№4 (10) 2013

Шановні колеги!Редакційна колегія та Редакційна рада журналу «Неонатологія, хірургія та пери-

натальна медицина» вітає всіх читачів – науковців та лікарів практичної охорони здоров’я із знаковою подією – рішенням Атестаційної колегії Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України від 4.07.2013 р. № 893 наш часопис внесено до Переліку наукових фахових видань України, рекомендованих для публікації результатів дисертаційних робіт! Це - наша спільна заслуга, яка є свідченням та результатом наполегливої праці всього колективу журналу.

Ми вдячні Вам за цікавість до публікацій, про що свідчить наш рейтинг серед фахо-вих видань України, за високу якість та глибину поданого наукового та практичного матеріалу статей. Спільно на сторінках журналу ми обговорюємо найбільш проблемні питання організації та впровадження сучасних технологій перинатальної медицини, знаходимо правильний шлях реалізації обраного напрямку.

Пам’ятаємо, що саме показники материнської, перинатальної та немовлячої смертності є одними з найчутливіших барометрів соціально-економічного благопо-луччя країни. Тому редколегією журналу приділяється значна увага основним напрям-кам удосконалення допомоги населенню репродуктивного віку, матерям, новонарод-женим та дітям всіх вікових категорій. І в подальшому ми будемо створювати всі умови для обговорення аспектів перинатальної медицини в рамках міждисциплінарної інтеграції, оскільки маємо глибоку впевненість, що тільки так, за участю фахівців різних спеціальностей, ми зможемо досягти успіху!

Від імені Редакційної колегії журналу щироседно бажаємо Вам успіхів та професійної вдачі на теренах науки і практики у Вашій благородній праці – збереженні здоров’я майбутніх поколінь нашої держави!

Головний редакторРектор Буковинського державного

медичного університетуд.м.н., професор

Тарас Миколайович Бойчук

Буковинський державний медичний університет МОЗ УкраїниАсоціація неонатологів України

Том ІIІ, №4(10), 2013

НЕОНАТОЛОГІЯ,ХІРУРГІЯТА ПЕРИНАТАЛЬНА МЕДИЦИНА

НЕОНАТОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНАмедицинский научно-практический журнал

NEONATOLOGY, SURGERY AND PERINATAL MEDICINEmedical scientific journal

ГОЛОВНІ РЕДАКТОРИ:Знаменська Тетяна Костянтинівна – д.м.н., професор, завідувач відділення неонатології ДУ «Інститут педіатрії, акушер-ства і гінекології НАМН України», Президент Всеукраїнської громадської організації «Асоціація неонатологів України», заслужений лікар України Бойчук Тарас Миколайович – д.м.н., професор, ректор ВДНЗ «Буковинський державний медичний університет МОЗ України»

Заступники головного редактора:Іващук О.І. – д.м.н., професор, проректор з наукової роботи та міжнародних відносин ВДНЗ «Буковинський державний медичний університет МОЗ України»Годованець Ю.Д. – д.м.н., професор кафедри педіатрії, неонатології та перинатальної медицини ВДНЗ «Буковинський дер-жавний медичний університет МОЗ України», член Правління Асоціації неонатологів України

Наукові консультанти:Антипкін Ю.Г. – академік НАМН України, д.м.н., професор, директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України»Резніков О.Г. – член-кореспондент НАН, академік НАМН України, д.м.н., професор, завідувач відділом ендокринології репродук-ції і адаптації ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» Гречаніна О.Я. – член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор, директор Українського інституту клінічної генетики ВДНЗ «Харківський державний медичний університет МОЗ України»Подольський В.В. – д.м.н., професор, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України»Шунько Є.Є. – д.м.н., професор, завідувач кафедри неонатології НМАПО ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний неонатолог МОЗ УкраїниГорбатюк О.М. – д.м.н., професор кафедри дитячої хірургії НМАПО ім. П.Л. ШупикаЗадорожна Т.Д. – д.м.н., професор, завідувач лабораторії патоморфології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України»

Наукові редактори розділів журналу:неонатологія – Клименко Т.М., д.м.н., професорнеонатальна хірургія – Лосєв О.О., д.м.н., професор акушерство та гінекологія – Юзько О.М., д.м.н., професор пренатальна діагностика – Лук’янова І.С., д.м.н., професор педіатрія – Нечитайло Ю.М., д.м.н., професормедична генетика – Горовенко Н.Г., член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор клінічна фармакологія, патофізіологія – Ципкун А.Г., д.м.н., професорпатоморфологія – Давиденко І.С., д.м.н., професоретика, деонтологія, перинатальна психологія – Чебан В.І., д.м.н., професор

Щоквартальний медичний науково-практичний журнал Свідоцтво про державну реєстраціюВидається з 2011 р. Серія КВ №18106-6906 від 2.09.2011 р.

Засновники: Вищий державний навчальний заклад «Буковинський державний медичний університет МОЗ України» Всеукраїнська громадська організація «Асоціація неонатологів України»

Рішенням Атестаційної колегії Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України №893 від 04.07.2013 р. видання внесено до Переліку наукових фахових видань України, рекомендованих для публікації результатів дисертаційних робіт.

НЕОНАТОЛОГІЯ:Батман Ю.А. (м. Донецьк, Україна) Добрянський Д.О. (м. Львів, Україна)Кирилова Л.Г. (м. Київ, Україна) Коржинський Ю.С. (м. Львів, Україна)Куріліна Т.В. (м. Київ, Україна)Мавропуло Т.К. (м. Дніпропетровськ, Україна)Павлишин Г.А. (м. Тернопіль, Україна) Похилько В.І. (м. Полтава, Україна) Терещенко А.В. (м. Київ, Україна)Яблонь О.С. (м. Вінниця, Україна)Ященко Ю.Б. (м. Київ, Україна)

НЕОНАТАЛЬНА ХІРУРГІЯ: Боднар Б.М. (м. Чернівці, Україна)Давиденко В.Б. (м. Харків, Україна) Журило І.П. (м. Донецьк, Україна) Кірєєв С.С. (м. Запоріжжя, Україна)Караваєва С.О. (м. Санкт-Петербург, Росія)Кривченя Д.Ю. (м. Київ, Україна)Лосєв О.О. (м. Одеса, Україна)Немілова Т.К. (м. Санкт-Петербург, Росія)Фофанов О.Д. (м.Івано-Франківськ, Україна)

АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ:Абрамян Р.А. (м. Єреван, Вірменія)Авраменко Т.В. (м. Київ, Україна) Венцківський Б.М. (м. Київ, Україна)

Воробйова І.І. (м. Київ, УкраїнаГнатко О.П. (м. Київ, Україна) Грищенко О.В. (м. Харків, Україна) Громова А.М. (м. Полтава, Україна) Дубоссарська З.М. (м. Дніпропетровськ, Україна)Жук С.І. (м. Київ, Україна)Маркін Л.Б. (м. Львів, Україна) Назаренко Л.Г. (м. Харків, Україна) Окоєв Г.Г.(м.Єреван, Вірменія)Папіташвілі О.М. (м. Тбілісі, Грузія) Пирогова В.І. (м. Львів, Україна)Потапов В.О. (м. Дніпропетровськ, Україна) Резніченко Г.І. (м. Запоріжжя, Україна) Сімрок В.В. (м. Луганськ, Україна) Тихоненко І.В. (м. Мінськ, Білорусь) Хомасурідзе А.Г. (м. Тбілісі, Грузія)Чайка В.К. (м. Донецьк, Україна)

ПЕДІАТРІЯ:Аряєв М.Л. (м. Одеса, Україна) Денисова М.Ф. (м. Київ, Україна) Квашніна Л.В. (м. Київ, Україна) Кривопустов С.П. (м. Київ, Україна)Крючко Т.О. (м. Полтава, Україна) Осташко С.І. (м. Київ, Україна) Сенаторова Г.С. (м. Харків, Україна)Сміян І.С. (м. Тернопіль, Україна)Сорокман Т.В. (м. Чернівці, Україна)

Третьякова О.С. (м. Сімферополь, Україна) Шадрін О.Г. (м. Київ, Україна)Шкробанець І.Д. (м. Чернівці, Україна)

МЕДИЧНА ГЕНЕТИКА:Арбузова С.Б. (м. Донецьк, Україна) Веропотвелян М.П. (м. Кривий Ріг, Україна) Галаган В.Д. (м. Київ, Україна)Гнатейко О.З.(м. Львів, Україна)Тимченко О.І. (м. Київ, Україна)

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ,ПАТОФІЗІОЛОГІЯГеліашвілі Т.Є. (м.Тбілісі, Грузія)Геруш І.В. (м. Чернівці, Україна)Гоженко А.І. (м. Одеса, Україна)Заморський І.І. (м. Чернівці, Україна). Мислицький В.Ф. (м. Чернівці, Україна) Роговий Ю.Є. (м. Чернівці, Україна) Ткачук С.С. (м. Чернівці, Україна) Ходоровський Г.І. (м. Чернівці, Україна)

ПАТОМОРФОЛОГІЯАхтемійчук Ю.Т. (м. Чернівці, Україна) Макар Б.Г. (м.Чернівці, Україна) Марковський В.Д. (м. Харків, Україна)Ситнікова В.О. (м. Одеса, Україна)

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ:

РЕДАКЦІЙНА РАДАНЕОНАТОЛОГІЯ:Воробйова О.В. (м. Донецьк, Україна) Жданович О.І. (м. Київ, Україна) Ковальова О.М. (м. Полтава, Україна) Коломійченко Т.В. (м. Київ, Україна) Лінчевський Г.Л. (м. Донецьк, Україна) Ліхачова А.С. (м. Харків, Україна) Пясецька Н.М. (м. Київ, Україна)Ріга О.О. (м. Харків, Україна)Редько І.І. (м.Запоріжжя, Україна)Суліма О.Г. (м. Київ, Україна)Тіщенко В.А. (м. Дніпропетровськ, Україна)Шевченко Л.І. (м. Київ, Україна)

НЕОНАТАЛЬНА ХІРУРГІЯ: Гончар В.В. (м. Київ, Україна) Ксьонз І.В. (м. Полтава, Україна)Притула В.П. (м. Київ, Україна)Руденко Є.О. (м. Київ, Україна)

АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ:Андрієць О.А. (м. Чернівці, Україна) Астахов В.М. (м. Донецьк, Україна) Венцківська І.Б. (м. Київ, Україна) Геряк С.М. (м. Тернопіль, Україна) Іванов І.І. (м. Сімферополь, Україна) Каліновська І.В. (м. Чернівці, Україна) Макарчук О.М. (м. Івано-Франківськ, Україна)Подольський Вл.В. (м. Київ, Україна)Тучкіна І.О. (м. Харків, Україна)

ПЕДІАТРІЯ:Безкаравайний Б.О. (м. Луганськ, Україна)Поліщук М.І. (м. Чернівці, Україна) Сухарева Г.Е. (м. Сімферополь, Україна) Траверсе Г.М. (м. Полтава, Україна)

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ,ПАТОФІЗІОЛОГІЯКосуба Р.Б. (м. Чернівці, Україна)Регеда М.С. (м. Львів, Україна)

ПАТОМОРФОЛОГІЯРешетнікова О.С. (м. Луганськ, Україна)Сорокіна І.В. (м. Харків, Україна)

Рекомендовано Вченою радою Буковинського державного медичного університету МОЗ УкраїниПротокол №1 від 29 серпня 2013 року

ВИДАВЦІВищий державний навчальний заклад «Буковинський державний медичний університет МОЗ України»

Всеукраїнська громадська організація «Асоціація неонатологів України»

РЕДАКЦІЯТовариство з обмеженою відповідальністю «РА «Дольче Віта»,

директор Шейко Ірина ПетрівнаАдреса: м. Київ, вул. Нагорна 25-27, оф. 803

код ЄДРПОУ 37905676№ свідоцтва платника ПДВ 200007843, ІПН 379056726511

Контактний телефон: +38 (044) 3313822e-mail: [email protected]

Розрахунковий рахунок 26001060743841 в КГРУ ПАТ «КБ «Приват Банк», МФО 321842Передплатний індекс: 89773.

Вартість передплати на 2014 рік – 220 грн. 00 коп.

Адреса для листування: 58002, Чернівці, пл. Театральна, 2, Буковинський державний медичний університет, д.м.н., професору Годованець Ю.Д.

Контактні телефони: +38(050)6189959; +38(063)3235718 E-mail: [email protected]; [email protected]

Повнотекстова версія журналу представлена на сайті: http: // www.bsmu.edu.ua/; http://www.neonatology.com.ua

Усі статті рецензовані. Розмноження та копіювання опублікованих матеріалів допускається лише з письмового дозволу редакції.Відповідальність за зміст рекламних матеріалів несе рекламодавець.

© Вищий державний навчальний заклад «Буковинський державний © Всеукраїнська громадська організація «Асоціація медичний університет МОЗ України неонатологів України»

3

змІсТ

Т.К. Знаменская, Т.В. Курилина, А.А. Писарев, Е.В. ЗброжикМЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ НЕОНАТАЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ – ВРЕМЯ МЕНЯТЬ СТРАТЕГИИ (ЧАСТЬ I) ...............................................5

О.А. Андрієць ПРОБЛЕМИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ’Я ДІВЧАТ БУКОВИНИ ...................................................15

Ю.В. Сороколат ДОСВІД ТА НАПРАВЛЕННЯ РОЗВИТКУ СИСТЕМИ КОМПЛЕКСНОЇ ДОПОМОГИ СІМ’ЯМ З ДІТЬМИ ДО 3 РОКІВ З ПОРУШЕННЯМИ ЗДОРОВ’Я ТА РОЗВИТКУ ...............................................19

НЕОНАТОЛОГІЯІ.М. Безкоровайна РОЛЬ МІКРОФЛОРИ В РОЗВИТКУ РІЗНИХ ФОРМ ДАКРІОЦИСТИТІВ НОВОНАРОДЖЕНИХ............24Т.М. Клименко, О.П. Мельничук, А.Н. Закревский ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МОЗГА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С НАРУШЕНИЕМ СЛУХА ....................................28Т.К. Мавропуло, Н.С. Капшученко, Е.Ю. Рибка, Т.В. Усенко, Е.Ю. Соколова АСФІКСІЯ ПРИ НАРОДЖЕННІ: ЗНАЧЕННЯ ФАКТОРІВ ІНФЕКЦІЙНОГО РИЗИКУ..............................34Г.Э. Сухарева АРИТМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ (ЧАСТЬ 1)..........................................................................................41

НЕОНАТАЛЬНА ХІРУРГІЯ

Т.И. Даньшин, М.Б. Дмитриева, И.С. Максакова, Д.А. Янчук НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ...................................46

ПЕДІАТРІЯ

О.І. Годованець, М.В. Теслюк, З.М. Гаврилюк ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ БУКОВИНИ.............................54Т.О. Крючко, В.П. Остапенко, М. М. Пєший КЛІНІКО-ГЕНЕАЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ ХРОНІЧНОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ У ДІТЕЙ ....................................................................................................................................................57

ПЕРИНАТОЛОГІЯ

О.В. Бакун, О.А. Андрієць, І.В. Левковець, М.О. Глуха КОНЦЕНТРАЦІЯ ГІПОФІЗАРНИХ ГОРМОНІВ В КРОВІ ЖІНОК ІЗ БЕЗПЛІДДЯМ НА ЕТАПІ ПІДГОТОВКИ ДО ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЗАПЛІДНЕННЯ.............................................63А.М.Бербець ЗНАЧЕННЯ ДЕЯКИХ ПОКАЗНИКІВ ГОМЕОСТАЗУ ТА УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПЛАЦЕНТ У ЖІНОК ІЗ ЗАГРОЗОЮ НЕВИНОШУВАННЯ У РАННІ ТЕРМІНИ ГЕСТАЦІЇ.....................66О.І. Боднарюк, О.А. Андрієць, К.Ю. Гуменна, Л.В. Ринжук ДЕЯКІ ІМУНОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ РОЗВИТКУ САЛЬПІНГООФОРИТІВ У ДІВЧАТ............................73

О.П. Гнатко, М.А. Михайлюта, І.В. Жесткова ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ ПРИ ГІПОТАЛАМІЧНОМУ СИНДРОМІ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРІОДУ.......................................................................................................................77І.Б. Венцківська, В.В. Біла, С.С. Леуш, Н.М. Колесник, О.С. Загородня НОВІ ПОГЛЯДИ НА ЗАСТОСУВАННЯ СУЛЬФАТУ МАГНІЮ В АКУШЕРСТВІ.....................................81С.А. Левенец, Т.А. Начетова, Д.А. Кашкалда, О.Ю. Шелудько ОСОБЕННОСТИ ГОНАДОТРОПНОЙ И ПРОЛАКТИНОБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИЙ ГИПОФИЗА У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕЕЙ. ..................................................................85

ОРГАНІзАЦІЯ ТА ПЕРсПЕКТИВИ РОзВИТКУ ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ДОПОмОГИ В УКРАЇНІ

РЕзУЛЬТАТИ ДИсЕРТАЦІЙНИх ТА НАУКОВО-ДОсЛІДНИх РОбІТ

С.Г.Приймак ВИКОРИСТАННЯ МЕТОДІВ ПРОФІЛАКТИКИ ВРОДЖЕНИХ ВАД РОЗВИТКУ ПЛОДА......................89Л.М. Рак СТАН ПОРОЖНИНИ МАТКИ ТА ЕНДОМЕТРІЯ У ЖІНОК З БЕЗПЛІДДЯМ ТРУБНОГО ГЕНЕЗУ НА ЕТАПІ ПІДГОТОВКИ ЇХ ДО ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ...........92А.В.Семеняк, О.А.Андрієць, Л.П.Богуславська ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПІЄЛОНЕФРИТУ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ................................................96

Н.П. Веропотвелян, Ю.С. Погуляй, Т.А. Нетребко, С.А. Журавлева, Е.Л. Битева, С.М. Захарчук, Г.В. Вуйтик, Г.В. Зайчук НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА: ДИАГНОСТИКА МОНОГЕННЫХ ПРИЧИН НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ГЛУХОТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СУХИХ ПЯТЕН КРОВИ..........................................................................................................................100

Д.О.Добрянський СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ СЕПСИСУ В НОВОНАРОДЖЕНИХ............106Г. А. Павлишин, І. М. Сарапук, Г. С. Сарапук ОСОБЛИВОСТІ АПОПТОЗУ ПРИ РІЗНИХ ПАТОЛОГІЧНИХ ПРОЦЕСАХ..........................................118В.П. Пішак, М.І. Кривчанська, О.О. Громик ФІЗІОЛОГІЧНА РОЛЬ МЕЛАТОНІНУ В ЕМБРІОНАЛЬНОМУ РОЗВИТКУ ПЛОДА............................123

EXPANDED NEWBORN SCREENING: A ChANCE fOR thE hEAlth Of EACh BABy РОЗШИРЕНЕ ОБСТЕЖЕННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ: ШАНС ДЛЯ ЗДОРОВ'Я КОЖНОЇ ДИТИНИ................................................................................................................................127Т.К. Знаменська, О.О.Лошак, Л.В.Язикова, О.О.Язиков, Т.В.Петрицюк ПРОФІЛАКТИКА ДИСБІОЗУ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ВІД МАТЕРІВ З БАКТЕРІАЛЬНО-ВІРУСНОЮ МІКСТ-ІНФЕКЦІЄЮ..........................................................................135О.О.Лошак, А.О. Писарєв, І.І.Новик, Т.В.Петрицюк

КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ЗАМІСНОЇ ІМУНОТЕРАПІЇ В ЛІКУВАННІ НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ ВІД МАТЕРІВ З БАКТЕРІАЛЬНО-ВІРУСНИМИ МІКСТ-ІНФЕКЦІЯМИ .........................................................................................................................141

Л.В. Колюбакіна, О.В. Власова, І.В. Ластівка, Я.А. Балицька СИНДРОМ ФРАНЧЕСКЕТТІ: КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК.........................................................................145А.О. Дворакевич, В.Р. Міщук, А.С. Кузик, Р.Я. Ковальський КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК УСПІШНОЇ ТОРАКОСКОПІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ АТРЕЗІЇ СТРАВОХОДУ У НОВОНАРОДЖЕНОЇ ДИТИНИ..................................................................................148Т.Ф. Татарчук, И.В. Гаврилова, И.В. Бачинская ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ АПЛАЗИИ ВЛАГАЛИЩА И ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ МАТКЕ................................................................................151

Бойчук Т.М., Шкробанець І.Д., Юзько О.М., Андрієць О.А., Ніцович І.Р. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ НА ПІВНІЧНІЙ БУКОВИНІ..........................153

ВИМОГИ ДО ОФОРМЛЕННЯ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛІ «НЕОНАТОЛОГІЯ, ХІРУРГІЯ ТА ПЕРИНАТАЛЬНА МЕДИЦИНА» ....................................................160

4

РЕКОмЕНДАЦІЇ ДЛЯ ВПРОВАДжЕННЯ В ПРАКТИКУ

ВИПАДКИ з ПРАКТИКИ

сТОРІНКИ з ІсТОРІЇ сПЕЦІАЛЬНОсТІ

мЕДИчНА ГЕНЕТИКА

ОГЛЯДОВІ сТАТТІ

5

«Максимальная безопасность для чудесного явления природы»

(профессор, доктор медицинских наук Вольфганг Генрих)

Безопасность пациента – всемирное при-оритетное направление по предотвращению медицинских ошибок до того, как они при-ведут к смерти, постоянному или временному повреждению, финансовым потерям, психо-логической травме пациента и медработника.

На безопасность, как предмет обсуждения, обращают недостаточно внимания при расс-мотрении организации медицинской помощи для пациентов неонатального периода. Прак-тически не рассматривается эпидемиология, случаи, последствия и профилактика меди-цинских ошибок при неонатальном уходе, хотя всестороннее изучение и оценка систем-но связанных факторов, которые приводят к различным категориям ошибок, позволит определить ряд индивидуальных и системных уровней вмешательств по предотвращению каждой ошибки.

Неонатология, особенно интенсивная тера-пия и реанимация, за последнее десятилетие развилась в сложную высокотехнологическую сферу. При этом методы контроля и управле-ния ресурсами в Украине остались прежними, что не соответствует ни развитию области, ни потребностям управления кадрами. Для обес-печения качества и безопасности медицин-ского сопровождения новорожденных необ-

ходимо внедрение современных специальных методов управления персоналом и процесса-ми, эффективность которых доказана в дру-гих, связанных с человеческим фактором, об-ластях деятельности.

Границы проблемыОтделения интенсивной терапии (ОИТ)

новорожденных считаются отделениями наивысшего риска из-за сочетания двух фак-торов – особенной популяции детей и слож-ности рабочего окружения, а именно:

● сложного комплекса рабочего окружения и коммуникационных стратегий;

● миграции коек пациентов при ургентной и плановой необходимости;

● постоянно изменяющихся и нестабильных биологических систем пациентов;

● неговорящей популяции; ● большой длительности пребывания с

увеличением риска для безопасности; ● сложности идентификации.Лидирующими категориями побочных

эффектов в медицинской сфере в неонаталь-ном периоде являются: госпитальные инфек-ции (около 33 тысяч новорожденных детей каждый год страдают от госпитальных инфек-ций), ошибки в назначении препаратов (не то лекарство, неправильная доза, неправильный интервал или не тому пациенту), ошибки лабораторных данных (выполнения, написа-ния, путаница образцов), ошибки из-за не-достаточного, неадекватного или несоответ-ствующего хранения данных и последующих

Організація та перспективи розвитку перинатальної допомоги в Україні

УДК: 614.2-053.31-036.882-08

Т.К. Знаменская, Т.В.Курилина, А.А.Писарев, Е.В.Зброжик

ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»(г. Киев, Украина)

МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ НЕОНАТАЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ – ВРЕМЯ МЕНЯТЬ СТРАТЕГИИ (ЧАСТЬ I)

Ключевые слова: безопасность пациента, ме-дицинские ошибки, теории ошибок, модель «правильной культуры», управление ресурсами команды, программа STEPPS.

Резюме. В статье представлены данные о структуре медицинских ошибок в неонатологии и основные тео-рии возникновения медицинских ошибок. Рассмотрены современные технологии анализа рисков (модели Reason, Bow-Tie) и стратегии улучшения безопасности пациента (программа STEPPS), тактика их внедрения в практику. Акцентировано внимание на необходимости развития «правильной» рабочей культуры, командной интеграции и систем анализа ошибок.

ОРГАНІзАЦІЯ ТА ПЕРсПЕКТИВИ РОзВИТКУ ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ДОПОмОГИ В УКРАЇНІ

6

инструкций или назначений. Однако перечень их не ограничен и зависит от дефектов системы каждого отдельного учреждения [1, 26].

Особенно распространенными в неона-тальных отделениях считаются медикамен- тозные ошибки, которые регистрируются в 5 случаях из 91 назначения на 100 де-тей. Дозирование считается наиболее час-той ошибкой на всех фазах процедуры выполнения назначений в связи с необходи-мостью разведения взрослых концентраций, дозирования на кг веса, комплексного назна-чения широкого круга препаратов. У глубо-ко и экстремально недоношенных детей не-зрелость развивающихся функциональных систем нарушает абсорбцию, распределение, метаболизм и экскрецию препаратов и, таким образом, обуславливает быстрорастущий риск ошибок при назначении медикаментов [28].

Ошибки в идентификации пациента яв-ляются наиболее общими при кормлении сцеженным материнским молоком не того ре-бенка, однако они относительно редкие при назначении препаратов и продуктов крови, заборе лабораторных образцов, выполнении диагностических процедур и проведе-нии лечения. Подобно звучащие фамилии, идентичные имена, подобные медицинские номера записей в 70% случаев имеют риск неправильной идентификации. Установлено, что только 9% преждевременно рожденных детей в ОИТ имеют идентификационную лен-ту [6]. Пациенты неонатальной ИТ не говорят и не могут активно участвовать в процессе их идентификации, что увеличивает вероят-ность этой медицинской ошибки.

Еще две главных категории ошибок в ОИТ новорожденных – ошибка диагностики и ошибка в лечении. Считается, что это яв-ляется ошибками профилактики, т.к. суще-ствуют алгоритмы и протоколы действий по диагностике и лечению определенных состо-яний, однако на определенных этапах они не выполняются.

Медицинские ошибки наиболее часто воз-никают у недоношенных новорожденных, особенно родившихся ранее 30 недель гес-тации с весом менее 1500 г. Больший риск повреждений у них обусловлен тяжестью их состояния и необходимостью большего меди-цинского обеспечения, включая фармаколо-гические методы, кардиоваскулярный мони-торинг, нутритивную поддержку. Недавние исследования показали, что медицинские ошибки у детей с гестационным возрастом

24–27 недель происходят в 57% случаев по сравнению с 3% у доношенных детей [12].

Учитывая ранимость контингента, слож-ность используемого лечения, проблемы окру- жающей обстановки неонатальных интен- сивных отделений, при рассмотрении вопро-сов безопасности и риска медицинских оши-бок принимают во внимание оба фактора – человеческий и риски рабочего места [25].

На первичном уровне ухода, дизайн и на-рушение функции медицинского оборудо-вания могут быть факторами риска. На ор-ганизационном уровне (уровне штатов) в количество медицинских ошибок вносят свой вклад внешнее сходство и созвучие названий препаратов, неадекватное обучение штата, чрезмерные усилия по снижению затратности и неправильный дизайн рабочей среды отделе-ния [8]. Большинство ошибок лечения в отде-лениях интенсивной терапии новорожденных являются предотвратимыми [5].

Уникальные аспекты и сложность окру-жения в ОИТ новорожденных, в добавле-ние к ранимому неонатальному населению, увеличивают риск медицинских ошибок. Новорожденные имеют лимитированный объем устойчивости к непреднамеренным по-следствиям их медицинского лечения и вслед-ствие этого легко травмируются. Продленное пребывание в стационаре означает длитель-ную экспозицию для потенциальной травма-тизации. Анализ работы 20 муниципальных больниц США показал, что риск соверше-ния медицинской ошибки увеличивается при удлинении времени госпитализации ребенка, ургентности введения препаратов или про-ведения процедуры, а также у пациентов с социальным страхованием [27].

Медицинские ошибки в области неонато-логии, согласно отчетам министерств здра-воохранений и профессиональных ассоциа-ций, широко распространены в Швейцарии, Англии, Голландии, Канаде, Австралии, в связи с чем началось внедрение современных технологий и новых стратегий по обеспече-нию высокого уровня безопасности и сниже-нию возможностей совершения медицинских ошибок в медицинской практике [6].

Подходы к предупреждению медицинских ошибокОбеспечение безопасности пациента про-

водится в масштабе всей системы учреждения (отделения) и включает: компьютеризацию врачебных назначений, вовлечение фармако-

Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина Т. ІІІ, № 4(10), 2013

7


логов в обзор назначений и врачебные обходы пациентов, стандартизацию процесса лече-ния, продвижение культуры безопасности, со-вершенствование командных навыков работы. Кроме того, безопасность лечения может быть улучшена путем использования технологий, интегрирующих использование чек-листов, стандартных формуляров, стандартных кон-центраций препаратов для новорожденных.

Четыре цели для обеспечения безопасности при лечении:

- улучшить правильность идентификации пациентов (использовать как минимум два идентификатора пациента)

- улучшить эффективность коммуникации среди сотрудников

- улучшить безопасность использования препаратов (ярлыки всех медикаментов на и вне стерильных полей, двойной контроль)

- обеспечить аккуратное и полное согласо-вание лечения на протяжении всего периода ухода (особенно важно при переводе из одно-го отделения в другое) [1, 3].

В добавление к этим стандартам рекомен-дуют следующие практики для участвующих в выхаживании неонатальной популяции:

- как часть создания культуры безопаснос-ти в ОИТ поощряется отчет об ошибках или индикаторных инцидентах для улучшения ле-чебного процесса всеми членами штата;

- безопасность лечения определяется как центр компетентности для всего штата в ОИТ;

- все новые технологии для усовершенство-вания лечения и ухода за новорожденными должны быть оценены с мультидисциплинар-ной точки зрения по всем аспектам, включая ее эффективность в улучшении безопасности;

- специфическое окружение, в котором про-водится неонатальный уход, должно быть оце-нено с фокусом на освещенность, доступность рабочего места, контроль на возможность от-влечения внимания, пригодность и доступ-ность используемых материалов;

- оценка безопасности пациента и рисков медицинской ошибки должны быть включены как часть выполнения плана по улучшению дизайна и структуры ОИТ;

- в лечебный процесс включаются яс-ная, специфическая политика и алгоритмы, которые очерчивают этапы выполнения ле-чения, и установленный мониторинг в чек-листах, доступный для всех сотрудников

- любая новая технология или изменение лечебно-диагностических процессов оценива-ется их эффектом на улучшение последствий (исходов) [25].

В отчете Института медицины (2001) «Че-рез пропасть качества: новая система здраво-охранения для 21 века» выделено 6 основных качественных целей безопасности [10]. По мне-нию экспертов, медицинское сопровождение должно быть эффективным, доказательным, пациент-ориентированным, своевременным, действенным и объективным (доказательным).

Теории возникновения ошибок, причинная модель «швейцарского сыра» J. Reason и модель коррекции ошибок Bow-TieТеория безопасности ясно указывает, что

люди совершают ошибки все время. Боль-шая часть нашей повседневной деятельнос-ти совершается полуавтоматическим пове-дением низкого уровня. Ошибки во время такой деятельности называются случайными или промахами. Промахи случаются во вре-мя выполнения рутинного ухода. Чаще всего, если первоначально назначается лечение, то во время его написания забывается какая-то часть, поэтому мы должны завершить второе действие первым. Настоящие ошибки являют-ся ошибками на высоком уровне и происходят в новой или не стереотипной ситуации, когда принимается осознанное решение. Примером является дозирование препарата, с которым врач не знаком. Стратегии, использующие-ся для предотвращения промахов и ошибок разные.

Вторая теория ошибок – теория чело-веческого фактора, которая описывает, как выполняется определенный вид деятельности и предлагает решения, как сделать ее безопас-нее и более результативной.

Системные теории предполагают, что большинство инцидентов происходят в ре-зультате серии мелких промахов, которые выстраиваются в один ряд, что и приводит к ошибке. В здравоохранении большинство со-трудников стараются делать все правильно, и большинство ошибок случается в результате дефекта самой системы [21]. Соответственно, система должна быть устроена таким образом, чтобы сделать ошибку наименее вероятной, своевременно идентифицировать то, что к ней привело.

Надежные и испытанные рабочие процессы, постоянная настороженность ме-дработников являются ключевыми для обес-печения безопасности в неонатальном отде-лении интенсивной терапии. Несмотря на все усилия, ошибки по-прежнему случаются и необходимость их профилактики более, чем

8

просто хорошие намерения. Системная струк-тура и процессы, которые не очень хорошо организованы и которые не берут в расчет че-ловеческий фактор и/или риски рабочего мес-та, предрасположены к неудаче и, вследствие этого, оставляют людей уязвимыми к совер-шению ошибки. [8].

Вклад человеческого фактора на индиви-дуальном уровне обусловлен усталостью, выгоранием, недостатком экспертной оценки и ложным чувством безопасности при исполь-зовании современных технологий, самодо-вольством, недостатком культуры. Человечес-кий фактор на командном (системном) уровне связан с командной работой и недостаточно эффективным руководством лидером команды, неспособностью делиться информацией и обеспечивать помощь в выполнении задач. Большое значение имеет нарушение коммуни-кации, которое является значительным барье-ром к обеспечению безопасности пациента. Именно из-за дисфункционального взаимо-действия происходит 70-80% ошибок в отде-лениях интенсивной терапии новорожденных и детей младшего возраста [11].

Культурные и сексуальные различия персо-нала ОИТ также обостряют коммуникационные проблемы и имеют большие потенциальные возможности для нарушения безопасности.

Подводя итоги можно отметить, что рабо-чее окружение в неонатальных отделениях ин-тенсивной терапии является смешанным, из-за чего медицинские ошибки и совершаются. Модель швейцарского сыра Reason – наиболее широко используемая модель для объяснения системных неудач и анализа медицинских оши-бок [21]. Каждая система имеет риски, которые обязательно существует в ее структуре. Каж-дая система также имеет защиту или барьеры, которые предотвращают повреждение для рис-ков, окружающих пациента.

Риски – это состояния или события, которые не относятся к течению болезни пациента и потенциально могут вызывать повреждение, если существует недостаточность системы защиты. Система защиты или барьеры, как ломтики швейцарского сыра, имеют бреши в них и если благодаря некоторым случайным событиям они выстраиваются в один рад, то формируют открытый путь для повреждения из рисков рабочего места или медицинских ошибок, окружающих пациента [21].

Управление рисками совершения ошиб-ки – это многоступенчатый процесс, который имеет своей целью уменьшить и компенси-ровать ущерб для пациента при наступлении

неблагоприятных событий. Учитывая многообразие профессиона-

льных и морально-этических особеннос-тей клинической деятельности врачей неонатальных отделений интенсивной тера-пии, а также крайнюю сложность, а, порой, и ограниченность условий и возможностей для оказания медицинской помощи даже при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям и высоком уровне ква-лификации, риски возникновения ошибок в диагностике и лечении весьма вероятны. Во-прос заключается в тяжести последствий для пациента от допущенных ошибок и возмож-ностях контролирующих технологий активно их предупреждать.

Модель ошибок Bow-tie, известная как барьерная диаграмма управления рисками, дает быстро понимаемую визуализацию вза-имоотношений между причинами ошибок, их распространением, превентивным контролем событий от развития нежелательного события и готовностью структуры к ограничению или ослаблению последствий [9].

Модель Bow-tie комбинирует концепцию ошибок и древа событий, используя их ко-личественную оценку (рис.1). Левая часть описывает, как события и условия, изолиро-ванно или в комбинации, могут реализовать риски и привести к нежелательному событию с потенциальным повреждением оборудования, человека, окружающей среды или репутации учреждения (подразделения). В правой части представлены различные сценарии, которые можно развить при нежелательном явлении, в зависимости от эффективности системы и деятельности по прекращению прогрессиро-вания длительного повреждения (фактически являются механизмами патогенеза события). Центральное событие означает потерю воз-можности сдерживания риска или полную по-терю контроля.

Основной концепцией модели Bow-tie яв-ляются понятия РИСКИ, ЦЕНТРАЛЬНОЕ (ИН-ДИКАТОРНОЕ) СОБЫТИЕ, ПОСЛЕДСТВИЯ с барьерами, включенными с систему для пред-отвращения трансформации риска в послед-ствия. Центральное событие - специфический нежелательный вид события со значительным потенциалом для нежелательных последствий. Каждый барьер рассчитан на одну или больше мер, предпринятых учреждением (подразде-лением), таких как дизайн, эксплуатация или менеджмент персоналом, с гарантией их на-личия и эффективности. Барьеры могут быть жесткими, как дизайн системы, который не


9


позволяет совершению ошибки или делает ее менее вероятной, и мягкими, как стандартные процедуры или личные компетенции.

Модель Bow-tie представляет собой

структурированный путь, выявляющий спо-соб управления рисками и предотвращение последствий, формируя основу не только для оценки рисков, но и обеспечивая унифициро-ванную структуру для анализа случаев и ау-дита событий. Структурный анализ ошибки переключает внимание от личности, которая обычно получает наказание за ошибку, на сис-тему, в которой возможности для совершения ее были заложены. В заключение, система мо-жет быть проверена по этой же модели: дей-ствительно ли существуют барьеры на местах и проводит ли подразделение их надлежащую поддержку? Качество барьеров определено факторами управления, которые обеспечива-ют связь всех уровней управления системой безопасности и решают какой тип защиты подходит к конкретному риску и сценарию.

Кроме организационных моделей возник-новения ошибок существует ряд матриц оцен-ки рисков события (рис.2).

Добавление слоев защиты, закупорка бре-шей, предотвращение их сдвига для форми-

рования пути прохода повреждения, строгое использование алгоритмов по мониторингу и анализу причин ошибок могут способство-вать их предотвращению и усилению без-опасности пациента (рис.3).

структура подхода к ошибкам в неонатологии включает следующие пункты:- эпидемиология безопасности пациента- причины ошибок, их распознавание, мони-

торинг и анализ - вклад человеческого компонента (отсут-

ствие информации, настороженности или на-рушения поведения)

- факторы рабочего места, которые способ-ствуют возникновению медицинских ошибок

или угрожают безопасности пациента - пути оптимизации физического окружения

(безопасное место работы, безопасное простран-ство для пациента, возможности планировки и др.)

- методы для эффективного управления информационными процессами и совместным использованием данных для безопасности паци-ента

- взаимодействие членов команды, оказывающей помощь пациенту, включая этику обнаружения ошибки

- учебные потребности и коммуникация с членами семьи

- планирование и выполнение необходимых исследований по оценке состояния безопаснос-ти и определения рисков ошибки [25, 26, 29, 30].

Рис.1. модель Bow-Tie для оценки рисков медицинской ошибки с

интеграцией действий по их ослаблению или предупреждению

Рис.2. матрица оценки рисков возникновения ошибки

1 – предпринять немедленные действия для уменьшения риска2 – тщательно мониторировать, добиваться дополнительного контроля3 – контроль адекватный, изменить мониторинг

10

стратегии повышения безопасности пациента в неонатальной медицинеБезопасность пациента – всесторонний

подход, который использует науку о челове-ческих факторах, чтобы улучшить системные процессы и структуру и обеспечить благопо-лучие пациента. В медицинских учреждениях для укрепления барьеров от медицинских оши-бок и элиминации рисков рабочего места было разработано несколько стратегий (табл.1). При назначении препаратов 93% побочных эффектов были предотвращены благодаря вне-дрению компьютерной системы расчета доз медикаментов. Система безопасности медика-ментов (Barcode) позволила снизить побочные эффекты от их применения на 47% [17].

Практики, основанные на доказатель-ствах – это интеграция лучших научных до-казательств с клинической экспертизой и оценкой пациентом [22, 23]. Потребность в доказательных практиках подтверждена вра-чами, медицинскими сестрами и другими ли-цами, работающими в системе здравоохране-ния.

Выделяют семь шагов достижения доказа-тельной практики:

- культивировать дух вопросов- задавать клинические вопросы в PICOt

формате (вовлекаемая популяция (Population), вмешательство (Intervention), сравнение вме-шательств или групп (Comparison), исходы (Outcomes), время (time)), который представ-ляет стандартизованный способ заполнения электронных баз для научных исследований

- искать лучшие практики- критически оценивать истинность,

важность и возможность применения новых

технологий для ухода за пациентом- объединять доказательства с клиничес-

кой экспертизой и предпочтениями и ценнос-тями пациентов

- оценивать исходы практических реше-ний или изменений, основанных на доказа-тельствах

- распространять результаты доказатель-ной практики среди коллег и организаторов здравоохранения [16, 22].

Несмотря на бурное развитие стратегий по профилактике ошибок, исследования показа-ли, что научно-доказанные практики по безо-пасности остаются скорее исключением, чем правилом. Только около 2% больниц в США внедрили всеобщую систему электронную систему медицинских записей, только около 10% имеют электронную базу данных. Толь-ко треть пользуется компьютерной системой введения назначений [1]. И, наконец, и вра-чи, и медицинские сестры рутинно работа-ют сверх часовой нормы, которая считается безопасной. А согласие с такой простой ин-тервенцией, как мытье рук, недостаточно во многих клиниках [13].

Эргономические стратегии управления персо-налом. Одни технологии не могут разрешить все проблемы, приводящие к медицинским ошибкам. Ошибки менеджмента, которые включают отсут-ствие адекватной отчетности, избирательный необъективный мониторинг, недостаточность прослеживания индикаторных событий и превен-ции рисковых действий или поведения, являются краеугольным камнем строительства безопасно-го окружения для пациента. Адекватная система фиксации ошибок и отчетности – эффективные стратегии в идентификации моделей угрожа-


Рис.3. схема действий по управлению рисками (согласно модели Bow-Tie)

11


ющих событий и промахов. Системы отчета об ошибках или индикаторных события обеспе-чивают коллектив отделения и администрацию информацией об эффективности определенных стратегий в улучшении безопасности пациента и способствуют созданию новых подходов для уменьшения вероятности повреждения [27].

Одной из основных проблем обеспечения безопасности являются карательные меры по отношению к лицам, совершившим ошибку

или докладывающим про серьезные побочные эффекты. Барьеры для отчета об ошибке также включают затрудненный доступ к базе данных и недостаточность стандартизированной тер-минологии. Построение системы «правильной» рабочей культуры в учреждении поддерживает распространение информации, ободрение со-трудника и повышение прозрачности, понимание человеческой способности совершать ошибки.

Необходимо общее понимание, как и по-

Таблиця 1стратегии по улучшению безопасности пациента

Стратегии Ожидаемые исходыДоказательные практики (инфекции центральных ли-ний и вентилятор-ассоциируемые пневмонии и вне-дрение культуры мытья рук) [3, 4] Стандартизированная реанимация и стабилизация в первый час жизни (золотой час) [14] Компьютеризованный ввод назначений врачом и сис-тема безопасности препаратов [17]Анализ типа, тяжести и вероятности ошибки и ее по-следствий (FMEA – failure mode & effects analysis – системная технология идентификации факторов риска и их анализа), программное обеспечение и чек-листы рандомизированного анализа безопасности [31]Модель «правильной» рабочей культуры [15]

Управление ресурсами команды –методика обучения пер-сонала командной работе и поведению. Стимуляция [24]Раскрытие случая [25, 28]

Постоянное улучшение качества работы и разработка человеческого фактора [8, 22] Описание дизайна приватных кабинетов и палат [32, 7] Стимулы и препятствия [19]

Уровень грамотности в вопросах здоровья и культур-ная восприимчивость [33]

Серия эвристических контрольных перечней на про-фессиональном сайте, в профильных изданиях и ау-дит безопасности в реальном времени [31]Красные правила [18]

Внутренние и внешние системы отчетов для местных и центральных органов [1, 19]

Уменьшение случаев нозокомиального инфицирования

Уменьшение неонатальной смертности, хронических заболеваний легких, длительности госпитализацииУменьшение медикаментозных ошибок

Улучшение качества анализа, тщательное просле-живание рисковУстановление направления работ по безопасности, создание обучающих возможностей

Осознание уязвимости человека в совершении ошибки, развитие чувства ответственностиОбеспечение выполнения процедурных правилОбеспечение соответствия между организационными и индивидуальными ценностямиИдентификация непредумышленной ошибки и нео-бдуманного поведенияСпособствование открытости, прозрачности, чест-ности и знаниямОбеспечение алгоритма для управления персона-лом и системами безопасности при высоких рискахУлучшение командной работы и командных про-цессов, эффективное использование ресурсовСнижение частоты судебных процессов, обеспече-ние открытого объективного анализа, определение превентивных мероприятийУлучшение качества работы и конечного практи-ческого результатаУстранение рисков рабочего места (высокий уровень шума), внедрение ухода, центрированного на семьеПрекращение выплат для клиник с негативными последствиями ухода или предотвратимыми событиями. Награждение клиник с возвращением стимулов. Предоставление методических рекомендаций для обзора систем, зависящих от человеческого факто-ра с инспекцией в реальном времени Обеспечение надежности системы.

Нулевая толерантность к отклонениям от процедурных правил и ясная политика, поддержан-ная опытом, проводимая штатом через организа-цию работыВнедрение доказательных чек-листов и элементов для улучшения неонатальной безопасностиРаспространение информации среди организаций и создание обучающих инструментов и методовИдентификация промахов

12

чему получаются медицинские ошибки. Вме-шательства для безопасности не должны будут восприниматься персоналом как допо-лнительная работа или поручение. Сознание персонала отделения должно быть изменено на осознание не наказуемого права идентифи-цировать риски на рабочем месте и внедрять стратегии, которые могут элиминировать или минимизировать такие риски [1, 2 20, 30]. На-илучшим образом это может быть достигнуто созданием высокопроизводительных команд и усилением командных процессов.

Именно в связи с пониманием необхо-димости управлять, координировать, мо-ниторировать и корректировать процессы, обеспечивающие безопасность пациента, в последние годы в медицинскую сферу вне-дряются достижения эргономики, успешно апробированные в таких опасных для челове-ка сферах, как авиация, мореходство, косми-ческая и военная сфера.

Эргономика – наука о приспособле-нии должностных обязанностей, рабочих мест, предметов и объектов труда, а также компьютерных программ для наиболее без-опасного и эффективного труда работника, исходя из физических и психических особен-ностей человеческого организма (Междуна-родная ассоциация эргономики, 2010).

Эргономические стратегии, направленные на дизайн оборудования и его характеристи-ки, использование современных технологий, научно доказанных вмешательств и модер-низацию врачебного окружения, привели к наибольшим настоящим изменениям в без-опасности пациента в неонатальных отделе-ниях интенсивной терапии. Однако факторы, которые принадлежат к рабочей культуре или социального контекста, такие, как новые практики управления, система отчетности, награждения и стимулирования, индиви-дуального и командного поведения имеют огромное влияние на безопасность пациента и требуют специального внимания.

Социальный контекст отделений интен-сивной терапии новорожденных определен поведением персонала, взаимодействием, влиянием и отношением друг к другу [22]. Он имеет потенциальное влияние на успех или провал любого контроля, который может использовать учреждение для обеспечения безопасности ребенка. Проведение ухода за нестабильными новорожденными требует высокого уровня когнитивной работы и при-нятия командных решений в быстром тем-

пе. Постоянная деятельность в таком темпе и высокий уровень когнитивной работы в быстро изменяющемся техническом окруже-нии приводит к перегрузкам и нарушению ком-муникации с полной потерей эффективности и безопасности командной работы. Информа-ция может быть легко потеряна, пропущена или неправильно трактована, что является триггером для медицинских ошибок. Риски перегрузки могут быть ослаблены введени-ем культуры работы, которая поддерживает гибкие командные процессы, обеспечивает оценку задач и способствует своевременной и открытой коммуникации [15].

Человеческий фактор определяет эффек- тивность всех звеньев профессионального труда [2]. Резервы и надежность функциони-рования системы «человек-человек» обеспе-чивает успешность профессиональной дея-тельности, что в полной мере относится и к медицине.

Во второй части обзора будут рассмотрены командные стратегии и инструменты для повышения производительности ухода и без-опасности пациентов, созданные на доказа-тельной основе для высокоэффективной работы надежной команды и базирующиеся на двух концепциях – модели «правильной» рабочей культуры и управлении ресурсами команды.

Терминология: - медицинская ошибка – любое отклонение

от установленного плана действий, которое вызывает неудачу в достижении намеченного медицинского исхода

- безопасность – система мероприятий по профилактике повреждения

- побочный эффект – незапланированное событие во время госпитализации, не имеющее отношения к болезни пациента и приводящее к нарушению его состояния

- сигнальное (индикаторное) событие – высший уровень побочного эффекта или неза-планированного события, которое не относится к болезни ребенка и приводит к смерти, тяжелым повреждениям или риску подобных событий

- побочный медикаментозный эффект – ме-дицинская ошибка или побочный эффект отно-сящийся к ошибке назначения препарата

- красное правило – правило, которое должно быть соблюдено до буквы, при отклонении от этого правила, все мероприятия прекращаются, пока не будет достигнут компромисс с правилом

- коренной (основной) случай –


13


ретроспективный подход для идентификации случая или способствующего фактора, лежащего

в основе медицинской ошибки, с детальным опи-санием всех событий, приводящих к ошибке [1].

Література1. Agency for health Research and Quality (AhRQ). Instructor Guide: teamStEPPS. Washington, 2010. 2. Clancy C, tornberg D. teamStEPP: assuring optimal teamwork in clinical settings//Am J Med Qual.-

2007. - Vol.22. - PP. 214-217.3. Committee on Pediatric Emergency Medicine: Patient safety in the pediatric emergency care setting//

Pediatr. - 2007. - Vol.120. - PP. 1367-1375. 4. Cooley K, Grady S, Short M. Minimizing catheter-related blood stream infections: one unit's approach//

Adv Neo Car. - 2009. - Vol.9. - PP. 209-226.5. frey U, Makkonen K, Wellman t, Beardsmore C, Silverman M. Alterations in airway wall properties in

infants with a history of wheezing disorders//Am J Respir Crit Care Med. - 2000. - Vol.161(6). - PP. 1825-1829.6. Gray J., Suresh G., Usrsprung R. Patient misidentification in the neonatal intensive care unit:

quantification of risk // Pediatr. - 2006. - № 117. - e43-e477. Griffin t. Bringing change-of-shift report to bedside: a patient- and family-centered approach//JPNN. -

2011. - Vol.24. - PP. 348-353.8. handyside J, Suresh G. human factors and quality improvement//Clin Perinatol. - 2010. - Vol.37. -

PP. 123-140.9. hudson P.t.W., Guchelaar h.J. Risk assessment in clinical pharmacology//Pharm.World Sci. - 2003. -

Vol.25(3). - PP.98-10310. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New health System for the 21st Century.-

Washington, DC: National Academic Press, 2001.11. Joint Commission on Accreditation of healthcare Organizations (JCAhO). Communication as critical

factor in sentinel events.-2007; http://www.synergia.com/healthcare/12. Kugelman A, Inbar-Sanado E, Shinwell E Iatrogenesis in neonatal intensive care units: Observational

and interventional, prospective, multicenter study//Pediatr. - 2008. - Vol. 122. - PP. 550-555.13. landrigan C.P., Parry G.J., Bones C.B., hackbarth A.D. temporal trends in Rates of Patient harm

Resulting from Medical Care/N.Engl.J.Med. - 2010. - Vol. 363. - PP. 2124-2134 14. lemoine J, Daigle S. Neonatal Resuscitation Simulation Improving Safety while Enhancing Confidence

and Competence//Nursing for Women's health. - 2010. - Vol. 14(2). - PP. 143 - 145.15. Marx D., Griffith S. An examination of red rules in a just culture.//Just Culture Community. - 2010.

http://www.justculture.org/. 16. Melnyk, B.M., fineout-Overholt, E., Stillwell, S.B., Williamson, K.M. Evidence-based practice: Step by

step – the seven steps of evidence-based practice//Am J. of Nursing. - 2010. - Vol. 110(1). - PP. 51-53.17. Morriss f, Abramowitz P, Nelsen S Effectiveness of a Barcode medication administration system in

reducing preventable adverse drug events in neonatal intensive care unit: a prospective cohort study//Pediatr. - 2009. - Vol. 154. - PP. 363-368.

18. O'Neil S, Speroni K, Dugan l, Daniel M. A 2-tier study of direct care providers assessing the effectiveness of the Red Rule Education Project and precipitating factors surrounding Red Rule violations // Qual Manag health Care. - 2010. - Vol. 19. - PP. 259-264.

19. Profit J, Zupancic JAf, Gould JB Implementing pay-for-performance in neonatal intensive the care unit // Pediatr. - 2007. - Vol. 119. - PP. 975-982.

20. Provost P, Goeschel C, Marsteller J framework for patient safety research and improvement // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - PP. 330-337.

21. Reason J. human error: Models and management // BMJ. - 2000. - Vol. 320. - PP.768–770.22. Robinson Z, hughes R. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based handbook for Nurses/In: hughes

(ed. Rockville), 2008.23. Sackett, D. l., Straus, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, W., haynes, R. B. Evidence-based medicine:

how to practice and teach EBM.-Edinburgh: Churchill livingstone, 2000. 24. Salas E, Wilson K, Burke C, Wightman D. Does crew resource management training work? an update,

an extension, and some critical needs // J hum fact Ergon. - 2006. - Vol. 48. - PP. 392-412.25. Samra h.A., McGrath J. M., Rollins W. Patient Safety in the NICU:A Comprehensive Review // J Perinat

Neonat Nurs. - 2011. - Vol. 25, N 2. - РР. 123–13226. Sharek, P. J., horbar J. D., Mason W., Bisary h. Adverse Events in the Neonatal Intensive Care Unit:

Development, testing, and findings of an NICU-focused trigger tool to Identify harm in North American NICUs // Pediatr. - 2006. - Vol.118(4). - PP. 1332–1340.

