-пия, эмболизация.

S U M M A R YA.A. BAYNAZAROVA1, M.B. YAKUBOVA2

1Republican Clinical Hospital of Department of Presidential Affairs, Almaty с.2South Kazakhstan State Pharmaceutical Academy, Shymkent с.UTERINE ARTERY EMBOLIZATION IN THE TREATMENT OF

PATIENTS WITH CERVICAL CANCER Cervical cancer is one of the most common cancer in women. Every

year, in the world, about 500 thousand new cases are revealed. Cervical cancer is most often diagnosed in women aged 40 – 60 years.

Рисунок 3 – вид шейки матки на зеркалах пациентки Б., 47 лет, с диагнозом: Рак шейки матки. St IIb (T2NХMО): а – до проведения химиоэмболизации.

Б – регрессия опухоли шейки матки после проведения 2 курсов химиоэмболизации

А Б


ра

зд


The aim of the study was to investigate the possibilities of the methods of one-stage bolus chemoinfusion of the internal iliac artery with subsequent uterine artery embolization in patients with cervical cancer.

Material and methods. Sixty women with cervical cancer, at the age of 28 – 57 underwent the treatment: 20 women at the stage IIa- IIb, 40 women at the stage IIIa. The FAP regimen (Fluorouracil 1g/m2, Adrioblastin 60mg/m2, Cisplatin 80mg/m2) was used for the intaarterial chemoinfusion. Then, the uterine artery was selectively catheterized on the side of the study (on the left) and the embolization was performed by the pieces of the hemostatic sponge.

Results and discussion. Summarizing the data obtained it should be noted that the regression of the tumor (significant +partial) at stage II and III was 71.7%.

The possibility to perform radical surgery in stage II was in 53.8%, in stage III was in 42.3% of patients (p <0.05). The analysis of complications showed that most complications were associated with chemotherapy conducted.

Five patients had nausea and vomiting, 3 patients had 2-degree leukopenia, 2 patients had 2-degree anemia, which stopped by the conservative therapy.

No complications associated with the embolization were observed.Conclusions. The above method of the treatment was shown to be

effective in 43 (71.7%) patients. Three-year survival rates of patients in stage II were 86.7%, in stage III – 63.3% (р<0.05). Three-year survival rates of patients in the presence of N1 in both groups were 55.7% (р<0.05).

Key words: cervical cancer, treatment, chemotherapy, embolization.


ра

зд

ел обзоры и лЕкции5

Рак почки составляет около 2-3 процентов всех злокаче-ственных опухолей. Ежегодно в мире регистрируется около 189-190 тыс. новых случаев рака почки, который занимает 2,2-2,7% в структуре злокачественных новообразований у мужчин, 1,5% – у женщин. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Ежегодно рак почки уносит 91 тыс. жизней. В США в 1998 году было зарегистрировано 30 тыс. новых случаев рака почки, а в 2002 году этот показатель достиг почти 32 тыс., что свидетельствует о прогрессировании заболеваемости. В этой стране в 2002 году от рака почки умерло 1200 больных. В странах СНГ также наблюдается увеличение удельного веса рака почки в структуре он-кологической заболеваемости. По темпам прироста по-чечноклеточная карцинома выходит на 2-е место среди всех злокачественных новообразований, демонстрируя ежегодный 2%-ный прирост.

В органах мочеполовой системы рак почки занимает 3-е место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. Средний возраст больных, страдающих раком почки, составляет 50-60 лет. По РК ежегодно вы-являются 830-840 больных, по ЮКО 50-55 больных раком почки, из них 15-17% в IV стадии.

За последние 10-15 лет отмечен значительный прирост заболеваемости этой опухолью. Ежегодно она растет на 1-5 процентов, что составило около 50 процентов за по-следние 10 лет.

ЭТИологИяНа сегодняшний день доказано, что курение табака

является одним из наиболее значимых факторов риска раз-вития различных злокачественных новообразований. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возрастает с 30 до 60% по сравнению с некурящим населением. При отказе от курения вероятность развития заболевания снижается. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%.

Колебания веса, а также значительное увеличение массы тела у взрослых являются независимыми факторами риска раз-вития данной патологии. В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития рака почки у больных артериальной гипертензией на 20%. Остается открытым вопрос, является ли причиной развития почечно-клеточного рака собственно гипертензия или раз-витие опухоли потенцируется применением разнообразных гипотензивных препаратов. Многие авторы связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диу-ретических препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получавших мочегонные средства по различным показаниям, составляет более 30%.

Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности. В ряде работ отмечено увеличе-ние заболеваемости почечно-клеточным раком у больных, страдающих сахарным диабетом.

КлАССИФИКАЦИЯ В практических целях целесообразно выделять опухоли

почечной паренхимы и опухоли почечной лоханки, ибо они отличаются друг от друга по строению, путям распростра-нения, диагностике и методам лечения. Опухоли почки могут быть доброкачественными или злокачественными, первичными или вторичными (т.е. метастатическими или прорастающими из расположенных рядом органов).

Морфологическая (гистологическая) классификация рака почки предусматривает четыре варианта:

1. Светлоклеточный рак почки (классический гипер-нефроидный рак);

2. Зернистоклеточный рак почки (темноклеточный рак);

3. Веретеноклеточный рак почки (полиморфно-клеточный, солиднотубулярный рак);

4. Железистый рак почки.

УДК 616.61-006.6-07-085Д.Т. арыбЖаНов Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

лЕЧЕниЕ распространЕнных ФорМ рака поЧки с приМЕнЕниЕМ хиМиоЭМболизации (лекция)

В настоящее время диагностика рака почки в ранних стадиях (I-II) стадии и ее своевременное радикальное лечение оста-ется актуальной, к сожалению, несмотря на бурное развитие современной диагностической аппаратуры (УЗИ, КТ, МРТ и др.) процент выявления больных в ранних стадиях заболевания все еще остается низким в связи с бессимптомным течением процесса в ранних его стадиях.

В представленном лекционном материале отражены вопросы этиологии, классификации, клиники и диагностики, совре-менных методов лечения по стадиям рака почки. Рассмотрены вопросы таргетной терапии и методов комбинированного лечения при метастатическом раке почки. Отдельно рассмотрены исторические аспекты, показания и противопоказания химиоэмболизации при раке почки.

Представлен личный опыт автора по результатам лечения 15 больных с распространенным раком почки с применением методики химиэмболизации почечной артерии в комплексе с другими методами лечения. Представлены клинические случаи лечения больных раком почки.

Ключевые слова: рак почки, лечение, метастазы, эмболизация, таргетная терапия.


Чаще всего встречается светлоклеточный вариант строения первичного рака почки.

В последние годы в морфологическую характеристику опухолевого процесса внесена градация злокачественности (гистопатологическая градация J):

Gx – степень дифференциации не может быть опреде-лена;

G1 – высокодифференцированная опухоль; G2 – умеренно дифференцированная опухоль; G3 – низкодифференцированная опухоль; G4 – недифференцированная опухоль.

В клинической практике онкологи пользуются Между-народной классификацией TNM почечно-клеточного рака почки, где T – распространение первичной опухоли, N – поражение регионарных лимфоузлов, M – отдаленные метастазы. Категория T устанавливается на основании физикального обследования и лучевых методов диагно-стики, категория N – на основании физикального обсле-дования и лучевых методов, категория M – на основании физикального обследования и лучевых методов. Регио-нарными лимфатическими узлами являются узлы ворот почки, абдоминальные, параоартальные и паракавальные. Обязательны гистологическое подтверждение диагноза и разделение опухоли на гистологические типы.

T – первичная опухоль: Tx – первичная опухоль не может быть оценена. To – нет признаков первичной опухоли. T1 – опухоль не больше 7 см в наибольшем измерении,

ограниченная почкой. T2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении,

ограниченная почкой. Т3 – опухоль распространяется в крупные вены либо

инвазирует надпочечник или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота.

Т3а – опухолевая инвазия надпочечника или паранеф-ральной клетчатки в пределах фасции Герота.

Т3b – опухоль распространяется на почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы.

T3c – опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы.

N – регионарные лимфатические узлы: Nx – регионарные лимфатические узлы не могут быть

оценены. No – нет метастазов в регионарных лимфатических

узлах. N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом

узле. N2 – метастаз более чем в одном регионарном лим-

фатическом узле. М – отдаленные метастазы: Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены. Мо – нет отдаленных метастазов. М1 – отдаленные метастазы. Р – гистологические категории, определяемые после

операции (категории pT, pN, pM соответствуют категориям T, N и M).

Опухоль почки может поражать любые ее сегменты. Рост опухоли почки возможен как в сторону фиброзной капсулы, так и в направлении чашечно-лоханочной системы. У части больных опухоль прорастает в почечную, а затем – в ниж-нюю полую вену. Опухоль может содержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния, участки обызвествления.

В очагах распада образуются кистозные полости, содержа-щие прозрачную, геморрагическую или шоколадного цвета жидкость, а иногда и желеобразные массы. Опухоль почки небольших размеров, как правило, окружена видимой на глаз плотной капсулой, представляющей собой атрофиро-ванную из-за сдавления почечную ткань. Это позволило S. Petcovic разработать классификацию опухоли почки с учетом наличия собственной капсулы опухоли.

Согласно этой классификации выделяют следующие опухоли:

первая, когда имеется внутрикапсулярная опухоль, не прорастающая в «свою» капсулу;

вторая, при которой опухоль прорастает в паренхиму почки, но не выходит за ее пределы;

третья, когда опухоль прорастает фиброзную капсулу почки, окружающую почку ткани, при этом поражены и регионарные лимфоузлы;

четвертая, при которой наблюдаются отдаленные метастазы опухоли.

СИмПТОмАТИКА Симптоматика рака почки у взрослых чрезвычайно

разнообразна. В клинической картине этого заболевания издавна выделяют «классическую триаду» симптомов (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), эти симптомы принято считать местными. Однако класси-ческая триада симптомов, описываемая выше, при раке почки встречается всего у 15% больных, в настоящее время «классическая триада» встречается редко. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Наряду с этим у больных раком почки довольно часто наблюдают и так называемые «общие» симптомы заболевания: повы-шение температуры тела, похудение, анемию, почечную дисфункцию, вторичный эритроцитоз, гиперкальциемию. К местным симптомам рака почки относят также вари-козное расширение вен семенного канатника. Гематурия наблюдается у 50-65% больных раком почки и почти оди-наково часто на всех стадиях болезни. Важно отметить, что у трети больных тотальная безболевая гематурия является первым признаком заболевания, но у многих больных на I и II стадиях бывает однократной, что нередко служит причиной несвоевременного обращения к врачу. Не у всех больных опухолью почки гематурия сопровождается при-ступом почечной колики из-за обтурации мочеточника кровяным сгустком, т.е. часто бывает «безболевой». Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, относящих гематурию к поздним признакам развития болезни, так как этот симптом достаточно часто (более чем у половины больных) наблюдается на первой и второй стадиях забо-левания. Причинами гематурии при раке почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опу-холи в стенку чашечки или лоханки, венозная гипертензия в почке из-за сдавления почечной ткани опухолью, а также микрогематурия (эритроцитурия).

Боль в поясничной области следует отнести к поздним проявлениям заболевания. Чрезвычайно редко боль в обла-сти почки может быть первым признаком болезни. Обычно боли бывают тупыми или ноющими и зависят от растяжения прорастания опухолью фиброзной капсулы почки.

Пальпаторно опухоль определяется редко, в основном на III или IV стадиях развития бластоматозного процесса. Почка, пораженная опухолью, длительное время сохраняет


ра

зд


свою подвижность, часто прощупывается как плотное бугристое тело и имеет четкие контуры.

Одним из симптомов рака почки является артери-альная гипертензия. Этот симптом наблюдается у 10-15% больных.

Если опухоль почки осложняется формированием тромба в нижней полой вене (крупная вена, собирающая кровь от практически всей нижней половины туловища и нижних конечностей), то может возникать «синдром удаления нижней полой вены» – комплекс симптомов, вызванных резким замедлением и уменьшением объема кровотока в этом сосуде. Появляются отеки ног, расши-рение подкожных вен живота, варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, увеличение ног в размерах.

Многообразие клинических проявлений рака почки у ряда больных связано с метастазами. Метастазы рака почки наблюдают более чем у половины больных. Чаще всего метастазы выявляют в легких, затем – в костях таза, позвоночнике, ребрах, бедре, ключице, своде черепа и не-сколько реже – в печени и головном мозге. Регионарные метастазы рака почки локализуются в паракавальных и парааортальных лимфатических узлах, расположенных около почечного синуса. Реже они бывают в лимфа-тических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах. Кроме того, при раке почки могут быть так называемые местные метастазы вне лимфатических узлов – в околопочечную жировую клетчатку, в после-операционный рубец.

Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Первым проявлением пора-жения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спин-ного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и на-растанием неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой.

Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, по-теря аппетита, похудение, слабость, являются признаками поздних стадий.

Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрес-сии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4-0,8% больных раком почки. Это касается в подавляю-щем большинстве случаев регрессии легочных метастазов. Стабилизация болезни, определяемая как отсутствие роста и появления новых метастазов, наблюдается у 20-30% боль-ных. С такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном ле-чении больных с высоким риском, которые в действитель-ности могут прожить дольше без всякого лечения.

ДИагНосТИКа Распознавание рака почки является достаточно слож-

ным. Методы диагностики рака почки подразделяют на общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, радиоизотопные и рентгенологические.

Общеклинические методы предполагают осмотр, паль-пацию. Обычно больные с опухолью предъявляют жалобы на неудовлетворительное общее состояние, снижение ин-тереса к окружающему, снижение работоспособности и ап-петита, другие общие симптомы жизненного дискомфорта. При осмотре обращают внимание на общий вид больного, цвет кожных покровов. Лабораторные методы диагности-ки в определенной степени помогают распознать опухоль почки. Анализ мочи выявляет эритроцитурию, однако вне гематурии он обычно нормален. Общие анализы крови вы-являют повышение СОЭ, анемию. СОЭ является одним из показателей, позволяющих заподозрить опухоль вообще и рак почки – в частности. У многих больных раком почки отмечено повышение активности щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы сыворотки крови. Ультразвуковое сканирование обладает высокой разрешающей способно-стью, безопасен, не требует предварительной подготовки больных. При наличии опухоли контуры почки дефор-мированы, характерна неоднородность эхосигнала из-за участков некроза, кровоизлияний и резкого поглощения звука опухолью. Считают, что УЗИ почек на первом этапе обследования имеет первостепенное значение.

Рентгенологическое исследование является заключи-тельным этапом диагностики рака почки. Рентгенологи-ческими симптомами рака почки являются увеличение размеров и изменение контуров почки, деформация и дефекты наполнения чашечно-лоханочной системы. На почечных ангиограммах признаками опухоли являются расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухо-левой массе, преждевременная сегментарная нефрограмма, усиление тени опухоли. Ведущим методом рентгеноло-гической диагностики рака паренхимы почки является почечная ангиография. Этот метод позволяет определить характер объемного процесса в почке и отличить опухоль от кисты; распознать опухоль небольших размеров, локали-зующуюся в корковом слое и не деформирующую чашечно-лоханочную систему почки; выяснить состояние почечной вены и подтвердить наличие или отсутствие опухолевого тромба в ее просвете; обнаружить прорастание опухоли в соседние органы и метастазы в противоположной почке.

К современным методам диагностики рака почки сле-дует отнести и компьютерную томографию, и магнитно-резонансную томографию. Эти методы исследования позволяют установить наличие опухоли почки диаме-тром менее 2 см, локализацию опухоли по отношению к сегменту почки, ее поверхности, воротам и чашечно-лоханочной системе, определить глубину прорастания паренхимы почки, структуры опухоли, возможную инфильтрацию паранефральной клетчатки, наличие тромба в почечной и нижней полой вене, обнаружить увеличение регионарных лимфоузлов, их консистенцию и размеры, прорастание опухоли в брюшную полость, а также метастазы в печени, костях.

