Infections osseuses

Généralites

L’agent microbien atteint une cavité osseuse ou articulaire et peut provoquer un processus inflammatoire. Dans les deux cas, cela se traduit par un tissu conjonctif réactionel situées, soit dans la moelle osseuse, soit dans les canaux de Havers (medulohaversite) ou dans la synoviale (synovite).

Infections banales: la classification

ostéitearthrite

ostéomyélite

Ostéite

1. ostéite aiguë

- les complications de fractures ouvertes ou de la chirurgie, - ou par la colonisation secondaire de l’hématome,

- ou par la contamination de la plaie direct avec les germes triviales.

2. ostéite chronique

- Complication majeure de fractures ouvertes ou apres une intervention chirurgicale à l'os à ciel ouvert.La contamination est massive dans la fracture ouverte, et minimaledans la salle d'opération

- Circonstances cliniques:

- Postopératoire ou post-traumatique immédiateRetard de consolidation du foyer, soit une pseudarthrose apparemment inexplicable.

Examen local:- fistule cutanée + avec troubles trophiques- atrophie musculaire / épaississement du membre, des raideurs articulaires

- bon état général (pas de fièvre, normal WBC et VS)

Evolution spontanée:  complications locales, générales et à la distance:

  - Cal volumineux, douloureux os porotique, cal ostéitique fragile (risque de fractures spontanées itératif)

  - Raideur / ankylose des artriculations sus / sous jacentes

  - arthrite de proximite  - edème chronique, fistule epiteliomateuse

  - Alteration progressif de l’etat general, anémie, hypoprotéinémie, amyloidose hépatique et rénale

L'arthrite infectieuseEpidémiologie- L'invasion directe des bactéries (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus)- Plaie pénétrante articulaire, infiltration locale, chirurgie articulaire, abcès osseux de voisinage.

Pathogénie1. Phase de synovite aiguë- Debut dans la membrane synoviale -> inflammation -> exsudat seropurulente

2. Phase de synovite destructive (distruction irréversible de l’os et du cartilage)- l’épanchement seropurulent érode et détruit l’cartilage, les enzymes bactériennes enflamme la membrane synoviale - phase irréversible -> guérison avec des séquelles: la destruction épiphysaire chez l’enfant, l'occlusion vasculaire avec nécrose du cartilage de croissance et la destruction du cartilage chez l’adulte et l’adolescent

Symptômes: différences par rapport à l'âge du patient:Nouveau-né (dans le contexte de sepsis): enfant irritable, de la fièvre, un pouls rapide, Enfant: La douleur aiguë dans une grosse articulation, la limitation de la mobilité articulaire, malaise, peau chaude, congestive.Adulte: la douleur, la mobilité articulaire limitée dans une grande articulation, les positions vicieuses (genou, du poignet, de la cheville),

Imagerie:Au debut de la maladie: Rx normalePlus tard: Ostéoporose -> aspect flue, espace articulaire irrégulier

Laboratoire:VS, WBC augmentés de façon constantehémoculture positiveAspect trouble du fluide aspiré ou purulente L'ensemencement sur des milieux de culture: Gram positif (Staphylococcus aureus) ou négatif (Haemophilus influenzae, gonocoque)

Le diagnostic positif:Anamnèse, l'examen clinique, radiologique, biologique, bactériologique

Diagnostic différentielostéomyélite aiguël'arthrite traumatiquehémarthrose hémophiliquerhumatisme articulaire aigula goutte et la pseudo-goutte

Complications:-Destruction de l'os et / ou la luxation articulaire ou intracotiloidienne: prognostic fonctionnel sombre-Destruction du cartilage: ankylose fibreuse ou osseuse, arthrose secondaire-Trouble de la croissance osseuse

Traitement:- Guérison sans séquelle: possible dans la phase initiale, après un traitement d'urgence.

- Guérison avec séquelles (arthrite non traitées ou mal traitées): la destruction totale ou partielle du cartilage articulaire, la fibrose de l’articulation, la raideur articulaire, des déformations osseuses permanentes.

Protocole thérapeutique1.générale: réhydratation, des analgésiques, immobilisation stricte de l'articulation2.antibioterapie: large spectre + efficacité maximale sur le germe3.drenage + toilette chirurgicale d’urgence: artrotomie, le drainage, l'irrigation, instilation-aspiration, sinovectomie4.de soins après la phase aiguë.

OstéomyéliteDéfinition: une infection de la moelle osseuse avec Staphylococcus aureus,

située dans la métaphyse des os longs, chez les enfants et les adolescents.