27. Slonim A, la fleur B, Ahmed W. hospital-reported medical errors in children//Pediatr. - 2003. - Vol.11. - PP. 617-621.

28. Snijders C., van lingen R.A., Molendijk A., fetter W.P.f Incidents and errors in neonatal intensive care:

14

a review of the literature // Arch. Dis. Child. fetal Neonatal Ed. - 2007. - Vol. 92. - PP. 391-398.29. Stavroudis t, Miller M, lehmann C. Medication errors in neonates//Clin Perinatol. - 2008. - Vol.35. -

PP. 141-161. 30. thomas E, Sexton J, lasky R teamwork and quality during neonatal care in delivery room // J Perinatol. -

2006. - Vol. 26. - PP. 163-169; 31. Ursprung R, Gray J. Random safety auditing, root cause analysis, failure mode and effects analysis //

Clin Perinatol. - 2010. - Vol. 37. - PP. 141-165.32. Walsh W, McCullough K, White R. Room for improvement: nurses' perceptions of providing care in a

single room newborn intensive care setting // Adv Neo Care. - 2006. - Vol. 6. - PP. 261-270.33. Wiebe A, young B. Parent perspectives from a neonatal intensive care unit: a missing piece of the

culturally congruent puzzle // J transcult Nurs. - 2011. - Vol. 22. - PP. 77-82.


МЕДИЧНІ ПОМИЛКИ ТА БЕЗПЕКА ПАЦІЕНТІВ НЕОНАТАЛЬНИХ ВІДДІЛЕНЬ

ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ – ЧАС ЗМІНЮВАТИ СТРАТЕГІЇ (ЧАСТИНА І)

Т.К.Знаменська, Т.В.Куріліна, А.О.Писарєв, Є.В.Зброжик

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

(м. Київ, Україна)

Резюме. В огляді представлено дані структури медичних помилок у неонатології та основні тео-рії виникнення медичних помилок. Розглянуто су-часні технології аналізу ризиків (моделі Reason, Bow-tie) та стратегії покращання безпеки пацієн-та (програма StEPPS), тактика їх впровадження у практику. Акцентовано увагу на необхідності роз-витку «правильної» робочої культури, командної інтеграції та систем аналізу помилок.

Ключові слова: безпека пацієнта, медичні по-милки, теорії помилок, модель «правильної» куль-тури, управління ресурсами команди, програма StEPPS.

MEDICAL ERRORS AND SAFETY OF PATIENT IN NICU – TIME FOR CHANGING OF STRATEGY (PART I)

T.K.Znamenskaya, T.V.Kurilina, A.A.Pysariev, E.V.Zbrozhyk

SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology NAMS of Ukraine»

(Kiev, Ukraine)

Summary. Data of structure of medical errors in neonatology and main theories about appearing of medical errors were presented in the review. Contemporarily technologies of risk analysis (Reason, Bow-tie models) and strategies of improvement of patient safety (program StEPPS), the tactic of their implementation in practice were observed. the attention was accented on the necessity of development of "just culture", team integration and systems of errors analysis.

Keywords: patient safety, medical errors, theories of errors, "just culture" model, crew recourses management, program StEPPS.

15


Формування репродуктивного здоров’я – процес тривалий і складний. Здоров’я жінки та її невід’ємний компонент – репродуктивне здоров’я – значною мірою визначається умо-вами її розвитку в утробі матері, у період но-ворожденості, дитинстві й підлітковому віці [1,2,5]. Значні навантаження випробовує ор-ганізм дівчини у підлітковому віці, коли від-бувається біологічний розвиток, починаючи з пубертатного періоду до настання повної ре-продуктивної зрілості [2,3,9].

Для успішної реалізації такої допомоги не-обхідним є проведення наукових досліджень з вивчення сучасного стану репродуктивно-го здоров’я, визначення основних факторів ризику його порушень, розроблення науко-во обґрунтованих заходів профілактики та їх здійснення; залучення громадських організа-цій до збереження репродуктивного здоров’я, вивчення світового досвіду з цих питань [4].

Вивчення особливостей функціонування особистості жінки в період становлення її ре-продуктивної сфери та пошук можливостей оптимізації життєдіяльності у цей складний та відповідальний період, безперечно, є дуже важливою й актуальною проблемою сього-денної науки та практики, що й обумовило напрямок нашої роботи [4,5]

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ), формуючи для країн-учасниць зада-чі на 21 сторіччя, приділила особливу увагу підтримці здоров’я молоді, кращій її підго-товці до виконання своїх обов’язків [3,6].

Молодь має оволодіти найкращими жит-тєвими навичками, використовувати їх у подальшому для підтримки свого здоров’я, відтворення здорового покоління. Для досяг-нення цього молода людина повинна знати основи здорового способу життя, опанувати культуру планування сім’ї та статевих відно-син [1,5,6].

Проблема збереження репродуктивного

здоров’я за своєю значущістю, масштабніс-тю, перспективністю, стратегічним характе-ром на сьогодні є однією з найбільш актуаль-них. Провідна роль у її вивченні належить не тільки медицині, а й іншим галузям, що стосуються репродуктивної культури, перш за все психології, соціології, освіті, іншим відомствам та службам, науково-теоретичний здобуток яких стає генератором нових профі-лактичних, корекційних і терапевтичних тех-нологій [6,7,9].

Здоров’я та його невід’ємний компо- нент, – репродуктивне здоров’я, значною мі-рою визначається умовами розвитку жінки на різних етапах онтогенезу, тому надання якісної та всебічної допомоги на всіх етапах її життя із залученням фахівців багатьох га-лузей є запорукою збереження та оптимізації репродуктивного здоров’я нації [7].

Загальноприйнятим є виокремлення на життєвому шляху людини особливих вікових періодів, на які припадають найбільш істотні зміни, коли організму висуваються підвище-ні вимоги, з якими він не завжди може впо-ратися, що може призводити до різноманіт-них розладів та, у свою чергу, перешкоджати повноцінному функціонуванню особистості. Одним з яскравих прикладів таких періодів є період початку статевого життя та вступ у шлюб, особливо для жінок, під час якого від-буваються не тільки психофізіологічні пере-будови організму, але й психосоціальні зміни особистісних орієнтацій, цінностей та уста-новок [5,7,8].

В умовах соціальної напруженості та роз-шарування суспільства, різкого падіння жит-тєвого рівня населення та інших наслідків кризового періоду сьогодні саме молодь є однією з найбільш соціально уразливих груп населення, яка, з одного боку, є майбутнім будь-якої держави, її економічним, демогра-фічним, культурним потенціалом, а з іншого

УДК: 618.17-055.25(477.85)

О.А. Андрієць

Буковинський державний медичний університет МОЗ України(м. Чернівці, Україна)

ПРОБЛЕМИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ’Я ДІВЧАТ БУКОВИНИ

Ключові слова: репродуктивне здоров’я, дівча-та, дівчата-підлітки.

Резюме. Одним із першочергових завдань сучасної меди-цини є збереження здоров’я дівчаток і дівчат – підліт-ків як майбутніх матерів. У статті проаналізовано стан репродуктивного здоров’я дівчат Чернівецької області за віковими категоріями.

16

боку – постає перед великою кількістю осо-бливих проблем, що виникають унаслідок процесів входження у нове соціальне середо-вище та опанування нових соціальних ролей, бажання випробувати нові та часто ризикова-ні переживання, схильність до нездорового способу життя, що призводить не тільки до погіршення їх психічної та соціальної адап-тації, а й ставить під загрозу особисте за-гальне та репродуктивне здоров’я, а також здоров’я всього сучасного і майбутнього по-колінь [1,3,8].

На основі результатів ряду досліджень встановлено, що сучасний стан здоров’я мо-лоді, який з року в рік погіршується, зумов-лений не лише низьким економічним рівнем сімей, фізичними та психоемоційними наван-таженнями, наявністю стресових ситуацій та іншими чинниками. Провідну роль відігра-ють також виявлені ознаки кризових явищ в ідеологічній та духовній сферах підлітків та молоді, поширення шкідливих звичок та ри-зикової поведінки серед цієї категорії [4,9].

Заслуговуючи на особливу увагу, репро-дуктивне здоров’я спонукає до розгляду цієї важливої проблеми з різних аспектів із залу-ченням ряду медичних, психологічних, соці-альних, виховних, економічних та організа-ційних заходів. Тому допомога, спрямована на охорону репродуктивного здоров’я, пови-нна бути орієнтована не тільки на забезпечен-ня контролю за станом статевого розвитку та функціонування репродуктивної сфери, але й на популяризацію й пропаганду здорового способу життя і важливості цих аспектів для стану репродуктивного здоров’я у майбут-ньому, формування безпечної репродуктив-ної поведінки та адекватної репродуктивної мотивації, закладання основ відповідального батьківства як головних складових системи планування сім’ї та виховання дітей.

Вивчивши звітні статистичні дані всіх підрозділів служби дитячої гінекології Чер-нівецької області встановлено, що станом на 1.07.2013 р. на диспансерному обліку у лікарів дитячих гінекологів області знахо-дилось 2296 дівчаток та підлітків, що стано-вить 2,56% від загальної кількості дівчаток та підлітків на дільницях обслуговування, з них 217– віком від 1 до 6 років, 946 – віком 7–14 років та 1133– віком 15–18 років. Се-ред оглянутих протягом І кварталу 2013 року 27116 (30,3%) дівчат гінекологічну патоло-гію виявлено у 2,25 % дівчаток віком від 1 до 6 років, у 5,7 % дівчат 7 – 14 років та у

9,3% дівчат віком від 15 до 18 років, в загаль-ному у 8,03% оглянутих дівчат.

Провівши аналіз за нозологічними форма-ми гінекологічних захворювань серед дівчат та підлітків у Чернівецькій області протягом періоду, що аналізується, слід відмітити, що ведуче місце, як і в попередні роки займають порушення менструальної функції, які вклю-чають в себе аменореї, порушення циклічнос-ті й тривалості, альгодисменореї та пубер-татні менорагії. Число таких диспансерних хворих налічує 957 дівчат, серед них 464 ві-ком до 15 років та 493 віком 15–18 років, що склало 41,7% в загальній диспансерній групі.

Серед 2296 дівчат, які складають диспан-серну групу області з гінекологічною пато-логією, 787 (34,3%) перебувають на обліку з приводу запальних захворювань зовнішніх статевих органів (ЗЗЗСО), з них 197 дівча-ток віком 1–6 років, 235 – від 7 до 14 років та 355 дівчат 15–18 років.

До гінекологічних захворювань, які займають одне з провідних місць у диспан-серній групі по області, належать запальні захворювання внутрішніх статевих органів (ЗЗВСО). На диспансерному обліку з при-воду ЗЗВСО перебуває 326 дівчат, що скла-дає 14,2% з них 141 – віком до 15 років та 185 дівчат 15–18 років. Таку ситуацію мож-на пояснити значним пригніченням імунної системи дівчаток, незадовільним соціально-гігієнічним становищем певних соціальних груп, збільшенням резистентних форм мі-кроорганізмів, що патологічно взаємодіють з макроорганізмом. Також значний вплив на розвиток запальних захворювань зовнішніх статевих органів у дівчаток та підлітків пу-бертатного віку має незрілість гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, що прояв-ляється в основному гіпоестрогенією, а як відомо, естрогени відіграють певну захисну роль у зовнішніх статевих органах.

Велике занепокоєння викликає група ді-вчат та підлітків з порушенням статевого розвитку. В І кварталі 2013 року група на-лічувала 103 дівчини (4,5%), СЗСР – 1,9%, ПСР – 2,6%. Виявлення аномалій розвитку геніталій є мабуть однією з найскладніших проблем, які діагностуються інколи навіть із запізненням. На диспансерному обліку з при-воду зазначеної патології знаходиться 8 ді-вчат (0,3%).

Стаціонарна допомога дівчаткам та під-літкам області надається, за наказом ГУОЗ Чернівецької ОДА від 03.06.98 року, в гінеко-


17


логічному відділені КУ «Міський клінічний пологовий будинок №1» м. Чернівці, у складі якого відкрито і функціонують 5 ліжок дитя-чої та підліткової гінекології.

Протягом І кварталу 2013 року було про-ліковано 49 хворих дівчат з гінекологічною патологією, з них 36 (73,5%) – жителі райо-нів області, 13 (26,5%) – міські жителі. По вікових категоріях: вікова категорія 7–14 р. – 15 дівчат та 34 дівчини – віком від 15 до 18 років. Проведено 361 ліжкодень, середній ліжкодень склав 7,3. Найбільша кількість ді-вчат пролікована з приводу запальних захво-рювань геніталій – 20 (40,8%), а також по-рушень менструального циклу – 17 (34,7%) з них з приводу пубертатних маткових крово-теч – 8 (16,3%) та інших порушень менстру-ального циклу – 9 (18,4%).

Проаналізувавши вищенаведені дані можна констатувати, що в диспансерній групі дівчат нейтрального віку (217 пацієнток) провідне місце займають запальні захворювання зовніш-ніх статевих органів та піхви (вульвовагініти), що складає 90,8% у межах вікової групи.

У диспансерній групі дівчат до 15 років (946 дівчат) найбільшу кількість налічує гру-па пацієнток із запальними захворювання зо-внішніх статевих органів та піхви – 24,8%; порушеннями менструального циклу – 24,6%, альгоменореєю – 21,1%; та запальними за-хворюваннями внутрішніх статевих орга-

нів – 14,9%. У дівчат пубертатного періоду розвитку (1133 пацієнток) у диспансерній групі найбільшу кількість налічувала кате-горія дівчат з вульвовагінітами – 31,3%, по-рушеннями менструального циклу – 21,1%; альгоменореєю – 17,2%; та запальними за-хворюваннями внутрішніх статевих орга- нів – 16,3%. Дівчата, які перебувають на дис-пансерному обліку з приводу гінекологічних захворювань, складають групу ризику по ви-никнення патології репродуктивної функції в майбутньому і потребують підвищеної уваги з боку педіатрів, сімейних лікарів, дитячих гінекологів та лікарів жіночих консультацій в майбутньому.

Формування концепції «Здорова дівчинка – підліток – жінка» на етапах профілактичних обстежень від нейтрального до пубертатного періодів розвитку дівчат, створення Центру репродуктивного здоров’я молоді з метою проведення санітарно – освітньої роботи, консультативної допомоги та покращення на-дання спеціалізованої допомоги підліткам з питань планування сім’ї, статевого вихован-ня, збереження репродуктивного здоров’я, по-передження незапланованої вагітності дасть можливість підвищити доступність медичних послуг для підлітків та молоді, а також, змен-шити кількість гінекологічної патології в ре-продуктивному періоді жінки.

Література1. Гойда Н.Г. Довідник з питань репродуктивного здоров’я. Під редакцією проф. Гойди Н.Г. – К., Вид-

во Раєвського, 2004: 128с.2. М.В.Буроменський. Репродуктивні права та механізми їх реалізації у ВІЛ-позитивних жінок в Укра-

їні / М.В.Буроменський, Н.М.Нізова, В.М.Рудий.- К., Вид-во Раєвського, 2005: 144с.3. Бацилєва О. В. Медико-психологічні особливості репродуктивного здоров'я молоді у сучасних умо-

вах / О. В. Бацилєва // Збі–ник наукових праць Інституту психології ім. Г. С Костюка / [за ред. С. Д. Мак-сименка]. - Т. X. Ч. 9. К, 2008. - С. 63-72.

4. Бояркина Ю. В. Культура здоровья как фактор развития социально-демографической ситуации в современном российском обществе / Ю. В. Бояркина // Вопросы культурологи. - 2007. - № 7. - С. 29-33.

5. Гойда Н. Г. Концептуальні основи біосоціального ритму репродуктивного потенціалу населення та заходи профілактики порушень на етапах його формування / Н. Г. Гойда, В. І. Чебан // Охорона здоров'я України. – 2001. - № 1 (1). - С 24-26.

6. Горбенко О. В. Аспекти прихильності сучасної молоді до контрацепції / О. В. Горбенко // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2006. - Т. 11. - № 3. - С 116-118.

7. Картавцев Р. Л. Поведение подростков как фактор риска заражения болезнями, передающимися половым путем / Р. Л. Картавцев, Г. А Слабкий // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2004. - Т. 9. № 3. - С. 111–116.

8. Формування сексуальної культури молоді. Кн. 9 / [О. М. Балакірєва, Ю. М. Галустян, О. Я. Корегін та ін.]. - К. : Держ. Ін-т проблем сім'ї та молоді; Укр. ін-т соціальних досліджень, 2004. - С 80-83.

9. Молодь за здоровий спосіб життя : щоріч. доп. Президенту України, Верхов. Раді України, Каб. Міністрів України про становище молоді в Україні (за підсумками 2009 р.) / М-во України у справах сім’ї, молоді та спорту, Держ. ін.-т розв. сім’ї та молоді; [ред.кол.: Н. Ф. Романова (голова) та ін.]. — К. : СПД Крякун Ю.В., 2010. — 156 с.

18


ПРОБЛЕМы РЕПРОДУКТИВНОГОЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК БУКОВИНы

О.А. Андриец

Буковинский государственный медицинский университет МЗ Украины

(г. Черновцы, Украина)

Резюме. Одной из первоочередных задач со-временной медицины является сохранение здо-ровья девочек и девушек-подростков как будущих матерей. В статье проанализировано состояние репродуктивного здоровья девушек Черновицкой области согласно возрастным категориям.

Ключевые слова: репродуктивное здоровье, девушки, девушки-подростки.

PRObLEMS OF THE REPRODUCTIvE HEALTH IN bUKOvINIAN GIRLS

О.A. Andriiets’

bukovinian state medical university (Chernivtsi, Ukraine)

Summary. One of priorities of modern medicine is the preservation the health of girls and teenage girls as future mothers. the reproductive health of girls in Chernivtsi region according age categories has been analyzed in this article.

Keywords: reproductive health, girls, teenage girls.

19


Впровадження в Україні Національного проекту «Нове життя - нова якість охорони материнства и дитинства» починає демон-струвати перші позитивні результати, зо-крема підвищується виживання передчасно народжених та хворих дітей [1,2]. Але на теперішньому етапі перед сучасною педіа-трією постає ряд проблем. До останніх тре-ба віднести підвищення кількості дітей, що народились передчасно або хворими, і які після виписки з перинатальних центрів фор-мують групу ризику з розвитку хронічних та інвалідизуючих захворювань, а також, по-рушень соціальної адаптації. Для зниження важливих індикаторів соціально-економіч-ного благополуччя держави, таких як за-хворюваність та інвалідність з дитинства, в умовах сформованої демографічної ситуації в Україні, потрібне подальше вдосконален-ня системи допомоги вагітним, новонаро-дженим та сімʼям з дітьми, як мають пору-шення здоровʼя та розвитку. Саме система організаційних заходів дозволяє найбільш раціональним шляхом удосконалити існую-чу медико-соціальну допомогу таким дітям шляхом запровадження в Україні системи раннього втручання [2,3].

У 2011 році Комітет ООН з МОНІТОРИН-ГУ Виконання Конвенції прав дитини висло-вив занепокоєння стійкою недостатністю та неадекватністю освітніх, соціальних та ме-дичних послуг для дітей-інвалідів та їх ро-дин. А у галузі забезпечення рівного досту-пу до освіти для дітей з розумовими вадами існує багато перешкод через брак ранніх втручань та спеціальної освіти дітей-інвалі-дів. Комітет рекомендував державі-учасніці

(Україні) у відповідності до Статті 23 Кон-венції у співпраці з батьківськими спілками створювати та зміцнювати послуги раннього втручання для дітей-інвалідів, а також, по-слуги з підтримки для їх родин з метою за-побігання інституалізації.

Раннє втручання (РВ) – система міждис-циплінарної сімейно-центрованої комплек-сної допомоги родині з дитиною раннього віку (від народження до 3 років) з порушен-нями здоров’я та розвитку, яка передбачає абілітаційну та реабілітаційну роботу, спря-мовану на розвиток дитини та нормаліза-цію життя родини. РВ має виражену профі-лактичну спрямованість щодо попередження прогресування порушень у дітей, інваліди-зації та інституалізації, тобто відмов від ді-тей, які мають інвалідність, та влаштування їх під державну опіку. РВ не тільки сприяє розвитку дитини, але й допомагає дитині та батькам адаптуватися до життя в суспільстві.

У роботі представлений досвід органі-зації та роботи системи РВ у мегаполісі та перспективні пропозиції щодо подальшого розвитку цього напрямку. На сьогоднішній день м. Харків є центром надання сучас-ної якісної перинатальної допомоги. Дитя-че населення м. Харкова віком до 18 років становить 221683 особи. З них, дітей віком до 3 років - 41374 особи. Щорічно у м. Хар-кові народжується в середньому 270 недо-ношених немовлят. У 2012 р. таких дітей у родопомічних установах міста народилось 255 (у 2010 р. - 268 дітей, у 2011 р. - 331 ди-тина). Серед недоношених новонароджених особливої уваги заслуговують діти з низь-кою масою тіла. У 2010 р. кількість дітей з

УДК: 614.25 3.2-055

Ю.В. Сороколат

Департамент охорони здоров'я Харківської міської Ради(м.Харків, Україна)

ДОСВІД ТА НАПРАВЛЕННЯ РОЗВИТКУ СИСТЕМИКОМПЛЕКСНОЇ ДОПОМОГИ СІМ’ЯМ З ДІТЬМИ ДО 3 РОКІВ З ПОРУШЕННЯМИ ЗДОРОВ’Я ТА РОЗВИТКУ

Ключові слова: діти, послуга раннього втру-чання.

Резюме. В статті представлений досвід організації та роботи системи раннього втручання (РВ) в мегаполісі. Надана характеристика структури інвалідності дітей перших трьох років життя та етапи надання послуг РВ. Показані позитивні результати роботи с дітьми з осо-бливими потребами віком від 0 до 3 років в мережі РВ. Представлені концептуальні напрямки розвитку системи комплексної допомоги сімʼям з дітьми віком до 3-х років з порушеннями здоровʼя та розвитку: організація роботи відділень катамнестичного спостереження та розробка нормативної бази послуги РВ.

20

масою тіла до 1000 г становила 54 дитини, у 2011 р. - 53 дитини, у 2012 р. - 26 дітей. У 2010 р. народилась 81 дитина з масою тіла до 1500 г, у 2011 р. таких дітей було 76 осіб, у 2012 р. ˗ 67 дітей. Аналіз захворюваності новонароджених м.Харкова протягом остан-ніх 10 років (рис.1) свідчить про достовір-не зниження показників серед доношених новонароджених. Кількість дітей, які наро-джуються з екстремально низькою і низькою масою тіла, зменшується. Але у той же час, саме ці діти потребують особливої уваги та комплексного супроводу, оскільки є групою ризику формування порушень здоров’я, роз-

витку та формування інвалідності.Щорічно у м. Харкові вперше визнаються

інвалідами близько 370 дітей до 18-ти років. У 2012 році таких дітей було 384 дитини, у 2011 р. - 367 дітей, що становить 17,9 на 10 000 дитячого населення. Протягом останніх трьох років кількість дітей-інвалідів до 18-ти років зменшується. Так, у 2010 році за-реєстровано 4210 дітей-інвалідів, у 2011 р. - 3230 дітей, у 2012 р. - 3205 дітей. Число дітей-інвалідів перших 3-х років життя ста-новило у 2010 р. - 265 дітей; у 2011 р. - 258 дітей; у 2012 р. - 256 дітей.

Структура інвалідності дітей перших трьох років життя залишається стабільною і представлена наступним чином:

І місце – вроджені вади розвитку (2011 р. - 29,9%; 2012 р. - 29,5%);

ІІ місце – захворювання нервової систе-ми (2011р. - 21,6%; 2012 р. - 22,1%);

ІІІ місце – захворювання ендокринної системи (2011р. - 11,3%; 2012 р. - 11,8%);

ІV місце – захворювання вуха та соскоподіб-ного відростка (2011р. - 6,7%; 2012 р. - 6,6%).

Останнім часом велику медико-соціаль-ну значимість набуває проблема раннього виявлення та комплексної реабілітації ді-

тей з психічними порушеннями (порушення аутистичного спектру) [4]. У даний час до-ведена економічна ефективність вкладення фінансових коштів у розвиток в ранньому віці. Лауреат Нобелівської премії еконо-міст Джеймс Хекман довів, що окупність ін-вестицій, які вкладені в ранній вік, значно вище, ніж у наступні вікові періоди життя [5]. Доведено, що вкладення в систему РВ має короткострокові та довгострокові пере-ваги, а саме:

1. Проведені дослідження показали зна-чну економію коштів, які у разі відсутності програм РВ були б витрачені у подальшому на лікування, спеціалізовані навчальні про-грами та додаткові послуги: 1 долар, вкла-дений в систему РВ, економить надалі до 17 доларів.

2. Прораховано, що в разі функціону-вання системи РВ збільшується продуктив-ність дорослих і податкові надходження: від 30000 доларів до 100000 доларів на одну дитину та 48,3 мільярда доларів на націо-нальному рівні [5].

Враховуючи велику соціальну значущість створення сучасної системи РВ виникла іні-ціатива, спрямована на розробку системного походу до цього питання. У м.Харкові була створена система комплексної поетапної міжвідомчої допомоги сім’ям з дітьми до 3 років з порушеннями здоров’я та розвитку, яка передбачає наступність та обʼєднує ре-сурси і можливості влади та громадянського суспільства. Харківський досвід створення та розвитку інноваційної послуги РВ – це трансформація громадської ініціативи в ме-дико-соціальну послугу. Ініціатива і ентузі-азм громадських організацій (послуга роз-роблена і апробована на базі громадської організації), адаптація світового досвіду раннього втручання, наукове обґрунтуван-ня можливостей його застосування в Укра-їні (ДУ «Інститут охорони здоровʼя дітей та підлітків НАМН) і підтримка влади до-зволили запропонувати й створити у м. Хар-кові нові послуги РВ на базі муніципальних установ охорони здоровʼя з невеликими фі-нансовими вкладеннями. Для центрів/відді-лень РВ у міських дитячих поліклініках були використані існуючи приміщення та залучені лікарі (педіатр, невролог дитячий), логопеди та інструктори ЛФК поліклінік, а психолог - згідно відомості заміни. Реабілітаційне об-ладнання, розвиваючі іграшки, комп’ютерна технікуата меблі були придбані за фінансо-


Рис.1. Динамика захворюваності доношених та недоношених новонаро-

джених м. харкова

21


вої підтримки Благодійного фонду «Інсти-тут раннього втручання» [6,7,8,9,10,11].

За минулий час була проведена оцінка розвитку 1260 дітей віком до 3 років. Для

478 сімей були розроблені та здійснені про-грами раннього втручання відповідно до іс-нуючих стандартів якості послуги РВ.

Станом на 01.03.2013 р. у навчальних за-

Рис.2. Етапи надання послуг раннього втручання

кладах системи освіти міста навчається 1341 дитина з інвалідністю, з них інтегровані в класи 1012 дітей, для 329 дітей навчання ор-ганізовано в індивідуальній формі. У Хар-ківській загальноосвітній школі I-III ступе-нів № 124 Харківської міської ради створені архітектурні умови для навчання дітей, що мають особливі потреби через порушення опорно-рухового апарату. З метою створен-ня комфортних умов для навчання й вихо-вання цих дітей у серпні 2010 року за кошти міського бюджету побудований пандус та об-лаштовані гігієнічні кімнати на I поверсі. У 2011 році завдяки участі Харківської міської громадської організації інвалідів «Креавіта» встановлено швейцарський ліфт на 4 по-верхи школи і обладнані гігієнічні кімнати на II поверсі. У школі навчаються 18 дітей з інвалідністю, з них 12 мають порушення опорно-рухової системи та 3 дитини пере-суваються на інвалідних візках. Введена до-даткова ставка асистента вчителя.

У вересні 2012 року на базі ХЗОШ № 124 розпочав роботу спільний проект Департаменту освіти та Всеукраїнського Фонду «Крок за кро-ком», «Розвиваємо інклюзивну школу разом: партнерство загальноосвітнього і спеціально-го закладів». У проекті бере участь Харківська

спеціальна школа-інтернат № 3 Харківської об-ласті, педагоги якої виступають у ролі консуль-тантів для вчителів ХЗОШ № 124.

У 2012 році в місті розгорнулася реалі-зація спільного проекту з Дитячим фон-дом ООН (ЮНІСЕФ) «Розробка та пілотне впровадження мультидисциплінарного між-відомчого механізму перенаправлення та надання послуг з раннього втручання» на базі дошкільного навчального закладу № 93 Харківської міської ради. Крім цього, у ряді масових дошкільних, загальноосвітніх та позашкільних навчальних закладів стихій-но, за бажанням батьків, залучаються до на-вчально-виховному процесу діти з особли-вими освітніми потребами. У зв’язку з цим, Департаментом освіти підготовлені допо-внення до Комплексної програми розвитку освіти м. Харкова на 2011-2015 роки у ви-гляді розділу «Реалізація інклюзивної осві-ти в навчальних закладах міста Харкова». Ці зміни затверджені 21 сесією Харківської міської ради 6 скликання.

З метою реалізації заходів нового розді-лу Комплексної програми визначені базові навчальні заклади з інклюзивного навчання в районах міста (9 шкіл, 9 дитячих садків, 9 позашкільних установ). Передбачено облад-

22

нання їх засобами архітектурної доступності, а також, організація навчання усіх категорій учасників навчально-виховного процесу тео-рії та практиці інклюзивної освіти, співпраця із засобами масової інформації та громад-ськими організаціями щодо формування від-повідної громадської думки – толерантного ставлення до осіб з особливими потребами.

Департаментом освіти, спільно з Всеукра-їнським фондом «Крок за кроком», в рамках проекту «Розвиваємо інклюзивну школу ра-зом: партнерство загальноосвітнього і спе-ціального закладів», 21.02.2013 року прове-дено науково-методичний семінар «Робота з матеріалами Індекс інклюзії».

Представники опорних з інклюзивного навчання загальноосвітніх, дошкільних та позашкільних навчальних закладів у райо-нах міста ознайомилися з нормативно-пра-вовим і навчально-методичним забезпечен-ням інклюзивного навчання в Україні.

Учасники семінару, спільно з науковим співробітником Лабораторії інклюзивного навчання Інституту спеціальної педагогіки АПН України Луценко І.В., опрацювали Ін-декс інклюзії та матеріали, які знадобляться їм при плануванні дій по створенню та роз-витку інклюзивного навчального середови-ща для всіх учасників навчально-виховного процесу. Реалізація заходів із впровадження моделі інклюзивного навчання у навчальних закладах міста триває.

Позитивними результатами роботи в ме-режі РВ було:

● Зниження кількості відмов від дітей з проблемами здоровʼя. Так, протягом остан-ніх років у м.Харкові відзначається знижен-ня кількості відмов від новонароджених у родопомічних закладах з 129 дітей у 2005 р. до 30 дітей у 2012 р.

● У всіх дітей, які пройшли програму РВ, відзначені поліпшення у розвитку. Якість життя дитини і сімʼї покращується, оскіль-ки дитина засвоює нові знання, навички та вміння, отримані на заняттях, що впрова-джуються у щоденне життя родини. Значні поліпшення в розвитку встановлені у 95% дітей, у 5% дітей поліпшення незначні, що повʼязано з дуже важким станом здоровʼя і

множинними порушеннями розвитку. ● Підвищення якості життя сімей за ре-

зультатами опитування відзначають 95,35% батьків.

● Розширення соціальних контактів сімʼї в процесі програм РВ відначено у 81,97% сімей.

● Поліпшення дитячо-батьківських від-носин встановлено у 98,7% сімей.

Висновки Запровадження системи РВ надає мож-

ливість створення сприятливих умов для гармонійного розвитку дітей з особливими потребами віком від 0 до 3 років, збільшен-ня мотивації до отримання нових знань, на-вичок та вмінь у сім'ї для забезпечення про-цесу догляду за дитиною в залежності від її індивідуальних особливостей. Мульти-дисциплінарний підхід до РВ формує парт-нерські відносини з родиною та забезпечує необхідну підтримку у соціальній інтеграції сім'ї й дитини. Оптимальна робота системи РВ ґрунтується на ефективних партнерських відносинах між членами сім’ї та фахівцями з медичної, освітньої та соціальної сфери. Для подальшого розвитку системи медико-соціального супроводу хворих дітей в країні необхідно запровадити багаторівневу систе-му моніторингу, діагностики та втручання.

Концептуальними напрямками розвитку системи комплексної допомоги сімʼям з ді-тьми зо 3-х років з порушеннями здоровʼя та розвитку є наступні. Обовʼязково в системі РВ повинні бути кабінети/відділення катам-нестичного спостереження з компʼютерним моніторингом за протоколом спостережен-ня розвитку дітей з груп ризику у перина-тальних центрах, у яких діти ще до виписки повинні отримувати заходи з РВ.

Треба розробити та затвердити норматив-ну базу, що регулює медико-соціальну по-слугу РВ. Для надання послуг РВ в системі післядипломної освіти лікарів, психологів, педагогів необхідно розробити систему підготовки команд фахівців. Доцільно роз-робити систему активного виявлення дітей раннього віку, які потребують послуг РВ та започаткувати в Україні комплексну систему скринінгу розвитку дітей раннього віку.


Література1. Знаменская Т.К. Основные проблемы и направления развития неонатологии на современном этапе

развития медицинской помощи в Украине / Т.К. Знаменская // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина.- 2011.-Т. І, №1.- С.5- 9.

2. Шунько Є.Є. Впровадження концепції подальшого розвитку перинатальної допомоги в Україні / Є.Є. Шунько // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина.- 2011.- Т. І, №1. - С.10-16.

23


3. Сороколат Ю.В. К вопросу эффективных моделей перинатальных центров / Ю.В. Сороколат, Т.М. Клименко, М.А. Голубова // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. - 2012. - №3. - С. 5-7.

4. Кукуруза Г.В. Показники оцінки ефективності програм раннього втручання для дітей з порушенням психомоторного розвитку / Г.В.Кукуруза // Медична психологія. – 2012.- №2. - С.47-49.

5. Кукуруза А.В. Раннее вмешательство как система психологического сопровождения семей, воспитывающих детей с нарушениями психомоторного развития / А.В.Кукуруза // Медична психологія. - 2012. - №3. - С.32-35.

6. Barrett S.W. Economics of early childhood intervention / Barrett S.W. // handbook of Early Childhood Intervention. - [2nd еd.].- Cambridge, United Kingdom, 2000.

7. Сороколат Ю.В. Система комплексної міжвідомчої допомоги сім’ям з дітьми до з років з пору-шенням років з порушенням здоров’я та розвитку: створення мережі раннього втручання в м. Харків / Сороколат Ю.В. – Харків, 2013.

8. Saigal S. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood / S. Saigal, l.W. Doyle // lancet. - 2008.- №371(9608).-Р.261-269.

9. Vohr B. follow-up care of high-risk infants / B. Vohr, linda l. Wright, M. hack // Pediatrics. - 2004. - № 5.- Р.1377 -1397.

10. Vanderveen JA. Early interventions involving parents to improve neurodevelopmental outcomes of premature infants: a meta-analysis / JA. Vanderveen, D. Bassler, CM. Robertson // Journal of Perinatology. – 2009. –Vol. 29 (№5). –P. 343-351.

11. Development of the follow-up System and first Results of two years follow-up of ElBW and VlBW Вaвies in Republic Moldova / P.Stratulat, A. Curteanu, l. Pinzari [et al.] // Междунардный медицинский журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. - 2012. – Т.2. - С.9-16.

ОПыТ И НАПРАВЛЕНИЕ РАЗВИТИЯ СИСТЕМы КОМПЛЕКСНОЙ ПОМОЩИ

СЕМЬЯМ С ДЕТЬМИ ДО 3 ЛЕТ С НАРУШЕНИЯМИ

ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЯ

Ю.В. Сороколат

Департамент охраны здоровья Харьковского городского совета

(г. Харьков, Украина)

Резюме. В статье представлен опыт органи-зации и работы системы раннего вмешатель-ства (РВ) в мегаполисе. Дана характеристика структуры инвалидности детей первых трех лет жизни и этапы предоставления услуг РВ. Показаны положительные результаты работы с детьми с особыми потребностями в возрасте от 0 до 3 лет в сети РВ. Предоставлены концептуальные направ-ления развития системы комплексной помощи се-мьям с детьми до 3-х лет с нарушениями здоровья и развития: организация работы отделений катам-нестического наблюдения и разработка норматив-ной базы услуги РВ.

Ключевые слова: дети, услуга раннего вмеша-тельства.

EXPERIENCE AND REFERRAL SYSTEM DEvELOPMENT OF COMPREHENSIvE CARE

TO FAMILIES WITH CHILDREN UNDER 3 YEARS WITH vIOLATION OF HEALTH AND

DEvELOPMENT

Yu.V. Sorokolat

Department of Health of Kharkiv City Council

(Kharkiv, Ukraine)

Summary. the article presents the experience of the organization and work of early intervention (EI) in the metropolis. the characteristic patterns of disability children during the first three years of life and stages of service EI were given. Positive results with children with disabilities aged 0 to 3 years on the EI were presented. Conceptual directions of development of comprehensive care for families with children under 3 years of impaired health and development: the organization of the departments follow-up monitoring and development services regulatory framework EI were provided.

Keywords: children, early intervention services.

24

ВступУ переважній більшості випадків всі за-

хворювання починаються ще в дитячому віці і є наслідком вроджено-спадкової патології, у тому числі, зумовленої ускладненнями пери-натального періоду та внутрішньоутробними порушеннями. Дакріоцистит новонароджених є однією з найактуальніших проблем дитячої офтальмології, оскільки зустрічається у 2 - 4% новонароджених [1, 5, 7, 10]. Дакріоцис-тит новонароджених (вроджена аномалія роз-витку сльозопровідних шляхів) є наслідком недорозвинення сльозовивідних шляхів чи затримки зворотнього розвитку желатиноз-ної мембрани, що закриває отвір носослізної протоки під час внутрішньоутробного періо-ду. З цією мембраною народжується близько 35% новонароджених і якщо вона не виштов-хується при перших дихальних рухах дитини виникає дакріоцистит новонароджених. Також прохідність носослізного каналу може бути порушена при наявності множинних складок, дивертикулів, потовщенні слизової в нижній носовій раковині, стріктурах слізних каналь-

ців, внаслідок неправильної закладки зубів, при малій висоті носової порожнини, при ушкодженні обличчя під час родів накладан-ням щипців та при спадковій схильності до даного захворювання [7, 8]. Від 5 до 10% ді-тей народжуються з неспроможністю слізних шляхів [6]. Не дивлячись на вдавану простоту лікування частота рецидивів і ускладнень за даними різних авторів складає від 12 до 26% [4, 9]. Форми дакріоциститу новонароджених та його клінічна картина безпосередньо зале-жать від збудника запального процесу в сліз-ному міхурі [2, 3, 8, 9, 10].

мета роботи - вивчити стан мікрофлори, чутливість до антибактеріальних препара-тів та результати лікування різних клінічних форм дакріоциститу новонароджених.

завдання дослідження:1. Вивчити склад мікрофлори конʼюнкти-

вального мішка новонароджених з дакріоцис-титами різних форм.

2. Вивчити чутливість мікрофлори до ан-


РЕзУЛЬТАТИ ДИсЕРТАЦІЙНИх ТА НАУКОВО-ДОсЛІДНИх РОбІТУДК: 617.764.6-002-053.31

І.М. Безкоровайна

ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України(м. Полтава, Україна)

РОЛЬ МІКРОФЛОРИ В РОЗВИТКУ РІЗНИХ ФОРМ ДАКРІОЦИСТИТІВ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Ключові слова: дакріоцистит, новонароджені, мікрофлора, антибактеріальні препарати.

Резюме. Вивчено стан мікрофлори, чутливість до анти-бактеріальних препаратів та результати лікування різ-них клінічних форм дакріоциститу новонароджених. Об-стежено 87 дітей у віці від 0 до 1 року з різними формами дакріоциститу новонароджених. При катаральній фор-мі дакріоциститу найчастіше висівались Staphylocоccus epidermidis, Staphylocоccus aureus та Enterococcus faecium. При гнійній формі - Staphylocоccus aureus, Staphylococcus haemoliticus, Pneumococcus pneumoniae, Staphylocоccus epidermidis та Streptococcus viridans. При флегмонозній формі - Staphylocоccus aureus, Staphylocоccus epidermidis, Alcaligenes Faecalis, Enterococcus faecium. Найбільш ви-сокою виявилася чутливість виявленої мікрофлори до офлоксацину і моксіфлоксацину, а у випадку наявності Staphylocоccus epidermidis при катаральній формі захво-рювання - до мірамістину. Найбільш резистентними ви-явилися мікроорганізми до тобраміцину і хлорамфеніколу. Найчастіше дакріоцистит новонароджених діагносту-ється у віці від 1 до 3 місяців у вигляді гнійної форми. Основними його збудниками є представники умовно-пато-генної мікрофлори, чутливі до офлоксацину, моксіфлокса-цину і мірамістину.

25

Результати дисертаційних та науково-дослідних робіт

тибактеріальних препаратів у дітей з дакріо-циститами новонароджених.

3. Виявити особливості розвитку різних форм дакріоциститу новонароджених в за-лежності від наявної мікрофлори.

матеріали і методи дослідженняУ дослідження увійшли 87 дітей віком від

0 до 1 року, у яких було діагностовано дакрі-оцистит новонароджених. Залежно від форми захворювання вони були поділені на три гру-пи. Першу групу склали 38 дітей з катараль-ною формою дакріоциститу. У другу групу увійшли 26 дітей з гнійною формою, а в тре-тю групу ˗ 8 дітей з флегмонозною формою дакріоциститу новонароджених. Четверту групу з 15 дітей склали пацієнти без офталь-мологічної патології чи з патологією дихаль-них шляхів, які зʼявилися на прийом до лі-каря педіатра. Методи дослідження включали в себе клінічне обстеження та взяття мазка з конʼюнктиви на дослідження мікрофлори і чутливості до антибактеріальних препаратів.

Забір матеріалу для посіву на мікрофлору проводили після сну, до вмивання, з місць найбільшого скупчення патологічного від-окремлюваного за допомогою стерильного ватного зонда-тампона, окремо для кожного ока. Після взяття мазка тампон поміщали у пробірки (окремо для кожного ока), підпису-вали і доставляли у лабораторію в найкорот-ші терміни.

Вивчення чутливості до антибактеріаль-них препаратів проводили методом дифузії в агарі з використанням стандартних дисків. У випадку відсутності стандартних дисків до деяких препаратів, зокрема розчинів моксіф-локсацину та мірамістину, використовували метод двократних розведень у рідкому жи-вильному середовищі.

Спектр досліджуваних антибактеріальних препаратів був наступним: розчини хлорам-феніколу, тобраміцину, офлоксацину, моксіф-локсацину та мірамістину.

Результати та їх обговоренняДіагноз дакріоциститу новонароджених

ставили на основі скарг батьків на сльозос-тояння, появу слизового або слизово-гнійно-го відокремлюваного з одного чи обох очей, почервоніння, більш виражене поблизу вну-трішнього кута ока, що з'явилися через 1-2 дні після народження. Згідно віку дакріоцистит новонароджених був діагностований від 0 до 1 місяця у 9,2% дітей, від 1 до 3 місяців ˗ у

40,2% дітей, від 3 до 6 місяців ˗ у 27,6 % дітей, а від 6 місяців до 1 року ˗ у 23% дітей.

При катаральній формі дакріоциститу новонароджених у 50,0% випадків висія-но Staphylocоccus epidermidis, значно мен-ше - 15,8% - Staphylocоccus aureus та в 7,9% Enterococcus faecium, у 10,5% випадків мікро-флора не встановлена. Всього було виявлено 7 збудників.

При гнійній формі дакріоциститу новона-роджених кількість збудників зросла. Най-більш поширеними з них були: Staphylocоccus aureus (19,2%), Staphylococcus haemoliticus (15,4%), Pneumococcus pneumoniae (11,5%), Staphylocоccus epidermidis (7,7%), Streptococcus viridans (3,8 %), Pseudomonas (3,8%) і Actinetobacter (3,8 %). У 7,7% хво-рих була виявлена мікст–інфекція, при цьо-му найчастіше зустрічалась комбінація Staphylococcus epidermidis та Pneumococcus pneumoniae, У 7,7% випадків посів мікрофло-ри не виявив.

При флегмонозній формі дакріоциститу но-вонароджених було виявлено лише 4 види мі-кроорганізмів. На першому місці Staphylocоccus aureus (37,5%), далі ˗ Staphylocоccus epidermidis (25,0%), Alcaligenes faecalis (25,0%) та Enterococcus faecium (12,5%).

Оскільки ефективність подальшого ліку-вання напряму залежить від того, чи призна-чаються антибактеріальні препарати емпірич-но, чи в залежності від результатів тестів на чутливість мікрофлори, у подальшому визна-чалась чутливість всіх виділених нами мікро-організмів до антибактеріальних препаратів, дозволених до використання у дітей першого року життя. Найбільш високою виявилася чут-ливість виявленої мікрофлори до офлоксаци-ну і моксіфлоксацину, а у випадку наявності Staphylocоccus epidermidis - до мірамістину. Найбільш резистентними виявилися мікроор-ганізми до тобраміцину і хлорамфеніколу.

Враховуючи отримані результати. при са-нації ока перед проведенням зондування у дітей з дакріоциститом новонароджених пе-реважно використовувався мірамістин при ка-таральній формі і офлоксацин чи моксіфлок-сацин при гнійній та флегмонозній формах у вигляді 4-разових інстиляцій. При цьому бажаний клінічний ефект на фоні інстилляції мірамістину був досягнутий в першу добу ˗ у 87,0% дітей, офлоксацину ˗ у 100% дітей і моксіфлоксацину ˗ у 98,0% дітей. Зникнен-ня мікрофлори з конʼюнктивального мішка, за даними контрольного посіву, через 5 діб

26

відмічена у всіх дітей, що отримували мок-сіфлоксацин, у 97,0 % дітей, що отримували офлокасацин і у 74,0 % дітей, що отримували мірамістин. У всіх дітей була відмічена до-бра переносимість препаратів, побічної дії чи алергічних реакцій не спостерігалося.

Висновки1. Дакріоцистит новонароджених діагнос-

тується переважно у віці від 1 до 3 місяців у вигляді гнійної форми.

2. Основним збудником катарального дакрі-оциститу новонароджених є Staphylocоccus epidermidis.

3. Основними збудниками гнійного дакрі-оциститу новонароджених є Staphylocоccus aureus, Staphylococcus haemoliticus, Pneumo- coccus pneumoniae, Staphylocоccus epider-

midis.4. Основними збудниками флегмонозно-

го дакріоциститу новонароджених є Stap-hylocоccus aureus, Staphylocоccus epidermidis, Alcaligenes faecalis, Enterococcus faecium.

5. Найбільш високою чутливість мікроор-ганізмів-збудників дакріоциститу новонаро-джених є до моксіфлоксацину та офлоксаци-ну, а при наявності Staphylocоccus epidermidis при катаральній формі дакриоциститу ˗ до мірамістину.

Перспективи подальших дослідженьОтримані дані дослідження є підгрунтям

для подальшого дослідження та розробки практичних рекомендацій щодо профілакти-ки виникнення дакріоциститу новонародже-них та його ускладнених форм.


Література1. Бржеский В.В. Тактика лечения стенозов носослезного протока у детей / В.В. Бржеский,

М.Н. Чистякова, И.В. Калинина // Х Всероссийская школа офтальмолога: сборник науч. трудов. -М., 2011.- С. 389–396.

2. Воронцова Т.Н. Чувствительность к антибактериальным препаратам микрофлоры конъюнктивальной полости у детей в норме и при некоторых воспалительных заболеваниях глаз / Т.Н. Воронцова, В.В. Бржеский, Е.Л. Ефимова Е.Л. // Невские горизонты–2010: науч. конф.: матер. докл. - СПб.: Политехника–сервис, 2010.- С. 74–81.

3. Осокина Ю.Ю. Роль микрофлоры в развитии дакриоцистита новорожденных: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / Ю.Ю. Осокина.- Красноярск, 2006.- С. 1–3.

4. Сайдашева Э.И. Инфекционные заболевания: Избранные лекции по неонатальной офталь-мологии / Э.И.Сайдашева, Е.Е.Сомов, Н.В. Фомина - СПб.: Издательство «Нестор-История», 2006. - С. 188-201.

5. Сомов Е.Е. Патология слезного аппарата глаза: Клиническая офтальмология / Сомов Е.Е. - М.: Мед. пресс-информ, 2005. - С. 176-188.

6. Тейлор Д. Слезные органы Детская офтальмология / Д. Тейлор, К. Хойт; пер.с англ. - М.: «Издательство БИНОМ», 2007. - С. 99-103.

7. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов / Черкунов Б.Ф. - Самара: Перспектива, 2001.- 296с.

8. Chaudhary M. Bacteriology and antimicrobial susceptibility of adult chronic dacryocystitis/ M. Chaudhary, А. Bhattarai, S.K. Adhikari // Nepal. J. Ophthalmol. 2010. -Vol. 4.- Р. 105–113.

9. Razavi M.E Bacteriological evaluation of adult dacryocystitis in Iran / M.E. Razavi, Ansari–M.R. Astaneh, M. farzadnia // Orbit.- 2010.- Vol. 29.- P. 286–290.

10. Shah C.P comparative bacteriological profile and antibiogram of dacryocystitis / C.P. Shah, D.A. Santani // Nepal. J. Ophthalmol.- 2011.- Vol. 6. - P. 134–139.

27


РОЛЬ МИКРОФЛОРы В РАЗВИТИИ РАЗЛИЧНыХ ФОРМ ДАКРИОЦИСТИТА

НОВОРОжДЕННыХ

И.М. Безкоровайная

ВГОУ «Украинская медицинская стоматологическая академия»

(г. Полтава, Украина)

Резюме. Изучено состояние микрофлоры, чув-ствительность к антибактериальным препаратам и результаты лечения различных клинических форм дакриоцистита новорожденных. Обследовано 87 детей в возрасте от 0 до 1 года с различными фор-мами дакриоцистита новорожденных. При ката-ральной форме дакриоцистита чаще высевались Staphylocоccus epidermidis, Staphylocоccus aureus и Enterococcus faecium. При гнойной форме - Staphylocоccus aureus, Staphylococcus haemoliticus, Pneumococcus pneumoniae, Staphylocоccus epidermidis и Streptococcus viridans. При флег-монозной форме - Staphylocоccus aureus, Staphylocоccus epidermidis, Alcaligenes faecalis, Enterococcus faecium. Наиболее высокой оказа-лась чувствительность выявленной микрофлоры к офлоксацину и моксифлоксацину, а в случае на-личия Staphylocоccus epidermidis при катараль-ной форме заболевания - к мирамистину. Наибо-лее резистентными оказались микроорганизмы к тобрамицину и хлорамфениколу. В большинстве случаев дакриоцистит новорожденных диагности-руется в возрасте от 1 до 3 месяцев в виде гнойной формы. Основными его возбудителями являются представители условно-патогенной микрофлоры, чувствительные к офлоксацину, моксифлоксацину и мирамистину.

Ключевые слова: дакриоцистит, новорожденные, микрофлора, антибактериальные препараты.

THE ROLE OF MICROFLORA IN THE DEvELOPMENT OF vARIOUS FORMS OF

NEONATAL DACRYOCYSTITIS

I.M. Bezkorovaynaya

HSEI «Ukrainian Medical stomatologіcal academy»

(Poltava, Ukraine)

Summary. the aim of research is to examine the state of the microflora, its sensitivity to antibiotics and outcomes of different treatment of clinical forms of dakriocystitis of newborns. 87 children aged 0 to 1 year with various forms of neonatal dacryocystitis were examined. At the catarrhal form of dacryocystitis were often found Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus and Enterococcus faecium. At the purulent form - Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemoliticus, Pneumococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis and Streptococcus viridans. At the abscess form - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Alcaligenes faecalis, Enterococcus faecium as agents. the highest sensitivity of microorganisms was detected to ofloxacin and moksifloxacin and in case of Staphylococcus epidermidis at the catarrhal form of the disease - to miramistin. Bacteria were the most resistant to tobramycin and chloramphenicol. Neonatal dacryocystitis in most cases is diagnosed between 1 until 3 months as a purulent form. Main agents are representatives of conditionally-pathogenic microorganisms what are sensitive to ofloxacin, moksifloxacin and miramistin.

Keywords: dacryocystitis, newborn, microflora, antibiotics.

28

Введение Важной составляющей в системе здра-

воохранения государства является охра-на материнства и детства. Опыт органи-зации перинатальных центров в Украине, способных обеспечить специализирован-ную помощь беременным высокого риска и новорожденным, свидетельствует о целесоо-бразности дальнейшего развития регионали-зации перинатальной помощи [1,2,3]. Анализ результатов выхаживания недоношенных де-тей в мире и в Украине указывает та то, что весьма важным является сурдологический мониторинг и изучение медико-социальных аспектов формирования патологии слу-ха. Частота тяжелых нарушений слуха по данным ВОЗ наблюдается у 1–2 детей на 1000 новорожденных, а нарушения слуха легкой и

средней степени выраженности встречают-ся у 1–2% новорожденных [4, 5]. По данным разных авторов у 15% новорожденных, тре-бующих проведения интенсивной терапии, встречаются нарушения слуха [6]. Если у ре-бенка с нарушением слуха различной степени тяжести до 6 месяцев жизни достигнуто адек-ватное звукоусиление, то его психофизичес-кое и речевое развитие не будет отличаться от развития сверстников без патологии [6, 7].

Одной из причин формирования тугоухос-ти и глухоты у детей является перинатальная патология, в том числе, различные формы церебральных нарушений. Резервом ранней диагностики и прогноза является приме-нение методов нейровизуализации и мони-торинга ЭЭГ у новорожденных для оценки функционального состояния головного моз-


УДК: 616.831-053.32:616.28-008.13/.14

Т.М. Клименко, О.П. Мельничук*, А.Н. Закревский

Харьковская медицинская академия последипломного образования,Харьковский городской перинатальный центр*(г.Харьков, Украина)

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МОЗГА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С НАРУШЕНИЕМ СЛУХА

Ключевые слова: недоношенные новоро-ждённые, аудиологический скрининг, электро-энцефалография.