леЧеНИеСтандартные методы лечения: 1. Радикальная нефрэктомия с удалением почечной

вены и, при необходимости, резекцией нижней полой вены. Радикальная нефрэктомия с лимфодиссекцией.

2. Предоперационная эмболизация почечной артерии и радикальная нефрэктомия.


3. Внешняя лучевая терапия (паллиативно) 4. Эмболизация опухоли (паллиативно) 5. Паллиативная нефрэктомия 6. Внешняя лучевая терапия до или после операции и

радикальная нефрэктомия 7. Проводимые в настоящее время клинические ис-

следования адъювантной терапии интерфероном-альфа, при распространенном раке почек применяется таргетная терапия препаратами Сорафениб (Несавар) и Сунитиниб (Сутент).

Хирургическое лечение Оперативное лечение показано большинству больных

раком почки. Основным оперативным методом является радикальная нефрэктомия. При ее выполнении единым блоком удаляют почку вместе с околопочечной и забрю-шинной жировой клетчаткой, регионарными лимфати-ческими узлами от диафрагмы до бифуркации аорты и места слияния общих подвздошных вен. При выполнении операции необходимо избегать манипуляции на почке до момента лигирования почечных сосудов. При выборе оперативного доступа для радикальной нефрэктомии необходимо соблюдать основной постулат онкологии – абластичность, а также минимальную травматичность и доступность объекта операции.

Трансперитонеальный доступ по сравнению с люм-ботомическим обладает некоторыми преимуществами. К ним относятся непосредственный выход на магистральные сосуды почки, значительная атравматичность и абластич-ность, возможность осуществления детальной ревизии органов брюшной полости и, при необходимости, удале-ния селезенки, резекции кишки, печени, поджелудочной железы. Определенные трудности при трансперитонеаль-ном доступе возникают при инфильтрации опухолевыми массами почечных сосудов.

Лечение почечно-клеточного рака в зависимости от стадии заболевания Стадия I (Т1-2, N0, М0) Основной метод лечения – радикальная нефрэктомия.

При опухолях размером менее 4 см – резекция почки. Стадия II (Т3а, N0. M0) Радикальная нефрэктомия оста-

ется основным методом лечения опухолей на этой стадии. Выполняют лимфаденэктомию, однако ее эффективность не подтверждена.

Органосохраняющие операции (резекция почки) выполняется только при билатеральных поражениях и опухолях единственной почки.

Стадия III (T3b, N0, M0) 1) T3b, N0, M0 Радикальная нефрэктомия остается основным методом

лечения. Во время операции часто возникает необходи-мость удаления надпочечника, опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен, резекции стенки нижней полой вен. До операции показана эмболизация почечных артерий. Эффективность пред- и послеоперационной радиотерапии, рекомендуемая некоторыми авторами, на этой стадии опухоли, не подтверждена.

2) любые Т, Т1-3, М0 Прогноз для больных на этой стадии опухолевого

процесса неблагоприятен. Радикальная нефрэктомия также остается операцией выбора. Во время операции

необходима расширенная лимфоаденэктомия. Артери-альную эмболизацию опухоли применяют до операции с целью уменьшения кровопотери во время нефрэктомии или как паллиативный метод лечения у неоперабельных больных.

Стадия IV (Т4, N0, М0; любые т, любые N, М1)Прогноз для больных с распространенным раком почки

крайне неблагоприятен. В качестве паллиативного метода лечения используют артериальную эмболизацию опухоли и нефрэктомию. Отмечено достоверное улучшение выжи-ваемости больных с распространенным раком почки после нефрэктомии, если опухоль не превышала 7 см в диаметре. Доказано, что нефрэктомия в некоторых случаях может вызвать спонтанную регрессию отдаленных метастазов. Однако регрессия метастазов отмечена и без выполнения какого-либо вмешательства. У некоторых больных с огра-ниченным числом отдаленных метастазов повышение вы-живаемости можно достичь путем выполнения нефрэкто-мии и хирургического удаления метастазов. Более эффек-тивна резекция метастазов у больных с продолжительным (более 2 лет) интервалом между первичной нефрэктомией и развитием отдаленных метастазов. Не отмечено различий в выживаемости при удалении одного или нескольких метастазов. Хирургическая резекция выполняется даже у пациентов с метастазами в мозг, однако лучшие результаты получают при удалении метастазов в легких. У больных с метастатическим раком почки большое значение придается иммунотерапии. Альфа-интерферон эффективен пример-но у 15% больных. Лучшие результаты отмечены у больных с единичными необъемными метастазами в легких и без кахексии. Однако ремиссия чаще всего кратковременна. Более перспективным представляется использование интерлейкина-2 – у 5% больных препарат вызывает дли-тельную полную ремиссию. Относительно оптимальной дозы IL-2 полной ясности нет. В некоторых сообщениях указывается, что низкие дозы интерлейкина-2 оказываются столь же эффективными, как и высокие дозы, но обладают меньшим побочным действием. Комбинированная им-мунотерапия интерлейкином-2 и альфа-интерфероном оказалась эффективной у 18% больных, причем у 6% была достигнута длительная полная ремиссия. В последние годы показана эффективность комбинированной химио- и иммунотерапии при лечении больных с метастатическим раком почки. Наиболее часто используют интерлейкин-2 и альфа-интерферон в комбинации с 5-флуороурацилом, такая терапия эффективна у 19% больных. Однако ряд исследователей подвергает сомнению обоснованность комбинированной химиоиммунотерапии, указывая, что отдаленные результаты при этом не лучше, чем при при-менении одной только иммунотерапии.

Таргетная терапияЗа последние 5-7 лет новым направлением в терапии

диссеминированного рака почки явилась так называема це-ленаправленная терапия, или таргетная терапия, которая с каждым годом все шире и шире применяется в лечении данной патологии.

В настоящее время Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрено несколько препаратов из класса таргетной терапии для использования на поздних стадиях


ра

зд


рака почки. Препараты таргетной терапии при поздних стадиях рака почки часто используются в качестве первой линии терапии.

Врачи все еще изучают лучшие способы применения таргетной терапии при раке почки. В настоящее время они используются по одному. Если один не эффективен, то возможно применение другого. В настоящее время прово-дятся исследования, которые изучают тактику применения таргетной терапии при раке почки.

Сегодня для лечения распространенного рака почки одобрено несколько препаратов таргетной терапии: Со-рафениб (Нексавар), Сунитиниб (Сутент), Темсиролимус (Торисел), Эверолимус (Афинитор), Бевацизумаб (Ава-стин), Пазопаниб (Вотриент), Акситиниб (Инлита).

Сорафениб (Нексавар). Сорафениб для лечения ме-тастатического рака почки был одобрен FDA в 2005 году. Сорафениб выпускается в виде таблеток. В исследо-вании, в котором приняли участие более 900 человек с распространенным раком почки, было доказано, что сорафениб замедляет прогрес-сирование рака почки. Кроме того, сорафениб показал свою эффективность в замедлении роста опухоли. Сора-фениб влияет на один из механизмов роста опухоли. Как и здоровым тканям, опухоли необходимо кровоснабжение. Кровеносные сосуды растут при помощи нескольких меха-низмов. Один из путей – это белки, которые стимулируют рост кровеносных сосудов – VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) и PDGF (фактор роста тромбоцитов). Эти белки стимулируют сосуды прорастать в опухоль. Когда рако-вые клетки начинают распространяться в организме, они выделяют VEGF и PDGF для образования новых сосудов. Сорафениб блокирует VEGF и PDGF, нарушая образование новых сосудов, необходимых для кровоснабжения опухоли. Также сорафениб блокирует образование молекул, стимули-рующих рост раковых клеток. Поскольку у здоровых тканей есть стабильное кровоснабжение, они не затрагиваются во время терапии. Побочные эффекты сорафениба: усталость, сыпь, понос, повышение артериального давления, ладонно-подошвенный синдром.

Сунитиниб (Сутент). В 2006 году FDA одобрило сунитиниб для лечения ме-тастатического рака почки. Как и сорафениб, сунити-ниб выпускается в виде таблеток. Сунитиниб при-нимают один раз в день в течение четырех недель, после двухнедельного перерыва четырехнедельный курс терапии повторяют. В клинических исследованиях, срав-нивающих лечение сунитинибом с иммунотерапией по-средством интерферона, сунитиниб показал замедление роста метастатических опухолей рака почки в два раза по сравнению с интерфероном. В связи с его эффективностью, сунитиниб часто используется как терапия первой линии при метастатическом раке почки. Исследования показали,

что сунитиниб сокращает размер опухоли у пациентов, у которых была неэффективна предшествующая терапия. Например, в одном из исследований сунитиниб принимали пациенты, которые ранее получали иммунотерапию. В течение приблизительно двух месяцев приема сунити-ниба у более 40% из этих пациентов опухоль значительно уменьшилась. Опухоли уменьшились и у других 25% па-циентов, но в меньшей степени. Ответ на лечение длился в течение года.

Побочные эффекты сунитиниба включают утомляе-мость, понос, высокое артериальное давление, боли в руках и ногах и боли в полости рта.

Темсиролимус (Тори-сел). В мае 2007 года FDA одобрило темсиролимус для лечения метастатического рака почки. Темсиролимус выпускается в виде рас-твора для внутривенного введения. Темсиролимус ра-ботает, блокируя действие MTOR, вещества, который сти-мулирует рост и деление клеток. По данным клинических испытаний пациенты, которые принимали темсиролимус, жили дольше, по сравнению с пациентами, получавшими интерферон. Побочные эффекты темсиролимуса схожи с побочными эффектами других препаратов таргетной терапии, используемых для лечения метастатического рака почки. Побочные эффекты темсиролимуса включают сыпь, язвы в полости рта, усталость, тошноту, снижение количества клеток крови, повышение содержания уровня сахара и уровня холестерина в крови.

Эверолимус (Афини-тор). В 2009 году FDA одо-брило эверолимус для ле-чения распространенного рака почки. Эверолимус принимается в виде табле-ток два раза в день. Эве-ролимус блокирует белок MTOR. Эверолимус явля-ется препаратом второй линии таргетной терапии при раке почки. Побочные эффекты эверолимуса включают язвы в полости рта, повышенный риск инфекций, потерю аппетита, сыпь, усталость, слабость, отеки.

Бевацизумаб (Авастин). Бева-цизумаб для лечения распростра-ненного рака почки одобрен FDA в 2009 году. Бевацизумаб – препарат для внутривенного введения. Бева-цизумаб является моноклональным антителом, которое избирательно связывается с рецепторами, чув-ствительными к фактору роста эндотелия сосудов, блокируя их, что приводит к нарушению образования новых кровеносных сосудов в опухоли. Недавние исследования показали, что эффективность бевацизумаба увеличивается при его комбинации с альфа-интерфероном. Бевацизумаб, как правило, хорошо переносится пациентами.


Побочные эффекты бевацизумаба включают повыше-ние артериального давления, нарушения свертываемости крови, а также проблемы с заживлением ран.

Пазопаниб (Вотриент). В 2009 году FDA одобрило пазопаниб для лечения метастатического рака почки. Пазопаниб блокирует не-сколько тирозинкиназ, веществ, которые участвуют в образовании новых кровеносных сосудов опухо-ли и росте раковых клеток. Пазопа-ниб принимается в виде таблеток один раз в день.

Побочные эффекты пазопаниба включают повышение артериально-го давления, тошноту, рвоту, понос, головную боль, низкое количество клеток крови и проблемы с печенью.

Акситиниб (Инлита). Акситиниб также блокирует не-сколько тирозинкиназ, в том числе те, которые участвуют в формировании новых кровеносных сосудов. Акситиниб принимается в виде таблеток два раза в день.

Побочные эффекты акситиниба включают: высокое артериальное давление, усталость, тошноту и рвоту, понос, снижение аппетита и потерю веса, ладонно-подошвенный синдром, нарушения свертываемости крови, нарушения лабораторных показателей функции печени.

Из всех вышеуказанных препаратов в Казахстане зарегистрированы и широко применяются онкологами Сорафениб (Нексавар), Сунитиниб (Сутент), Эверолимус (Афинитор), Бевацизумаб (Авастин), Пазопаниб (Вотри-ент), которые бесплатно доступны во всех онкологических учреждениях нашей страны.

осНовНые леЧебНые поДхоДы прИ разлИЧНых варИаНТах распросТраНеННого раКа поЧКИ:1. Паллиативная нефрэктомия. 2. Радикальная нефрэктомия (у некоторых больных с

Т4 , М0). 3. Нефрэктомия и резекция метастазов (у некоторых

больных с М1). 4. Монотерапия интерлейкином-2. 5. Монотерапия альфа-интерфероном. 6. Комбинированная иммунотерапия интерлейкином-2

и альфа-интерфероном. 7. Комбинированная химиоиммунотерапия. 8. Артериальная химиоэмболизация.9. Хирургическая резекция метастазов.

арТерИальНая хИмИоЭмболИзацИя(история метода)Впервые эмболизацию почечной артерии в эксперимен-

те выполнили A. Lalli и соавт. (1969). В клинике L. Almgard и соавт. (1973) впервые применили эмболизацию почечной артерии при раке почки для купирования гематурии и значительных размерах новообразования, а при метастати-ческой стадии болезни – с целью стимуляции противоопу-холевой активности иммунной системы организма путем аутовакцинации. Наиболее активное использование этой методики достигло пика в середине 1980-х годов. В ЦНИР-

РИ чрескатетерные вмешательства при онкологических заболеваниях почек стали использоваться с 1979 г. [Гранов А. М. и др., 1996].

Изначально артериальная окклюзия почечной артерии имела целью только редукцию кровоснабжения почки для формирования ишемического некроза опухоли [Wallace S. et al., 1987]. Дальнейшее развитие методов привело к более глубокой и обоснованной оценке патогенетических механизмов. Это в первую очередь касается развития ме-тода химиожировой эмболизации, при которой создаются условия для более глубокой некротизации опухолевой ткани, так как особенностью данного эмболизата является сочетание пролонгированного, локального, цитотоксиче-ского действия химиоагента на фоне длительной блокады артериального кровотока в опухоли. Кроме этого, важно отметить, что депонирование лекарственного вещества в масле исключает системное токсическое воздействие цитостатика.

меТОдИКА АРТеРИАлЬНОй ХИмИОэмБОлИЗАЦИИПосле пункции бедренной артерии по Сельдингеру

(рис. 1) головной конец катетера renal double, hook, cobra 4-5 F устанавливают в аорте на уровне отхождения почечных артерий, затем производят селективную катетеризацию почечной артерии на стороне поражения, а при необхо-димости и добавочных сосудов, принимающих участие в кровоснабжении опухоли. При селективной ангиографии пораженной почки вводят 15-20 мл контрастного препарата (Ультравист 300, 370) со скоростью 5-6 мл/с.

На ангиограммах оценивают размеры и васкуля-ризацию новообразования, источники и характер его кровоснабжения, вовлеченность в опухолевый процесс

Рисунок 1 – доступ к почечным артериям через катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру


ра

зд


соседних органов, а также выявляют прорастание в венозную систему почки по степени контрастирования почечной вены.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИвОПОКАЗАНИЯ(мавричев А.С., 1996; Гранов А.м. и др., 1997)

ПОКАЗАНИЯ:1. Местнораспростра ненные формы почечно-

клеточного рака (ПКР) с прорастанием в соседние органы.2. Опухоли почки с множественными отдаленными

метастазами.3. Наличие тяжелой сопутствующей соматической па-

тологии у больных с локализованными формами ПКР.4. Суперселективная паллиативная эмболизация про-

изводится при опухолевом поражении обеих почек.5. Опухоли диаметром более 4 см в функционально или

анатомически единственной почке.6. Предоперационная эмболизация.7. Повышение условий абластичности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:1. Крайне тяжелое общее состояние больного.2. Полиорганная недостаточность.3. Нарушенная функция контралатеральной почки.4. Гиповаскулярные и кистозные формы опухолей.