1. L'ostéomyélite aiguë de l'enfant et de l'adolescent- Produit souvent entre 5 et 15 ans Étiologie: porte d’entree: la peau, l'oreille, amygdales, digestif, urinaire.-Bactériémie avec une localisation sur la métaphyse des os longs, avec circulantie sanguine lente.

Symptômes:- L'apparition brutale de la fièvre, des frissons, tachycardie, tachypnée, agitation, oligurie.- la palpation métaphysaire du fémur distal est douloureuse et/ou une douleur spontanée, un gonflement local, la circulation collatérale, peau chaude.

Anapath: évolution en 2 phases:- La phase congestive (0-48 heures)- Le stade de suppuration: medulithe avec microabcès vers:

- le périoste (abcès sous-périosté)- le canal médullaire

- Le cartilage de croissance : barrière naturelle -> la distruction -> arthrite suppuree- Thrombose vasculaire - nécrose osseuse> -> sequestres- Osteosclerose et osteocondensation de l’os autour de la zone séquestrée

Laboratoire:- Une hyperleucocytose avec polinucleose- Hémocultures positives (60%)- Augmentation du VS - Uroculture positive- Antibiograme: Staphylococcus aureus (le plus courant)

Evolution:- Résolution rapide sans complications à la cicatrisation (rare!)- Complications

Imagerie: Rx:- Les premiers signes minimes ou absents- Parfois, une réaction périostée métaphysaire corticale minimale, discrète et/ou ostéoporose.- Après 10 à 14 jours d'évolution: liseree périoste qui pousse la corticale

Traitement: urgence maxime!

- Une antibiothérapie prolongée, à doses massives, 4-6 semaines, au moins 21 jours, ou jusqu'à la normalisation des preuves biologiques (VS, numération leucocytaire, CRP, fibrinogène)- Adjuvants: vitamines, transfusions, perfusions - Chirurgie: En cas de abcès collecte -> drainage des abcès sous-périosté + / - la trépanation a'minima du foyer

L'ostéomyélite aiguë chez les enfants -bactériémie situé dans la métaphyse des os longs.-la cartilage du croissance représente une barrièrecontre la propagation de l'infection dans l'articulation

Evolution de l'ostéomyélite aiguë chez les enfants:

a) Évolution vers l’abcès périosté

b) Qui fait déborder le périoste

c) Fuse vers les parties molles

a b c

L'ostéomyélite aiguë

circulation métaphysaire abcès localisé

L'ostéomyélite aiguë

Migration de l’abcès:1.vers l’articulation 2. sous-périostée

L'ostéomyélite aiguë

Evolution du foyer ostéomyélitique

2. L’ostéomyélite aiguë de l’adulte.- Le contexte clinique et évolutive différente de celle du point 1.

Particularites: - soudure du cartilage articulaire favorise la communication entre la

métaphyse et l’épiphyse, avec un risque de arthrite supurative- diminution de la résistance à l'infection pour l’os -> abcès sous-périosté (périoste adhérent)- clinique: débuts polymorphe avec etat fébrile et/ou sous fébrile prolongée- Rx: image ostéolytique limitée par une zone sclérosée et ostéochondensee.

• 3. L'ostéomyélite chronique: - formes cliniques:a) une ostéomyélite chronique suite à une ostéomyélite aiguë de l'enfance

- Évolution: chronique interrompues par des pusees de douleur aiguë, fièvre, fistulisation, la rétention de pus, suivie d'une guérison apparente -> chronicisation -> complications locales et générales (amyloidose hépato-rénale)- Local: la peau rétractée, adhérente, cianose, ou membre gonflé, atrophie musuclaire, des nombreuses cicatrices rétractiles apres la chirurgie antérieure.- Rx: la zone centrale de l'ostéolyse bien circonscrite par une zone de osteosclerose - Traitement: Chirurgicale -> excision complète de la fistule infectées et de trajets fistuleux et/ou de lésions des tissus mous, trépanation, curetage, l'ablation du sequestre, instillation/aspiration avec des antibiotiques.

fistulesequestreraideur articulaire –>amyloidose hépato-rénale

b) ostéomyélite chronique de le début- Ostéomyélite hyperostosante et nécrosante- Abcès centrale de l’os (abcès Brodie)- Abcès osifluent chronique (osteoperiostite albumineuse Ollier)- Ostéomyélite chronique sclérosante ou ostéite eburnanta du Garre

La tuberculose ostéo-articulaire

Tuberculose: généralites

- Mycobacterium tuberculosis

- Robert Koch (1882 )

- la croissance de la population immunodéprimés + HIV = incidence accrue du TB

- toutes les 15 secondes, une personne meurt de la tuberculose, elle peut être évitée et empêché (The Global Plan to Stop TB)