Резюме. Проанализированы наблюдения за 1790 недоношенными новорожденными с перинатальной па-тологией для определения частоты выявления и фак-торов, детерминирующих нарушения слуха. Исследо-вана функциональная активность головного мозга у новорожденных с нарушением слуха методом компью-терного электроэнцефалографического топографичес-кого картирования. Первичный скрининг слуха проведен 1488 новорожденным, а 302 детям проведен повторный аудиологический скрининг через 2-6 недель после первого тестирования с последующим мониторированием слухо-вой функции. В ходе проведенных исследований результат скрининга «тест пройден» (т.е. выделена отоакустичес-кая эмиссия) был зарегистрирован у 1100 детей, что со-ставило 73,9% всех обследованных детей при первичном скрининге. Результат «тест не пройден» был зарегистри-рован у 388 детей (26,1% обследованных детей при пер-вичном скрининге). У недоношенных со сроком гестации 28 и менее недель выявлено следующее: тест пройден у 9 (13,2%) детей, «тест не пройден» - у 51 (75%) ребёнка би-наурально и у 8 (11,8%) детей на одно ухо. У недоношенных новорожденных с отрицательным результатом аудиоло-гического скрининга наблюдались ЭЭГ паттерны как со-ответствующие сроку гестации, так и характеризующие тяжелые функциональные нарушения головного мозга, обусловленные гипоксическими поражениями, метаболи-ческими нарушениями. Разработка индивидуального ал-горитма медико-социального сопровождения детей с на-рушениями слуха и перинатальными поражениями ЦНС будет способствовать единой стратегии в системе комп-лексной помощи семьям с детьми раннего возраста.

29


га: наличия или отсутствия судорожной ак-тивности, соответствия степени зрелости головного мозга гестационному возрасту, контроля эффективности проводимой тера-пии [7,8].

Цель исследованияОпределить частоту встречаемости и

факторы, детерминирующие нарушения слуха у недоношенных новорождённых с перинатальной патологией, выявить электроэнцефалографические особенности це-ребральной активности у детей с тугоухостью.

материалы и методыИсследование слуха проводилось

у 1790 недоношенных новорожденных в 2009-2013 г.г. Первичный скрининг слуха проведен 1488 новорожденным, а у 302 детей был проведен повторный аудиологический скрининг через 2-6 недель после первого тес-тирования с последующим мониторированием слуховой функции. Повторное исследование проводилось от одного до четырех раз, в зави-симости от сроков пребывания в стационаре.

Методы исследования слуха делятся на 2 большие группы: психоакустичес-кие, которые базируются на регистрации субъективного звукового восприятия пациен-та (что невозможно в неонатологической прак-тике), и объективные, которые основываются на биоэлектрическом ответе структур слухо-вого анализатора на звуковой раздражитель. К объективным методам исследования слуха принадлежит, в частности, регистрация отоа-кустической эмиссии (ОАЭ). На основе этого метода созданы скрининговые аппараты для исследования слуха у новорожденных.

Аудиологический скрининг у новорожденных проводился при помощи прибора «ОтоРид» /Дания/. Данный аппа-рат позволяет исследовать 2 вида вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ): задержан-ная отоакустическая эмиссия (ЗОАЭ) и ото-акустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ПИОАЭ). Дети обследовались в утренние часы после кормления в состоянии покоя или физиологического сна. Дети с ре-зультатом «тест не пройден» формировали группу пациентов для исключения патологии наружного и среднего уха ЛОР-врачом с про-ведением углубленного аудиологического об-следования.

Анализ факторов риска по развитию глухоты и тугоухости, к которым относились неблагоприятное течение беременности, па-тологические роды, различная патология

периода новорожденности, отягощенная на-следственность (угроза рождения ребенка с тугоухостью при заболевании одного из ро-дителей составляет 50%), показал, что все обследованные дети имели 2 и более факто-ров риска.

Результатом комплексной оценки невро-логических признаков у детей было опред-еление степени тяжести поражения ЦНС с выделением ведущего неврологического синдрома. В диагностике характера и сте-пени внутричерепных повреждений, для определения тактики терапии у больных, по-мимо ликворологических данных, исполь-зовались НСГ аппараты lOGIQ – BOOK XP, Siemens G-40 и компьютерная томогра-фия. Исследование функциональной актив-ности головного мозга у новорожденных проводилось с помощью компьютерного электроэнцефалографического топографи-ческого картирования на аппарате «tredex». Проводилась оценка общего паттерна ЭЭГ по сжатому спектральному массиву всех ка-налов, соотношения ритмов, топографии ра-спределения и степени асимметрии основных частотных диапазонов биоэлектрической ак-тивности, наличия патологических паттер-нов фоновой активности, их локализации, регулярности, амплитудно-частотных харак-теристик.

Результаты и их обсуждениеВ ходе проведенных исследований резуль-

тат скрининга «тест пройден» (т.е. выделена отоакустическая эмиссия) был зарегистри-рован у 1100 детей, что составило 73,9% всех обследованных детей при первичном скрининге. Результат «тест не пройден» был зарегистрирован у 388 детей (26,1% обследованных детей при первичном скри-нинге). Детей с результатом скрининга «тест не пройден» бинаурально было выявлено 237 (15,9% от обследованных), с результа-том скрининга «тест не пройден» на одно ухо выявлено 151 детей (10,1%).

По срокам гестации недоношенные новорожденные (всего 388 детей) с отрицательным результатом аудиологическо-го скрининга распределились в предложен-ной последовательности: 34-36 недель геста-ции – 94 ребенка, 32-33 недели – 87 детей, 30-31 неделя – 109 детей, 28-29 недель – 49 детей, менее 28 недель – 49 детей.

У недоношенных детей с отрицательным результатом обследования ведущую роль в структуре заболеваемости занимали тяжелые

30

формы гипоксического поражения ЦНС - 83% (ВЖК 2-3 ст., тяжелый отек мозга, пе-ривентрикулярная ишемия 2-3 ст., перивен-трикулярная лейкомаляция), внутриутробные инфекции - 64% (сепсис, пневмонии), а также бронхолегочная дисплазия – 8%, гипербили-рубинемия – 75%, анемия – 13%.

При мониторировании слуха был прове-ден повторный аудиологический скрининг 256 недоношенным новорожденным с пери-натальной патологией. В результате среди детей, не прошедших тест на оба уха, при повторном исследовании в 71 случае была выделена отоакустическая эмиссия бинау-рально, что составило 29,9% от количества детей, не прошедших первичный скрининг, у 29 детей (12,2%) выделили отоакусти-ческую эмиссию с одного уха, и у 60 детей негативный результат теста не изменился. У детей с результатом «тест не пройден» на одно ухо при повторных обследованиях 73 ребёнка (48,3%) прошли тест бинаурально и 39 детей не изменили своих результатов.

С внедрением новых перинатальных тех-нологий увеличилась выживаемость детей с экстремально низкой массой тела при рожде-нии. За 2009-2013 гг. исследование слуха про-ведено 68 детям с массой тела менее 1000 г. При исследовании слуха у недоношенных со сроком гестации 28 и менее недель выявлено следующее: тест пройден у 9 (13,2%) детей, «тест не пройден» был выявлен у 51(75%) ребёнка бинаурально и у 8 (11,8%) детей на одно ухо. В результате неоднократно проведённых повторных обследований ещё у 11 (16%) детей была выделена отоакустичес-

кая эмиссия бинаурально и у 7 (10%) детей на одно ухо, те у 41 (60%) детей из 68 сохра-нился отрицательный результат исследования в динамике. Постконцептуальный возраст этих детей на момент обследования составлял 31-44 недели гестации. Полученные результаты подтверждают мнение специалистов о том, что новорожденные с перинатальной патологией, особенно недоношенные, нуждаются в прове-дении нескольких исследований в динамике в зависимости от постконцептуального возраста.

Особенностями недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении являются тяжелые невро-логические и обменно-метаболические на-рушения на фоне незрелости ЦНС и сенсор-ной части слухового анализатора. Согласно литературным данным [8], у недоношенных новорожденных до 32 недель гестационно-го возраста биоэлектрическая активность головного мозга на ЭЭГ представлена не-регулярной, прерывистой активностью, без явных градаций физиологических стадий цикла сон/ бодрствование. У недоношенных новорожденных со сроком гестации до 30 не-дель практически невозможно выделить фи-зиологические стадии цикла сон/ бодрство-вание. Кроме того, морфо-функциональное созревание головного мозга характеризует наличие транзиторных электрографических элементов, характерных для ЭЭГ фетального мозга. Из общего количества недоношенных новорожденных с отрицательным результа-том аудиологического скрининга (388 детей) ЭЭГпроведена 284 ребенку и выявлены сле-дующие основные ЭЭГ – паттерны, соответ-


Таблица 1Электроэнцефалографические паттерны недоношенных с отрицательным

результатом аудиологического скрининга, соответствующие гестационному возрасту

Гестационный возраст

Электроэнцефалографические паттерныДо 30 нед. 30-34 нед. 34-36 нед.

n=74 (%)

n=138 (%)

n=72 (%)

Фоновая активность смешанной частоты с преобладанием дельта ритма

58 (78±5)

106 (76±5)

61 (85±5)

Нерегулярный, прерывистый характер, периоды снижения амплитуды ЭЭГ tracé discontinu

74 (100±1)

112 (81±5)

32 (46±6)

Межполушарная асинхрония более 20% 74 (100±1)

118 (85±5)

56 (78±5)

Фронтальные острые волны 26 (35±6)

129 (93±5)

72 (100±1)

«Бета-щетки» в височно-затылочных отведениях 46 (61±5)

82 (59±5)

8 (11±4)

Пароксизмальная медленноволновая активность в виде заостренных дельта и тета волн

48 (64±5)

42 (30±5)

6 (9±3)

31


ствующие гестационному возрасту (табл.1).Сопоставляя данные аудиологического

скрининга и ЭЭГ исследования среди детей, не прошедших тест повторно, 182 ребенка

(64%) имели тяжелые функциональные нару-шения на ЭЭГ и у 102 детей (36%) ЭЭГ со-ответствовала сроку гестации. ЭЭГ паттерны недоношенных с тяжелыми функциональными

нарушениями приведены в табл.2.У недоношенных новорожденных с тяже-

лыми функциональными нарушениями, не прошедших аудиологический тест повторно, на ЭЭГ отмечались такие паттерны, как спай-ки и комплексы «спайк-волна» достоверно (р<0,05) чаще у недоношенных с ГВ до 30 нед. и 30-34 нед., чем в группе детей 34-36 нед. гестации. Пароксизмальная активность в виде «дельта-щеток» также достоверно чаще встречалась у недоношенных с ГВ до 30 нед. и 30-34 нед. (соответственно 62±7% и 67±5%). Такие ЭЭГ – изменения характеризовали тяжелые гипоксически-ишемические, гипок-сически-геморрагические поражения голов-ного мозга. Феномен «вспышка-угнетение», высоковольтная полиморфная пароксизмаль-ная активность с одинаковой частотой реги-стрировались во всех группах и встречались преимущественно у детей с тяжелыми мета-болическими нарушениями.

Моноритмическая дельта активность и не-дифференцированная ЭЭГ с депрессией рит-ма ниже 5 мкВ не регистрировались в нашем исследовании у больных с ГВ 34-36 нед. и соответствовали тяжелым деструктивным ги-поксическим поражениям незрелого головно-го мозга у недоношенных новорожденных с ГВ до 32 нед.

Таким образом, у недоношенных ново-

рожденных с отрицательным результатом аудиологического скрининга наблюдались ЭЭГ паттерны как соответствующие сроку гестации, так и характеризующие тяжелые функциональные нарушения головного моз-га, обусловленные гипоксическими пораже-ниями и метаболическими нарушениями. Все вышеизложенное является доказательством необходимости разработки алгоритма комп-лекса эффективных мероприятий по ранней диагностики и терапии нарушений слуха у новорожденных с перинатальной патологией.

Выводы1. Проведение аудиологического скри-

нинга необходимо всем новорожденным, а особенно детям, имеющим факторы рис-ка по формированию тугоухости и глухоты. Оптимальным сроком для начала аудио-логического скрининга у недоношенных новорожденных следует считать 32-33 неде-ли гестации. Регистрация отоакустической эмиссии при помощи аппарата «ОтоРид» (Да-ния) – объективный, точный, неинвазивный, быстрый и безболезненный тест по выявлению дефектов восприятия звуковой информации у новорожденных с перинатальной патологией.

2. Частота нарушений слуха у новорожденных с перинатальной патологией значительно выше общепопуляционных по-

Таблица 2Электроэнцефалографические паттерны недоношенных с тяжелыми

функциональными нарушениями, не прошедших аудиологический тест повторно

Электроэнцефалографические паттерны

Гестационный возрастДо 30 нед. 30-34 нед. 34-36 нед.

n=52 (%)

n=94 (%)

n=46 (%)

Спайки и комплексы «спайк-волна» 42 (81±6)

78 (83±4)

26 (57±7)

Пароксизмальная активность в виде «дельта-щеток»

32 (62±7)

63 (67±5)

24 (52±7)

Феномен «вспышка - угнетение» 7 (14±5)

12 (13±4)

9 (20±6)

Высоковольтная полиморфная пароксизмаль-ная активность

5 (10±4)

8 (9±3)

4 (7±4)

Моноритмическая дельта активность 4 (8±4)

2 (2±2)

Недифференцированная ЭЭГ с депрессией ритма ниже 5 мкВ

2 (4±3)

1 (1±1)

32

казателей и составляет за 2009-2013 гг. 14,9% по данным ХГПЦ.

3. Среди детей с экстремально низкой массой тела при рождении частота наруше-ний слуха составляет 86,8%, что связано с тяжестью перинатальных поражений ЦНС и незрелостью сенсорной части слухового ап-парата ребенка.

4. ЭЭГ исследование у новорожденных не является специфичным методом для выявления диагностических и прогности-ческих критериев нарушения слуха. Одна-ко, только ЭЭГ предоставляет необходимую информацию о функциональном состоянии, степени зрелости головного мозга ребенка, наличии или отсутствии судорог, позволяет оценить адекватность нейропротективной и противосудорожной терапии, прогнозировать формирование неврологических нарушений у недоношенных новорожденных.

Дальнейшее совершенствование методов регистрации и анализа компьютерного видео

ЭЭГ мониторинга, уточнение диагностичес-ких и прогностических критериев компью-терной ЭЭГ у недоношенных новорожденных требует возможности динамического обсле-дования детей и динамического наблюдения за их развитием. Все выше изложенное воз-можно только в условиях отделений катамнес-тического наблюдения на базе современных перинатальных центров, где имеется тесная интеграция специалистов всех профилей, включая генетиков, акушеров-гинекологов, неонатологов, неврологов, психологов, реа-билитологов, специалистов по функциональ-ной и лучевой диагностике, гистологов, им-мунологов, биохимиков и др.. [9,10]

Разработка индивидуального алгоритма медико-социального сопровождения детей с нарушениями слуха и перинатальными пора-жениями ЦНС будет способствовать единой стратегии в системе комплексной помощи се-мьям с детьми раннего возраста [9,10,11].


Литература1. Знаменская Т.К. Основные проблемыи направления развития неонатологии на современном этапе

развития медицинской помощи в Украине / Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина.- Т. І. -№1.-2011.- С.5- 9.

2. Шунько Є.Є. Впровадження концепції подальшого розвитку перинатальної допомоги в Україні / Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина // Є.Є. Шунько.- Т. І. -№1. -2011.-С.10-16.

3. Сороколат Ю.В. К вопросу эффективных моделей перинатальныхцентров / Ю.В. Сороколат, Т.М. Клименко, М.А. Голубова [и соавт.]// Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. -2012.-№3.- С. 5-7.

4. Барашнев Ю.И.Зрение и слух у новорожденных / Ю.И. Барашнев, Л.П. Пономарева.- «Триада-Х», Москва, 2008. - С.123-171.

5. Сороколат Ю.В. Результати проведення аудіологічного скринінгу в новонароджених з перинаталь-ною патологією / Ю.В. Сороколат, Т.М. Клименко, О.П.Мельнічук //Педіатрія, акушерство і гінеколо-гія.-2012. -№4.- С. 16-18.

6. Pereira P.K. Newborn hearing screeningprogram: association between hearing ioss and risk factors / P.K. Pereira // Revista de atualizacao cientifica - 2007 Sep-Dec, 19(3); 267.

7. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н.Володина, М, «ГЭОТАР -Медиа». – 2007. - 848с.8. Клименко Т.М. Перивентрикулярная лейкомаляция мозга унедоношенных новорожденных: клини-

ко-нейрофизиологические корреляты / Т.М. Клименко, А.Н. Закревский, В.С. Агашков // Педіатрія, аку-шерство та гінекологія.-2010.-№6.-С.43-46.

9. Кукуруза Г.В. Показники оцінки ефективності програм раннього втручання для дітей з порушенням психомоторного розвитку/ Г.В.Кукуруза //Медична психологія. - 2012, №2. - С.47-49.

10. Сороколат Ю.В. Система комплексної міжвідомчої допомоги сім’ям з дітьми до з років з пору-шеннямроківз порушенням здоров’я тарозвитку: створення мережі раннього втручання в м. Харків / Ю.В.Сороколат [та співав]. -Харків.-2013 рік

11. Development of the follow-up System and first Results of two years follow-up of ElBW and VlBW Вaвies in Republic Moldova/ P.Stratulat, A. Curteanu, l. Pinzari [et al] //Междунардный медицинский жур-нал педиатрии, акушерства и гинекологии.-2012. - №2 (том2). - С.9-16.

33


ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛОГРАФІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО

СТАНУ МОЗКУ У НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДжЕНИХ

З ПОРУШЕННЯМ СЛУХУ

Т.М. Клименко, О.П. Мельнічук*, А.М. Закревський

ХМАПО, Харківський міський перинатальний центр*

(м. Харків, Україна)

Резюме. Проаналізовано спостереження за 1790 недоношеними новонародженими з перина-тальною патологією для визначення частоти ви-явлення і факторів, що детермінують порушення слуху. Досліджено функціональну активність го-ловного мозку у новонароджених з порушенням слуху методом компʼютерного електроенцефало-графічного топографічного картування.

Первинний скринінг слуху проведено 1488 новонародженим, а у 302 - проведено повторний аудіологічний скринінг через 2-6 тижнів після першого тестування з наступним моніторуванням слухової функції. У ході проведених досліджень результат скринінгу «тест пройдено» (тобто ви-ділена отоакустична емісія) був зареєстрований у 1100 дітей, що склало 73,9% всіх обстежених ді-тей при первинному скринінгу. Результат «тест не пройдено» був зареєстрований у 388 дітей (26,1% обстежених дітей при первинному скринінгу). У недоношених з терміном гестації 28 і менше тиж-нів виявлено наступне: тест пройдено у 9 (13,2%) дітей, «тест не пройдено» було виявлено у 51 (75%) дитини бінаурально і у 8 (11,8%) дітей - на одне вухо. У недоношених новонароджених з не-гативним результатом аудіологічного скринінгу спостерігалися ЕЕГ патерни як відповідні терміну гестації, так і ті, що характеризують важкі функ-ціональні порушення головного мозку, зумовлені гіпоксичними ураженнями, метаболічними по-рушеннями. Розробка індивідуального алгоритму медико-соціального супроводу дітей з порушен-нями слуху і перинатальними ураженнями ЦНС сприятиме єдиній стратегії в системі комплексної допомоги сім'ям з дітьми раннього віку.

Ключові слова: недоношені новонароджені, аудіологічний скринінг, електроенцефалографія.

ELECTROENCEPHALOGRAPHIC FEATURES OF FUNCTIONAL STATE OF THE

bRAIN IN PRETERM INFANTS WITH HEARING

IMPAITMENT

T.M. Klimenko, O.P. Melnichuk*, A.N. Zakrevskii

Kharkiv Medical Academy of Post-Graduate Education, Kharkov City Perinatal Center*

(Kharkov, Ukraine)

Summary. Surveillances in 1790 preterm infants with perinatal pathology for identification of the detection rate and factors that determine the hearing impairment were analyzed. the functional activity of the brain in infants with hearing loss by computer electroencephalographic topographic mapping was investigated.

Primary screening of newborn hearing was hold in 1488, and at 302 - the repeated audiologic screening 2-6 weeks after the first test, with following monitoring of auditory function. In the course of the research results of screening "test passed" (ie allocated otoacoustic emission) was recorded in 1100 children that, represent 73.,9% of all examined children in the primary screening. the result "test failed" was recorded in 388 children (26,.1% of the children in the primary screening.) In preterm newborns less than 28 gestational weeks revealed the following: "test pass" was detected in 9 (13,.2%) children, "test failed" - in 51 (75%) of the child binaurally and in 8 (11,.8%) children monaurally. In preterm infants with a negative result hearing a screening EEG patterns were observed as like those corresponding gestational age as those which characterize the severe functional impairment of the brain caused by hypoxic lesions, metabolic disorders. Development of individual algorithm of medical and social support for children with hearing impairment and perinatal CNS lesions will advantage a integrated strategy in the system of comprehensive care to families with early age infants.

Keywords: preterm neonates, audiology screening, electroencephalography.

34

Вступ Незважаючи на значні досягнення в галузі

технологій моніторингу стану плода, техно-логій первинної реанімації новонароджених та інтенсивної терапії, асфіксія новонаро-джених залишається тяжким захворюванням з високою летальністю, довгостроковою за-хворюваністю та інвалідністю внаслідок гі-поксично-ішемічної енцефалопатії. По даним ВООЗ асфіксія викликає 23% всіх смертей новонароджених дітей і причиною 8-10% смерті у випадках її наслідків у дітей до п’ятирічного віку. Ризик смерті чи тяжкої ін-валідності у дітей, які вижили, з помірною чи тяжкою гіпоксично-ішемічною енцефалопа-тією становить майже 60% [1,2]. Найчастіше, точні терміни і безпосередня причина пості-шемічного ураження мозку залишаються не-відомими. «Неочікувані несприятливі резуль-тати» являють собою одну з частих причин конфліктних ситуацій [3]. Складний ланцюг супутніх постішемічним ураженням подій

може сприяти більшій чутливості мозкової тканини до відносної гіпоксії під час пологів. Інфекція/запалення (трансплацентарні інфек-ції плоду, материнські інфекції (генітальні та негенітальні), інтраамніальні інфекції, гісто-логічний хоріоамніоніт без інтраамніальної інфекції, бактеріальний вагіноз, неонатальні інфекції) можуть знизити поріг, при якому асфіксія при народженні призводить до роз-витку пошкодження мозку.

Приводяться докази достовірності гіпоте-зи «подвійного удару» при гіпоксично-іше-мічних ушкодженнях ЦНС і супутніх факто-рах інфекційного ризику: сильні достовірні кореляційні зв’язки між реєстрацією невро-логічних порушень (дитячого церебрального паралічу) та наявністю будь-якої інфекції під час вагітності та пологів, ізольованим підви-щенням температури матері під час пологів, клінічними ознаками хоріоамніоніту, гістоло-гічними ознаками хоріоамніоніту, тощо. Опи-сані різні патофізіологічні механізми того, як


УДК: 616 - 053.31 - 037

Т.К. Мавропуло, Н.С. Капшученко,Е.Ю. Рибка, Т.В. Усенко, Е.Ю. Соколова

ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» (м. Дніпропетровськ, Україна)

АСФІКСІЯ ПРИ НАРОДЖЕННІ: ЗНАЧЕННЯ ФАКТОРІВ ІНФЕКЦІЙНОГО РИЗИКУ

Ключові слова: новонароджені, асфіксія при народженні, гіпоксично-ішемічна енцефалопа-тія, інфекція, мозковий кровотік.

Резюме. Незважаючи на значні досягнення в галузі тех-нологій моніторингу стану плода, технологій первинної реанімації новонароджених та інтенсивної терапії, ас-фіксія новонароджених продовжує розглядатися як тяж-ке захворювання з високою летальністю, довгостроковою захворюваністю та інвалідністю внаслідок гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. Найчастіше, точні терміни і безпосередня причина постішемічного ураження мозку залишаються невідомими. Інфекція/запалення (транспла-центарні інфекції плоду, материнські інфекції (геніальні й негенітальні), інтраамніальні інфекції, гістологічний хоріоамніоніт без інтраамніальної інфекції, бактеріаль-ний вагіноз, неонатальні інфекції) можуть знизити поріг, при якому асфіксія при народженні призводить до розви-тку пошкоджень мозку. Найбільший інтерес викликають питання впливу материнських інфекцій та інфекційних захворювань новонароджених на перебіг гострого пері-оду (клінічні прояви, показники мозкового кровотоку) та наслідки гіпоксично-ішемічних уражень у доношених но-вонароджених дітей. З цією метою нами було проведено клінічне та інструментальне (допплерсонографічне) об-стеження доношених новонароджених дітей з проявами помірної та важкої асфіксії при народженні. Показані осо-бливості клінічного перебігу та особливості церебральної гемодинаміки постасфіктичного ураження головного моз-ку за наявності факторів інфекційного ризику.

35


материнська і неонатальна інфекція викликає пошкодження головного мозку новонародже-ного навіть без розвитку менінгоенцефалі-ту: підвищення рівнів прозапальних цитокі-нів внаслідок запальної відповіді плода при материнській інфекції може мати прямий пошкоджуючий ефект на мозкову тканину (пошкодження олігодендроцитів); запален-ня плацентарних мембран, звуження судин пуповини призводить до порушення плацен-тарного газообміну і кровотоку; материнська гіпертермія за рахунок підйому температури ядра плода пошкоджує його мозок, особливо при церебральній ішемії; запальна відповідь плода може призвести до артеріальної гіпо-тонії і церебральної ішемії зі зниженням пер-фузії вододілів областей мозку [4-8].

Діти, які народилися після впливу інфекції та асфіксії мають гірші виходи, ніж діти, які народжуються тільки після одного з цих двох процесів. Один або кілька показників мате-ринської інфекції були виявлені у 22% дітей з церебральним паралічем, і тільки у 3% дітей контрольної групи [9].

На теперішній час в умовах зміни такти-ки інтенсивної допомоги новонародженим в постасфіктичному періоді і необхідності ви-значення показань та протипоказань до про-ведення лікувальної гіпотермії найбільший інтерес викликає вивчення впливу материн-ських інфекцій та інфекційних захворювань новонароджених на перебіг гострого періоду та наслідки гіпоксично-ішемічних уражень у доношених новонароджених дітей.

метою роботи було обстеження доноше-них новонароджених дітей з проявами по-мірної та важкої асфіксії при народженні, завданням - визначення особливостей клініч-ного перебігу та особливостей церебральної гемодинаміки при постасфіктичному уражен-ні головного мозку за наявності факторів ін-фекційного ризику.

матеріали та методиДо груп спостереження були включені до-

ношені новонароджені діти, які мали ознаки тяжкої та помірної асфіксії при народженні (згідно положень Наказу Міністерства охо-рони здоров’я України №312 від 08.06.2007 «Про затвердження клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим»).

З груп спостереження були виключені діти, які мали вроджені вади розвитку, озна-

ки пологової травми чи внутрішньочерепного крововиливу. В анамнезі обстежені новона-роджені не мали таких вірогідних чинників ризику неонатальних інфекцій, як клінічно визначений хоріоамніоніт, фебрильна тем-пература під час пологів у матері, безводний період довше 17 годин без призначення анти-біотиків. З груп спостереження були виклю-чені діти, яким проводилась терапевтична гі-потермія.

Було проведене клініко-неврологічне об-стеження, дослідження параметрів цере-бральної гемодинаміки на 1-шу, 3-тю, 5-ту, 7-му, 14-ту, 21-шу, 28-му доби життя за до-помогою уніфікованої методики допплеро-графії. Визначення параметрів мозкового кровотоку проводилось за умови утримання показників центральної гемодинаміки в фізі-ологічно припустимих межах (чи їх нормалі-зації за рахунок інотропної підтримки).

Статистичну обробку даних проводили за до-помогою стандартних пакетів прикладного ста-тистичного аналізу Statistica for Windows v. 6.0.

Результати та їх обговоренняВ першу групу спостереження ввійшли

50 доношених новонароджених дітей, які мали ознаки важкої асфіксії при народженні. Протягом вагітності реєструвались факто-ри ризику, в середньому, 2,8±0,2 в кожної жінки. У тому числі, гострі респіраторні за-хворювання перенесли 26 (52%) жінок, ін-фекції сечовивідних шляхів та безсимптомну бактеріурію зафіксовано у 8 (16%), інфекції статевої системи мали 17 (34%) вагітних. Під час пологів відмічались 2,5±0,2 фактори ри-зику. Ознаки дистресу плоду під час пологів було зафіксовано в 42 (84%) випадках. Оцін-ка за шкалою Апгар на першій хвилині життя складала 2,7±0,2 бали, на п’ятій хвилині – 4,6±0,2 бали та на десятій хвилині - 5,6±0,2 бали. Всі діти потребували проведення за-ходів первинної реанімації. Дихальні розлади розвинулась на 3,2±0,8 годині життя, судом-ний синдром на 5,5±1,2 годині, ознаки пору-шення свідомості - на 7,9±2,4 годині.

У другу групу ввійшли 16 доношених но-вонароджених. Ці діти мали при народженні ознаки важкої асфіксії та в перші 72 години життя у них була зареєстрована інфекцій-на патологія (ознаки пневмонії, сепсису). В анамнезі були наявні 2,7±0,4 фактори ризи-ку вагітності. У тому числі, на гострі респі-раторні захворювання страждало 6 (37,5%) вагітних, інфекції сечовидільної системи

36

переносили 4 (25%) вагітних, інфекції ста-тевих органів – 5 (31,3%) жінок. 6 (37,5%) вагітних були носіями інфекцій tORCh. Під час пологів спостерігалося 2,3±0,3 факторів ризику. Дистрес плода під час пологів був за-фіксований в 15 (93,75%) випадках. Оцінка за шкалою Апгар у немовлят другої групи на першій хвилині життя була 2,4±0,4 бали, на п’ятій хвилині – 4,7±0,3 бали, на десятій хвилині – 5,6±0,4 балів. Всі новонароджені новонароджених вимагали проведення реані-маційних заходів у пологовій залі. Дихальні розлади розвинулись на 1,8±0,7 годині життя, судоми розвинулися на 5,5±2,0 годині, ознаки коми на 7,7±4,5 годині.

До третьої групи була включені 31 ново-народжений, що при народжені мали озна-ки асфіксії помірного ступеня. Немовлята народилися від вагітності, під час якої спо-стерігалися 2,4±1,4 факторів ризику. У тому числі, на гострі респіраторні захворювання страждало 13 (41,9%) вагітних, носіїв інфек-цій ТОRCh групи серед вагітних даної групи було 6 (19,4%), інфекції сечовидільної систе-ми мали 6 (19,4%), інфекції статевої систе-ми - 10 (32,3%) вагітних. Дистрес плода під час пологів відмічався в 20 (64,5%) випад-ках. Оцінка за шкалою Апгар на першій хви-лині після народження склала 5,4±0,3 бали, на п’ятій хвилині життя - 6,7±0,2 бали, на 10 хвилині – 7,4±0,2 бали. 27 (87,1%) новонаро-джених вимагали проведення реанімаційних заходів в пологовій залі.

До четвертої групи увійшли 15 новонаро-джених, які мали ознаки помірної асфіксії при народженні та в яких у перші 72 години життя розвинулись прояви інфекційної па-тології (пневмонія). Під час вагітності спо-стерігалися 1,9±0,9 факторів ризику. Інфекції верхніх дихальних шляхів були зафіксовані у 5 (33,3%) вагітних, носіїв інфекцій tORCh групи було 4 (26,7%), інфекції сечовидільної системи спостерігались в 4 (26,7%) вагітних, інфекції статевих органів в 4 (26,7%) випад-ках. Під час пологів у кожної жінки спостері-галися, у середньому, 1,9±0,2 фактори ризику. Дистрес плоду під час пологів реєструвався в 9 (60%) випадках. Оцінка за шкалою Апгар склала на першій хвилині життя 5,6±0,4 бали, на п’ятій хвилині життя ˗ 6,9±0,3, на десятій хвилині – 7,5±0,2 бали. Проведення реаніма-ційних заходів у пологовій залі потребували 11 (73,3%) новонароджених.

При вибірковому гістологічному обсте-женні плацент дітей з тяжкою асфіксією без

ознак інфекційної патології (11 дітей) в 5 випадках були виявлені гістологічні ознаки запалення в тканинах плаценти (ексудатив-ний мембраніт, ексудативний хоріодендрит, ексудативний вілузит, субхоріольний інтер-вілузит, ексудативний хоріодецидуїт, базаль-ний децидуїт, васкуліт судин стовбурних вор-син, гнійний мембраніт). При вибірковому гістологічному обстеженні плацент дітей з помірною асфіксією без ознак інфекційної патології (31 дитина) гістологічні ознаки за-палення в тканинах плаценти не були виявле-ні (р=0,0005, підрахунок критерію Фішера).

У новонароджених, які мали тяжку асфік-сію та прояви інфекційної патології на тре-тю добу життя, частіше реєструвались озна-ки поліорганної недостатності (92,3% проти 78,8% у дітей з тяжкою асфіксією без інфек-ційної патології), порушення периферійної (92,3% проти 69,7%) та центральної гемоди-наміки (7,0% проти 0), ознаки тонічних су-дом (76,9% проти 60,6%), ознаки порушення свідомості (84,6% проти 66,7%), ознаки під-вищення внутрішньочерепного тиску (61,5% проти 45,5%), але ці відмінності були статис-тично не достовірними. У якості достовірних були зареєстровані лише відмінності частоти виявлення зниження фракції серцевого вики-ду у новонароджених, які мали тяжку асфік-сію та прояви інфекційної патології на третю добу життя (76,% проти 42,4%, р=0,036).

У першій групі спостереження несприят-ливі наслідки були зареєстровані в 34 випад-ках (68,0%): смерть внаслідок розвитку пост-гіпоксичного набряку мозку – у 14 (28,0%) випадках, розвиток тяжких незворотних де-структивних уражень мозкової тканини – 20 дітей (40,0%). У другій групі спостереження несприятливі наслідки були зареєстровані в 12 випадках (75,0%): смерть внаслідок роз-витку постгіпоксичного набряку мозку – у 8 (50,0%) випадках, розвиток незворотних де-структивних уражень мозкової тканини – у 4 дітей (25,0%). Достовірність підрахунку кри-терію Фішера відносно частоти летальних наслідків p=0,095.

У третій групі спостереження несприят-ливі наслідки були зареєстровані в 2 випад-ках (6,5%) - розвиток тяжких незворотних деструктивних уражень мозкової тканини. У четвертій групі спостереження деструктивні ураження мозку були зареєстровані в 1 ви-падку (6,7%).

Виявлені відмінності допплерографічних показників мозкового кровотоку у новонаро-


37


джених дітей, які перенести тяжку асфіксію при народженні. На першу і третю добу жит-тя немовлята з інфекційною патологією мали достовірно вищі значення (р<0,05 згідно під-рахування критерію Крускала-Уолліса) по-казників діастолічного кровотоку стріарних артерій (8,36±1,73 см/сек проти 5,22±0,82 см/сек та 11,82±1,53 см/сек проти 8,94±0,86 см/сек). На третю добу життя були виявлені достовірно нижчі показники індексів резис-тентності передньої мозкової та базилярної артерій у новонароджених з діагностова-ною інфекційною патологією, у порівнянні з новонародженими без інфекційних проявів (0,43±0,04 і 0,47±0,03). На сьому добу ви-являлось зниження індексів резистентності базилярної артерії у немовлят з інфекційною

патологією (0,64±0,03 проти 0,68±0,02). Та-кож на сьому добу життя у дітей з інфекцій-ною патологією реєструвались вищі значення показників швидкості кровотоку вени Галена (9,08±1,59 см/сек проти 6,93±0,58 см/сек), вищі показники швидкостей систолічного та діастолічного кровотоку стріарних артерій (17,28±1,84 см/сек і 10,0±1,89 см/сек проти 13,42±0,81 та 6,82±0,63. На 14-ту, 21-шу та 28-му добу життя немовлята, які перенесли тяжку асфіксію та мали ознаки інфекційної патології мали вищі показники лінійної швид-кості систолічного кровотоку базилярної арте-рії в порівнянні з дітьми без інфекційної па-тології (54,25±4,15 см/сек, 63,64±3,85 см/сек, 74,74±3,11 см/сек проти 42,35±1,66 см/сек, 52,13±2,26 см/сек, 58,58±2,76 см/сек) (табл.).

ТаблицяПоказники церебральної гемодинаміки новонароджених груп спостереження

Показники 1 група 2 група 3 група 4 група1 доба

ПМА(с), см/с 28,27±2,31 33,64±2,78 28,29±1,76 24,92±2,1ПМА(д), см/с 12,08±1,67 15,63±2,38 9,81±1,48 9,25±1,51ІР (ПМА) 0,59±0,03 0,54±0,04 0,65±0,06 0,63±0,04БА(с), см/с 38,68±3,7 45,15±5,87 34,49±4,22 32,6±3,55БА(д), см/с 15,17±2,13 20,14±4,34 10,71±1,96 12,48±3,56ІР (БА) 0,62±0,03 0,57±0,04 0,69±0,05 0,64±0,06ВГ(см/с) 9,4±1,29 10,09±1,56 5,49±0,54 5,4±0,48Стр.ар.пр.с,(см/с) 10,15±1,38 13,41±2,57 7,43±1,39 7,95±0,39Стр.ар.пр.д,(см/с) 5,62±1,97 8,18±1,78 4,01±0,74 4,02±0,60ІР стр.ар. пр. 0,48±0,03 0,41±0,04 0,45±0,04 0,5±0,06Стр.ар.лів.с(см/с) 9,67±1,26 13,33±2,37 8,69±0,74 9,63±1,39Стр.ар.лів.д(см/с) 5,22±0,82 8,36±1,73 4,73±0,37 5,28±1,22ІР стр.ар.лів. 0,48±0,03 0,39±0,04 0,45±0,03 0,48±0,05

3 добаПМА(с), см/с 40,42±2,41 40,67±3,06 32,58±1,8 32,48±2,33ПМА(д), см/с 19,52±1,65 23,05±2,48 13,18±0,96 12,34±1,32ІР (ПМА) 0,52±0,03 0,43±0,04 0,6±0,02 0,62±0,02БА(с), см/с 48,51±3,22 57,82±5,82 38,18±1,89 40,31±3,16БА(д), см/с 22,1±2,15 30,51±4,54 14,73±1,23 15,85±1,61ІР (БА) 0,56±0,03 0,47±0,03 0,62±0,02 0,61±0,02 ВГ(см/с) 11,15±2,28 14,05±1,28 6,31±0,64 6,39±0,82Стр.ар.пр.с,(см/с) 14,7±1,16 17,53±1,63 12,08±0,91 12,11±1,23Стр.ар.пр.д,(см/с) 8,8±0,89 10,9±1,2 6,32±0,59 6,79±0,83ІР стр.ар. пр. 0,42±0,02 0,38±0,03 0,48±0,02 0,45±0,02Стр.ар.лів.с(см/с) 15,23±1,24 17,92±1,52 11,78±0,86 12,59±0,97Стр.ар.лів.д(см/с) 8,94±0,86 11,82±1,53 6,14±0,5 7,09±0,77ІР стр.ар.лів. 0,43±0,02 0,36±0,04 0,48±0,02 0,45±0,02

7 добаПМА(с), см/с 36,53±1,86 37,78±3,18 37,6±1,62 33,52±1,61ПМА(д), см/с 12,82±1,38 14,83±2,7 12,24±0,83 11,22±0,81ІР (ПМА) 0,66±0,02 0,63±0,04 0,67±0,02 0,67±0,01БА(с), см/с 43,59±3,42 52±3,26 42,57±2,19 38,74±2,22БА(д), см/с 14,0±1,6 18,35±2,43 14,22±1,14 12,81±0,83ІР (БА) 0,68±0,02 0,64±0,03 0,67±0,01 0,66±0,02

38


Продовження таблиці

ВГ(см/с) 6,93±0,58 9,08±1,59 5,87±0,32 5,62±0,26Стр.ар.пр.с,(см/с) 13,6±0,85 16,99±1,62 14,03±0,77 12,94±0,91Стр.ар.пр.д,(см/с) 7,25±0,63 9,21±1,31 6,4±0,4 6,30±0,56ІР стр.ар. пр. 0,46±0,03 0,51±0,03 0,54±0,02 0,52±0,02Стр.ар.лів.с(см/с) 13,42±0,81 17,28±1,84 14,26±0,78 13,25±0,72Стр.ар.лів.д(см/с) 6,87±0,63 10,0±1,89 6,77±0,47 6,32±0,52ІР стр.ар.лів. 0,5±0,02 0,52±0,02 0,52±0,02 0,53±0,02

14 добаПМА(с), см/с 39,05±1,38 41,48±2,56 40,15±1,36 39,48±1,16ПМА(д), см/с 11,29±0,76 11,00±0,99 11,44±0,49 12,21±0,63ІР (ПМА) 0,71±0,01 0,74±0,02 0,71±0,01 0,69±0,01БА(с), см/с 42,35±1,66 54,25±4,15 45,35±1,97 47,01±2,92БА(д), см/с 11,29±0,67 14,65±1,77 11,65±2,59 14,03±1,24ІР (БА) 0,73±0,01 0,72±0,03 0,74±0,01 0,7±0,02ВГ(см/с) 6,93±0,37 7,77±0,6 6,58±0,3 6,92±0,59Стр.ар.пр.с,(см/с) 13,72±0,71 15,49±0,09 14,54±0,47 16,03±1,45Стр.ар.пр.д,(см/с) 6,26±0,34 6,6±0,61 6,24±0,47 6,86±0,61ІР стр.ар.спр 0,54±0,01 0,59±0,02 0,57±0,01 0,57±0,02Стр.ар.лев.с, (см/с) 14,4±0,77 16,51±1,21 15,0±0,48 16,6±1,35Стр.ар.лев.д, (см/с) 6,54±0,39 7,05±0,61 6,26±0,24 7,27±0,73ІР стр.ар.лев 0,54±0,01 0,59±0,01 0,58±0,01 0,57±0,01

21 добаПМА(с), см/с 41,84±1,42 45,69±3,03 47,96±3,04 44,28±2,58ПМА(д), см/с 11,04±0,56 10,69±1,08 13,1±1,09 12,24±0,88ІР ПМА 0,74±0,01 0,76±0,02 0,72±0,02 0,72±0,01БА(с), см/с 52,13±2,2 63,64±3,55 54,66±3,44 54,5±3,38БА(д), см/с 13,03±0,85 14,51±1,90 14,03±1,22 14,62±1,12ІР БА 0,75±0,01 0,77±0,03 0,74±0,02 0,73±0,01ВГ(см/с) 7,21±0,42 7,44±0,89 8,77±0,69 7,69±0,62Стр.ар.пр.с,(см/с) 13,17±0,78 14,95±1,44 15,24±0,46 16,06±1,00Стр.ар.пр.д,(см/с) 5,61±0,36 5,65±0,67 5,89±0,28 6,43±0,50ІР стр.ар. пр. 0,57±0,01 0,62±0,02 0,62±0,01 0,6±0,02Стр.ар.лів.с(см/с) 13,97±0,85 14,88±1,36 16,00±0,477 16,96±0,93Стр.ар.лів.д(см/с) 6,0±0,4 5,48±0,7 6,27±0,3 6,73±0,93ІР стр.ар.лів. 0,57±0,01 0,63±0,02 0,61±0,01 0,6±0,02

28 добаПМА(с), см/с 41,11±1,69 52,2±4,27 54,58±5,88 47,94±2,80ПМА(д), см/с 10,11±0,8 12,8±2,14 13,82±5,14 12,64±1,03ІР ПМА 0,77±0,02 0,75±0,03 0,74±0,03 0,73±0,02БА(с), см/с 58,58±3,24 74,74±3,11 61,41±6,09 60,66±4,93БА(д), см/с 13,18±0,98 15,79±2,58 15,39±2,24 16,33±1,6ІР БА 0,77±0,02 0,79±0,03 0,75±0,03 0,73±0,02ВГ(см/с) 8,92±0,62 8,34±1,04 10,2±1,24 8,96±1,02Стр.ар.пр.с,(см/с) 12,48±1,43 13,06±2,42 15,67±0,83 16,44±1,39Стр.ар.пр.д,(см/с) 4,93±0,57 4,93±1,08 5,94±0,43 6,04±0,8ІР стр.ар. пр. 0,6±0,02 0,62±0,04 0,62±0,02 0,64±0,02Стр.ар.лів.с(см/с) 12,62±1,40 12,76±2,37 16,06±1,01 17,16±1,39Стр.ар.лів.д(см/с) 5,08±0,58 4,71±0,97 6,16±0,43 6,16±0,64ІР стр.ар.лів. 0,59±0,02 0,63±0,02 0,63±0,01 0,64±0,02

Перелік скорочень. Передня мозкова артерія: систолічна швидкість - ПМА(с), діастолічна швидкість - ПМА(д), індекс резистент-

ності - ІР (ПМА)Базилярна артерія: систолічна швидкість - БА(с), діастолічна швидкість - БА(д), індекс резистентності ІР (БА)Швидкість кровотоку вені Галена - ВГСтріарні артерії зправа: систолічна швидкість - Стр.ар.пр.с, діастолічна швидкість - Стр.ар.пр.д, індекс резис-

тентності - ІР стр.ар.прСтріарні артерії зліва: систолічна швидкість - Стр.ар.лів.с, діастолічна швидкість - Стр.ар.лів.д, індекс резис-

тентності - ІР стр.ар.лів.

39


У групі немовлят, які перенесли помірну асфіксію, відмінностей показників мозково-го кровотоку протягом місяця спостереження встановлено не було.

На нашу думку, подальшого вивчення по-требує факт виявлених достовірних кореля-ційних зв’язків (р<0,05) між окремими факто-рами інфекційного ризику під час вагітності та показниками церебральної гемодинаміки:

1) у немовлят, що перенесли тяжку асфік-сію при народженні та не мали ознак неона-тальних інфекцій:

□ між наявністю перенесених вагітною гострих респіраторних захворювань під час вагітності та швидкістю систолічного крово-току базилярної артерії (R=-0,40), швидкістю кровотоку вени Галена (R=-0,42), систоліч-ною (R=-0,46) та діастолічною швидкістю (R=-0,51) стріарних артерій, індексом ре-зистентності стріарних артерій (R=0,50) на першу добу життя, індексом резистентності передньої мозкової артерії (R=0,37) на третю добу життя;

□ між наявністю інфекцій статевих орга-нів та індексом резистентності стріарних ар-терій на першу добу життя (R=0,46);

2) у немовлят, що перенесли помірну ас-фіксію при народженні та не мали ознак нео-натальних інфекцій:

□ між наявністю перенесених гострих рес-піраторних захворювань під час вагітності та індексом резистентності стріарних артерій (R=-0,83) на першу добу життя і на третю добу життя (R=0,56);

□ між наявністю інфекцій статевих органів та індексом резистентності передньої моз-кової артерії (R=0,79) на першу добу життя, швидкістю кровотоку вени Галена (R=0,63), систолічною (R=0,68) та діастолічною швид-кістю (R=0,59) стріарних артерій на третю добу життя.

ВисновкиВище приведені дані підтверджують відо-

мий факт того, що фактори інфекційного ри-зику під час вагітності, гістологічні ознаки запалення в тканинах плаценти без клінічних проявів хоріоамніоніту, неонатальні інфекції мають негативний вплив на перебіг постас-фіктичного періоду у доношених новонаро-джених дітей. Окрім того, згідно отриманих даних можна вважати, що можливим наслід-ком (проявом?) інфекційної патології у но-вонароджених, які мали тяжку асфіксію при народженні, можуть бути зміни церебральної гемодинаміки, які характеризуються значно більшою вираженістю реперфузійних пору-шень та ознак перерозподілу мозкового кро-вотоку. Саме ці зміни церебральної гемодина-міки є фактором ризику формування тяжких деструктивних постішемічних уражень ура-жень мозкової тканини. Можливо опосеред-кований модифікуючий вплив на становлен-ня параметрів мозкової гемодинаміки можуть мали й інші чинники інфекційного ризику.

Перспективи подальших досліджень. Згід-но проекту Клінічного протоколу з неона-тальної допомоги «Початкова, реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародже-ним» (2013), протипоказаннями до початку лікувальної гіпотермії є наявність в анамнезі матері вірогідних чинників ризику неонаталь-них інфекцій (хоріоамніоніт, фебрильна тем-пература під час пологів у матері, безводний період довше 17 годин при доношеній вагіт-ності без призначення антибіотиків) [10]. Од-нак питання можливого впливу інфекційних факторів ризику на перебіг постасфіктичного періоду вимагають подальшого вивчення в контексті тактики використання (тривалос-ті проведення, показання до дострокового припинення) лікувальної гіпотермії у ново-народжених, які перенести тяжку асфіксію, не мали в анамнезі цих ознак вірогідних чинників ризику неонатальних інфекцій, але у випадку виявлення гістологічних ознак хо-ріоамніоніту чи ознак розвитку інфекційної патології в перші 72 години життя.

Література1. Antenatal and intrapartum risk factors for perinatal asphyxia: A case control study / B.Gane, B. V.Bhat,

R. Rao [et al.] // Curr. Pediatr. Res.- 2013.- 17 (2).-Р.119-122.2. Bryce J. Black RE. WhO estimates of the causes of death in children / J. Bryce, C. Boschi, K. Shibuya //

lancet.- 2005.-№365.-Р.1147-1152. 3. Walter J. Chorioamnionitis: Аn Alternative Cause for Cerebral Palsy. Medical liability and health

care law 2012 [Електронний ресурс] / J. Walter. ˗ Режим доступу: http://www.huielaw.com/wp-content/uploads/2012/10/ftD-1209-Price.pdf.

4. Blume h. K. Intrapartum fever and chorioamnionitis as risks for encephalopathy in term newborns: a case–control study / h. K. Blume, C. I. li, C. M. loch // Developmental Medicine & Child Neurology.- 2008.- January , 50 (1).-Р.19–24.

40

5. Nelson K.B. how much of neonatal encephalopathy is due to birth asphyxia / K.B. Nelson, A. leviton / Am. J. Dis. Child.- 1991.-№145.-Р.1325–1331.

6. Neufeld M.D. Maternal infection and risk of cerebral palsy in term and preterm infants / M.D. Neufeld, С. frigon, A.S. Graham // Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association.- 2005.- feb.-Р.108-13.

7. Mann J.R. Maternal genitourinary infection and risk of cerebral palsy / J.R. Mann, S. McDermott, h. Bao // Developmental medicine and child neurology.- 2009.- 51(4).-Р.282-8.

8. hermansen M. C. Perinatal Infections and Cerebral Palsy / M. C. hermansen, t. hermansen // Clin. Perinatol.-2006.-№33.-Р. 315 – 333.

9. Grether J.K. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight / J.K. Grether, K.B. Nelson // JAMA.- 1997.-№278.-Р.207–11.

10. Проект Клінічного протоколу з неонатальної допомоги «Початкова, реанімаційна і післяреанімацій-на допомога новонародженим»: Матеріали робочої групи Асоціації неонатологів України. ˗ Київ, 2013.


АСФИКСИЯ ПРИ РОжДЕНИИ: ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА

Т.К. Мавропуло, Н.С. Капшученко, Е.Ю. Рыбка, Т.В. Усенко, Е.Ю. Соколова

ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МОЗ Украины»

(г.Днепропетровск, Украина)

Резюме. Несмотря на значительные достиже-ния в области технологий мониторинга состоя-ния плода, технологий первичной реанимации новорожденных и интенсивной терапии, асфик-сия новорожденных продолжает рассматриваться как тяжелое заболевание с высокой летальнос-тью, долгосрочной заболеваемостью и инвалид-ностью вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии. Чаще всего, точные сроки и не-посредственная причина постишемического по-ражения мозга остаются неизвестными. Инфек-ция/воспаление (трансплацентарные инфекции плода, материнские инфекции (генитальные и внегенитальные), интраамниальные инфекции, гистологический хориоамнионит без интраам-ниальной инфекции, бактериальный вагиноз, неонатальные инфекции) могут снизить порог, при котором асфиксия при рождении приводит к раз-витию повреждения мозга. Наибольший интерес вызывают вопросы влияния материнских инфек-ций и инфекционных заболеваний новорожденных на течение острого периода (клинические про-явления, показатели мозгового кровотока) и исходы гипоксически-ишемических поражений у доношенных новорожденных детей. С этой це-лью нами было проведено клиническое и инстру-ментальное (допплерографическое) обследование доношенных новорожденных детей с проявления-ми умеренной и тяжелой асфиксии при рождении. Показаны особенности клинического течения и особенности церебральной гемодинамики постас-фиктического поражения головного мозга при на-личии факторов инфекционного риска.

Ключевые слова: новорожденные, асфик-сия при рождении, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, инфекция, мозговой кровоток.

ASPHYXIA AT bIRTH: IMPORTANCE OF INFECTIOUS RISK FACTORS

T.K. Mavropulo, N.S. Kapshuchenko, E.Y. Ribka, T.V. Usenko, K.Y. Sokolova

State Institution «Dnipropetrovs’k Medical Academy of Health Ministry of Ukraine»

(Dnipropetrovs’k, Ukraine)

Summary. Despite significant achievements in the field of technologies of monitoring of the fetus, technologies of primary reanimation and intensive therapy of newborns, asphyxia in newborns continues to be seen as a severe disease with high mortality rates and long-term morbidity and disability due to hypoxic-ischemic encephalopathy. Mostly, the exact timing and immediate cause of post ischemic brain lesions remains unknown. Infection/inflammation may reduce the threshold at which birth asphyxia leads to development of brain damage: through the placenta infection of the fetus, maternal infections (genital and extragenital), amnion infection, histological amniochorionitis without amnion infections, bacterial vaginosis, neonatal infections. the greatest interest is roused by the questions of the influence of maternal infections and infectious diseases of newborns in the acute period (clinical indices of cerebral blood flow) and outcomes of hypoxic-ischemic lesions in full term infants. With this purpose we conducted a clinical and instrumental (dopplerography) survey of full-term newborns with manifestations of moderate to severe asphyxia at birth. Peculiarities of clinical course and features of cerebral hemodynamics of post asphyxia brain lesions with the infection risk factors were shown.

