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Manejo del paciente en la toma de
antiinflamatorios
SARA RODRIGÁLVAREZ DE VAL
SOFÍA SANTOLARIA SANCHO
C.S. SAN PABLO
28-02-2017
1
Índice 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 2
AINES CLÁSICOS E INHIBIDORES DE LA COX-2 .............................................................. 2
VALORACIÓN DEL RIESGO GASTROINTESTINAL Y CARDIOVASCULAR ................ 4
Daño gastrointestinal ........................................................................................................... 4
Daño cardiovascular ............................................................................................................ 5
2. TRATAMIENTO RECOMENDADO ............................................................................................... 6
RECOMENDACIONES DE PRESCRIPCIÓN SEGURA: ....................................................... 7
Basadas en el riesgo gastrointestinal y cardiovascular ............................................... 7
Según el documento de consenso de la SER/SEC/AEG ............................................... 8
Propuestas para mejorar la prescripción apropiada y la adherencia al
tratamiento en los pacientes ............................................................................................ 15
3. CUÁNDO ASOCIAR IBPs ............................................................................................................. 15
Recomendaciones generales para la prevención de efectos adversos GI ...................... 15
Recomendaciones de la guía de uso de IBPs en la prevención de gastropatía
secundaria a fármacos ................................................................................................................... 16
4. CONCLUSIONES ....................................................................................................................................... 18
5. CASOS CLÍNICOS ..................................................................................................................................... 19
Antonio: ..................................................................................................................................... 19
María: ....................................................................................................................................... 20
6. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................................... 22
2
1. INTRODUCCIÓN Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen uno de los grupos de fármacos más
consumidos en el mundo, y su prescripción está incrementándose con el paso de los años debido
al aumento en la esperanza de vida y en la prevalencia de enfermedades reumáticas donde
son el tratamiento analgésico de elección.
Hoy en día, los AINE configuran la familia más numerosa de fármacos que comparten los mismos
mecanismos de acción y propiedades terapéuticas (antiinflamatoria, analgésica y antipirética)
ampliamente aceptadas. Sin embargo, a pesar de tener una eficacia similar para controlar el
dolor, los diferentes AINE disponibles presentan variabilidad en su perfil de seguridad por lo
que su uso no es inocuo y se asocia a un amplio espectro de efectos adversos, siendo las
complicaciones gastrointestinales y cardiovasculares las más importantes que varían en función
del AINE y la dosis administrada, además de la presencia de factores de riesgo.
Es por esto que correcto manejo del paciente que requiere la toma de AINEs se ha convertido en
un reto para la práctica clínica habitual. Se hace imprescindible una evaluación individualizada
de cada caso antes de establecer la indicación del AINE «ideal» y la estrategia de prevención
gastrointestinal si fuera necesaria. Una correcta prescripción y una adecuada adherencia al
tratamiento gastroprotector son los objetivos que hay que plantearse para conseguir reducir las
complicaciones secundarias al tratamiento con AINE.
AINES CLÁSICOS E INHIBIDORES DE LA COX-2
Los AINEs son fármacos analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios que actúan impidiendo la
síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición competitiva y reversible de la actividad de las
enzimas ciclooxigenasa 1 y 2 (COX1 y 2). Estas enzimas convierten el ácido araquidónico
presente en las membranas celulares en endoperóxidos cíclicos inestables, los cuales se
transforman en prostaglandinas y tromboxanos. La acción antiinflamatoria depende de la
inhibición de la cox 2, mientras que los efectos secundarios sobre la mucosa intestinal están
relacionados con la inhibición de la COX 1.
Según su estructura molecular, podemos clasificarlos de la siguiente manera:
3
AINEs
convencionales
Inhibidores
COX2
Respecto a sus mecanismo de acción, los AINE “clásicos” actúan sobre ambas enzimas (COX 1 y
2), mientras que nos nuevos AINE actúan únicamente sobre Cox2, de ahí que hayan pasado a
denominarse directamente “inhibidores de la COX2” para diferenciarlos de los anteriores.
4
LA ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una escalera analgésica8 (fig. 1) limitada
a un pequeño número de fármacos, con los cuales se puede controlar el dolor en un 80% de los
casos de forma ambulatoria. El 20% restante es subsidiario de tratamiento en unidades del
dolor. Los AINEs se encuentran situados en el primer escalón, junto al resto de analgésicos no
opioides.
VALORACIÓN DEL RIESGO GASTROINTESTINAL Y CARDIOVASCULAR
La principal indicación de los AINE es la reducción del dolor. Las guías de práctica clínica
recomiendan su prescripción tras haber evaluado otras medidas no farmacológicas o
paracetamol. La respuesta a los AINE varía de unos pacientes a otros, pero ningún AINE
(incluyendo los coxibs) ha demostrado ser más eficaz que otro. El perfil de seguridad de los
AINE es variable, si bien hay diferencias claras entre AINE tradicionales y coxibs en este
aspecto. Los AINE tradicionales se asocian a un aumento significativo del riesgo de episodios
gastrointestinales (GI), que varía de manera individual según el fármaco y la dosis pautada,
además de la presencia de otros factores de riesgo. Dentro de los AINE, los inhibidores de la
COX-2, también conocidos como coxibs, presentan un perfil de toxicidad GI más seguro, pero a
raíz de su comercialización se conoció que estos, y posteriormente otros AINE no selectivos,
incrementaban el riesgo cardiovascular (CV), lo cual llevó a las diferentes agencias reguladoras
a señalar a los AINE en general como fármacos que pueden suponer un riesgo importante para
la salud.
DAÑO GASTROINTESTINAL
El espectro de la gastroenteropatía inducida por AINE es amplia, pudiendo variar desde
erosiones o petequias, pasando por úlceras, hasta complicaciones graves como la hemorragia, la
perforación o incluso la muerte. También es amplio el lugar de presentación, habiéndose
observado que el riesgo de hemorragia y perforación es similar en las porciones inferior y
superior del tracto digestivo. Recientemente se ha demostrado que los ingresos hospitalarios por
complicaciones GI bajas están aumentando, mientras que las complicaciones del tracto GI alto se
están reduciendo.
