GUÍA DE HEMATOLOGIA GENERAL Y ESPECIAL 12 Clase 6 áreas del laboratorio Elaborada por Alfredo Bolaños Coordinador, área Microbiología médica y L.C Objetivo. Familiarizar al estudiante de medicina acerca del concepto general de la hematología general con las anemias y los trastornos más comunes de la coagulación. Logros. Al terminar esta área del laboratorio el estudiante no sólo sabrá sobre pruebas hematológicas sino la semiología de la anemia y de la coagulación

1. Semiología anémica, hematología general y laboratorio clínico. La fábrica de los hematíes es la médula ósea de los huesos largos. La hemoglobina se forma en el hematíe con ayuda del hierro que transporta a través de transferrina y otras proteínas. El hematíe accede al torrente sanguíneo en forma madura desde la médula ósea y tiene como predecesor al reticulocitos (que pierde el núcleo pero conserva red de cromatina) que tiene un valor normal en sangre de 1-2 % en el adulto. Cualquier alteración (disminución) de Hb, hematíes (absolutos, se expresan en mm3 o fentolitros, FL) en % ES EL HEMATOCRITO (Hto) provoca la ANEMIA (síndrome ) o sea el conjunto de signos y síntomas ocasionado por oxigenación deficiente. Con la anemia hay adinamia, astenia, disnea. Esta anemia pede ser primaria o por la razón antes mencionada o secundaria es decir a otras enfermedades o causas. VALORES NORMALES- Los valores normales de hematíes, hto y Hb dependen de la zona geográfica o altitud, de la edad, sexo y de otros factores no menos importantes. En nuestro medio a nivel del mar los requerimientos de oxigeno son menores a los de una latitud como el altiplano y es por ello que hay que valorar a el paciente desde estas ópticas. HEMATÍES Hombres: 4.5- 5 millones xmm3 ( FL) Mujeres: 3.6- 4.2 millones Niño RN normal : 5-6 millones ( por la hipoxia) Niño 2-5 años: 3.5-3.8 millones 7-10 años: 3.7-3.8 millones Embarazadas y ancianos: 3.5-3.8 millones HEMATOCRITO H: 40-45% M: 35-38% NRN: 45-55% Niños A 10 AÑOS: 35-38% E y A: 35-38% HEMOGLOBINA H: 13.5-15 gr/ dl M¨: 11.5-13 gr NRN: 16-18 gr Niños: 11-12gr E y A: 11-11.5 gr Si le toca un paciente con estos valores disminuidos y síntomas de adinamia, astenia, palpitaciones, zumbidos de oído, cefaleas y mareos por anoxia vaya pensando en anemia. Las anemias, si es de vieja data, puede ser por hemólisis o procesos inflamatorios crónicos. La anemia aguda puede ser por enfermedad reciente. También hay anemias por hemorragias agudas o anemias hemolíticas (lísis de los hematíes) autoinmunes es decir por anticuerpos irregulares que destruyen nuestros hematíes.

