Radioterapia Estereotáctica Corpórea no Câncer de Pulmão

Carlos Vita Abreu

Por que o interesse por SBRT em ca de pulmao no EI?

• Sucesso no tto de tu no SNC• A cirurgia é boa mas não é para

todos• Não tratar é ruim• E o cenário de opcões alternativas é

muito inferior a cirurgia

CNPCP no EI-IIClinicamente Inoperável

• Função pulmonar/ Espirometria– FEV1 <1.2–2 L (if pneumec.<2.5 L, if lobectomy<1.2L)

– post-op FEV1 <0.8 L;

– DLCO <60%.

– FEV1 <40%

• Co morbidades

• Idade (>70a)

• Tipo de cirurgia (pneumect.)

• Pacientes recusam a cirurgia

Raz D J et al. Chest 2007;132:193-199

Estadio INão tratar é uma opção ruim!

California Tumor Registry: 19.000 ptes Stage I

• Median OS: T1: 13 mo T2: 8 mo

• Median OS for patients who refused surgery:T1+T2:14 meses

Untreated: T1 vs T2

Quais as principais aternativas não cirurgicas?

(Estadio I-II)

TreatmentDose(Gy)

Local control2/3y

OS(%)2/3y

N/Ref.

Conventional /2DConventional /2D 50-60 30-40% 20-40N>2000/ 27 estudosCochraine Review,2007

Conformal/3DConformal/3D 60-80 55-70%60(I)/40(II)

N=179/ Bradley J 2005RTOG p.II :dose escalation trial

Radiofrequency Radiofrequency ablation (RFA)ablation (RFA) ---

50%(<3cm)25%(>3cm)

---N=75Simon CJ, 2007

--- vs ----

SurgerySurgery --- 80-95 60-90N=247 T1N0Ginsberg, LCSG pIII,1995

O que é Radiocirurgia corporal?

• Modalidade de radioterapia de alta precisão…

• Ferramentas:

– Desafio do tumor em movimento: 4DCT

– Imobilização: “body frame”

– Localização do tumor: IGRT

– Múltiplos campos ou arcos não co-planares

• Permite:

– Queda abrupta da radiação na periferia…

– Poucas frações (1-5fxs)

– Poder ablativo de doses altas (biologicamente, não nominal)

• > 10.000 cGy

Body frame

“Camisa de força”!!

4D CT

Novalis TX,Varian & Brain Lab

Axesse, Elekta

Image guidedKv Cone beam CT

Seleção de pacientes para SBRT

• RTOG 0236 (3x 18Gy)– T1-2N0M0; T ≤ 5 cm– Comprovação histológica de CNPCP e PET mandatória

– Inoperável– Periférico– PS 0-2

• VU-Amsterdam (3x 20Gy; 5x 12Gy*, 8 x 7.5Gy*)– Aceita PET e CT altamente sugestivo sem

comprovação histológica– Aceita lesões centrais*

OBS: PFP ruim não é contra-indicação

Results (median FU 34m)Primary control 97%

(1 failure)

Involved lobe control

90%(3 failures)

Regional control 87%(2 failures)

Distant failure 22%(T1 14%; T2 47%)

N =55; SBRT= 3 x 18Gy

Median OS:T1 > 36 moT2 = 33 mo

RTOG 0236

Revisão sistemática de 35 estudos( 7 prospectivos)

• Complicações grau ≥ 3: < 10%10-28% em 3/25 estudos

• Toxicidade severa e morte ocorreram no tto de lesão central & 1-3 fxs

• Toxicidades comuns (maioria tumores periféricos): aguda: pneumonite, esofagite,reação cutanea, fadiga tardia: pneumonite, dor (inter-costal), plexopatia braquial e fratura de costela

Chi A Radiother Oncol 2010

Zona de perigoMorte e toxicidade no tto de lesões centaris

no Indiana trial (3 x20Gy)

Timmerman R et al. JCO 2006;24:4833-4839

6 mortes6 mortes

8 m após

Resultados de SBRT no CPNPC/E I

Hospital Sírio Libanês

Stage

T1 T2

56%44%

0

24681012141618

Histologies

AdenocaSCCNSCLC

• 25 patients treated until october/2011• Median age : 80 years (55 – 91y)• PS ≤ 2• Median follow-up: 17 months* (range: 7 -58m)

* 1 pt lost on folow-up

• Local control: 84% (21/24 pts)– 08 complete image response (linear opacity/scar like

fibrosis)

• Patterns of failure: - 01 local failure (RFA salvage) - 01 involved lobe failure - 02 pleural failure (pleural efusion) - 01 distante failure (liver metastasis)

Dez/09 Ago/10

• Median survival: 19 months (6 - 46m)

• 04 deaths: - 03 non related to lung cancer - 01 lung cancer metastasis

• Toxicity:

ACUTE LATEGrade 2 03 pneumonitis

Grade 3 01 pneumonitis 01 rib fracture

Grade 4 01 skin reaction

SBRT para paciente de (muito) alto risco

Risk group N Comments

Haasbeek et alCancer 2010

> 75a 193 median OS: 32 moToxicity grade 3+: < 10%

Henderson et alIJROBP 2008

Poor baseline pulmonary function

70 Not predict decreased OSDecresed DLco

Palma et alIJROBP 2011

DPOC:GOLD III-IV

176 Median OS: 32 mo

Haasbeek et alCancer 2009

PostPneumec.

15 Toxicity grade 3+: 2/15

Kelly et alIJROBP 2010

Post thoracicRT, E I-III

36 55% worsening of dispnea19% oxygen

Complicações G 4-5: 0

SBRT & DPOC graveestudo prospectivo, 176 pctes

Palma et al IJROBP 2011

30-day mortality: 0 vs 8-25% c/ Cirurgia

Evidencia de estudos fase III?

SBRT vs WRPctes inelegíveis para lobectomia

Non randomized, 124 patients

Grills IS JCO 2010

SBRT em pacientes medicamente operáveis

Onishi H IJROBP 2011

Ongoing prospective trials

Das M 2010Das M 2010

• SBRT oferece tto potencial curativo e de baixa morbidade para pctes com EI que não podem operar.

• Pensar em SBRT especialmente em:– DPOC grave– > 75ª – PFP não é contra indicação

• Cuidado com lesões centrais!

• RT conformacional e RFA permanecem como opções alternativas à cirurgia tbém!Não tratar é a pior opção.

Conclusões

Obrigado!