PRIMER ESCALÓN
•NO OPIOIDES
•Paracetamol
•Metamizol
•AINEs
•AAS
•+/- COADYUVANTES
•antidepresivos
•relajantes musculares
•corticoides
•benzodiacepinas
•neurolépticos
•anticomiciales
SEGUNDO ESCALÓN
•OPIOIDES MENORES
•Codeína
•Tramadol
•+/- NO OPIOIDE
•+/- COADYUVANTES
TERCER ESCALÓN
•OPIODES MAYORES
•Morfina
•Fentanilo
•Buprenorfina
•Oxicodona
•Hidromorfona
•Metadona
•+/- NO OPIOIDES
•+/- COADYUVANTES
5
Muchas de estas lesiones son asintomáticas. Sin embargo, más del 40% de los tomadores de
AINE presentarán síntomas referidos al tracto GI alto durante el tratamiento, siendo los más
frecuentes los relacionados con el reflujo gastroesfágico y los síntomas dispépticos.
Aproximadamente el 1 - 4% de los pacientes sufrirán úlceras sintomáticas o complicaciones
gastrointestinales derivadas de la toma de AINE durante los primeros 6 - 12 meses del
tratamiento. Los estudios observacionales han demostrado que el riesgo relativo (RR) medio de
desarrollar una complicación de una úlcera péptica es 4-5 veces mayor en los pacientes
tratados con AINE frente a los no tratados.
Los factores que aumentan el riesgo de padecer una complicación gastrointestinal y que, por lo
tanto, se deben tener en cuenta a la hora de escoger el tratamiento son (por orden de
importancia):
1. Historia previa de úlcera péptica (complicada o no) → Factor de riesgo más importante.
2. Edad >60-65 años, siendo especialmente relevante con edad >70 años → Factor de
riesgo independiente que aumenta de forma progresiva.
3. Uso de 2 o más AINE simultáneamente.
4. Uso concomitante de antiagregantes, anticoagulantes, corticoides o inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina.
5. Infección por H. pylori.
6. Comorbilidad grave.
En función de esta estratificación se establecen tres grupos de riesgo distintos:
Riesgo BAJO: Sin factores de riesgo ni consumo de ácido acetilsalicílico a dosis bajas.
< 1’5 eventos por cada 100 pacientes/año
Riesgo MODERADO: Pacientes sin historia ulcerosa y no anticoagulados con algún otro
factor de riesgo aislado (1 o 2).
Tasa de 1’5-10 eventos por cada 100 pacientes/año.
Riesgo ALTO: Historia de úlcera gastroduodenal complicada, anticoagulados o
combinación de >2 factores de riesgo.
Tasa de > 10 eventos por cada 100 pacientes/año.
Por todo lo anteriormente comentado, el manejo de los pacientes que precisen este tratamiento
debe comenzar siempre con una valoración del riesgo gastrointestinal individual.
No todos los pacientes que toman AINE tienen indicación de tomar gastroprotección. Son los
pacientes con riesgo medio-alto los que serán subsidirarios de estrategias de prevención.
Un reciente metaanálisis demostró que, en comparación con los AINE clásicos, celecoxib se asocia
con un riesgo significativamente más bajo de todos los sucesos GI clínicamente significativos a lo
largo de todo el tracto GI.
DAÑO CARDIOVASCULAR
Respecto al riesgo cardiovascular, el paciente que precisa AINE requiere además una valoración
del riesgo CV y en España el modelo más apropiado es el SCORE.
Está bien establecido que la administración de AINE aumenta el riesgo de desarrollar síndrome
coronario agudo u otros episodios CV de carácter aterotrombótico.
El metaanálisis más reciente y extenso señala que coxibs y AINE presentan un incremento del
riesgo CV frente a placebo, no existiendo diferencias significativas entre ellos de manera
global. De los AINE tradicionales, el que presenta menor riesgo CV es naproxeno mientras que
el de mayor es el diclofenaco, con un riesgo similar al de los coxibs (etoricoxib).
Recientemente la AEMPS ha advertido que los datos disponibles señalan la necesidad de
destacar que ibuprofeno a dosis altas (2.400 mg/día) y dexibuprofeno (1.200 mg/día)
6
(fármacos muy utilizados en España y disponibles sin receta) presentan un riesgo CV similar a
coxibs a dosis estándar, por lo que salvo a dosis iguales o inferiores a 1.200 mg/día o 600
mg/día, respectivamente, y utilizadas en períodos breves de tiempo, con estas moléculas se
deben tener las mismas precauciones que con los coxibs.
2. TRATAMIENTO RECOMENDADO
Para obtener el perfil completo que guíe la dosificación, pauta y elección de AINE se etiquetará
a los pacientes con riesgo alto, medio o bajo tanto gastrointestinal como cardiovascular, y según
las características conjuntas del paciente se tomará una decisión terapeútica.
Las recomendaciones actuales se recogen en el documento de consenso elaborado por 3
sociedades científicas de nuestro país:
RIESGO GASTROINTESTINAL
BAJO MODERADO ALTO
RIE
SG
O
CA
RD
IOV
ASC
ULA
R
BAJO AINE clásico AINE clásico + IBP
COXIB
COXIB + IBP
Terapia alternativa si es posible
Erradicar H. pylori
ALTO Naproxeno ± IBP Naproxeno + IBP
*COXIB + IBP
EVITAR AINE clásico/ COXIB
Si es necesario:
Terapia alternativa (Celecoxib + IBP)
Erradicar H. pylori
* Coxib + IBP válido si el paciente toma AAS y no ha tenido evento cardiovascular previo
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Un caso particular es el de los pacientes que toman AAS, pues hay que tener en cuenta que los
AINE como el naproxeno y sobre todo el ibuprofeno interfieren con la actividad antiagregante
de la AAS a dosis baja o clopidogrel, mientras que otros como celecoxib y diclofenaco no. Es
por esto que el celecoxib a dosis bajas sería el AINE adecuado para pacientes que reciben
AAS; sin embargo, la EMA mantiene la contraindicación de su uso en pacientes que tomen AAS
como prevención secundaria. Además existen datos contradictorios respecto a la interferencia
del efecto antiagregante del AAS en presencia de naproxeno; en cualquier caso, esa interacción
parece ser menor que la observada con ibuprofeno.
RECOMENDACIONES DE PRESCRIPCIÓN SEGURA:
Basadas en el riesgo gastrointestinal y cardiovascular
El principal objetivo del abordaje de los pacientes tratados con AINE es la prevención del
desarrollo de complicaciones. Para ello es necesaria una evaluación del perfil del riesgo GI y
CV de cada caso antes de prescribir el AINE «ideal», así como la estrategia de
gastroprotección si fuera necesaria. Este perfil completo será el que guíe el tipo, la dosis y la
pauta de AINE a administrar en cada caso (fig. 1).
