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RECUPERO PERIOPERATORIO :
QUALI CONTROINDICAZIONI ?
ANEMO 2014
San Donato
7 marzo 2014
A cura di
Dr. Giovanni Albano
Responsabile Anestesia Generale , Terapia Intensiva e Day Surgery
o alcuni interventi di oncologia ( disseminaz ,frammentaz,)
o disseminazione batterica del campo operatorio
o rifiuto del pz
o esclusione del no wash da alcune metodiche ( cardioch,volumi elevati etc)
RECUPERO PERIOPERATORIO : QUALI CONTROINDICAZIONI ?
Impact of the Ageing Population on Blood Demandthe 70- to 80-year-olds have an eightfold higher RBC
consumption than 20- to 40-year-olds
RECUPERO PERIOPERATORIO …… RISORSE
RECUPERO PERIOPERATORIO …… CONOSCENZE
RECUPERO PERIOPERATORIO …… ARGOMENTO CONSOLIDATO
“IL RECUPERO POST OPERATORIO IN
CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO
RIDUCE DEL 60% L’UTILIZZO DI TRASFUSIONI ALLOGENICHE”
NW DW W0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRY WASH vs NO WASH = - 41%
PCR [mg/dl] in the reinfusion bag
RECUPERO POST-OPERATORIO …… PERCHE’ ???
FPH [mg/dl]370
380
390
400
410
420
430
440
450
460
DRY WASH vs NO WASH = - 57 %
WASH vs DRY WASH = -13 %
FPH [mg/dl] in the reinfusion bag
RECUPERO POST-OPERATORIO …… PERCHE’ ???
PH LATTATI (mmol/l)
RECUPERO POST-OPERATORIO …… PERCHE’ ???
VALUTAZIONE QUANTITATIVA
perdite < a 500 / 600cc giustificano il RPO anche in pazienti con Hb compresa tra 12gr/dl e 15gr/dl ??
se perdite attese tra 500 e 1200cc in caso di sistema NO WASH focalizzare e personalizzare la quantità di surnatante
se perdite > 1200cc utilizzare sistemi di lavaggio dell’emazie
VALUTAZIONE QUALITATIVA
esistono parametri di esclusione efficaci oltre alla suggerita Hb libera ?... (ad esempio, Lattati, K)
RECUPERO POST-OPERATORIO …… PERCHE’ ???
….. TRA 12 e 14 gr/dl Hb ….
IL RECUPERO PUO’ ESSERE L’UNICA TECNICA DI
STRATEGIA TRASFUSIONALE
“Osservazionale 953 pz chirurgia elettiva ginocchio”
“IL SANGUE RITRASFUSO E’ SICURO”
9 pz volumi > 1500ml senza eventi avversi
anche se ragionevole parlare di max 1000ml
svolgendo una relazione sulle trasfusioni di sangue autologo
affermò che, nei casi di
neoplasie maligne, tale pratica è controindicata
RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA
1986
ACCADEMIA MEDICA AMERICANA
LINEE GUIDA SUL RECUPERO DEL SANGUE INTRAOPERATORIO IN
CHIRURGIA ONCOLOGICA
Prostatectomia radicale
Cistectomia
Isterectomia
Filtro Deplezione Leucocitaria
RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA
2008 NICE
NATIONAL INSTITUTE CLINICAL EXCELLENCE
tutti Evidence Based Medicine 2
i prospettici sono con poca casistica
le casistiche numerose sono tutte retrospettive
evidenti problemi di etica
RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA
LETTERATURA
1038 pz prostatectomia radicale
il recupero riduce il fabbisogno di sangue allogenico
non influenza la riaccensione di malattia
“NIEDER 2004”
RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA
STUDIO RETROSPETTIVO
112 casi
pz operati di prostatectomia radicale per adenok t1 t2 monitorati con PSA
88% presentavano cellule con espressivita’ PSA
PSA assente a 3/5 settimane
nessuna correlazione con follow up a 44.5 mesi con uso di recupero intraoperatorio di recidiva di
malattia
EBM 2 a …. perche’ follow up a 44 mesi … ???