паллИаТИвНая ЭмболИзацИяОтдаленные результаты подобных вмешательств про-

должают оставаться дискутабельными. В обзоре литерату-ры отмечается, что паллиативная эмболизация показана для остановки выраженной гематурии, однако ее влияние на улучшение выживаемости не доказано [Kalman D., 1999]. К такому же мнению приходят и другие авторы [Roy С. et al., 1999].

С другой стороны, С. Баше и соавт. (1992), сравнивая отдаленные результаты 57 больных, которым была вы-полнена паллиативная эмболизация смесью гистоакрила (Histoacryl blau) и липиодола (Lipiodol Ultrafluid), и 58 боль-ных, перенесших удаление почки по поводу рака, отметили существенное улучшение показателя продолжительности жизни: 16,0 и 10,6 мес., соответственно. Т. Onishi и соавт. (2001) отметили после эмболизации неоперабельного рака почки этанолом увеличение медианы выживаемости с 4,0 до 7,0 мес., а показателей 1-, 2- и 3-летней выживаемости с 13, 7 и 3% до 29, 15 и 10%, соответственно. В таблице 1 приведены отдаленные результаты у больных раком по-чек по данным Российского научного центра радиологии и хирургических технологий [Гранов А.М., Таразов П.Г. с сотр., 2008].

Таблица 1 – Отдаленные результаты эмболизации у боль-ных почечно-клеточным раком

виды эмболизациивыживаемость,%

3-летняя 5-летняя

Предопера-ционная (ст. II-III)

механическая 57,8±6,6 51,2±6,9химиоэмболи-зация 79±4,9 72,1±5,3

Паллиатив-ная (ст. III-IV)

механическая 10,6±4,2 0химиоэмболи-зация 33,1±6,9 24,5±6,7

опыТ прИмеНеНИя хИмИоЭмболИзацИИ в КомбИНИроваННом леЧеНИИ у больНых с распросТраНеННым раКом поЧеКв ЮЖНо-КазахсТаНсКом обласТНом оНКологИЧесКом ДИспаНсере

Целью использования паллиативной эмболизации при раке почки в нашей клинике была возможность уменьшения влияния «живой» опухоли почки на ор-ганизм в целом. Блокировка кровотока и тем самым резкое снижение влияния биологических, предиктор-ных опу холевых агентов (белков «катализаторов», «стимуляторов») неоангиогенеза и необластомогенеза в организме и способствование их к росту и метаста-зированию опухоли.

С 2008 по 2013 гг. мы имеем опыт лечения 42 больных с распространенным раком почек, из них 15 больным в плане комбинированного лечения применена чрескате-терная химиоэмболизация опухоли почек. Все больные были в возрасте 35-87 лет. Мужчин – 11, женщин – 4. У всех 5 больных был диагностирован распространенный рак почки T3NхM1, рак правой почки отмечен у 5 боль-ных, рак левой почки у 9 больных, 1 пациентка была с 2-сторонним поражением почек. У 7 больных имелись метастазы в костях скелета (поясничный и крестцовый отделы позвоночника, ребра, кости таза), у 6 имелись метастазы в легких, у 2 больных в головном мозге. Об-щий статус по Карновскому на момент начала лечения у всех 15 больных был оценен выше 80%.

Всем больным проведено комбинированное мно-гоэтапное лечение: первым этапом 4 больным произ-ведена масляная химиоэмболизация опухоли почки: липиодол 5 мл + Винбластин 5 мг с доэмболизацией гемостатической губкой до полной редукции крово-тока сосудов, а также паллиативная лучевая терапия с целью купирования болевого синдрома на метастазы позвоночника, суммарная очаговая доза (СОД) 25 Грей. 2 больным произвели селективную эмболизацию со-судов нижнего полюса почечной артерии с частичным сохранением функции пораженной почки (рис. 2), 1 пациентке произведены одномоментно тотальная ме-ханическая эмболизация правой почки и селективная химиоэмболизация Доксорубицином, 50 мг, нижнего полюса единственно функционирующей левой почки с сохранением ее функции, остальным 8 больным произ-вели тотальную механическую эмболизацию почечной артерии на стороне поражения.

Вторым этапом 4 больным проведены 4-6 курсов иммунохимиотерапии: Винкристин 2 мг 1-й и 8-й день внутривенно + Роферон 4,5 млн. МЕ подкожно 1-10 дни + терапия Бонефосом 1500 мг внутривенно 1-й день, затем 1600 мг внутрь с 2-го дня постоянно, в течение 1 года, 4 больным проводили только амбулаторную имму-нотерапию Альфа 2-b интерфероном по 3 млн. МЕ под-кожно 3 раза в неделю, непрерывно до 6-8 месяцев и до прогрессирования процесса. 1 больной с метастазами в легкие и костей скелета проводили комбинированное лечение: иммунотерапию Альфа 2-b интерфероном по 3 млн МЕ подкожно, ежедневно 10-12 дней с перерывом 2 недели, Бевацицумаб 400 мг в/в капельно 1 раз 21 день, Золендроновая кислота 4 мг в/в капельно 1 раз 28-30 дней. Лечение продолжалось 8 месяцев, после чего у


пациентки отмечена полная регрессия всех опухолевых очагов, и достигнут контроль над заболеванием.

6 пациентов после паллиативной эмболизации пере-ведены на таргетную терапию, из них 3 пациента получа-ют таб. Сорафениб 800 мг/ сутки в 2 приема, 3 пациента капс. Сунитиниб 50 мг/сутки утром 1-кратный прием. Из 6 пациентов, получающих таргетную терапию, 1 пациент обратился с прогрессированием заболевания через 1,5 года, которому начата 2-я линия таргетной терапии таб. Эверолимуса 250 мг/сутки.

ДвусТороННИе опухолИ И опухоль еДИНсТвеННой поЧКИПри двустороннем поражении почек применяются:1. Двусторонние резекции почек. 2. Резекция почки и радикальная нефрэктомия с

противоположной стороны. 3. Двусторонние радикальные нефрэктомии с после-

дующим гемодиализом и трансплантацией почки. При опухоли единственной почки возможно выпол-

нение резекции почки или радикальной нефрэктомии с последующими гемодиализом и трансплантацией почки.

Трудности лечения больных с двусторонними опухо-лями и опухолью единственной почки обусловлены не-обходимостью сочетать, с одной стороны, адекватность резекции опухоли, а с другой, – максимально возможное сохранение почечной ткани. Основным критерием при выборе тактики лечения таких больных является про-гнозируемая выживаемость при каждом методе лечения. Немаловажное значение имеет и возраст пациента.

Однако в последние годы многие авторы, занимаю-щиеся лечением опухолей почек с применением методики химиоэмболизации, все чаще демонстрируют возможно-

сти применения интервенционных процедур в лечении этой сложной категории пациентов. При двухсторонных поражениях можно сочетать разные методы лечения, к примеру: одномоментно эмболизация наиболее поражен-ной почки и селективная эмболизация менее пораженной почки с последующей нефрэктомией афункциональной почки. Другой вариант – резекция почек с последующей иммунохимиотерапией или таргетной терапией. Все это находится в руках самих клиницистов и зависит от воз-можностей самой клиники, где находится пациент.

Для демонстрации возможностей метода химиоэм-болизации с двухсторонним поражением почек ниже приводим клинический случай.

Пациентка К., 39 лет.Из анамнеза: болеет с сентября 2009 г., когда на

УЗИ, КТ и ангиографии почек диагностировано: Рак правой почки T3N1M1 IV St. Mts в нижний полюс ле-вой почки. Размеры опухоли правой почки 19,5х11 см, в левой почке 7ˣ8ˣ6 см. Функция правой почки – Аbs. Больная по квоте направлена в КазНИИОиР МЗ РК, где рекомендована симптоматическая терапия по месту жительства в ЮКО.

Госпитализирована в ООД ЮКО, где проведен 1 курс иммунохимиотерапии без особого эффекта. Явилась на продолжение лечения 16.11.2009 г., госпитализирована в отделение химиотерапии.

Лечение 1. Учитывая молодой возраст, «сохранность» больной

и согласие на лечение, консилиумом врачей ООД решено: первым этапом провести одномоментно эмболизацию опухоли правой почки и селективную эмболизацию опухоли нижнего полюса левой почки с последующей нефрэктомией правой почки с целью циторудукции. Далее продолжение химиоиммунотерапии.

Рисунок 2 – ангиограммы левой почки пациента а., 71 год. а – до эмболизации (опухоль нижнего полюса левой почки).

Б – после селективной химиоэмболизации. в – контрольная ангиография через 3 месяца (сохранена функция верхнего полюса левой почки).

А Б в


ра

зд


2. 26.11.2009 г. произведены одномоментная эмбо-лизация правой почечной артерии и селективная эмбо-лизация опухоли нижнего полюса левой (единственно функционирующей) почки (рис. 3, 4).

Результат: на 5-7 сутки состояние больной в динамике без ухудшения с явлениями постэмболизационного син-дрома легкой степени на фоне корригирующей терапии и анальгетиков. 08.12.2009 г. Произведена плановая не-фрэктомия справа (рис. 5).

Пациентка получала планово таргетную терапию препаратом Нексавар по 400 мг 2 раза в сутки в течение 18 месяцев при контрольном обследовании данных за прогрессирование не выявлено, на контрольной ангио-графии левой почки опухоль в динамике без признаков реваскуляризации и роста (рис. 6, 7). В настоящее время пациентка находится под динамическим наблюдением. Контроль заболевания к июлю 2014 года составляет 55 месяцев (4,5 года).

Рисунок 3 – ангиограммы правой почки пациентки К., 35 лет: а – до эмболизации (опухоль правой почки с отсутствием экскреторной функции). Б – после тотальной эмболизации

А Б

Рисунок 4 – ангиограммы левой почки пациентки К., 35 лет: а – до эмболизации (опухоль нижнего полюса левой почки). Б – селективная химиоэмболизация. в – после химиоэмболизации

А Б в


Рисунок 5 – удаленный макропрепарат правой почки пациентки К., 35 лет

заКлЮЧеНИеВ настоящее время диагностика рака почки в ранних

стадиях (I-II) стадии и ее своевременное радикальное лечение остается актуальной, к сожалению, несмотря на бурное развитие современной диагностической аппара-туры (УЗИ, КТ, МРТ и др.) процент выявления больных в ранних стадиях заболевания все еще остается низким в связи с бессимптомным течением процесса в ранних его стадиях.

В заключение следует отметить, что эмболизация почечной артерии явля ется несложной процедурой для опытного врача-интервенциониста. Однако в повсед-невной работе, прежде чем обосновать ее применение, целесообраз но учитывать следующие практические ситуации:

1. При стадии заболевания TlaN0M0 суперселектив-

Рисунок 6 – Контрольная ангиография левой почки пациентки К., 39 лет, через 54 мес. после селективной

эмболизации опухоли нижнего полюса

Рисунок 7 – Контрольная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства пациентки К., 39 лет, 54 мес.

Отмечается опухоль нижнего полюса левой почки, при 3D реконструкции без признаков патологической васкуляризации

ная эмболизация перед органосохраняющей операцией может быть применена с целью увеличе ния абластич-ности хирургического вмешательства, тем более что эта мето дика не исключена при заболеваниях единственно функционирующей почки. Надо учесть, что при TlbN0M0 в этой группе могут оказаться больные как с опухолью 4,5 см, расположенной экстраренально, так и с опухолью 7 см, расположенной интраорганно. У пациентов с диа-гнозом TlbN0M0 при размерах опухоли 6-7 см, особенно расположенной в центральной части почки, эта методика может быть вполне обоснована.

2. При II стадии заболевания, когда диаметр опу-холи более 7 см, нельзя исключить предоперационную химиоэмболизацию пораженной почки в дистально-проксимальном варианте. Основная цель эмболизации в этих случаях может заключаться в профилактике


ра

зд


интраоперационной диссеминации опухолевых клеток из первичного очага.

3. Клиническая оценка стадии ТЗ заболевания харак-теризуется прораста нием первичной опухоли в капсулу или распространением опухолевого тромба по веноз-ному коллектору вплоть до предсердия. Целесообраз-ность химиоэмболизации в этих условиях возрастает, но сроки оперативного вме шательства после процедуры увеличиваются.

4. При IV стадии рака почки, к которой, как извест-но, относятся пациенты с местнораспространенным процессом, а также с одиночными и множественными отдаленными метастазами, показана паллиативная эм-болизация, особенно у больных категории T4N0M0.

5. При двустороннем пора жении или оп у холи единственной почки воз можно использование супер-селективной эмболизации ветвей почечной артерии, кровоснабжающих новообразование.

Развитие мировой фармацевтической промышлен-ности и бурное становление таргетной терапии злокаче-ственных опухолей за последние 10 лет дали возможность онкологам более широко лечить больных с метастатиче-ским раком почек и использовать различные комбинации таргетных препаратов. Сегодня для рака почки как не для другой одной опухоли существуют более 7 таргетных препаратов и еще порядка 6-7 новых таргетных агентов изучаются в различных клинических исследованиях. В настоящее время для рака почки существуют 3 линии таргетной терапии, начиная от Сунитиниба – 1 линия, продолжая Эверолимусом, Сорафенибом, Пазопанибом во 2 линии, а также возможностью продолжения лечения Акситинибом и другими агентами в 3 линии лечения. Кроме того, существуют множество схем и комбинаций лечения этими таргетными препаратами. Все это дало воз-можность контролировать болезнь при диссеминирован-ном и метастатическом раке почки от 3 до 10 лет и более, с обеспечением хорошего качества жизни и выживаемости больных. Единственной проблемой при метастатическом раке почки все еще остается лечение пациентов с мета-стазами в головной мозг, где, к сожалению, невозможно обеспечить длительный контроль заболевания.

Таким образом, рак почки сегодня является кон-тролируемым заболеванием во всех стадиях процесса. Однако следует отметить, что лечением пациентов долж-ны заниматься специализированные центры и клиники (онкологические центры и диспансеры), где имеется широкая возможность лечения этой сложной категории пациентов. Лечение рака почки в начальных стадиях должно быть радикальным, а в «продвинутых» стадиях комплексным и комбинированным, включая использо-вание современных эндоваскулярных технологий.

спИсоК лИТераТуры1 Анисимов В.И., Рыжков В.К. Значение масляной

ангиографии почек в получении пролонгирован ного контрастирования опухолей почек // Вестн. хир. – 1990. – № 5. – С. 51-52

2 Арыбжанов Д.Т., Орманов Н.К., Кулакеев О.К., Жуматаев Ж.Ж. и др. Лечение распространенных форм рака почки с применением химиоэмболизации (Лекция) // Альманах института Хирургии им. А.В. Вишневского. – Т.3, №2. – 2010. – С. 52-63

3 Баше С., Лейзеринг В., Бартусевичене А. и др. Влияние эмболизации почечной артерии на резуль таты лечения больных раком почки // Урол. и нефрол. – 1992. – № 1-3. – С. 15-17

4 Воробьев А.А. Повторные рентгеноэндоваску-лярные вмешательства у больных почечно-клеточ-ным раком: автореф. дисс. ... канд. мед. наук:14.00.19. – СПб, 2001. – 20 с

5 Гранов А.М., Карелин М.И., Гранов Д.А. и др. Спо-соб лечения опухолей паренхиматозных органов: Патент России № 2065734 от 27.08.1996

6 Гранов А. М., Карелин М.И., Таразов П.Г. и др. Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкоурологии // Вестн. рентгенол. – 1996. – № 1. – С. 35-37

7 Гранов А.М., Карелин М.И., Таразов П.Г. Рентгено-эндоваскулярная химиожировая эмболизация в лечении почечноклеточного рака: Методические рекомендации МЗ РФ № 96/249, 1997.