- 2002 - 30 milions patients atteints de tuberculose, dont 1-3% de tuberculose ostéo-articulaire

• Les facteurs prédisposants:    

la malnutrition,

immunodéficience,

le diabète,

la pauvreté,

mauvaises conditions d'hygiène,

âge,

grossesse repetees

fièvre exemateuse

Etiopathogénie

• Agent pathogène: Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium bovis lait avant la pasteurisation)

mycobactéries atypiques :

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium avium intracellulare (personnes imunocompromises)

Mycobacterium fortuitum

Mycobacterium marinum

Microscopie optique – expectoration (spute)

Microscopie Electronica

Coloration Ziehl-Nielsen - bacille acido-alcoolo-résistant

Les colonies de M. tuberculosis - milieu Loewenstein-Jensen (4 semaines)

• Microscopie a fluorescence LED (Light-emitting diode)

• coloration à l'auramine a la microscopie à fluorescence

Tuberculose vertébrale = 50%, la forme la plus fréquente de cas de tuberculose ostéo-articulaires

Autres sites de TB ostéo-articulaire: épaule,  gaines tendineuses,

hanche  genou  pied

coude poignet

Generalites concernant la tuberculose ostéo-articulaire

• S’elle est diagnostiquée et traitée tôt, 90-95% des patients sont guéris avec une fonctionnalité presque normale

La tuberculose est généralement unique, monoarticulaire, ou est située au niveau de la colonne vertébrale (10% des patients présentent des lésions multiples)

La clé du traitement réside dans la chimiothérapie (12-18 mois) et l’imobilisation de l'articulation touchée, suivi de la mobilisation du membre sans appui.

Lorsque les signes et les symptômes ne disparaissent pas dans les 4-6 mois avec la chimiothérapie continue, il ya la possibilité d'une résistance multiple aux médicaments de première ligne antituberculostatique (5-10% des patients)

étiopathogenie:

Propagation: diffusion hématogène à partir d'un foyer active ou latente (frequement poumons, les ganglions lymphatiques et d'autres viscères)

Invasion articulaire:- Directe: des vaiseaux synoviales- Indirecte:

-lesions épiphysaires - adulte- lésions métaphysaires - enfant

qui érodent l'os, atteignant au finale l'articulation (la destruction du cartilage commence à la périphérie)

l'infection peut commencer dans l'os ou la membrane synoviale, mais chacun d'eux peut infecter rapidement l’autre

Lésions bacillaires: tissu de granulation, l'érosion, la nécrose de coagulation, une réaction périostée et neoformation osseuse lytique dans les zones environnantes

Le diagnostic positif

Signes cliniques: ne sont pas spécifiques!

Générales: debut insidieux, une faible fièvre, fatigue, anorexie, perte de poids, sueurs nocturnes, une tachycardie, une anémie

Locale: des douleurs accentuees pendant la nuit, limitation douloureuse de la mobilité des articulations, tumefaction, hypotrophie musculaire, adénopathie régionale

Bilan biologiqueSang:

lymphocytes

Hb

VS (les patients aux stades actifs);

Réffection des testes tous les 3-6 mois nous indiquent l'évolution du processus tuberculeux

Test de Mantoux (intradermoreaction):réaction d'hypersensibilité de type IV;

La confirmation du diagnostic de la tuberculose:

1. Ponction – aspiration biopsie Diagnostique de certitude :

    - Analyse d'un fragment de tissu (granulations, la synoviale, l’os, les ganglions lymphatiques, des ulcèrations)

Microscopique:- Les cellules épithéliales entouré par les lymphocytes avec ou/sans nécrose centrale

- Follicule tuberculeux

Aspiree synoviale:    - Leucocytes, le glucose, la mucine      - Utile dans les tests sérologiques

   

3. L'examen direct et la culture

L'examen direct:- Coloration de Ziehl - Nielsen et Kinyoun révèle que le bacille bacille de Koch acide-alcoolo-résistants;  - Le bacille de Koch colorés avec des reflets auramine de la microscopie à fluorescence;

Culture:  - Milieu Loewenstein-Jensen (4 semaines)

2. L’inoculation à l'animal(rat, porc de Guinée)

4. Sérologie et des techniques de biologie moléculaire

ADA Le meilleur test pour la détection précoce de la tuberculose, simple, peu coûteux, réalisable dans tous les fluides biologiques.