“Stoffel e coll. 2005”
RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA
STUDIO PROSPETTICO
32 casi pz operati di trapianto ortotopico di fegato
per epatocarcinoma
62% di pazienti con cellule neoplastiche nel recupero
75% di pz nella sacca dopo lavaggio
nessun pz dopo applicazione di FDL
“Laing and colleagues 2008”
RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA
STUDIO PROSPETTICO
Blood salvage and cancer surgery : a meta-analysis of available studies
Volume 52, October 2012 – Transfusion 2167
Jonathan H. Waters
Department of Anesthesiology and Institute for Transfusion Medicine
University of Pittsburgh
…. there is not evidence to support the contraindication
of IBS in cancer surgery ….
Calcolare il rischio trasfusionale
rischio intrinseco (paziente, HB, tipo intervento)
rischio estrinseco (chirurgo, ambiente di lavoro)
se 2< unità EC allogeniche non ricorrerei a tale metodica comunque delicata
se 2> unita’ EC allogeniche solo se perdite < 800 cc
RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA
Nessun recupero puo’ prescindere da FDL e CELL SAVER
l’irradiazione del recupero appare di difficile applicazione clinica
… circa il 15% del sangue messo a disposizione in Italia per chirurgia elettiva e’
utilizzato per la chirurgia urologica …
RECUPERO POST-OPERATORIO
… CONTROINDICAZIONE … ???
… APPROPRIATEZZA … ???
RECUPERO POST-OPERATORIO
RECUPERO POST-OPERATORIO
RECUPERO POST-OPERATORIO
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (mL/min)
VO2
(mL/min)
300
250
200
150
100
50
0
O2 ER 25%
SvO2 75%
the DO2 / VO2 relationship
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (mL/min)
VO2
(mL/min)
300
250
200
150
100
50
0
O2 ER 30%
SvO2 70%
the DO2 / VO2 relationship
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (mL/min)
VO2
(mL/min)
300
250
200
150
100
50
0
O2 ER 40%
SvO2 60%
the DO2 / VO2 relationship
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (mL/min)
VO2
(mL/min)
300
250
200
150
100
50
0
O2 ER 60%
SvO2 40%
Under a critical DO2 ( < 600 mL/min)
the VO2 is no longer guaranteed, and
to satisfy the energy needs, ATP is
formed through the anaerobic
metabolism, with Lactate production
the DO2 / VO2 relationship
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (mL/min)
VO2
(mL/min)
300
250
200
150
100
50
0
SvO2
(%) 90
80
70
60
50
40
30
25
Lac
(mMol/L)
12
10
8
6
4
2
0
Critical
DO2
OXYGEN
DEBT
DO2 , VO2 , SvO2 , and Lactates
RECUPERO POST-OPERATORIO
If this debt is ‘paid back’ within 8 hours, the incidence of
postoperative complications decreases, and if it is never paid then
cell dysfunction and death occur
BJA 2006;97:4-11
rapidita’ di anemizzazione
ch.protesica in fase demolitiva o ch cardiaca
contesto clinico
politrauma in cui emolisi,prodotti derivanti dal
metabolismo anaerobio sono enormemente aumentati
interventi con grandi perdite ma diluite nel tempo
( chirurgia maxillo facciale o della colonna)
dove tutti i prodotti “non buoni” restano bassi per un gran numero di tempo
in CPB
dove durante emodiluizione a valori di ht diversi
coincidono condizioni metaboliche di diverso pericolo
… CONTROINDICAZIONE APPROPRIATEZZA … ???
Identificazione del problema precocemente
concetto di GOAL DIRECTED TRASFUSION
Analisi e conoscenza della terapia
… per fare questo …
concetto di GOAL DIRECTED TRASFUSION
… il nostro malato deve essere monitorizzato …
… valutato ... trattato e … rivalutato … e cosi’ via
… la vera unica controindicazione …come spesso succede
… e’ quello che non facciamo noi …
GRAZIE PER L’ATTENZIONE