Upload
zcorpion
View
515
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
2-я кафедра внутренних болезней
Синдром обструктивного апноэ сна
у пожилых пациентов:
фокус на поражение сердечно-
сосудистой системы
к.м.н., доцент В.И. ШишкоII съезд врачей амбулаторной практики
26.09.2014
Смейся и мир будет
смеяться вместе с тобой;
храпи и ты будешь спать в
одиночестве.
Энтони Берджесс
Определение
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) –
состояние, характеризующееся наличием храпа,
периодическим спадением верхних дыхательных путей
на уровне глотки и прекращением легочной
вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях,
снижением уровня кислорода крови, грубой
фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью
Код по МКБ-10 G47.3 - Апноэ во сне.
Guilleminault C., 1978
СОАС
Элиан Клавдий IV столетии до н. э.
Дионисий (360— 305 год до н. э.) – тиран Гераклеи Понтийской.
Жил в опасении «удушения от жира» и находился в полудреме.
Правитель так боялся задохнуться во сне, что приказал своим придворным медикам постоянно будить его уколами иглы
Изучение СОАС
Терапевт Оториноларинголог Невролог Кардиолог Психотерапевт Эндокринолог Пульмонолог Уролог
Эпидемиология Распространенность СОАС составляет 5-7% от всего
населения старше 30 лет (для сравнения – БА – 4-10%). Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2%. У пациентов, обращающихся по различным поводам в
лечебные учреждения, распространенность нарушений дыхания во сне достигает 15%.
В группе лиц пожилого и старческого возраста распространенность СОАС достигает 32% у женщин и 42% у мужчин.
Lindberg E. et. al . Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 159. – P. 6024-6027
Mfnn J. V. et al.. // Int. J. Epidemiol. – 1997. – Vol. 26. – P. 381 - 386
Актуальность проблемы увеличение риска сердечно-сосудистой
смертности в 4-6 раз по сравнению пациентами без СОАС
20% ДТП происходят в связи с избыточной сонливостью водителей (более чем в 4-5 раз)
регулярный или постоянный храп встречается у 30 % населения старше 30 лет
каждая 10-я супружеская пара обсуждает храп как причину возможного развода
в США нарушениями сна , в том числе дневной сонливостью страдают более 40 млн. человек, у ¼ из них наблюдается СОАС
Tерминология
Апноэ — полная остановка дыхания длительностью 10 секунд и более.
Гипопноэ — существенное снижение дыхательного потока (на 50% и более со снижением насыщения артериальной крови кислородом на 3% и более).
Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) - частота приступов апноэ и гипопноэ за 1 час сна.
Десатурация – падение насыщения крови кислородом
Реакция активации – неполное пробуждение структур головного мозга в конце приступа апноэ
Классификация тяжести СОАС
Тяжесть СОАС
ИАГ
Легкая От > 5 до < 15
Умеренная От > 15 до < 30
Тяжелая > 30
Marshall, NS Sleep Apnea as an Independent Risk Factor for All-Cause Mortality: The Busselton Health Study. Sleep, 2008, 31 (8) — pp.1079–1085.Young, T еt al. Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep, 2009, 31 (8) — pp.1071–1078.
Дополнительные критерии оценки тяжести СОАС
величина десатурации на фоне эпизодов апноэ/гипопноэ сна
степень нарушения структуры ночного сна сердечно-сосудистые осложнения,
связанные с нарушениями дыхания (ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости)
артериальная гипертензия выраженность когнитивного дефицита
Верхние дыхательные пути
Величина просвета верхних дыхательных путей зависит :
•исходного внутреннего диаметра глотки•степени снижения давления в просвете во время вдоха •тонуса глоточных мышц во время сна.
Верхние дыхательные пути
Во время сна•закономерно снижается общий мышечный тонус•расслабляются мышцы глотки, делая воздушные пути более склонными к спадению •при наличии предрасполагающих факторов, приводящих к сужению глотки развивается храп, обусловленный биением мягкого неба о стенки дыхательных путей •дальнейшее сужение просвета дыхательных путей приводит к полному их спадению и развитию эпизода обструктивного апноэ.
Факторы риска СОАС Пол, возраст, расовая принадлежность. Ожирение Курение и употребление алкоголя Аномалии челюстей, разрастание лимфоидной
ткани в области шеи и увеличение миндалин. Анатомические дефекты на уровне носа и глотки Акромегалия Гипотириоз Сахарный диабет обоих типов Наследственные дефекты хромосом 2р,8р, 19р Хронические обструктивные заболевания легких Неврологические заболевания, ведущие к
снижению мышечного тонуса и нарушения ответа хеморецепторов на гипоксию
Ожирение и СОАС
Магнитно-резонансная томография
•значительное сужение просвета глотки на уровне мягкого неба, корня языка и надгортанника•отложения жира в структурных компонентах глотки и ее сдавление висцеральным жиром преимущественно в области латеральных стенок
Ожирение и СОАС У пациентов с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 29 кг/м2, вероятность наличия СОАС в 8–12 раз выше, чем у пациентов без ожирения
Deegan, PC; McNicholas, WT. Predictive value of clinical features for the obstructive
sleep apnoea syndrome. Eur Respir J, 1996, 9 — pp.117–124.