8 Гранов А.М., Давыдов М.И., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии). – СПб: Фолиант, 2007. – 344 с

9 Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лече-ние местнораспространенного и метастатического рака почки. – М., 2002. – C. 35-36

10 Кукушкин А.В. Лечение новообразований почек с применением артериокапиллярной эмболизации: авто-реф. дисс. ... д-ра мед. наук:14.00.40. – М., 1989. – 45 с.

11 Нургазиев К.Ш., Сейтказина Г.Д., Байпеисов Д.М., Сейсенбаева Г.Т., Ажмагамбетова А.Е. Показатели онкологической службы Республики Казахстан (стати-стические материалы). – Алматы, 2012. – 68 с.

12 Поликарпов А. А., Таразов П. Г., Суворова Ю. В. и др. Ангиографическая оценка коллатерального крово-обращения иноперабельной опухоли почки после эмбо-лизации // Урол. и нефрол. – 1996. – №3. – С. 15-17

13 Рак почки и опухоль Вильмса, научно-популярный сайт – Popmed.ru -2008

14 Русаков И.Г. Вторая линия таргетной терапии больных с метастатическим раком почки (абстракт на англ. яз.) // Онкоурология. – 2011. – №2-3. – С. 114-115

15 Трапезникова М.Ф., Глыбин П.А., Морозов А.П. и соавт. Ангиогенные факторы при почечно-клеточном раке // Онкоурология. – 2008. – №4. – С. 82–87. Урологи-ческий информационный портал – UroWeb.ru

16 Харченко В.П., Каприн А.Д., Ананьев А.П. Значе-ние ангиографии в диагностике рака почки (обзор лите-ратуры) // Вестн. рентгенол. – 2001. – № 1. – С. 50-54

17 Химиоэмболизация опухолей почки, научно-популярный сайт – chemoemboli.ru

18 Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., Зло-качественные новообразования в России в 2007 году. – Москва, 2008

19 Almgard L.В., Fernstrom /., Haverling M., Ljungq-vistA. Treatment of renal adenocarcinoma by embolic oc-clusion of the renal circulation // Brit. J. Urol. – 1973. – Vol. 45, N 5. – P. 474-479

20 Figlin RA, Hutson TE, Tomczak P, et al. Overall survival with Sunitinib versus interferon–alfa (IFN–?) as f irst–line treatment of metastatic renal cel l carci-noma (mRCC) // J Clin Oncol. 2008;26(Suppl.):256s. Abstr.5024


21 Keane T., Gillatt D., Evans C. P., Tubaro A., Current and future trends in treatment of renal cancer // Eur Urol. – 2007. – Suppl 6. – р. 374–384

22 Herbert T. Cohen, M.D., and Francis J. McGovern, M.D., Renal–Cell Carcinoma // N Engl J Med. – 2005. – V. 353. – P. 2477–2490

23 Lalli A. F., Peterson N., Bookstein J. J. Roentgen-guid-ed infarctions of kidneys and lungs: A potential the rapeutic technique // Radiology. – 1969. – Vol. 93, N 3. – P. 434-439

24 Ljungberg B., Hanbury D.C., Kuczyk M.A., Merse-burger A.S., Mulders P.F.A., Patard J–J., Sinescu I.C., Guidelines on renal cell cancer // European Association of Urology. – 2007

25 Motzer R.J., Masumdar M., Bacic J. et al. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma // J. Clin. Oncol. – 1999. – Vol.17, N.8. – P. 2530–2540

26 Motzer R.J., Bacik J., Murphy B.A. et al. Interferon–alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma // J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol.20, N.1. – P. 289–296

27 Motzer RJ, Michaelson MD, Redman BG. Activity of SU11248, a multitargeted inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and platelet–derived growth factor receptor, in patients with metastatic renal cell carcinoma // J Clin Oncol. 2006. – V.24. – P. 16–24

28 Motzer RJ, Michaelson MD, Rosenberg J et al, Suni-tinib efficacy against advanced renal cell carcinoma // J Urol. – 2007. – V.178. – P. 1883–7

29 Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al.Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal–cell carcinoma // N Engl J Med. – 2007. – V. 356. – P.115–124

30 Motzer RJ, Michaelson MD, Hutson TE. Sunitinib versus interferon alfa as first–line treatment of metastatic renal–cell carcinoma: updated efficacy and safety results and further analysis of prognostic factors // Eur J Cancer Suppl. 2007; 5: 301–Abstr. 4509

31 Mulders P., Continued progress in treatment of ad-vanced renal cell carcinoma: an update on the role of Suni-tinib // Eur Urol. – 2008. – Suppl 7. – P. 579–584

32 Onishi Т., Oishi Y., Suzuki Y., Asano K. Prognostic evaluation of transcatheter arterial embolization for un-resectable renal cell carcinoma with distant metastases // Brit. J. Urol. Int. – 2001. – Vol. 87, N 4. – P. 312-315

33 Tim Eisen, Tim Christmas. Сlinical progress in Renal Cancer Edited. – London, 2007

34 Roy C, Tuchmann C, Morel M. et at. Is there still a place for angiography in the management of renal mass le-sions? // Eur. Radiol. – 1999. -Vol. 9, N 2. – P. 329-335

35 Tsuchiya K., Uchida Т., Kobayashi M. era/. Tumor-targeted chemotherapy with SMANCS in lipiodol for re nal cell carcinoma: Longer survival with larger size tumors // Urology. – 2000. – Vol. 55, N 4. – P. 495-500

Т Ұ Ж Ы Р Ы МД.Т. АРЫБЖАНОВ Оңтүстік-Қазақстандық мемлекеттік фармацевтикалық академия, Оңтүстік-Қазақстандық облыстық онкологиялық диспансер, Шымкент қ., ҚазақстанХИМИОЭМБОЛИЗАЦИЯЛАУДЫ ҚОЛДАНА ОТЫРЫП, БҮйРЕК

ОБЫРЫНЫң ТАРАЛҒАН ФОРМАЛАРЫН ЕМДЕУ (дәріс)Қазіргі уақытта ерте сатылардағы бүйрек обырын диагностикалау

(I-II) және оны уақтылы радикальды емдеу, бүгінгі күнгі диагностикалық аппаратураның (УЗИ, КТ, МРТ және т.б.) қарқынды дамуына қарамастан, өкінішке орай, өзекті болып қалуда, аурудың ерте сатыларындағы науқастарды анықтау пайызы оның ерте сатыларындағы үрдістің симптомсыз өтуімен байланысты әлі төмен болып қалуда.

Ұсынылған дәрістік материалда этиология, жіктеулер, клиника және диагностика, бүйрек обырының сатылары бойынша емдеудің бүгінгі күнгі әдістері сұрақтары көрсетілген. Таргетті терапия және бүйректің метастатикалық обыры кезіндегі аралас емдеу сұрақтары қарастырылған. Бүйрек обыры кезіндегі химиоэмболизацияның тарихи аспектілері, көрсетілімдері және қарсы көрсетілімдері жеке қарастырылған. Бүйрек таралған обыры бар 15 науқастарды емдеудің басқа әдістерімен бірге бүйрек артериясын химиэмболизациялау әдісін қолдана отырып емдеу нәтижелері бойынша автордың жеке тәжірибесі ұсынылған. Бүйрек обырымен ауыратын науқастарды емдеудің клиникалық жағдайлары ұсынылған.

Негізгі сөздер: бүйрек обыры, емдеу, метастазы, эмболизация, таргетті терапия.

S U M M A R YD.T. ARYBZHANOV South-Kazakhstan State Pharmaceutical Academy South-Kazakhstan Regional Oncologic Dispensary, Shymkent с., Kazakhstan TREATING COMMON FORMS OF RENAL CELL CARCINOMA WITH

USE OF CHEMICAL EMBOLIZATION (lecture) Currently, the diagnostics of renal cell carcinoma in the early (I-II) stages

and its timely radical treatment remains urgent. Unfortunately, despite the rapid development of modern diagnostic equipment (ultrasound, CT, MRI, etc.) the percentage of identifying patients in the early stages of the disease is still low due to asymptomatic process in its earliest stages.

In the present lecture material the issues of etiology, classification, clinical symptoms, diagnostics, modern treatment methods for renal cell carcinoma stages are provided. The lecture is devoted to the matters of targeted therapies and methods of combined treatment of metastatic renal cell carcinoma. The historical aspects, indications and contraindications of chemical embolization in renal cancer are examined separately.

The author presents his personal experience on the results of treating 15 patients with common renal cell carcinoma using the procedure of chemical embolization of the renal artery in combination with other treatment methods. The clinical cases of treating patients with renal cell carcinoma are described.

Key words: kidney cancer, treatment, metastases, embolization, targeted therapy.


ра

зд

ел Материалы ii съезда казахстанского общества интервенционных

кардиологов и рентгенохирургов с международным участием6

УДК 616.381.003.217: 616.36-004 (089)б.а. абДурахмаНов, Ш.х. гаНцев Международный Казахско-Турецкий Университет, г. Шымкент, Казахстан,ГОУ ВПО Башкирский государственный медуниверситет, г. Уфа, Россия,

развитиЕ МЕтодов коррЕкции диурЕтикорЕзистЕнтного асцита у болЬных циррозоМ пЕЧЕни

Цель исследования – определить эффективность ре зультатов коррекции диуретикорезистентного асцита (ДРА) у больных циррозом печени (ЦП), синдромом пор-тальной гипертензии с применением полностью имплан-тируемой перитонеальной порт-системы Celsite®.

Материал и методы. Проведена коррекция ДРА у 54 больных ЦП с применением полностью имплантируемой перитонеальной порт-системы. При этом катетер порта вводили в брюшную полость через разрез на передней брюшной стенке. Рабочий конец катетера направляли к левой подвздошной ямке с имплантацией к прямой мышце живота за манжетку и затем проводили к порту, разме-щенному на основании ребер. Реинфузию асцитической жидкости проводили через автоматический перфузионный насос со скоростью 15-20 мл в минуту, дробно, по 500-700 мл с интервалом в 5-7 мин, в объеме 1,5-2,5 л под контролем показателей гемодинамики и самочувствия больных.

Результаты. С целью профилактики возможных осложнений, связанных с гемодилюцией и коагулопатией на почве массивной асцитореинфузии в венозное русло, имплантацию перитонеальных порт-систем всегда про-водили с учетом общего состояния больных и показателей гемодинамики, проведением интенсивной консервативной терапии, а также минимизацией объема начальной дозы реинфузируемой асцитической жидкости – в пределах 0,8±0,25 л. Процедуру аутоасцитореинфузии продолжали

до полного регресса и купирования процесса. В ближай-шем послеоперационном периоде наблюдалось уменьше-ние периметра живота с 116±14 см до 94±11 см. При этом первоначально отмечено увеличение суточного диуреза с 620,0±110,0 мл до 2,2±0,4 л. Методика аутоасцитореинфузии с применением перитонеальной порт-системы позволила достичь у 17 пациентов стойкой стабилизации и регресса процесса. У 4 больных он стал транзиторным, где прием минимальной дозы диуретиков обеспечивал адекватный диурез (Патент РФ №2368396).

Отмечено позитивное влияние низкоэнергетического лазерного облучения на асцитическую жидкость при ее реинфузии, которая позволила у 7 больных сократить сроки нивелирования функциональных нарушений печени и почек (Патент РФ №2376039; Инновационный патент РК №23326).

Заключение. Таким образом, применение перитонеаль-ных портов в коррекции диуретикорезистентного асцита является управляемым процессом, позволяющим осуще-ствить асцитореинфузию дробно, дозированно с учетом общего состояния больных и показателей гемодинамики, что в конечном итоге позволяет исключить возникновение серьезных осложнений в виде геморрагического синдро-ма, связанных с гемодилюцией и коагулопатией, на почве массивного поступления асцитического содержимого в венозное русло.

УДК 616.36-004-005.1-072.1(08)б.а. абДурахмаНов, Ш.х. гаНцев Международный Казахско-Турецкий Университет, г. Шымкент, Казахстан,ГОУ ВПО Башкирский государственный медуниверситет, г. Уфа, Россия

возМожности ЭндоскопиЧЕских МЕтодов гЕМостаза в лЕЧЕнии цирроза пЕЧЕни, осложнЕнного синдроМоМ кровотЕЧЕниЯ

Цель исследования – оценка эффектив ности эндоско-пических методов в лечении и профилактике кровотечений портального генеза у больных циррозом печени.

Материал и методы. В настоящем исследовании приведены результаты применения эндоскопической склеротерапии (ЭСТ) и эндоскопического лигирования (ЭЛ) у 153 больных циррозом печени с синдромом крово-течения. Мужчин было 89, женщин 64, в возрасте от 23 до 71 года. I степень варикозного расширения вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) по А.Г. Шерцингеру выявлена у 7,9% больных, II степень – у 68,7% и у 23,4% больных установ-лена III степень патологии. Кровотечение из ВРВПЖ было

первым проявлением заболевания у 35,6% больных, асцит выявлен у 29,9%, активность цирротического процесса – у 13,8% больных. Эндоскопические методы у 50 больных выполнены при продолжающемся кровотечении и у 103 – отсроченно, в ближайший период после консервативной остановки кровотечения, для профилактики рецидива кровотечения.

Результаты. Из 15 больных, которым ЭСТ произво-дилась на высоте кровотечения, гемостаз достигнут у 11 больных, в 4 случаях она была неэффективна. Однако случаи рецидива кровотечения из ВРВПЖ с развитием явлений печеночной недостаточности привели в 7 на-


блюдениях к летальному исходу, где у 4 из них имел место выраженный эрозивно-язвенный эзофагит. При этом ЭСТ проводили спустя 12-14 ч с момента начала медикамен-тозной терапии и баллонной тампонады. Осложнения после ЭСТ отмечены у 24,1% пациентов, в основном в группе больных, которым манипуляция выполнена по экстренным показаниям. В группе больных с плановым ЭСТ осложнения возникли в 4,6% наблюдений. Рецидив кровотечения отмечен у 19,8% пациентов.

ЭЛ предусматривало за один и более сеансов наложение лигатур на все варикозно расширенные узлы. При этом за сеанс накладывали 3-5 лигатур, с повторением процедуры спустя 3-4 дня. Рецидив кровотечения после эндоскопиче-ского лигирования отмечен у 17,3% больных. Исследование больных в динамике показало полную эрадикацию вари-козных вен у 47% больных. Плановые эндоскопические

вмешательства проводились до дости жения состояния полной эрадикации всех возможных источ ников гемор-рагии. Ранний рецидив геморрагии в группе с экстренной ЭСТ у 6 больных и у 2 больных на фоне сформированного изъязвления привел к не благоприятному исходу. В группе больных с ЭЛ такие осложнения не отмечены. Летальность составила 8,9% и 6,4%, соответственно, причинами кото-рых явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность.

Заключение. Эндоскопические методы являются высокоэффективным способом профилактики и лечения кровотечений портального генеза у больных осложнен-ной формой ЦП, позволяющим снизить летальность и улучшить «качество жизни» и должны рассматриваться в качестве «терапии первой линии» у данной категории больных.

