Rodríguez Elena, Lorena Rodríguez Marco, Elena

CS. San jose Norte

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INTRODUCCIÓN

El objetivo de nuestra sesión es que podaís aprender al máximo en 60 minutos una de las técni-cas terapéuticas tan usadas en nuestro campo de la medicina como son las infiltraciones; ya que hoy en día se trata de un tratamiento de elección, complementario o alternativo en muchas enfer-medades musculo-esqueléticas.

INFILTRACIONES

¿PORQUE DEBEMOS APRENDER A HACER INFILTRACIONES COMO MEDICOS DE AP ?

1- porque es una herramienta terapéutica de utilización cada vez más frecuente, siendo un tratamiento de elección, complementario o alternativo (la mayoría de las veces formará parte del tratamiento global del paciente y de su enfermedad)

2- porque las enfermedades musculo-esqueléticas constituyen alrededor del 10% del total de las consultas en AP

3- el dolor agudo y crónico tiene graves consecuencias socio-sanitarias por lo que es pre-ciso tratarlo con precocidad con todas las herramientas terapéuticas al alcance

¿QUE ES UNA INFILTRACIÓN?

Es la inyección local a nivel intra-articular o peri-articular de un fármaco (GC, anestésico local o ambos) con el fin de romper el circulo de dolor, inmovilidad y pérdida funcional. Por tanto estamos aplicando de forma directa el principio activo en el lugar anatómico donde ocurren los mecanismos patogénicos de la enfermedad, con el objetivo de suprimir localmente la inflamación y con objeto de disminuir el dolor y acelerar la recuperación funcional.

Es un tratamiento sintomático que se asocia a otros tratamientos.

Es importante conocer la posibilidad de complicaciones, por lo que no se considera un recurso terapéutico de primera elección.

Es una técnica que se tiende hacer a ciegas (colocación de la aguja en una situación correcta en-tre el 50-90% de las veces); su control radioscópico o ecográfico aumenta la precisión y mejora la eficacia de las infiltraciones

OBJETIVOS:

- aliviar o suprimir la inflamación y sus manifestaciones clínicas - prevenir o recuperar la limitación funcional - acelerar la evolución favorable del proceso - evitar secuelas y alteraciones estructurales - disminuir o eliminar la necesidad de tratamientos más agresivos

MATERIAL NECESARIO:

- uso de material estéril desechable no caducado (aguja im (40/8 de color verde o sc 16/5 de color naranja), jeringuillas 2,5,10 cc según el lugar de punción, gasas, paños estériles de campo qui-rúrgico, alcohol de 70º y povidona yodada)

- en zonas dolorosas se recomienda anestesiar los planos superficiales o utilizar spray de cloroe-tilo o cloruro de Etilo

- una vez dentro cerciorarse mediante aspiración que no estas en vía vascular; posteriormente inyectar el farmaco (corticoide en solución depot)

- Es recomendable tener preparada una ampolla de adrenalina 1/1000 por si existiera una reac-ción alérgica importante.

¿CADA CUÁNTO?

- No infiltrar > 4 veces una articulación en un año

- No más de dos o tres veces la misma articulación sin revisar el diagnóstico y la evolución clínica (evaluar al paciente entre los 2-7 días)

- Esperar entre dos infiltraciones consecutivas de 2-4 semanas

- No más de 3 articulaciones en la misma sesión, por la posibilidad de mayor absorción sisté-mica con aumento del riesgo de complicaciones.