Las recomendaciones actuales se recogen en el documento de consenso elaborado por 3
sociedades científicas españolas.
En pacientes con riesgo CV alto la mejor opción terapéutica es naproxeno asociado o no a IBP
en dependencia del riesgo GI. Naproxeno asociado a IBP es una opción razonable, pero su
posible interferencia con AAS a dosis bajas, hasta no tener datos más concluyentes, hace que su
uso deba restringirse al menor tiempo si necesariamente se debe utilizar un AINE en este
contexto concreto. La toma de naproxeno 2 h después del AAS podría reducir el impacto de esa
interferencia, pero se desconoce el efecto en tratamientos crónicos a largo plazo.
8
Según el documento de consenso de la SER/SEC/AEG
El documento de consenso elaborado por expertos designados por 3 sociedades científicas
(Sociedad Española de Reumatología, Asociación Española de Gastroenterología y Sociedad
Española de Cardiología), siguiendo una metodología Delphi a 2 rondas, incluye las
recomendaciones claves para una adecuada prescripción de antiinflamatorios no esteroideos a
pacientes que presentan indicación de tratamiento con esta medicación, en base a la evidencia
científica actual y teniendo en consideración aspectos de seguridad gastrointestinal y
cardiovascular. Las áreas que se han tenido en cuenta engloban: eficacia, riesgo cardiovascular,
riesgo gastrointestinal, riesgo hepático, riesgo renal, enfermedad inflamatoria intestinal, anemia,
dolor postoperatorio y estrategias de prevención.
EFICACIA
INDICACIONES:
- La principal indicación para el empleo de los AINE es la disminución del dolor.
Las indicaciones aprobadas en ficha técnica para los AINE son variadas respecto del
tipo de dolor y van desde el dolor de origen musculoesquelético o neurológico hasta la
dismenorrea. Esto hace que la población diana a la que se puede prescribir estos
fármacos sea amplia y muy heterogénea. La respuesta a los AINE varía de unos
individuos a otros, lo que hace que la indicación y la evaluación de la respuesta a estos
medicamentos deban individualizarse.
- Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro, y la eficacia de los AINE tradicionales es
semejante a la de los COXIB. No se puede recomendar ningún AINE sobre otro en función
de su respuesta clínica.
TIEMPO DE USO:
- Antes de usar AINE se deben valorar otras opciones terapéuticas, y se deben prescribir
siempre a la dosis mínima eficaz y durante el mínimo tiempo posible.
Para el control del dolor, los AINE comparten indicación con otro tipo de intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas y se recomienda su uso cuando las alternativas no
son posibles, tanto por intolerancia como por ineficacia. Los AINE deben utilizarse
durante el mínimo tiempo y a la mínima dosis posible, adecuando su utilización a las
diferentes indicaciones aprobadas. Se ha demostrado que existe dosis-dependencia de
los efectos adversos y que el riesgo se mantiene en el tiempo.
- El uso continuado a largo plazo con AINE puede estar justificado en ciertas condiciones,
como es el caso de la espondilitisanquilosante.
CALIDAD DE VIDA: Los AINE producen una mejoría en la calidad de vida de los enfermos con
patología reumática aguda o crónica.
RIESGO CARDIOVASCULAR
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CV: En todos los pacientes que tomen AINE de forma crónica
debe realizarse una estimación del riesgo CV de forma sistemática, al menos una vez al año.
Dado el riesgo CV asociado al tratamiento con AINE, se considera importante su evaluación
a la hora de la prescripción y de la elección del tratamiento apropiado. La tercera Task
Force conjunta de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica recomendó el modelo
Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) para la estimación del riesgo CV en Europa,
que está basado en estudios de población europea. Dada la variabilidad geográfica del
riesgo CV en Europa, se han desarrollado 2 modelos SCORE, para países de alto o bajo
riesgo, situándose España en la zona de baja incidencia. El riesgo CV se estratifica en muy
alto, alto, moderado o bajo riesgo CV. Esta nueva clasificación de los niveles de riesgo CV
está relacionada de forma directa con la consecución de objetivos terapéuticos sobre los
factores de riesgo CV clásicos cada vez más estrictos. En este consenso se recomienda
9
evaluar el riesgo CV a través de la tabla SCORE modificada (fig. 2), y propone un
decálogo de recomendaciones en base a la evidencia científica.
10
COMPLICACIONES CV ASOCIADAS AL USO DE AINES:
- La administración de AINE se asocia a un incremento de riesgo de desarrollar síndrome
coronario agudo (SCA) u otros episodios CV de carácter aterotrombótico (accidente
cerebro-vascular y problemas arteriales periféricos).
- El incremento de riesgo CV varía mucho dependiendo del tipo de AINE utilizado, siendo el
naproxeno uno de los más seguros en cuanto a riesgo CV, mientras que rofecoxib,
diclofenaco, indometacina, etoricoxib y etodolaco son los que se asocian a un mayor
riesgo CV. Etoricoxib y diclofenaco tienen un perfil CV similar.
USO DE ANTICOAGULANTES:
- La combinación de anticoagulantes (warfarina, dicuma-rínicos, etc.) con AINE se debe
evitar. En caso de ser absolutamente necesario, los COXIB parecen asociarse a menor
riesgo de complicaciones hemorrágicas.
La evidencia demuestra un incremento del riesgo de hemorragia digestiva alta en
pacientes que usan AINE y anticoagulantes, por lo que en general, los AINE se deben
evitar en los pacientes que usan estos fármacos. La seguridad de los nuevos
anticoagulantes como dabigatrán, rivaroxabán o apixabán asociada a AINE no parece
ser diferente a la de los anticoagulantes clásicos. Las interacciones con los
anticoagulantes son diferentes para los distintos AINE. El AAS potencia de forma muy
significativa el efecto anticoagulante de la warfarina, desplazándola de la albúmina y
disminuyendo su metabolismo en el hígado. Celecoxib no incrementa significativamente
el INR en individuos anticoagulados; por el contrario, diclofenaco, ibuprofeno y
naproxeno sí. Los COXIB se consideran de elección en situaciones donde se requiera el
uso de AINE y no se pueda manejar utilizando otras terapias.