УДК 616.36-004-005.1(089)б.а. абДурахмаНов, Ш.х. гаНцев Международный Казахско-Турецкий Университет, г. Шымкент, Казахстан,ГОУ ВПО Башкирский государственный медуниверситет, г. Уфа, Россия

ЭФФЕктивностЬ разобщаЮщих опЕраций при циррозЕ пЕЧЕни, осложнЕнноМ синдроМоМ кровотЕЧЕниЯ

Цель исследования – изучение эффективности опе-раций, направленных на прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы и различных методов гемостаза в лечении и профилактике рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений у больных ЦП.

Материал и методы. Анализируются результаты ле-чения 468 больных циррозом печени, осложненным пищеводно-желудочным кровотечением из ВРВПЖ. 186 больным произведено минимальное по объему и травма-тичности оперативное вмешательство – операция М.Д. Пациоры (гастротомия, прошивание ВРВПЖ). Возраст больных варьировал от 25 до 74 лет. Мужчин было 127, женщин – 59. Согласно классификации Чайлда-Туркотта 124 больных отнесены к функциональной группе В, и 62 – к группе С. У 121 больного вмешательство выполнялось на высоте кровотечения при неэффективности консерва-тивной терапии. В 65 наблюдениях оперативное лечение выполнено отсроченно, в ближайший период после кон-сервативного этапа гемостаза, в случаях угрозы его воз-обновления или при указаниях в анамнезе на рецидивы геморрагии из ВРВПЖ.

Результаты. Послеоперационная летальность в группе больных, оперированных с продолжающимся кровоте-чением, составила 47,8%. При этом в группе больных, от-носящихся к функциональному классу А, – 18,7%, классу В – 34,6% и классу С – 87,6%. В группе больных, которым

оперативное лечение произведено в ближайший период, после этапа консервативного гемостаза летальность соста-вила 18,3%. Высокая летальность была обусловлена плохим функциональным состоянием печени, тяжелой прогресси-рующей печеночно-почечной и сердечно-сосудистой не-достаточностью, продолжающимся кровотечением, трав-матичностью хирургических вмешательств. Результаты проведенных операций отчетливо доказывают опасность проведения хирургической коррекции в группе больных с функциональным классом С. Учитывая вышеупомяну-тое, у больных с функциональным классом С оперативное лечение необходимо проводить при неэффективности консервативных методов гемостаза, включая эндоскопиче-скую склеротерапию. Результаты хирургического лечения больных с функциональными классами А и В явились сравнительно лучше.

Заключение. Операция Пациоры является методом выбора при неэффективности консервативного этапа ге-мостаза кровотечений из ВРВПЖ. Данное вмешательство является малотравматичным, быстровыполнимым, на-дежным в плане остановки кровотечения и не усугубляет функциональные нарушения в печени. Расширенные операции, используемые в хирургической практике у больных с кровотечениями портальной этиологии, могут быть успешными на фоне стабилизации функционального состояния печени.


ра

зд

ел Материалы ii съезда казахстанского общества интервенционных кардиологов и рентгенохирургов

с международным участием6

УДК 616.36-004:616.149.66(089)Ш.х. гаНцев, б.а. абДурахмаНов ГОУ ВПО Башкирский государственный медуниверситет, г. Уфа, Россия,Международный Казахско-Турецкий Университет, г. Шымкент, Казахстан

рЕзулЬтаты приМЕнЕниЯ асциткорригируЮщих вМЕШатЕлЬств в лЕЧЕнии болЬных циррозоМ пЕЧЕни с синдроМоМ порталЬной гипЕртЕнзии

периоде гемодилюция и коагулопатия, что обусловлено массивным поступлением асцитической жидкости в венозное русло. Вышеизложенные факторы прямо или косвенно сущест венно повышают риск возникновения геморрагического синдро ма из зоны гастроэзофаге-ального коллектора. В этом плане сочетание ВРВПЖ и рефрактерного асцита является наиболее неблагопри-ятным и считается противопоказанием к предстоящей операции. В связи с этим у 37 больных с ДРА и ВРВПЖ перед операцией ПВШ произведены профилактическая ЭСТ и ЭЛ. Превентивное склерозирование и лигирова-ние варикозных вен перед операцией ПВШ позволили до 50% снизить число пищеводных геморрагий в раннем послеоперационном периоде по сравнению с группой больных, у которых эндоскопические вмешательства в дооперационном периоде не проводились. Также имело место существенная разница в показателях послеопера-ционной летальности.

Заключение. ПВШ с клапаном Ле Вина является па-тогенетически эф фективной операцией при ДРА. Данное вмешательство показано больным с суб- и декомпенсиро-ванным циррозом печени, которое приводит к улучшению функционального состояния печени и почек, уменьшению или купирова нию асцита. Профилактические склерози-рование и лигирование варикозных вен позволяет рас-ширить диапазон показаний к хирургической коррекции у больных ДРА и снизить число гастроэзофагеальных геморрагий в послеоперационном периоде.

Цель исследования – изучение результатов хирур-гической коррекции ДРА у больных циррозом пече ни в условиях декомпенсации портальной гипертензии с применением ПВШ с клапаном Ле Вина, в сочетании с превентивной эндоскопической склеротерапией (ЭСТ) и эндоскопическим лигированием (ЭЛ) варикозно рас-ширенных вен пищевода и кардии желудка (ВРВПЖ).

Материал и методы. Анализируются результаты хирургического печения 56 больных циррозом печени, осложненным ДРА. Показанием к операции явилось на-личие напряженного асцита, неэффективность консерва-тивной терапии в течение более 6-12 мес. Всем больным произведено ПВШ с клапаном Ле Вина, при этом 28 из них оперированы после предварительной асцитореинфузии. Согласно классификации Чайлда-Туркотта 32 па циента отнесены к функциональной группе В, 24 – к группе С.

Результаты. В 37 наблюдениях отмечен значитель-ный регресс асцита, и результат операции расценивался удовлетворительным. 5 больных выписаны из клиники в связи с нарастанием явлений гепатоцеллюлярной и почечной недостаточности в инкурабельном со-стоянии, при этом уменьшения асцита не отмечено. У 8 декомпенсированных больных эффекта от операции не было. Операция ПВШ, являясь малотравматич-ным, патогенетически оправданным и эффективным методом коррекции асцита, в то же время не лишена некоторых серьезных недостатков, из которых наибо-лее характерны и превалируют в послеоперационном

УДК 616.36-004-089.874.5б.а. абДурахмаНов, Д.Т. арыбЖаНов, б.в. бесеДИН Международный Казахско-Турецкий Университет, г. Шымкент, Казахстан,Южно-Казахстанская фармацевтическая академия, г. Шымкент, Казахстан,Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

приМЕнЕниЕ инновационных тЕхнологий в дЕкоМпрЕссии портолиЕналЬного бассЕйна у болЬных циррозоМ пЕЧЕни с синдроМоМ порталЬной гипЕртЕнзии

Цель исследования – определить эффективность ре зультатов хирургической декомпрессии портального кровотока у больных циррозом печени (ЦП), осложненным варикозным расширением вен пищевода и кардии желуд-ка (ВРВПЖ) с применением полностью имплантируемой инфузионной порт-системы Celsite®.

Материал и методы. Анализированы результаты

лечения 49 больных ЦП, осложненным суб- и декомпен-сацией портальной гипертензии (ПГ). Во всех наблю-дениях для коррекции ПГ проводилась имплантация инфузионной порт-системы Celsite® в брыжеечную вену путем лапароскопии, с последующим забором крови в объеме 1,2-1,5 л и реинфузией в подключичную вену до полной остановки кровотечения. Аутогемореинфузию


выполняли со скоростью 3-5 мл в минуту, при необхо-димости доводя до 8-10 мл, дробно, дозировано – по 300-500 мл, с интервалом в 5-15 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перерас-пределения введенной крови. Процедуру проводили с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больных, ежедневно, в объеме 1,2-1,5 л, следовательно, создавали декомпрессию в портальном русле. Курс лечения, состоящий из 7-10 аутогемореинфузий, про-должали до полной остановки кровотечения и стаби-лизации показателей портального давления (Патент РФ №2410038).

Результаты. Начиная с 2-3 суток отмечен регресс явлений ПГ, со стабилизацией показателей портальной гемодинамики (5-6-е сутки) и улучшение показателей печеночного обмена (после 10-12 процедур) в биохимиче-ских анализах. Давление в воротной вене первоначально до установления инфузионной порт-системы составляло

378,2±16,7 мм вод.ст. После подключения инфузионной системы отмечен регресс давления в портальном бассей-не до 167,9±24,6 мм вод.ст. (3-5 сутки) и стабилизацией показателей портальной гемодинамики (157,4±26,5 мм вод.ст. на 7-10 сутки), с улучшением общего состояния и клинико-лабораторных показателей.

Заключение. Применение полностью имплантируе-мой инфузионной порт-системы является малоинвазив-ным и эффективным способом лечения, выполнение при котором объемных, полостных вмешательств невоз-можно и неоправданно. Использование данной мето-дики позволяет значительно улучшить качество жизни больных циррозом печени, снижает угрозу развития и частоту рецидивов кровотечения, а также на протяже-нии длительного периода контролировать показатели портальной гемодинамики и проводить адекватную коррекцию, что особенно важно у больных с риском развития геморрагического синдрома.

УДК 616.33-006.6-033.2(08)Д.Т. арыбЖаНов, Н.К. ормаНов, б.Д. сеКсеНбаев, б.К. НурмаШев Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, Отделение химиотерапии и эндоваскулярной онкологии, Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

ЧрЕскатЕтЕрнаЯ длитЕлЬнаЯ хиМиоинФузиЯ пЕЧЕноЧной артЕрии в лЕЧЕнии МЕтастазов рака жЕлудка в пЕЧЕнЬ

В Республике Казахстан заболеваемость раком желудка составляет 21 на 100000 населения, в структуре онкопа-тологии рак желудка занимает третье-четвертое место и составляет 10,5%. В Южном Казахстане уровень пациентов c IV стадией рака желудка составляет свыше 22-23%, а ле-тальность на первом году с момента установления диагноза до 52,5%. Наибольшее число больных с IV стадией процесса к началу лечения имеeт метастазы в печени. Лечение боль-ных раком желудка с метастазами в печень представляет собой труднейшую проблему в онкологии.

Целью нашего исследования явилось оценить непо-средственные результаты лечения больных раком желудка с метастазами в печень c применением разработанного нами метода лечения.

Материал и методы. За 2009-2010 гг. нами пролечено 30 больных раком желудка с метастазами печени в возрасте от 37 до 73 лет. Мужчин было 21, женщин 9. Гистологи-чески верифицированы различные варианты аденокар-циномы у 21 больного, недифференцированный рак у 5 больных, скирр у 4 больных. Пациентам первым этапом комбинированного лечения выполнена хирургическая операция (резекция желудка или гастрэктомия в объеме

R0 по первичному очагу). Затем пациенты получили 4-5 курсов длительной внутриартериальной химиотерапии в печеночную артерию по схеме Цисплатин 100 мг инфузия 24 часа, Фторурацил 750 мг инфузия 72 часа (патент РФ на изобретение «Способ химиотерапии метастазов рака желудка в печень» №2364397 от 20.08.2009 г.).

Результаты. При динамическом наблюдении после 4-х курсов химиотерапии значительная регрессия метастазов печени отмечена у 5 пациентов, частичная регрессия отме-чена у 8 пациентов, стабилизация- у 11, прогрессирование отмечено у 6 пациентов. Одногодичная летальность отме-чена у 6 пациентов, что в основном связано с прогрессиро-ванием процесса. При контрольном осмотре 80% больных живут более 14 месяцев.

Заключение. Таким образом, из вышеизложенного следует, что хирургический метод остается ведущим в лечении больных раком желудка. Наш анализ показывает, что применение регионарной химиотерапии в печеноч-ную артерию у пациентов раком желудка с метастазами в печень после операции на первичном очаге позволяет увеличить шанс годичной выживаемости больных раком желудка IV стадии.


ра

зд



УДК 616.24-006.6-005.1-07(08)Д.Т. арыбЖаНов2, Н.К. ормаНов2, Д.с. сеКсеНбаев1, б.а. абДурахмаНов1, б.в. бесеДИН2, К.р. умарова2, Д.р. ИсамеТов2

1Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, 2Областной онкологический диспансер, г. Шымкент

ЭМболизациЯ бронхиалЬных артЕрий в лЕЧЕнии болЬных ракоМ лЕгкого, осложнЕнныМ кровотЕЧЕниЕМ

больных была аденокарцинома, у 10 больных был плоско-клеточный рак легкого. Всем больным из-за неоперабель-ности процесса были начаты курсы полихимиотерапии. У 8 больных по схеме ЕР: Этопозид 120 мг/м2, Цисплатин 80 мг/м2, у 4 больных по схеме ТР: Таксотер 75 мг/м2, Ци-сплатин 75 мг/м2. При этом у всех 12 больных с момента обращения были отмечены жалобы на значительное кровохарканье, особенно при сильном кашле с наличием сгустков и алой крови в мокроте, после предварительной консервативной гемостатической терапии всем больным произведена механическая эмболизация бронхиальных артерий (МЭБА). Все пациенты процедуру перенесли удовлетворительно.

Результаты. После процедуры МЭБА полный гемостаз достигнут у 9 больных. У 3 МЭБА была неэффективной. При контрольном осмотре после 2-х курсов химиотерапии с МЭБА у 3 больных рентгенологически отмечена частич-ная регрессия процесса, у 6 больных – стабилизация про-цесса, у 3 больных – прогрессирование. В настоящее время все пациенты продолжают курсы химиотерапии.

Выводы. Применение методики МЭБА у больных с центральным раком легких, осложненным легочным кровотечением, позволяет произвести адекватный меха-нический гемостаз, что дает возможность эффективно закончить лечение по выбранной программе.

В Казахстане рак легкого занимает первое место в об-щей структуре онкологических заболеваний. Ежегодно во всем мире раком легкого заболевает 1,2 млн. человек, смертность от него занимает 1 место среди онкологиче-ских больных. Уровень диагностики злокачественных новообразований легких в практических учреждениях недостаточно высок: в сроки до 3-5 месяцев опухоль вы-является только в 50% случаев, в 10% – в сроки свыше года. Несмотря на применение комплекса различных методов обследования, многие вопросы раннего вы-явления рака легкого остаются еще не решенными. Практически у 80-85% первично выявленных больных диагностируется рак легкого III и IV стадии. В течение первого года умирают 70–80% больных, лишь около 10% больных раком легкого имеют шанс прожить более 5 лет. Основную массу пациентов составляет немелкоклеточ-ный рак легкого (НМРЛ).

Цель исследования – изучить возможности эм-болизации бронхиальных артерий в лечении местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого.

Материал и методы. Анализирован опыт лечения 12 больных с местно-распространенным, центральным раком легкого (T3-4N1-2M0) в возрасте 32-65 лет. У всех больных при первичном обращении имел место ателектаз пораженной доли или всего легкого. Морфологически у 2

УДК 616.831-006(08)Д.Т. арыбЖаНов, Н.К. ормаНов, К.р. умарова, а.м. Юсупов, р.с. суТИбаева, Ф.а. ДаТКаева, р.р. абДурасулов, Д.р. ИсамеТовЮжно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

нЕпосрЕдствЕнныЕ рЕзулЬтаты рЕгионарной хиМиоинФузии в сосуды головного Мозга в лЕЧЕнии болЬных с рЕцидивныМи злокаЧЕствЕнныМи глиобластоМаМи

Злокачественная мультиформная глиобластома и злокачественная анапластическая астроцитома являются наиболее часто встречающимися первичными опухолями головного мозга. В рандомизированных исследованиях было доказано преимущество химиолучевого лечения данного вида опухолей ЦНС, однако, через 6-12 мес. после комбинированной терапии у пациентов со злокачествен-ными опухолями головного мозга рецидивы заболевания наблюдаются у 50-70% пациентов.