INDICACIONES

I. enfermedades articulares inflamatorias agudas o crónicas que no responden al tratamiento sistémica habitual.

- Artritis Reumatoide: es posible obtener una mejoría en el 80% de los casos de duración variable

- Espondiloartritis: - Artritis idiopática juvenil: especialmente en las formas oligoarticulares - Artritis por microcristales: es una alternativa a los tratamientos sistémicos

II. enfermedades articulares degenerativas - Artrosis: la respuesta clinica es de corta duración (no hay evidencia de que las infiltracio-

nes repetidas de GC empeoren el curso natural de la enfermedad)

III. enfermedades de partes blandas (tendinitis, bursitis, sindrome miofascial, tenosinovitis y fasci-tis

PROPIEDADES DE LOS GC MAS USADOS EN LAS INFILTRACIONES EN AP:

PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL DOSIS/ml ml/vial

Acetato de triamcinolona Trigón depot 40mg 1ml

Acetato de betametasona Celestone cronodose 12mg 2ml

Acetato de parametasona Cortidene depot 20mg 2ml

Acetato de metilprednisolona Depo Moderin 40mg 1ml

DOSIS DE LOS GC RECOMENDADOS PARA LA REALIZACIÓN DE INFILTRACIONES EN AP

PROPIEDADES DE LOS ANESTÉSICOS MÁS UTILIZADOS EN LAS INFILTRACIONES ARTI-CULARES EN AP

TÉCNICA DE INFILTRACIÓN:

1º explicar al paciente la técnica, beneficios, complicaciones y firmar el consentimiento informado2º colocar al paciente en posición cómoda y adecuada para la infiltración3º explorar y marcar el punto de entrada con la punta de un bolígrafo, con el capuchón de una aguja o con la uña 4º lavar la zona con povidona iodada 5º cargar la jeringuilla primero con el corticoide y luego con el anestéisco 6º Lavarse las manos y usar guantes estériles 7º infiltrar en el punto marcado previamente; si encontramos resistencias no intentaremos vencer-las ya que podríamos provocar rotura de algún tendón 8º antes de infiltrar el farmaco siempre aspiraremos para comprobar que no estemos en un vaso sanguíneo. 9º tras la infiltración comprimiremos la zona para evitar sangrados10º Tras la aplicación: Analgesia habitual + reposo relativo durante 48h

FARMACO Articulación

grande (RODILLA/HOMBRO)

Articulación mediana

(CODO/CARPO/TOBILLO)

Articulación pequeña(MCF O IF)

Acetato de triamcinolona 40-80 mg (1-2 ml) 10-40 mg (0,25-1ml) 5-10 mg (0,1-0,25 ml)

Acetato de betametasona 6-12mg (1-2ml) 1,5-6mg (0,25-1ml) 0,6-1,5mg (0,1-0,25ml)

Acetato de parametasona 20-40mg (1-2ml) 5-20mg (0,25-1ml) 2-5mg (0,1-0,25ml)

Acetato de metilprednisolona 40-80mg (1-2ml) 10-40mg (0,25-1ml) 4-10mg (0,1-0,25ml)

FARMACO NOMBRE COMERCIAL POTENCIA INICIO (min) / Duración (min)

PROCAINA Procaina 1 7min / 45min

LIDOCAINA Lidocaina 4 5min / 50min

MEPIVACAINA al 2% Scandinibsa 8 2min / 100min

BUPIVACAINA al 0,25% Svedocain 16 8min / 400min

CONTRAINDICACIONES:

1) ABSOLUTAS: 2) RELATIVAS- alergia a los componentes - Tto con anticoagulantes- infección intraarticular o en la piel - osteoporosis grave - prótesis articulares - coagulopatías - inestabilidad articular - fractura intraarticular- duda diagnóstica (posible artritis infecciosa)- falta de respuesta previa

COMPLICACIONES: 1. infección intraarticular

-la mas grave -se presenta en < 1paciente de cada 10000 infiltraciones-se manifiesta la clinica a partir de las 48h

2. dolor local 3. sinovitis reactiva por depósito de microcristales del GC

-se manifiesta la clinica entre el 1-3% de los procedimientos-la clinica aparece en las primeras 24h

4. lesión de vasos o nervios 5. rotura tendinosa 6. hipopigmentación 7. atrofia del tejido graso subcutáneo

-se produce si hay extravasación del material infiltrado o iniltraciones muy superficiales 8. hematoma postinfiltración 9. sincope vasovagal 10. reacción nitroide