USO DE ANTIAGREGANTES:
- Se debe evitar la utilización de AINE, incluso a corto plazo, en pacientes con infarto agudo
de miocardio previo que toman AAS, ya que se asocia a incremento del riesgo CV.
- En pacientes que toman AAS a dosis bajas, la asociación con ibuprofeno y naproxeno
interfiere con el efecto antiagregante del AAS, por lo que se debe evitar usarlos
conjuntamente.
Ibuprofeno, naproxeno e indometacina, pero no paracetamol, diclofenaco o COXIB,
interfieren con el AAS en su capacidad de acetilar irreversiblemente la enzima COX-1
plaquetaria; por ello es probable que estos fármacos reduzcan el efecto protector del
AAS sobre el riesgo de episodios arterioscleróticos. La evidencia existente no es
suficiente todavía para hacer recomendaciones firmes. No obstante, el ibuprofeno no
debería tomarse al menos hasta 1 h tras la ingesta del AAS. En el caso de pacientes que
tomen AAS con recubierta entérica (la mayoría en España) el problema es mayor, pues
el pico de liberación máxima es tardío (más allá de las 4h), lo cual hace que la
interacción con el ibuprofeno sea muy probable.
- En los pacientes que toman AAS para prevenir episodios cardiovasculares que requieran
tratamiento crónico con AINE, los COXIB son una opción terapéutica a considerar.
Celecoxib no interfiere con el AAS en su capacidad de acetilar irreversiblemente la
enzima COX-1 plaquetaria. Los problemas para utilizar COXIB junto con AAS vienen
determinados por el riesgo CV asociado a los mismos y al hecho de que la EMA ha
señalado contraindicación para el uso de COXIB en pacientes con historia previa de
episodios CV. Todo ello limita de forma considerable las opciones terapéuticas en esta
población, habida cuenta además que naproxeno, aunque neutro desde el punto de
vista CV a dosis de 500 mg/12 h, se asocia a mayor riesgo GI y puede interferir con el
efecto del AAS. Por lo tanto en pacientes en tratamiento con AAS que no hayan
presentado un episodio CV, celecoxib a dosis bajas y durante el menor tiempo posible
es una opción terapéutica razonable.
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RIESGO GASTROINTESTINAL
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DIGESTIVO:
- Se debe realizar una evaluación
personalizada del perfil de riesgo GI
basal de cada paciente y del AINE a
utilizar.
- La edad superior a 60 años es factor
de riesgo por si solo para la aparición
de complicaciones GI en pacientes que
toman AINE, y este riesgo aumenta de
forma progresiva con la edad.
A medida que se incrementa la edad,
el riesgo de desarrollar
complicaciones GI en pacientes que
toman AINE aumenta también de manera progresiva, además de ser la edad factor de
riesgo aislado que aumenta si se reciben AINEs. Se estima que se producen
aproximadamente 6 complicaciones del tracto GI superior por cada 1.000
12
personas/año en pacientes que toman AINE con una edad comprendida entre los 60 y
los 69 años y unas 16 por 1.000 personas/año si tienen entre 70 y 79 años.
- La presencia de antecedentes de úlcera péptica gastroduodenal, complicada o no
complicada, es factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones GI en pacientes que
toman AINE.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES ASOCIADAS AL USO DE AINES:
- No se recomienda usar 2 o más AINE de manera simultánea, ya que el uso concomitante no
incrementa la eficacia y en cambio sí aumenta la toxicidad.
La combinación de 2 o más AINE potencia el riesgo de hemorragia por encima del
riesgo que se encuentra para cada AINE de manera individual. Igualmente, y
posiblemente ligado a este mismo fenómeno, se ha señalado que el cambio de un AINE
a otro durante un episodio aumenta también el riesgo de hemorragia GI alta. Este
aumento del riesgo con la combinación de 2 AINE se observa también con la asociación
de un AINE clásico o COXIB con AAS a dosis bajas en prevención CV, la combinación
actualmente más utilizada.
- El riesgo de complicaciones GI aumenta si se usan dosis altas de AINE de forma mantenida.
Este riesgo es constante, independientemente de la dosis, durante todo el tiempo que se
mantiene el tratamiento.
Se ha demostrado que el riesgo de desarrollar complicaciones GI altas es mayor durante
el primer mes de tratamiento y que luego se mantiene estable durante el resto del
periodo del tratamiento.
- La coadministración de AAS y paracetamol no parece incrementar el daño mucoso
gastroduodenal con respecto al uso de AAS solo, por lo que, en caso necesario, pueden ser
utilizados conjuntamente en estas circunstancias.
Un estudio en pacientes con infarto agudo de miocardio previo señaló que el
tratamiento a corto plazo con la mayoría de los AINE se asocia con mayor riesgo CV.
Diclofenaco se asoció con un riesgo CV incrementado desde el comienzo del tratamiento
hasta el final del mismo. Ibuprofeno mostró también un mayor riesgo cuando se utiliza
durante más de una semana. Celecoxib se asoció con mayor riesgo de muerte después
de una duración de tratamiento de 14 a30 días. Naproxeno fue el único AINE evaluado
que no se asoció con un incremento del riesgo de infarto o muerte. No existe evidencia
consistente de que el uso de paracetamol se asocie a incremento del riesgo CV.
- El uso de AINE se asocia a aumento del riesgo de lesiones y complicaciones del tracto GI
alto y bajo.
El tratamiento con AINE se asocia a efectos adversos graves que afectan tanto al tramo
digestivo alto como al tramo digestivo bajo, que se pueden presentar como úlceras
sintomáticas no complicadas, o bien como hemorragia digestiva alta, hemorragia
digestiva baja y perforación GI. Estos efectos secundarios ocurren en el 1 al 4% delos
pacientes tratados de AINE. Hay estudios que señalan que el 70% de los pacientes que
toman AINE de forma crónica desarrollan lesiones del tramo GI inferior, si bien muchas
de ellas tienen poca relevancia clínica. Entre las lesiones descritas se incluyen aumento
de la permeabilidad intestinal, inflamación, erosiones, úlceras, estenosis, anemia,
enteropatía pierde proteínas, diverticulitis, hemorragia y perforación.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN:
- No se recomienda el uso de antagonistas H2 para la prevención de las complicaciones GI
de los AINE.
Los antagonistas-H2 se han mostrado inferiores a los inhibidores de la bomba de
protones (IBP), tanto para la curación como para la prevención de las úlceras asociadas
al uso de AINE o de AAS.