Debe preguntar si hay antecedentes de hemorragia aguda o crónica gastrointestinal, genital, urinaria, sistémica. Si es una mujer, indague por híper menoreas. Pregunte al paciente por dolor epigástrico, úlcera, gastritis esofágica, hemorroides, parasitosis intestinal (Uncinaria, tricocéfalo). La positividad de esta indagación o la confirmación con pruebas de laboratorio, lo impresionará al Dx de anemia por pérdida, propio de las anemias ferropénica. Lo mismo con el embarazo y la poca nutrición en carnes rojas o con dieta láctea. El paciente generalmente palidece o toma aspecto blanco en la piel. Pacientes ictéricos con o sin anemia sugieren que debe investigarle Anemia hemolítica congénita y debe revisar su historia familiar o enfermedad hepatobiliar.. La pérdida de peso, anorexia, fiebre o sudor nocturno, con anemia y adenitis sugieren procesos inflamatorios o malignos, infecciones bacterianas, virales o parasitarias. Edema palpebral, pretibial, constipación, aumento de peso e hipertermia presumen de anemia por hipotiroidismo. Si el edema es general o anasarca, se sospecha de anemia por insuficiencia renal. La artritis crónica deformante, cursa con anemia generalmente hipocroómica refractaria al hierro. La deficiencia en absorción de acido fólico o vitamina B12 provocan anemia megaloblástica con manifestaciones en el laboratorio ( hematíes grandes y macro policitos, trombocitopenia) y con púrpuras o parestesias o pérdida de sensibilidad en extremidades. Las púrpuras acompañan también a procesos malignos o autoinmunes. SEÑALES FISICAS OTRAS- Al tomar tensión arterial y hallar Hipotensión y taquicardia, sudoración o disnea, es significativo de anemia por hemorragia. Es aguda si la tensión arterial varía acostado o sentado el paciente (10) EL LABORATORIO- Siempre enviará cuadro hemático completo, vsg, ESP, reticulocitos y índices corpusculares si el cuadro hemático es manual ( El automatizado siempre los trae) Allí le informarán valores de los parámetros y en el ESP le informarán tamaño (microcítico, macrocítico, normocitico) forma (LEER mas adelante) y grado crómico de los hematíes (hipo, híper o normo crómico) .La diferencia de tamaño de los hematíes se le llama ANISOCITOSIS. Hematíes grandes o macrocitos son sugestivos de anemia por deficiencia de folato o Vit B12 es decir anemias megaloblásticas, pero también se observan en enfermedades hepáticas, anemia aplásica, hipotiroidismo. Si los hematíes son pequeños o microcitos, son sugestivos de defectos en la síntesis de hemoglobina como en deficiencia de hierro o en la talasemia ( en esta entidad, los hematíes son microcíticos e híper crómicos) En las anemias ferropénicos los hematíes se observan microcíticos pero con bajo contenido de hemoglobina (halo acrómico aumentado) es decir hipo crómicos y pálidos. A estos hematíes se les llama LEPTOCITOS o dianocitos.

Los hematíes microhipocrómicos pueden observarse también en inflamaciones, neoplasias crónicas, intoxicación por Pb, uremia y deficiencia de piridoxina. Algunas veces les informan POLICROMATOFILIA. Esto significa hematíes basófilos, inmaduros que equivalen a reticulocitos aumentados como respuesta regenerativa excesiva de la médula a perdida de hematíes por hemólisis / anemia hemolítica). Si comprueba con el recuentote reticulocitos deben estar aumentados. FORMAS DE LOS HEMATIES. Ovaloscitos- Propios de anemias hemolíticas congénitas. Equinoscitos- Hematíes espinados. Propios de trastornos hiperlipoproteinémicos Codocitos-Targets cells o células en diana o dianocitos. Propio de trastornos en síntesis de hemoglobina como talasemias, hemoglobinopatía C o anemias ferropénicas. Esferocitos- Son hematíes microcitos y redondos llenos de hemoglobina. Son sugestivos de hemólisis autoinmunes o esferocitosis hereditaria. Esquistocitos- Hematíes reventados como estallados. En forma de casco, triángulo, coma, propias de las anemias hemolíticas microangiopáticas o traumáticas Dacriocitos-O células en lágrima.Se ven en síndromes mieloproliferativos o dismielopoyéticos Células en hoz o media luna-.Drepanocitos. Propios de la anemia falciforme o defecto de la hemoglobina (A por S). INCLUSIONES INTRAGLOBULARES- Corresponden, en el hematíe a restos de DNA por deficiencia de su síntesis. Entre ellos están: Punteado Basófilo.- Se ven anemias hemolíticas y especialmente en talasemias, intoxicación por Pb, anemias megaloblástica, deficiencia de piridoxina. Cuerpos de Howell Holly.- Propios de esplenectomías. Anillos de Cabot. Similares al anterior Hematíes nucleados que son los normo blastos o inmaduros. Cuando se observan significa que hay hemólisis o hemorragias severas.. Si están en sangre periférica acompañados por elementos inmaduros de la línea blanca granulocítica quiere decir que hay proceso infiltrativo medular inflamatorio o neoplásico llamado LEUCOERISTOBLASTOSIS LEUCOCITOS Y PLAQUETAS En el ESP también deben observarse e informar al médico, el tamaño, la morfología, el grado de madurez del núcleo de los leucocitos. Una cromatina en los leucocitos con agujeros o nucleolos indica célula atípica o si es patológica, es neoplásica leucémica. La presencia de Híper segmentación lobular de los granulocitos (PMN) con más de 5 lobulaciones es señal de anemia megaloblástica. (Más si asocia a trombocitopenia y macrocitosis de los hematíes). Cuando aparecen estos leucocitos se dice que hay DESVIACION A DERECHA. Por el contrario si hay hipo segmentación lobular de neutrófilos es decir hay en sangre periférica