HOMBRO

El dolor de hombro es una afección frecuente, con una prevalencia puntual en la población gene-ral del 3-7%. La prevalencia aumenta con la edad y es especialmente elevada en determinadas profesiones y actividades deportivas

Principales referencias anatómicas: 1) Art. gleno-humeral: la cabeza del humero se articula con la fosa glenoidea del omoplato. Se

mantiene unida de forma laxa mediante una voluminosa cápsula de tejido fibroso, considera-blemente reforzada por los tendones del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespi-noso, redondo menor y el subescapular

2) Art. acromio-clavicular: el extremo lateral de la clavícula se articula en el acromión de la escá-pula

3) Art. esterno-clavicular: clavícula se articula con el esternón. 4) Espina de la escápula: se palpa en la espalda 5) Apófisis coracoides: se palpa en la parte anterior del hombro6) Cabeza del húmero:

Patologías susceptibles de infiltrar en A.P:

- tendiditis manguito rotadores (60% de los casos)- tendiditis bicipital (4% de los casos)- bursitis subacromial (7%)- capsulitis adhesiva u hombro congelado (12%)- artropatías acromio-claviculares (7%)

1. VIA ANTERIOR

- NO es para principiantes; porque hay muchos vasos y nervios

- POSICIÓN: el paciente tiene que estar sentado, preferiblemente con la espalda apoyada, el codo flexional y la mano apoyada sobre el muslo

- PUNTO DE ENTRADA Y DIRECCIÓN: se localiza la apófisis coracoides con el pulgar y 1cm por debajo de ésta y por fuera se dirige la aguja hacia la escápula con una ligera in-clinación hacia arriba (proximal)

- MATERIAL: jeringa 5cc + aguja 21G (im) + GC:A 1:1 (1-2 ml de cada)

-Capsulitis adhesiva -Artropatía glenohumeral

PATOLOGÍAS

2. VIA POSTERIOR

- SI es de elección para principiantes

- POSICIÓN: paciente sentado sin respaldo, con el codo flexionado y la mano apo-yada sobre el muslo

- PUNTO DE ENTRADA Y DIRECCIÓN: localizar el borde inferior del acromion en la línea axilar posterior. Con el índice de la mano no dominante, se localiza la apófisis coracoides en la parte anterior del hombro. Se dirige la aguja en horizontal, hacia arriba y hacia lateral como para llegar a la correcciones localizada.

- MATERIAL: jeringa 5cc + aguja 21G (im) + C:A 1:1 (1-2 ml de cada)

3. VIA LATERAL—> SE USARA EN PATOLOGÍA PERIARTICULAR

- POSICIÓN: con el paciente sentado, mejor con la espalda apoyada, el codo fle-xionado y el dorso de la mano apoyada sobre el muslo

- PUNTO DE ENTRADA Y DIRECCIÓN: localizar el espacio entre el acromion y la cabeza del húmero en la cara externa del hombro. Introducir la aguja 1cm por debajo del acro-mion, horizontal y ligera dirección antero-posterior; se introduce 3cm y se inyecta en abanico. Si se tropieza con algún relieve óseo, modificar ligeramente la trayectoria de la aguja hacia arriba o hacia abajo.

- MATERIAL: jeringa 5cc, aguja 21G (IM), C:A 1:1 (1-2 ml de cada)

-Tendinitis manguito rotadores -Bursitis subacromial -Capsulitis adhesiva -Artropatía glenohumeral

PATOLOGÍAS

-Tendinitis manguito rotado-res -Bursitis subacromial

PATOLOGÍAS

4. CORREDERA BICIPITAL

- POSICIÓN: con el paciente sentado, mejor con la espalda apoyada y el codo se-miflexionado

- PUNTO DE ENTRADA Y DIRECCIÓN: se localiza la corredera bicipital al notar un surco mientras se mueve el hombro en rotación externa e interna, se introduce parcialmente la aguja con una inclinación de unos 30º en sentido proximal