- El uso de IBP asociado a un AINE no selectivo es una estrategia válida para la prevención
de las complicaciones GI altas de los AINE en pacientes de riesgo, siendo los COXIB
superiores a la combinación de un AINE clásico con un IBP en la prevención de lesiones del
tracto GI bajo. El uso de un COXIB reduce las complicaciones en el tracto GI alto y bajo.
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- El uso de AAS a dosis bajas aumenta de 2 a 4 veces el riesgo de complicaciones GI, por lo
que a los pacientes con factores de riesgo GI se les debe prescribir gastroprotección.
Las dosis antiagregantes de AAS duplican el riesgo de sangrado GI y hospitalización
frente a las personas que no los utilizan. Esto hace que en distintas situaciones clínicas de
pacientes con patología CV y riesgo GI puedan plantearse dudas entre mantener el
tratamiento con AAS o interrumpirlo, lo que precipitaría efectos CV graves. El
tratamiento con AAS se asocia al desarrollo de úlcera péptica, incluida la esofágica,
enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) o dispepsia, además de complicaciones
GI altas. Por este motivo, los beneficios del tratamiento con IBP en pacientes que toman
AAS se extienden también a un mejor control de los síntomas y lesiones asociadas a
ERGE. Datos recientes señalan que el uso combinado de IBP, AAS a dosis bajas y
clopidogrel en pacientes con riesgo CV se asocia a una baja frecuencia de hemorragias
GI (1,8 casos por 100 pacientes-año).
RIESGO HEPÁTICO:
- En pacientes tratados con AINE la toxicidad hepática grave es rara, por lo que no se
recomiendan medidas especiales de monitorización.
Las elevaciones transitorias de las transaminasas son frecuentes, y en la mayoría de los
casos no progresan. Aunque se han descrito hepatitis tóxicas por AINE e incluso casos de
hepatitis grave y muerte, estos casos son excepcionales, y no existe un sistema de
monitorización que permita determinar qué pacientes presentarán una reacción adversa
hepática grave, por lo que no se recomiendan medidas de monitorización. El riesgo de
toxicidad hepática es significativamente mayor con diclofenaco que con el resto de
AINE.
- En pacientes con cirrosis hepática se recomienda evitar el uso de AINE, y en el caso de que
resulte totalmente indispensable, se recomienda el uso de COXIB durante el menor tiempo
posible.
El uso de AINE en el paciente con cirrosis se ha relacionado con la aparición de
hemorragia por varices, y es bien conocida su capacidad para deteriorar la función
renal en pacientes con cirrosis hepática, tanto compensada como descompensada. Por
dichos motivos se considera contraindicado el uso de AINE enpacientes con hepatopatía
crónica y cirrosis.
DISPEPSIA:
- En los pacientes que presentan dispepsia asociada al tratamiento con AINE no selectivos o
COXIB se recomienda tratamiento con un IBP como fármaco de primera elección.
Se estima que entre el 10 y el 30% de los pacientes que reciben un AINE presentan
dispepsia, y que ésta lleva a suspender el tratamiento en el 5 al 15% de pacientes.
Dada la alta eficacia de los IBP en el tratamiento de la dispepsia asociada a AINE,
parece razonable recomendar también su utilización en el caso de los pacientes que
presentan dispepsia asociada al uso de COXIB.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
- En los pacientes que sufren enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se debe evitar el uso de
AINE, y en caso de que sea necesario, utilizarlos en fases quiescentes de la enfermedad; se
recomienda el uso de COXIB a dosis bajas y durante un tiempo corto.
RIESGO RENAL
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO RENAL: Los
enfermos reumáticos crónicos que reciben
AINE deberán evaluarse la función renal
mediante estimación del filtrado glomerular,
al menos una vez al año.
- Los AINE interfieren con la homeostasis
renal, por lo que repercuten en la
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función renal, como ya se conocía para los AINE clásicos, y ahora para los COXIB. La
Sociedad Española de Nefrología recomienda hacer una estimación anual de la función
renal según el filtrado glomerular. De acuerdo con ello se categoriza la presencia de
enfermedad renal crónica según la tabla. Se considera riesgo moderado de desarrollar
un episodio adverso renal si los enfermos cursan con enfermedad renal crónica estadio 3
y/o depleción de volumen intravascular, hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca
congestiva y edema periférico. Los estadios 4 y 5 se consideran riesgo elevado de
desarrollar un episodio adverso renal.
COMPLICACIONES RENALES ASOCIADAS AL USO DE AINES: En pacientes con enfermedad
renal crónica estadio 3, o con comorbilidad renal y/o CV asociada, no se recomienda el
empleo de AINE, salvo en situaciones especiales y con estricta vigilancia clínica, y deberá
evitarse el empleo de dosis de AINE mayores a las recomendadas, especialmente COXIB. En
pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4 y 5 el empleo de AINE está contraindicado.
- Los AINE producen disminución de la función renal y retención de sodio y agua.
Clínicamente puede manifestarse con elevación de las cifras de creatinina séricas,
edema, hipertensión, desequilibrio de agua y electrólitos, fallo renal, necrosis papilar
renal o síndrome nefrótico. El riesgo relativo de presentar algún episodio adverso renal
es diferente para cada tipo de AINE, y aparentemente no sigue ningún efecto de clase.
Al igual que con otro tipo de toxicidad, estos efectos son dependientes de la dosis y
acumulativos a través del tiempo de exposición. Además, en los enfermos reumáticos la
comorbilidad renal y CV suele asociarse, lo que incrementa el riesgo. La disminución de
la función renal (elevación de las cifras de creatinina sérica > 1,3 veces el límite normal
superior) ocurre con una frecuencia del 1%. El desarrollo de insuficiencia cardiaca como
consecuencia de la retención de sodio y agua en pacientes susceptibles es otro efecto
secundario común a todos los AINE. Todos los AINE se asocian con incremento de la
presión arterial en sujetos hipertensos, siendo este efecto escaso en individuos con
presión arterial normal. De modo general, la frecuencia de hipertensión asociada a
AINE es de ≈ 2%, y ocurre con mayor frecuencia en sujetos con comorbilidad renal y/o
CV preexistente. El cambio medio mínimo en la presión arterial tras el inicio de AINE es
una elevación de 5 mmHg. Es importante monitorizar la presión arterial tras el inicio de
AINE sobre todo en ancianos, en sujetos con hipertensión arterial previa y en pacientes
con enfermedad renal crónica. El empleo de AINE está contraindicado en pacientes con
hipertensión arterial descontrolada.
