1. Anticoagulacin ORAL EN ATENCIN PRIMARIA Aracelly Saravia Raquel Lahoz

2. Introduccin El objetivo del tratamiento con anticoagulantes orales (TAO) es alargar el tiempo de coagulacin hasta un intervalo eficaz y seguro (rango teraputico), en el que se evita la aparicin de trombos sin provocar riesgo de hemorragia. 3. Indicado en pacientes que presentan un riesgo elevado de formar trombos: Fibrilacin auricular (FA) El control se realiza mediante el INR. Cociente: TP del plasma problema (paciente anticoagulado) y el TP de un control (no anticoagulado). Procesos tromboemblicos y otras causas .. Valvulopatas y reemplazos valvulares 4. INR normal es cercano o igual a 1. En el paciente anticoagulado puede variar, 2 y 3, o superiores. Taochek: calcula la dosis del frmaco (pues previamente en la historia del paciente se incluyen resultados anteriores y dosis prescritas por el hematlogo), y genera una hoja de control de medicacin para el paciente hasta el prximo control. 5. El TAO presenta unas caractersticas especiales que hacen necesario un cuidadoso control de su dosificacin y una contina vigilancia clnica y analtica que se pueden resumir en: - Una dosis diaria muy variable que es necesaria en cada individuo. - Escasa separacin que existe entre dosis insuficiente y excesiva. - Las interacciones que existen con otros frmacos y la dieta. - Complicaciones hemorrgicas a pesar de un buen control. - Necesidad de controles analticos frecuentes. 6. EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA Y EL PACIENTE ANTICOAGULADO Razones que permiten el seguimiento clnico del TAO por parte de los mdicos de AP: Aumento de indicaciones de TAO. Seguridad. Fcil supervisin. La accesibilidad al CS. Experiencia en el trato con el paciente y el conocimiento del mismo. Educacin sanitaria. 7. ANTICOAGULANTES ORALES Los ms utilizados a da de hoy, son los frmacos inhibidores de la sntesis de los factores de la coagulacin sangunea, vitamina- K dep (II, VII, IX y X), as como de las protenas procoagulantes C y S (AVK). La vitamina K reducida es el cofactor esencial para la sntesis heptica de las denominadas protenas vitamina-k dependientes. 8. En Espaa estn comercializados, de este grupo, el acenocumarol (Sintrom) y la warfarina (Aldocumar), siendo el primero el ms empleado. 9. Nuevos Anticoagulantes Orales El inhibidor directo de la trombina: - Dabigatrn etexilato (Pradaxa) Los inhibidores directos del factor X activado Rivaroxabn (Xarelto) y Apixabn (Eliquis) 10. Estudios que lo han permitido Dabigatrn Rivaroxabn Apixabn ARISTOTLE ROCKET-AF RE-LY La conclusin sobre el beneficio/riesgo favorable de NAC en la prevencin del ictus y la embolia sistmica en pacientes con FA no valvular y al menos un factor de riesgo adicional de complicaciones tromboemblicas. - Multicntricos - Aleatorizados - Doble-ciego - Comparativos frente a warfarina 11. INDICACIONES ACO Decisin Lo anticoagulo o no? RIESGO TROMBOEMBLICO DEL PACIENTE CHADS2 2 CHADS2 < 2 CHA2DS2-VASc 12. Situaciones en que los AVK continan siendo la opcin teraputica recomendada: Pacientes ya en tratamiento con AVK y buen control de INR. Nuevos pacientes con fibrilacin auricular no valvular en los que est indicada la anticoagulacin. Fibrilacin auricular con afectacin valvular, definida como estenosis mitral u otra valvulopata significativa que requiera tratamiento especfico programado o ya efectuado (prtesis, valvuloplastia). Los AVK son de eleccin. 13. Situaciones clnicas: Hipersensibilidad conocida o contraindicacin especfica a AVK. Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC). Pacientes con ictus isqumico que presenten criterios clnicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC. Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboemblicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR. Situaciones en pacientes con fibrilacin auricular no valvular en las que los NACO pueden considerarse una opcin teraputica Situaciones relacionadas con el INR: Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento teraputico. Imposibilidad de acceso al control de INR convencional. 