Keywords: newborns, birth asphyxia, hypoxic-ischemic encephalopathy, infection, brain blood flow.

41


ВступлениеОдной из серьезных проблем детской карди-

ологии были и остаются нарушения сердечного ритма и проводимости (НСР). Если же дизрит-мии выявляются у плода или новорожденного, это вызывает еще большую озабоченность нео-натологов и детских кардиологов [2, 3]. Слож-на не столько диагностика аритмии, сколько поиск ее причинных факторов и подбор адек-ватной терапии. НСР представляют достаточно большую и неоднородную группу нарушений сердечной деятельности, в основе которых мо-гут быть как органические заболевания сердца, так и внесердечные причины (электролитные и обменные нарушения, токсико-аллергические состояния, сепсис, пневмония, перинатальная энцефалопатия, родовая травма, кровоизлияния в ЦНС и т. д.). Кроме того, в некоторых случаях нарушения ритма могут иметь функциональный характер или быть проявлением врожденных или наследственных дефектов проводящей системы [1, 3, 4, 5]. Многообразие существующих видов НСР не позволяет рассмотреть каждый из них в полном объеме, поэтому в настоящей рабо-те нам представлялось необходимым обратить внимание на наиболее частые и потенциаль-но опасные для жизни новорожденных формы аритмий. К злокачественным аритмиям у детей относят желудочковую тахикардию, синдром удлиненного Qt (long Qt), некоторые формы наджелудочковой тахикардии, полную попере-чную блокаду [9].

Цель работы - изучить нарушения сердечного ритма и проводимости у новорождённых для оценки вклада кар-диальных и экстракардиальных причин в генез их развития.

материалы и методыС помощью комплексного клинико-лабо-

раторного и инструментального обследова-

ния, включавшего рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, ХМ ЭКГ, ДЭхоКГ у 115 новорожденных, находившихся на про-тяжении 5 лет (2007-2012 г.г.) в отделени-ях реанимации новорожденных (44 ребен-ка), патологии новорожденных (51 ребенок), недоношенных новорожденных (20 детей) КРУ «Республиканская детская клиническая больница» (г. Симферополь) проведен анализ некоторых НСР с оценкой вклада кардиальных и экстракардиальных причин в их генез.

Результаты и их обсуждениеУстановлено, что у 85% пациентов начало

аритмий относится к раннему неонатальному или внутриутробному периоду. Аритмии пло-да возникали чаще всего после 22 недели гес-тации. Фетальные аритмии были заподозрены аускультативно во время профилактического осмотра беременной и подтверждены при помо-щи кардыотокографии (КТГ) и эхокардиографи (ЭхоКГ) плода. Тахикардии у плода были по-хожи на тахикардии неонатального периода: чаще всего выявлялась экстрасистолия, атри-овентрикулярная блокада (АВБ) различных степеней, суправентрикулярная тахикардия (СВТ). Фетальные тахикардии опасны тем, что постоянная тахикардия плода, независимо от ее механизма, может привести к сердечной недо-статочности (СН), так называемой неимунной водянки плода, и даже быть причиной смерти.

Характер НСР у новорожденных в на-ших исследованиях отличался многообрази-ем. Брадикардитические аритмии имели 28 (24,3%) новорожденных. Непароксизмальная правопредсердная тахикардия наблюдалась у 2 детей, миграция водителя ритма зафик-сирована у 2 больных. Экстрасистолические аритмии имели 39 (33,9%) детей, наиболее часто они были одиночными, номотопными, суправентрикулярными (27%) (рис. 1).

Реже встречались желудочковые поли-

УДК: 616.12-008.313-053.31

Г.Э. Сухарева

ГУ «Крымский государственный университет им. С.И. Георгиевского»(г.Симферополь, Украина)

АРИТМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ (ЧАСТЬ 1)

Ключевые слова: новорожденные, нарушения сердечного ритма.

Резюме. В статье представлены собственные наблюдения нарушений сердечного ритма у 115 новорожденных, сре-ди которых преобладали экстрасистолические аритмии, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии. Дано опи-сание синдрома удлиненного QT у новорожденного.

42

топные, парные, групповые экстрасистолы, имеющие характер аллоритмии - (4,3%)

(рис. 2).В наших исследованиях тахиаритмии на-

иболее часто были представлены пароксизмами СВТ – у 11 детей (0,95 %) (рис. 3): в 1 случае –

на фоне опухоли сердца.СВТ – это наиболее частая форма тахикар-


Рис.1. ЭКГ ребенка К., 1 сутки. частая суправентрикулярная (в т.ч. блокированная) экстрасистолия у ребенка с ВПс (единственный желудочек с атрезией трикуспидального клапана)

Рис.2. ЭКГ ребенка Д., 10 дней. частая групповая желудочковая экстрасистолия. Непродолжительные пароксизмы желудочковой тахикардии

Рис.3. Ребенок А., 1 мес. Пароксизм суправентрикулярной тахикардии

43


дии, она все чаще распознается внутриутроб-но как результат кардиотокографического мо-ниторинга и ультразвуковых исследований. Продолжительная фетальная СВТ приводит к застойной СН и водянке плода. СН у новорож-денного может развиться через несколько ча-сов после начала приступа, поэтому, учитывая чувствительность тахикардии к внутривенному

дигоксину, некоторые авторы рекомендуют ле-чить плод введением дигоксина матери [5]. У новорожденных эта патология может быть иди-опатической или обусловленной раздражением синусового узла вследствие неосторожной кате-теризации (рис. 4).

У 8 (20,5 %) детей причиной СВТ явился синдром WPW (рис. 5).

Признаки органического поражения сердца имели 39 (33,9 %) детей. Летальный исход в этой группе наблюдался у 11 новорожденных. Наи-более частой причиной органической патологии сердца были ВПС – у 28 (71,8 %) детей (рис. 6).

Множественные рабдомиомы сердца были у 1 ребенка. В единичных случаях НСР возни-кали на фоне родовой травмы (рис. 7).

У одного новорожденного ребенка нами был диагностирован синдром long Qt [8] (рис. 8-11), у него развилась блокада Мобитц-II с

последующим переходом в двунаправленную фатальную желудочковую тахикардию типа «пируэт» с последующей асистолией.

Поиск причинных и триггерных факторов у части пациентов, не имеющих органической патологии сердца (76 детей - 66%), позволил выявить патологию анте- и перинатального периода в виде неблагоприятно протекавших беременности и родов, симптомов перинаталь-ного поражения ЦНС гипоксически - ишеми-ческого генеза.

Рис.4. хм ЭКГ ребенка А., 24 дня. Пароксизм анти-ортодромной тахикардии

Рис.5. Ребенок К., 21 день. Неустойчивые эпизоды сВТ, прерываемые единичными синусовыми сокращениями, у ребенка с WPW. Пароксизмы антидромной

и ортодромной тахикардии: фрагмент хм ЭКГ

44

Под влиянием различных видов перене-сенной гипоксии и морфо-функциональной незрелости формируется аритмический ва-риант синдрома дезадаптации сердечно-со-судистой системы [4, 9], который в наших наблюдениях протекал в виде синдрома синусовой тахи-брадикардии, синусовой аритмии, единичной (чаще суправентрику-лярной) экстрасистолии, нарушений внут-

рижелудочковой проводимости. Суммируя вышесказанное, хотелось бы

подчеркнуть, что благодаря интенсивному развитию пренатальной кардиологии и, в том числе, пренатальной аритмологии, установ-лено, что истоки многих аритмий лежат во внутриутробном периоде и являются неспе-цифическими симптомами многих патологи-ческих состояний. Доказано, что в периоде


Рис.6. ЭКГ ребенка б., 5 суток. Пароксизм желудочковой тахикардии у ребенка с ВПс

(общий артериальный ствол)

Рис.7. ЭКГ ребенка О., 2 суток. суправентри-кулярная тахикардия с аберрацией проведения

на желудочки у ребенка с родовой травмой

Рис.8. ЭКГ ребенка Г., 2 сут. синдром Long QT (QT – 800 мс).

AV-блокада II степени с AV проведением 2:1

Рис.10. ЭКГ ребенка Г., 3 суток. желудочковая тахикардия типа «пируэт»

Рис.9. КИГ ребенка Г., 2 сут. синдром Long QT (QT – 800 мс). AV-блокада II степени с AV прове-

дением 2:1

Рис.11. КИГ ребенка Г., 3 суток. Пароксизм жТ типа «пируэт»

45


новорожденности встречаются все известные виды аритмий и в этом периоде аритмия час-то осложняется развитием СН, что делает необходимым своевременный ЭКГ- скрининг новорожденных [7]. Наиболее частыми НСР являются экстрасистолия и пароксизмаль-ная суправентрикулярная тахикардия. При

выявлении нарушений ритма и проводимости должны проводиться обследования новорож-денного с целью исключения сопутствующего заболевания сердца. Лечение требуется детям с плохой переносимостью аритмии, гемодина-мическими нарушениями и при жизнеугрожа-ющих формах заболеваний [3, 6].

Литература1. Белозеров Ю.М. Наследственные болезни сердца у детей. Актуальные вопросы кардиологии дет-

ского возраста / Ю. М. Белозеров.- М., 1997.— 137 с.2. Бокерия Л. А. Перинатальная кардиология: современное состояние проблемы и роль / Л. А. Боке-

рия, Е. Д. Беспалова // Детские болезни сердца и сосудов. — 2007. —№3. —C. 4.3. Бокерия Е.Л. Нарушения ритма сердца у детей первых лет жизни / Е.Л. Бокерия // Сердечно-

сосудистые заболевания. Современные проблемы диагностики и лечения аритмий. – Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001. —Т. 2., №2. — С.61-77.

4. Котлукова Н.П. Кардиоваскулярная патология у новорожденных и детей раннего возраста (ранняя диагностика, некоторые аспекты патогенеза, организация помощи): автореф. дис. на соискание уч. сте-пени доктора мед. наук: спец. 14.00.10 «Педиатрия» / Н.П. Котлукова. — М.,2001. — 48с.

5. Котлукова Н.П. Фетальные и неонатальные нарушения сердечного ритма и проводимости / О.М. Хузина, В.Б. Немировский, Е.А.Матюнина// Педиатрия. — 2007. — №2. — С.6-12.

6. Опыт применения радиочастотной аблации у детей раннего возраста / А.Ш.Ревишвили, М.Р.Туманян, И.И.Гукасова [и др.] // Анналы аритмологии : І-й Всероссийский съезд аритмологов. —М., 2005. — №2. — С.152.

7. Осокина Г.Г. Нарушения ритма сердца у детей: система раннего выявления, лечения и мониторинг жизнеугрожающих аритмий: автореф. дис. на соискание уч. степени доктора мед.наук: спец. 14.00.10. «Педиатрия» / Г.Г. Осокина — М.,2003. — 50 с.

8. Синдром удлиненного интервала Qt / под ред. проф. М.А.Школьниковой. — М., 2001.— 128 с.9. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей/ Школьникова М.А. — М., 1999. — 230 с.

АРИТМІЇ У НОВОНАРОДжЕНИХ (ЧАСТИНА 1)

Г.Е. Сухарєва

ДУ «Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського»

(м. Сімферополь, Україна)

Резюме. У статті представлені власні спостере-ження порушень серцевого ритму у 115 новонаро-джених, серед яких переважали екстрасистолічні аритмії, параксизми суправентрикулярної тахікар-дії. Дано опис синдрому подовженого Qt у ново-народженого.

Ключові слова: новонароджені, порушення серцевого ритму.

ARRHYTHMIA IN NEWbORN (PART 1)

G. E. Suhareva

SІ «Crimean state medical university named after S. I. Georgievsky»

(Simferopol, Ukraine)

Summary. Personal observations of heart rhythm disturbance in 115 newborns and extrasystolic arrhythmia, paroxysmal superventricular tachycardia which is prevailed among them are presented in the article. the description of stretched Qt syndrome in newborns was presented.

Keywords: newborns, heart rhythm disturbance.

46


ВведениеНекротический энтероколит (НЭК) – спе-

цифическое заболевание, характерное для периода новорожденности, наиболее часто связанное с приобретенным воспалением же-лудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при про-грессировании которого развивается некроз тканей [1,2]. Возникает НЭК с частотой 0,1-0,3% среди всех новорожденных.

У новорожденных детей, находящихся в

отделениях интенсивной терапии (ОИТ), эта цифра возрастает до 7,7%. Из пациентов, име-ющих НЭК в период пребывания в ОИТ, 37% требуют хирургического вмешательства [3]. Особую группу составляют недоношенные новорожденные, у которых НЭК возникает в 85% случаев. При этом частота заболевания уве-личивается обратно пропорционально возрасту и массе тела ребенка. Наиболее тяжело НЭК протекает у новорожденных с экстремально

УДК: 616.348-002.364-053.31

Т.И. Даньшин, М.Б. Дмитриева,И.С. Максакова, Д.А. Янчук

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца,Национальная детская специализированная больница «Охматдет»(г. Киев, Украина)

НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Ключевые слова: новорожденные, некро-тический энтероколит, пневмоперитонеум, экстремально низкая масса тела, лапароцен-тез, энтероанастомозы, кишечные стомы, рубцовые стенозы кишки.

Резюме. Целью исследования являлось обобщение и ана-лиз особенностей клинического течения некротическо-го энтероколита (НЭК) у новорожденных, причины воз-никновения заболевания на собственном материале, а также, обоснование выбора хирургической тактики при перфоративном НЭК в зависимости от массы тела ново-рожденного, объема и локализации поражения кишечни-ка. Проведен анализ 115 историй болезни детей с НЭК, требующих хирургического лечения за период 2000-2012 гг. Отдельно рассматривалась тактика хирургического лечения у новорожденных с низкой (VLBW) и очень низкой (ELBW) массой тела при перфоративном НЭК. Рассмо-трена группа детей с ранними и поздними осложнениями течения некротического энтероколита. Абсолютным по-казанием к операции (92% случаев) явился пневмоперито-неум. Основной причиной развития перфоративного НЭК у доношенных новорожденных в 27% случаев явилась ги-поксия; у недоношенных – бактериальная инвазия (67%). У доношенных новорожденных некротический энтероколит протекает остро за период от нескольких часов до несколь-ких дней. У недоношенных детей – в клиническом течении выражены стадии по Bell, первые проявления регистриро-вались на 14-18 день от рождения. Отдельно рассмотре-на группа детей со спонтанными перфорациями (клиника острая без продромального периода). Достоверных причин возникновения не определено. При гипоксических НЭК на-иболее часто поражения выявлены в желудке и толстой кишке, при септических – сегментарные поражения тон-кой кишки.Перфоративный НЕК – наиболее часто неотложное состояние у новорожденных, требующее хирургичес-кого лечения. Течение НЭК, связанны х с гипоксией либо бактериальной инвазией, отличается по клиническому течению и проявлению. Объем операций зависит от протяженности поражения кишки и локализации зоны поражения. Летальность обратно пропорциональна массе тела. Резервом снижения летальности при НЭК является профилактика заболевания.

47

низкой массой тела (ElBW, менее 1000 г). Про-гноз в данной группе хуже и в 28% заканчивает-ся летальным исходом в течении 30 дней после операции [3,4]. Также тяжело протекает НЭК у детей с очень низкой массой тела (VlBW, менее 1500 г), однако за последние годы отме-чается снижение летальности. Во всем мире летальность при НЭК увеличилась в связи с ре-гистрацией детей от 500 г при рождении.

Этиология НЭК – мультифокальна, боль-шинство авторов считают, что основными причинами заболевания являются гипоксия, бактериальная инвазия и их сочетание [3,5].

В настоящее время различают НЭК доношенных и недоношенных новорожденных, а также изолированные перфорации. В этих группах НЭК имеет разное клиническое тече-

ние – от молниеносного и острого до пере-межающегося и латентного с выраженными стадиями по Bell.

Ведущим в патогенезе НЭК является внут-риорганное нарушение микроциркуляции с последующей ишемией и прогрессирующим очагово-диффузным поражением стенки киш-ки (желудка) и дальнейшей бактериальной инвазией [5,6], при этом бактериальная ин-вазия может быть первичной. НЭК протекает как тяжелый сепсис с очагом в брюшной по-лости и кишечнике и высокой вероятностью генерализации инфекции (рис.1).

НЭК - наиболее частая неотложная па-тология новорожденных, всегда требующая экстренного оперативного вмешательства в случаях перфорации.

В тактике лечения новорожденных с перфоративным НЭК используется первичная лапаротомия, иссечение некротизированных тканей, резекция измененной кишки, наложе-ние кишечного анастомоза или стомы [5,7, 8, 9].

У новорожденных с VlBW из-за высокой послеоперационной летальности эта тактика неоднократно подвергалась критике. Рядом авторов предложен продленный лапароцен-тез, как альтернативный операции метод ле-чения, на фоне продолжающейся интенсив-ной и антибактериальной терапии. Впервые продленный лапароцентез предложен Эин

и соавторами в 1977 году для лечения НЭК у детей с экстремально низкой массой тела. Эффективность данного метода в этой груп-пе ретроспективно подтверждена Касс и со-авторами в 2000 году, ими же было доказа-но статистически достоверное увеличение выживаемости детей. Однако, в лечении НЭК у новорожденных с VlBW метод продленно-го лапароцентеза не решил проблему суще-ственного снижения летальности [9, 10].

Последнее время клиницисты выделяют изолированную перфорацию у недоношенных детей, не связанную с НЭК. Ее называют


Рис.1. современная патофизиология НЭК

48

спонтанной (локальной, идиопатической, изо-лированной). По данным зарубежных авто-ров, возникновение спонтанной перфорации, характерное для детей с весом менее 1000 г, ассоциируется с открытым артериальным протоком и ранним энтеральным кормлени-ем на фоне введения индометацина. Поэтому большинство считают такую перфорацию «ин-дометацин-ассоциированной» [10].

Кроме того, изолированные перфора-ции встречаются у более крупных детей. Они связаны с тяжелой гипоксией, асфикси-ей (синдром «ныряльщика» [5,6]) и други-ми стрессовыми ситуациями: полицитемия, охлаждение, катетеризация пупочной вены, большие объемы энтерального питания,

гиперосмолярные растворы и др. Клиничес-кие проявления в этих случаях развиваются остро в первые дни после рождения, при этом газ в портальной вене и пневматоз кишечной стенки никогда не определяются. Такое мол-ниеносное и острое течение НЭК, развиваю-щееся от 3 до 5 суток жизни ребенка, харак-терно для доношенных детей.

Течение НЭК у новорожденных с морфо-функ-циональной незрелостью и первичной бактери-альной инвазией характеризуется постепенным нарастанием интоксикации, дисфагическими яв-лениями, выраженными стадиями по Bell в мо-дификации Kliegman [11,12] (рис.2).

Отдаленными осложнениями текущего НЭК, требующими оперативного лечения, яв-

ляются рубцовые стриктуры кишки, которые проявляются острой или подострой кишеч-ной непроходимостью, кишечные фистулы. Описаны случаи развития синдрома короткой кишки (СКК) после обширных резекций у де-тей, перенесших НЭК.

Клинический материал и методы исследований За период 2000-2012 гг. в отделении хи-

рургии новорожденных и интенсивной тера-пии новорожденных оперативное лечение по поводу НЭК проведено у 115 детей в связи с НЭК IIIА и IIIБ.

В 92% случаев (у 105 новорожденных) по-казанием к операции являлся пневмоперито-неум (рис.3).

У детей на ИВЛ обзорную рентгенограмму для выявления газа в брюшной полости сле-дует выполнять в латеропозиции.

Другими показаниями к операции явились: у 4-х детей - пневматоз кишечной стенки и паль-пируемая «плюс»-ткань в брюшной полости; у 3-х детей - газ в портальной вене; у 3-х детей - продолжающееся кровотечение ЖКТ.

Причинами развития острого НЭК явля-лись: у 31 новорожденного – гипоксия; у 13 детей - гемодинамические нарушения на фоне порока сердца.

У этих детей наблюдались обширные или локальные некрозы с преимущественной ло-кализацией: желудок (рис.4), терминальный отдел подвздошной, поперечно-ободочная кишка и левые отделы толстой кишки (рис.5).


Рис.2. Особенности течения НЭК в зависимости от массы тела, этиологии и локализации поражения

49

Поражения развивались на стыках бассей-нов tr. coeliacus et a. mesenterica superior, на стыках a. mesenterica superior et inferior, и в илео-цекальном углу, кровоснабжающимся

конечной ветвью верхней брыжеечной арте-рии (a. Ileocolica).

У 61 ребенка выявлены изолированные пер-форации: передняя стенка 12-перстной кишки

- 2, тощая кишка - 14, подвздошная кишка – 17, толстая - 24. При этом ни у одного из них зависимости от введения индометацина не выявлено, однако в родах отмечались явления гипоксии и полицитемии. Спонтанные перфо-

рации мы также связываем с особенностями кровоснабжения в этих отделах кишки.

У 77 причиной развития НЭК была бак-териальная инвазия (E. Coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter, Ent. faecalis,


Рис.3. Обзорная рентгенография брюшной полости (вертикальное положение, латеропозиция)

Рис.4. Некроз передней стенки желудка, извлеченный сгусток крови из полости желудка (интраоперационное фото)

Рис.5. Тотальный некроз толстой кишки (интраоперационное фото)

50

St. Epidermalis, St. Aureus, Candida spp.). В этих случаях выявляли обширные поражения в разных отделах тонкой и толстой кишки (чаще сегментарные) с множественными кишечными перфорациями, гиперемией и отеком стенки кишки без четких границ воспаления. В этой группе превалировали дети с низкой массой тела (менее 2000 г). Ухудшение состояния и прогрессирование заболевания развивалось постепенно. Определялась четкая связь с нача-лом энтерального кормления и скоростью его увеличения. Рекомендуемый объем расшире-ния энтерального кормления – 10-15 мл/кг/сут.

Гипоксический и септический НЭК имели разные клинические проявления. Гипоксичес-кий НЭК и спонтанные перфорации проявля-лись в раннем неонатальном периоде (первые 7 дней), характеризовался резким ухудшением состояния, быстрым прогрессированием кли-нических проявлений.

При септическом энтероколите наблюдали постепенное начало (обычно 2-3 неделя жиз-ни), полиморфную клинику и прогрессирую-щее нарастание интоксикации; у некоторых детей отмечали перемежающее течение, свя-занное с отменой или началом энтерального кормления. При установлении диагноза НЭК, уже в стадии подозреваемого НЭК (стадия I-А по Bell) назначался энтеральный голод, инфу-зионная, антибактериальная терапия.

При пневмоперитонеуме (необратимый НЭК III-Б ст.) до операции выполнялся лапароцен-тез как важный шаг в предоперационной подго-

товке для стабилизации состояния, снижения внутригрудного и внутрибрюшного давления. После операции всем проводилась ИВЛ, инфу-зионная терапия коллоидно-кристаллоидными растворами для коррекции гемодинамических и коагуляционных нарушений, антибактери-альная терапия методом деэскалации (лечение проводилось согласно протоколу ведения сеп-тических больных, разработанному в клини-ке). Средняя длительность предоперационной подготовки – 18-48 часов. 5 новорожденных, умерших на этапе предоперационной подго-товки, были доставлены в терминальном со-стоянии из-за поздно установленного диаг-ноза, - этим детям выполнен лапароцентез, однако к операции подготовить не удалось.

Операцию выполняли под интубационным наркозом. Использовали срединную лапарото-мию, обеспечивающую тщательную ревизию и санацию брюшной полости. Обязательно выполняли удаление некротизированных тка-ней. Дальнейший объем операции зависел от выявленных изменений и их локализации. Если поражение выявляли в верхних отде-лах ЖКТ (желудок, 12-перстная кишка, то-щая кишка), производили ушивание дефекта или наложение анастомоза «конец-в-конец» отдельными узловыми инвертируемыми шва-ми нитью PDS 5/0 и 6/0 [рис.6].

При сегментарном поражении тонкой киш-ки (множественные зоны некроза) производи-ли экономные резекции некротизированных сегментов кишки с наложением таких же анас-

томозов (иногда до 3-4) для минимизации раз-вития синдрома короткой кишки (СКК).

В большинстве случаев, особенно при изолированных перфорациях и сегментарных поражениях тонкой кишки, мы отдаем предпо-чтение клиновидным сегментарным резекциям с наложением энтероанастомозов. Такая мето-дика позволяет избежать этапности хирурги-ческого лечения.

При поражении толстой кишки уши-вали тканевые дефекты или выполняли сегментарные резекции кишки с наложением толстокишечных анастомозов конец-в-конец под защитой концевых или петлевых илеостом (рис.7). В случаях обширных дефектов толстой кишки кишку заглушали, а приводящий конец использовали для выведения стомы.

Кишечные стомы накладывали по разрабо-


Рис.6. Техника наложения однорядного инвертируемого кишечного анастомоза (интраоперационные фото)

51

танной в клинике методике. В сомнительных относительно жизнеспо-

собности оставленных зон случаях планиро-вали релапаротомии через 2-3 дня.

Результаты и обсужденияРанние послеоперационные осложнения

развились у 6 детей: спаечная кишечная непро-ходимость - у 5, у 1 - рефрактерный синдром короткой кишки. Ни в одном случае несосто-ятельности кишечных анастомозов не было. У двух детей, которым выполняли экономные сегментарные резекции, в связи с прогресси-рованием НЭК развился повторный пневмо-перитонеум, потребовавший релапаротомии. Послеоперационная летальность составила 34,3 % (из них 70% летальных исходов наблю-далось в группе маловесных новорожденных).

12 детей с ElBW (≤ 1000 г) лечились мето-дом продленного лапароцентеза, из них выжил 1 ребенок. Второй прожил 1 месяц – случай характеризовался возникновением повторного пневмоперитонеума через 3 недели на фоне на-чала энтерального кормления,;произведенный еще раз лапароцентез эффекта не дал.

15 оперированных новорожденных с ElBW (≤ 1000 г) умерли после операции в сро-ке 48-120 часов. Результаты лечения детей с экстремально низкой массой тела как после операций, так и на фоне продленного лапа-роцентеза считаем неудовлетворительными. Окончательная тактика ведения новоро-жденных с массой тела менее 1000 г, особенно с массой тела 500-700 г, при НЭК не опред-елена. У 7 детей (6%), находящихся на консер-вативном лечении НЭК в стадии

II А-Б, развилась клиника кишечной непро-ходимости, обусловленная рубцовым стенозом (рис.8).

Эти дети оперированы в возрасте 1-1,5-2 месяца. У 1 ребенка обнаружены 5 зон стеноза. Было произведено иссечение зон стеноза (-ов) с наложением кишечного анастомоза (-ов).

Выводы1. НЭК – тяжелое заболевание периода но-

ворожденности, имеющее высокую леталь-ность, особенно у недоношенных детей с низ-кой и экстремально низкой массой тела.

2. Уровень летальности при НЭК обратно пропорционален возрасту и массе тела ново-рожденного ребенка.

3. Профилактика развития заболевания яв-ляется резервом снижения летальности при НЭК.

4. При подозреваемом НЭК необходимо отменить энтеральное кормление.

5. Пневмоперитонеум является абсо-лютным показанием для оперативного лече-ния.

6. Лапароцентез показан всем пациентам в экстренном порядке при диагностике пневмо-перитонеума.

7. Характер оперативного вмешательства и его объем зависят от протяженности и локали-зации поражения.


Рис.7. Наложение концевой илеостомы (интраоперационные фото)

Рис.8. Рубцовый стеноз, приобретенная кишечная непроходимость после перенесенного тяжелого НЭК (интраоперационные фото)

52


Литература1. fell J.M. Neonatal inflammatory intestinal diseases: necrotising enterocolitis and

allergic colitis / J.M. fell // Early hum. Dev. — 2005. — V. 81, № 1. — P. 117-122.2. hsueh W. Neonatal necrotizing enterocolitis: clinical considerations and pathogenetic

concepts / W. hsueh, M.S. Caplan, X.W. Qu // Pediatr. Dev. Pathol. — 2003. — V. 6, № 1. — P. 6-23.

3. Курлаева О.В. Факторы риска язвенно-некротического энтероколита у детей с малой и экстремально низкой массой тела при рождении / О.В. Курлаева, И.В. Лука-шенко, Т.В. Космович, С.В. Жуков // V всероссийский конгресс «Современные техно-логии в педиатрии и детской хирургии». — Москва, 26-29 окт. 2006. — С. 238.

4. Joseph J. Coming full circle: an evidence-based definition of the timing and type of surgical management of very low-birth-weight (<1000 g) infants with signs of acute intestinal perforation / J. Joseph, III tepas, Sharma Renu [et al] // Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, P.418– 422.

5. Мартсон А. Сосудистые заболевания кишечника / А. Мартсон //Пер. с англ. – М., Медицина, 1989. — С. 291-305.

6. Подкалесов В.В. Гемодинамические механизмы патогенеза язвенно-некротичес-кого энтероколита у новорожденных / В.В. Подкалесов, Н.В. Протопопова, А.В. Под-калесов // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2009. — Т. 1., №6. - С. 53-58.

7. Иванов В.В. Оперативная тактика при лечении энтероколита у новорожденных / В.В. Иванов, В.П. Чевжик, Е.А. Черпалюк / Детская хирургия. — 2003. — № 6. — С. 25-27.

8. Bairda Robert. the role of laparotomy for intestinal perforation in very low birth weight infants / Robert Bairda, Pramod S. Puligandlaa, Dickens St Vilb [et al] // Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, P.1522– 1525.

9. Michael Singh. Surgery for intestinal perforation in preterm neonates: anastomosis vs stoma / Michael Singh, Anthony Owen, Sobbia Gull [et al], // Journal of

Pediatric Surgery (2006) 41, P.725–729.10. Cass Darrell l. Peritoneal Drainage as Definitive treatment for Neonates

With Isolated Intestinal Perforation / Darrell l. Cass, Mary l. Brandt, Dimple l. Patel [et al] // houston, texas Journal of Pediatric Surgery, vol 35, #11, November (2000) P. 45-47.

53


НЕКРОТИЧНИЙ ЕНТЕРОКОЛІТ: СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Т.І.Даньшин, М.Б.Дмитрієва,

І.С.Максакова, Д.О.Янчук

Національний медичний університетімені О.О.Богомольця,

Національна дитяча спеціалізована лікарня «ОХМАТДИТ»

(м. Київ, Україна)

Резюме. Метою дослідження було на власному матеріалі узагальнити та проаналізувати особли-вості клінічного перебігу некротичного ентероко-літу (НЕК) у новонароджених, визначити причини його виникнення. Обґрунтувати вибір хірургічної тактики при перфоративному НЕК залежно від маси тіла новонародженого, обсягу і локалізації ураження кишечнику Проведено аналіз 115 історій хвороби дітей з НЕК, що вимагають хірургічного лікування за період 2000-2012 рр. Проаналізовано фактори, що викликають НЕК, визначено показан-ня до хірургічного лікування, схеми до- і після-операційного лікування. Окремо розглядалася так-тика хірургічного лікування у новонароджених з низькою (VlBW) і дуже низькою (ElBW) масою тіла при перфоративному НЕК. Розглянута група дітей з ранніми та пізніми ускладненнями перебігу некротичного ентероколіту. Абсолютним показан-ням до операції (92% випадків) був пневмоперито-неум. Основною причиною розвитку перфоратив-ного НЕК у доношених новонароджених у 27 % випадків є гіпоксія; у недоношених - бактеріальна інвазія (67%). У доношених новонароджених не-кротичний ентероколіт протікає гостро за період від декількох годин до декількох днів. У недоно-шених дітей в клінічному перебігу виражені ста-дії за Bell, перші прояви реєструвалися на 14-18 день від народження. Окремо розглянута група ді-тей зі спонтанними перфораціями (гостра клініка без продромального періоду). Достовірних при-чин виникнення не визначено. При гіпоксичних НЕК найбільш часто ураження виявлені в шлунку і товстій кишці, при септичних - сегментарні ура-ження тонкої кишки. Перфоративний некротичний ентероколіт - найбільш частий невідкладний стан у новонароджених, що потребує хірургічного лі-кування. Перебіг НЕК, що пов’язаний з гіпоксією або бактеріальної інвазією, відрізняється

Ключові слова: перинатальний центр, ново- народжений.

NECROTIC ENTEROCOLITIS: A MODERN vIEW ON THE PRObLEM

T. Danshyn, M. Dmytriyeva, I. Maksakova,

D.Yanchuk

National Medical University named after O.O.bogomolets,

National Children's Hospital «OHMATDYT»,

(Kiev, Ukraine)

Summary. the aim of the study was to summarize and to analyze our own material of clinical course of necrotic enterocolitis (NEC) in infants and to identify its causes. the choice of surgical management of perforated NEC depend on the body weight of newborn, volume and localization of intestinal lesions is proved. Analysis of medical cards of 115 children with NEC requiring surgical treatment during the period 2000-2012 years was performed. factors that cause necrotic enterocolitis, indications for surgical treatment, scheme of pre-and postoperative treatment were identified. the surgical management for infants with perforated NEC and low (VlBW) or extremely low (ElBW) weights was separately considered. the group of children with early and late complications of necrotic enterocolitis was also investigated. the pneumoperitoneum was the absolute indication for surgica treatment (92 % of cases. the main cause of perforated NEC in full-term newborns in 27 % of cases was hypoxia, in preterm - bacterial invasion (67%). In full-term newborns necrotizing enterocolitis occurs period from several hours to several days. the stages according to Bell classification in preterm infants were well manifested in the clinical course, - the first signs were recorded on 14-18 day of life. the group of children with spontaneous perforations (acute clinics without prodromal period) was studied separately. No significant causes were identified. Most frequent damages in case of hypoxic NEC were found in the stomach and colon, in case of septic injures – segmental lesions of the small intestine. the perforated necrotic enterocolitis is the most urgent condition in newborns which requires surgical treatment. the course of NEC which associated with hypoxia or bacterial invasion differs in clinical flow and manifestations. the volume of the operation depends on the length of the intestinal lesion and its localization. the mortality rate is inversely proportional to body weight. the main reserve of the mortality decreasing under because of the necrotic enterocolitis is its prevention.

Keywords: Infants, necrotic enterocolitis, pneu-moperitoneum, extremely low weight, laparocentesis, enteroanastomosis, intestinal stoma, cicatricial stenosis of the intestine.

54

ВступНа сьогоднішній день в Україні спосте-

рігається безперервний ріст захворюванос-ті щитоподібної залози як серед дорослого, так і серед дитячого населення [6]. Одним із ключових етіологічних факторів є алімен-тарна недостатність йоду в організмі люди-ни. За даними Н.І. Миронюк, у більшості областей нашої країни спостерігається йо-додефіцит легкого ступеня, для північних, деяких центральних і південних місцевостей характерний більш виражений йододефіцит ˗ середнього ступеня, а у західному регіоні ви-являється тяжкий йододефіцит [5]. Загалом понад 65% населення нашої країни проживає в умовах дефіциту йоду [8]. Це зумовлює ве-лику поширеність хвороб щитоподібної за-лози та ставить їх в один ряд з такими за-хворюваннями, як цукровий діабет і хвороби серцево-судинної системи [4].

Вперше організм людини відчуває вплив йододефіциту ще в антенатальний період, що особливо небезпечно, бо саме тоді формуєть-ся та починає функціонувати гіпоталамо-гі-пофізарно-тиреоїдна система, під впливом якої проходять усі обмінні процеси. Дефіцит йоду, який зазнає плід внутрішньоутробно, є причиною зниження в майбутньому інте-лекту та порушення психомоторного розви-тку, що є надзвичайно великою медико-со-ціальною проблемою для всієї нації [3,7,9]. Особливо великий ризик виникнення тире-опатології в перші три роки життя дитини, оскільки захворювання щитоподібної залози спричиняють ряд ускладнень в організмі в цілому [1]. Патологічні зміни виникають й у зубощелепному апараті, що є актуальним для стоматології [4]. Крім того, масовість захво-рювань щитоподібної залози нерідко співпа-

дає із тотальним ураженням твердих тканин зубів. Причиною цього є поєднаний дефіцит двох галогенів – йоду та фтору, що часто зу-стрічається у природі. Звідси і «симбіоз», здавалося б таких різних на перший погляд, захворювань [2]. Враховуючи ендемічність Чернівецької області, ми проводимо ряд ро-біт, у яких досліджуємо вплив тиреопатоло-гії на стан твердих та м’яких тканин порож-нини рота з моменту їх народження.

метою даної роботи є визначення стану захворюваності щитоподібної залози в дітей м.Чернівців, що дозволить нам виявити кон-тингент дитячого населення, який є в групі ризику щодо виникнення стоматологічних за-хворювань.

матеріали та методи дослідженняАналіз захворюваності щитоподібної за-

лози серед дітей та підлітків, які проживають на Буковині, проведено за даними річних зві-тів ендокринологічної служби КМУ «Міська дитяча поліклініка» м.Чернівців згідно нака-зу МОЗ України № 609. Діти поділені на дві вікові категорії: I група - 0-14 років, II – 15-17 років.

Статистичний аналіз одержаних результа-тів здійснено в «Microsoft Excel».

Результати досліджень та їх обговоренняРезультати досліджень показали, що най-

більш розповсюдженим захворюванням щито-подібної залози як серед дитячого, так і під-літкового населення, є дифузний нетоксичний зоб I ступеня тяжкості, а найменш чисельними тиреопатологіями – тиреотоксикоз та вродже-ний гіпотиреоз. Абсолютні показники захво-


УДК: 616.31:616.441-053.2-07-08-084

О.І. Годованець, М.В. Теслюк*, З.М. Гаврилюк

Буковинський державний медичний університет МОЗ України, Чернівецька міська дитяча поліклініка* (м. Чернівці, Україна)

ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВБУКОВИНИ

Ключові слова: діти, йододефіцит, щитовидна залоза, дифузний нетоксичний зоб, тиреопато-логія, гіпотиреоз, гіпертиреоз.

Резюме. Метою нашої роботи було проведення аналізу за-хворюваності щитоподібної залози у дітей та підлітків на Буковині за останні три роки. Встановлено, що най-більш розповсюдженим захворюванням щитоподібної за-лози є дифузний нетоксичний зоб I ступеня. У дітей ця патологія проявляється значно частіше, ніж у підлітків.

55


рюваності дітей на дифузний нетоксичний зоб легкого ступеня тяжкості наведені на рис.1.

Помітно, що частота виявлення патології серед дітей першої вікової групи невпинно зростає, у той час як у підлітків показники мають тенденцію до зниження. Такі дані свідчать про недостатність зобної профілактики серед дитячого населення м.Чернівці та необхідність її удосконалення.

Щодо дифузного нетоксичного зобу II-III сту-пеня тяжкості, то кількість хворих у підлітковому віці вища, ніж у дитячому (рис.2).

Але у даній віковій групі помітна позитивна динаміка, адже майже наполовину знизилась за-хворюваність підлітків за даною нозологією у

2012 році, в порівняні з 2010 роком. Так, у 2010 році вперше було виявлено 51 випадок захворю-вання, а у 2012 – 26 випадків. Кількість хворих дітей на дифузний нетоксичний зоб ІІ-ІІІ ступеня віком 0-14 років теж зменшується. Це говорить про своєчасне діагностування й лікування пато-логії на ранній стадії.

Найменш поширеною тиреопатологією серед дітей є тиреотоксикоз та вроджений гіпотиреоз, однак поодинокі випадки таки трапляються. За даними 2012 року, тиреотоксикозом у м. Чернів-цях хворіє 4 дитини віком 0-17 років, вродженим гіпотиреозом ̠ 6 дітей тієї ж вікової групи (табл.1)

У разі пізньої діагностики, відсутності

профілактики, лікування чи впливу багатьох інших етіологічних чинників відбуваються зміни в структурі щитоподібної залози. Вна-слідок цього розвиваються такі захворюван-ня, як вузловий нетоксичний зоб та тиреоїдит [3]. Кількість випадків тиреоїдиту у дітей м.Чернівців значно більша, ніж вузлового не-токсичного зобу. Спостерігається тенденція до збільшення кількості хворих дітей з кож-ним роком (рис.3).

Зокрема, у 2010 році на обліку в ендокри-нолога перебувало 29 дітей з тиреоїдитом ві-ком від 0 до 14 років, у 2011- 35, тоді як у 2012 – вже 42 дитини. У другій віковій групі показники дещо стабілізувалися протягом останніх двох років: у 2010 – 40 хворих на тиреоїдит, у 2011-2012 роках – по 47 підліт-ків щорічно.

Щодо вузлового нетоксичного зобу, то це

захворювання потребує постійного ретель-ного нагляду ендокринолога, адже процес здатний прогресувати та призводити до ін-валідизації дитини [3]. За даними 2012 року, таких хворих у м. Чернівцях є 10, з них, 4 дитини та 6 підлітків. Їх кількість у по-рівнянні з попередніми роками також дещо збільшилась.

Рис.1. Абсолютні показники захворюваності дифузним нетоксичним зобом I ступеня

тяжкості дітей м.чернівців

Рис.2. Абсолютні показники захворюваності дифузним нетоксичним зобом IІ-ІІІ ступеня тяж-

кості дітей м.чернівців

Рис.3. Абсолютні показники захворюваності тиреоїдитом дітей м.чернівців

Таблиця 1Абсолютні показники захворюваності тиреотоксикозом

та вродженим гіпотиреозом дітей м.чернівців

Рік взяття на облік Тиреотоксикоз Вроджений гіпотиреоз0-14 років 15-17 років 0-14 років 15-17 років

2010 1 2 4 12011 0 3 4 12012 2 2 5 1

56

Висновки:1. Встановлено, що найбільш розповсю-

дженим захворюванням щитоподібної зало-зи в дітей у м.Чернівцях є дифузний неток-сичний зоб I ступеня тяжкості. У дітей ця патологія проявляється значно частіше, ніж у підлітків.

2. Спостерігається тенденція до зменшен-ня кількості хворих дітей на дифузний не-токсичний зоб II-III ступеня, проте частота

виявлення патології є вищою у підлітків, по-рівняно з дитячим населенням.

3. З віком у дітей значно збільшується кількість хворих на тиреоїдит, що вимагає пильного ставлення до даної групи дітей з боку лікарів.

Перспективою подальших досліджень є вивчення впливу тиреоїдного статусу вагіт-ної жінки та тиреопатології дитини на стан твердих та м’яких тканин порожнини рота.


Література1. Вплив йододефіциту на розумовий і фізичний розвиток дітей гірської зони Прикарпаття / В.І. Бо-

цюрко, Н.М. Воронич, І.Г. Бабенко [та ін.]// Буковин. мед. вісн. – 2004.- Т.8, №3-4.- С. 130-133.2. Горзов І.П. Екологічні аспекти карієсу зубів та хвороб пародонту / І.П. Горзов, А.М. Потапчук. –

Ужгород:Патент, 1998. –225с.3. Зоб у дітей: клініка, диференційна діагностика, лікування: методичні рекомендації / Н.Б. Зелінська,

А.Л. Резнікова, М.Є. Маменко, О.І. Єрохіна // Совр. педиатрия. – 2006.- №1(10). – С. 57-66.4. Калініченко Ю.А. Взаємозв’язок та взаємовплив стоматологічного та соматичного здоров’я дітей та

підлітків як сучасна медико-соціальна проблема / Ю.А. Калініченко, Т.А. Сіротченко // Здоровье ребенка. – 2010. – №3 (24). – С.35-39.

5. Миронюк Н.І. Проблема йодного дефіциту та його подолання у населення Західного регіону України: автореф. дис. На здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.14 «Педіатрія» / Н.І. Миронюк. – Київ, 2008 – 23 С.

6. Паньків В.І. Практична тиреоїдологія / В.І. Паньків. – Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2011- 224 с.7. Сорокман Т.В. Щитоподібна залоза: профілактика, діагностика та лікування ендемічного зобу в ді-

тей / Т.В. Сорокман, Т.М. Крецу, М.О. Соломатіна // Укр. мед. газета. - №1, жовтень 2005. – С. 13.8. Тимченко А.М. Сучасні особливості регіональної поширеності тиреопатології серед населення /

А.М. Тимченко // Пробл. ендокринної патол. –2003. – №3. – С. 36-45.9. Assessment of the Iodine Deficiency Disorders and monitoring their elimination: a gide for programme

managers. – 3rd ed. – Geneva, 2007.- P. 1-98.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ жЕЛЕЗыУ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

БУКОВИНы

О.И. Годованец, М.В. Теслюк*, З.М. Гаврилюк

Буковинский государственный медицинский университет МЗ Украины,

Черновицкая городская детская поликлиника*(г. Черновцы, Украина)

Резюме. Целью нашей работы было про-ведение анализа заболеваемости щитовидной железы у детей и подростков на Буковине за по-следние три года. Установлено, что наиболее распространенным заболеванием щитовидной железы является диффузный нетоксический зоб I степени. У детей эта патология встречается зна-чительно чаще, чем у подростков.

Ключевые слова: дети, йододефицит, щито-видная железа, диффузный нетоксический зоб, ти-реопатология, гипотиреоз, гипертиреоз.

DISEASES OF THE THYROID GLAND IN CHILDREN AND ADOLESCENTS IN

bUKOvYNA

O.I. Hodovanets’, M.V. Teslyuk*, Z.M. Havryliuk

bukovinian State Medical UniversityChernivtsi City Children's Outpatient Clinic*

(Chernivtsi, Ukraine)

Summary. the aim of our study was to analyze the incidence of thyroid diseases in children and adolescents in Bukovina during last three years. the study found out that the most common thyroid disease wai diffuse toxic goiter I degree. this pathology is manifested much more frequently in children than in adolescents.

Keywords: children, iodine deficiency, thyroid gland, diffuse nontoxic goiter, thyreopathology, hypothyroidism, hyperthyroidism.

57


ВступНа сучасному етапі розвитку науки доведе-

но, що стан здоров’я населення залежить від взаємодії двох факторів – генетичного та не-гативного впливу факторів навколишнього се-редовища. Але, на жаль, ми і до цього часу ак-центуємо свою увагу тільки на вже існуючому факторі погіршення здоров’я, і, насамперед, вважаємо, що це наслідок неправильного сти-лю життя, харчування, погіршення екології і не завжди враховуємо іншу складову – спад-кову [1, 3].

В останні роки, завдяки прогресу таких на-укових дисциплін, як молекулярна біологія, генетика, імунологія та клітинна біологія, відбувається накопичення знань про механіз-ми розвитку різних інфекційних захворювань, а також стає можливим їх точна діагностика і прогнозування. Відомо, що стан резистент-ності до інфекції формується за допомогою численних реакцій імунної системи, основна функція якої полягає в розпізнаванні та елімі-нації інфекційних агентів, а також продуктів їх життєдіяльності [2, 4].

Як і багато інших мультифакторних нозо-логій, пієлонефрит (ПН) – складний пред-мет для генетичних досліджень. Широкий клінічний поліморфізм, генетична гетероген-ність - це далеко не весь перелік перешкод, з якими стикаються вчені. Крім того, для діа-гностики ПН велике значення мають не так окремі алелі генів, як їх поєднання, так звані «генетичні ансамблі». Характерним є і те, що

такі взаємодії можуть бути різними в популя-ціях, обумовлюючи відмінності в схильності до інфекцій сечової системи (ІСС) у різних народів. Тому перспективним напрямком до-сліджень генетичних основ ПН залишається вивчення ролі конкретних поєднань алелей в реалізації схильності до захворювання, роз-ширення патогенетично важливих кількісних ознак для оцінки плейотропних ефектів ге-нів, які підлягають аналізу; масовий скринінг генів-кандидатів захворювання в популяціях із різною частотою ПН. Аналіз літературних даних свідчить, що генетичний аналіз сімей із обтяженістю по ПН може бути ефективним для виявлення нових генів схильності до за-хворювання [5, 7].

Детальний аналіз допомагає відрізнити спадкову патологію від порушень іншої при-роди, але подібну до неї за зовнішніми про-явами. Виявити родинні зв’язки та прослід-кувати наявність нормальної чи патологічної ознаки серед близьких та далеких родичів у конкретній родині можна за допомогою за-стосування генеалогічного аналізу. Вперше ця методика була застосована наприкінці ХІХ століття Ф. Гальтоном. Якщо певний шкід-ливий фактор впливав на жінку під час де-кількох вагітностей, то можливе народження дітей із подібними захворюваннями. Деталь-ний аналіз допомагає відрізнити спадково обумовлену патологію від порушень другої, не спадкової природи, але подібну до неї по зовнішнім проявам. Генеалогічний аналіз

УДК: 616.61 – 002 – 053.31.5 – 071:929

Т.О. Крючко, В.П. Остапенко, М. М. Пєший

ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія»(м. Полтава, Україна)

КЛІНІКО-ГЕНЕАЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ ХРОНІЧНОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ У ДІТЕЙ

Ключові слова: нефрологічна патологія, хро-нічний пієлонефрит, генетика, мультифактор-ні захворювання, генеалогічний метод, генеало-гічний індекс.

Резюме. Метою даної роботи було вивчення клініко-генеа-логічних особливостей розвитку хронічного пієлонефриту (ПН) у дітей. Обстежено 130 хворих дітей віком від 1 до 15 років, що перебували на стаціонарному лікуванні з при-воду загострення хронічного пієлонефриту, групу контр-олю склали 39 практично здорових дітей. Результати до-слідження показали, що захворюваність на хронічний ПН супроводжується високим генеалогічним індексом та вище у дітей із успадкуванням за двома та трьома родичами в родоводі. Показано позитивний кореляційний зв'язок об-тяженого нефрологічного анамнезу за 3 родичами із ран-ньою маніфестацією клінічних проявів хронічного ПН та високим генеалогічним індексом. Наявність нефрологічної патології у матері є сильнішим предиктором реалізації хронічного ПН, ніж у батька.

58

дає можливість виявити тип успадкування (домінантний, рецесивний, аутосомний або ж щеплений зі статтю) ознаки, а також його моногенність чи полігенність, виявити осо-бливості в стилі життя, традиціях, які мо-жуть бути причинами проявів захворювання в даному роді [1, 4]. Необхідно зауважити, що генеалогічний метод тим інформативніший – чим більше ми маємо достовірних відомос-тей про стан здоров’я родичів хворого. При збиранні генетичних відомостей та їхньому аналізі необхідно враховувати той факт, що ознака, яка вивчається, може проявлятись по-різному та іноді може бути слабко вираженою (так звані мікроознаки) [10, 11]. На підставі отриманих відомостей прогнозують ймовір-ність прояву окремої ознаки в родоводі, що має першочергову значимість для поперед-ження захворювання та можливості ранньої реабілітації [8, 9].

Інтерес до вивчення проблеми ПН серед дослідників, що працюють у дитячій нефро-логії, зберігається протягом багатьох років. Актуальність визначається не тільки високою поширеністю цього захворювання, традицій-но становлячи 47-68% хворих нефрологіч-ного профілю, але й постійним збільшенням кількості дітей з хронічними формами да-ної патології. Чисельні статистичні та клі-ніко-епідеміологічні дослідження свідчать, що показники поширеності хронічного ПН, отримані при масовому скринінгу, у 2–3 рази перевищують показники захворюваності за даними звертання в дитячі поліклініки [8]. Тому метою нашого дослідження стало ви-вчення клініко-генеалогічних особливостей розвитку саме хронічного ПН у дітей.

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось

130 хворих дітей віком від 1 до 15 років, що перебували на стаціонарному лікуванні в пе-діатричному відділенні №2 (нефрологічні ліжка) Полтавської обласної дитячої клініч-ної лікарні з приводу загострення хронічного ПН. Для порівняння була сформована контр-ольна група – 39 здорових дітей, аналогічних за віком і статтю, які були обстежені під час профілактичних оглядів у поліклініці Полтав-ської обласної дитячої клінічної лікарні.

Обстеження педіатричних хворих та ді-тей контрольної групи здійснювали з ураху-ванням сучасних вимог біоетики: принципів Гельсінгської декларації прав людини, Кон-венції ради Європи щодо права людини і біо-медицини та відповідних законів України. У

кожному випадку було одержано проінформо-вану згоду батьків на проведення клінічних спостережень.

Клінічні групи обстежених хворих були рандомізовані за віком, місцем фактичного проживання, вираженістю клінічних проявів захворювання. Кількість хворих у групах була достатньою для порівняння запропонованими програмами обстеження.

Клінічне обстеження проводилось рів-ноцінно для основної та контрольної гру-пи і включало методику опитування, огляду, пальпації, перкусії та аускультації. З метою встановлення значущих факторів ризику ви-никнення хронічного ПН застосовували анке-тування батьків з уточненням особливостей епідеміологічного, вакцинального анамнезу, соціальних та побутових умов проживання. У всіх дітей вивчали скарги, дані анамнезу та фізикального обстеження відповідно до про-токолу обстеження педіатричних хворих з нефрологічною патологією. Опитуючи хвору дитину та її батьків, визначали стаж хвороби, перші прояви захворювання, частоту та пе-ріодичність загострень, перебіг патології та її активність, фактори, що провокують заго-стрення, лікування та його ефективність. За-гальноклінічні, інструментальні, клініко-ла-бораторні та біохімічні дослідження у хворих проводили загальноприйнятими методами.

Діагноз «хронічний пієлонефрит, активна стадія, функція нирок збережена» встановлюва-ли згідно з рекомендованими критеріями на під-ставі даних загальноклінічного, лабораторного та інструментального обстеження дітей відпо-відно до наказу МОЗ України від 3.11.2008 р. № 627 «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і туболоін-терстиціальним нефритом » [8].