Нами изучены результаты лечения 13 больных с реци-дивными злокачественными глиобластомами за период с

мая 2010 г. по май 2014 г. Мужчин было 10, женщин 3, воз-раст 19-51 год. Гистологически у 3 пациентов была анапла-стическая астроцитома, у 9 пациентов – злокачественная глиобластома, у 1 пациента – неходжкинская лимфома. Все пациенты ранее получили комплексное лечение – опера-ция, лучевая терапия СОД 60-70 Грей, 6-8 курсов химио-терапии Темодал + Ломустин. У 2 пациентов на момент обращения были отмечены клонико-тонические судороги, плохо поддающиеся терапии противосудорожными пре-паратами, 3 пациента не контролировали функции органов малого таза и имели общемозговые симптомы сдавления


различных структур головного мозга. После расширенного консилиума всем пациентам применена следующая такти-ка химиотерапии: 1-й день Авастин 400 мг в/в капельно, 2-й день в рентгеноперационной пункция и катетеризация одной из бедренных артерий с селективной катетеризаци-ей внутренней сонной артерии на стороне поражения до уровня входа в основание черепа (Виллизиев круг), ангио-графия. Произведена внутриартериальная химиоинфузия у 9 пациентов по схеме – Цисплатин 100 мг/м2 + Дакарбазин 1000 мг, у 4 пациентов по схеме – Цисплатин 100 мг/м2 + Мюстефоран 208 мг. Все пациенты получили по 6 курсов ВАПХТ в сочетании с таргетной терапией Авастином.

Все пациенты отслежены на протяжении 1 года. В те-

чение периода наблюдения у всех 13 пациентов отмечена частичная регрессия на КТ и МРТ. У 2 пациентов восстано-вились функции тазовых органов, купировались мозговые симптомы, регрессировали приступы клонико-тонических судорог. Умерли 4 пациента через 5 мес. после лечения от прогрессирования основного процесса с кровоизлиянием в опухоли. 1 пациент вернулся на спецлечение через 9 мес. с прогрессированием процесса. Остальные 7 пациентов находятся под динамическим наблюдением.

Таким образом, применение ВАПХТ при рецидивных глиобластомах головного мозга дает шанс на продление жизни и улучшает качество жизни у этой сложной кате-гории пациентов.

УДК 616.37-002.4-089.82в.г. ИвШИН, м.в. ИвШИН, Ю.г. аНДреев, а.Ф. аглИуллИНООО «ЦНМТ», Тула, Россия, ООО «Научно-производственная фирма «Шанс», г. Тула, Россия, ООО «МИТ», г. Железнодорожный, Московская область, РоссияООО «МФС», г. Казань, Россия

усовЕрШЕнствованиЕ инструМЕнтариЯ длЯ ЧрЕскожного пункционного лЕЧЕниЯ панкрЕонЕкроза и гнойно-нЕкротиЧЕского парапанкрЕатита

Метод чрескожного пункционного лечения больных с панкреонекрозом и гнойно-некротическим парапанкреа-титом характеризуется лучшими результатами, по срав-нению с оперативным лечением, однако имеет множество ограничений, что обуславливает сдержанное отношение и недостаточное распространение. Причинами неудач является несовершенство применяемых инструментов и методик.

Цель исследования – разработка набора инструмен-тов для лечения больных с инфицированным панкрео-некрозом и распространенным гнойно-некротическим парапанкреатитом.

Материал и методы. С 2008 года 1 медицинская и 3 производственных организации объединили усилия для создания комплекта инструментов для лечения больных с панкреонекрозом и гнойно-некротическим парапанкреа-титом. В настоящее время комплект инструментов создан. На 01.01.2014 г. он применен у 63 пациентов с панкреоне-крозом и распространенным парапанкреатитом.

Результаты. Разработанный набор инструментов применяется в различные фазы панкреатита и позволяет решить различные задачи. В зависимости от фазы пан-креатита применяют дренажи различного калибра – в

асептическую – 12-20 F, в инфицированную – от 18-20 F до 15-20 мм. Дренажи разнятся по форме, количеству и расположению боковых отверстий, выполнены из рентге-ноконтрастных материалов или имеют рентгеноконтраст-ные метки на рабочем конце. Разработанные устройства дренирования, замены дренажей, установочные канюли позволяют дренировать жидкостные скопления и участки некротизированной забрюшинной клетчатки как поэтап-но, так и одномоментно. Применение набора позволяет в ферментативную и реактивную фазы выполнить хирур-гическую детоксикацию путем дренирования острых панкреатических жидкостных скоплений и участков некротизированной забрюшинной клетчатки; в фазу расплавления и секвестрации – создать единую, хорошо дренируемую полость, объединяющую все выявленные очаги некроза и нагноения в забрюшинной клетчатке, ускорить демаркацию некротизированных тканей, чрес-кожно удалить секвестры.

Заключение. Применение разработанного комплек-та инструментов значительно упрощает выполнение и расширяет возможности чрескожного лечения больных с инфицированным панкреонекрозом и парапанкреа-титом.


ра

зд



УДК 616.37-002.4-089.82в.г. ИвШИН, м.в. ИвШИН, И.в. малаФеев, а.Ю. яКуНИНГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», г. Тула, РоссияООО «Центр новых медицинских технологий», г. Тула, Россия

ЧрЕскожныЕ вМЕШатЕлЬства в лЕЧЕнии болЬных с панкрЕонЕкрозоМ и распространЕнныМ парапанкрЕатитоМ

оперативных вмешательств были: невыявленные гнойные очаги – 9 больных, аррозивное кровотечение – 4, сложная форма флегмоны, не позволяющая выполнить адекватную санацию или удаление секвестров – 2 больных, осложнение пункционного дренирования – 1 больной, субъективное решение лечащего врача – 2 больных, отказ от продолжения пункционного лечения – 2. Выполнение релапаротомии потребовалось у 5 больных (9,4%). Длительность госпи-тального этапа лечения составила 64±35,6 сут. (75,5±36,5 у оперированных и 57,6±33,7 у неоперированных боль-ных). Стоимость госпитального этапа лечения составила 199 709,1±18 255,5 руб (252 428,4 ±25 743,3 руб у опериро-ванных и 165 168,9±23 950,3 у неоперированных больных). Выздоровели 44 больных (83%), умерли 9 (17%). Из 33 паци-ентов, у которых технология применена в полном объеме, оперативного вмешательства удалось избежать, умерло 2 (6,1%). Из 20 оперированных больных умерло 7 (35%).

Заключение. Применение разработанных инстру-ментов позволяет упростить выполнение чрескожных вмешательств, обеспечивает возможность адекватного дренирования и чрескожного удаления секвестров. Вы-полнение чрескожных вмешательств с помощью разрабо-танного инструментария улучшает результаты лечения больных с панкреонекрозом и распространенным гнойно-некротическим парапанкреатитом.

Цель работы – снижение летальности у больных с распространенным гнойно-некротическим парапанкреа-титом с помощью применения чрескожных пункционных вмешательств.

Материал и методы. Проанализированы результаты применения разработанной технологии чрескожного лечения у 53 больных с панкреаонекрозом и парапанкреа-титом, находившихся на лечении в 2008-2013 гг. Больным выполняли чрескожное дренирование, замену дренажей на средне- и крупнокалиберные, чрескожные секвестрэкто-мии. Первичное дренирование, замену дренажей выполня-ли с помощью оригинальных инструментов. Чрескожные секвестрэктомии выполняли с помощью специальных катетеров, окончатыми зажимами и разработанными экс-тракторами. Этиология панкреатита была алкогольной у 40 пациентов, алиментарная – у 6, желчнокаменная – у 15. По классификации А.Д. Толстого (2003) больных с флегмонами типа С было 11, типа Д-31, типа Е – 11.

Результаты. Осложнений первичного дренирования, среднекалиберного дренирования и чрескожного удаления секвестров не было. Осложнения возникли у 2 больных при выполнении крупнокалиберного дренирования – кровотечение (1) и истечение гноя в полость брюшины (1). Оперативные вмешательства в процессе применения тех-нологии были выполнены у 20 больных (37,7%). Причинами

УДК 616.36-008.5-006(08)а.Н. лоТов, с.а. бугаев, а.в. ЧЖао, Т.п. пИНЧуКФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ,НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, г. Москва

жЕлЧнаЯ дЕкоМпрЕссиЯ в лЕЧЕнии болЬных опухолЕвой жЕлтухой

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения опухолевой желтухи определяют необходимость поиска альтернативных малоинвазивных способов вос-становления желчеоттока.

Материал и методы. В период с 2002 по 2014 гг. у 123 больных с опухолевой обтурацией желчных протоков нами были предприняты попытки транспапиллярного дренирования. Уровень билирубинемии колебался в пре-делах от 58,0 до 794,5 мкмоль/л. Причиной механической желтухи в 63 (50,4%) наблюдениях были опухоль головки поджелудочной железы, в 16 (12,7%) – опухоль большого сосочка двенадцатиперстной киш ки, в 4 (3,4%) – рак желч-ного пузыря, в 28 (22,9%) – опухоль гепатикохоледоха и в 13 (10,5%) – метастатическое поражение ворот печени.

Назобилиарное дренирование осуществляли с помощью дренажей фирмы «Оptimed» (Германия) и «Olympus» (Япония). Для дуоденобилиарного дренирования исполь-зовали пластиковые стенты различных конфигураций ди-аметром от 2,5 до 4,0 мм фирм «Cook» (США), «Olympus» (Япония), «Оptimed» (Германия). В последнее время также используем нитиноловые саморасправляющиеся стенты фирм «MITech» (Южная Корея) и «Optimed» (Германия). В начале нашей работы эндопротезирование проводили только после предварительной папиллосфинктеротомии. В настоящее время используем двухпросветные инстру-менты и тефлоновые проводники, с помощью которых при первичном желчеотведении можно установить на-зобилиарный дренаж или стент среднего диаметра (8-9 Fr)


без рассечения устья холедоха. Это позволяет избежать геморрагических осложнений, предотвратить раннюю дислокацию стента, а также предупредить развитие бы-строй декомпрессии, возникающей при установке стентов большого диаметра и слишком быстром сбросе желчи. После снижения желтухи выполняли папиллотомию и устанавливали пластиковый или нитиноловый само-расправляющийся стент большого диаметра (10-12 Fr). Выбор метода первичного желчеотведения зависел от ряда условий. Так, у пациентов с гнойным холангитом, с высокой (более 200 мкмоль/л) и продолжительной (более 2 недель) гипербилирубинемией отдавали предпочтение назобилиарному дренированию, позволяющему контро-лировать эффективность желчеотведения и проводить необходимые санационные мероприятия. При невысокой и непродолжительной билирубинемии и отсутствии при-знаков холангита для исключения потерь желчи выпол-няли транспапиллярное стентирование.

Результаты. В 23 (18,9%) наблюдениях, в связи с высоким и протяженным поражением желчного протока или распространением опу холевого про-цесса на стенку двенадцатиперстной кишки, выпол-

нить транспапиллярную декомпрессию не удалось. У 41 (41,6%) пациента с установленными стентами после ликвидации желтухи было предпринято оперативное лечение. У 59 (58,4%) пациентов с распространенным бластоматозным процессом транспапиллярное стентиро-вание явилось окончательным методом восстановления желчеоттока, позволившим отказаться от выполнения паллиативного хирургического вмешательства.

Заключение. Накопленный нами опыт позволяет констатировать, что транспапиллярное назобилиарное и дуоденобилиарное дренирования являются эффективны-ми способами восстановления желчеоттока при обтурации билиарного тракта опухолевой этиологии. Эти методы декомпрессии, ликвидируя желтуху и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, улучшая результаты оперативного лечения. У больных пожилого возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, и паци-ентов с распространенным злокачественным процессом транспапиллярное стентирование может стать окончатель-ным методом желчеотведения и служить альтернативой хирургическому лечению.

УДК 616.36-006.6-089.819.1(574.5)б.Д. сеКсеНбаев, Н.К. ормаНов, Д.Т. арыбЖаНов, б.в. бесеДИН, б.а. абДурахмаНов, К.р. умарова, а.м. ЮсуповЮжно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, Отделение химиотерапии и эндоваскулярной онкологии , Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

опыт приМЕнЕниЯ и отдалЕнныЕ рЕзулЬтаты хиМиоЭМболизации в лЕЧЕнии гЕпатоцЕллЮлЯрного рака в ЮжноМ казахстанЕ

Диагностика и лечение рака печени остается сложной и актуальной проблемой для большинства стран мира, особенно для среднеазиатских республик СНГ в связи с вы-сокой заболеваемостью населения вирусными гепатитами В и С. Заболеваемость раком печени в Южно-Казахстанской области составляет 6,7-7,0 на 100000 населения и занимает 6-7 место среди злокачественных заболеваний (за 1 год вы-является более 80-90 больных). В I-II стадии выявляются 15,1% больных, в III стадии – 46,1%, в IV стадии – 38,8% больных. До 90% больных составляют мужчины. Одно-годичная летальность составляет до 75-80% больных, что обусловлено отсутствием широкого внедрения хирургии печени в нашей области. С внедрением эндоваскуляр-ных вмешательств в повседневную практику Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера, начиная с 2008 г., появилась возможность применения чрескатетерной химиоэмболизации в лечении больных раком печени.

Цель исследования – изучить непосредственные и от-даленные результаты чрескатетерной химиоэмболизации у больных раком печени.

Материал и методы. Мы имеем опыт чрескатетерной химиоэмболизации 250 больных гепатоцеллюлярным ра-

ком печени за период 2008-2013 гг. У всех больных диагноз установлен на УЗИ и КТ печени, лапароскопически и мор-фологически верифицирован. У 206 (82,4%) больных была III стадия процесса, у 44 (17,6%) IV стадия. Все больные получили по 4-6 курсов чрескатетерной химиоэмболи-зации печеночной артерии. Всем больным производили порционную масляную химиоэмболизацию опухоли (Липиодол + Доксорубицин 25 мг/м2), а затем доэмболи-зировали гемостатической губкой до редукции кровотока. Вторую процедуру повторяли через 1,5-2 месяца.

Результаты. При динамическом наблюдении за больными значительная регрессия отмечена у 3 (1,2%) больных, частичная регрессия у 108 (43,2%) больных, стабилизация процесса у 87 (34,8%) и прогрессирование процесса отмечены у 52 (20,8%) больных. Из 250 больных в сроки от 4 до 8 месяцев после лечения умерло 79 (31,6%) больных.

Выводы. Полученные нами данные показали эффек-тивность чрескатетерной химиоэмболизации у 68,4% больных раком печени с хорошим качеством жизни. При динамическом наблюдении после лечения медиана общей выживаемости составила 21±3 мес., 3 и более года со ста-билизацией процесса живут 36,5% больных.


ра

зд



УДК 616.329-006.6(08)б.Д. сеКсеНбаев1, б.К. НурмаШев2, а.м. Юсупов2 1Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, 2Областной онкологический диспансер, г. Шымкент

коМплЕксноЕ лЕЧЕниЕ болЬных ракоМ пищЕвода приМЕнЕниЕМ нЕоадЪЮвантной трансартЕриалЬной рЕгионарной хиМиотЕрапии

результатов предоперационной химиотерапии проводили после 2-х курсов лечения.

Результаты. После 2-х курсов предоперационной хи-миотерапии у 12 больных отмечена частичная регрессия процесса, у 5 больных стабилизация процесса и у 3 больных прогрессирование процесса. В последующем 15 больным с частичной регрессией и стабилизацией процесса удалось произвести радикальную операцию – субтотальную ре-зекцию пищевода с 2-зональной лимфодиссекцией торако-лапаротомным доступом. 2 больным со стабилизацией процесса провели радикальную лучевую терапию РОД 2 Грей, СОД 60 Грей. 3 больным с прогрессированием процесса провели гастростомию с паллиативной лучевой терапией РОД 2 Грей, СОД 45-55 Грей. Летальность после радикальной операции составила 2 больных. В послеоперационном пери-оде в сроки от 1 месяца 13 больным проведена адъювантная лучевая терапия по 2 Грей до СОД 44 Грей. При динамиче-ском наблюдении одногодичная летальность составила 2 больных, что в основном связано с возникновением локо-региональных метастазов и прогрессированием процесса. При контрольном осмотре остальные 9 больных живут 3 года.