OTROS ASPECTOS RELEVANTES
ANEMIA: El desarrollo de anemia o descensos de hemoglobina >2 g/dl es frecuente en
pacientes que toman AINE, aun asociado a IBP. El tratamiento con celecoxib se asocia a una
menor probabilidad de desarrollar este efecto adverso.
El uso de AINE se asocia a hemorragia GI clínicamente evidente mediante hematemesis,
melena o rectorragia, pero también a hemorragia GI oculta y anemia. El origen de estas
pérdidas hemáticas ocultas se puede deber a lesiones mucosas que afectan a todo el tramo
GI, desde el estómago al intestino delgado y el colon.
POSTOPERATORIO: Se recomienda el uso de la combinación paracetamol-AINE en el dolor
postoperatorio a corto plazo, siempre y cuando no haya contraindicación para la
administración de estos últimos. No puede priorizarse un AINE sobre otro en su uso
postoperatorio. La combinación en cuanto a dosis y tipo de fármacos a usar en el
postoperatorio debe ser balanceada de forma empírica.
Los analgésicos no opiáceos, paracetamol y AINE a menudo se administran junto con los
opiáceos como parte de la analgesia multimodal después de la cirugía mayor. La elección
del método de alivio del dolor postoperatorio debe ser bien balanceada, pudiendo
combinarse distintos fármacos y diferentes vías de administración con el objetivo de emplear
dosis más pequeñas y así minimizar los posibles efectos colaterales.
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PROPUESTAS para mejorar la prescripción apropiada y la adherencia al tratamiento en los pacientes
1. Prescripción adecuada.
La evidencia disponible en este campo es escasa. Un estudio canadiense identificó que
los factores asociados a una peor prescripción fueron la edad de los médicos y la
cantidad de años desde la finalización de la carrera universitaria.
Un estudio holandés observó un aumento de las prescripciones de IBP en pacientes
tratados con AINE entre 2001 y 2007 (de un 40 a un 70%). A su vez, observó un claro
descenso en el número de hospitalizaciones secundarias a hemorragia GI alta por úlcera
péptica en la última década, siendo, al menos en parte, debido a una mejor
prescripción de gastroprotección en la población.
2. Aumentar la adherencia.
Si prescribir adecuadamente es importante, no lo es menos aumentar la adherencia al
tratamiento, ya que esta se relaciona inversamente con la aparición de complicaciones
GI. La causa más frecuente de falta de adherencia es el olvido de la toma del fármaco;
otras causas descritas son la ausencia de prescripción de IBP por parte del médico tras
2 años o más de tratamiento, el sexo femenino y la ausencia de efectos secundarios.
Para intentar evitar/reducir la falta de adherencia se han diseñado preparaciones que
contienen en una misma píldora/cápsula el AINE y el IBP. La combinación a dosis fija de
naproxeno y esomeprazol aúna la eficacia de naproxeno con un perfil de seguridad
CV a dosis de 500 mg/12 h favorable, una menor incidencia de úlceras asociadas a
AINE y una mejor tolerabilidad en el tracto digestivo alto debidas a esomeprazol. Sin
embargo, no existen datos directos de la mejoría en la adherencia con el uso de esta
combinación.
3. CUÁNDO ASOCIAR IBPs
RECOMENDACIONES GENERALES para la prevención de efectos adversos GI
- Utilizar bajas dosis de AAS (75mg/días) y dosis bajas diarias de AINE o COX2.
- Emplear AINE con vida media plasmática no prolongada o minimizar el uso de las
formulaciones de liberación lenta.
- Reducir o suspender (si es posible) el uso concomitante de fármacos que aumenten el
riesgo de sangrado, como AINE, antiagregantes, anticoagulantes o corticoides.
- Tomar después de las comidas.
- Ingesta moderada de alcohol.
- Abandonar o reducir el tabaquismo.
- Prescribir preparados con cubierta entérica.
Aunque se ha recomendado en ocasiones la sustitución de un AINE no selectivo por un
inhibidor COX2 en pacientes con antecedentes por úlcera por AINE, se ha encontrado que
este cambio no es más eficaz para la prevención de úlceras que mantener el AINE y añadir
concomitantemente un IBP.
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RECOMENDACIONES DE LA GUÍA CLÍNICA DE USO DE IBPs en la prevención de gastropatía secundaria a fármacos
1. Paciente < de 60 años:
TRATAMIENTO AGUDO CON AINE
o Sin síntomas de patología digestiva y sin factores de riesgo de úlcera péptica ni
de hemorragia digestiva alta, se recomienda NO asociar IBPs. Recomendación
fuerte en contra.
o Se sugiere utilizar IBP en pacientes menores de 60 años con alto riesgo de HDA
en tratamiento con AINE de forma aguda. Recomendación débil a favor.
TRATAMIENTO CRÓNICO CON AINE
o En pacientes menores de 60 años sin síntomas de patología digestiva y sin
factores de riesgo de úlcera péptica ni de hemorragia digestiva alta, que
tengan pautado tratamiento con AINE de forma crónica, se sugiere no asociar
IBP. Recomendación débil en contra.
o Se recomienda usar IBP en menores de 60 años con factores de riesgo de HDA,
en tratamiento con AINE de forma crónica. Recomendación fuerte a favor.
2. Paciente > de 60 años:
TRATAMIENTO AGUDO
o Sin síntomas de patología digestiva y sin factores de riesgo de úlcera péptica ni
de hemorragia digestiva alta, a los que se paute AINE de forma aguda, se
sugiere asociar IBP. Recomendación débil a favor.
o Sin síntomas de patología digestiva y sin factores de riesgo de úlcera péptica ni
de hemorragia digestiva alta, en tratamiento con AAS a los que se aputa
inhibidores COX-2 de forma aguda concomitantemente, se sugiere asociar IBPs.
Recomendación débil a favor.
o Sin síntomas de patología digestiva y sin factores de riesgo de úlcera péptica ni
de hemorragia digestiva alta, en tratamiento con anticoagulantes a los que se
pautan inhibidores COX-2 de forma aguda concomitantemente, se sugiere
asociar IBP. Recomendación débil a favor.