- MATERIAL: jeringa 2cc, aguja 25G (SC), C:A 1:1 (0,5-1 ml de cada)

5. ACROMIOCLAVICULAR

- POSICIÓN: con el paciente sentado, sin respaldo, el codo flexionado y la mano apoyada sobre el muslo

- PUNTO DE ENTRADA Y DIRECCIÓN: se localiza la línea articular entre la claví-cula y el acromion, donde se nota una depresión (suele corresponder con la zona de máximo do-lor). Introducir la aguja perpendicular al plano cutáneo hasta notar una resistencia e infiltrar con suavidad.

- MATERIAL: jeringa 2cc, aguja 25G (SC), C:A 1:1 (0,25-0,5 ml de cada)

-Tendinitis porción larga del bíceps

PATOLOGÍAS

-Ar-tritis art.acromioclavicular

PATOLOGÍAS

RODILLA

Referencias anatómicas: 1) Cóndilos femorales: interno y externo2) Platillos tibiales: se articulan con los cóndilos y forman la articulación femoro-tibial3) Rotula: en su parte superior se inserta el tendón del cuádriceps y en su parte inferior el liga-

mento rotuliano. La cara posterior se articula con la tróclea del fémur y formará la articulación femoro-rotuliana

4) Meniscos: estructuras cartilaginosas que están entre los cóndilos femorales y los platillos tibia-les

5) Ligamentos: colaterales externo e interno y cruzados anterior y posterior 6) Bolsas serosas: bolsa pre-rotuliana que esta delante de la rótula

Patologías susceptibles de infiltrar en A.P:- Bursitis pre-rotuliana (prepatelar): dolor en cara anterior rodilla con movilidad conservada- Bursitis anserina (tendinitis pata de ganso): dolor en cara interna de la rodilla que aumen-

ta con la flexión y la rotación interna - Artrosis femoro-patelar

Hay distintas vías de acceso para proceder a la infiltración de la rodilla según la patología

POSICIÓN: paciente en decúbito supino con las extremidades inferiores en extensión

MATERIAL: jeringa 5cc, aguja 21G (IM), 2 cc de corticoide depot y 0,5-1 cc de anestésico

1. SUPRAPATELAR LATERAL

- PUNTO DE ENTRADA Y DIRECCIÓN: 1 cm por encima del borde superior de la rótula y a 1 cm de la línea paralela al borde lateral de la misma, en el punto donde se unen ambas líneas. Introducimos la aguja de forma paralela a la camilla y perpendicular a la piel, mientras con la otra mano presionamos sobre la porción distal de la rótula, ampliando así el espacio femoropa-telar.

2. INFRAROTULIANA LATERAL Y MEDIAL

- PUNTO DE ENTRADA Y DIRECCIÓN: el punto de entrada de la aguja se sitúa en la intersección de dos líneas, una es el borde lateral de la rótula y la otra separa el tercio superior de la rótula con los dos tercios inferiores de esta. La aguja se introduce por debajo de la rótula, a 45 con respecto al eje del miembro inferior, intentando no lesionar el cartílago rotuliano Por vía lateral, el punto de entrada también puede localizarse en el punto medio de la rótula, introducien-

-Gonartrosis

PATOLOGÍAS

do la aguja por debajo de esta. Opcionalmente, se puede traccionar de la rótula hacia el lateral para «abrir» el espacio articular.

3. ANTERIOR (la menos utilizada)

- Útil cuando la rodilla no se puede extender o cuando existe una mínima cantidad de líquido articular.

- POSICIÓN: Con el paciente sentado y la rodilla flexionada 90º

- PUNTO DE ENTRADA Y DIRECCIÓN: se introduce la aguja por dentro del tendón rotuliano y siguiendo el eje femoral

4. OTRAS

4.1: Paciente en decúbito supino con la pierna en ligera rotación externa y rodilla en semi-flexión.