exceso de cayados,( o meta mielocitos o mieloblastos o antecesores primitivos de la línea blanca, se dice que hay DESVIACION A IZQUIERDA. La desviación a izquierda con cayados es señal de stress orgánico por infecciones, inflamaciones agudas o traumas que como señal de alerta defensiva se manifiestan en sangre periférica (Ejemplo una apendicitis). Pero si aparecen cayados y otros antecesores de la línea blanca ya si se habla de proceso mieloproliferativos maligno, tal como una leucemia mieloblástica. Las plaquetas pequeñas, aglutinadas, en número de 10- 20 x campo, son normales. Pero muy pequeñas (micro plaquetas) y dispersas son patognomónicas de déficit cualitativo o cuantitativo por anemia, trombocitopenia, uremia, hemólisis autoinmune, dengue. Si las plaquetas son gigantes, significan anemia megaloblástica, púrpura trombocitopenia. OTROS EXÁMENES para anemias.- La VSG es anormal si se la informan por encima de 20 mm/h. Es indicativo de procesos inflamatorios, anóxicos e infecciosos severos agudos crónicos. Fisiológicamente y por efectos de las proteínas y hormonas elevadas en embarazo, está acelerada. Útil cuando el paciente convalece de su enfermedad pues su lectura debe ir acortándose. En anemias la vsg debe estar acelerada. Disminuída o acortada en hiperglobulinemias, mielomas, policitemias, hiperviscosidad sanguínea. Envíe a su paciente, sangre oculta en heces, radiología de colon y endoscopias GI- Urea y creatinina porque hay anemias por insuficiencia renal Hierro sérico, capacidad de captación o combinación del hierro, ferritina Vitamina B12 o Shilling para descartar anemia megaloblástica ocasionada por la anemia perniciosa por mala absorción. Folatos, Con esto, descarta que haya anemia por falta de folatos o anemia megaloblástica por ácido fólico por mala absorción, desnutrición o competencia medicamentosa. Hemosiderina, Para anemias hemolíticas crónicas Coombs, (Directo) para descartar anticuerpos contra hematíes en la anemia hemolítica adquirida o autoinmune. El Indirecto es para descartar ACS en el suero en procesos isoinmunes Electroforesis de hemoglobina.( A2, fetal, ) Útil Cuando haya anemia crónica sin causa aparente, asintomática que no mejora a tratamiento. Esta prueba es para observar migración anormal de las hemoglobinas en celulosa y anormalidades de las sustituciones de los aminoácidos defectuosamente heredados en las hemoglobinopatías. Lo normal es que haya Hb adulta en un 95%, la fetal en 2% y la A2 en un 3%. No debe aparecer S, C, Gower u otra hemoglobina porque significan falciformia, talasemia o síndrome congénito hemolítico. Glucosa 6PO4DESHIDROGENASA Su deficiencia causa anemia hemolítica. Conclusión.- LAS ANEMIAS SE VALORAN CON LA HISTORIA CLINICA, LA EXPLORACIÓN FÍSICA, EL HEMOGRAMA Y TODOS SUS PARAMETROS, LOS INDICES CORPUSCULARES ( vcm; hcm y chcm) , el ESP , los reticulocitos, la vsg, otras pruebas complementarias de cada anemia y los