Слід зауважити, що особлива увага приді-лялась клініко-генеалогічному анамнезу ро-дини: акцентувалась увага на обтяженості по захворюванням сечовидільної системи (СВС), зокрема, пієлонефриту, циститу, тубулоінтес-тінальному нефриту, гломерулонефриту, дис-метаболічній нефропатії; враховувалась лінія успадкування, частота виявлення ознаки в 0, І, ІІ поколіннях та загальна кількість нефро-логічної патології в даній родині з наступним визначенням генеалогічного індексу, що відо-бражав обтяженість родини по нефропатології.

Результати та їх обговоренняВ результаті аналізу даних генеалогічного

обстеження ми виявили, що у 92 (70,77%) ді-


59

тей основної групи спостереження сімейний анамнез був обтяжений нефрологічною па-тологією, на відміну від групи здорових ді-тей, серед яких загальна спадковість за дани-ми захворюваннями в 3,45 рази була нижчою (рис.1).

Серед обстежених дітей основної групи спостереження спадкову нефрологічну схиль-ність виявлено по материнській лінії у 49 (37,7±4,9%) пацієнтів, по батьківській – у 26 (20,0±4,2%). Необхідно зазначити вагомість обтяженого анамнезу за двома родоводами, який простежувався в сім’ях 17 (13,1±3,8%) дітей хворих на ХП: із них, у 14 (14,9%) спо-стерігалась більш рання маніфестація клініч-них проявів (до 3 років) та тяжчий перебіг захворювання, порівняно з дітьми, в сім’ях яких не виявлялася нефрологічна патологія. Необтяжений анамнез спостерігався лише в 38 хворих на хронічний ПН (рис. 2.).

На відміну від дітей із хронічним ПН, се-ред контрольної групи взагалі не виявлено нефрологічну патологію одночасно за двома лініями. Обтяженість сімейного анамнезу за

лінією матері та батька зустрічалась достовір-но рідше, відповідно 10,3±5,6% та 7,7±6,3% (р<0,001). Наведені дані свідчать про високий ризик реалізації нефрологічної патології у ді-тей, які народилися від батьків із обтяженою спадковістю, що співпадає із літературними даними [4, 12].

Наші спостереження показали, що нефро-логічна патологія найчастіше зустрічалась серед матерів основної групи, що більше ніж в десять разів перевищувало відповідні дані жінок з групи контролю (p<0,001) (таблиця 1). Отримані результати співпадають із дани-ми Е. Ломанна, в яких зазначено, що ризик розвитку нефрологічної патології у дитини значно зростає при наявності її у матері [3].

Слід зазначити, що в структурі нефроло-гічної патології основної групи дітей вагомою виявилась спадковість по ПН (33,85%) та цис-титу (40,77%). Із наведеної таблиці видно, що ризик хронічного ПН зростає більше, ніж у 10 разів (ВШ=10,22; ДІ=1,62-48,1) при обтяже-ності сімейного анамнезу ПН, в 6,1 (ВШ=6,1; ДІ=1,1-13,89) – циститом та в 5,9 (ВШ=5,9; ДІ=1,01-20,4) – при вадах розвитку СВС.

Аналіз родоводу обстежених дітей під-


Рис.1. Розподіл дітей за показником обтяже-ності по нефрологічній патології

Рис.2. частота обтяженого спадкового анамнезу у обстежених дітей

Таблиця 1структура обтяженості сімейного анамнезу за нефрологічною патологією

у дітей, хворих на хП

Нозологічна одиниця Діти з хП, n (%)

здорові, n (%) χ2 ВШ(ДІ) Р

Спадковість по ПН 44 (33,85) 1(2,56) 9,46 10,22 (1,62-48,1) <0,001*Спадковість за циститом 53 (40,77) 3 (7,69) 8,18 6,1 (1,11-13,89) <0,001*Спадковість за вродженими вадами СВС 36 (27,69) 2 (5,12) 5,4 5,9 (1,01-20,4) <0,05*

Інші нефрологічні захворювання в анамнезі 46 (35,38) 5 (12,82) 4,16 3,68 (0,68-6,6) > 0,05

Нефрологічні захво-рювання у матері 39 (30) 2 (5,13) 5,4 5,9 (1,01-20,4) <0,05*Нефрологічні захворювання у батька 31 (23,85) 3 (7,69) 2,37 3,08 (0,5-7,24) > 0,05Нефрологічні захворювання у тітки 28 (21,54) 2 (5,13) 2,7 4,02 (0,6-14,1) > 0,05Нефрологічні захворювання у дяді 18 (13,85) 0 (0) 3,65 10,99 (0,9-276,2) > 0,05

Нефрологічні захворювання у баби 35 (26,92) 1 (2,56) 6,5 7,6 (1,2-36,1) <0,001*

Нефрологічні захворювання у діда 24 (18,46) 2 (5,13) 1,77 3,3 (0,5-11,8) > 0,05

Примітка. * – різниця вірогідна порівняно з показниками здорових дітей (p<0,05)

60

тверджує вагомість ступеню спорідненості в реалізації хронічного ПН. Як виявилось, не-фрологічна патологія частіше спостерігались за жіночою лінією (мати, бабуся) (p<0,05), у той час як по чоловічій (батько, дід, дядько) досто-вірних відмінностей в групах обстежених не знайдено (р>0,05).

Порівнюючи кількісну структуру нефроло-гічної спадковості у дітей за двома родичами достовірно вищі показники були серед дітей

основної групи спостереження, на відміну від здорових, де цей показник був майже в чотири рази менший, а за трьома та чотирма родичами взагалі не зустрічався (табл.2). Результати ви-вчення хворих дітей показали позитивний ко-реляційний звʼязок обтяженого нефрологічного анамнезу за 3 родичами з ранньою маніфеста-цією клінічних проявів хронічного ПН до 3-х років життя (r=0,414, p<0,001) та високим ге-неалогічним індексом (ГІ), (r=0,414, p<0,268).

Для визначення ролі спадковості в роз-витку хронічного ПН ми визначали клініко-генеалогічний індекс, який підраховували згідно формули Л.М.Мачуліной. Індекс ≥ 0,4 засвідчував про високу обтяженість за не-фрологічною патологією в даній родині; 0,4 ≥

0,1- низька обтяженість; < 0,1 – необтяжений анамнез [7]. В ході дослідження у 24,61% ді-тей основної групи отримано високий ГІ, на відміну від контрольної, в якій взагалі не зу-стрічався даний рівень спадковості (табл. 3).

У переважної більшості хворих (39,23%),

обтяженість за нефрологічною патологією знаходилась в межах середніх значень, у той час як серед здорових осіб вона виявлялась втричі рідше (р<0,001). Слід зауважити, що низька обтяженість за нефрологічною патоло-гією (р<0,001) достовірно частіше спостері-галась серед дітей контрольної групи.

Висновки: Проведені клінічні спостереження показа-

ли, що обтяжена спадковість за нефрологіч-ними захворюваннями у дітей основної групи достовірно вища, ніж у здорових. Водночас відмічено, що на тлі тенденції до зменшення ролі обтяженої спадковості, існує достовірне

зростання значення власного обтяженого не-фрологічного анамнезу, який міг сформувати-ся під впливом чинників зовнішнього серед-овища.

При аналізі обтяженості сімейного анам-незу нефрологічними захворюваннями у дітей груп порівняння отримано достовірні резуль-тати високого генеалогічного індексу у дітей з хронічним ПН. Простота методики створює підгрунтя для впровадження її в практичну медицину з метою організації профілактич-них заходів для попередження хронізації ПН.

Згідно клініко-генеалогічного методу ві-рогідність виникнення хронічного ПН у ди-тини має прямий кореляційний зв’язок із на-


Таблиця 2структура обтяженої нефрологічної спадковості у обстежених дітей

Показник обтяженоїнефрологічної

спадковості

Діти з хП n, M±m (%) здорові діти n,

M±m (%) χ2 р

За двома родичами 25 (26,59±4,6) 2 (6,66±4,6) 4,19* <0,05*За трьома родичами 17 (18,08±4,7) 0 (0) 4,85 <0,05*За чотирма родичами 5 (5,31±2,0) 0 (0) 0,308 >0,05

Примітка. * – різниця вірогідна порівняно з показниками здорових дітей (p<0,05)

Таблиця 3Порівняльна характеристика клініко-генеалогічного аналізу

між групами спостереження

ГІ Кількість дітей з хП (n=130) здорові діти (n=39) χ2 рn M±m, % n M±m, %< 0,1 47 48,16±4,8 34 87,17±6,3 25,28** < 0,001

0,4 ≥ 0,1 51 53,23±5,0 5 12,83±6,3 5,83** < 0,001≥ 0,4 32 34,61±4,4 0 0 7,46** < 0,001

Примітка. ** – різниця вірогідна порівняно з показниками здорових дітей (p<0,001)

61

явністю в родоводі хворих з циститом та ПН. Результати вивчення хворих дітей показали позитивний кореляційний зв'язок обтяжено-го нефрологічного анамнезу за 3 родичами із ранньою маніфестацією клінічних проявів хронічного ПН до 3-х років життя та висо-ким генеалогічним індексом. Проведене об-стеження таких дітей показало, що наявність нефрологічної патології у матері є сильнішим предиктором реалізації хронічного ПН, ніж у батька, тобто спадкові маркери схильності до захворювання реалізуються переважно по ма-теринській лінії. Слід зауважити, що ризик реалізації хронічного ПН був вищим при об-тяженості за двома та трьома родичами в ро-доводі, на відміну від здорових дітей, де тип успадкування за трьома родичами виявлений взагалі не був.

Отже, при хронічному ПН успадковується

єдина схильність по нефрологічної патології, яка реалізується в даному випадку у вигляді ІСС, з переважним ураженням ниркової тка-нини, адже генетично обумовлене порушен-ня місцевого імунітету підвищує чутливість органів сечової системи до певних збудників та сприяє порушенню уродинаміки і розвитку запалення. [4]. Тобто, генетично обумовлене не саме захворювання, а сукупність патогене-тичних ланок, які сприяють формуванню не-фрологічної патології.

Таким чином, враховуючи мультифактор-ний характер хронічного ПН, з метою вияв-лення маркерів реалізації хронічного запален-ня в нирках у дітей із групи високого ризику по розвитку нефрологічної патології, доцільно застосовувати комплексний підхід в обстежен-ні, тобто поєднувати епідеміологічні, клініко-функціональні та генетичні методи обстеження.


Література1. Бабцева А.Ф. Медицинская генетика / А.Ф. Бабцева, Н.В. Климова, О.С. Юткина. – М.: 2002. –

76 с.2. Борисова А.М. Клеточные механизмы иммунного ответа на Т-независимые антигены /

А.М. Борисова // Успехи современной биологии. - 2002. - №122(6). - С.608-619.3. Игнатова М.С. Нефрология и генетика / М.С.Игнатова // Нефрология и диализ. - 2002. - Т.4,

№1. - С.64-67.4. Жмуров В.А. Взаимосвязь иммуногенетических маркеров с метаболическими процессами при

хроническом пиелонефрите / В.А. Жмуров, С.А. Осколков, Н.В. Малишевский // Урология.- 2000.- №3.- С.9-13.

5. Ковальчук Л.В. Подходы к оценке рецепторов врожденного иммунитета / Л.В. Ковальчук, М.В. Хорева, А.С. Варидова // Российский иммунологический журнал. – 2008. – Т. 2 (11), № 2-3. – C. 151.

6. Кокряков В.Н. Очерки о врождённом иммунитете / Кокряков В.Н. – СПб.: Наука, 2006. - 261с.7. Мачулина Л.Н. Комплексная оценка здоровья ребенка: метод. реком. / Мачулина Л.Н. - Минск:

Наука, 1999. – 52с.8. Наказ МОЗ України № 627 від 03.11.2008 «Про затвердження протоколу лікування дітей з ін-

фекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом» [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua.

9. Семёнов Б.Ф. Концепция создания быстрой иммунологической защиты от патогенов / Б.Ф. Семёнов, В.В. Зверев // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2007. - №4. – С. 93-100.

10. lewis D.B. Developmental immunology and role of host defenses in fetal and neonatal susceptibility to infection. In: Infectious diseases of the fetus and newborn infants / D.B. lewis, C.B. Wilson. – Philadelphia, 2001. – 238 p.

11. heirich J. Pets and vermin are associated with high endotoxin levels in house dust / J. heirich, U. Gehring, J. Douwes // Clin. Exp. Allergy.- 2001.- Vol. 31.- P. 1839-1845.

12. Zinkernagel R.M. Maternal antibodies, childhood infections, and autoimmune diseases / R.M. Zinkernagel // N. Engl. J. Med. – 2001. – V. 345. – P. 1331-1335.

62


КЛИНИКО-ГЕНИАЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ

ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

Т.А. Крючко, В.П. Остапенко, Н.Н. Пеший

ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия»

(г. Полтава, Украина)

Резюме. Целью данной работы было изуче-ние клинико-генеалогических особенностей раз-вития хронического пиелонефрита у детей. Было обследовано 130 больных детей в возрасте от 1 до 15 лет, находившихся на стационарном лече-нии с обострением хронического пиелонефрита (ПН), группу контроля составили 39 практически здоровых детей. Результаты исследования показа-ли, что заболеваемость хроническим ПН сопро-вождается высоким генеалогическим индексом и выше у детей с наследованием по двум и трем родственниками в родословной. Показана поло-жительная корреляционная связь отягощенного нефрологического анамнеза по 3 родственникам с ранней манифестацией клинических проявле-ний хронического ПН и высоким генеалогическим индексом. Наличие нефрологической патологии у матери является более выраженным предиктором реализации хронического ПН, чем у отца.

Ключевые слова: нефрологическая пато-логия, хронический пиелонефрит, генетика, мультифакторные заболевания, генеалогический метод, генеалогический индекс.

CLINICAL-GENEALOGICAL FEATURES PECULIARITIES OF DEvELOPMENT OF

CHRONIC PYELONEPHRITIS IN CHILDREN

T.A. Kryuchko, V.P. Ostapenko, М. М. Pechiy

HSEI «Ukrainian Medical Stomatological Academy»

(Poltava, Ukraine)

Summary. the aim of this work was to study the clinical- genealogy peculiarities of chronic pyelonephritis in children. 130 children at the age of 1 to 15 years old, which were hospitalized with exacerbation of chronic pyelonephritis were exami ned. the control group was composed of 39 healthy children. the results showed that the incidence of chronic PN was accompanied by high genealogical index and higher in children with inheritance of two and three relatives in the pedigree. the positive correlation nephrologic history of three relatives and early onset of clinical manifestations of chronic PN and high genealogical index was shown. Availability of nephrologic diseases of the mother is more capable predictor of chronic PN realization than of the father.

Keywords: nephrology pathology, chronic pyelonephritis, genetic, multi-factorial disease, genealogical method, genealogical index .

63

ВступБільшість авторів вважає, що продукція

лютропіну (ЛГ) та фолітропіну (ФСГ) здій-снюється різними видами клітин, функціо-нальна активність яких контролюється за-гальним рилізинг-гормоном [2].

Не дивлячись на існування загального гі-поталамічного стимулятору продукції гона-дотропінів, ступінь відповідної реакції гі-пофізу на цю дію неоднорідна для ЛГ і ФСГ [4,6]. Ці відмінності виявляються і при ана-лізі динаміки секреції гонадотропінів протя-гом менструального циклу. Секреція ФСГ, як відомо, активно зростає на початку менстру-ального циклу, так що значення базальної секреції гормону в ранню фолікулінову фазу циклу в декілька разів перевищує таку в лю-теїновій фазі [5]. В преовуляторному періоді під впливом підвищеного вмісту естрадіолу концентрація ФСГ падає, після чого відбува-ється овуляторний викид гормону. На відміну від ФСГ, секреція ЛГ незначно збільшується на початку циклу і практично не відрізня-ється в лютеїновій фазі [3]. Однією з причин порушень індукуючого фолікулогенезу в про-грамах екстракорпорального запліднення є спонтанна «паразитарна» пікова секреція ЛГ, що супроводжується прискореним дозріван-ням ооцитів і, як наслідок, початком їх лю-теїнізації до настання розрахункового часу овуляції [2,4]. Це може супроводжуватись відміною лікувального циклу через неможли-вість запліднення таких ооцитів чи відмови від переносу ембріонів внаслідок їх можли-вих морфологічних дефектів [1,3,7].

метою нашого дослідження було ви-

вчення концентрації гіпофізарних гормонів в

крові жінок із безпліддям.матеріали і методи дослідженняВідповідно до мети дослідження нами

було проведено спеціальне дослідження рів-ня білкових (ЛГ, ФСГ) гормонів в плазмі кро-ві у жінок з безпліддям трубного походжен-ня, які склали основну групу в кількості 20 осіб. Такі ж дослідження рівня білкових гор-монів були проведені і в контрольній групі, яку склали соматично здорові жінки із збе-реженою репродуктивною функцією, вік яких відповідав віку пацієнток основної групи.

В основній (жінки з безпліддям трубного походження) та контрольній групах проводи-лось спеціальне дослідження рівня білкових (ЛГ, ФСГ) гормонів в плазмі крові на 2-3-й день менструального циклу – базовий рівень та в день пункції яєчника в циклі стимуля-ції суперовуляції. Рівень гормонів визначали ІФА шляхом використання набору реагентів для кількісного імуноферментного визначен-ня вмісту гормонів в сироватці крові:

- «Гонадотропин ИФА-ФСГ»;- «Гонадотропин ИФА-ЛГ».Величину Р (достовірність різниці) визна-

чали по таблиці Ст’юдента-Фішера. Різниці між порівнюючими середніми величинами вважалися достовірними при Р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорен-ня. Проаналізувавши результати проведених нами досліджень, які наведені в табл.1 кон-статовано, що у жінок із безпліддям труб-ного генезу на 2-3 день менструального ци-клу ендокринна функція гонадотропоцитів передньої долі гіпофіза не відрізнялась від показників у контрольної групи. Цей факт виступав для нас додатковим критерієм для формування основної групи.


УДК: 618.177:612.1

О.В Бакун., О.А. Андрієць, І.В. Левковець, М.О. Глуха

Буковинський державний медичний університет МОЗ України (м.Чернівці, Україна)

КОНЦЕНТРАЦІЯ ГІПОФІЗАРНИХ ГОРМОНІВ В КРОВІ ЖІНОК ІЗ БЕЗПЛІДДЯМ НА ЕТАПІ ПІДГОТОВКИ ДО ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЗАПЛІДНЕННЯ

Ключові слова: гіпофізарні гормони, лютропін, фолітропін, безпліддя.

Резюме. Робота присвячена вивченню концентрації гіпо-фізарних гормонів в крові жінок із безпліддям на 2-3 день менструального циклу та в день пункції яєчника в циклі стимуляції суперовуляції. У хворих з безпліддям трубного походження виявлені значні порушення нормального ритму секреції та вмісту в крові гонадотропних гормонів, які є пропорційними щодо ступеня тяжкості захворювання.

64

Рівень ЛГ на 2-3-ій день менструального циклу у пацієнток з безпліддям відрізнявся від показників у контрольній групі незначно. Співвідношення ЛГ до ФСГ в основній та контрольній групах було в межах 0,58-0,63. За даними літератури [1,7] коефіцієнт ЛГ/ФСГ коливається у здорових жінок в межах 1,5-2,0. У наших пацієнток як контрольної, так і основної групи даний коефіцієнт дещо нижчий, що можна пояснити особливостями методики визначення рівня гормонів в плаз-мі крові. Нами використовувалась методика визначення кількості гормона (пкг/мл), у той час як в ряді лабораторій визначали актив-

ність в міжнародних одиницях (МО/л).Зміни гормонального профілю в жінок із

безпліддям та в контрольній групі при дослі-дженні в день пункції яєчника в циклі стиму-ляції суперовуляції відображені в табл.2.

Звертає на себе увагу той факт, що у наших пацієнток на висоті стимуляції суперовуляції констатовано статистично значуще зниження рівня лютеїнізуючого гормону з 16,2±5,27 до 1,08±0,06 пкг/мл. Таке зниження рівня лю-тропіну в крові можна пояснити реципрок-ною залежністю між синтезом естрадіолу та активністю вертикалі люліберин-лютропін-прогестерон.

Паралельно у обстежених жінок вияв-лено деяке підвищення рівня фолітропіну з 7,05±0,8 до 10,7±1,16 найімовірніше в ре-зультаті циркуляції в крові екзогенно введе-ного даного гормону. Співвідношення ЛГ/ФСГ склало відповідно: 0,1 в стимульовано-му циклі; 2,2 в контрольній групі. Це досить важливо, оскільки нормальне функціонуван-ня яєчників можливе лише при співвідно-шенні ЛГ/ФСГ 1-1,5. Знижена секреція ЛГ у пацієнток з безпліддям трубного походження послаблює синтез попередників стероїдних гормонів. Внаслідок цього знижується про-дукція андрогенів в яєчнику.

Відомо[5], що овуляторному піку відпо-відає майже 6-кратне збільшення концен-трації естрадіолу. Збільшення концентрації естрогенів могло розглядатись і як стимул до різкого збільшення секреції ЛГ та ФСГ, який з’являється напередодні овуляції. Але у на-ших дослідженнях рівень ЛГ, навпаки, зни-

жений а ФСГ підвищений, що говорить про недостатню відповідь яєчників на стимуля-цію, а також про можливість пошкодження фолікулярного апарату за рахунок автоімун-ного процесу. Зниження концентрації ЛГ у пацієнток з безпліддям трубного походження у фолікулінову фазу менструального циклу та недостатня концентрація ФСГ призводять до порушення фолікулогенезу, овуляції та на-ступних секреторних перебудов ендометрію. Це, у свою чергу, може бути однією з причин безпліддя. Зниження рівня ЛГ можна пояс-нити ще й тим, що необхідними для секреції ФСГ та ЛГ є пульсуючі викиди гонадотропін-рилізинг-гормонів гіпоталамусу. При цьому, не всі гонадотропні рецептори аденогіпофіза зв’язуються одним імпульсом гонадотропін-рилізинг-гормонів і клітини аденогіпофізу спроможні відповідати на подальший викид гонадотропін-рилізинг-гормонів. Внаслідок зниження рівня ЛГ в крові виникає блока-


Таблиця 1Концентрація гіпофізарних гормонів у крові жінок

на 2-3-й дні менструального циклу (м ±m)

Показник Основна група (n=20) Контрольна група (n=20) Р

ЛГ, пкг/мл 5,8±1,70 6,22±1,21 >0,05ФСГ, пкг/мл 10,0±1,10 9,92±1,03 >0,05

ЛГ/ФСГ 0,58 0,63

Таблиця 2Концентрація гіпофізарних гормонів у крові жінок

в день пункції яєчника в циклі стимуляції суперовуляції (м ±m)

Показник Основна група в стимульовано-му циклі (n=20)

Контрольна група (n=20 ) Р

ЛГ, пкг/мл 1,08 ± 0,06 16,2±5,27 <0,001ФСГ, пкг/мл 10,7±1,16 7,05±0,8 <0,05

ЛГ/ФСГ 0,1 2,2

65

да функціональної активності яєчників, що може супроводжуватись у подальшому зни-женням концентрацій естрадіолу у крові.

ВисновкиТаким чином, у хворих з безпліддям труб-

ного походження виявлені значні порушен-ня нормального ритму секреції та вмісту в крові гонадотропних гормонів, які є пропо-рційними щодо ступеня тяжкості захворю-вання. Так, базальні рівні ЛГ та ФСГ майже не відрізнялись від контрольних показників,

а у фолікулінову фазу менструального циклу спостерігалося зниження концентрації ЛГ на фоні нормального рівня ФСГ. Однак, незва-жаючи на наявність відхилень у секреції го-надотропних гормонів, компенсаторні реакції організму при цьому захворюванні забезпечу-ють стан гомеостазу, тому овуляція в 2/3 хво-рих зберігається, у той час як репродуктивна функція виявляється значно порушеною.

Перспективою подальших досліджень є вивчення напрямків корекції вище вказаних порушень.


Література1. Кулаков В.И. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и

мужского бесплодия: под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. – М.: МИА, 2000.- 781 с.2. Калинина Е.А. Оптимизация процедуры экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона

при синдроме поликистозных яичников / Е.А. Калинина // Пробл. репродукции. – 2002. - № 3 – С.81-83.3. Леонов Б.В. Использование препарата рекомбинантного ФСГ (фоллитропина- ) при лечении бе-

сплодия в программах ЭКО и ПЭ / Б.В.Леонов, В.И.Кулаков, У.Я.Финогенова // Акуш. и гин.- 2001.-№ 6.-С. 35-40.

4. Назаренко Т.А. Эндокринное бесплодие у женщин: диагностика и лечение: практ. руков. / Т.А.Назаренко, Э.Р.Дуринян, Н.А.Зыряева.- М., 2000.-80с.

5. Смольников В.Ю. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направляния в лечении женско-го бесплодия / В.Ю.Смольников, Е.Я. Финогенова; под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. – М., 2000. – С. 91-135.

6. Смольникова В.Ю. Опыт применения гонадолиберина диферелина в программе экстракорпорального оплодотворения / В.Ю.Смольникова // Гинекология.-2004.-Т.6., №3.-С.109-111.

7. Яворская К.А. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия / К.А. Яворская; под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. – М., 2000. – С. 291-317.

КОНЦЕНТРАЦИЯ ГИПОФИЗАРНыХ ГОРМОНОВ В КРОВИ жЕНЩИН

С БЕСПЛОДИЕМ НА эТАПЕ ПОДГОТОВКИ К эКСТРАКОРПОРАЛЬНОМУ

ОПЛОДОТВОРЕНИЮ

О.В. Бакун, О.А.Андриец, И.В. Левковець, М.О. Глуха



Резюме. Работа посвящена изучению концен-трации гипофизарных гормонов в крови женщин с бесплодием на 2-3 день менструального цикла и в день пункции яичника в цикле стимуляции суперовуляции. У больных с бесплодием трубно-го происхождения обнаружены значительные на-рушения нормального ритма секреции и количе-ства в крови гонадотропных гормонов, которые пропорциональны относительно степени тяжести заболевания.

Ключевые слова: гипофизарные гормоны, лю-тропин, фолитропин, бесплодие.

CONCENTRATION OF HYPOPHYSIAL HORMONES IN THE bLOOD

OF WOMEN WITH INFERTILITY bEFORE EXTRACORPOREAL

IMPREGNATION

O.V. Bakun, O.A.Andriets, I.V.Levkovets, M.O.Gluha

bukovinian State Medical University


Summary. the study has been devoted to the concentration of hypophysial hormones in infertility women’s blood on the second-third days of menstrual cycle and on the day of paracentesis of the ovary in the cycle of stimulating superovulation. Significant disturbances in normal rhythm of the secretion and gonadotrophic hormones contents which are proportional to the degree of illness gravity in women with infertility of tubal origin.

Keywords: hypophysial hormones, luteotropin, follitropin, infertility.

66

ВступНевиношування вагітності залишається

одною з найбільш актуальних проблем су-часного акушерства. В Україні питома вага невиношування в загальній кількості вагіт-ностей становить до 23 % всіх встановлених випадків вагітності [3], і не має тенденції до зниження. Одним з клінічних варіантів неви-ношування є загроза викидня в І триместрі, який є ключовим для подальшого перебігу гестації та здоров’я майбутнього новонаро-дженого. Цей стан, як вважається, пов’язаний з відсутністю необхідних для розвитку фізіо-логічної вагітності змін спіральних артерій: недостатня заміна ендотелію судин клітина-ми трофобласта, а також гладенькомʼязових клітин матриксом, клітинами трофобласту та фібрином [2, 5]. Як наслідок, оклюзія спі-ральних та матково-плацентарних артерій зумовлює переривання вагітності у вигляді викидня або розвиток дисфункції плаценти в пізніших термінах гестації. Тому актуальним залишається пошук і впровадження в практи-ку надійних методів діагностики стану пла-центи, що формується, починаючи з кінця І триместру вагітності.

мета дослідженняВивчити значення показників функціональ-

ного стану плаценти та ультразвукові особли-вості плацент у жінок, вагітність яких була обтяжена загрозою викидня в І триместрі.

матеріал і методиНами відібрані 96 вагітних із клінікою за-

гроз невиношування в І триместрі гестації, які склали основну групу. Відбирались вагіт-ні з чіткою клінікою загрози викидня в І три-местрі, яка включала наступні групи скарг: біль низом живота, кровʼянисті виділення із статевих шляхів мазального характеру, УЗД-ознаки загрози переривання вагітності (сегментарні скорочення матки). Жінки, які страждали тяжкою екстрагенітальною па-тологією, мали верифіковану істміко-церві-кальну недостатність, ізосенсибілізацію за АВ0 і Rh системами крові, tORCh-інфекції, виключені з числа обстежених. Групу контр-олю склали 30 жінок із нормальним перебі-гом гестації.

Основна група розділена на дві рівні па-ритетні підгрупи. Так, 48 жінок склали під-групу з традиційним лікуванням, які отри-мували комплексну зберігаючу терапію [1,4], зокрема, гормональне лікування (дуфастон у дозі 20-40 мг/добу), спазмолітики, седатив-ні, гемостатичні препарати, вітаміни. Іншим 48 жінкам, які увійшли до підгрупи корекції, поруч із традиційною терапією, призначали розроблений нами лікувальний комплекс у складі: екстракт гінкго білоба, що має деза-грегантну дію (капсули по 40 мг), по 1 кап-сулі тричі на день та донатор оксиду азоту ериніт (таблетки по 10 мг) по 1 таблетці 3 рази на день. Щодо застосування гінкго біло-ба при вагітності, у світовій літературі немає даних про ембріотоксичність або тератоген-ність препарату, проте рекомендується від-мінити препарат за кілька тижнів до пологів задля уникнення розвитку кровотечі [8]. Курс


УДК: 618.3:577.1

А.М.Бербець

Буковинський державний медичний університет МОЗ України (м. Чернівці, Україна)

ЗНАЧЕННЯ ДЕЯКИХ ПОКАЗНИКІВ ГОМЕОСТАЗУ ТА УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПЛАЦЕНТ У ЖІНОК ІЗ ЗАГРОЗОЮ НЕВИНОШУВАННЯ У РАННІ ТЕРМІНИ ГЕСТАЦІЇ

Ключові слова: плацента, загроза невиношу-вання, трофобласт, білки вагітності, гормо-ни, гемостаз, ультразвукове обстеження, екс-тракт гінкго білоба, ериніт.

Резюме. Обстежено 30 жінок із неускладненим перебігом вагітності та 96 жінок з ознаками загрози невиношуван-ня в І триместрі. Вивчалися сироваткові рівні білків ва-гітності (трофобластичного бета-глікопротеїну - ТБГ, альфа-2-мікроглобуліну фертильності - АМГФ), гормонів крові (естрадіолу, прогестерону, кортизолу) та показники гемостазу. Для лікування загрози невиношування викорис-товували в складі терапевтичного комплексу екстракт гінкго білоба та ериніт. Проводили ультразвукове обсте-ження плацент під час вагітності. Дійшли висновку, що дані препарати покращують стан трофобласту в І три-местрі, а ТБГ та АМГФ є головними чинниками, що пере-шкоджають розвитку дисфункції плаценти в більш пізніх термінах вагітності.

67

лікування, за винятком дуфастону, складав 10-12 днів і призначався з 6-8-го тижнів ва-гітності. Курс повторювали 3 рази з інтерва-лом 7-10 днів, із закінченням до 12-го тижня гестації. Вплив запропонованої терапії спря-мований на покращання кровопостачання трофобласту. З підгрупи корекції 25 вагітних обстежені згідно із запропонованою нами на-ступною методикою [1]. Зокрема, вивчався вміст у венозній крові естрадіолу, прогесте-рону та кортизолу шляхом радіомунного ана-лізу на автоматичному комплексі «Гамма-1» з використанням наборів реактивів виробни-цтва Республики Беларусь (Мінськ). Білково-синтезувальну функцію трофобласту вивчали шляхом дослідження у сироватці крові кон-центрацій білків вагітності або плацентарних білків: трофобластичного бета-глікопротеїну (ТБГ) та альфа-2-мікроглобуліну фертильнос-ті (АМГФ) із залученням наборів виробни-

цтва фірми «ДИА-М» (Росія). Стан системи гемостазу вивчали, спираючись на наступні показники: час рекальцифікації (ЧР), про-тромбіновий час (ПТЧ), тромбіновий час (ТЧ), рівень фібриногену, а також кількість тромбоцитів в 1 мл крові, процент адгезив-них тромбоцитів (ПАТ) та індекс спонтанної агрегації тромбоцитів (ІСАТ). Вказаний об-сяг лабораторних досліджень здійснювався в динаміці та проводився двічі в кожної обсте-женої жінки: у терміні вагітності 6-8 та 12-13 тижнів, забір крові здійснювався зранку натще. Проведено порівняння відстежуваних показників із даними, отриманими від 24 ва-гітних з підгрупи з традиційним лікуванням. Перераховані обстеження проведені також у всіх 30 жінок із групи контролю.

Результати дослідження та їх обговорення. Дані про вміст гормонів у крові обстежених жінок представлені в табл.1.

Як видно з таблиці, сироватковий рівень кортизолу вірогідно вищий в обох групах з невиношуванням, порівняно зі здоровими ва-гітними p<0,05). Середній вміст естрадіолу в підгрупі корекції дещо більший, ніж у контр-ольній групі як на тлі розпочатого лікування в 6-8 тижнів, так і на-прикінці І триместру p<0,05). Це, можливо, повʼязано з компен-саторним підвищенням синтетичної функції трофобласта/плаценти. Найпильнішої уваги заслуговує динаміка концентрації прогесте-рону в крові вагітних із загрозою викидня. Так, зокрема, якщо вміст даного гормону був найнижчим у підгрупі корекції на почат-ку лікування, то до 12-13-го тижня гестації сироватковий рівень прогестерону вірогідно

не відрізнявся від аналогічного показника в контрольній групі, водночас будучи вищим порівняно з підгрупою з тради-ційним ліку-ванням (p<0,05).

Результати вивчення вмісту плацентарних білків у крові вагітних із загрозою викидня представлені в табл. 2.

Нами встановлено, що середня концен-трація ТБГ в обох підгрупах із ускладне-ним перебігом вагітності значно нижча, ніж у контролі. Це справед-ливо як для 6-8, так і для 12-13 тижнів гестації. Слід зазначити, що наприкінці І триместру показник ТБГ у підгрупі корекції вірогідно перевищував ана-логічний показник у підгрупі з традиційним лікуванням (р<0,05). Стосовно АМГФ вияв-


Таблиця 1Показники гормонів крові у вагітних із загрозою невиношування

у І триместрі гестації (M±m)

Групи дослі-дження

Кортизол, нмоль/л Естрадіол, нмоль/л Прогестерон, нмоль/л6-8 тиж. 12-13 тиж. 6-8 тиж. 12-13 тиж. 6-8 тиж. 12-13 тиж.

Підгрупа ко-рекції (n=25)

577,08± 36,27* 646,67±30,84* 11,33± 0,60* 17,45± 1,08* 68,15± 2

32* **119,79± 3,63**

Підгрупа з традиційним лікуванням (n=24)

489,65± 31,85*

513,23± 36,56* 12,09± 1,36 14,49± 1,92 98,43±

6,30102,31±

6,87*

Контрольна група(n=30)

336,54± 16,08 343,05± 25,16 9,78± 0,22 11,78± 0,46 108,90±

3,90128,85±

3,74

Примітка. * - різниця показників вірогідна порівняно з контролем, ** - різниця показників вірогідна порівняно з групою з традиційним лікуванням

68

лено, що середній вміст даного білка в 12-13 тижнів вагітності більший як у контрольній

групі, так і в підгрупі корекції, порівняно з підгрупою з традиційною терапією (p<0,05).

Показники загального коагуляційного по-тенціалу та фібриногену, що вивчались нами

в жінок із загрозою викидня в І триместрі, представлені в табл. 3.

З табл. 3 видно, що час рекальцифікації, про-тромбіновий час та тромбіновий час у підгрупі з традиційним лікуванням мають тенденцію до скорочення ближче до кінця І триместру порів-няно з контрольною групою (p<0,05). У підгрупі корекції дані показники до 12-13-го тижня на-ближаються до рівнів контрольної групи. Се-редній же рівень фібриногену між групами ві-рогідно не відрізнявся. Наведені дані, очевидно, свідчать про тенденцію до гіперкоагуляції, яка супроводжує клініку загрози аборту в І триме-стрі гестації.

У табл. 4 наведені результати вивчення тром-боцитарно-судинного гемостазу в обстежених нами вагітних.

Нам вдалося виявити ознаки напруження

первинного гемостазу в жінок з ускладненим перебігом вагітності. Це проявляється як під-вищенням кількості тромбоцитів на 1 мл, так і активізацією мембранного потенціалу тромбо-цитів (у вигляді збільшення ПАТ та ІСАТ) по-рівняно з контролем (р<0,05). Водночас на тлі прийому запропонованого нами лікувального комплексу відбувалася нормалізація даної ланки гемостазу. Так, зокрема, на 12-13-му тижні гес-тації середні показники ПАТ, ІСАТ та кількості тромбоцитів на 1 мл крові в підгрупі корекції менші, ніж у підгрупі з традиційною терапією (р<0,05), а відсоток адгезивних тромбоцитів нижчий порівняно навіть із контрольною гру-пою (р<0,05). Це, на нашу думку, призводить до покращання кровопостачання трофобласту.


Таблиця 2Рівні білків вагітності в сироватці крові вагітних

із загрозою невиношування у І триместрі гестації (M±m)

Групи дослідженняТрофобластичний бета-глікопро-

теїн, нг /млАльфа-2-мікроглобулін фертиль-

ності, нг/мл6-8 тиж. 12-13 тиж. 6-8 тиж. 12-13 тиж.

Підгрупа корекції (n=25) 87,75±5,91* 244,50±16,47*,** 17,58±1,30** 77,87±5,35**

Підгрупа з тради-ційним лікуванням (n=24)

83,30±9,56* 130,55±16,07* 29,05±4,60 23,14±5,02*

Контрольна група(n=30) 186,50±13,60 569,33±12,51 19,87±2,14 96,30±4,04

Примітка. * - різниця показників вірогідна порівняно з контролем, ** - різниця показників вірогідна порівняно з підгрупою з традиційним лікуванням

Таблиця 3Показники загального коагуляційного потенціалу та рівень фібриногену

у вагітних із загрозою невиношування у І триместрі (M±m)

Групи дослідженняФібриноген, г/л Час

рекальцифікації,сПротромбіновий

час,сТромбіновий

час,с

6-8 тиж. 12-13 тиж. 6-8 тиж. 12-13

тиж. 6-8 тиж. 12-13 тиж. 6-8 тиж. 12-13

тиж.Підгрупа корекції (n=25)

3,31± 0,17

2,82± 0,18

92,15± 2,15

99,94± 1,81**

18,50± 0,38

20,05± 0 45 * **

16,80± 0,31

18,90± 0,35**

Підгрупа з тради-ційним лікуванням (n=24)

2,90± 0,12

3,16± 0,23

94,80± 1,29

91,95± 1,71*

19,45± 0,61

17,95± 0,51*

17,45± 0,56

16,85± 0,66

Контрольна група (n=30)

2,89± 0,10

2,80± 0,12

95,03± 1,44

99,50± 1,03

19,50± 0,45

21,47± 0,44

16,30± 0,38

17,37± 0,36


69

Було проведено відстеження перебігу ва-гітності, пологів та післяпологового пері-оду, а також стану новонароджених дітей у 48 вагітних з підгрупи корекції та 48 жінок із традиційним лікуванням невиношування шляхом аналізу медичної документації. Слід зазначити, що у 6 жінок із підгрупи, що отри-мувала традиційну корекцію загрози викидня І триместру (12,50±4,77%) відбулися само-

вільні викидні в терміні гестації 14-21 тиж-нів. З підгрупи корекції всі 48 жінок народи-ли в термін.

Протягом гестації жінкам, що зберегли вагітність, здійснювали ультразвукове дослі-дження в терміні 22-24 та 34-36 тижнів ва-гітності з оцінкою стану плаценти за шкалою А.Н.Стрижакова [7] (табл. 5).

При ультразвуковому обстеженні в 22-24

тижні у жінок підгрупи корекції вірогідно рідше, порівняно з вагітними із традицій-ним лікуванням невиношування І триместру, зустрічалося зазубрення хоріальної плас-тинки. Крім того, візуалізація базального шару посліду як у вигляді пунктиру, так і у вигляді зливної пластинки в групі корекції відмічалося 2 рази (4,17±2,88%) проти 9 ви-падків (21,43±6,33%) у підгрупі порівняння (p<0,05). Наведені критерії говорять про на-явність І ступеня зрілості, що не відповідає

терміну гестації 22-24 тижні. Всього озна-ки передчасного дозрівання плаценти у 22-24 тижні гестації були виявлені у 19 жінок (45,24±7,68%) з підгрупи з традиційним лі-куванням проти шести (12,50±4,77%) з під-групи корекції (р<0,05), причому у 15 вагіт-них із підгрупи з традиційним лікуванням (35,71±6,61%) спостерігалась одна ознака, у чотирьох відповідно (9,52±4,53%) – по дві ознаки. Слід також відзначити, що в підгру-пі жінок, які приймали запропоновану нами


Таблиця 4Показники тромбоцитарно-судинного гемостазу у вагітних

із загрозою невиношування в І триместрі гестації (M±m)

Групи дослі-дження

К-ть тромбоцитів, тис/мл

Відсоток адгезивних тромбоцитів,%

Індекс спонтанної агрегації тромбоцитів,%

6-8 тиж. 12-13 тиж. 6-8 тиж. 12-13 тиж. 6-8 тиж. 12-13 тиж.Підгрупа ко-рекції (n=25)

301,10± 4,36*

274,45± 1,48** 43,45± 0,58* 38,73±

0,60*,**4,68± 0 27*

** 3,50± 0,14**

Підгрупа з традиційним лікуванням (n=24)

297,15± 4,65*

300,55± 3,63* 43,59± 0,65* 43,25± 0,43 5,22± 0,30* 4,67± 0,25*

Контрольна група (n=30)

268,87± 3,00

277,40± 2,13 40,60± 0,47 42,32± 0,43 3,03± 0,17 3,19± 0,11


Таблиця 5Особливості стану плаценти при ультразвуковому обстеженні в 22-24 тижні

вагітності у вагітних із загрозою невиношування в І триместрі гестації (M±m, %)

Показники Підгрупа корекції (n=48) Підгрупа з традиційним лікуванням (n=42)

Середня товщина плаценти, мм 23,85±0,63* 22,26±0,46Зазубрення хоріальної пластинки 4

8,33±3,99%*12

28,57±6,97%Кісти паренхіми плаценти - 2

4,77±3,29%Базальний шар у вигляді пунктиру 2

4,17±2,88%6

14,29±5,40%Базальний шар у вигляді зливної пластинки - 3

7,14±3,97%

Примітка. *– p<0,05 порівняно з підгрупою з традиційним лікуванням

70

терапію, середня товщина плаценти у місці прикріплення пуповини була вірогідно біль-шою порівняно із групою з традиційним лі-куванням (р<0,05).

Дані ультразвукового обстеження фето-плацентарного комплексу у ІІІ триместрі гес-тації (35-37 тижнів) наведені в табл. 6.

Середня товщина плаценти між групами

вірогідно не відрізнялася. Нами виявлено тенденцію до зниження частоти ознак перед-часного дозрівання плаценти, зокрема, на-явності хоріальної пластинки із вираженими перегородками – «глибокого розділення до-льок» – в групі корекції порівняно із групою з традиційним лікуванням (p<0,05).

Таким чином, ІІІ ступінь зрілості плаценти в 35-37 тижнів гестації було діагностовано у 17 жінок (35,42±6,90%) із групи корекції та у 24 жінок (57,14±7,64%) із групи, що отриму-вали традиційну терапію загрози викидня в І триместрі (p<0,05). Натомість ІІ ступінь було діагностовано у 31 вагітних (64,58±6,90%) з групи корекції та у 18 вагітних із групи з тра-диційним лікуванням (42,86±7,64%, p<0,05). Що стосується даних про локалізацію пла-цент, нами не виявлено вірогідних відміннос-тей між групами.

Після термінових пологів проводили па-

тогістологічне дослідження плацент (ПГД). Зміни у плацентах на тканинному рівні ви-вчалися згідно класифікації проявів ПН, за-пропонованої А. П. Миловановим [5]. Діа-гноз дисфункції плаценти виставлявся на основі наявності в тканині посліду потов-щення синцитіокапілярних мембран, фіброзу строми ворсин та зменшення кількості термі-нальних ворсин. За результатами ПГД вказа-ний діагноз було виставлено у 13 вагітних з 48 (27,08±6,41%) з підгрупи корекції і у 27 жінок з 42 (64,29±7,39%) в підгрупі з тради-ційною терапією загрози невиношування ма-лих термінів (p<0,05). Таким чином, у пла-центах жінок, що отримували запропоноване нами лікування з приводу загрози аборту в І триместрі, патологічні зміни на тканинному рівні зустрічались рідше порівняно із вагіт-ними, що приймали лише традиційну тера-пію, натомість, відмічалось зростання часто-


Таблиця 6Особливості ультразвукової плацентографії в 35-37 тижнів вагітності у вагітних із загрозою невиношування в І триместрі гестації (м±m, %)

Показники Група корекції (n=48) Група з традиційним ліку-ванням (n=42)

Середня товщина плаценти, мм 36,00±0,64 34,53±0,54

Гіпоплазія плаценти - 12,38±2,35%

Гіперплазія плаценти 24,17±2,88%

511,90±5,00%

Хоріальна пластинка із розділь-ними дольками

1531,25±6,69%*

2764,29±7,39%

Контрастування базальної мембрани у вигляді пунктиру

2245,83±7,19%

1535,71±7,39%

Контрастування базальної мембрани у вигляді зливних пластинок

2654,17±7,19%

2764,29±7,39%

Кісти паренхіми 24,17±2,88%

37,14±3,97%

Кальцинати паренхіми - 49,52±4,53%

Локалізація плаценти: - пере-дня стінка матки - задня стінка матки- дно матки

2960,42±7,06%

1735,42±6,90%

24,17±2,88%

2661,90±7,49%

1228,57±4,02%

49,52±4,53%

Низька плацентація - 1 2,38±2,35%

Примітка. *– p<0,05 порівняно з підгрупою з традиційним лікуванням

71

ти компенсаторних проявів.

Висновки1. Запропонована комплексна терапія за-

грози невиношування в І триместрі призво-дить до покращання функції трофобласту на 12-13-му тижні гестації, що проявляється у вигляді вірогідного, порівняно з підгру-пою з традиційним лікуванням, підвищення сироваткових рівнів прогестерону, трофо-бластичного бета-глікопротеїну та альфа-2-мікроглобуліну фертильності, а також су-проводжується нормалізацією показників гемостазу.

2. Ультразвукове обстеження, проведе-не під час вагітності, свідчить, що у жінок, які мали ознаки загрози невиношування в І триместрі гестації та отримували традиційне лікування, вірогідно частіше спостерігалися ознаки передчасного дозрівання посліду, по-рівняно з пацієнтками, які отримували запро-понований нами лікувальний комплекс.

3. Трофобластичний бета-глікопротеїн та альфа-2-мікроглобулін фертильності є голо-вними «засобами стримування» запуску про-коагулянтних механізмів, зокрема, тромбоци-

тарно-судинної ланки гемостазу, при загрозі невиношування вагітності в І триместрі. Про-гресивне зниження рівнів згаданих гестацій-них протеїнів при недостатності функції пла-центи, що формується, як ми вважаємо, може призвести до виникнення більш тяжких пору-шень у системі регуляції агрегантного стану крові, що відобразиться на кровопостачанні плідного яйця, і як наслідок, призведе до роз-витку патогістологічних змін в плаценті, ха-рактерних для її дисфункції.

3. Ультразвукове обстеження, проведе-не під час вагітності, свідчить, що у жінок, які мали ознаки загрози невиношування в І триместрі гестації та отримували традиційне лікування, вірогідно частіше спостерігалися ознаки передчасного дозрівання посліду, по-рівняно з пацієнтками, які отримували запро-понований нами лікувальний комплекс.

Перспективи подальших досліджень. По-дальші дослідження передбачають відстеження рівнів трофобластичного бета-глікопротеїну та альфа-2-мікроглобуліну фертильності в більш пізніх термінах вагітності, а також вивчення взаємозвʼязків між рівнями вказаних плацен-тарних білків та станом новонароджених дітей.


Література1. Бербець А.М. Перебіг вагітності і пологів у жінок із комплексним лікуванням децидуально-тро-

фобластичнх порушень при невиношуванні в ранні терміни гестації / А.М.Бербець // Клін. та експерим. патол. - 2005. - Т. 4, № 1. - С. 9-15.

2. Гудивок І.І. Комплексна терапія вагітних зі звичними мимовільними викиднями / І.І.Гудивок, І.П.Поліщук // Здоровье женщины. – 2006. – №3 (27). - С. 37-38.

3. Жук С.И. Невынашивание беременности: новый взгляд на старую проблему / С.И.Жук, Я.В.Калинка, В.М.Сидельникова // Здоров'я України. - 2007. - №5/1. - С. 3-5.

4. Клінічний протокол з акушерської допомоги «Невиношування вагітності». Наказ МОЗ України №624 від 03.11.2008. - Офіц.вид. - К.: М-во охорони здоров'я України, 2008. - 41 с. (Нормативний доку-мент МОЗ України. Клінічний протокол).

5. Милованов А.П. Патология системы "Мать-плацента-плод" / А.П.Милованов. - М.: Медицина, 1999. - 450 с.6. Сидельникова В.М. Гормональные аспекты невынашивания беременности / В.М.Сидельникова //

Мед. аспекты здоровья женщины. - 2007 - № 4. - С.19-22.7. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: руков.; под. ред. Стрижакова А.Н. – М.,

1999. – 360 с. 8. Dugoua J.-J. Safety and efficacy of Ginkgo Biloba during pregnancy and lactation / J.-J. Dugoua, E.

Mills, D. Perri, G. Koren // Can. J. Clin. Pharmacol. - 2006. - Vol. 13 (3). - Р. e277-e284.9. Krabbendam I. Pregnancy outcome in patients with a history of recurrent spontaneous miscarriages and

documented thrombophilias / I.Krabbendam, G.A.Dekker // Obstet. Gynecol. Surv. - 2004. - Vol. 59, № 9. - Р. 651-652.

72


ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРыХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА И УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЛАЦЕНТ У жЕНЩИН С УГРОЗОЙ НЕВыНАШИВАНИЯ В РАННИЕ

СРОКИ ГЕСТАЦИИ

А.Н. Бербец

Буковинский государственный медицинский университет


Резюме. Обследовано 30 женщин с неосло-жненным течением беременности и 96 женщин с признаками невынашивания в I триместре. Изуча-лись сывороточные уровни белков беременности (трофобластического бета-гликопротеина - ТБГ, альфа-2-микроглобулина фертильности - АМГФ), гормонов крови (эстрадиола, прогестерона, кор-тизола) и показатели гемостаза. Для лечения невынашивания использовали в составе терапев-тического компле¬кса экстракт гинкго билоба и эринит. Проводили ультразвуковое обследование плацент во время беременности. Сделан вывод, что данные препараты улучшают состояние тро-фобласта в I триместре, а ТБГ и АМГФ являются главными факторами, предупреждающими разви-тие дисфункции плаценты в более поздние сроки беременности.

Ключевые слова: плацента, невынашивание, трофобласт, белки беременности, гормоны, гемос-таз, ультразвуковое обследование, экстракт гинкго билоба, эринит.

SIGNIFICANCE OF CERTAIN PARAMETERS OF HOMEOSTASIS AND ULTRASOUND

EXAMINATION OF PLACENTAS IN WOMEN WITH THE THREAT OF MISCARRIAGE AT

EARLY TERMS OF GESTATION

YA.M. Berbets

bukovinian State medical University


Summary. 30 women with an uncomplicated flow of pregnancy and 96 women with signs of threat of miscarriage in the 1st trimester were examined. the serum levels of pregnancy proteins (trophoblastic β-glycoprotein - tBG (PSG1), β-2- microglobulin of fertility - б-2-MGf (PAEP), the blood hormones (estrasdiol, progesterone, cortisol) and haemostatic indices were studied. An extract of Ginkgo biloba and erynitum were used in the composition of the therapeutic complex of treat of miscarriage. the ultrasound examination of placentas during pregnancy has been conducted. A conclusion has been arrived that these medicines improve the trophoblastic condition in the first trimester, whereas tBG and β-2-MGf are the principal factors which prevent the development of dysfunction of placenta in later terms of pregnancy.

Keywords: placenta, threat of miscarriage, trophoblast, pregnancy proteins, hormones, haemostasis, ultrasound examination, Ginkgo biloba extract, erynitum.

73


Вступ Запальні захворювання органів малого тазу

(ЗЗОМТ) представляють групу захворювань верхнього відділу статевого тракту. ЗЗОМТ - одна з актуальних медичних проблем, що сут-тєво впливають на здоров’я мільйонів дівчат-підлітків та жінок дітородного віку [1,5]. За даними МОЗ України, запальні захворювання жіночої статевої системи складають 60-65% від усіх гінекологічних захворювань, а серед ЗЗОМТ запалення маткових труб та яєчників сягають 79,6% [1,3]. Виникаючи переважно в молодому віці, сальпінгооофорити часто пе-ребігають у стертій, атиповій формі, внаслі-док чого розвивається хронічний запальний процес додатків матки. У свою чергу, пробле-ма хронізації запального процесу в додатках матки залишається актуальною в сучасній гінекології через підвищення частоти інфек-ційних ускладнень, зміну мікробіологічного статусу гінекологічних хворих та пригнічен-ня імунітету [2,4,7].