Выводы. Применение предоперационной регионарной химиотерапии по схеме Таксотер + Цисплатин позволяет увеличить операбельность процесса. Комбинированное лечение (предоперационная регионарная химиотерапия + операция + лучевая терапия) рака пищевода является одним из радикальных методов лечения, что обусловливает вероятность снизить частоту местных рецидивов и повы-сить трехлетнюю выживаемость больных.

Рак пищевода занимает четвертое место в структуре заболевае мости и смертности злокачественными опухо-лями в Республике Казахстан, составляя 9,5-10,5 на 100 тыс. населения. В ЮКО в структуре злокачественных но-вообразований рак пищевода занимает 4-е место. Лечение рака пищевода остается одной из актуальных проблем со-временной онкологии, несмотря на определенные успехи в этой области, достигнутые за последние годы.

Цель исследования – оценить непосредственные результаты предоперационной химиотерапии у больных раком пищевода по данным Южно-Казахстанского об-ластного онкологического диспансера.

Материал и методы. Мы проанализировали непо-средственные результаты предоперационной регионарной химиотерапии у 20 больных раком пищевода в возрасте 45-68 лет за период 2004-2008 гг. Мужчин было 13 больных, женщин 7 больных. У всех больных была условно неопе-рабельная III стадия процесса (Т3-4N2M0) с поражением среднегрудного отдела пищевода и регионарных лимфати-ческих узлов. Морфологически у всех пациентов отмечен плоскоклеточный рак. Всем пациентам перед операцией в плане комбинированного лечения проведена регионарная химиотерапия по схеме Таксотер 75 мг 1-й день, Циспла-тин 75 мг 1-й день. Учитывая топографо-анатомическое расположение пищевода и особенности кровоснабжения пищевода, регионарную химиотерапию решили проводить в грудной отдел аорты. Чресбедренным доступом по Сель-дингеру катетер проводили ретроградно в грудную аорту до уровня тел Th-III и Th-IV грудных позвонков. Оценку

УДК 616.15-007.64(08)а.м. ТИбИлов1,2, м.с. баймаТов1, а.а. КульЧИев 2, а.а. морозов2, с.в. ТИгИев 2, а.г. ТавИТова1

1Республиканская клиническая больница МЗ РСО-Алания (гл. врач Легкоев В.Б.),отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения,2Кафедра хирургии №3 ФПДО СОГМА (зав. каф. проф. Кульчиев А.А.)г. Владикавказ, Россия

опыт ЭндоваскулЯрного лЕЧЕниЯ варикоцЕлЕ

Варикозное расширение вен семенного канатика – ши-роко распространенное заболевание, обнаруживаемое у 8-30% мужчин, у 40-80% больных выявляются нарушения сперматогенеза.

Цель – оценить эффективность чрескатетерной скле-роэмболизации ЛВСВ в лечении варикоцеле.

Материал и методы. Всего в отделении рентгено-хирургии было выполнено 180 эндоваскулярных вме-

шательств, направленных на диагностику и коррекцию варикозного расширения вен семенного канатика у 172 больных с различной степенью варикоцеле в возрасте от 15 до 42 лет. В 135 случаях имело место рецидивное варико-целе после операции Иванисевича, 9 из них оперированы дважды, у 4 было двустороннее варикоцеле.

Всем больным проводилась ретроградная флеботести-кулография с последующей селективной катетеризацией


тестикулярной вены с последующей её эмболизацией металлическими спиралями и введением склерозанта. Эффективность эндоваскулярного лечения оценивалась по данным контрольной ретроградной флеботестикуло-графии, клинически и послеоперационному УЗИ.

Результаты. Селективная катетеризация и последующая эмболизация ЛВСВ были результативными у 176 больных, у 8 выявлено внутрипочечное впадение ЛВСВ, из них у 4 катетеризация не выполнена из-за технических трудностей.

В дальнейшем 5 пациентам потребовалось повторное вмеша-тельство, у 2 из них при повторном обследовании выявлено правостороннее варикоцеле, у 3 – рецидив заболевания сле-ва. Всем 4 больным, которым не выполнена эмболизация по техническим причинам, выполнена повторная эмболизация ЛВСВ, 2 направлены на открытое оперативное лечение.

Выводы. Рентгеноэндоваскулярная склероэмболиза-ция является эффективным и относительно безопасным методом лечения варикоцеле.

УДК 616.62-006.6-005.1(08)а.м. ТИбИлов1,2, м.с. баймаТов1, а.а. КульЧИев2, а.а. морозов2, с.в. ТИгИев2, а.г. ТавИТова1

1Республиканская клиническая больница МЗ РСО-Алания (гл. врач Легкоев В.Б.),отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения2Кафедра хирургии №3 ФПДО СОГМА (зав каф проф. Кульчиев А.А.)г. Владикавказ, Россия

артЕриалЬнаЯ ЭМболизациЯ в лЕЧЕнии нЕопЕрабЕлЬных опухолЕй МоЧЕвого пузырЯ, осложнЕнных кровотЕЧЕниЕМ

Не менее 30-50% пациентов со злокачественными опу холями органов малого таза посту пают в ста-ционары с далеко зашедшими стадиями заболевания. Кровотечения в 30 – 40% случаев осложняют течение неоперабельного рака органов малого таза 3 – 4 стадий. Постгеморрагическая анемия ограничивает применение лечебных пособий. Медиана выживаемости не превы-шает 5 – 10 мес.

Цель – определить эффективность эмболизации ВПА при неоперабельных злокачественных опухолях мочевого пузыря, осложненных кровотечением.

Материал и методы. Анализируемый период с 2000 – 2012 гг. За этот период выполнено 150 эмболизаций внутренних подвздошных артерий (ВПА) у 80 больных, из которых 18 женщин и 62 мужчины в возрасте от 45 до 87 лет. У всех больных верифицирован переходно-клеточный рак мочевого пузыря разной степени диф-ференцировки.

Двустороння периферическая эмболизация выполнена у 60 больных, односторонняя периферическая эмболиза-ция – 17 больным, стволовая эмболизация – 3 больным.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде стойкий гемостаз достигнут у 95% больных. Рецидива кровотечения в течение 3-4 месяцев не отмечено у 83% больных. В период до 4 недель рецидивы макрогематурии отмечены у 22% больных. У 2 больных (2,5%) гемостаз достигнут не был, для его достижения потребовались дополнительные хирургические и эндоскопические вме-шательства.

Выводы. Артериальная эмболизация ВПА – эффектив-ный метод лечения кровотечений из опухолей мочевого пузыря. Двусторонняя периферическая эмболизация ВПА является наиболее эффективным методом гемостаза из неоперабельных опухолей мочевого пузыря. Вовлечение в опухолевый процесс области шейки мочевого пузыря ухудшает результаты эмболизации ВПА.

УДК 616.36-008.5-006(08)а.м. ТИбИлов1,2, м.с. баймаТов1, а.а. КульЧИев2, а.а. морозов2, с.в. ТИгИев2, а.г. ТавИТова1

1Республиканская клиническая больница МЗ РСО-Алания (гл. врач Легкоев В.Б.),

отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения,2Кафедра хирургии №3 ФПДО СОГМА (зав. каф. проф. Кульчиев А.А.)г. Владикавказ, Россия

ЧрЕскожныЕ ЭндобилиарныЕ вМЕШатЕлЬства в лЕЧЕнии МЕханиЧЕской жЕлтухи опухолЕвого гЕнЕза

Цель – оценить эффективность чрескожных чреспечё-ночных эндобилиарных вмешательств (ЧЧЭВ) в лечении механической желтухи (МЖ) опухолевого генеза.

Материал и методы. Анализируются 500 больных с МЖ опу холевой этиологии, которым выполнено

1200 ЧЧЭВ; длительность МЖ составляла от 3 до 120 дней; уровень сывороточного билирубина от 30 до 650 мкмоль/л.

По уровню блока больные были разделены на две группы: дистальный – 340 больных, проксимальный – 160


ра

зд



больных. У 350 больных уровень билирубина был более 200 мкмоль/литр. Всем больным на первом этапе выполнялось наружное дренирование желчных протоков (НДЖП), на втором этапе выполнялось наружно-внутреннее дрениро-вание (НВДЖП). У 100% с дистальным блоком желчных протоков (ЖП) и у 80% пациентов с проксимальным блоком ЖП на втором этапе выполнено НВДЖП. Боль-ным с адекватной функцией билио-билиарного и билио-дуоденального НВДЖП производилось стентирование желчных протоков.

Результаты. ЧЧЭВ выполнено всем 500 больным. Со-стояние полностью стабилизировалось у 395 больных. Осложнения различной степени тяжести отмечены у 32 больных, из них тяжёлых 4, умерло 2 пациента.

Выводы. ЧЧЭВ являются относительно безопасными и высокоэффективными методами лечения механической желтухи опухолевого генеза.

Выполнение НВД при дистальном уровне блока воз-можно практически во всех случаях, при проксимальном блоке – более чем в половине случаев.

УДК 616.36-006.6(089)(574.5)G. ChinburEn1, Ж.К. ИсмаИлов, Н.К. ормаНов, Д. Т. арыбЖаНов, Ж.Ж. ЖумаТаев, а.Т. маймаКов, б.К. КаИпов, б.б. абеТаев1Национальный Раковый Центр, г. Улан-Батор, Монголия, Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

опыт и нЕпосрЕдствЕнныЕ рЕзулЬтаты хирургиЧЕского лЕЧЕниЯ пЕрвиЧного рака пЕЧЕни в ЮжноМ казахстанЕ

Заболеваемость раком печени в Южно-Казахстанской области составляет 4,2-3,4 на 100000 населения. В I-II стадии выявляются до 15% больных, остальные паци-енты выявляются в III-IV стадии (85%). До 90% больных составляют мужчины. С активным внедрением эндо-васкулярных вмешательств в повседневную практику ООД ЮКО с 2008 г. появилась возможность более детального обследования пациентов и отбора их на радикальную хирургическую операцию.

Мы имеем опыт радикальных гемигепатэктомий у 13 больных гепатоцеллюлярным раком печени за 2013-2014 гг. У всех больных диагноз установлен на УЗИ и КТ печени и морфологически верифицирован. Все (100%) больные были с III стадией процесса (T3-4N0M0). Большое внимание уделялось тщательному отбору пациентов на операцию, который включал оценку стадии рака печени по Барселонской классификации, сопутствующего цирроза печени по классификации Chaild-Pugh, изучение состоя-ния опухоли печени по данным КТ с контрастированием, моделирование резекции печени на КТ с 3D реконструк-цией, а также математический расчет объема удаляемой и остающейся частей печени, оценка уровня онкомаркеров, альбумина, крови, коагулограммы, тромбоцитов и общих гематологических показателей. 4 больных в предопера-ционном периоде получили по 2 курса чрескатетерной химиоэмболизации печеночной артерии (Липиодол + Доксорубицин 25 мг/м2). 8 больным произвели правосто-

роннюю гемигепатэктомию. 2 больным – правосторонную расширенную гемигепатэктомию, 3 больным – левосто-роннюю расширенную гемигепатэктомию. При резекции паренхимы печени во всех случаях применена тактика «ареста» портального и венозного печеночного кровотока путем наложения сосудистых зажимов в гепатодуаденаль-ную связку и соответствующую печеночную вену после ее скелетирования, а также применен метод «Келиоклазии», разработанный в Национальном противораковом центре Монголии (Улан-Батор). Интраоперационная кровопотеря составила 60-200 мл.

Результаты. В послеоперационном периоде всем пациентам производили плазмотрансфузию в объеме 600-1000 мл с целью коррекции коагулопатии. Послеопе-рационный период у всех больных протекал гладко. На 3-4 сутки пациенты активизированы. Послеоперационной летальности не отмечено. Все пациенты на 12-15 сутки в удовлетворительном состоянии были выписаны из ста-ционара. В настоящее время все пациенты наблюдаются в ООД ежеквартально.

Выводы. Полученные нами данные показали, что хирургическое лечение при операбельном раке печени является основным методом лечения первичного рака пе-чени, при этом большое значение имеет тщательный подбор пациентов на оперативное лечение, при необходимости с целью уменьшения объема опухоли возможно применение чрескатетерной химиоэмболизации.


УДК 618.146-006.6(08)м.б. яКубова2, Н.К. ормаНов2, К.в. Югай2, р.И. асабаева2, з.Т. мИряКИпова2, К.р. умарова2 1Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, 2Областной онкологический диспансер, г. Шымкент

рЕзулЬтаты приМЕнЕниЯ внутриартЕриалЬной хиМиотЕрапии в коМплЕксноМ лЕЧЕнии рака ШЕйки Матки

дели. При динамическом наблюдении у 54 (79,4%) больных после 1 курса ВАПХТ отмечали регрессию процесса на 50% и лекарственный патоморфоз 1-2 степени, а после 2 курса ВАПХТ регрессию более 75-80% и лекарственный патоморфоз 2-3 степени. В группе больных, получивших Таксотер, регрессия носила более яркий характер, и после 1 курса ВАПХТ отмечался лекарственный патоморфоз 2-3 степени. В последующем всем 54 больным удалось осуще-ствить радикальное хирургическое вмешательство (опера-ция Вертгейма), затем лучевую терапию. У 14 больных (IIIа стадия процесса) после 2 курсов ВАПХТ отмечена стаби-лизация процесса и частичная регрессия, что позволило им закончить полный курс сочетанной лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия на аппарате «TERAGAM» (Чехия) и внутриполостная гамма-терапия на аппарате «АГАТ-ВУ» (Россия)). Применение внутриартериальной регионарной химиотерапии в качестве начального этапа комбинированного и комплексного лечения РШМ позволя-ет завершение радикальной терапии у большинства боль-ных. Ее применение у больных в поздних IIIа, IIIв стадиях РШМ позволяет уже после 2-х курсов ВАПХТ достигнуть частичной регрессии у подавляющего числа больных. Применение таксанов в режиме ВАПХТ при РШМ явля-ется новым направлением и обнадеживает в повышении эффективности химиотерапии РШМ, а также возможно, скажется на улучшении отдаленных результатов лечения РШМ. ВАПХТ является лишь этапом, предшествующим лучевому или хирургическому лечению, поэтому метод применяется как начальное, важное звено комплексного лечения РШМ. Непосредственный положительный эффект при ВАПХТ способствует повышению операбельности во IIа,в и IIIа стадиях, позволяет завершить радикальную лучевую терапию в IIIв стадии РШМ.

Проблема рака шейки матки остается одной из ведущих проблем в онкогинекологии. Результаты лечения данной патологии все еще остаются не удовлетворительными. Изучение методов предоперационного воздействия на опухоль широко изучаются и остаются предметом для дискуссии.

Начиная с 2004 г. мы имеем опыт применения ВАПХТ в неоадъювантном режиме по схемам: фторурацил 1250 мг/м2, адриобластин 60 мг/м2, цисплатин 80 мг/м2; и Таксотер 75 мг/м2, Цисплатин 75 мг/м2 при комбини-рованной терапии РШМ у 68 больных в возрасте 35-55 лет. У 54 (79,4%) женщин была IIв (T2вN0M0) стадия, у 14 (20,6%) женщин IIIа (T3N1M0) стадия. Гистологически у всех женщин имел место плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.