У пациентов с ожирением 3 степени (ИМТ>40 кг/м2) тяжелая форма СОАС отмечается более чем в 60% случаев
Бузунов Р.В., Ерошина В.А. Тер. Архив. – 2004. - №3. – С.59-62
Патогенез СОАСЗасыпание
Снижение тонуса мышц глотки Возобновление дыхания
Спадение дыхательных путей (апноэ)
Снижение насыщения кислородом крови
Недостаток кислорода во время сна
Увеличение тонуса мышц глотки
Пробуждение мозга
Нарушение структуры сна
• Артериальная гипертензия• Внезапная смерть во сне• Инсульт• Инфаркт миокарда• Нарушения ритма сердца• Утренняя головная боль• Эритроцитоз
• Утрата глубоких стадий сна• Беспокойный, поверхностный сон• Дневная сонливость• Снижение памяти и внимания• Интеллектуальная деградация• Нарушение секреции гормонов (ожирение, импотенция)
Клинические проявления и диагностика
ЖалобыКлинические
маркерыКоморбидные
состояния• Регулярный храп
• Указание на остановки дыхания во сне
• Ночные приступы удушья
• Беспокойный сон
• Учащенное ночное мочеиспускание
• Гастро-эзофагеальный рефлюкс по ночам
• Утренняя головная боль
• Дневная сонливость
• Ожирение (индекс массы тела ≥ 30)
• Увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин,
и >37 см у женщин)
• Ретрогнатия и микрогнатия
• Гипертрофия миндалин (III-IV степени)
• Артериальная гипертензия (30%)
• Рефрактерная к лечению АГ (83%)
• Застойная сердечная недостаточность (76%)
• Ночные нарушения ритма (58%)
• Постоянная фибрилляция предсердий (49%)
• ИБС (38%)
• Легочная гипертензия (77%)
• Морбидное ожирение, ИАГ ≥35, мужчины (90%)
• Морбидное ожирение, ИАГ ≥35, женщины (50%)
• Метаболический синдром (50%)
• Сахарный диабет 2-го типа (15%)
50% больных СОАС страдают АГShepard, JW Clin Chest Med, 1992, 13 — pp.437– 458.
отсутствие снижения АД в ночное время или даже его повышение (СИ «nondipper» или «night peaker»)
Suzuki M. et al. Sleep, 1996; 19:382
утренний подъем преимущественно ДАД Hoffstein V. et al.
Chest, 1992; 101:379
главная причина рефрактерной АГ (83% )
The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 2003,
289 — pp.2560 –2572.
СОАС и АГ
СОАС и внезапная смерть • Риск внезапной смерти повышен у
больных СОАС
Yaggi K., Concato J., Walter N. Obstruktive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death” 2005; 22: 667-89.)
• Пик внезапной смерти у больных СОАС наблюдается в ночные часы, в отличие от общей популяции, в которой пик приходится на ранние утренние часы
Gami A.S.,. et al. “Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea”
N Engl J Med; 2005; 352: 1206-1214)
СОАС и аритмии• Ночные брадиаритмии – выявлены у 10-
19% больных с нарушениями дыхания во время сна.
(13 работ, 15-400 больных, 1977-2009 г.г.)
• Остановка синусового узла и синоатриальные блокады II ст. – 10-11 %
• АВ блокада II ст. – 8% • короткие пробежки желудочковой
тахикардии
СОАС и фибрилляция предсердий
• до 50 % пациентов готовящихся к кардиоверсии имеют СОАС и около 49% с постоянной формой ФП
• у пациентов с не леченым СОАС риск развития рецидива ФП после успешной кардиоверсии составляет 82% в течение последующего года, а при эффективном лечении СОАС - в 2 раза ниже.
Среди больных с ночными
брадиаритмиями СОАС выявляется в 68%
случаев. Курлыкина Н.В. И соавт. // «Кардиология» - 2009-№6. – том 49. – с.36-42
Среди пациентов с имплантированным ЭКС по причине брадиаритмий частота СОАС составила 59%.
Garrigue, S; Pepin, J L; Defaye, P; et al. Circulation, 2007, 115 — pp.1703–1709.
СОАС и аритмии
Гиперсимпатикотония, колебания внутригрудного давления, циклы гипоксемии/реоксигенации, окислительный стресс - эндотелиальная дисфункция, раннее развитие атеросклероза
Распространенность нарушений дыхания во сне у пациентов с ИБС составляет около 30%, что в два раза выше, чем у сравнимых пациентов без ИБС
Shafer, H; et al. Cardiology, 1999, 92 — pp.79–84.