Найвагомішим фактором збереження гоме-остазу є захист від проникнення у внутрішнє середовище організму патогенних мікроорга-нізмів та продуктів їх життєдіяльності, який забезпечує імунна система [3,5]. Вторгнення

в організм інфекційного чинника викликає місцеве запалення. Це є проявом неспецифіч-ної імунної відповіді. У внутрішніх статевих органах збільшується кровонаповнення, під-вищується температура. Ушкоджені тканини виділяють простагландини й гістаміни, вна-слідок чого з’являється набряк та біль. У міс-це пошкодження надходять нейтрофіли та інші види лейкоцитів, які знищують інфекційні мі-кроорганізми та продукти їх життєдіяльності. Така місцева реакція на хвороботворний агент може виявитися недостатньою [6,8].

Важлива роль у імунній відповіді відво-диться особливим цитокінам, що отримали найменування інтерлейкінів (ІЛ), які забез-печують взаємозвʼязок окремих видів лей-коцитів в імунній відповіді [7,10]. Особливо важлива роль у регуляції фізіологічних функ-цій належить інтерлейкінам, які є «сім'єю молекул на всі випадки життя», тому що втручаються в усі фізіологічні процеси, що протікають в організмі, у тому числі, ІЛ-1β, що виділяється при антигенній стимуляції моноцитами, макрофагами та іншими анти-генпрезентуючими клітинами [4,7,9]. Важ-ливу роль при розвитку запального процесу в додатках матки у дівчат-підлітків відіграє

УДК: 618.12 – 002 – 053.7:616 - 097

О.І. Боднарюк, О.А. Андрієць, К.Ю. Гуменна, Л.В. Ринжук

Буковинський державний медичний університет (м.Чернівці, Україна)

ДЕЯКІ ІМУНОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ РОЗВИТКУ САЛЬПІНГООФОРИТІВ У ДІВЧАТ

Ключові слова: сальпінгоофорит, дівчата-під-літки

Резюме. Тривалий хронічний процес викликає розвиток вторинної імунної недостатності, пригноблення реакцій клітинного імунітету, неспецифічного захисту організму. Стресові ситуації, соціально-психологічна напруженість справляють супресивний вплив на стан імунної системи і призводять до активації латентної інфекції та реци-дивів захворювання. З метою визначення особливостей гуморального, клітинного, місцевого імунітету, про- та протизапальний цитокіновий статус у дівчат, хворих на сальпінооофорити, проведено вивчення динаміки змін ряду цитокінів: інтерлейкіну - 1β (IL-1β), інтерлейкіну-4 (IL-4), інтерлейкіну-10 (IL-10), фактору некрозу пухлин – α (ФНПα) і секреторного Іg A. У статті проведено порів-няльний аналіз деяких показників загального та місцевого імунного захисту дівчат-підлітків, хворих на сальпінгоо-форит, у порівнянні з аналогічними показниками практич-но-здорових дівчат пубертатного віку, де показано, що розвиток та клінічний перебіг сальпінгоофориту у дівчат пубертатного віку проходить із суттєвим зростанням прозапальних і протизапальних медіаторів імунної відпо-віді, що засвідчує формування у пацієнток адекватної як гуморальної, так і клітинної імунної відповіді.

74

також ІЛ-4, який володіє надзвичайно ши-роким спектром дії, тому що сприяє росту і диференціюванню В-лімфоцитів, активує макрофаги, Т-лімфоцити й гладкі клітини, а також, індукує продукцію іммуноглобінів окремих класів. Вагому роль у протиінфек-ційному захисті відіграє ІЛ-10, який утворю-ється макрофагами і підсилює проліферацію зрілих та незрілих тимоцитів, сприяє дифе-ренціюванню Т-кілерів [8].

Серед гуморальних факторів, що виділяють-ся в процесі імунної відповіді, слід вказати на фактор некрозу пухлин. Рецептори для цього фактору виявлені на поверхні всіх ядерних клі-тин організму, він здатний втручатися в самі різні процеси. Фактор некрозу пухлин α (ФНП α) має безпосереднє ставлення до мобілізації клітин макрофагів у вогнищах інфекції [10].

Гуморальна імунна відповідь забезпечу-ється антитілами або іммуноглобінами. У лю-дини розрізняють 5 основних класів імуно-глобулінів: IgA, IgG, IgM, IgE, IgD. Всі вони мають як загальні, так і специфічні детермі-нанти. Зокрема, секреторний імуноглобулін А (sIgA) знаходиться в зовнішніх секретах, у тому числі, і в секреті статевих шляхів. Він одним із перших реагує на зміни мікро-біоценозу при розвитку сальпінгоофоритів у дівчат-підлітків та має здатність нейтралізу-вати токсини і викликати аглютинацію мікро-організмів і вірусів [7,10].

мета дослідженняВивчення впливу інфекційного чинника,

що персистує на слизових оболонках піхви у дівчат із запальними захворюваннями вну-трішніх статевих органів на деякі показники загального та місцевого імунітету.

матеріали та методиДля досягнення поставленої мети нами

було обстежено 104 дівчинки-підлітка, у яких було проведено визначення рівня секре-торного IgA у піхвовому секреті та деяких цитокінів у сироватці крові. Розподіл обсте-жених дівчат-підлітків по групах проводив-ся наступним чином: до І (основної) групи увійшла 71 дівчина пубертатного віку, хвора на сальпінгооофорит, ІІ (контрольну) групу склали 33 практично здорові дівчини.

За допомогою імуноферментного аналізу по-казників загального й місцевого імунітету нами проведено визначення концентрації деяких ци-токінів у крові та піхвовому секреті дівчаток пубертатного віку, хворих на сальпінгоофорит.

Обстеження дівчат усіх груп проводилось на клінічній базі кафедри акушерства і гінеко-логії з курсом дитячої та підліткової гінеколо-гії БДМУ у міському клінічному пологовому будинку №1 м. Чернівці, Чернівецькій міській дитячій поліклініці, Чернівецькій обласній дитячій лікарні №2, Чернівецькому обласному медичному діагностичному центрі.

Варіаційно-статистичну обробку цифрових даних виконано на електронній обчислюваль-ній машині за допомогою програми «Exсel 5.0». Статистичний аналіз одержаних даних провели методами варіаційної статистики з ви-значенням середніх величин (M), середньої по-хибки (m), середньоквадратичного відхилення (σ). Імовірність кожного показника визначали за статистичним критерієм Стьюдента.

Результати та їх обговоренняНами вивчена концентрація деяких цито-

кінів у периферичній крові та рівень sIgA у піхвовому вмісті дівчат пубертатного віку, хворих на сальпінгоофорит.

Представлені результати досліджень, спрямованих на встановлення концентра-цій про- і протизапальних цитокінів, засвід-чують суттєве зростання всіх, без винятку, представлених цитокінів. Нами встановлено,

що у крові дівчат, хворих на сальпінгофорит, концентраціъ Il-1β, Il-4, Il-10 та ФНП-α підвищені, порівняно з показниками у дівчат контрольної групи. Так, концентрація Il-4 у крові пацієнток основної групи зростала


Таблиця 1Концентрація цитокінів у крові дівчат пубертатного віку,

хворих на сальпінгоофорит

Цитокіни Основна група (n=71)

Контрольна гру-па (n=33)

ступінь імун-них порушень Р

Інтерлейкін-1β (IL-1β) 1,47±0,32 0,85±0,08 ІІІ >0,05Інтерлейкін-4 (IL-14) 1,55±0,31 0,43±0,04 ІІІ <0,05Інтерлейкін-10 (IL-10) 2,69±0,53 0,75±0,18 ІІІ <0,05ФНП-α 3,01±0,41 0,99 ±0,09 ІІІ <0,05

75


в 3,6 рази (Р<0,05), Il-10 був підвищеним у 3,6 рази, концентрація ФНП-α зростала у 3,9 рази порівняно з пацієнтками контрольної групи. Спостерігалось підвищення концен-траціі Il-1β на 72,94%, яке нами розцінюєть-ся як тенденція до зростання (Р>0,05). Таким чином, у дівчат пубертатного віку, хворих на сальпінгоофрорит, суттєво зростає концен-трація прозапальних (Il-1β, Il-4, ФНП-α) і протизапального (Il-10) цитокінів.

Таким чином, нами відмічено зростання як прозапальних і протизапального цитокінів, які безпосередньо або опосередковано акти-вують ТСД4+ (хелпери/індуктори), посилю-ють проліферацію і функцію В-лімфоцитів і спонукають продукцію гепатоцитичних про-теїнів гострої фази, підвищують продукцію інших важливих в імунній відповіді цитокі-нів (гама-інтерферону, Il-6, Il-8 та ін.). Пе-рераховані прозапальні цитокіни активують інші імунокомпетентні клітини (гранулоци-ти, фібробласти та ін.). Протизапальний ін-терлейкін-10 пригнічує (регулює) функцію th1, природних кілерів і моноцитів. Вся ця гама функцій позитивно впливає на форму-вання активної гуморальної й клітинної імун-ної відповіді на мікробний фактор.

Першим бар’єром, що приймає на себе удар контамінованого у піхві мікроорганізму, є поверхня слизової оболонки піхви. Існує велика кількість неспецифічних і специфічних імун-них факторів і механізмів, які беруть участь у запобіганні розвитку захворювання. Ці фактори викликають механізми, що впливають на адге-зію, колонізацію, ріст і розмноження контаміно-ваних мікроорганізмів. Головним специфічним механізмом захисту поверхні слизової оболонки піхви є постійна мікробозалежна продукція ан-

тигенспецифічного секреторного імуноглобулі-ну А (sIgA). Його рівень у секреті слизової обо-лонки піхви засвідчує про його протимікробний захист. У практично здорових дівчат пубертат-ного віку рівень sIgA становить 0,13±0,01 г/л, у дівчат того ж віку, хворих на сальпінгоофорит, його концентрація становить 0,95±0,14 г/л, що є у 7,31 рази більшою (Р<0,01).

Підсумовуючи вище викладене, можна зробити висновок, що у дівчат пубертатного віку розвиток та прогресування запального процесу внутрішніх статевих органів відбу-вається зі значною активацією локального протимікробного захисту на тлі пригнічен-ня місцевого імунітету, що можна пояснити змінами, що проходять насамперед в ендо-кринній системі, пояснюючи це ще не вста-новленими звʼязками взаємозалежності ендо-кринної та імунної систем організму.

Висновки1. У дівчат пубертатного віку, хворих на

сальпінгоофрорит, суттєво зростає концен-трація прозапальних (Il-1β, Il-4, ФНП-α) і протизапального (Il-10) цитокінів.

2. Розвиток та клінічний перебіг сальпін-гоофориту в дівчат пубертатного віку прохо-дить із суттєвим зростанням прозапальних (Il-1β, Il-4, ФНП-α) і протизапальних (Il-10) медіаторів імунної відповіді, що вказує на формування у пацієнток адекватної як гу-моральної, так і клітинної імунної відповіді.

Перспективи подальших досліджень полягають в розробці патогенетично-об-грунтованого комплексу лікувальних заходів, спрямованих також на корекцію виявлених імунологічних порушень.

Література1. Андрієць Особливості системного імунітету в дівчат із запальними процесами геніталій / О.А. Ан-

дрієць // Клінічна та експериментальна патологія.- 2004.- Т.ІІІ, № 2.- С.389.2. Анцупова B.C. Эффективность локальной иммунокоррекции в комплексном лечении спаечных про-

цессов органов малого таза: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / B.C. Анцупова. - Курск, 2006. -22с.

3. Баранова В.В. Топическая цитокинотерапия в комплексном лечении эндометритов: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / В.В. Баранова. - Курск, 2003.-22с.

4. Баярт Б. Интерлейкины и другие медиаторы в клинической иммунологии / Б. Баярт , Т.П. Иванюш-ко, В.Г. Юрканский. - М., 1989. - С. 83-87.

5. Бухарин О.В. Особенности взаимодействия бактерий с эритроцитами и их роль в развитии инфекци-онной анемии / О.В. Бухарин, А.А. Стадников, Б.Я. Усвяцов // Журнал микробиологии.- 2006. -№ 4. - С.25.

6. Демьянов А.В. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практи-ке / А.В. Демьянов, А.Ю. Котов, А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление.- 2003.- Т.2, №3.- С. 20-36.

7. Кнорринг Г.Ю. Цитокиновая сеть как мишень системной энзимотерапии / Г.Ю. Кнорринг // Цитокины и воспаление. – 2005.-Т. 4, № 4. – С.45-49.

8. Иммунокорригирующая терапия инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы: практ. пособ.; под. ред. Э.К. Айламазяна.- СПБ, 2007. - 56с.

76


9. Jenkins K. Interleukin-4 suppresses Il-1-induced expression of matrix metalloproteinase-3 in human gingival fibroblasts / K.Jenkins, M.Javadi, R.C.Borghaei // J. Periodontol. – 2004. – Vol.75, №2. – P.283-291.

10. Kottman l.M. Pelvic inflammatory disease: clinical overview / Kottman l.M. // J. Obsretr. Gynec. Neonatal. Nurs. – 2005. – Vol. 24. – P. 759-767.

НЕКОТОРыЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТы В РАЗВИТИИ

САЛЬПИНГООФОРИТОВ У ДЕВУШЕК

О.И. Боднарюк, О.А. Андриец, Е.Ю. Гуменная, Л.В. Рынжук

Буковинский государственный медицинский университет

(г.Черновцы, Украина)

Резюме. Продолжительный хронический воспа-лительный процесс вызывает развитие вторичной иммунной недостаточности, угнетение реакций клеточного иммунитета, неспецифической защиты организма. Стрессовые ситуации, социально-пси-хологическая напряженность оказывают супрес-сивное влияние на состояние иммунной системы и приводят к активации латентной инфекции и рецидивов заболевания. С целью определения особенностей гуморального, клеточного, местно-го иммунитета, про- и противовоспалительного цитокинового статуса у девушек с сальпинооофо-ритом проведено изучение динамики изменений ряда цитокинов: интерлейкина - 1β (Il-1β), интер-лейкина-4 (Il-4), интерлейкина-10 (Il-10), факто-ра некроза опухолей – α (ФНПα ) и секреторно-го ІgA. В статье проведен сравнительный анализ некоторых показателей общей и местной иммун-ной защиты девушек-подростков с сальпингоофо-ритом в сравнении с аналогичными показателями практически здоровых девушек пубертатного воз-раста. Показано, что развитие и клиническое те-чение сальпингоофорита у девушек пубертатного возраста проходит с существенным ростом уровня провоспалительных и противовоспалительных ме-диаторов иммунного ответа, что свидетельствует о формировании у пациенток адекватного как гу-морального, так и клеточного иммунного ответа.

Ключевые слова: сальпингоофорит, девушки-подростки.

IMMUNOLOGIC ASPECTS IN THE DEvELOPMENT OF SALPINGOOPHIRITES

IN GIRLS

O.I. Bodnariuk, O.A. Andriiets’, K.Yu. Humenna, L.V. Rynzhuk

bukovinian State Medical University


Summary. A prolonged chronic inflammftion process brings about the development of secondary immune insufficiency, an inhibition of reactions of cellular immunity, the nonspecific defense of an organism. Stress situations, social-psychological strain exert a suppressive impact on the state of the immune system and lead to the activation of latent infection and disease reccurence. for the purpose of evaluating of specific indicators of humoral, cellular, local immunity, pro- and anti-inflammatory cytokine status in girls suffered from salpingoophiritis the study of the dynamics of changes of number of cytokines has been carried out: interleukine-1β (Il-1β), interleukine-4(Il-4), interleukine-10 (Il-10), tumor necrosis factor-α (tNf-α) and secretory IgA. A comparative analysis of some indices of general and local immune protection of adolescent girls, suffering from salpingo-oophoritis, has been carried out in the proper as compared with the similar indices of apparently healthy girls of pubertal age where it is demonstrated that the development and the clinical course of salpingo-oophoritis proceed with an essential augmentation of the pro- and anti-inflammatory mediators of the immune response which indicate on the formation of an adequate response, both the humoral and cellular immune one in patients.

Keywords: salpingoophoritis, adolescent girls.

77


ВступГіпоталамічний синдром (ГС) – складна ен-

докринна патологія підліткового періоду, яка характеризується функціональними розлада-ми в гіпоталамо-гіпофізарно-наднирниково-яєчниковій системі [1,2]. Сутність захворю-вання визначається гормонально-обмінними порушеннями, що обумовлені підвищенням секреції АКТГ-адренокортикотропного гор-мону (кортікотропіну) і гормонів кори над-нирників, порушенням секреції гонадотро-пінів. Також гіпоталамічний синдром можна охарактеризувати як порушення гормональ-ної функції наднирків та яєчників на тлі ді-енцефальної симптоматики та прогресуючого ожиріння [2,3]. У 75% випадків ця патологія виникає в пубертатному віці й на сьогодні за-лишається досить поширеною та становить 3-4 % серед осіб підліткового віку або у ді-вчат - 131,3 хворих на 1000 [1]. В останні 20 років розповсюдженість гіпоталамічно-го синдрому пубертатного періоду (ГСПП) збільшилась у 2 рази [2,3].

В ендокринології для даної патології вико-ристовується термін «гіпоталамічний», (дієн-цефальний) синдром. В іноземній літературі гіпоталамічний синдром частіше описується, як «гіпоталамо-гіпофізарна дезорганізація» [7]. Вперше гіпоталамічний синдром був описаний Weisenburg у 1910 році при пух-линах III шлуночку. Автором було доведено, що даному синдрому притаманні вегетативні та ендокринні розлади. Пізніше ця патологія була описана також в роботах Claude (1917 р.), Ратнера (1925 р.), Іценко (1930, 1937 рр.), Ranson (1939 р.). У подальшому, виникло по-няття «гіпоталамо-гіпофізарний комплекс», при якому було доведено невід’ємний звʼ’язок між гіпоталамусом і гіпофізом (М.Н. Митю-шов, А.А. Филаретов,1981 р., Н.С.Сапронов, 1981 р.). У 80 - 90 роки минулого століття

виникло вчення про роль нейротрансміттерів в регуляції функцій репродуктивної системи (А.М. Поленов,1981 р., В.Н. Бабичев, 1985 р., yen, 1985 р., Allen f.,1987 р.). І на сьогодні гіпоталамічний синдром періоду статевого дозрівання розглядають як складну патоло-гію, основним етіопатогенетичним фактором якого є дисбаланс нейротрансміттерів. Саме із порушенням обміну нейротрансміттерів у діенцефальній ділянці мозку пов’язують основні ланки патогенезу ГСПП [4]. Під впливом різноманітних чинників (стреси, нейроінфекції, черепно-мозкові травми) від-бувається порушення синтезу та деградації нейротрансміттерів (дофаміну, серотоніну, β-ендорфіну та ін.) з перевагою недостатнос-ті дофаміну, а також порушення чутливості до них у надгіпоталамічній ділянці передніх та медіобазальних структур гіпоталамусу. Це призводить до підвищення секреції лютеїні-зуючого гормону (ЛГ), збільшення співвід-ношення лютеїнізуючого та фолікулостиму-люючого (ЛГ/ФСГ) гормонів. Відносний або абсолютний надлишок ЛГ зумовлює гіперп-лазію зовнішнього шару і гранульози фоліку-лів. Розвивається ановуляторна дисфункція яєчників з порушенням фолікуло ґенезу, ви-никає вторинна, «центральна» форма полі-кістозу яєчників – морфологічний субстрат гіперандрогенії та порушень менструального циклу при гіпоталамічному синдромі [3,5].

Проблема медичної та соціальної значи-мості гіпоталамічного синдрому визначаєть-ся молодим віком пацієнток, швидко прогре-суючим перебігом захворювання, суттєвими нейроендокринними порушеннями, які мо-жуть супроводжуватись частковою, а іноді навіть повною втратою працездатності. До того ж, гіпоталамічний синдром може обумо-вити в подальшому значні порушення репро-дуктивного здоров’я жінки [1,2,6].

УДК: 618.17-008.8(616-053.7)7616.12-008.331

О.П. Гнатко, М.А. Михайлюта, І.В. Жесткова

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця (м. Київ, Україна)

ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ ПРИ ГІПОТАЛАМІЧНОМУ СИНДРОМІ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРІОДУ

Ключові слова: гіпоталамічний синдром, по-рушення менструальної функції.

Резюме. Обстежено 25 пацієнток з гіпоталамічним син-дромом пубертатного періоду. Проведена оцінка стану менструальної функції і визначено характер її порушень при даній патології. Проаналізовані чинники, що можуть обумовлювати зміни характеру менструальної функції при гіпоталамічному синдромі пубертатного періоду.

78

Патологія гіпоталамічної ділянки через її широку регуляторну функцію може зустрі-чатись в ендокринологічній, гінекологічній, неврологічній практиці, викликаючи склад-ності в діагностиці через численність форм проявів. Серед провідних клінічних проявів гіпоталамічного синдрому виділять наступні форми: вегетативно-судинні, гіпоталамічну (діенцефальну), порушення терморегуляції, нейроендокриннообмінних розладів та інші, у зв’язку з чим визначають клінічні варіанти гіпоталамічного синдрому з переважанням конституційного ожиріння, гіперкортициз-му, нейроциркуляторних порушень, герміна-тивних розладів [4,7]. У літературі наведено чимало досліджень стосовно опису ендо-кринно-метаболічних порушень при даній патології, але питання порушень менстру-альної функції потребують подальшої уваги в аспекті розкриття механізмів їх утворення і розробки відповідних діагностично-ліку-вальних алгоритмів.

мета дослідження: оцінити характер пору-шень менструальної функції у пацієнтів з гіпо-таламічним синдромом пубертатного періоду.

матеріал і методиОбстежено 25 хворих з ГСПП, середній

вік яких становив 17,1±0,5 років, а також 25 здорових дівчат-підлітків того ж вікового пе-ріоду (контрольна група). Окрім урахування анамнезу, аналізу спадкових факторів, оцінки фізичного та статевого розвитку, проведено загально-клінічні, біохімічні дослідження (рівень холестерину та тригл іцеридів), тест толерантності до вуглеводів, визначені рівні гормонів у сироватці крові, проведено уль-тразвукове (УЗ) дослідження органів малого тазу та щитоподібної залози, функціональні методи дослідження серцево-судинної систе-ми, рентгенографія черепа, електро- та рео-енцефалографія.

Оцінка гармонічного фізичного розвитку визначалась за індексом маси тіла, яка прово-дилась за методикою G. Brey (1978); ІМТ=М/Н2, де М - маса тіла в кг, Н - зріст в м. Ви-значення рівня пептидних та стероїдних гор-монів у сироватці крові проводилось за допо-могою імуноферментного аналізу: ФСГ, ЛГ, пролактину (ПРЛ), тестостерону, ДГЕАС-С, ТТГ. Оцінка вегетативного гомеостазу вклю-чала вивчення висхідного вегетативного то-нусу, вегетативної реактивності.

Статистична обробка результатів дослі-

дження проводилась з використанням пакету програмного забезпечення Microsoft Excel. Розбіжності в отриманих показниках вважа-лись вірогідними при р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення Давність захворювання в обстеженій гру-

пі підлітків становила в середньому 3,5 ± 0,5 років. При вивчені анамнезу було з’ясовано, що у 56,0% пацієнток з ГСПП матері мали соматичну патологію (проти 12,0% в контр-ольній групі), вагітність у матерів 18 (72,0%) пацієнток з ГСПП перебігала на тлі акушер-ських ускладнень (в контролі - у 16,0%). За даними анамнезу, розвитку ГСПП найчастіше передували нейроінфекції (28,0%), інфекції ЛОР-органів (24,0%), черепно-мозкові трав-ми (16,0%), початок статевого життя (16,0%), стресорні впливи (16,0%). У 15 (60,0%) па-цієнток встановлено високий інфекційний індекс, більш поширеними були краснуха та паротит. Майже у всіх хворих соматичний анамнез виявився ускладненим. Найчастіше зустрічались патологія щитоподібної залози, хронічний холецистит та гастрит.

При обстеженні хворих з ГСПП найчасті-ше відмічено діенцефальні прояви: головний біль, безсоння, швидка втомлюваність, спра-га, підвищений апетит, депресивний настрій. За оцінкою гармонійного фізичного розвитку було встановлено, що серед пацієнток з ГСПП гармонійний розвиток (ІМТ 18 кг/м2) мали 10 (40,0%) дівчат-підлітків, а у 15 (60,0%) реє-струвався дисгармонійний фізичний розвиток (ожиріння І-ІІ ст). ІМТ в групі пацієнток з ГСПП коливався від 27 до 32 кг/м2.

Ступінь статевого дозрівання оцінюва-ли за виразністю вторинних статевих ознак (J.tanner.,1962) та віку менархе. Вік менархе становив у пацієнток основної групи 11,8±0,2 роки, а в контрольній групі – 12,2±0,3 роки, що відповідало популяційній нормі. При оцінці менструальної функції було відміче-но порушення її характеру у 21 (84,0%) па-цієнтки, серед яких опсо-олігоменорея мала місце у 38,1% випадках, менорагія – у 23,8%, метрорагія – у 19,0%, альгодисменорея – у 14,3% та аменорея – у 4,8%. На ранніх стаді-ях захворювання частіше відмічались мено-метрорагії, на більш пізніх стадіях – гіпомен-струальний синдром.

Дослідження гормонального фону показа-ло певні його зміни в порівнянні з контролем: рівень ФСГ становив - 5,8±1,7 мЕ/мл (в контр-


79


ольній групі - 3,81±1,1мЕ/мл); ЛГ-15,4±5,5 мЕ/мл (відповідно в контролі - 4,11±,2 мЕ/мл); тестостерону - 2,10±0,5 нг/мл (в контр-олі 1,3±0,3 нг/мл); ДГЕА-С-1080,731±100,5 нг/мл (в контролі 760±100,5 нг/мл); ТТГ-4,21±1,5 нг/мл (в контролі - 2,2±1,5 нг/мл).У 6(24,0%) хворих на ГСПП відмічено підви-щення рівня ЛГ та співвідношення ЛГ/ФСГ до 2,8±1,2 (в контрольній групі -1,30±0,4), що відповідало наявності полікістозних змін в яєчниках.

Аналізуючи рівень пролактину у пацієнтів з ГСПП було визначено, що у 80,0% під-літків його рівень знаходився у межах нор-ми, становлячи в середньому 16,5±2,5 нг/мл, а 20,0 % мали рівень ПРЛ вищий у 2,2 рази (в середньому 36,5±2,5 нг/мл). У контрольній групі рівень пролактину становив 14,5±4,0 нг/мл. Отже, за рівнем пролактину переважа-ли пацієнтки з нормопролактинемією і мен-ший відсоток становили підлітки з гіперпро-лактинемією.

Вивчення біохімічних показників свідчило про наявність у обстежених пацієнток дислі-підемії, яка супроводжувалась підвищенням рівня холестерину (середня величина даного показника в групі хворих з ГСПП станови-ла- 5,4±0,5 ммоль/л проти 3,5±0,5 ммоль/л в контролі) та тригліцеридів (відповідно 1,0±0,02 ммоль/л проти 0,7±0,05 ммоль/л в контролі).

Аналіз гормонального статусу хворих з ГСПП дозволив виявити взаємозв’язок між ступенем ожиріння та ступенем гормональ-но-метаболічних порушень. Виявлена пря-ма кореляція між ступенем гормональних порушень у хворих з ГСПП та ступенем ожиріння (r=0,72), тривалістю захворюван-ня (r=0,66), наявністю полікістозних змін в яєчниках (r=0,74). Більш суттєві гормональ-ні порушення та полікістозні зміни в яєчни-ках спостерігались у пацієнток з ІМТ>30 та давністю захворювання більш 3 років.

Оцінка вегетативного гомеостазу показа-ла парасимпатикотонічну спрямованість ви-східного вегетативного тонусу у пацієнток з порушеннями менструальної функції на тлі

ГСПП. Аналіз вегетативної реактивності у підлітків свідчив про вірогідно меншу час-тоту зустрічальності нормального типу веге-тативної реактивності та більшу питому вагу патологічних реакцій. У 44,0% обстежених реєструвався асимпатикотонічний тип ве-гетативної реактивності, який свідчить про недостатнє включення або швидке висна-ження компенсаторних реакцій вегетативної нервової системи. Гіперсимпатикотонічний тип вегетативної реактивності, який свідчив про надмірне рефлекторне включення сим-патоадреналових механізмів та надлишкової активації симпатичної нервової системи, зу-стрічався у 32,0% пацієнток.

Отже, розвиток ГСПП супроводжується дієнцефальною дисфункцією на тлі гормо-нально-метаболічних змін з порушенням серцево-судинної та вегетативної регуля-ції, сукупність яких у певній послідовності обумовлює особливості порушень менстру-альної функції.

Висновки 1. Гіпоталамічний синдром пубертатного

періоду характеризується різноманітною ді-енцефальною симптоматикою та порушен-ням менструальної функції на тлі ожиріння.

2. В структурі порушень менструальної функції при ГСПП найбільш частими фор-мами є гіпоменструальний синдром, менора-гія, метрорагіїя, рідше - альгодисменорея та аменорея.

3.Ступінь гормонально-метаболічних по-рушень у хворих на ГСПП корелює з індек-сом маси тіла, давністю захворювання та фазою процесу.

Перспектива подальших досліджень: аналіз порушень менструальної функції при ГСПП, їх своєчасної діагностики та лікуван-ня дозволить досягти більш стійкої ремісії гіпоталамічного синдрому, запобігти фор-муванню ускладнень: вторинної, «централь-ної» форми полікістозу яєчників, гіперплас-тичних процесів ендометрію та молочних залоз.

Література1. Гуркин Ю.Ф. Детская и подростковая гинекология / Гуркин Ю.Ф.-С.-Пб., «Медицинское информа-

ционное агентство», 2009. - 692 с.2. Гінекологія дитячого та підліткового віку / [Вовк I.Б., Юзько О.М., Вдовиченко В.П. и др.], под. ред.

І.Б. Вовк.- К., Медицина, 2011. - 423 с.3. Теория и практика эндокринной гинекологии: под ред. З.М.Дубоссарской.-Днепропетровск, «Лира»,

2010. - 460 с.4. Лучицкий Е.В. Механизмы развития и обоснование патогенетических методов лечения болезни

80


Иценко-Кушинга и гипоталамических синдромов, протекающих по ее типу: дис. … доктора мед. наук : 03 / Е.В. Лучицкий.- К., 1990-342 с.

5. Пат. 14.00. 46550 А, Украина, 61 К 31/48 Спосіб комплексного лікування порушень менструального циклу при нейрообмінноендокринному синдромі / М.А. Михайлюта, В.С. Артамонов; заявл.10.08.01; опубл.15.05.02, Бюл. №5, кн.1.- С.4.33.

6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович -М.:МИА,1997. - 591 с.7. Naessen S. Menstrual disturbances in bulimic women / S. Naessen, l. Garoff, R. Glant // Gynecological

Endocrinology. - 2002. - Vol. 16, № 1. - P. 59-61.

НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

Е.П. Гнатко, М.А. Михайлюта, И.В. Жесткова

Национальный медицинский университет им. A.A. Богомольца

(г. Киев, Украина)

Резюме. Обследовано 25 пациенток с гипотала-мическим синдромом пубертатного периода. Про-ведена оценка состояния менструальной функции и определен характер ее нарушений при данной патологии. Проанализированы факторы, которые могут обусловливать изменения характера мен-струальной функции при гипоталамическом син-дроме пубертатного периода.

Ключевые слова: гипоталамический синдром, нарушения менструальной функции.

MENSTRUAL DISORDERS IN THE PUbERTAL HYPOTHALAMIC

SYNDROME

O.P. Gnatko, M.A. Mikhailyuta, I.V. Zhestkova

National Medical University. named after O.O. bogomolets

(Kiev, Ukraine)

Summary. 25 patients with pubertal hypothalamic syndrome were studied. the menstrual function was assessed and the nature of menstrual disorders in this condition were determined. the factors which could determine changes in the nature of menstrual function in the pubertal hypothalamic syndrome were analyzed.

Keywords: pubertal hypothalamic syndrome, menstrual disorders.

81


ВступВсе нове є добре забутим старим. Саме цим

крилатим виразом можна описати еволюцію поглядів на застосування сульфату магнію в акушерстві. У монографії С.М.Беккера 1965 року [1] серед засобів, що застосовувалися тоді, які пригнічують передчасну пологову ді-яльність, названо сульфат магнію, при цьому підкреслено його позитивний вплив на нервову систему, з огляду на прийняту того часу думку про причини невиношування вагітності.

Бурхливий розвиток фармакології забез-печив нас новими, більш ефективними та селективними засобами для токолізу. Істо-рія ритордину та його більш відомого у нас аналогу гексапреналіну в якості препарату для попередження передчасних пологів роз-почалась в 70-х роках минулого сторіччя, у 1982 році Американська асоціація ліків та продуктів харчування (fDA) офіційно дозво-лила застосування ритордину. З 80-х років ХХ сторіччя з метою пригнічення передчас-ної пологової діяльності стали застосовувати блокатори кальцієвих каналів, проте в деяких країнах, у тому числі в Україні, вони і досі не є ліцензованими токолітиками [2]. Створен-ня у 1985 році принципово нового препарату трактоцилу, специфічного блокатору рецеп-торів окситоцину, відкривало нові перспек-тиви попередження передчасних пологів.

В умовах постійного розширення арсеналу токолітичних засобів ефекту бомби, що розі-

рвалась, набули повідомлення про неспри-ятливий вплив сульфату магнію на плід та новонародженого. Так, у 2006 році D.Crimes та K.Nanda опублікували результати мета-ана-лізу під назвою «Сульфат магнію – час від-мовитись», у якому було показано відсутність доказів про ефективність препарату в якості токолітика, натомість виявлено майже три-кратне зростання показника малюкової смерт-ності [3]. Від застосування сульфату магнію в схемах токолітичної терапії відмовились, що чітко окреслено в Клінічному протоколі МОЗ України «Передчасні пологи».

Проте, незважаючи на потужні, патогене-тично специфічні токолітичні засоби, реорга-нізацію акушерської служби, частота перед-часних пологів не зменшується, а в деяких регіонах, наприклад в Україні, зареєстроване її зростання протягом останніх 5 років, що повʼязано із введенням нових критеріїв жи-вонародженості – з 22 гестаційних тижнів. Тому увагу привернули повідомлення епіде-міолога K.Nelson (1995) про нейропротекторну дію сульфату магнію, а саме - зниження частоти моторних розладів у недоношених малюків, які антенатально отримували вказаний препарат [4]. Попередження ураження головного мозку гли-боко або екстремально недоношеного новона-родженого є перспективним шляхом зменшення рівня неонатальної та малюкової захворюваності у разі невідворотності передчасних пологів або необхідності завчасного розродження.

УДК: 618.2:615

І.Б. Венцківська, В.В. Біла, С.Ст. Леуш, Н.М. Колесник, О.С. Загородня

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця,Перинатальний центр (м.Київ, Україна)

НОВІ ПОГЛЯДИ НА ЗАСТОСУВАННЯ СУЛЬФАТУ МАГНІЮ В АКУШЕРСТВІ

Ключові слова: передчасні пологи, сульфат магнію, нейропротекція плода.

Резюме. В статті наведено результати дослідження, при-свяченого вивченню ефективності інфузії сульфату маг-нію в І періоді передчасних пологів при терміні гестації до 30 тижнів з метою нейропротекції плода. Показана від-сутність негативного впливу застосування препарату на скоротливу активність матки, перебіг послідового та піс-ляпологового періоду. Проаналізовано перебіг перших 28 діб життя недоношених новонароджених, окреслено тен-денцію до зниження показника неонатальної смертності та зменшення тяжкості внутрішньошлуночкових крово-вовиливів на тлі запропонованої схеми лікування, а також необхідність спостереження за дітьми протягом року з метою оцінки попередження в них моторних розладів.

82

мета дослідження – вивчити ефектив-ність використання магнію сульфату з метою нейропротекції плода в І періоді передчасних пологів, а також впливу терапії на показники захворюваності та смертності у недоношених новонароджених дітей.

матеріал та методи дослідженьВивчено перебіг пологів, післяпологового

періоду у 124 роділь із передчасними поло-гами, а також перебіг неонатального періоду в їх новонароджених. До дослідження вклю-чено вагітних із гестаційним терміном 24-30 тижнів, одноплідною вагітністю, головним передлежанням та невідворотними пологами (передчасний розрив плодових оболонок або перший період пологів із розкриттям матко-вого зіву 3 см та більше). Вагітних розділе-но на групи – 64 вагітних із передчасним розривом плодових оболонок та 60 вагітних в першому періоді передчасних пологів. Кожну групу поділено на 2 підгрупи – А та В, за-лежно від призначеного лікування. Підгрупа ІА (32 вагітні) отримувала антибактеріальну та токолітичну терапію, профілактику син-дрому дихальних розладів згідно із Клініч-ним протоколом МОЗ України. Підгрупа ІІА (30 роділь в активній фазі І періоду пологів) отримували лише профілактику синдрому дихальних розладів та антибактеріальну те-рапію. Вагітні підгруп В (32 – підгрупи ІВ та 30 –підгрупи ІІВ), крім вказаного лікування, отримували магнезіальну терапію за схемою:

1,4 г сухої речовини магнію сульфату вво-дили внутрішньовенно протягом 1 години, для цього 16 мл 25% розчину розводили 200 мл фізіологічного розчину натрію хлориду.

2. У подальшому тривала інфузія сульфа-ту магнію із швидкістю 1 г сухої речовини за годину протягом 4 годин. Для цього 16 мл 25% розчину розводили 400 мл фізіологічно-го розчину та вводили із швидкістю 100 мл за годину. Інфузію припиняли з початком по-тужного періоду пологів.

Оцінено тривалість пологів, ускладнення послідового та післяпологового періоду, а та-кож стан новонароджених – частоту випадків ранньої неонатальної смертності, тяжкість внутрішньошлуночкових крововиливів та три-валість необхідної респіраторної підтримки.

Результати дослідження та їх обговорення Перинатальний центр м. Києва є спеціалі-

зованим для проведення передчасних поло-

гів, щороку тут відбувається до 1000 пологів в терміні до 37 гестаційних тижнів, із них близько 20% - до 30 тижнів. У центрі розро-блено алгоритм патогенетичного лікування хибних перейм при недоношеній вагітності, що дозволяє в 70-80% випадків попередити передчасні пологи. Проте, у 30-35% випад-ків [5] механізмом ініціації передчасної по-логової діяльності є розрив плодових обо-лонок, коли пологи стають невідворотними. За таких умов важливого значення набувають можливі шляхи захисту недоношеного плода від найбільш поширених неонатальних усклад-нень. На найбільш високому рівні доказовості (А1) показано ефективність кортикостероїдної профілактики синдрому дихальних розладів недоношеного новонародженого. Розпочато дослідження, присвячене інтранатальному за-стосуванню сульфату магнію з метою поперед-ження ураження нервової системи новонаро-дженого, а також безпечності його для матері.

При аналізі перебігу пологів у обстеже-них пацієнток зʼясовано, що на тлі внутріш-ньовенної інфузії сульфату магнію в І періоді передчасних пологів відбувається незначне, проте статистично вірогідне збільшення його тривалості – від 8,8±0,45 год. у підгрупах А до 10,2±0,56 год. у підгрупах В. У 10 вагітних ІІВ групи таке пролонгування пологів дозво-лило завершити повний курс профілактики синдрому дихальних розладів. Втім, таке по-довження тривалості пологів не спричиняло необхідності пологопідсилення, - за даними партограми в жодному випадку не відбулось зміщення кривої розкриття шийки матки за лінію дії. При застосуванні сульфату маг-нію напередодні пологів (І група - вагітні з передчасним розривом плодових оболонок), відмінності між підгрупами не мали статис-тичної вірогідності, тобто препарат не впли-ває на скоротливі властивості міометрію.

У жодному випадку у включених до дослі-дження вагітних не виникло показань до аб-домінального розродження, що певною мірою повʼязано з включенням до груп спостережен-ня лише жінок із одноплідною вагітністю та головним передлежанням плода, тобто від-сутністю показань до планового кесарського розтину. Світовий досвід застосування магне-зіальної терапії в латентній фазі І періоду по-логів також свідчить про відсутність зростан-ня частоти кесарського розтину [6].

Відсутні відмінності між підгрупами А і В також і за частотою післяпологових кровотеч, які мали місце у 1-2% роділь та переважно


83


були зумовлені затримкою частин плаценти. В усіх випадках кровотеч було виконано опе-рацію ручної ревізії стінок порожнини матки. У підгрупі ІА відбулась масивна післяполо-гова гіпотонічна кровотеча, для зупинки якої було застосовано бімануальну компресію матки у поєднанні із сучасними утеротоніч-ними засобами; показань до хірургічного ге-мостазу не було.

Таким чином, за нашими даними, інфузія магнію сульфату в І періоді пологів та напере-додні пологів не супроводжувалась зростан-ням частоти кесарського розтину, кровотеч, а також інших післяпологових ускладнень, що робить препарат безпечним для роділлі.

Показники ранньої неонатальної смерт-ності мало відрізнялись між групами та під-групами, адже всьому світові притаманний високий рівень смертності до 7 днів глибо-ко та екстремально недоношених новонаро-джених. В умовах перинатального центру м. Києва рання неонатальна смертність глибоко та екстремально недоношених новонародже-них коливається в межах 43-45%. Втім, вже на рівні пізньої неонатальної смертності між підгрупами були статистично вірогідні від-мінності – серед новонароджених, що інтра-натально отримували інфузію сульфату маг-нію з метою нейропротекції, понад 40% були живими через місяць після народження, се-ред групи А – не більше 28%. На жаль, через невелику кількість учасниць дослідження, не можна зробити глобального висновку щодо сприятливого впливу магнезіальної терапії на показник перинатальної смертності, про-те виявлена тенденція дає підстави для більш тривалого та глибокого спостереження за ді-тьми, особливо що стосується їх моторного та психічного розвитку. Дослідження l.Doyle et al. (2010) [7] виявило зниження показника смертності дітей до року на 17% серед недо-ношених новонароджених, що отримували внутрішньоутробно магнезіальну терапію з метою нейропротекції.

Перебіг неонатального періоду у новона-роджених характеризувався високою часто-тою дихальних розладів (від 92%), порушень харчування, а також крововиливів у шлу-ночки мозку. Поширеність внутрішньошлу-ночкових крововиливів серед недоношених новонароджених коливалась від 70 до 90% залежно від гестаційного віку. Не варто очі-кувати значного зниження цього показника, втім статистично вірогідними є відмінності за підгрупами шодо ступеня тяжкості крово-

виливів. А саме, у групі В – новонароджених, що інтранатально отримували сульфат маг-нію, домінували крововиливи І-ІІ ступеня, у групі А – більш тяжкі форми, а саме ІІІ та IV ступеня.

Патогенетичним механізмом крововиливу в шлуночки мозку є чутливість судин гермі-нативного матриксу до механічної травми, гі-поксії, антенатального інфікування. При по-силенні ішемії на рівні нейрону відбувається активація метаботропних глутаматних рецеп-торів та проникнення в середину клітини іо-нів кальцію, які, у свою чергу, спричиняють деградацію цитоскелету та загибель клітини. Виступаючи антагоністом кальцію, іони маг-нію захищають нейрони від посилення ішемії та загибелі. У доступних нам літературних джерелах ми не знайшли даних про зниження частоти внутрішньошлуночкових кровови-ливів на тлі магнезіальної терапії, і це не є головною її метою, проте тенденція до змен-шення ступеня тяжкості цього ускладнення непрямим шляхом свідчить про реалізацію її нейропротекторної дії.

Головною відмінністю даного досліджен-ня є пропозиція застосування магнію сульфа-ту саме в пологах, оскільки через 3 години від початку інфузії концентрація препарату в тканинах плода досягає 90% від материн-ського рівня. Цим зумовлена і запропонована максимальна тривалість інфузії – 5 годин, що надасть змогу попередити розвиток гіпермаг-ніємії у плода, головними проявами якої є пригнічення ЦНС, дихального та судинору-хового центрів.

Результати спостережень за новонародже-ними в аспекті застосування магнезіальної терапії в І періоді пологів є попередніми, остаточні висновки можливими будуть після вивчення катамнезу, особливо з точки зору їх подальшого моторного розвитку. Проте навіть отримані попередні результати свідчать про перспективність запропонованої методики.

Висновки1.Застосування сульфату магнію з метою

нейропротекції плода в І періоді передчасних пологів не повʼязане зі зростанням частоти оперативного розродження, аномалій поло-гової діяльності, післяпологових кровотеч у матері.

2.Серед недоношених новонароджених, матері яких отримували інтранатально інфу-зію сульфату магнію, спостерігалося незна-чне зниження показника пізньої неонатальної

84

смертності, а також зменшення ступеня тяж-кості внутрішньошлуночкових крововиливів.

Перспективи подальших дослідженьСпостереження за недоношеними новона-

родженими від матерів, які отримували суль-фат магнію з метою нейропротекції, дозво-лить вивчити ефективність описаної схеми з точки зору зменшення частоти та тяжкості моторних розладів у цих дітей.


Література1. Беккер С.М. Патология беременности / С.М. Беккер - Л.: Медицина, 1965 - 504с.2. Ламонт Р. Токолітична терапія. Що нового?/ Р.Ламонт // Жіночий лікар. – 2010 - №3(29). – С.10-13. 3. Сrimes D. Magnesium sulfate tocolysis: time to quit / D.Crimes, K.Nanda // Obstet. Gynecol.- 2006.-

Oct;108(4).-Р.986-9.4. Nelson K. Can magnesium sulfate reduce he risk of cerebral palse in very low birthweight infants /

K.Nelson, J.Grether // J.Pediatr. – 1995. – Vol.138 (6). – Р.798-803.5. Beverly А. Preterm labor: Diagnosis and treatment / A.Beverly // American. family Physician. – 2004. –

№2. – Р.14-34.6. Conde-Agudelo A. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants

less than 34 weeks' gestation: a systematic review and metaanalysis / A.Conde-Agudelo, R.Romero // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2009.- Jun;200(6).-Р.595-609.

7. Doyle l. Antenatal magnesium sulphate to prevent cerebral palsy in very preterm infants / l.Doyle, C.Crowther, P.Middleton // BJOG.- 2011.-118(7).-Р.891-892.

НОВыЕ ВЗГЛЯДы НА ПРИМЕНЕНИЕ СУЛЬФАТА МАГНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

И.Б. Венцковская, В.В. Белая, С.Ст. Леуш, Н.Н. Колесник., А.С.Загородняя

Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца, Перинатальный центр

(г.Киев, Украина)

Резюме. В статье приведены результаты ис-следования, посвященного изучению эффе-ктивности инфузии сульфата магния в I периоде преждевременных родов при сроке гестации до 30 недель с целью нейропротекции плода. Пока-зано отсутствие отрицательного влияния приме-нения препарата на сократительную активность матки, течение последового и послеродового периода. Проанализированы течение первых 28 суток жизни недоношенных новорожденных, обозначены тенденции к снижению показателя неонатальной смертности и уменьшению тяжести внутрижелудочковых крововоизлияний на фоне предложенной схемы лечения, а также, необхо-димость наблюдения за детьми в течение года с целью оценки предупреждения у них моторных расстройств.

Ключевые слова: преждевременные роды, сульфат магния, нейропротекция плода.

NEW vIEWS ON THE APPLICATION OF MAGNESIUM SULPHATE IN ObSTETRICS

I.B. Ventskivska, V.V. Bila, S.St. Leush, N.M. Kolesnik, O.S. Zagorodnya

National Medical University named after A.A.bogomolets, Perinatal center

(Kiev, Ukraine)

Summary. the results of study of the effectiveness of magnesium sulfate infusion during I period preterm labor in gestational age less than 30 weeks for fetal neuroprotection are considered in the article. No adverse effects of the medicine application on the contractile activity of the uterus, during the III and the postpartum period are demonstrated. the first 28 days of life of preterm infants are analyzed, a tendency of decreasing of neonatal mortality, as well as reducing the severity of intraventricular hemorrhage on the background of proposed treatment regimen are outlined, as well as the necessity of observation of children during the first year for the assessment and the prevention of motor disorders.

Keywords: preterm labor, magnesium sulfate, fetus neuroprotection.

85


ВступлениеНеобходимым условием физиологичес-

кого функционирования женской половой системы является функциональная целост-ность гипоталамо-гипофизарно-яичниково-го комплекса. При нарушении деятельности любого из его звеньев возникают различные нарушения ритмичности менструаций, в том числе и вторичная аменорея (ВА), ко-торая входит в число причин серьезных расстройств репродуктивного здоровья у женщин детородного возраста [6].

За последние 30 лет распространенность вторичной аменореи среди девочек – по-дростков увеличилась более чем в два раза, что может стать одной из причин сниже-ния репродуктивного потенциала сегод-няшней молодежи [4]. Для снижения частоты неблагоприятных последствий этой патоло-гии необходимо совершенствование мето-дов лечения, которое невозможно без уточ-нения ее патогенетических механизмов.

Давно и хорошо известно, что гонадо-тропная активность гипофиза регулирует-ся, главным образом, ЛГ-РГ гипоталамуса, а лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолли-кулостимулирующий гормон (ФСГ), в свою очередь, являются основными регуляторами гормонообразующей функции яичников. Не-маловажное значение в этих процессах играет и пролактин (ПРЛ) [3,9].

Целью настоящего исследования яви-лось изучение особенностей уровней гонадо-тропинов и пролактина в сыворотке крови у девочек-подростков с вторичной аменореей.

материалы и методыДля реализации поставленной цели

135 девочкам 13-17 лет с ВА определя-ли иммуноферментным методом (реактивы «Алколор» фирмы Био-Санкт-Петербург, Россия) содержание в сыворотке крови ЛГ и ФСГ и радиоиммунохимическим – ПРЛ (Установка для радиоиммунохимических ис-следований «Наркотест», реактивы фирмы «IMMUNOtECh», Чехия). Критериями включения в группу с ВА были задержка у девочек-подростков менструации не ме-нее, чем 6 месяцев, и отсутствие тяжелых экстрагенитальных заболеваний, в том числе гипотиреоза. Группу сравнения (ГС) состави-ли 68 девочек того же возраста с регулярным менструальным циклом, забор крови для ис-следования ЛГ, ФСГ и ПРЛ проводили у них на 5-7 день менструального цикла. У всех законных представителей больных с ВА и подростков из ГС, а также у девочек, до-стигших 14-летнего возраста, получены информированные согласия на проведение исследования. Проведение исследования од-обрено Комитетом по биоэтике нашего ин-ститута.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета про-грамм «Statgraphics Centurion». Для оценки достоверности различий в сравниваемых группах применяли методы углового преоб-разования Фишера (φ) и Вилкоксона-Манна-Уитни (u).

Результаты исследования и их обсуждения Как показали результаты исследования,

УДК: 618.176-053.6:577.175.3

С.А. Левенец, Т.А. Начетова, Д.А. Кашкалда, О.Ю. Шелудько

ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков Национальной академии медицинских наук Украины»(г. Харьков, Украина)

ОСОБЕННОСТИ ГОНАДОТРОПНОЙ И ПРОЛАКТИНОБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИЙ ГИПОФИЗА У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕЕЙ

Ключевые слова: вторичная аменорея, девоч-ки-подростки, ЛГ, ФСГ, пролактин.

Резюме. На основании оценки содержания в крови ЛГ, ФСГ и пролактина у 135 девочек-подростков с вторичной аменореей (ВА), показано, что гиперпролактинемия име-ет место у 15 % больных с ВА, а дисгонадотропинемия (разнонаправленные изменения уровней ЛГ и ФСГ) реги-стрируется при ВА в три-пять раз чаще, чем гипер-, гипо- и нормогонадотропинемия. Разработана математическая модель, отражающая взаимосвязь характера секреции ЛГ, ФСГ, пролактина и особенностей менструальной функции до возникновения ВА.

86

уровень ЛГ у больных с ВА был выше, чем у девочек-подростков с регулярным менструальным циклом – группы сравнения (ГС). В то же время, значения как уровня ФСГ, так и ПРЛ при ВА существенно не отлича-лись от показателей у девочек с регулярным менструальным циклом (рис. 1).

Еще в 1976 году было предложено выделять гипогонадотропную нормопро-

лактинемическую, нормогонадотропную нормопролактинемическую, гипергонадо-тропную недостаточность эндокринной функции яичников, гиперпролактинемию. Почти десять лет назад нами была пока-зана важная роль дисгонадотропинемии (разнонаправленных изменений уровней ЛГ и ФСГ) в сыворотке крови в формиро-вании нарушений менструальной функции в период пубертата [1].

Анализ особенности уровней гонадо-тропных гормонов и пролактина у дево-чек-подростков с ВА показал, что у дево-чек-подростков с ВА чаще имела место дисгонадотропинемия (дисГНТ) по сравне-нию с гипогонадотропинемией (гипоГНТ Pφ<0,01), гипергонадотропинемией (ги-перГНТ Pφ<0,01) и нормогонадотропине-мией (нормоГНТ) (Pφ<0,05), а гиперпро-лактинемия регистрировалась реже (Pφ < 0,04), чем нормопролактинемия (рис. 2).

На основании полученных результатов нами разработана математическая модель со-стояния гонадотропной и пролактинобразую-щей функции гипофиза у больных с ВА и дево-чек-подростков с регулярным менструальным циклом. В модель вошли такие переменные, как уровни ЛГ, ФСГ, ПРЛ и наличие дисго-надотропинемии, а классификационной пе-ременной служило состояние менструальной функции в различных группах.

В группу I (n = 53) вошли больные с мен-

струациями не чаще 1 раза в 6 месяцев, в группу II (n = 57) - с ВА, возникновению которой предшествовали другие нарушения менструального цикла, в группу III (n = 25) - пациентки с ВА, возникшей после регулярно-го менструального цикла. Группу IV (n = 68) составили девочки-подростки с регулярным менструальным циклом. Математическая мо-дель была построена с помощью дискрими-нантного анализа. Статистическая характе-ристика модели приведена в табл.1.