ВАПХТ проводили путем катетеризации одной из бе-дренных артерий по Сельдингеру под рентгенологическим контролем на аппарате «Mercury» (Италия). Конец катетера устанавливали на 1-1,5 см выше бифуркации аорты. Для изучения распространенности процесса и последующего контроля эффективности ВАПХТ производили тазовую артериографию. Химиопрепараты вводили дозатором лекарственных веществ “ДЛВ-1”, который позволяет осуществлять скорость введения жидкостей до 800-1000 мл в час. Предварительно проводили прегидратацию для снятия побочных явлений (1-й флакон 400 мл физио-логического раствора + гепарин 7500 ЕД + осетрон 24 мг + дексаметазон 20 мг) в группе больных, где применяли Таксотер, премедикация дексаметазоном начиналась стандартно за 13, 7, 1 час до инфузии. Последовательное внутриартериальное введение химиопрепаратов занимает 3-4 часа. Предоперационная химиотерапия состояла из 2 курсов ВАПХТ. Интервал между курсами составлял 3 не-


ра

зд



УДК 618.146-006.6(08)м.б. яКубова1, а.а. байНазарова2

1Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан2Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы,

рЕзулЬтаты приМЕнЕниЯ трансартЕриалЬной хиМиоЭМболизации МатоЧных артЕрий в лЕЧЕнии болЬных ракоМ ШЕйки Матки

Рак шейки матки (РШМ) является одной из наиболее распространенных опухолей у женщин. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых случаев. В Южно-Казахстанской области РШМ ежегодно диагностируется у 110-120 женщин. Чаще всего рак шейки матки диагно-стируется у женщин в возрасте от 40 до 60 лет.

Из внутрисосудистых вмешательств используют арте-риальную эмболизацию или регионарную химиотерапию. Для осуществления этих процедур в бо льшинстве случаев необходима селективная катетеризация передних порций обеих внутренних подвздошных артерий (ВПА).

Целью исследования явилось изучение возможности методики одномоментной болюсной химиоинфузии ВПА с последующей эмболизацией маточных артерий у боль-ных раком шейки матки.

Материал и методы. Нами на базе ООД ЮКО внедрена методика одномоментной болюсной химиоинфузии ВПА с последующей эмболизацией маточных артерий у больных РШМ. Лечению подверглись 60 пациенток в возрасте от 33 до 48 лет. У всех больных была IIa-IIb стадия процесса (T2N0M0 – T2bN0M0). В устья ВПА вводили болюсно хи-миопрепараты со скоростью 2 мл/с. В основном применяли схему FAP (Фторурацил 1г/м2, Адриобластин 60 мг/м2, Цисплатин 80 мг/м2). Далее селективно катетеризировали маточную артерию на стороне исследования (слева) и произ-водили эмболизацию кусочками гемостатической губки.

Результаты. Анализ непосредственных результатов лечения показал эффективность методики у всех 30 боль-

ных (100%). У 14 больных была отмечена остановка кро-вотечения из опухоли шейки матки на следующие сутки после процедуры. У 26 больных отмечено купирование болевого синдрома внизу живота. При контрольном осмотре через 1 месяц у всех больных была отмечена частичная регрессия опухоли с уменьшением опухоле-вого узла по данным контрольного УЗИ на 40-60%. 44 (73,3%) больных успешно прооперированы (радикальная расширенная гистерэктомия, II тип), 10 больных из-за инфильтрации параметральной клетчатки взяты на СЛТ по радикальной программе, 6 больных готовятся к операции. Анализ осложнений показал, что в основном осложнения были связаны с проведенной химиотерапи-ей. У 30 больных отмечены тошнота и рвота, у 6 лейкопе-ния 2-й степени, у 4 больных анемия 2-й степени, которые купировались консервативной терапией. Осложнений, связанных с эмболизацией, нами не отмечено.

Выводы. В настоящее время большинством иссле-дователей доказана целесооб разность широкого прак-тического применения регионарной химиоинфузии в лечении больных раком шейки матки. Непосредственные результаты применения методики показали ее эффектив-ность у 70% больных. Артериальная эмболизация является малотравматичным и эф фективным способом остановки кровотечения из опухоли шейки матки, а также создает дополнительную ишемизацию опухоли, что повышает эффективность непосредственных результатов лечения у более чем 70% больных.


главный рЕдакторАрыбжанов Дауранбек Турсункулович, к.м.н., за-ведующий отделением химиотерапии и эндоваску-лярной онкологии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера, доцент кафедры хирур-гических дисциплин с курсом онкологии факультета непрерывного профессионального образования Южно-Казахстанской государственной фармацев-тической академии, Шымкент, Казахстан.

Члены редакционной коллегии журнала

«Евразийский журнал ангиохирургии

и интервенционной радиологии»

Редакционная коллегия журнала составлена не случайно, каждый из членов редакционной коллегии является практи-кующим, крупным специалистом, ученым в своей отрасли и организатором целого ряда новых направлений по своей специальности. За плечами этих людей сотни операций, множество публикаций, выступлений на Международных съездах, конгрессах и обществах по своей специальности. Каждая кандидатура, предложенная членами Республикан-ского общественного объединения «Казахстанское общество интервенционных кардиологов и рентгенхирургов» была обсуждена на совете общества, а также проведены перего-воры с каждым кандидатом редакционной коллегии журнала и получено от каждого персональное согласие работать в составе редколлегии журнала.

Чтобы познакомить наших читателей с составом ре-дакционной коллегии, мы посчитали нужным опубликовать в первом номере фотографию, место работы и должность каждого из членов редакционной коллегии нашего журнала.

науЧныЕ рЕдакторы

Сейсенбаев Аскар Шакенович, д.м.н, профессор, главный редактор Издатель-ства «Здравоохранение Казахстана», заведующий ревматологическим моду-лем КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан.

Султаналиев Токан Анарбекович, д.м.н., профессор, главный хирург АО «Республиканский нау чный центр неотложной медицинской помощи», советник Председателя Правления АО «РНЦНМП» Министерства здравоох-ранения Республики Казахстан, Астана, Казахстан.

Алимбаев Серик Алмазович, к.м.н., руководитель отдела интервенционной кардиологии и радиологии Акционерно-го общества «Национальный научный кардиохирургический центр» Мини-стерства здравоохранения Республики Казахстан, Астана, Казахстан.


Абдиров Алмат Сапабекович, секре-тарь Республиканского общественного объединения «Казахстанское обще-ство интервенционных кардиологов и рентгенхирургов», директор ТОО «AB-Service Company», Астана, Ка-захстан.

заМЕститЕли главного рЕдактора

Абду ра х манов Бабу р Анварович, д.м.н., профессор кафедры хирургиче-ских дисциплин и сердечно-сосудистой хирургии учебно-клинического цен-тра последипломного образования Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Ясави, Шымкент, Казахстан.

Сахов Оразбек Сраилович, к.м.н., за-ведующий отделением рентгенхирургии Алматинского городского кардиологи-ческого центра, Алматы, Казахстан.

ЧлЕны рЕдколлЕгии из республики казахстан

Абдрахманов Аян Сулейменович, д.м.н., заведующий отделением ин-тервенционной аритмологии с лабо-раторией электрофизиологии сердца Национального научного кардиохирур-гического центра Министерства здра-воохранения Республики Казахстан, Астана, Казахстан.

Айтжанов Едиль Бакишевич, к.м.н., (PhD), заведующий отделением сосуди-стой хирургии ГКП «Городская больни-ца №1» г. Астаны, Казахстан.


Бекжигитов Спандияр Байжиги-тович, д.м.н., главный врач Южно-Казахстанского областного кардио-логического центра, вице-президент Ассоциации кардиологов Казахстана, Шымкент, Казахстан.

Боровский Сергей Петрович – д.м.н., главный специалист отделения рент-генхирургии АО «Республиканский на-учный центр неотложной медицинской помощи» Министерства здравоохра-нения Республики Казахстан, Астана, Казахстан.

Коспанов Нурсултан Айдарханович, к.м.н., руководитель отделения ангио-хирургии (Республиканский Научный Центр Сосудистой хирургии им. Джаку-пова В.А) АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова» Министерства здравоохранения Респу-блики Казахстан, Алматы, Казахстан.

Орманов Нургали Керимбекович, к.м.н., главный врач Южно-Казахстанского об-ластного онкологического диспансера, доцент кафедры хирургических дис-циплин с курсом онкологии факультета непрерывного профессионального образования Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии, Шымкент, Казахстан.

Поцелуев Дмитрий Дмитриевич, д.м.н., профессор кафедры хирургии и эндо-скопии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, лауреат Государственной премии Респу-блики Казахстан, Алматы, Казахстан.

Сексенбаев Бахытжан Дерибсалие-вич, д.м.н., профессор, ректор Южно-Казахстанской государственной фар-мацевтической академии, Шымкент, Казахстан.


Череда Сергей Виталиевич, к.м.н., зав. отделением сосудистой хирургии Северо-Казахстанской областной кли-нической больницы, Петропавловск, Казахстан.

Шуляк Василий Васильевич, к.м.н., рентгенхирург, является одним из первых в Казахстане автором вне-дрения методов интервенционной онкологии на базе Казахского научно-исследовательского института онколо-гии и радиологии, Алматы, Казахстан.

иностранныЕ ЧлЕны рЕдколлЕгии

Алекян Баграт Гегамович, д.м.н., про-фессор, академик Российской Академии Медицинскиx Наук, руководитель от-деления рентгенхирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов Научного центра сердечно-сосудистой xирургии имени А.Н. Бакулева, Москва, Россия.

Ахмедов Рустам Алимджанович, заве-дующий отделением хирургии сосудов с микрохирургией и кардиохирургии Республиканского научного центра экс-тренной медицинской помощи Мини-стерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкент, Узбекистан.

Беленький Александр Семенович, Md, PhD, заведующий отделением инвазив-ной и сосудистой радиологии меди-цинского центра им. Рабина (больница «Бейлинсон»), Тель-Авив, Израиль.


Джалалов Фаррух Зиявутдинович, интервенционный радиолог Центра экс-тренной медицинской помощи Мини-стерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкент, Узбекистан.

Дадабаев Мурат Хасанович, д.м.н., профессор, руководитель отделения рентгенхирургических методов диа-гностики и лечения сердца и сосудов Национального Центра кардиологии и терапии имени академика М. Мирра-химова Министерства здравоохране-ния Кыргызской Республики, Бишкек, Киргизия.

Ерошкин Иван Анатольевич, д.м.н., профессор, начальник Центра рентген-хирургических методов диагностики и лечения филиала №2 Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ (в н/в - филиала №3 «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского»). Полковник медицинской службы за-паса. Заслуженный врач Российской Федерации, Москва, Россия.

Козлов Кирилл Ленарович, д.м.н., профессор, заместитель директора Санкт-Петербургского института био-регуляции и геронтологии. Президент АНО «Интервенционные радиологи Северо-Западного региона», Санкт-Петербург, Россия.

Коков Леонид Сергеевич, д.м.н., про-фессор, член-корреспондент Россий-ской Академии Медицинских Наук, ру ководитель отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой «Лучевой диагностики» факультета профессионального последипломного образования врачей Первого Москов-ского государственного медицинско-го университета им. И.М. Сеченова. Главный редактор научного журнала «Диагностическая и интервенционная радиология», Москва, Россия.

Ганцев Шамиль Ханафиевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсами ИПО и директор Научно-исследовательского института онкологии Башкирского государствен-ного медицинского у ниверситета, директор клиники онкологии Башкир-ского клинического онкологического диспансера МЗ РБ, член-корреспондент Академии наук Республики Башкор-тостан, заслуженный деятель науки Российской Федерации, Уфа, Башкор-тостан, Россия.


Расулова Нигора Валиевна, к.м.н., за-ведующая отделением радиоизотопной диагностической лаборатории Респу-бликанского Специализированного Центра Хирургии им. акад. В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан.

Салахитдинов Шухрат Нажмитди-нович, интервенционный кардиолог Центра экстренной медицинской по-мощи Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкент, Узбекистан.

Степанова Юлия Александровна, д.м.н., профессор, старший научный сотрудник отдела лучевых методов диагностики и лечения Института хи-рургии им. А.В. Вишневского, Москва, Россия.

Лотов Алексей Николаевич, д.м.н., профессор. Эксперт отделения рент-генхирургических методов диагно-стики и лечения Института хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения РФ. Заведующий от-делением функциональной и лучевой диагностики Московского ЗАО «ЛЦ», Москва, Россия.

Покровский Анатолий Владимирович, д.м.н., профессор, ака-демик Российской Академии Медицинскиx Наук, президент Рос-сийского Общества ангиологов и сосудистых хирургов, президент Европейского Общества по сосудистой хирургии, руководитель отделения хирургии сосудов Института хирургии имени А.В. Вишневского, заведующий кафедрой клинической ангиологии и сосудистой хирургии Российской медицинской академии по-следипломного образования, лауреат Государственной премии СССР, премии имени А.Н. Бакулева, Государственной премии Российской Федерации, премии Правительства Российской Фе-дерации, Почётный член Американского Общества по сосудистой хирургии, Москва, Россия.


Шутихина Ирина Викторовна, к.б.н., заведующая отделением диагности-ческих методов исследования во фти-зиатрии НИИ Фтизиопульмонологии, доцент кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва, Россия.

Chinburen J. (Чинбурен Джиджидсу-рен), PhD, MD, профессор, зав. отделе-нием гепато-панкреато-билиарной хи-рургии печени Национального Ракового центра, Улан-Батор, Монголия.

Суворова Юлия Владимировна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела интервенционной радиологии и опера-тивной хирургии Федерального госу-дарственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радио-логии и хирургических технологий», профессор кафедры радиологии и хи-рургических технологий факультета последипломного образования Перво-го Санкт-Петербургского государствен-ного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия.

Таразов Павел Гадельгараевич, д.м.н., профессор, руководитель отделения интервенционной радиологии, заве-дующий отделением ангиографии Феде-рального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радиологии и хирургических техноло-гий», Санкт-Петербург, Россия.

Тибилов Александр Муратович, заве-дующий отделением рентгенхирурги-ческих методов диагностики и лечения Республиканской клинической боль-ницы Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ.

Geert Malyu (Гирт Малю), PhD, MD, профессор, интервенционный радиолог департамента радиологии университет-ской клиники г. Лювен, Бельгия.


Markus Peck-Radosavljevic (Маркус Пэк), PhD, MD, профессор медицины, заместитель председателя кафедры гастроэнтерологии и гепатологии Вен-ского медицинского университета, генеральный секретарь Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), Вена, Австрия.

Masakazu Yamamoto (Масаказу Ямо-мото), директор Института гастро-энтерологии Токийского женского медицинского университета, заведую-щий отделением желудочно-кишечной хирургии клиники, Токио, Япония.

Roland Hennes (Роланд Хеннес), PhD, MD, руководитель отделения дневно-го хирургического стационара уни-верситетской клиники Гейдельберга, профессор медицинского факультета Гейдельбергского университета, Гей-дельберг, Германия.

Кзыргалин Шамиль Римович, асси-стент кафедры онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО Башкирского государственного медицинского университета, участник проектов Биомедицинского кластера Инновационного Центра «Сколково» в области онкологии.

Kyeong Hwan Kim (Кенг Хван Ким), PhD, MD, руководитель отдела ортопе-дической хирургии (интервенционной ортопедии) клиники Чунг Дам-Донг, Сеул, Южная Корея.

Kaarina Partanen (Каарина Парта-нен), PhD, MD, руководитель отдела диагностической радиологии клиники Дократес, профессор университетской клиники, Хельсинки, Финляндия.

арт-рЕдактор ЭлЕктронной вЕрсии журнала

Health & Medicine

1 номер - "Евразийский журнал ангиохирургии и интервенционной радиологии"