- PUNTO DE ENTRADA Y DIRECCIÓN: El punto de entrada es en la cara interna de la rodilla en el punto de máximo dolor, con la aguja en sentido ascendente con una incidencia de unos 45o, realizando distribución en abanico.

- MATERIAL: aguja 25G (SC), 1-1,5 cc de corticoide depot y 0,5 cc de anestésico

PATOLOGÍAS

-Bursitis anserina -Tendinitis pata de ganso

PATOLOGÍAS

Gonartrosis

4.2: paciente en decúbito supino con las piernas en extensión

- PUNTO DE ENTRADA Y DIRECCIÓN: La punción se realiza en la cara anteroex-terna de la rodilla, por fuera del tendón del cuádriceps, introduciendo la aguja casi paralela al plano cutáneo directamente sobre la tumoración prepatelar.

- MATERIAL: aguja G30 (IV), corticoide depot 1 ml, anestésico 1:1

CODO

Referencias anatómicas: A) Epicóndilo: Prominencia ósea del húmero localizado en la parte externa del codo donde se

inserta el músculo extensor común de los dedos y los supinadores B) Epitroclea: localizada en la parte interna del húmero donde se insertan los músculos flexores

de la muñeca y el pronador redondo C) Olécranon: extremo distal del cúbito entre epicóndilo y epitroclea donde se inserta el tríceps

braquial D) Bursa olecraneana: en el vértice del olécranon

Patologías susceptibles de infiltrar en A.P: - Epicondilitis/ codo del tenista: causa mas frecuente de codo doloroso con dolor a la pal-

pación directa del epicóndilo y a la extensión resistida de la muñeca y del per dedo - Epitrocleitis/ codo de golf: por inflamación tendionosa del flexor común de los dedos, apa-

reciendo dolor a la presión sobre epitroclea y a las maniobras contra-resistencia como la flexión de la muñeca, de los dedos y a la pronación.

- Bursitis olecraneana: por golpe directo o caída sobre parte posterior del codo aparecien-do dolor al apoyar o flexionar el codo.

1. EPICONDILITIS:

- POSICIÓN: sentado, codo flexionado a 90º, brazo apoyado sobre la mesa y mano en extensión contra resistencia

- LOCALIZACIÓN: buscar el punto de máximo dolor mientras se extiende la mano contra resistencia. Introducimos la aguja en dirección próxima hasta tocar periostio.

-Bursitis prerotuliana

PATOLOGÍAS

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2. EPITROCLEITIS:

- POSICIÓN: sentado a espaldas del médico con el antebrazo detrás de la espalda y el dorso de la mano sobre el gluteo

- LOCALIZACIÓN: buscar el punto de máximo dolor en la epitróclea, con flexión de la mano contra resistenciaIntroducimos la aguja en dirección próximal hasta tocar periostio

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3. BURSITIS OLECRANEANA:

- POSICIÓN: sentado con el brazo flexionado a 90º con el antebrazo y descansan-do en el borde de la mesa.

- LOCALIZACIÓN: en el punto de máximo dolor drenando primero el liquido y pos-teriormente cambiando previamente de jeringa se inserta el corticoide

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CARPO Y MANO

Referencias anatómicas: A) Estiloides Radial y Cubital B) Carpo C) Metacarpo D) Dedos

Patologías susceptibles de infiltrar en A.P: - Gangliones: tumoraciones químicas que aparecen en el dorso de la muñeca. Están llenos

de un liquido sinovial muy viscoso cuyo origen está en una vaina tendinosa. Tienden a ser indoloros. Se mueven al contraer y relajar los tendones. Su solución definitiva es quirúrgica ya que tienden a reproducirse.

- Tenosinovitis de Quervain: inflamación de los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar; causando dolor en el pulgar en la zona de la tabaquera anatómica pudiendo irradiarse al antebrazo; dolor que empeora al hacer la pinza y con los movimientos del pulgar.