Рис.1. Уровни гонадотропных гормонов и пролактина у девочек-подростков с ВА

Рис.2. Особенности различных состояний функции гипофиза у девочек-подростков с ВА

Таблица 1статистическая характеристика модели классификации объектов

Дискриминантная функция Каноничная корреляция χ2 P1 0,33357 40,9845 Р<0,00032 0,30869 20,5180 Р<0,00853 0,13400 3,1436 Р<0,3700

87


Коэффициенты канонических функций со значениями, превышающими 0,3, свиде-тельствуют о наличии взаимосвязи между особенностями гонадотропной и пролактин-синтезирующей функции гипофиза и сроком возникновения ВА относительно характера предшествующей менструальной функции. На это указывают и показатели величины χ2 (хи – квадрат), а также уровень значимости

Р (вероятность нулевой гипотезы).Известно, что классификация переменных

будет осуществляться тем лучше, чем меньше рассеяние точек относительно центроида внутри группы и чем больше расстояние между центрои-дами групп. Координаты центроидов распределе-ния групп объектов в пространстве представлены на рис. 3.

Как видно из рисунка, первая и вторая

дискриминантные функции значимо распределя-ет объекты на четыре класса, что подтверждают координаты центроидов группировки объектов.

В настоящее время хорошо изучены причины, приводящие к развитию гипо- и гипергондотропной аменореи, в то время как существуют различные точки зрения на механизмы формирования нормогонадо-тропной недостаточности яичников [10,8]. Есть мнение, что аменорея у таких больных гипогонадотропная, но дефицит гонадотро-пинов не является настолько выраженным, чтобы его можно было зафиксировать лабораторными методами [7]. Согласно данным В.О. Андреевой (2013), самой час-той причиной нормогонадотропных олиго-менореи и аменореи у девочек-подростков является аутоиммунное поражение яични-ков. Другие исследователи [5] полагают, что основным патогенетическим звеном фор-мирования вторичной нормогонадотропной аменореи является расстройство импуль-сной секреции гонадотропин-рилизинг гор-мона (ГнРГ) гипоталамусом, которое прояв-ляется в первую очередь снижением частоты и\/или амплитуды импульсов лютеинизиру-ющего гормона гипофиза [5]. Нарушение функционального состояния гипоталамо-ги-пофизарно-яичниковой оси при нормогона-

дотропной аменорее проявляется также в по-вреждении прямых и обратных связей между звеньями репродуктивной системы. Это, с на-шей точки зрения, может обусловливать также и формирование разнонаправленных уровней ЛГ и ФСГ у девочек-подростков с ВА.

Выводы Таким образом, полученные результаты

подтвердили не только важность выделения группы девочек-подростков с дисгонадотро-пинемией при ВА, но и свидетельствуют о влиянии особенностей состояния гонадо-тропной и пролактинсинтезирующей функ-ции гипофиза не только на возникновение данного нарушения менструальной функ-ции, но и на срок возникновения ВА отно-сительно характера предшествующей мен-струальной функции, и на особенности ее манифестации.

Перспективой дальнейших исследо-ваний может явиться исследование особен-ностей содержания половых стероидов при дисгонадотропинемии у девочек-подростков с вторичной аменореей, а также изучение частоты разнонаправленных уровней ЛГ и ФСГ у девочек-подростков с другими нару-шениями менструальной функции.

Рис. 3. Координаты центроидов распределения групп объектов в пространстве

◊ - центроид в группе І■ – центроид в группе ІІ

▲- центроид в группе ІІІ● – центроид в группе IV

88


Литература1. Шелудько О.Ю. Клінінко-гормональні паралелі та ефективність негормональних методів ліку-

вання при олігоменореї і вторинній аменореї у дівчат-підлітків: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.00.01 «Акушерство и гинекология» / О.Ю. Шелудько. – Х., 2003. – 20 с.

2. Андреева В.О. Роль аутоиммунного поражения яичников в патогенезе вторичной олигоменореи у девочек-подростков / В.О. Андреева, И.А. Герасимова, В.А. Линде // Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек: І науч.-практ. конф., 2013. – М., 2013. – С. 17-18.

3. Бабичев В.Н. Половые гормоны и центральная нервная система / В.Н. Бабичев // Рос. хим. журнал. – 2005. – Т.XlIX, № 1. – С. 94-103.

4. Левенец С.А. Нарушения менструальной функции у девочек-подростков / С.А. Левенец, В.А. Дынник, Т.А. Начетова. – Х.: Точка, 2012. – 196с.

5. functional hypothalamic amenorrhea: current view on neuroendocrine aberrations / B. Meczekalski, A. Podfigurna-Stopa, A. Warenik-Szymankiewicz [et al.] // Gynecol/ Endocrinol. – 2008. – Vol.24, №1. – P. 4-11.

6. halilova N. Improving the prognosis ways of central genesis and management option in infertile women / N. halilova // Georgian. Med. News. – 2012. – № 212. – P.19-23.

7. Режим доступу: http://www. myrtus.ru / catalog / amenorea. html? PhPSESSID = 31cf578c5d2fc7c82a95cf284df457da.

8. Meden-Vrtovec h. Distribution of etiological factors of hypergonadotropic amenorrhea / h. Meden-Vrtovec, K. Gersak, D. franić // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol. 38, №4. – P. 369-372.

9. Prolactin--not only lactotrophin. A "new" view of the "old" hormone / A.Ignacak, M. Kasztelnik, t. Sliwa [et al.] // J.J. Physiol. Pharmacol. – 2012. – Vol. 63, № 5. – P. 435-443.

10. Skalba P. hypogonadotropic hypogonadism in women / P. Skalba, M. Guz // Endokrynol. Pol. – 2011. – Vol. 62, №6. – P.560-567.

ОСОБЛИВОСТІ ГОНАДОТРОПНОЇ І ПРОЛАКТИНУТВОРЮЮЧОЇ ФУНКЦІЙ

ГІПОФІЗА У ДІВЧАТОК-ПІДЛІТКІВ З ВТОРИННОЮ АМЕНОРЕЄЮ

С.О. Левенець, Т.А. Начьотова, Д.А. Кашкалда, О.Ю. Шелудько

ДУ «Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків Національної академії

медичних наук України» (м.Харків, Україна)

Резюме. На підставі оцінки вмісту в крові ЛГ, ФСГ і пролактину у 135 дівчаток-підлітків з вто-ринною аменореєю (ВА), показано, що гіперпро-лактинемія має місце у 15 % хворих з ВА, а дисго-надотропінемія (різноспрямовані зміни рівнів ЛГ і ФСГ) реєструється при ВА в три-п'ять разів час-тіше, ніж гіпер-, гіпо- і нормогонадотропінемія. Розроблено математичну модель, що відображає взаємозв'язок характеру секреції ЛГ, ФСГ, пролак-тину та особливостей менструальної функції до виникнення ВА.

Ключові слова: вторинна аменорея, дівчатка-підлітки, ЛГ, ФСГ, пролактин.

PECULIARITIES OF GONADOTROPIC AND PROLACTIN-GENERATING FUNCTIONS OF

HYPOPHYSIS IN ADOLESCENT GIRLS WITH SECONDARY AMENORRHEA

S.A. Levenets, T.A. Nachotova, D.A. Kashkalda, O.Yu. Sheludko

SI «Institute of Children and Adolescents Health Care of the National Academy of Medical

Sciences of Ukraine»(Kharkov, Ukraine)

Summary. On the basis of the estimation of serum lh, fSh and prolactin in 35 adolescent girls with secondary amenorrhea (SA), it has been shown that hyperprolactinemia occurres in 15% of the patients, while dysgonadotropinemia (variously directed changings in the levels of lh and fSh) in the patients i s in 3-5 times more frequent than hyper-, hypo- or normal gonadotropinemia. A mathematical model representing the correlation between the character of lh, fSh and prolactin secretion and the peculiarities of the menstrual function before the onset of SA, has been developed.

Keywords: secondary amenorrhea, adolescent girls, lh, fSh, prolactin.

89


ВступУ сучасних умовах погіршення екологіч-

ної ситуації, поширеності шкідливих звичок та інфекційних захворювань, а також значно-го якісного росту пренатальної діагностики важливе місце серед актуальних проблем охорони здоров’я займають вроджені вади розвитку. Частота вроджених вад розвитку у різних країнах коливається в межах 22,7-50%, а серед померлих дітей – 230-250 ‰ [1, 2]. Перинатальна смертність при ВВР є висо-кою (23-25%) [3,4], а мертвонароджуваність сягає 11-13% [5]. Тому основною задачею перинатології на сучасному етапі є розробка ефективних методів профілактики і ранньої допологової діагностики вродженої патології.

мета і завдання дослідженняВивчити вплив прийому фолієвої кислоти на

перебіг вагітності і виникнення ВВР у плода.

матеріали і методиОбстежено 42 вагітних групи ризику по

виникненню ВВР у плода, яким для прена-тальної діагностики застосовувався уль-тразвуковий (УЗ) скринінг в 11-14 тижнів вагітності. Вагітні були розподілені на 2 підгрупи: 1) основну підгрупу становили 20 жінок, які за 3 місяці до зачаття і впродовж перших 3 місяців вагітності приймали фолі-єву кислоту (по 0,4 мг щоденно) [6]; 2) під-групу порівняння становили 22 жінки, які вищеназваний препарат не приймали.

Результати та їх обговоренняСередній вік обстежених жінок становив

24,6±0,9, з них домогосподарки – 54,5%, працюючі – 45,5%. Вагітність перервалася в І половині вагітності в середньому (18,7± 2,1% тижнів вагітності)

У результаті проведення УЗ скринінгу в 42 вагітних ВВР діагностовані у 18 жінок із підгрупи порівнянн, які не приймали фоліє-ву кислоту (табл. 1).

Впродовж вагітності в основній підгру-

УДК: 616-053.1-084/470.41/

С.Г. Приймак

Буковинський державний медичний університет МОЗ України(м. Чернівці, Україна)

ВИКОРИСТАННЯ МЕТОДІВ ПРОФІЛАКТИКИ ВРОДЖЕНИХ ВАД РОЗВИТКУ ПЛОДА

Ключові слова: профілактика, вроджені вади розвитку, плід.

Резюме. Вивчено вплив прийому фолієвої кислоти на пере-біг вагітності і виникнення вроджених вад розвитку плода (ВВР). Обстежено 42 вагітних групи ризику по виникнен-ню ВВР, які були розподілені на 2 підгрупи: основну під-групу становили 20 жінок, які за 3 місяці до зачаття і впродовж перших 3 місяців вагітності приймали фолієву кислоту (по 0,4 мг щоденно), підгрупу порівняння станови-ли 22 жінки, які цей препарат не приймали. Встановлено, що прийом фолієвої кислоти є ефективною профілакти-кою ВВР, у першу чергу, нервової системи, а також анома-лій розвитку інших систем і спадкових захворювань (СЗ). У всіх випадках відмічається зниження частоти ВВР по-рівняно з контролем.

Таблиця 1ВВР і сз плода, виявлені при Уз скринінгу

N п/п Форма ВВР і сз плода Кількість

1.

ВВР і СЗ плода не сумісні з життям: 14

1.МВВР2.ВВРУНС (аненцефалія, менінгоцеле). 3.Синдром Арнольда-Кіарі.4.Синдром Денді-Уокера.

3641

2.

ВВР і СЗ сумісні з життям: 41.ВВР кістково-м’язової системи.2.ВВР шлунково-кишкового тракту.3.ВВР УНС (гідроцефалія).

211

90

пі жінок, що приймали фолієву кислоту, ускладнення спостерігалися в 1,76 раза мен-ше, ніж у підгрупі порівняння (табл. 2).

У підгрупі вагітних, які не приймали фо-

лієву кислоту, відмічалася велика частота загрози переривання вагітності, ранніх гес-тозів, анемії, внутрішньоутробної гіпоксії плода і маловоддя.

При оцінці наслідків вагітності в жінок, що приймали для профілактики ВВР фолієву кисло-

ту, відмічалося зниження кількості мимовільних викиднів у 2 рази, ВВР в 2,3 раза (табл. 3).


Таблиця 2частота виникнення ускладнень вагітності

№ п/п Ускладнення вагітностіОсновна підгрупа

(n=20)Підгрупа порівняння

(n=22)Абс. % Абс. %

1. Загроза переривання вагітності 12 60 21 95,42. Гестози 5 25 9 40,93. Анемія 4 20 7 31,84. Внутрішньоутробна гіпоксія плода 3 15 6 27,25. Маловоддя 1 5 1 4,5

Таблиця 3частота виникнення ускладнень вагітності

№ п/п Ускладнення вагітностіОсновна підгрупа

(n=20)Підгрупа порівняння

(n=22)Абс. % Абс. %

1. Мимовільні викидні 2 10 4 18,12. Антенатальна загибель плода - - - -3. Переривання вагітності у зв’язку з ВВР 7 35 18 81,8

Проаналізована ефективність фолієвої кислоти в профілактиці різних видів ВВР. Установлено, що у вагітних, які приймали фолієву кислоту, кількість ВВР менше, ніж в підгрупі порівняння, відповідно – 7 (35%) і 18 (81,8%), р<0,01.

ВисновкиПрийом фолієвої кислоти по 0,4 мг на

добу є ефективною профілактикою вад роз-витку плода, у першу чергу, нервової систе-ми, а також аномалій розвитку інших систем і спадкових захворювань. У всіх випадках відмічається зниження частоти ВВР порів-няно з підгрупою порівняння.

Подальша розробка ефективних методів ранньої діагностики вродженої патології.

Література1. Галаган В.А. Структура врождённых пороков развития среди новорожденных г. Киева / В.А. Гала-

ган // Профилактика, диагностика и коррекция врожденных пороков развития у новорожденных: научн.-практ. конф., 17-18 апр. 2001 г.: матер. докл. – К., 2001. – С. 88-89.

2. Минков И.П. Мониторинг врожденных пороков развития, их пренатальная диагностика, роль в пато-логии у детей и пути профилактики / И.П. Минков // Перинатологія та педіатрія. – 2000. – №1. – С. 8-13.

3. Хасанов А.А. Использование методов профилактики врожденных пороков развития плода / А.А. Хасанов, Д.И. Марапов, Д.И. Щегурова // Казанский мед. ж. – 2007. – Т.88, №4. – С. 331-336.

4. Профілактики і діагностика вроджених вад розвитку плода / О.В.Григорьєва, А.М., Рибалка, В.О. Заболотнов [та ін.] // Вісник наукових досліджень. – 2005. – №4. – С. 27-29.

5. first-trimester umbilical cord diameter: a novel marker of fetal aneuploiy / f. Ghezzi, l. Raio, E. Di Naro [et al.] // J. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. – Vol. 19, Issue 3. – P. 235.

6. Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні / МОЗ України. – Наказ № 503 : 28.12.2002. К. – 2002. – С. 32-33.

91


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ВРОжДЁННыХ

ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ

С.Г.Приймак


(г.Черновцы, Украина)

Резюме. Изучено влияние фолиевой кислоты на течение беременности и возникновение врождённых пороков развития плода (ВПРП). Об-следовано 42 беременных группы риска по воз-никновению ВПРП, которые были распределены на 2 подгруппы: основную подгруппу составили 20 женщин, в течение первых 3 месяцев беремен-ности принимали фолиевую кислоту (по 0,4 мг ежедневно), подгруппу сравнения составили 22 женщины, которые данный препарат не принима-ли. Установлено, что прием фолиевой кислоты яв-ляется эффективной профилактикой ВПРП, в пер-вую очередь, нервной системы, а также аномалий развития других систем и наследственных забо-леваний. Во всех случаях наблюдается снижение частоты ВПРП в сравнении с контролем.

Ключевые слова: профилактика, врождённые пороки развития, плод.

THE USING OF PREvENTION OF FETUS CONGENITAL

DEFECTS

S.G. Priymak

bukovinian State Medical University HM of Ukraine


Summary. the influence of the using of folic acid on pregnancy flow and the appearance of fetus congenital defects (fCD) was studied. there were examined 42 pregnant women from the risk group of fCD occurrence who were divided into 2 sub-groups: the main sub-groups composed 20 women who took folic acid (0,4 mg per day) during first 3 months of pregnancy; control sub-groups composed 22 women who didn’t take this medication. there was determined that using of folic acid was the effective prophylaxis of fetus congenital defects, first of all nervous system as well other systems and kinds of hereditary diseases. Decreasing of fCD frequency in comparison with control group was noticed in all cases.

Keywords: prophylaxis, fetus congenital defects, fetus.

92


ВступНизький відсоток відновлення фертильнос-

ті у жінок з безпліддям повʼязаний не тільки з неможливістю відновити під час оперативних втручань функціональні властивості маткових труб, але й з тим, що лікування орієнтовано тільки на відновлення їх прохідності, і, в пере-важній більшості випадків, не враховує необхід-ність корекції стану ендометрію. Але тривала і безсимптомна персистенція інфекційних аген-тів в ендометрії призводить до виражених змін у структурі тканини, перешкоджаючи нормальній імплантації та плацентації, формуючи патоло-гічну відповідь на вагітність, а також викликає порушення проліферації і нормальної циклічної трансформації тканини [3]. Таким чином, впро-довж останніх років минулого століття знайшли точку дотику «чистої» гінекології і «чистої» репродуктології – ендометрій. У цій структур-но-функціональній частині репродуктивної сис-теми жінок, у кінцевому результаті, проходить основний процес, який забезпечує успішну імп-лантацію ембріона і еволюцію вагітності.

Основним методом діагностики та корек-ції внутрішньоматкової патології на сьогодні є гістероскопія [2]. Ще донедавна питання скри-нінгового застосування гістероскопії в програмі підготовки до допоміжних репродуктивних тех-нологій (ДРТ) залишалось дискусійним. Однак, до сьогодні, цю цінну діагностично-лікувальну процедуру часто проводять лише після кількох невдалих спроб екстракорпорального заплід-нення (ЕКЗ).

мета дослідженняВстановити можливий вплив внутрішньо-

маткової патології на ефективність допоміжних репродуктивних технологій та визначити роль гістероскопії в програмі підготовки жінок з без-пліддям до екстракорпорального запліднення.

завдання дослідження Вивчити особливості анатомічного та

функціонального стану матки та ендометрію за допомогою гістероскопії та морфологічно-го дослідження біоптатів ендометрію у жінок з безплідністю, включених у програму допо-міжних репродуктивних технологій, та порів-няти отримані результати з такими у репро-дуктивно здорових жінок.

матеріал та методи Обстежено 147 жінок, яких умовно розді-

лили на 2-х групи: основну (103 пацієнтки з безплідністю трубного генезу) і контрольну (44 практично здорові жінки репродуктивно-го віку, які народжували і не мали проблем із зачаттям). Основна група пацієнток була розділена на дві підгрупи – I-у (18 жінок з безрезультатними спробами ДРТ в анамнезі та II-у (85 жінок з безплідністю, яким ДРТ планували провести вперше).

Для визначення стану ендоцервікса, по-рожнини матки та ендометрію застосовували рідинну гістероскопію («Karl Storz», Німеч-чина) з використанням жорсткої оптики або фіброгістероскопів. У пацієнток контрольної групи (жінки, яких обстежували перед опе-рацією добровільної лапароскопічної стери-лізації за їх згодою) застосовували діагнос-тичну фіброгістероскопію без розширення цервікального каналу.

З метою оцінки функціонального стану ендометрію проводили морфологічне до-слідження біоптатів та вишкребів слизової оболонки матки за методикою проведення гістологічних досліджень. Біоптати отри-мували шляхом прицільної ендоскопічної біопсії. Дослідженню також підлягали гісте-роскопічно видалені поліпи. Окрім вивчення морфологічної картини, біоптати ендометрію піддавали також мікробіологічному дослі-

УДК: 618.14:618.177-089.888.11

Л.М. Рак

Буковинський державний медичний університет МОЗ України (м. Чернівці, Україна)

СТАН ПОРОЖНИНИ МАТКИ ТА ЕНДОМЕТРІЮ У ЖІНОК З БЕЗПЛІДДЯМ ТРУБНОГО ГЕНЕЗУ НА ЕТАПІ ПІДГОТОВКИ ЇХ ДО ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Ключові слова: безпліддя, допоміжні репро-дуктивні технології, гістероскопія, порожни-на матки, ендометрій.

Резюме. На основі вивчення і порівняння стану порожнини матки та ендометрію слизової оболонки матки у репро-дуктивно здорових жінок та у пацієнток з безплідністю, які лікуються за програмою допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), вивчена структура патології, що може порушувати фізіологічну імплантацію і потребує вчасної корекції на етапі підготовки до ДРТ.

93


дженню з метою діагностики мікробіоценозу передімплантаційного ендометрію, вчасного лікування хронічних запальних змін слизової оболонки матки та ліквідації безсимптомно персистуючої інфекції.

Групи обстежених жінок були репрезен-тативними за віком (від 20 до 39 років), со-ціальною зайнятістю, наявністю соматичної патології. В анамнезі пацієнток I групи від-мічено від однієї до шести безрезультатних спроб екстракорпорального запліднення з переносом ембріонів у порожнину матки, які проводились в стимульованих циклах. Ана-ліз результатів їх застосування у цих жінок показав, переважно, порушення процесів імплантації (у 94,44% жінок). Лише в одні-єї пацієнтки стався самовільний викидень на ранньому терміні вагітності. Пацієнтки I та II груп практично не відрізнялись за структу-рою, тривалістю безплідності та запланова-ними методиками ДРТ.

Статистичний аналіз отриманих даних проводився за методами варіаційної статис-тики. Достовірність вибіркової різниці ви-мірювалась довірливим критерієм точності. При порівнянні невеликих вибірок застосо-вували непараметричний метод φ (кутового перетворення Фішера). Величину «р» (до-стовірність різниці) визначали за таблицею Ст’юдента-Фішера. Різницю між середніми величинами, які порівнювалися, вважали до-стовірною при р ≤ 0,05.

Результати та їх обговорення На першому етапі за допомогою гістерос-

копії у 100 жінок основної групи та 29 паці-єнток групи контролю проведена діагности-ка порушень анатомічного стану порожнини матки (до них ми віднесли патологію ендо-цервіксу, аномалії розвитку, синехії, міому матки та аденоміоз). Виявлено достовірно більшу частоту зустрічальності патології у жінок з безплідністю (патологія цервікально-го каналу виявлена лише в пацієнток осно-вної групи – у 6 (6,0%) жінок; анатомічні зміни порожнини матки та ендометрію – у 51 (51,0%) пацієнтки основної групи та у 2 (6,9%) жінок – контрольної (р<0,01)). У структурі виявленої патології 3,0% склали поліпи ендоцервіксу, 2,0% – стеноз і дефор-мація цервікального каналу з порушенням його прохідності; істміко-цервікальна недо-статність (1,2% жінок II групи), аномалії роз-витку матки (24,0%) жінок; синехії (18,0%), аденоміоз (8,0%); інтерстиційно-субмукозна

міома матки (1,0%). У контрольній групі діа-гностована аномалія розвитку матки (дворога матка) (3,5% проти 24,0% аномалій розвитку в основній групі – р<0,001) та в одному ви-падку – синехії (3,5% проти 18,0%, р<0,01).

Заключна оцінка функціонального стану ендометрію встановлена за результатами гіс-тологічного дослідження ендометрію з ура-хуванням особливостей гістероскопічної кар-тини. Морфологічна оцінка стану ендометрія проведена у 90 жінок основної групи (у 17 – I та в 73 – II-ї) та у 29 жінок групи контролю. Патологія морфологічної будови ендометрію діагностована у 70,0% (63) жінок основної групи. У 14,4% жінок при дослідженні біо-птатів ендометрію, отриманих прицільно з різних ділянок слизової під час гістероскопії, діагностована вогнищева патологія. Необ-хідність оцінки взаєморозташування та ха-рактеру поєднаної та вогнищевої патології важлива при виборі подальшої лікувальної тактики. Прицільна гістероскопічна корекція вогнищевої патології без травмування сусід-ніх ділянок незміненого ендометрію є важли-вою для пацієнток з безпліддям, які готують-ся до програми ДРТ.

Порівняльна оцінка частоти зустрічаль-ності патології ендометрію в основній і контрольній групах (70,0% проти 13,8%, р<0,001), зокрема у I та в контрольній (76,5% проти 13,8, р<0,001) беззаперечно підкрес-лила важливість функціонального стану ен-дометрію для успішної імплантації. Спектр порушень морфологічної будови ендометрію у безплідних жінок в програмі ДРТ є шир-шим, ніж у здорових: ГЕ діагностована в 12 (13,3%) випадках, у 14 (15,6%) – поліпи, у 16 (17,8%) – ХЕ та його наслідки у вигляді фіброзу строми, у 13 (14,4%) жінок – пору-шення відторгнення слизової оболонки, у 6 (6,7%) – її гіпоплазію та у 10 (11,1%) – невід-повідність морфологічної будови ендометрію терміну біопсії. У контролі діагностовано по-ліп ендометрію секреторного типу (функціо-нальний варіант) на фоні нормального функ-ціонального стану слизової оболонки матки (3,5%) та у трьох жінок (10,3%) – невідпо-відність морфологічної картини ендометрію дню біопсії (р>0,05 в порівнянні з такими випадками в основній групі. Однак, якщо в основній групі виявлено суттєву (в межах 3-8 днів) невідповідність морфоструктури ендометрію, що, відповідно, має негативний вплив на його імплантаційні можливості, то в ендометрії жінок з непорушеною репродук-

94


тивною функцією спостерігалось запізнення лише частини залоз у межах 2-х днів.

За результатами вивчення морфологічної картини ендометрію жінок I групи в порівнян-ні з контролем, встановлено, що умови, адек-ватні для імплантації заплідненої яйцекліти-ни порушують гіперпластичні процеси, у т.ч. поліпи (35,3% проти 3,5% поліпів у контролі, р<0,001 та жодного випадку ГЕ у контролі) та гіпоплазію ендометрія (11,8% в I групі, в контролі – відсутні); неадекватна секреторна трансформація із суттєвою (3-8 денною) не-відповідністю дню біопсії (17,7%, в контролі – відсутні), а також хронічні запальні зміни (11,8%, в контролі – відсутні). Таким чином, морфологічна діагностики стану ендометрію з відповідним етіопатогенетичним лікуван-ням є необхідною у контингенту жінок I гру-пи, а також вже перед вперше запланованими ДРТ – патологія виявлена у 13 (76,5%) жінок I групи та в 50 (68,5%) пацієнток II-ї групи (р>0,05), що вказує на можливий рівнознач-ний негативний вплив виявленої патології на ефективність уперше запланованих ДРТ. Водночас, за аналізом стану ендометрію у жі-нок I та II груп встановлено достовірно вищу частоту зустрічальності поліпів ендометрію в жінок I групи – 35,3% (6) проти 10,9 % (9) випадків у II групі (р<0,001), що може свід-чити про негативний вплив на ендометрій по-передньо застосованих спроб ДРТ (швидше всього, стимуляторів овуляції) і диктує до-цільність проведення діагностики вихідного стану ендометрію при запланованих ДРТ в стимульованих циклах.

Частота решти патологічних станів у гру-пах порівняння не мала достовірної різниці (2 (11,8%) та 10 (13,7%) випадків ГЕ (р>0,05); 2 (11,8%) та 14 (19,2%) жінок з ХЕ (р>0,05); 3 (17,7%) та 7 (9,6%) жінок із суттєвою не-відповідністю циклічних перетворень ендо-метрію дню біопсії (р>0,05); 2 (11,8%) та 4 (5,5%) – з гіпоплазією ендометрія (р>0,05). У пацієнток I групи не відмічено порушень відторгнення слизової, що не дозволяє зро-бити остаточний висновок про імплантацій-ні можливості такого ендометрію. Однак, відсутність даної патології у репродуктивно здорових жінок доводить доцільність меди-каментозної корекції даної патології перед початком програми.

Проведений аналіз комплексного обсте-ження 89 жінок основної групи (з урахуван-ням і анатомічного, і функціонального стану порожнини матки та ендометрія) показав, що

абсолютно нормальний стан вище зазначених структур спостерігався у 14 (15,7%) жінок основної групи, що достовірно рідше, ніж в контролі - 89,7%, (р<0,001). Гістероскопія з морфологічною оцінкою стану ендометрію дозволила провести комплексну оцінку стану порожнини матки та ендометрію і діагносту-вати внутрішньоматкову патологію, яка може знижувати ефективність програми ДРТ у 63 (70,8%) жінок з безплідністю ˗ 14 (77,8%) паці-єнток I групи та 49 (69,0%) – II групи (р>0,05)); встановлено відсутність негативного впливу на імплантаційні здатності ендометрію неви-ражених патологічних змін виключно анато-мічного стану матки зі здоровим ендометрі-єм; підтверджено негативний вплив патології функціонального стану ендометрію (в I групі виключно функціональні зміни ендометрію зустрічались на 32,7% частіше, ніж у жінок II групи (р<0,02), переважно за рахунок поліпів ендометрію; встановлено, що при поєднаній анатомо-функціональній патології спільний негативний вплив патологічних факторів на імплантацію усугубляється (32,6% поєднаної патології в основній групі та жодного випадку в контролі, водночас, у I та II групах достовір-ної різниці між даними показниками не виявле-но – 16,7% проти 32,1%, р>0,05).

На основі отриманих даних та огляду літе-ратури стосовно підготовки порожнини матки та ендометрію до ДРТ розроблено комплекс підготовчого лікування внутрішньоматкової патології перед реалізацією програми ДРТ.

Висновки 1. Абсолютно нормальний анатомічний

і функціональний стан порожнини матки та ендометрію у жінок з безплідністю, які лі-куються за програмою допоміжних репро-дуктивних технологій, спостерігається в 5,7 разів рідше, ніж у репродуктивно здорових жінок – у 15,7% проти 89,7%, р<0,001; решту випадків складає внутрішньоматкова патоло-гія, що створює реальну загрозу її негативно-го впливу на ефективність лікування.

2. Внутрішньоматкова патологія, що несу-місна з фізіологічною імплантацією плодово-го яйця або здатна утруднювати застосування методик допоміжної репродукції, може мати рівнозначний негативний вплив і потребує вчасної діагностики та корекції як у паці-єнток, які в анамнезі мають безрезультатні спроби допоміжних репродуктивних техно-логій, так і в жінок, у яких дані методики за-плановані вперше (77,8% та 69,0%, р>0,05).

95


Перспективи подальших досліджень Подальше вдосконалення гістероскопіч-

ної діагностики та корекції внутрішньо-

маткової патології в жінок із безпліддям в програмі ДРТ сприятиме підвищенню ефек-тивності цієї складної програми.

Література1. Носенко О.М. Експресія стероїдних рецепторів у жінок з невдалими спробами екстракорпорального

запліднення та переносу ембріонів в період передбачуваного вікна імплантації / О.М. Носенко, А.І. Сєн-ко, І.Г. Постолюк // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2011. - Т.16, №2. – С.23-30.

2. Коробко О.М. Роль гістероскопії для жінок із безпліддям перед заплідненням / О.М. Коробко // Бу-ковинський медичний вісник. – 2011. –Т.59, №3. – С.43-45.

3. Сусликова Л.В. Целесообразность коррекции состояния эндометрия перед проведеним вспомогательных репродуктивних технологий / Л.В. Сусликова // Проблемы репродукции: III международный конгресс по репродуктивной медицине: матер. докл. – 2009. – С.294.

4. Чайка В.К. Імунокорекція при відновленні рецептивності ендометрія у пацієнток з трубно-перитонеаль-ною безплідністю / В.К. Чайка, Л.В. Суслікова // Мед.-соц. пробл. сім’ї. – 2009. – Т. 14 (2), № 2. – С. 56-60.

СОСТОЯНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ И эНДОМЕТРИЯ У жЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ ТРУБНОГО

ГЕНЕЗА НА эТАПЕ ПОДГОТОВКИ ИХ К ВСПОМОГАТЕЛЬНыМ РЕПРОДУКТИВНыМ

ТЕХНОЛОГИЯМ

Л.М. Рак



Резюме. На основании изучения и сравнения состояния полости матки, эндометрия у репро-дуктивно здоровых женщин и у пациенток с бе-сплодием, которые проходят лечение с помощью программы вспомогательных репродуктивних технологий (ВРТ), изучена структура патологии, которая может нарушать физиологическую имп-лантацию и требует своевременной коррекции на этапе подготовки к ВРТ.

Ключевые слова: бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии, гистероскопия, по-лость матки, эндометрий.

UTERINE CAvITY AND ENDOMETRIUM STATUS IN WOMEN WITH INFERTILITY OF

TUbAL GENESIS AT THE PLANNING STAGE

FOR ASSISTED REPRODUCTIvE TECHNOLOGIES

L.M. Rak



Summary. tthe structure of pathology which can interfere with physiological implantation and demands of timely correction during the period of preparation to the accessory reproductive techniques were studied on. the basis of examination and comparison of the uterine cavity and endometrium status in healthy women and in patients with infertility, who were treated by the program of assisted reproductive technologies,

Keywords: assisted reproductive technologies, histeroscopy, uterine cavity, endometrium.

96


ВступЗапалення нирок під час вагітності стано-

вить серйозну проблему в акушерстві, так як сприяє значному ризику акушерських і неона-тальних ускладнень. Розвиток пієлонефриту обумовлений фізіологічними змінами у різних відділах сечовивідної системи, стисканням се-човодів вагітною маткою та розширеними яєч-никовими венами (у другій половині вагітнос-ті, переважно праворуч), наявністю хронічних вогнищ інфекції в організмі [1, 4, 5, 9].

Під впливом прогестерону спостерігається розслаблення гладкої мускулатури кишечни-ка, сечового міхура й сечоводів з розвитком їх гіпотонії та гіпокінезії, що призводить до збільшення об’єму сечового міхура зі збіль-шенням кількості залишкової сечі, появи міху-рово-сечовідного та/або сечовідно-мискового рефлюксу. Можливе розширення, подовжен-ня, викривлення сечоводів із перегинами, збільшення порожнини лоханок з порушенням уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів і кровообігу. У цих умовах створюється сприят-ливий фон для поширення інфекції висхідним шляхом з уретри, сечового міхура, особливо наприкінці вагітності, коли спостерігається ослаблення сфінктера уретри та гемодинаміч-ні порушення в чашково-мисковій системі та сечоводах. Найчастішими збудниками є умов-но патогенна флора - Escherichia coli 36-88% випадків, Staphylococcus saprophyticus - 10%, Proteus mirabilis - від 5 до 20%, рідше виявля-ються Staphylococcus epidermidis, Klebsiella saprophyticus, Enterobacter saprophyticus. За-палення можуть викликати також Candida,

Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, trichomonas vaginalis, анаеробні мікроорга-нізми [3]. Будь-яка перешкода відтоку сечі збільшує розвиток інфекції сечових шляхів - камені, аномалії розвитку, перегини сечово-дів. З прогресуванням вагітності вказані змі-ни поглиблюються, що сприяє рецидуванню пієлонефриту [1, 4, 5, 9].

Після встановлення діагнозу важливим за-вданням є призначення адекватного лікуван-ня, однак, згідно з даними літератури, єди-ного підходу до лікування немає [3, 4, 6, 7], що ускладнює вибір методики та тривалості лікування. Спектр антибактеріальних пре-паратів, що застосовуються для лікування, дещо змінився, що зумовлене розвитком ре-зистентності до деяких з них та створенням нових лікарських засобів, безпечних для ма-тері та плода. У даний час пропонується «сту-пінчаста» антибактеріальна терапія. У цьому випадку впродовж 3-5 днів застосовують пре-парати однієї групи (в/в або в/м) із подаль-шою заміною їх на таблетовані форми. Для лікування пієлонефриту під час вагітності рекомендується використовувати антибіоти-ки, безпечні для плода: пеніциліни та їх по-хідні, цефалоспорини II-III покоління, до яких зберегли свою чутливість уропатогени. Після визначення чутливості виділеного збуд-ника може бути проведена корекція вибраної терапії. Крім того, зміна антибактеріального препарату проводиться за відсутності ефекту від лікування впродовж 2-3 діб [4, 6, 7]. Лі-кування гестаційного пієлонефриту вагітних має бути комплексним. При призначенні ме-

УДК: 616.61 – 002.3 – 08:618.2

А.В. Семеняк, О.А. Андрієць, Л.П. Богуславська*

Буковинський державний медичний університет МОЗ України, міський клінічний пологовий будинок* №1 (м.Чернівці, Україна)

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПІЄЛОНЕФРИТУ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Ключові слова: пієлонефрит, гестаційний піє-лонефрит, «ступенева» антибактеріальна те-рапія, супресивна терапія.

Резюме. Проведено обстеження та лікування 30 вагітних із гестаційним пієлонефритом, що виник у різні терміни вагітності, використовуючи «ступеневу» антибактері-альну терапію з переходом на супресивну терапію до кін-ця вагітності. Групу порівняння становили 20 вагітних із пієлонефритом, яким не призначалося супресивної тера-пії. Встановлено відсутність рецидивів у 92,86% вагітних основної групи незалежно від препарату, що застосову-вався для супресивної терапії. У жінок групи порівняння, яким не призначалося супресивної терапії до кінця вагіт-ності, відсутність рецидиву була в 11% вагітних, що до-стовірно відрізнялося.

97


дикаментозної терапії необхідно враховува-ти термін вагітності, тяжкість та тривалість захворювання, індивідуальну переносимість даного препарату, алергологічний анамнез, функціональний стан нирок та печінки, мож-ливість проникнення ліків через плаценту. Важливим є відновлення пасажу сечі. Щодо тривалості лікування, то в більшості випадків пропонується курс антибактеріальної терапії впродовж 10-14 днів, з призначенням трива-лої супресивної терапії [4, 6,].

Зростання стійкості мікрофлори та поява рецидивів можуть бути спричинені нераціо-нальною та необґрунтованою антибактеріаль-ною терапією, неправильним розрахунком дози препарату та тривалістю лікування, частим, не-контрольованим застосуванням препаратів, не-раціональним поєднанням антибіотиків [2, 8].

мета і завдання дослідженняВизначити ефективність лікування при

застосуванні різних схем антибактеріальної терапії для підвищення терапевтичної ефек-тивності пієлонефриту під час вагітності та запобігання рецидивам захворювання.

матеріал і методиПроведено обстеження та лікування 35

жінок із гестаційним пієлонефритом, що становили основну групу: у 7 (20%) вперше діагностовано пієлонефрит у терміні 4-6 тиж-нів вагітності (перша підгрупа), у 18 (51,4%) вагітних – у терміні 23-28 тижнів вагітності (друга підгрупа), та в 10 (28, 6%) – у терміні 32-34 тижні вагітності (третя підгрупа). Да-ний розподіл вагітних на підгрупи проведено згідно із класифікацією критичних термінів розвитку гестаційного пієлонефриту.

Серед 7 вагітних першої підгрупи геста-ційний пієлонефрит діагностовано вперше, у 14 вагітних другої підгрупи (77,8%) діагнос-товано гестаційний пієлонефрит, у решти 4 (22,2%) – загострення хронічного пієлонеф-риту, причому повторно під час вагітності спостерігалось загострення, серед вагітних третьої підгрупи у 5 (50%) було загострення хронічного пієлонефриту з рецидивами під час вагітності (від одного до трьох рецидивів, лікування проводилося впродовж 7 днів – в/м або таблетованими формами, супресивна те-рапія не призначалася), у решти 5 (50%) – ре-алізація гестаційного пієлонефриту.

Групу порівняння становили 20 вагітних із пієлонефритом, у 3 (15%) вперше діагносто-вано гострий пієлонефрит у терміні 4-6 тиж-

нів вагітності, у 12 (60%) вагітних діагнос-товано гестаційний пієлонефрит в терміні 23-28 тижнів вагітності з подальшою появою рецидивів у 32-38 тижнів вагітності, з них у двох випадках - загострення хронічного піє-лонефриту, та в 5 (25%) – у терміні 32-34 тиж-ні вагітності; тільки у двох випадках не було рецидиву захворювання до пологів. Групи ва-гітних були репрезентативними щодо частоти появи та загострення пієлонефриту. Вік жінок коливався від 22 до 37 років у трьох групах (у середньому 30,5 ± 0,45 року) (р > 0,05).

Комплексне обстеження вагітних прово-дилося за допомогою клініко-лабораторного та мікробіологічного метоіву. До комплек-су обстеження вагітних входили клінічний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, проба за Зимницьким, проба за Нечипо-ренком, бактеріологічне дослідження сечі та виділень з піхви, мазок із піхви на мікрофло-ру, добовий діурез з добовою втратою білка, УЗД плода і нирок. За умови порушення від-току сечі проводилася катетеризація сечовода (стентування) урологом.

Результати дослідження та їх обговорення Лікування вагітних першої підгрупи осно-

вної групи (перший триместр вагітності – пе-ріод органогенезу) проводилось малотоксич-ними напівсинтетичними пеніцилінами через можливість шкідливої дії на плід. Застосову-валася «ступенева» терапія за допомогою ам-піциліну/сульбактам 1,5 г х 3 р./добу, оксаци-ліну 1,0 г х 4 р./добу в/в, з переходом на в/м введення, бензилпеніциліну 2-3 млн. ОД х 4 р./добу впродовж 5-7 днів з подальшим пе-реходом на аналогічні таблетовані форми до 14 днів. У подальшому до кінця вагітності, рецидивів захворювання не спостерігалося. У трьох жінок із групи порівняння терміном вагітності 4-6 тижнів також рецидивів не спо-стерігалося.

У другому та третьому триместрах вагіт-ності після завершення органогенезу плода і початку функціонування плаценти, яка вико-нує бар’єрну функцію щодо деяких антибіо-тиків, спектр антибактеріальних лікарських засобів за рекомендаціями може бути роз-ширений. Крім напівсинтетичних пеніцилі-нів, нами застосовувалися цефалоспорини, а у випадку виявлення хламідій – макроліди. Лікування проводилося «ступенево»: в/в, в/м із подальшим переходом на відповідні табле-товані форми. Нами використовувалися один

98

із препаратів - ампіцилін/сульбактам 1,5 г х 3 р./добу, оксацилін 1,0 г х 4 р./добу в/в, з переходом на в/м, бензилпеніцилін 2-3 млн.ОД х 4 р./добу, цефуроксим 0,75-1,5 г х 3 р./добу, цефтріаксон 1 г х 2 р./добу, цефапе-разон 1 г х 2 р./добу, цефатоксим 1 г х 2 р./добу впродовж 5-7 днів. Таблетовані форми антибіотиків аналогічних груп призначалися впродовж 7-9 днів. Загальна тривалість анти-бактеріальної терапії становила 14 діб. У по-дальшому нами призначалася супресивна те-рапія всім вагітним другої та третьої підгруп (28 вагітним). Супресивна терапія проводила-ся за допомогою амоксициліну по 250 мг що-вечора перед сном або фосфаміцину тромета-молу по 3 г ввечері перед сном 1 раз на 10 днів до кінця вагітності. Встановлено відсут-ність рецидивів у 26 вагітних (92,86%±6,75) основної групи незалежно від препарату, що застосовувався для супресивної терапії. Всім вагітним групи порівняння лікування прово-дилося впродовж семи днів – в/м або таблето-ваними формами, супресивної терапії не при-значалося. У жінок групи порівняння, яким не призначалося супресивної терапії до кінця вагітності, відсутність рецидиву була у двох вагітних (11%±8,49) (р < 0,001).

Висновки1. За наявності гестаційного пієлонефри-

ту, що вперше виник до 12 тижнів вагітнос-ті, «ступенева» терапія антибактеріальними засобами впродовж 14 діб є ефективною для лікування та профілактики рецидивів пієло-нефриту.

2. У 15 жінок (88,2%) групи порівняння антибактеріальна терапія без застосування супресивної терапії не запобігала появі чер-гових рецидивів пієлонефриту під час вагіт-ності.

3. Тривалість антибактеріальної терапії не менше 14 днів у другому та третьому три-местрах вагітності з подальшим переходом на супресивну антибактеріальну терапію ви-явилися ефективним методом лікування гес-таційного пієлонефриту та профілактики ре-цидивів хронічного пієлонефриту у вагітних із попереднім загостренням хронічного пієло-нефриту під час вагітності (р < 0,001).

Перспективи подальших досліджень: визначити неохідність застосування супре-сивної терапії у випадку загострення хроніч-ного пієлонефриту у другому триместрі ва-гітності.


Література1. Давидова І.А. Сучасні аспекти патогенетичної ролі мікробіологічних факторів у розвитку

ускладнень у вагітних з пієлонефритом / І.А. Давидова // Одес. мед. ж. -2003. -№2 (76).-С.85-87.2. Принципы диагностики и терапии (формулярная система) инфекции мочевыводящих путей у

беременных и родильниц/ А.И. Емельянова Б.Л. Гуртовой, А.Б. Погорелова [и др.] //Акушерство й гінекол. -2003. -№ 3. -С.3-9.

3. Кушевская Е. А. Лечение пиелонефрита и ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей у беременных / Е.А. Кушевская // Журнал РОАГ.- 2009. - №2. - С. 23 – 27.

4. Медведь В.І. Неускладнені інфекції сечових шляхів у вагітних / В.І.Медведь, Л.Є. Туманова // therapia.-2010.-С.35-39.

5. Пиелонефрит и беременность. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, перинатальные осложнения/ И.Г. Никольская Т.Г. Тареева, А.В. Микаелян [и др.] // Рос. весн. акуш.-гинекол.-2003.-№2.-С.34-36.

6. Паньків В.І. Особливості перебігу та лікування хронічного пієлонефриту у хворих на цукро-вий діабет / В.І. Паньків // Клин. Иммунология, аллергология, инфектология.- 2008. - №13.- С.43-45.

7. Потапов В.О. Гестаційний пієлонефрит / В.О. Потапов, Г.Г. Березницька // Жін. лікар.- 2006.-№2.-С.17.

8. Современные подходы к корекции нарушений функции почек у беременных женщин / М.А. Ре-пина, Е.Г. Крапивина, В.А. Колчина [и др.] // Ж. акушерства и жен. болезней – 2004. – Т. lIII, выпуск 2. – С. 48–53.

9. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / Шехтман М.М.-М.: Триада, 2005.-816 с.

99


ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

А.В. Семеняк, О.А. Андриец, Л.П. Богуславская

Буковинский государственный медицинский университет МЗ Украины,

Городской клинический родильный дом №1* (г. Черновцы, Украина)

Резюме. Проведено обследование и лечение 30 беременных с гестационным пиелонефритом, воз-никшим в разные строки беременности, исполь-зуя «ступенчатую» антибактериальную терапию с переходом на супресивную терапию до конца беременности. Группу сравнения составили 20 беременных женщин с пиелонефритом, которым не назначалась супрессивная терапия. Установ-лено отсутствие рецидива у 92,86% беременных основной группы независимо от препарата, который использовался для супрессивной тера-пии. У беременных группы сравнения, которым не назначалась супрессивная терапия до конца беременности, отсутствие рецидива было у 11% беременных, что имело достоверные отличия.

Ключевые слова: пиелонефрит, гестационный пиелонефрит, «ступенчатая» антибактериальная терапия, супрессивная терапия.

PECULIARITIES OF TREATMENT OF PYELONEPHRITES

DURING PREGNANCY

A.V. Semenyak, O.A. Andriyets’, L.P. Bohuslavska*

bucovinian State Medical University HM of Ukraine

City Maternity hospital №1(Chernivtsi, Ukraine)

Summary. the examination and the treatment of 30 pregnant women with gestational pyelonephritis, which arose during different terms of pregnancy, with using of "stepwise" antibiotic therapy with the transition to suppressive therapy until the end of pregnancy was carried out. A comparison group was made up from 20 pregnant women with pyelonephritis, who were not prescribed suppressive therapy. the absence of recurrences in 92,86% of pregnant women of the main group has been established, regardless of the drug used for suppressive therapy. In women of comparison group who were not prescribed suppressive therapy until the end of pregnancy, the absence of relapse was in 11% of pregnant women, which was significantly different.

Keywords: pyelonephritis, gestational pyelo-nephritis, "stepwise" antibiotic therapy, suppressive therapy.

100


ВведениеПо данным ВОЗ, в мире насчитывается

около 250 млн. человек с нарушениями слу-ха, что составляет 4,2% от всей популяции земного шара [1]. Приблизительно 1 из 1000 детей имеет тяжелую или полную потерю слуха при рождении или в раннем детстве, что определяется как прелингвальная глу-хота. Половина этих детей имеет дефекты слуха как результат генетических факто-ров, 80% которых составляют аутосомно-рецессивные формы. Оставшаяся часть слу-чаев приходится на долю неблагоприятных внешнесредовых влияний, оказываемых на органы слуха эмбриона или уже родившего-ся ребёнка [2]. Основными негенетическими причинами развития дефектов слуха являют-ся врожденные инфекции, токсическое воз-действие лекарственных препаратов, гипоксо - асфиксичные состояния во время беремен-

ности и родов. Традиционно врожденная тугоухость/

глухота не считается тяжелым заболевани-ем, поскольку дети, в большинстве своем, соматически здоровы. Тем не менее, тяже-лая потеря слуха обуславливает грубое на-рушение речевого, психо-эмоционального и социального развития ребенка и является основанием для получения инвалидности. Результативность терапии зависит от ран-него выявления изменений слуха. Во всех случаях неэффективности консервативного лечения поражения органа слуха проводится слухопротезирование с помощью слуховых аппаратов, а в случаях глухоты – кохлеарная имплантация.

Прорыв в области молекулярно-генети-ческих знаний об органе слуха выводит на качественно новый уровень подходы к уста-новлению причин тугоухости и разработ-

мЕДИчНА ГЕНЕТИКАУДК: 612.858.1 - 577.212

Н.П. Веропотвелян., Ю.С. Погуляй, Т.А. Нетребко, С.А. Журавлева, Е.Л.Битева*, С.М.Захарчук**, Г.В. Вуйтик***, Г.В.Зайчук**** ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» (г. Кривой Рог, Украина), КУ «Днепропетровская областная детская клиническая больница»* (г.Днепропетровск, Украина), КУ «Запорожская областная клиническая больница»** ( г.Запорожье, Украина), КУ «Кировоградская областная детская больница»*** (г.Кировоград, Украина), КУ «Черкасская областная больница»**** (г.Черкассы, Украина)

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА: ДИАГНОСТИКА МОНОГЕННЫХ ПРИЧИН НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ГЛУХОТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СУХИХ ПЯТЕН КРОВИ

Ключевые слова: нейросенсорная глухота, неонатальный скрининг, коннексин-26.

Резюме. Распространенность дефектов слуха у детей и поздняя их диагностика всегда препятствовали проведе-нию ранних реабилитационных мероприятий. По состоя-нию на сегодня решение этих проблем в мире происходит по двум путям: скрининг новорожденных на предмет де-фектов звуковосприятия и генетическое тестирование детей и родителей. Реализация обоих направлений про-исходит в данный момент и в Украине, кроме того, раз-работана методика, и получен патент на способ моле-кулярно-генетического обследования детей на предмет носительства мутации гена коннексина-26 с учетом результатов программы аудиологического скрининга новорожденных. Данная программа успешно реализуется в Центральном и Юго-Восточном регионах Украины. Гено-тип 35delG/35delG обнаружен в 23,3% случаев. Генотип 35delG/N выявлен в 7,7% случаев. Распространенность мутантного варианта гена в общем составила 31%.

101

Медична генетика

ку эффективных способов лечения, а так-же открывает новые пути профилактики наследственных нарушений слуха.

В клинической практике большое зна-чение имеет медико-генетическое консуль-тирование (при врожденных пороках слу-ха в том числе). Это связано с тем, что наследственные заболевания этиологически связаны с различными типами мутаций (генные, геномные, хромосомные). Врачу – генетику необходимо применить синдромо-логический подход, определить фенотип, с участием сурдолога оценить степень пора-жения слуха и установить тип наследования, реккурентный риск, индивидуальный про-гноз с применением всех доступных мето-дов обследования и диагностики, поскольку специалист, который не использует в своей практике доказательные данные, теряет воз-можность действенной помощи пациенту и рискует навредить здоровью.

По механизму наследования различают сле- дующие типы несиндромальных форм глухоты: аутосомно-рецессивные (78%); .аутосомно-доминантные (20%); Х-сцепле-нные (1%); митохондриальные (1%) [3]. Большая часть случаев генетической глухоты исходит из мутаций, вовлекающих один ген. В то же время идентифицируются небольшое и растущее количество случаев, при которых потеря слуха происходит при мутациях в двух независимых генах. Причиной большо-го распространения глухоты от мутаций в GJB2 считают введение 400 лет тому назад в западных странах языка жестов. Наступив-шая при этом лингвистическая гомогамия, когда выбор брачных пар основан на спосо-бе общения, способствовали возникновению таких браков и удвоению частоты глухоты по GJB2 [4].

Наиболее важный локус для несиндро-мальной аутосомно-рецессивной глухоты (DfNB1) первоначально был найден на хро-

мосоме 13q11 путем анализа сцепления в двух крупных близкородственных тунисских семьях с доречевой выраженной глухотой. Последующие исследования сцеплений в Новозеландской/Австралийской и Итальян-ской/Испанской семьях с глухотой показа-ли, что этот локус является главным вклад-чиком в доречевую глухоту. Мутации в гене GJB2, кодирующем белок щелевых соедине-ний коннексин 26, который был картирован в 13q11-q12, затем были идентифицированы в трех родственных семьях в Пакистане с выраженной глухотой, генетически сцеплен-ной с 13q11. Ген GJB2 был первым DfNB геном, идентифицирован в 1997 году. В на-стоящее время известно более 100 различных мутаций в гене GJB2 , большинство из которых являются этнически специфичными. Наиболее распространенными из них являют-ся рецессивные мутации: делеции — 35delG, 167delt и 235delC и замены — R143W, W24X [5,6] . Установлен эффект основателя для му-тации 35delG у населения Ближнего Востока, Европы и Северной Америки (возраст мута-ции оценивается в 10 000 лет). Эффект осно-вателя также показан для мутаций 235delC в популяции Восточной и Центральной Азии (Япония, Корея, Китай, Монголия, возраст мутации – 11 500 лет) и W24X – в Индии (воз-раст мутации 7 880 лет). Мутация 167delt зарегистрирована с высокой частотой среди евреев Ашкеназии [7,8,9,10].