rayos x, gamma grafías, escanografías, endoscopias, biopsia ganglionar, estudio de médula. Nota.- Al hemograma común se le ha unido el SISTEMATIZADO como vehículo de mejora en la exactitud, precisión y rapidez de los resultados. El hemograma de dispersión o automatizado ofrece parámetros adicionales a lo común. EL ANCHO DE DISTRIBUCIÓN ERITROCÍTICO (RDW) Y EL VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO (VMP), LAS ALARMAS DE CÉLULAS ANORMALES BLANCAS QUE SON DE UTILIDAD EN LEUCEMIAS, LINFOMAS Y SUBPOBLACIONES DE LINFOCITOS y EL RECUENTO DE RETICULOCITOS. Definiciones.- Anemia aplásica: Pancitopenia. Reemplazo del tejido hemocitopoyético de la médula ósea por tejido graso. Provocada por químicos, drogas, radicaciones y enfermedades. Anemia nutricional.- Repase fisiología del metabolismo del hierro y su transporte y absorción y depósito. Anemia ferropénica.- Desequilibrio entre aporte, eliminación y consumo del Fe. Primero hay ferropénica latente por disminución en depósito de Fe sin alteración de Hb, eritrocitos, Fe sérico o capacidad de fijación al hematíe. Después hay agotamiento de las reservas de Fe y hay sindromia por falta de oxigeno y déficit de Hb. Anemia Perniciosa y megaloblástica por Vit B12 y ácido fólico.-Repase absorción de estos 2 compuestos y la importancia de ellos en el hematíe para no formar una eritropoyésis megaloblástica por mala nutrición, mala utilización o déficit de absorción. Anemias hemolíticas.- Esferocitosis o trastornos en la membrana del hematíe porque tiene fragilidad osmótica aumentada. Otra anemia parecida es la ovalocitosis. Anemias hemolíticas por deficiencias enzimáticas, disminución o defecto de la glucosa 6Pdeshidrogenasa y el hematíe no obtiene energía de la glucosa por vías Emb.MOF o Hex.MonoPo4. Talasemias.-Defectos en la producción o síntesis cuantitativa genética de las hb.,por exceso de una de las cadenas polipeptídicas que ocasionan precipitación de las cadenas libres o excesivas en los hematíes formando cuerpos de inclusión y dañando la membrana del hematíe permeandola al K Y OBSTRUYENDO LA FORMACIÓN DE ATP ENERGÉTICO Anemia Hemolítica autoinmune.-Por la presencia de anticuerpos o complemento o drogas líticos en la superficie de los hematíes. Anemia hemolítica del RN.- Por incompatibilidad ABO-RH madre y gestado. ACTIVIDADES INDIVIDUALES.-Estudie toda la guía. Haga las investigaciones solicitadas. Además repase Hematología especial y los términos PURPURA, HEMOFILIA, VONWILLEBRAND, AFRIBINOGENEMIA, TROMBOSIS, LEUCEMIAS.

Haga un esquema sinóptico (en llave) de los mecanismos de cómo se producen las anemias por deterioro en la producción y por pérdida de la producción. BIBLIOGRAFIA. Bls aclsep,atls.hematology. ACTIVIDAD GRUPAL- 1-REALICE LOS EJERCICIOS INSTRUÍDOS DE LA CARTA DE EJERCICIOS 2- CALCULE CON BASE LAS FÓRMULAS CONSTANTES CORPUSCULARES O DE WINTROBE Y JUNTO AL LEUCOGRAMA Y PLAQUETOGRAMA INDIQUE QUE CLASE DE ANEMIA TIENE EL PACIENTE. 3-Realice los ejercicios del leucograma y junto con los síntomas y signos haga impresión Dx de anomalía blanca. 4. sustente todo lo anterior. ACTIVIDAD INDIVIDUAL

1. Traiga a la clase, banco de exámenes de hemograma, leucograma y plaquetograma y ESP por citometría de flujo.

2. Socialice con sus compañeros y asesórese de su docente para interpretación de casos.

3. Construya casos con el banco de exámenes e historias clínicas hipotéticas del paciente. ACTIVIDADES DE PROFUNDIZACIÓN. Consulte con el docente hematólogo de la UCC, acerca de anemias, leucemias y trastornos de coagulación. “ No juzgue mal a su universidad o facultad o programa por emociones”- ABN-

ABN. TE BENDICE.