14. Si atendemos a cada patologa Fibrilacin auricular 3 objetivos Pacientes mayores de 75 aos con FA y, al menos un factor de riesgo. Pacientes entre 65 y 75 aos, con FA crnica, sin FR emblico; se consideran adecuados la AC o el empleo de antiagregantes. FA pendiente de cardioversin, tratamiento al menos 3 semanas antes y 4 semanas despus de la cardioversin. INR ente 2-3. Duracin: Indefinida. 15. Cardiopata Isqumica Pacientes con IAM y riesgo elevado de embolismo sistmico, insuficiencia cardiaca congestiva, embolismo pulmonar (EP), trombosis parietal demostrada en el ecocardiograma bidimensional. Duracin: 3-6 meses; En caso de disfuncin severa del VI o FE65) dosis ms bajas, 1mg/d Simultneamente durante al menos 4 das si se necesita un efecto rpido heparina (TVP) El primer control deber realizarse el cuarto da del tratamiento y durante una o dos semanas se recomienda controlarlo cada tres o cuatro das . Una vez estabilizado se recomienda que los controles se realicen al menos cada 4 semanas. Se aconseja tomar el medicamento al atardecer, entre las 19.00 y las 20.00 h. 26. Cambios en la dosificacin Los cambios en la dosificacin no se reflejarn en el tiempo de protrombina hasta pasadas al menos 36 horas. Introducir un nuevo frmaco, deber realizarse 4-6 das antes del control de INR Fuera de rango se intentar conocer los factores desencadenantes 27. Pautas generales de actuacin: 1. El objetivo es mantener la INR dentro de rango. 2. Si el INR se desva de los lmites por encima o debajo de 2 a 4 puntos, Ej.: INR 3.2 o INR 1.8, dejar igual dosis y citar en 15 das. 3. Si el paciente no presentara ajuste despus de dos cambios de dosis sucesivos, puede enviarse a la Consulta , o bien seguir insistiendo en cambio de dosis, segn el criterio del mdico responsable. 28. 4. Como norma general es ms preocupante un INR 4 ya que el riesgo trombtico es ms elevado que el hemorrgico, y adems ante INR elevado puede hacerse tratamiento antihemorrgico preventivo. 5. Si INR >4 y 5 suspender el Sintrom ese da, y realizar control al da siguiente en su Centro o en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K aunque esto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrgicas menores; en este caso el paciente ser valorado por su mdico de familia y si presenta complicaciones hemorrgicas mayores, conviene enviarlo al Servicio de Urgencias del Hospital. 29. INTERACCIONES FARMACOLGICAS Y DIETTICAS Enfermedad crnica Enfermedad aguda 30. Alcohol La ingesta de pequeas cantidades de alcohol es muy improbable que interaccione con los anticoagulantes orales, por lo que no se considera necesario tomar ninguna medida Que ingieren grandes cantidades de alcohol, es recomendable indicar la supresin de dicha ingesta y realizar un estrecho seguimiento de los INR, ya que las oscilaciones son importantes. 31. Dieta Vitamina K se obtiene de la dieta y la flora intestinal. 65-80 g/da Los alimentos ricos en esta vitamina son especialmente las hortalizas de color verde y el hgado. Sushi Productos de Herboristeria Konakion amp 2-10 mgr. VO o SC. Efecto en 6 a 8 hrs. Dura 3-5 das 32. TAO y estrs Toma de TAO en situaciones de estrs produce un aumento de la INR. TAO y cambios estacinales Se concluye que el INR se modifica en verano y primavera por los cambios dietticos, ya que la dieta aporta ms cantidad de vitamina K. 33. EFECTOS 2 DEL TAO Hemorragias Hipersensibilidad Intolerancia gastrointestinal Osteoporosis y riesgo de fracturas Alopecia Prurito Urticaria Uricosuria Necrosis hemorrgica de la piel Teratogenia y hemorragias fetales y placentarias. 34. SANGRADO DURANTE LA ANTICOAGULACIN ORAL COMPLICACIONES MAYORES Sangrados: relacionado con la intensidad de la anticoagulacin. Este riesgo es mayor durante el primer mes de tratamiento Aun as deberemos descartar siempre la existencia de otra causa subyacente como posible responsable del sangrado. 35. Entre los factores que se asocian a un mayor riesgo de sangrado la edad > 65 aos Anemia Insuficiencia renal Historia de ACV Los antecedentes de hemorragia gastrointestinal HTA mal controlada El consumo de alcohol Inmovilizacin. 