TRATAMIENTO CRÓNICO
o Se sugiere prescribir un IBP en pacientes mayores de 60 años a los que se pauta
AINE de forma prolongada y/o a dosis altas. Recomendación débil a favor.
o Se recomienda asociar un IBP en pacientes mayores de 60 años con
antecedentes de HDA a los que se pauta un inhibidor COX-2 de forma crónica
3. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANALGÉSICO NO AINE:
No se sugiere gastroprotección en pacientes en tratamiento con paracetamol a dosis
de hasta 4 g/día. Recomendación débil en contra.
En pacientes que toman paracetamol y AINE se sugiere realizar la gastroprotección
que esté recomendada por la utilización de los AINE, independientemente de la
dosis de paracetamol. Recomendación débil a favor.
En pacientes que toman paracetamol e inhibidores COX-2 se sugiere realizar la
gastroprotección que esté recomendada por la utilización de los inhibidores COX-2,
independientemente de la dosis de paracetamol. Recomendación débil a favor.
No se sugiere gastroproteción en pacientes en tratamiento con tramadol ni
propifenazona. Recomendación débil en contra.
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4. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTE:
En pacientes menores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva y sin
antecedentes de úlcera péptica ni HDA, en tratamiento crónico con AAS o
antiagregantes, se sugiere no asociar IBP. Recomendación débil en contra.
En pacientes con bajas dosis de AAS (75 mg/día) o con clopidogrel, sin otros
factores de riesgo, se recomienda no asociar IBP. Recomendación fuerte en contra.
En los pacientes en tratamiento con antiagregantes:
o Se recomienda usar gastroprotección si:
- Historia previa de úlcera o sangrado gastrointestinal. Recomendación fuerte
a favor.
- Tratamiento concomitante con AINE. Recomendación fuerte a favor.
- Tratamiento dual (AAS y clopidogrel). Recomendación fuerte a favor.
o Se sugiere usar gastroprotección si:
- Tratamiento concomitante con anticoagulantes. Recomendación débil a
favor.
o Se recomienda evitar el empleo concomitante de AINE. Recomendación fuerte
a favor.
En pacientes en tratamiento con clopidogrel que precisen gastroprotección, debe
prevalecer el riesgo gastrointestinal, ya que no hay datos concluyentes acerca de
la relevancia clínica de la interacción entre IBP y clopidogrel (sólo demostrada en
estudios de laboratorio, contradictorios en estudios epidemiológicos y ausencia de
interacción en un ensayo clínico relevante), además de la incertidumbre acerca del
posible efecto de clase. Recomendación débil a favor.
En pacientes en tratamiento con AAS que tienen historia de sangrado
gastrointestinal previo se recomienda asociar un IBP al tratamiento con AAS en
lugar de sustituirlo por clopidogrel. Recomendación fuerte a favor.
5. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTE:
En pacientes mayores de 60 años en tratamiento con anticoagulantes se recomienda
asociar IBP. Recomendación fuerte a favor.
En pacientes con antecedentes de HDA o úlcera péptica en tratamiento con
anticoagulantes se recomienda asociar IBP. Recomendación fuerte a favor.
En pacientes en tratamiento concomitante con anticoagulantes y AAS crónico se
sugiere asociar IBP. Recomendación débil a favor.
En pacientes en tratamiento concomitante con anticoagulantes y AINE se recomienda
asociar IBP. Recomendación fuerte a favor.
En pacientes con tratamiento anticoagulante que precisen tratamiento
simultáneamente con un antiinflamatorio, se ha sugerido que los inhibidores COX-2
no aumentan de forma significativa el riesgo de hemorragia digestiva respecto al
tratamiento con un anticoagulante solo. Recomendación débil a favor.
6. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON CORTICOIDES:
En pacientes en tratamiento con corticoides, si se pauta un AINE o AAS
concomitantemente, aún de forma aguda, se sugiere asociar IBP. Recomendación
débil a favor.
7. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ISRS:
En pacientes menores de 60 años, que precisen ISRS, no asociados a otros fármacos
gastrolesivos y sin factores de riesgo, no hay evidencias suficientes para sugerir la
indicación de gastroprotección. Recomendación débil en contra.
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En pacientes en tratamiento concomitante con ISRS y fármacos gastrolesivos como
AINE o antiagregantes se sugiere indicar gastroprotección. Recomendación débil a
favor.
8. PACIENTE POLIMEDICADO:
No hay evidencias suficientes para sugerir la indicación de gastroprotección en
pacientes polimedicados sin factores de riesgo y cuyos tratamientos no se incluyan
en los apartados anteriormente citados. Recomendación débil en contra.
4. CONCLUSIONES La necesidad de tratamiento con AINE en una población como la española, con progresivo
envejecimiento e incremento de enfermedades reumáticas, está en continuo auge. Por esto, la
valoración individualizada del perfil de riesgo GI y CV de cada paciente subsidiario de
tratamiento con AINE es obligada para cualquier médico prescriptor y debe ser reevaluada
anualmente para una adecuada prescripción de los mismos.
A día de hoy, las opciones terapéuticas más comúnmente recomendadas en el tratamiento de
enfermedades reumáticas son la prescripción de celecoxib asociada o no a IBP, en dependencia
del riesgo GI, y la de naproxeno para pacientes con riesgo CV alto, asociada o no aI BP, en
dependencia del riesgo GI.
Además, se han identificado 2 problemas en la pauta de los pacientes que requieren AINE: uno
es la prescripción adecuada por parte del médico, y el otro, la adherencia del paciente al
tratamiento prescrito. Aunque se ha mejorado en la correcta prescripción tanto de AINE como de
tratamiento gastroprotector en los últimos años, aún se está lejos de alcanzar una tasa
aceptable en este campo.
La presencia de efectos secundarios GI y CV y las comorbilidades existentes en la población
necesitada de AINE hacen que el proceso de toma de decisiones sea cada vez más complicado.
Por ello se precisan estrategias para mejorar los niveles de educación y formación de los
médicos, así como aportar herramientas que faciliten la toma de decisiones (algoritmos
simplificados, calculadoras de riesgo, guías de práctica clínica) en la práctica clínica. Al mismo
tiempo se precisa aumentar la adherencia de los pacientes al tratamiento adecuado. La
aparición en el mercado de píldoras que combinan fármacos es un paso en la dirección
adecuada.
En definitiva, la innovación terapéutica en sus múltiples facetas y la innovación en disponer de
herramientas apropiadas que faciliten la toma de decisiones clínicas son elementos
indispensables sobre los que construir un futuro más seguro en el tratamiento del dolor.