- Síndrome Túnel Carpíano: Neuropatía por atraimiento más frecuente casi siempre bilate-ral del nervio mediano. Aparece mas en mujeres de 40-50 años. Siendo idiopática su etiología. Origina dolor paroxístico de predominio nocturno aumentando con los movimientos repetidos de fleco-extensión de la muñeca y disminuye al mover las manos. El dolor puede irradiarse a hombro antebrazo y se acompaña de parestesias en la cara palmar que abarca el nervio mediano (1º-2º-3º dedo y cara radial 4º dedo)

- Rizartrosis del pulgar

1. SINDROME DEL TÚNEL CARPIANO:

- POSICIÓN: sentado con el brazo sobre la mesa y mano en semiflexión dorsal con la palma hacia arriba.

- LOCALIZACIÓN: se realiza mientras se hace pinza entre el 1er y el 5º dedo. Se introduce la aguja entre las dos lineas cutáneas, mas cerca del pliegue distal y por el lado cubital del tendón palmar mayor; dirigiendo la aguja oblicuamente con un ángulo de 45-60º hacia la pal-ma y se introduce 1cm aproximadamenteAntes de infiltrar, se retira la jeringa de la aguja y se pide al paciente que flexione y extienda los dedos, si la aguja se mueve se deberá retirar ligeramente al igual que si el paciente refiere pares-tesias en el territorio del N.mediano.

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2. TENOSINOVITIS DE QUERVAIN:

- POSICIÓN: sentado con la muñeca en pronoo supinación media apoyando sobre una mesa y realizando abducción y extensión contra resistencia del pulgar.

- LOCALIZACIÓN: introducimos la aguja por la cara radial del tendón. Debemos quitar la aguja y pedimos al paciente que mueva el pulgar, si la aguja esta en el tendón se despla-zará con los movimientos del pulgar.

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3. RIZARTROSIS:

- POSICIÓN: sentado, mano sobre la mesa y muñeca en prono supinación media traiccionando el pulgar

- LOCALIZACIÓN: la aguja se insertará perpendicular a la articulación

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PIE

Patologías susceptibles de infiltrar en A.P: - Fascitis plantar: dolor en planta del pie al iniciar la marcha que empeora al caminar de

puntillas y al presionar sobre el talón- Espolón calcáneo: exostosis ósea del tubérculo medial del calcáneo. El espolón es indo-

loro, el dolor es debido a una periositis o bursitis subcalcánea con irritación de las fibras nerviosas vecinas.

- Neurinoma de Morton: neuropatía por atraimiento del nervio que discurre entre el 3er y 4º metatarsiano. Tiende a ser unilateral y es mas frecuente en mujeres de entre 20-50 años que usan calzado puntiagudo y tacón alto.

1. FASCITIS PLANTAR Y ESPOLÓN CALCÁNEO:

- POSICIÓN: en camilla en decubito prono dejando colgar los pies siendo el médico el que fije el pie

- LOCALIZACIÓN: perpendicular al talón

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2. NEURINOMA DE MOERTON:

- POSICIÓN: decubito supino, rodilla flexionada y pie apoyando planta en la camila

- LOCALIZACIÓN: perpendicular hasta encontrar el punto de parestesia (calambra-zo) y retirar ligeramente la aguja e infiltrar

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BIBLIOGRAFÍA:

- Manual SER de enfermedades reumáticas 6ª edición 2014- Infiltraciones en atención primaria. Ángel Gimen Cabello: médico de A.P del sector de salud de

Zaragoza III. Centro de salud Épila. Servicio Aragonés de Salud - ARRIBAS et al. Manual de Cirugía Menor y otros procedimientos en la consulta del Médico de

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rial/técnicas/ infiltración - MIRAFLORES CARPIO J. L. Infiltraciones del Aparato Locomotor: Utilización por el Médico de

Familia. No II - QUIROS DONATE F. J. et al. Técnicas de Infiltración en el Hombro. Medifam. vol. 10. no 6. Oc-

tubre 2000. Infiltraciones en otras patologías de partes blandas. Medifam. Vol. 10. no 7. No-viembre 2000

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