36. Segn su gravedad las hemorragias se pueden clasificar en 3 niveles Hemorragias con riesgo vital inminente: Hemorragias intracraneales (postraumticas o espontneas), sangrado digestivo severo, etc. Transfusin de plasma fresco congelado Vitamina K por va endovenosa 10 mg y se repetir si es necesario 6 horas despus, segn controles de INR. Cuando haya pasado el riesgo hemorrgico, se suspender la anticoagulacin y lo antes posible se sustituir por heparina a dosis profilcticas 37. Hemorragias importantes no peligrosas para la vida Hemorragias digestivas controlables, hematuria intensa, equmosis grandes espontneas Administrara vitamina K 10 mg en inyeccin lenta, junto con plasma fresco congelado dependiendo de la urgencia. 38. Hemorragias de menor importancia o poco significativas Epistaxis leve, hemorragia subconjuntival, gingivorragia, esputo sanguinolento, equimosis aislada, hematoquecia, metrorragia. Segn la intensidad y localizacin, si se requiere se reducir o suspender la anticoagulacin 1 o 2 das. Continuando luego, con la dosis ambulatoria habitual, segn el INR previo. Si se realiza supresin de anticoagulacin ms de un da habr de considerar la posibilidad de administrar heparina. En caso de prolongacin excesiva del INR o si se considera necesario se puede administrar vitamina K 3-5 mg va oral. Cuando el sangrado sea poco significativo, ser opcional realizar el INR, siendo suficiente llevar a cabo un control clnico evolutivo. 39. SITUACIONES ESPECIALES Olvido de dosis Mismo da, tomar la dosis que corresponde Si es al da siguiente es recomendable aumentar la dosis de ese da en un cuarto. Biopsia cutnea No hay que alterar la dosis. Solicitar un INR previo a la intervencin En caso de hemorragia prolongada puede utilizarse una irrigacin con cido tranexmico O Amchafibrin 40. Inyectables y vacunas Va subcutnea y se desaconseja la va intramuscular, debido a un posible aumento del riesgo de desarrollar hematomas musculares. Vacuna antigripal, recomiendan la va intramuscular en el msculo deltoides . 41. Extraccin dental Se realizar un INR previo de control Despus de la extraccin, irrigar la zona Amchafibrin y hacer compresin activa con una gasa empapada en dicho frmaco. Durante 2 das pueden realizarse enjuagues cada 6 h con el contenido de una ampolla evitando la ingesta durante una hora. Limpieza bucal Se recomiendan enjuagues durante la limpieza y despus de ella, si persiste el sangrado 42. Embarazo Confirmacin de embarazo en una paciente que recibe TAO debe de ser remitida al hospital Iniciar heparina de bajo peso molecular El embarazo y el parto favorecen la trombosis. Pueden dar lugar a malformaciones seas y alteraciones neurolgicas,durante el primer trimestre del embarazo y a un elevado riesgo de hemorragia cerebral fetal durante el parto. 43. Anomala congnita ms caracterstica es la embriopata por ACO Hipoplasia nasal y punteado epifisiario. Alteraciones neurolgicas, como hidrocefalia y retraso mental, labio leporino, polidactilia e hipoplasia ventricular izquierda, entre otras Segundo trimestre no parece existir riesgo de embriopata, y, por tanto, se puede tratar con anticoagulantes orales. Tercer trimestre, se debe tener en cuenta el momento del parto, por las posibles complicaciones hemorrgicas durante el parto 44. Lactancia El TAO no est contraindicado durante la lactancia materna. Pero se debe realizar profilaxis al lactante con 1mg de vitamina K oral a la semana. Uso de anticonceptivos No contraindicacin para el uso de anticonceptivos, orales o cutneos. Dispositivos intrauterinos (DIU) No estn contraindicados, pero si se presentan hemorragias deben retirarse. Heridas Realizar una compresin ms prolongada sobre la zona. Si la herida es importante suturar 45. !!GRACIAS 46. BIBLIOGRAFA 1. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449-57. 2. Rodrguez D, Casajuana J, Botinas M. Anticoagulacin y fibrilacin auricular no reumtica. Aten Primaria 1998;21:553-5 y 22:118. 3. The Sixth (2000) ACP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis. Chest 2001;119:1945-2065. 4. Van Dongen CJ, Vink R. The incidence of recurrent venous thromboembolism after treatment with vitamin K antagonists in relation to time since first event. Arch Intern Med 2003;163:1285-93. 5. Ridker PM, Goldhaber SZ. Long-term, low-intensity warfarina therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;348:1425-34. 6. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol2000;35:183-7. 7. American College of Cardiology/American Heart Association. Guidelines for the evaluation and management of heart fallure. J Am Coll Cardiol 1995;26:1376-98.