PCR – (Polymerase Chain Reaction) - réaction en chaîne de la polymérase

Test QuantiFERON-TB (2001)

Test Ewer (2003):

Imagerie

Rx:  obligatoire

changements radiographiques sont évidents après 4-8 semaines apres l'apparition des symptômes

 faible spécificité: pas de difference entre l'infection TB / de celle de pyogènes ou fongique

complétée par CT, IRM: utile pour évaluer l'étendue des lésions et de l'approche chirurgicale

Aspects radiologiques de l‘osteo-arthrite :

pincement progressive de l'interligne articulaire

l'ostéoporose sous-chondrale

érosions osseuses périphériques

destruction osseuse avancée

Traitment médicamenteux

assure la guerison de lésions ostéo-articulaires chez les patients qui ne nécessitent pas une intervention chirurgicale

elimine la diffusion miliaire et méningéale le diagnostic précoce et un traitement approprié assurent la guérison sans séquelles et déformations articulaires

prognostic qui dépend du stade de la maladie où du traitement spécifique

Chimiothérapie antituberculeuse

Tuberculostatiques du première ligne:L'isoniazide - 5mg/kg c / dLa rifampicine - 10mg/kg c / dLa streptomycine - 15mg/kg c / dPyrazinamide - 35mg/kg c / dEthambutol - 30mg/kg c / dTHIACETAZONA - 150mg/zi, en association avec l'isoniazide, pas la streptomycine

Tuberculostatiques de réserve (deuxième ligne):

capréomycinekanamycineFluorochinolonele (ciprofloxacine)EthionamidaCycloserinaL'acide para-aminosalicylique (PAS)- moins efficaces et plus toxiques que la ligne 1- adm pour les patients qui développent une résistance

Nouveaux médicaments:- L'amikacine- rifabutine- La clarithromycine- Clofazimina

Traitement orthopédique

Indications: tuberculose synoviale pure, arthrite dans les stades precoces, arthrite dans les stades avancés (III, IV) du membre supérieur

Les phases actives: repos en position fonctionnelles ou attelles posturales. L'immobilisation prolongée conduit à une ankylose spontanée lorsque les lésions articulaires sont importantes.

Dans les stades incipients: la mobilisation intermittente, active, 1-2 heures et le traitment médicamenteux correctement administre.

Extension continue: pour la correction des attitudes vicieuses

La marche avec appui partielle, aidée de béquilles axillaires: autorisés à

3 mois après le début du traitement de la tuberculose;

La marche avec appui complète et la reprise de l'activité: autorisée

apres la stabilisation du processus bacillaire

Traitement orthopédique

Traitement chirurgical (principes) 1

Indications:- dans les stades stabilisés- précoce, avant l'apparition de la résistance aux antituberculeux (1-4 semaines de chimiothérapie 7/7),- dans le cas de diagnostic incertain,- dans les cas des lesions résistantes à la pharmacothérapie

Ne remplace pas la chimiothérapie antituberculeuse à la longue

• L'intervention chirurgicale consiste en:- dans la plupart des cas (synovectomie et le débridement)- lorsque le résultat n'est pas satisfaisant (arthroplastie excisionnelle de hanche et du coude) thérapeutique- lorsque la guérison a conduit à une ankylose douloureuse (arthrodèse de cheville, poignet, genou)

• Arthroplastie est recommandée si la maladie n'est pas réapparue au cours des 10 dernières années (3-5 mois de chimiothérapie après la chirurgie)

Traitment chirurgical (principes) 2

Traitment chirurgical (principes) 3

- biopsie + synovectomie + assainissement- l'exérèse chirurgicale (foyers juxta articulaires) + débridement (synoviale, sequestres, cavités avec cazeum)- ostéotomies juxta-articulaires (difformités fixees) + synovectomie + débridement - arthrodèse en position fonctionnelle (de genou, du poignet, de la cheville, de la hanche) - arthroplastie de résection (coude) - arthroplastie totale (hanche, genou, apres la stabilisation + 3-5 mois de traitement antituberculeux postop)  - arthrodes spinale correctives (traitement de destruction progressive osseuse, avec de symptômes neurologiques associés)

Traitment chirurgical (principes) 4

• Traitement des abcès:- grand épanchement articulaire, palpable: punction / aspiration + biopsie;

instillation avec streptomycine 1000mg + isoniazide 300 mg;

- abcès:ponction;drainage chirurgical (lorsque l'aspiration est inefficace),

- abcès paravertébral:drainage chirurgical en cas de complications induites (respiration et déglutition, paraplégie, augmentation du volume malgré un traitement bien administré)

ulcèrations et fistules:le plus proche après 6-12 semaines de traitement systémique;moins de 1% des cas nécessitent l'excision de la fistule

Diagnosis and evacuatory punctureIntraoperative aspects

Femoral bone aspect following resection

Fixation with screws of the bone ends

Final radiological aspect