У пациентов с тяжелой формой СОАС депрессия сегмента ST в ночное время отмечалась приблизительно в 30% случаев
Hanly, P; et al. Am J Cardiol, 1993, 71 — pp.1341–1345.
СОАС и ИБС
Шкала сонливости Эпфорт (ESS) (0-24)СИТУАЦИЯ БАЛЛ
Ы
1. Чтение сидя в кресле
2. Просмотр телепередач в кресле
3. Пассивное участие в общественных мероприятиях(расслабленное пребывание в театре, на собрании)
4. Как пассажир в машине в течении не менее чем часовой поездки
5. Если прилечь отдохнуть после обеда, в отсутствии других дел
6. Сидя и разговаривая с кем-нибудь
7. Сидя спокойно после завтрака в тихой комнате
8. За рулем автомобиля, остановившегося в дорожной пробке 0 – не усну никогда, 1 –небольшой шанс уснуть, 2 – умеренный
шанс уснуть, 3 – высокий шанс уснуть Индекс дневной сонливости: норма – 0-5, начальная – 6-8,
умеренная – 9-12, выраженная – 13-18, крайняя степень 19 и более.
Клинический диагноз СОАС Типичный характер жалоб ИМТ > 29 кг/м 2
Охват шеи пациента > 43 см АД > 140/90 мм.рт.ст Индекс дневной сонливости > 9 баллов
при малопонятной картине заболевания требуется осуществление
функционально-лабораторной диагностики.
Полисомнографическое исследование
1. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ).
2. Электроокулограмма (ЭОГ).
3. Электромиограмма (подбородка) (ЭМГ).
4. Электрокардиограмма (ЭКГ). 5. Носовой дыхательный поток. 6. Грудное и брюшное дыхательные усилия. 7.Насыщение артериальной крови кислородом (SaO 2 ). Мышечная активность нижних конечностей. 9. Звукового феномена храпа. 10. Позиции тела.
Полиграфические исследования без регистрации активности ЦНС
Кардиореспираторный мониторинг
1.Электрокардиограмма (ЭКГ). 2.Носовой дыхательный поток. 3.Грудное и брюшное дыхательные усилия. 4.Насыщение артериальной крови кислородом (SaO 2 ). 5.Мышечная активность нижних конечностей. 6.Звукового феномена храпа. 7.Позиции тела.
МКП - мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия — метод длительного неинвазивного мониторинга насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации — SpO2) и пульса.
Система респираторного мониторинга – метод длительного мониторинга с оценкой дыхательного потока, насыщения крови кислородом и пульс
Общепрофилактические мероприятия
снижение массы тела
отказ или ограничение курения
исключение приема алкоголя
исключение приема транквилизаторов и снотворных препаратов
Позиционное лечение
ночная пижама с карманом для теннисного мяча
возвышенное положение изголовья использовать небольшие плоские подушки
или специальные контурные подушки
Тренировка мышц языка и нижней челюсти
Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1-2 секунд. Выполнять по 30 раз утром и вечером.
Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.
Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3-4 мин. деревянную или пластиковую палочку, перед сном.
Диджериду — музыкальный духовой инструмент австралийских аборигенов
Применение внутриротовых приспособлений• Лечебный эффект -
рефлекторное раздражении мышц языка и глотки, что увеличивает тонус неба и предотвращает его вибрацию устраняет храп и СОАС
• моделируемые внутриротовые приспособления, которые смещают вперед нижнюю челюсть - увеличивают передне-задний размер дыхательных путей
Применение фармакологических средств, облегчающих храп
• капли «Good Night» - тонизируют, смазывают, устраняют сухость
• таблетки «Snore Stop»
• полоскания горла перед сном оливковым маслом ( 1 ст. ложка 20-30 сек.)
Обеспечение свободного носового дыхания
специальные наклейки на нос - пружинящая полоска, приклеивается и раздвигает крылья носа, облегчая носовое дыхание.
Хирургическое лечение
увулопалатофарингопластика (УПФП): иссечение части мягкого неба с язычком и удалением небных миндалин
ремоделирование структур лицевого скелета при ретро- и микрогнатиях
селективные вмешательства на уровне глотки с использованием микрохирургической техники.
СРАР-терапия(Continuous Positive Airway Pressure)
постоянное положительное давление в дыхательных путях
Впервые предложена австралийцем K. Sullivan в 1981 году
Суть его очень проста. Если дыхательные пути немного "раздувать" во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания. Лечение проводится с помощью небольшого компрессора, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую маску .
СРАР-терапия(Continuous Positive Airway Pressure)
постоянное положительное давление в дыхательных путях
Спасибо за внимание