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5. CASOS CLÍNICOS
Antonio:
Antonio es un varón de 55 años con los siguientes antecedentes: es fumador de 20cigarros/día,
diabético tipo II, hipertenso y obeso. Para controlar su patología, toma metformina y ramipril.
La semana pasada acudió a la consulta por gonalgia bilateral de meses de evolución. Dado
que la exploración era normal, se solicitaron radiografía de ambas extremidades inferiores, y
negociamos intentar bajar algo el peso, junto con pauta de paracetamol 1gr/8 horas. Vuelve a
nuestra consulta a por el resultado de las radiografías, y nos explica que no ha mejorado nada
con el tratamiento pautado. El radiólogo informa de disminución de la interlínea ósea que junto
con la clínica sugiere artrosis.
1. ¿Cómo consideraría el riesgo cardiovascular de Antonio?
A) Bajo
B) Moderado
C) Alto
D) No tiene riesgo
2. ¿Cómo consideraría el riesgo gastrointestinal de Antonio?
A) Bajo
B) Moderado
C) Alto
D) No tiene riesgo
3. ¿Qué fármaco elegiría para su patología?
A) Ibuprofeno 600mg 1 cp/8horas
B) Naproxeno 500mg 1cp/12 horas
C) AAS 500mg 1cp /8 horas
D) Celecoxib 200mg 1cp/24horas
4. ¿Añadiría gastroprotección en este paciente?
A) No porque su riesgo gastrointestinal es bajo
B) No porque toma metformina y hará anemias
C) Sí porque estamos dando un fármaco fuerte
D) Sí porque “siempre se ha hecho así”
Respuestas correctas: 1- c, 2- a, 3- b, 4- a
Comentario: Nos encontramos ante un paciente, Antonio, que a pesar de ser joven tiene múltiples
factores de riesgo cardiovascular (DM, HTA, obesidad, sedestación, tabaquismo…), y con un riesgo
gastrointestinal bajo. Por ello, la analgesia más adecuada será Naproxeno 500 mg cada 12 horas.
El tratamiento va a ser presumiblemente crónico, pero al ser menor de 60 años y carecer de
factores de riesgo cardiovascular, no necesita un tratamiento concomitante con inhibidores de la
bomba de protones.
20
RIESGO GASTROINTESTINAL
BAJO MODERADO ALTO
RIE
SG
O
CA
RD
IOV
ASC
ULA
R
BAJO AINE clásico AINE clásico + IBP
COXIB
COXIB + IBP
Terapia alternativa si es posible
Erradicar H. pylori
ALTO Naproxeno ± IBP Naproxeno + IBP
*COXIB + IBP
EVITAR AINE clásico/ COXIB
Si es necesario:
Terapia alternativa (Celecoxib + IBP)
Erradicar H. pylori
María: María tiene 72 años. En sus antecedentes consta una intervención por úlcera péptica hace más
de 20 años. Sale todas las mañanas a trabajar su huerto, lo que según ella la mantiene con la
tensión y el colesterol en valores normales. Acude a los paseos cardiosaludables tres veces por
semana. En la última visita, se le inició sertralina porque se notaba “flojica” de ánimos. Hace tres
días fue atendida en urgencias porque se cayó al bajar del autobús. Presenta una tumefacción
costal (se descartó fractura). Allí le pincharon Betametasona (Celestone cronodose ®) para el
dolor, pero no se le ha pasado del todo, por lo que viene solicitando más analgesia.
1. ¿Cuál es el riesgo cardiovascular de María?
A) Bajo
B) Moderado
C) Alto
D) No tiene riesgo
2. ¿Cómo consideraría el riesgo gastrointestinal de María?
A) Bajo
B) Moderado
C) Alto
D) No tiene riesgo
3. ¿Qué fármaco elegiría para su patología?
A) Ibuprofeno 600mg 1 cp/8horas
B) Naproxeno 500mg 1cp/12 horas
C) AAS 500mg 1cp /8 horas
D) Celecoxib 200mg 1cp/24horas
4. ¿Añadiría gastroprotección en este paciente?
A) No porque la úlcera la tuvo hace muchos años.
B) No porque no se lo ha puesto el de la urgencia.
C) Sí porque el riesgo gastrointestinal es elevado.
D) Sí porque “siempre se ha hecho así”.
Respuestas correctas: 1- a, 2- c, 3- d, 4- c.
Comentario: María no tiene factores de riesgo cardiovascular más allá de la edad, pero sí tiene >2
factores de riesgo gastrointestinal: antecedente de úlcera, edad >70 años, tratamiento con ISRS,
corticoide administrado la última semana… Por todo ello, escogeremos en este caso un Coxib. Es
este caso, aunque el tratamiento sea de carácter agudos, también cumple criterios de añadir un
inhibidor de la bomba de protones durante el tratamiento.
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RIESGO GASTROINTESTINAL
BAJO MODERADO ALTO
RIE
SG
O
CA
RD
IOV
ASC
ULA
R
BAJO AINE clásico AINE clásico + IBP
COXIB
COXIB + IBP
Terapia alternativa si es posible
Erradicar H. pylori
ALTO Naproxeno ± IBP Naproxeno + IBP
*COXIB + IBP
EVITAR AINE clásico/ COXIB
Si es necesario:
Terapia alternativa (Celecoxib + IBP)
Erradicar H. pylori
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6.BIBLIOGRAFÍA
1. Marcén A, Sostres C, Lanas A. AINE y riesgo digestivo. Aten Primaria. 2016;48(2):73-76
2. C. Sostres, Á. Lanas / Med Clin (Barc). 2016;146(6):267–272
3. Lanas A, et al. Recomendaciones para una prescripción segura de antiinflamatorios no
esteroideos: documento de consenso elaborado por expertos nominados por 3
sociedades científicas (SER-SEC-AEG). Reumatol Clin. 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2013.10.004
4. Grupo de trabajo Sector I Zaragoza SALUD. Guía de práctica clínica: Empleo de los
inhibidores de la bomba de protones en la prevención de gastropatías asociadas a
fármacos. Unidad docente de MFyC sector I. 2014
5. Ferrándiz Santos J, et al. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos y gastroprotección
FMC 2004;11(10):641-50
6. Vallès Fernández R et al. Condiciones clínicas y terapéuticas que requieren
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7. Dolor crónico en anciano. FMC – Protocolos FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria FMC 2011, 18(3): 9-23
8. Clasificación ATC: http://www.vademecum.es/atc