В то время как ген GJB2 является главным геном, ответственным за несиндромальную ре-цессивную глухоту во многих популяциях, име-ются некоторые противоречия относительно роли GJB2 в доминантной глухоте. Некоторые мутации гена GJB2 в гетерозиготном состоя-нии сегрегируют с аутосомно - доминантной потерей слуха в небольшом количестве семей с разными фенотипами, с началом в позднем детском возрасте, от слабой до выраженной прогрессирующей потери слуха [11,12]. Так-же было показано, что коннексин-26 вовле-чен в регуляцию роста и дифференциации эпидермиса и как результат некоторые му-тации гена GJB2 оцениваются синдромо-логически: с вовлечением потери слуха и различными кожными заболеваниями (KID, hID, Vohwinsel, Bart-Pumphrey Parmoplantal Keratoderma with Deafness syndromes) [13].

Фенотипические проявления мутации 35delG гена GJB2Мутация 35delG представляет собой деле-

Рис.1. Причины врожденной потери слуха

102

цию гуанина (G) в положении 30-35 последо-вательности гена, что ведет к сдвигу рамки считывания и образованию преждевремен-ного стоп - кодона и синтезу аномального белка коннексина – 26. Последний представ-ляет собой трансмембранный транспортный белок, шесть субъединиц которого формиру-ют цилиндрические межклеточные щелевые контакты между соседними клетками, образуя каналы для пассивного транспорта молекул и электролитов. Мутации гена GJB2 вызывают патологические изменения, приводящие к синтезу дефектного белка коннексина 26 и, в дальнейшем, к затруднению транспорта электролитов, АТФ и глюкозы между клетка-ми. В результате этих изменений происходит нарушение рециркуляции ионов К+, которое приводит к гибели сначала поддерживающе-го, а затем волоскового нейроэпителия спи-рального органа [14,4]. Гомозиготное носи-тельство этих мутаций проявляется глубокой двусторонней тугоухостью или полной глухо-той, развивающейся в периоде до 1 года. Ре-бенок с такой патологией не имеет внешних дефектов слуховой системы, т.е. мутация кли-нически проявляется только симметричным и необратимым снижением слуха. Гетерозигот-ное носительство 35delG не приводит к сни-жению слуха [5]. Коннексин 26 обнаружен во всех органах и тканях, но его изменения в значительной степени отражаются только на органе слуха. Отсутствие поражения других органов объясняют тем, что во внутреннем ухе он не может быть замещен на другой вид коннексина, как это происходит во многих тканях [14].

скрининг патологии слуха у новорожденныхРаспространенность дефектов слуха

у детей и поздняя их диагностика всег-да препятствовали проведению ранних реабилитационных мероприятий, что тре-бовало внедрения скринирующих программ среди новорожденных. Внедрение скри-нинга произошло в 1989 году в США. А в 1993 году Национальный институт здоровья США пришел к выводу, что аудиологический скрининг должен быть применен для всех новорожденных в течении первых трех ме-сяцев жизни ребенка. И в 2004 г. в странах, внедривших такой скрининг, регистрировал-ся охват скринингом от 93 до 99% детей. Средний возраст, при котором диагностиру-ется потеря слуха, снизился с 24-30 месяцев

до 2-3 месяцев [15].В настоящее время разработаны и ис-

пользуются в практической деятельности ряд объективных диагностических методов определения слуха у новорожденных: акус-тическая импедансометрия, аудиометрия с регистрацией различных классов слуховых вызванных потенциалов, вызванная отоакус-тическая эмиссия, задержанная отоакусти-ческая эмиссия (ЗВОАЭ). Последний метод получил предпочтение в качестве метода скрининга у новорожденных. Эффективность такой методики составляет 85% (имеет диаг-ностическое знание лишь при тяжелых степе-нях тугоухости/глухоты).

ЗВОАЭ представляет собой ответный зву-ковой сигнал, возникающий на 8-12 мил-лисекунде после включения стимуляции и продолжающийся 10-30 миллисекунд. Для ре-гистрации используют вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрный телефон и микро-фон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки с частотой повторения 20-50с.

Вторым этапом скрининга применя-ют методику коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Пред-полагается, что часть гомозиготных новорожденных носителей 35delG имеет кли-нически сохранный слух, проходя при этом аудиотест и имея незначительные измене-ния показателей амплитуды отоакустической эмиссии. В ряде европейских стран (Греция, Испания, Италия) и некоторых штатах США это послужило причиной для проведения обязательного молекулярно-генетического скрининга «мажорных» мутаций в гене кон-нексина 26 параллельно с аудиологическим скринингом новорожденных. Проведение со-вместного аудиологического и молекулярно-генетического скрининга в этих странах по-казало, что часть из таких детей может быть не выявлена при проведении аудиологичес-кого скрининга, поскольку у них нарушение слуха на момент рождения не выражено или выражено незначительно.

Возможности проведения последовательного аудиологического и молекулярно-генетического скрининга патологии слуха в УкраинеУчитывая вероятность высокой распро-

страненности мутаций гена коннексина - 26 и среди населения Украины, в Межобласт-


103


ном центре медицинской генетики и прена-тальной диагностики (Кривой Рог) во втором полугодии 2011 года была предложена, апро-бирована (при сотрудничестве с сурдологами Днепропетровской, Черкассокй, Кировоград-ской и Запорожской областей), введена в практику и запатентована модель обеспече-ния молекулярно-генетического обследова-ния новорожденных после аудиологического скрининга.

По результатам аудиологического скри-нинга сурдологами в генетический центр подаются данные о детях, у которых обнаружены врожденные нарушения слуха. Эти дети обследуются на предмет моноген-ной этиологии тугоухости и глухоты (мута-ция 35delG гена GJB2). Материалом для ис-следований являются сухие пятна крови на тест - бланках, присланых по почте для нео-натального скрининга на распространенные наследственные заболевания (фенилкетону-рия, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз и адреногенитальный синдром), который про-водится в нашем учреждении. С 1985 года центр осуществляет массовый неонатальный скрининг на ФКУ, с 2002 на врожденный ги-потреоз и с 2012 - на адреногенитальный син-дром и муковисцидоз. Ежегодно проводится обследование около 70 тыс. новорожденных 4-х областей Центрального и Юго-Восточ-ного регионов Украины. Все данные после проведения исследований направляются к сурдологу для формирования группы с под-твержденной рецессивной нейросенсорной глухотой и подбора индивидуальной тактики коррекции слуха.

По результатам молекулярно-генети-ческого исследования семьи, у которых выявлена моногенная природа заболевания, вызываются на консультацию к врачу-генети-ку для постановки на учет, обследования всех членов семьи и проведения ДНК-диагностики при последующих беременностях.

По состоянию на первое полугодие 2013 года по предложенной схеме обследовано 39 детей с Днепропетровской, Черкаской, За-порожской и Кировоградской областей, у которых по сухим пятнам крови проведены исследования на мутации (167delt, 35delG ) в гене GJB2 (выявление других мажорных му-таций было нецелесообразно, учитывая от-сутствие представителей указанных этносов в популяции Украины). Секвенирование гена на данном этапе является не рентабельным, учитывая прогностическую редкость встре-

чаемости других мутаций.Генотип 35delG/35delG обнаружено у

10 детей ( 23,3%) . Генотип 35delG/N выявлено у 3 детей (7,7% случаев). Распространен-ность мутантного варианта гена в общем составила 31% (низкий процент выявления мутации обусловлен гетерогенной группой обследуемых детей (около 40% детей не име-ли установленного диагноза «нейросенсор-ная глухота»)) [ 16].

случаи из клинической практики1. Областным сурдологом Днепропетров-

ской области в Межобластной центр меди-цинской генетики и пренатальной диагности-ки (г.Кривой Рог) была подана информация о группе детей с врожденными дефектами слу-ха. В числе других случаев, моногенная при-рода болезни была подтверждена у девочки А. Ребенок (пробанд) с родителями был на-правлен на консультацию к врачу-генетику и для обследования семьи. Помимо родите-лей ребенка, были обследованы также сестра отца ребенка и члены ее семьи на предмет но-сительства мутантного гена. В семье сестры носительство мутации не обнаружено. Ро-дителям больного ребенка была рекомендо-вана пренатальная диагностика на предмет глухоты в случае следующих беременностей. При наступлении беременности родители отказались от дородовой молекулярно-гене-тической диагностики. Ими было принято ре-шение провести обследование после рожде-ния параллельно с неонатальным скринингом на наследственные заболевания. По резуль-татам ДНК-диагностики родившийся после-дующий ребенок оказался гетерозиготным носителем мутантного аллеля.

2. К врачу-генетику обратились родители ребенка С. (2 года), которому сурдологом был выставлен диагноз нейросенсорная тугоухость III степени. При этом ребенок в роддоме про-шел аудиологический скрининг и нарушения слуха выявлено не было. Основной причиной потери слуха считалась перенесенная ОРВИ. Этой семье было проведено исследование по выявлению мутации гена коннексина-26. Моногенная природа болезни подтверждена. Через полгода семья обратилась на консуль-тацию по поводу проведения пренатальной диагностики. Для забора плодного материа-ла применен амниоцентез в сроке 20 недель. Проведенное исследование показало, что плод также имеет гомозиготный генотип по мута-ции. Беременность закончилась родами в 40

104

недель, рождением мальчика. После рождения семьей безотлагательно приняты меры по кор-рекции слуха новорожденного.

3. В кабинет УЗД нашего центра обрати-лась беременная женщина с глухотой неясно-го генеза. Врачом УЗД было дано направление на консультацию генетика по поводу глухоты. Со слов матери беременной, слух она потеря-ла в раннем детстве по невыясненным при-чинам. Также выяснилось, что муж данной женщины также страдает глухотой. Врачом-генетиком было рекомендовано обследование супружеской пары на наличие мутаций в гене коннексина-26 с последующим определени-ем необходимости проведения пренатальной диагностики. После проведения исследова-ний выяснилось, что оба супруга являются гомозиготами по мутации 35delG гена GJB2. Пренатальная диагностика в данном случае не требуется, поскольку у данной пары все дети будут иметь аналогичные родителям генотипы. Семья предупреждена об этом. Бе-ременность на данный момент продолжается.

ОбсуждениеОписано более 400 генетических син-

дромов, включающих потерю слуха. Синдромальные повреждения слуха состав-ляют до 30% предречевой глухоты, но их относительный вклад по отношению ко всем случаям глухоты относительно невелик, что отражает проявление и диагностику постре-чевой потери слуха.

Несиндромальные формы также трудно диагностируются с учетом всех факторов, которые могли бы повлечь потерю слуха. Кроме того, среди браков глухих людей, име-ющих в родословных глухоту в нескольких поколениях, собираются вместе редкие гены глухоты всех типов.

Для установления частоты мажорных му-таций гена коннексина-26 в Центральных и Юго-Восточных регионах Украины на сегод-няшний день нами проводится обследование контрольной группы новорожденных на на-личие мутаций гена GJB2.

заключениеУчитывая современные методы реабили-

тации слабослышащих и глухих детей (слу-хопротезирование, кохлеарная имплантация) сегодня проблемой сурдологии является не столько сама патология слуха, сколько ранняя диагностика слуховых нарушений, так как по-зднее обнаружение становится причиной не-восполнимого постнатального недоразвития слуховой коры. В этих случаях даже самые современные системы электроакустической стимуляции не способны оказать своего реа-билитационного эффекта. Поэтому столь важ-ной оказывается ранняя диагностика и своев-ременная реабилитация детей с доречевыми формами патологии слуховой системы.

Также ставится вопрос о возможнос-ти (учитывая молекулярно-генетические механизмы патологии слуха), в раннем пери-оде новорожденности приостановить или за-тормозить прогрессирующее снижение слуха и не допустить, или отсрочить, развитие глу-бокой степени тугоухости у пациентов с гене-тическими мутациями.

Генная терапия могла бы решить все эти проблемы, однако она пока является пер-спективой отдаленного будущего. Реше-нием ближайшего времени может стать разработка концепции геноспецифической слухосохраняющей фармакотерапии, исходя из современных представлений о молекуляр-но-генетическом патогенезе различных форм генетических нарушений слуха.


Литература1. Molecular basis of childhood deaf ness resulting from mutations in the GJB2 (connexin 26) gene / R.

Rabionet, l. Zelante, N. lopez-Bigas [et al.] // hum. Genet.- 2000.-№106.-Р.40–44.2. Identif ication of mutations in the connexin 26 gene that cause autosomal recessiv e nonsy ndromic hearing

loss / D.A. Scott, Ml. Kraft, R. Carmi [et al.] // hum. Mutat.- 1998.-№11.-Р.387–394.3. Genetic epidemiological studies of early-onset deafness in the U.S. school-age population / Ml. Marazita,

lM. Ploughman, B. Rawlings // Am. J. Med. Genet.- 1993.-№46.-Р.486–491.4. Morton NE. Genetic epidemiology of hearing impairment / NE. Morton // Ann. Ny Acad. Sci.- 1991.-

№630.-Р.16–31.5. Clinical studies of families with hearing loss attributable to mutations in the connexin 26 gene (GJB2/

DfNB1) / ES. Cohn, PM. Kelley, tW. fowler [et al.] // Pediatrics.- 1999.-№103.-Р.546–550.6. Connexin26 mutations associated with the most common form of non-syndromic neurosensory autosomal

recessive deafness (DfNB1) in Mediterraneans / l. Zelante, P. Gasparini, X. Estivill [et al.] // hum. Mol. Genet.- 1997.-№6.-Р.1605–1609.

7. high frequency of the deaf ness-associated 167delt mutation in the connexin 26 (GJB2) gene in Israeli Ashkenazim / t. Sobe, P. Erlich, A. Berry [et al.] // Am. J. Мed. Genet.- 1999.-№86.-Р.499–500.

105


8. Connexin 26 R143W mutation associated with recessive nonsyndromic sensorineural deafness in Africa / GW. Brobby, B. Müller-Myhsok, RD. horstmann // N. Engl. J. Med.- 1998.-№338.-Р.548–549.

9. high prevalence in the Greek population of the 35delG mutation in the connexin 26 gene causing prelingual deaf ness / t. Antoniadi, R. Rabionet, C. Kroupis [et al.] // Clin. Genet.- 1999.-№55.-Р.381–382.

10. A common founder for the 35delG GJB2gene mutation in connexin 26 hearing impairment / N. Morral, J. Bertranpetit, X. Estiv ill [et al.] // Journal of Medical Genetic.-№38 (8).-Р.515.

11. Cx26 deaf ness: mutation analysis and clinical variability / A. Murgia, E. Orzan, R. Polli [et al.] // J. Med. Genet.- 1999.-№36.-Р.829–832.

12. Connexin 26 gene linked to a dominant deaf ness / f. Denoy elle, G. lina-Granade, h. Plauchu [et al.] // Nature.- 1998.-№393.-Р.319–320.

13. Iossa S.GJB2 Gene Mutations in Syndromic Skin Diseases with Sensorineural hearing loss... / S. Iossa // Curr. Genomics. -2011.-№12(7).-Р. 475–785.

14. Connexin 26 mutations in hereditary non-sy ndromic sensorineural deafness / DP. Kelsell, J. Dunlop, hP. Stevens // Nature.- 1997.-№387.-Р.80–83.

15. A common founder for the 35delG GJB2gene mutation in connexin 26 hearing impairment [Електронний ресурс] / Van laera, P. Couckea, Rf. Muellerb [et al.] // J. Med. Genet.- 2001.-№38.-Р.515-518.-Режим доступу: doi:10.1136/jmg.38.8.515].

16. Веропотвелян М.П. Діагностика моногенних причин нейросенсорної глухоти у новонароджених дітей з використанням сухих плям крові, що застосовуються для неонатального скринінгу / М.П.Веропотвелян, Ю.С.Погуляй, С.А. Журавльова // Архів клінічної та експериментальної медицини. Редакційно-видавничий відділ Донецького національного медичного університету ім. Горкого.– Т.21.- 2012.

НОВІ МОжЛИВОСТІ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНІНГУ: ДІАГНОСТИКА МОНОГЕННИХ

ПРИЧИН НЕЙРОСЕНСОРНОЇ ГЛУХОТИ У НОВОНАРОДжЕНИХ ДІТЕЙ

З ВИКОРИСТАННЯМ СУХИХ ПЛЯМ КРОВІ

Н.П. Веропотвелян., Ю.С. Погуляй, Т.А. Нетребко, С.А. Журавльова,Е.Л.Бітева *, С.М.Захарчук **,

Г.В. Вуйтик ***, Г.В.Зайчук ****

ОКР «Міжобласний центр медичної генетики та пренатальної діагностики»

(м. Кривий Ріг, Україна), КУ «Дніпропетровська обласна дитяча

клінічна лікарня» * (м. Дніпропетровськ, Україна), КУ «Запорізька обласна клінічна лікарня» **

(м. Запоріжжя, Україна ), КУ «Кіровоградська обласна дитяча лікарня» ***

(м. Кіровоград, Україна), КУ «Черкаська обласна лікарня» ****

(м. Черкаси, Україна)

Резюме. Поширеність дефектів слуху у дітей та їх пізня діагностика завжди перешкоджали проведенню ранніх реабілітаційних заходів. Станом на сьогодні рішення цих проблем у світі відбувається за двома на-прямками: скринінг новонароджених на предмет дефек-тів сприйняття звуку та генетичне тестування дітей та батьків. Реалізація обох напрямків відбувається в даний час і в Україні. К крім того розроблено, та запатенто-вано методику на спосіб молекулярно-генетичного об-стеження з урахуванням результатів програми аудіо-логічного скринінгу новонароджених. Д ана програма успішно реалізується. Генотип 35delG/35delG виявлено у 23,3% випадків. Генотип 35delG/N виявлено у 7,7% випадків. Поширеність мутантного варіанту гену зага-лом склало 31%.

Ключові слова: нейросенсорна слухота, неонаталь-ний скринінг,конексин-26.

NEW OPPORTUNITIES OF NEONATAL SCREENING: DIAGNOSTICS OF MONOGENIC

REASONS OF NEUROSENSORY DEAFNESS IN NEWLbORNS USING

DRY bLOOD SPOTS

N.P. Veropotvelyan, J.S. Pogulyai, S.A. Zhuravleva, T.A. Netrebko.

E.L. Biteva*, G.V. Vuitik**, S.N. Zaharchuk***, G.V. Zaichuc****

Interregional Centre of Medical Genetics and Prenatal diagnostics

(Kryvyi Rig, Ukraine), Dnipropetrovs’k regional children’s clinical hospital* (Dniepropetrovs’k,

Ukraine), Zaporizhya regional clinical hospital**

(Zaporizzhya, Ukraine), Kirovograd regional children’s hospital***

(Kirovograd, Ukraine), Cherkassy regional hospital****

(Cherkcassy, Ukraine)

Summary. Spread of auditory defects in children and their late diagnostics always have blocked early rehabilitation actions. Nowadays situation shows that solving these problems in the world is possible in two ways: screening of the newborns targeting at defects of sound perception and genetic testing of children and parents. the realization of the both directions occurs also in Ukraine now. furthermore, the methodology of the molecular-genetic investigation of children targeting at bearing the mutation of the gene connecsine -26 taking into consideration the results of the program of audiological screening of newborns was created patented. this program is successfully realized in the central and southern-eastern regions of Ukraine. Genotype 35delG/35delG has been revealed in 23.,3% cases. Genotype 35delG/N has been revealed in 7.,7% cases. Prevalence of the mutant variant of the gene in total is 31.

Keywords: sensorineural deafness, neonatal screening, connexin-26.

106


ОГЛЯДОВІ сТАТТІУДК: 616-053.31-08-039.35-085.33-07

Д.О.Добрянський

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького(м.Львів, Україна)

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИІ ЛІКУВАННЯ СЕПСИСУ В НОВОНАРОДЖЕНИХ

Ключові слова: неонатальний сепсис, діагнос-тика, лікування, антибіотикотерапія, імуно-терапія.

Резюме. Неонатальний сепсис залишається важливою причиною захворюваності та смертності новонародже-них у всіх країнах світу, однак його діагностика утрудню-ється неспецифічністю клінічної картини і недостатньою точністю більшості додаткових методів обстеження. Сучасний діагноз сепсису ґрунтується на результатах бактеріологічного дослідження крові і ліквору, а тому впровадження відповідних методик у вітчизняну клінічну практику є нагально необхідним. Небактеріологічні діа-гностичні тести, насамперед, кількісне визначення вміс-ту С-реактивного білка у сироватці крові, є корисним для ідентифікації дітей з низьким ризиком інфікування. Основною умовою ефективного лікування новонароджених із сепсисом є своєчасно призначена раціональна антибі-отикотерапія, що враховує епідеміологію захворювання. Імунотерапія з використанням полівалентного внутріш-ньовенного імуноглобуліну і/або пентоксифіліну може зменшувати смертність і покращувати якість виживання у групі дітей з терміном гестації 26-29 тиж. Важливим резервом зменшення летальності у випадках неонатально-го сепсису є своєчасна діагностика й інтенсивна терапія шоку.

Незважаючи на відносно невелику загаль-ну частоту випадків лабораторно підтвердже-ного раннього неонатального сепсису (близь-ко 1 випадку на 1000 народжених живими у розвинутих країнах [1] і близько 3 випадків на 1000 народжених живими у лікарнях країн, що розвиваються [2]), системні бактеріальні інфекції залишаються вагомою причиною за-хворюваності і смертності новонароджених [3], а септицемія з доведеною бактеріємією посідає перше місце у загальній структурі нозокоміальних інфекцій новонароджених усіх вагових груп [4 ,5]. В одному з останніх масштабних досліджень, яке включало 9575 немовлят з екстремально малою масою тіла при народженні і терміном гестації 22-28 тиж, частота пізнього сепсису становила 36% [6].

Системні бактеріальні інфекції є незалеж-ним чинником ризику негативних віддалених наслідків у глибоконедоношених немовлят. Так, для дітей з дуже малою масою тіла при народженні і раннім сепсисом в анамнезі, по-рівняно з неінфікованими немовлятами, існує значно вища ймовірність виникнення важких внутрішньошлуночкових крововиливів або перивентрикулярної лейкомаляції (співвідно-

шення шансів (OR) – 3,2; 95% довірчий інтер-вал (ДІ) – 1,9-5,5) і бронхолегеневої дисплазії (OR – 2,4; 95% ДІ – 1,2-4,7) [7]. За підсумками проспективного спостереження за когортою із 6093 немовлят з екстремально малою ма-сою тіла при народженні у мережі провідних університетських лікарень США у 65% дітей, які вижили і мали принаймні 1 епізод бакте-ріальної інфекції в анамнезі, у скоригованому віці 18-22 міс значно частіше виявляли важкі неврологічні наслідки, включаючи ДЦП (OR – 1,4; 95% ДІ – 1,1-1,8), порушення функції зору (OR – 1,7; 95% ДІ – 1,3-2,2), порушення розу-мового (OR – 1,3; 95% ДІ – 1,1-1,6) і психомо-торного (OR – 1,5; 95% ДІ – 1,2-1,9) розвитку, а також окружність голови менше 10 перцен-тиля (OR – 1,5; 95% ДІ – 1,2-1,7) [8].

Ефективність лікування неонатальних бак-теріальних інфекцій (насамперед, сепсису) найбільшою мірою залежить від своєчасності визначення кожного випадку потенційного ін-фікування і невідкладного призначення, у разі потреби, адекватної антибактеріальної те-рапії. Однак, рання діагностика перинаталь-ного інфікування в новонароджених часто є проблематичною через відсутність специфіч-

107

них клінічних ознак, безсимптомний перебіг ранніх стадій патологічного процесу і низьку діагностичну цінність позитивних результа-тів додаткових методів обстеження [9, 10, 11]. Це перш за все стосується випадків клінічної підозри на ранній неонатальний сепсис, клі-нічні ознаки якого можуть з’явитися в перші 72 години після народження. Саме тому в ба-гатьох розвинутих країнах діагноз «виключи-ти сепсис» залишається найпоширенішим ви-писним діагнозом у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених. Наприклад, у США, де за рік народжуються, у середньому, 4 млн. немовлят, приблизно 600000 новонародже-них (15%) щорічно принаймні одноразово додатково обстежують, щоб виключити сеп-сис, а близько 400000 дітей (10%) признача-ють антибіотики [12]. У вітчизняних умовах недостатньо контрольована і необґрунтовано тривала антибіотикотерапія, на жаль, стала стандартом надання медичної допомоги но-вонародженим у спеціалізованих неонатоло-гічних відділеннях. Внаслідок багаторічних непересічних зусиль санітарно-епідеміоло-гічної служби радянського зразка, спрямо-ваних на формальну «ліквідацію» внутріш-ньолікарняних інфекцій, більшість лікарів втратили мотивацію до реальної об’єктивної діагностики пізніх бактеріальних інфекцій-них захворювань у недоношених і хворих новонароджених. Цьому також сприяли і сприяють відсутні можливості сучасної лабо-раторної верифікації інфекцій у переважній більшості лікарень, а також можливість при-значати будь-які антибіотики. Як наслідок, на сьогодні в Україні не лише залишається невідомою ситуація з поширенням особливо небезпечних антибіотикорезистентних шта-мів мікроорганізмів, а і відсутні об’єктивні дані про епідеміологію неонатальних бакте-ріальних інфекцій, що утруднює розробку об-ґрунтованих рекомендацій щодо емпіричної антибіотикотерапії. За таких умов проблема нозокоміальних інфекцій, які у даний час на-зивають «інфекціями, пов’язаними з наданням медичної допомоги» [4], взагалі нівелюється, хоча, насправді, вона є ключовим індикатором у визначенні якості і безпеки сучасної неона-тологічної допомоги. За підсумками одного з досліджень додаткові річні видатки, пов’язані з лікуванням лише пізньої бактеріємії й тільки у групі новонароджених масою тіла від 500 до 1499 г у США, становили 100 мільйонів дола-рів у цінах 1999 р. [13].

Окрім відомого негативного впливу на

селекцію антибіотикорезистентних штамів, призначення антибіотиків широкого спектру дії новонародженим (зокрема, цефалоспори-нів третьої генерації) асоціюється з підвище-ним ризиком смерті [14, 15], а тривала антибі-отикотерапія може підвищувати ймовірність розвитку некротизуючого ентероколіту, смер-ті і пізнього сепсису [16, 17]. Враховуючи за-значені особливості, проблема діагностики і лікування найважливішої клінічної форми бактеріальної інфекції у новонароджених, не-онатального сепсису, є надзвичайно актуаль-ною для вітчизняної клінічної практики.

Неонатальний сепсис визначають як бак-теріємію в поєднанні з гемодинамічними по-рушеннями й системними ознаками інфекції [18]. Крім того, існує поняття клінічного сеп-сису (тобто сепсису з негативною культурою крові або без визначення такої культури), яке в розвинутих країнах, окрім клінічних даних, передбачає використання результатів додатко-вого лабораторного обстеження, а в регіонах з обмеженими можливостями повністю ґрунту-ється на клінічних симптомах, до яких типово відносять пригнічення або підвищену збудли-вість, проблеми з ентеральним годуванням, блювання, жовтяницю, дихальні розлади, ап-ное, порушення терморегуляції тощо [2,9,18].

Неонатальний сепсис класифікують як ранній і пізній залежно від віку дитини на момент появи ознак інфекції. Так, у випадку раннього сепсису такі ознаки з’являються в перші 3 дні (72 год.) життя дитини, а у ви-падку пізнього – після 72 год. [18]. У глибоко-недоношених дітей пізній сепсис може розви-ватись після 28-го дня життя, який формально визначає закінчення неонатального періоду [2]. Розвиток раннього сепсису пов’язують переважно з інвазією бактерій материнського організму, а виникнення пізнього – з інфіку-ванням новонародженої дитини у лікарняному середовищі («інфекція, пов’язана з наданням медичної допомоги»). Таким чином ранній і пізній сепсис відрізняються за своєю епіде-міологією (різні збудники і чинники ризику), особливостями клінічного перебігу і прогно-зом. Відповідно епідеміологічні особливості визначають різні підходи до призначення ан-тибактеріальної терапії.

Діагностика. Одним з найпроблемніших аспектів надання медичної допомоги новона-родженим є встановлення діагнозу раннього неонатального сепсису і визначення категорій потенційно інфікованих немовлят, які потре-бують призначення антибіотиків і/або додат-

Оглядові статті

108

кового обстеження. Чимало захворювань неонатального періо-

ду, включаючи асфіксію, респіраторний дис-трес-синдром і природжені вади серця, харак-теризуються тими ж клінічними симптомами, що і сепсис. Хоча відсутність відхилень від норми за підсумками повного об’єктивного обстеження новонародженого виключає наяв-ність сепсису, бактеріємія може виникати за відсутності будь-яких клінічних ознак [19]. Крім того, інтранатально інфікована дити-на не матиме клінічних симптомів інфекції в перші години життя, що визначає потребу не лише рутинної правильної оцінки наявних факторів ризику, а і використання інформа-тивних додаткових методів обстеження [10]. Водночас, доступні лабораторні діагностичні тести є корисними переважно не для підтвер-дження інфекції, а для визначення можливос-

ті припинити антибіотикотерапію у дитини, яка не є інфікованою, незважаючи на наяв-ність інфекційних чинників ризику в анамнезі або неспецифічних клінічних симптомів [20].

Чинники ризику раннього неонатального сепсису. Класичними вірогідними чинника-ми ризику раннього сепсису новонароджених уважають передчасне народження, колоніза-цію матері стрептококами групи В, тривалість безводного періоду понад 18 год., а також ознаки інтраамніальної інфекції у матері [10]. Експерти Національного інституту клінічної досконалості (NICE, Велика Британія) [9] не-щодавно проаналізували наявні наукові дані і запропонували новий підхід до прогнозуван-ня ймовірності виникнення раннього сепсису в новонароджених з використанням чинни-ків ризику (табл. 1) і потенційних клінічних ознак інфекції (табл. 2).


Таблиця 1

Таблиця 2

Вірогідні чинники ризику раннього неонатального сепсису [9]

1. Інвазійна інфекція, спричинена стрептококом групи В (СГВ), у попередньо народженої дитини2. Колонізація матері СГВ, бактеріурія або інфекція, спричинені цим мікроорганізмом під час теперішньої вагітності3. Допологовий розрив оболонок4. Самовільні передчасні пологи (< 37 тиж)5. Безводний період довше 18 год у випадку передчасних пологів6. Температура тіла матері під час пологів > 38°С або доведений/можливий хоріоамніоніт7. Лікування матері антибіотиками парентерально з приводу доведеної або можливої інвазивної бактеріальної ін-фекції (наприклад, септицемії) під час пологів або протягом 24 год до або після пологів (не стосується інтранаталь-ної антибіотикопрофілактики)*8. Імовірна або підтверджена інфекція в іншої дитини від багатоплідної вагітності*

Примітка. * - зазначено «сигнальну» ознаку (див. далі).

Клінічні індикатори можливої ранньої неонатальної інфекції [9]

1. Порушена поведінка або реакції2. Порушений м’язовий тонус3. Проблеми з годуванням (наприклад, відмова)4. Знижена толерантність до ентерального харчування, включаючи блювання, збільшений об’єм шлункового аспірату і здуття живота5. Порушення серцевого ритму (бради- або тахікардія)6. Дихальні розлади7. Поява дихальних розладів пізніше 4 год після народження*8. Гіпоксія (наприклад, ціаноз або знижений рівень кисневої сатурації)9. Жовтяниця в перші 24 год після народження10. Апное11. Симптоми неонатальної енцефалопатії12. судоми*13. Потреба реанімації після народження14. Потреба ШВЛ у недоношеної дитини15. Потреба ШВЛ у доношеної дитини*16. Стійка легенева гіпертензія17. Температурна нестабільність (< 36°С або > 38°С), яку не можна пояснити дією чинників середовища18. Ознаки шоку (подовжений час наповнення капілярів, артеріальна гіпотензія)*19. Значні кровотеча, тромбоцитопенія або порушення коагуляції без очевидних причин20. Стійка олігурія довше 24 год після народження21. Порушений гомеостаз глюкози (гіпоглікемія або гіперглікемія)22. Метаболічний ацидоз (дефіцит основ ≥10 ммоль/л)23. Ознаки локальної інфекції (наприклад, шкіри або очей)

Примітка. * - зазначено «сигнальну» ознаку (пояснення у тексті).

109

Чинники ризику пізнього неонатально-го сепсису. На додаток до передчасного на-родження, чинниками ризику інфекцій, пов’язаних з наданням медичної допомоги, є тривала госпіталізація, використання інва-зивних діагностичних або лікувальних захо-дів, лікування з використанням антибіотиків широкого спектру дії або тривалої антибакте-ріальної терапії, парентеральне і/або штучне харчування, недостатнє забезпечення персо-налом, «переповнення» відділення, призна-чення стероїдів або блокаторів рецепторів гістаміну (Н2), важчий загальний стан дити-ни, недотримання вимог інфекційного контр-олю тощо [4].

Діагностичні тести (табл. 3)Мікробіологічні дослідження. Посів кро-

ві на стерильність (культура крові) є золотим стандартом діагностики, який у сучасному його варіанті, на жаль, переважно недоступний вітчизняним неонатологам. Сучасні технології бактеріологічних досліджень передбачають ідентифікацію аеробних й анаеробних мікро-організмів і забезпечують отримання результа-ту протягом 36 год. [9]. За будь-яких умов для дослідження потрібно набирати щонайменше 1 мл крові (у кожен із флаконів – «аеробний» і «анаеробний»), оскільки менша кількість не забезпечить достовірної діагностики [21]. Взя-ти кров на бактеріологічне дослідження по-трібно до призначення антибіотиків.

Посів ліквору на стерильність (культура ліквору) потрібний, щоби діагностувати ме-нінгіт. Оскільки менінгіт виявляють у близько 25% новонароджених з бактеріємією, а май-же 40% немовлят з менінгітом не мають ла-бораторно підтвердженої бактеріємії [22, 23], люмбальну пункцію рекомендують всім ново-народженим з бактеріємією, явними клініко-лабораторними ознаками сепсису (зокрема, якщо вміст С-реактивного білка [СРБ] у крові ≥ 10 мг/л) або можливими симптомами менін-гіту (судоми, напруження великого тім’ячка, поза із закинутою назад головою), а також з погіршенням стану, незважаючи на призна-чення антибіотикотерапії [9,10,21]. Взяти ліквор на бактеріологічне дослідження також важливо до призначення антибіотиків, од-нак, затримка з виконанням цього обстеження з будь-яких причин не повинна впливати на своєчасність початку антибіотикотерапії (не пізніше 1 год. від моменту вирішення щодо необхідності такої терапії). Якщо антибіотик уведено, забір ліквору на бактеріологічне до-слідження слід зробити якомога скоріше після

цього [9].Посів сечі рекомендується лише у комп-

лексі обстеження на пізній сепсис, особливо, у разі підозри на грибкову інфекцію [10,21].

Інші мікробіологічні дослідження. Бак-теріоскопія і посіви гнійних виділень з кон’юнктив, залишку пуповини, пустул або інших шкірних елементів дозволяють іденти-фікувати збудника й оптимізувати антибакте-ріальну терапію. Натомість, культури трахе-ального аспірату, шлункового вмісту, а також мазків зі шкіри, слизових оболонок, вушного каналу (за відсутності ознак локальної ін-фекції) тощо мають низьку діагностичну цін-ність, переважно відображають колонізацію, а тому рутинно не рекомендуються [9,10,21].

Інші лабораторні дослідження. Незважаю-чи на багаторічні пошуки лабораторних мар-керів неонатального сепсису і рутинне ви-користання окремих тестів (табл. 3), жоден лабораторний показник або їх комбінація, на відміну від бактеріологічних досліджень, не можуть з достатнім ступенем вірогідності підтвердити наявність сепсису в новонаро-дженого [9]. Наприклад, експерти NICE зро-били висновок, що недоцільно призначати за-гальний аналіз крові лише для «діагностики» раннього неонатального сепсису, оскільки за наявності такої рекомендації значну кількість новонароджених доведеться обстежувати до-датково, чимало з них матимуть хибно-по-зитивний результат аналізу (нейтропенія, збільшений лейкоцитарний індекс тощо) і без потреби отримуватимуть антибіотики [9].

Лише кількісне визначення вмісту СРБ в момент призначення антибіотиків і в динамі-ці, через 18-24 год., може вважатись обґрун-тованим з урахуванням існуючих даних [9]. Водночас, основне значення для діагностики неонатального сепсису і прийняття клінічних рішень мають клінічні та мікробіологічні дані. Пізні інфекції новонароджених рідко бувають безсимптомними і для додаткового підтвер-дження вимагають стандартної бактеріологіч-ної діагностики (див. вище), включаючи посів сечі, а також загальний аналіз крові (ЗАК) і визначення вмісту СРБ у сироватці крові [21].

З розвитком пізнього сепсису типово пов’язують збільшення або зменшення за-гальної кількості лейкоцитів, збільшення абсолютної кількості нейтрофілів, а також лейкоцитарного індексу [24]. Проте, жоден показник в окремому ЗАК не має достатньої чутливості, щоб вірогідно виключити наяв-ність пізнього або раннього сепсису в ново-


110

народжених [24,25]. Лейкоцитарний індекс є найбільш чутливим індикатором наявного сепсису, однак нормальне його значення має значно вищу прогностичну цінність (99%),

ніж відхилення від норми (25%), а близько 50% новонароджених з підвищеним індексом можуть бути не інфікованими [21].

Лікувальна тактика. Більшості новонаро-

джених з імовірним інфікуванням або сепси-сом (наявні клінічні симптоми або інфекційні чинники ризику в анамнезі матері) признача-ють емпіричну антибактеріальну терапію і/або додаткове обстеження. Якщо відсутні епі-деміологічні або клінічні показання до при-значення цефалоспорину або карбапенему, для емпіричного лікування раннього сепсису стандартно рекомендуються напівсинтетич-ний пеніцилін у комбінації з аміноглікозидом (табл. 4). Емпіричне використання цефалос-поринів є небажаним через високий ризик

формування резистентності або розвитку кандидозу, однак, цефалоспорини показані, якщо є підозра на грам-негативний менінгіт. У такому випадку доцільно уникати призна-чення цефтріаксону, оскільки останній спри-яє підвищенню рівня вільного білірубіну в сироватці крові і може збільшувати ризик ви-никнення ядерної жовтяниці [21]. За наявнос-ті відповідних показань у вітчизняних умовах теоретично обґрунтованою є доцільність ви-користання препаратів цефалоспоринів, які ефективно діють на синьогнійну паличку.


Таблиця 3Лабораторна діагностика неонатального сепсису*

Дослідження/ Показання Параметр Коментарі значення для діагностики неонатального сепсису

Культура крові/ Призна-чення антибіотиків Стерильність

До призначення антибі-отиків. Потрібно > 1 мл крові.

Золотий стандарт діагности-ки сепсису

Культура ліквору /див. у тексті Стерильність До призначення антибіо-

тиків (бажано)

Діагностика менінгіту, опти-мізація антибактеріальної терапії

Культура сечі / Клінічна підозра на сепсис Стерильність Після 72 год життя

Не рекомендується для ран-нього сепсису; потенціальна користь у діагностиці пізньо-го сепсису

Загальний аналіз крові / Клінічна підозра на сеп-сис (суперечливо у випад-ку раннього сепсису з ура-хуванням рекомендацій NICE [9])

Кількість лейкоци-тів, нейтрофілів, лейкоцитарний індекс

Кількість тромбоцитів

Після 12 год життяВраховувати гестаційний вік, метод народження, вік на момент досліджен-ня, походження крові, наявність прееклампсії, асфіксії або гемолітичної хворобиТромбоцитопенія є піз-ньою ознакою інфекції

Нейтропенія має більше діа-гностичне значення, ніж лей-коцитоз

Найбільш значна асоціація з грибковою інфекцією

Аналіз ліквору – здійсню-ється одночасно з отри-манням культури ліквору

Лейкоцити

Білок

Глюкоза

Нормальна кількість у неінфікованих новона-роджених незалежно від гестаційного віку: середнє значення 3-10 клітин/мм3, верхня межа – 14-20 клі-тин/мм3. Доношені < 1,0-1,59 г/л; недоношені < 2,09 г/л70-80% від рівня у крові

Не дозволяє прогнозувати наявність бактеріологічно доведеного менінгіту. Кіль-кість лейкоцитів може бути нормальною, незважаючи на наявність бактеріологічно доведеного менінгіту.Підвищення концентрації білка і зменшення вмісту глюкози є характерним для бактеріального менінгіту.

Біохімічні показники/ Піс-ля призначення антибіо-тиків і в динаміці, через 18-24 год (ранній сепсис). Відміна антибіотиків (піз-ній сепсис)

СРБ

Прокальци-тонін

8-24 год після ініціації ін-фекційного процесу. 2-12 год після ініціації ін-фекційного процесу. Ви-значення рутинно не ре-комендується.

Добра прогностична цінність негативного результатуКраща чутливість, проте гір-ша специфічність, ніж у СРБ

111


Таблиця 4

Лікування неонатального сепсису [21, 26]

Захворювання Лікування КоментаріЕмпірична антибіотикотерапія

Ранній сепсис Напівсинтетичний пеніцилін + аміноглікозид: 10 днів для бакте-ріємії; 14-21 днів для менінгіту; 21-28 днів для ускладненого пере-бігу інфекції

Призначати цефалоспорин 3 генерації або карбапе-нем (в комбінації з напівсинтетичним пеніциліном) у випадку менінгіту. Використовувати специфічний препарат у разі виділення збудника і визначення його чутливості. Передбачити потребу припинити антибіотикотерапію, якщо клінічні симптоми ін-фекції відсутні і результати додаткового обстежен-ня нормальні.

Пізній сепсис Глікопептид (напр., ванкоміцин) + аміноглікозид: тривалість ліку-вання залежить від збудника і ло-калізації ураження

Альтернативу глікопептиду визначають на підставі місцевих епідеміологічних даних й особливостей клінічного перебігу інфекції. Комбінація з викорис-танням аміноглікозиду має переваги через менший ризик формування резистентності. Передбачити доцільність використання цефалоспорину за наяв-ності менінгіту. Мати на увазі потребу призначити карбапенем, якщо дитина нещодавно отримувала цефалоспорин 3 генерації. Призначати протигриб-кові препарати профілактично (внутрішньовен-но) дітям з масою тіла < 1500 г. Використовувати специфічний препарат у разі виділення збудника і визначення його чутливості. Передбачити потре-бу припинити антибіотикотерапію, якщо клінічні симптоми інфекції відсутні і результати додатково-го обстеження нормальні.

ІмунотерапіяВнутрішньовенний полівалент-ний імуноглобулін G (ВІ)

500 мг/кг внутрішньовенно про-тягом 4-6 год або згідно з реко-мендаціями виробника.Підсилює опсонізацію, цитоток-сичність, активність комплемен-ту, покращує функцію нейтрофі-лів.Імуномодулююча дія: блокування цитокінового каскаду, системи Il-1 і комплемент-опосередкова-ного запалення, блокування і мо-дуляція експресії fc-рецепторів фагоцитів, цитопротекторний анти-ФНП-α ефект, регуляція диференціювання В-лімфоцитів, продукції імуноглобулінів і CD8-опосередкованої функції Т-лімфоцитів [26].

Відповідно до загального висновку масштабного міжнародного дослідження, у яке було залучено 3493 новонароджених дітей різного гестаційно-го віку масою тіла менше 1500 г у 9 розвинутих країнах, «призначення ВІ не впливає на результати лікування сепсису у новонароджених» [ ]. Проте, якщо у цьому дослідженні окремо оцінити резуль-тати лікування підгрупи немовлят з терміном гес-тації 26-29 тиж (1493 дитини), то лікування з ви-користанням ВІ вірогідно зменшувало ризик смерті або важкої інвалідності до досягнення віку 2 років (відносний ризик [ВР] – 0,86; 95% ДІ: 0,76-0,98; кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати, щоб отримати 1 позитивний результат (NNt), – 18 [9-132]; р<0,05) (табл. 5). Водночас, такого ефекту не було у найбільш незрі-лих дітей (< 26 тиж) і немовлят з терміном геста-ції ≥ 30 тиж (ВР – 1,09 [0,92-1,3] і 1,12 [0,9-1,41] відповідно). Наведені значення ВР вказують на те, що у підгрупах немовлят з таким терміном гестації, яким уводили ВІ, частіше виявляли негативні на-слідки, хоча відмінність і не була вірогідною (табл. 5).

Переливання гранулоцитарної маси

Збільшення кількості нейтрофілів і покращення їх функції.

Систематичний огляд 3 клінічних досліджень [28] не виявив відмінностей у показниках летальності: потрібно більше доказів ефективності.

Рекомбінантні G-CSf і G-MSf Уведення підвищує кількість і стимулює функцію нейтрофілів, однак не запобігає виникненню інфекцій і не зменшує інфекційну летальність.

За висновком авторів систематичного огляду біблі-отеки Кокрейн наявних доказів недостатньо, щоб рекомендувати клінічне застосування рекомбінант-них гранулоцитарних факторів ні з метою профі-лактики, ні для лікування інфекцій у новонародже-них [29].

Пентоксифілін Внутрішньовенно 5 мг/кг/ год за 6 год протягом 5 послідовних днів.Дериват ксантину, інгібітор фос-фодіестерази, стимулює аденілил-циклазу й цАМФ, зменшує концен-трацію ФНП-α, покращує пасаж нейтрофілів у судинах, має проти-запальні властивості

За даними 2 клінічних рандомізованих досліджень призначення покращує виживання глибоконедоно-шених новонароджених з пізнім сепсисом (ВР – 0,14; 95% ДІ: 0,03 - 0,76; NNt – 6; 95% ДІ: 4-25): потрібно більше досліджень ефективності [30].

112

Відповідно до рекомендацій NICE рішення щодо призначення антибактеріальної терапії новонародженому з підозрою на ранню інфек-цію приймають на підставі даних, наведених у табл. 1 і 2 [9]. За наявності будь-якої «сигналь-ної» ознаки або поєднання щонайменше 2 «не-сигнальних» ознак, потрібно додатково обсте-жувати дитину (посів крові на стерильність, визначення вмісту СРБ у крові, люмбальна пункція, посів і дослідження ліквору за наяв-ності показань) і розпочинати антибактеріаль-ну терапію (табл. 4). Важливо не відкладати уведення антибіотиків до моменту отримання результатів додаткового обстеження.

У немовлят з одним чинником ризи-ку в анамнезі (табл. 1) або лише однією об’єктивною ознакою (табл. 2) за відсутнос-ті «сигнальних» ознак можливим є спостере-ження за динамікою стану протягом 12 год. без призначення антибіотиків. Об’єктивні огляди такої дитини з особливою увагою до стану життєво важливих функцій здійснюють двічі протягом перших 2 год. і кожні 2 год. у наступні 10 год. У разі появи додаткових клінічних симптомів призначають додаткове обстеження й антибіотикотерапію. Антибіо-тик завжди потрібно увести не пізніше 1 год. після прийняття позитивного рішення щодо лікування новонародженого [9].

Після початку антибактеріальної терапії повторюють визначення вмісту СРБ у сиро-ватці крові через 18-24 год. Передбачають по-требу посіву і дослідження ліквору у дітей, яким ще не робили люмбальної пункції, якщо концентрація СРБ ≥ 10 мг/л або культура кро-ві позитивна, або стан погіршується, незважа-ючи на лікування антибіотиками. Якщо кров у новонародженого стерильна, клінічна підозра на інфекцію не була значною, об’єктивний стан дитини стабілізувався, клінічних ознак імовірної інфекції немає і рівень СРБ < 10 мг/л або з явною позитивною динамікою, слід припинити антибіотикотерапію у межах 36-72 год [9,10]. Виписка можлива через 24 год. піс-ля відміни антибіотиків за умови стабільного стану дитини [31].

Якщо стан дитини клінічно погіршується протягом 72 год. початкової антибіотикоте-рапії, потрібно замінити напівсинтетичний пеніцилін на цефалоспорин або карбапенем. Після отримання результатів бактеріологічно-го обстеження (культура крові і/або ліквору) антибіотикотерапію оптимізують, призначаю-чи специфічний препарат залежно від чутли-вості виділеного збудника.

Імунотерапія. Оскільки різні імунологічні механізми відіграють важливу роль у розви-тку септичного процесу в новонароджених, теоретично привабливою залишається ідея використати додаткові «імунологічні» втру-чання, щоб запобігти виникненню або покра-щити результати лікування системних неона-тальних інфекцій.

Особливості гуморального імунітету у не-доношених новонароджених («фізіологічний» дефіцит імуноглобулінів класу G), а також доведені імуномодулююча дія і здатність ек-зогенного препарату імуноглобуліну G акти-вувати імунну відповідь (табл. 4), обґрунто-вують теоретичну доцільність використання відповідних препаратів для профілактики і лікування сепсису новонароджених. До 2010 р. було проведено 10 контрольованих дослі-джень клінічної ефективності внутрішньо-венних імуноглобулінів у лікуванні бакте-ріальних інфекцій у дітей < 28 днів життя з порівняно невеликою загальною кількістю пацієнтів (n=378). Сумарний аналіз результа-тів цих досліджень засвідчив істотне знижен-ня летальності у випадках імовірної інфекції на межі статистичної вірогідності (відносний ризик – 0,58; 95% ДІ: 0,38-0,89); NNt – 10; 95% ДІ: 6-33) [ ], що стало підставою для пла-нування і виконання масштабного міжнарод-ного рандомізованого дослідження із залучен-ням великої кількості пацієнтів, потрібної для остаточного доведення або заперечення клі-нічної ефективності внутрішньовенних іму-ноглобулінів у лікуванні неонатального сеп-сису. У 113 лікарнях 9 розвинутих країн світу у це дослідження було залучено 3493 дитини різного гестаційного віку з масою тіла менше 1500 г, які отримували антибіотики з приводу клінічної підозри або встановленого діагнозу «сепсис». Порівнювались сумарні показники смертності і частоти значної неповносправ-ності залежно від додаткового лікування вну-трішньовенним полівалентним імуноглобу-ліном, яке розпочинали у віці 3-17 днів (дві інфузії з розрахунку 500 мг/кг з інтервалом 48 год). За підсумками дослідження призна-чення імуноглобуліну не впливало на зазначе-ний сумарний показник до досягнення немов-лятами дворічного віку (39% в обох групах) [27]. Водночас, аналіз результатів лікування підгрупи новонароджених, які народились при терміні гестації 26-29 тиж (1493 дитини), свідчив про статистично вірогідний позитив-ний ефект призначення внутрішньовенного імуноглобуліну таким дітям (табл. 5). Врахо-


113

вуючи численні теоретичні механізми імуно-моделюючої і протизапальної дії екзогенного імуноглобуліну (табл. 4), його введення може блокувати або зменшувати інтенсивність ре-акцій запалення, що має важливе значення не лише у зменшенні смертності, а і покращенні якості виживання певної категорії глибоконе-доношених дітей [33]. Важливо підкреслити, що зазначений позитивний ефект був відсут-нім у підгрупі найбільш незрілих немовлят

(< 26 тиж гестації), що можна пов’язувати з особливостями їхніх імунних функцій, спе-цифікою причин смерті, можливою потребою інших доз, тривалості курсу та ін.

Іншим імунологічним втручанням з дове-деною клінічною ефективністю у випадках пізнього неонатального сепсису у глибоконе-доношених немовлят є внутрішньовенна ін-фузія пентоксифіліну (табл. 4).

Натомість, з урахуванням наявних даних

переливання гранулоцитарної маси або при-значення рекомбінантних стимулюючих фак-торів новонародженим зі встановленим діа-гнозом сепсису не рекомендуються (табл. 4), хоча декілька пілотних досліджень засвід-чили, що введення G-CSf і/або G-MSf може підвищувати ефективність антибіотикотерапії у випадках інфекцій, спричинених найбільш патогенними мікроорганізмами [34].

Лікування септичного шоку. Результат надан-ня медичної допомоги новонародженій дитині із сепсисом значною мірою залежить від якос-ті спостереження за динамікою її стану, а також своєчасності діагностики і лікування усклад-нень, насамперед, септичного шоку. Сучасний алгоритм інтенсивної терапії септичного шоку у новонароджених наведено на рис. 1 [35].

Терапію важливо розпочати з негайного внутрішньовенного уведення рідини. Ізото-нічний розчин натрію хлориду вводять стру-минно повільно в дозі 10 мл/кг, повторюючи введення у разі неефективності попередньо-го. Максимальний об’єм рідини під час пер-шої години інтенсивної терапії – до 60 мл/кг. Паралельно налагоджують постійну інфузію 10% розчину глюкози з кальцієм глюкона-том. Якщо результати моніторингу свідчать про підвищення артеріального тиску, появу (збільшення) діурезу, то дуже ймовірний гіпо-волемічний стан, що обґрунтовує продовжен-ня інфузійної терапії.

Немовлята з важким шоком, як правило, потребують підтримки гемодинаміки вже на етапі реанімації об’ємом. Хоча допамін може бути препаратом вибору, потрібно враховува-

ти його потенційний негативний вплив на ре-зистентність легеневих судин. З огляду на це, у якості початкової терапії рекомендується комбінація допаміну з добутаміном у дозі від 5 до 10 мкг/кг/хв для обох препаратів. Обидва інотропи вводять шляхом титрування, тобто починають з менших доз і за потреби посту-пово збільшують їх через 3-5 хв. під контро-лем клінічних ознак адекватності кровообігу. Якщо ефекту немає, інфузію цих препаратів припиняють і призначають адреналін у дозі 0,3-0,5 мкг/кг/хв. На цьому етапі паралельно рекомендується також інтубація трахеї і ШВЛ з використанням 100% кисню. Потрібно та-кож досягнути помірної алкалізації крові (до рН 7,5) за рахунок уведення розчину натрію гідрокарбонату і якомога скоріше призначити інгаляційний оксид азоту. Глибоконедоноше-ним дітям з підозрою на септичний шок до-цільно призначити 5-денний курс пентокси-філіну.

Якщо в новонародженого визначається анемія з гематокритним числом до 0,4, у по-дальшому показана трансфузія еритроцитів. Обʼєм інфузійної терапії із застосуванням 10% розчину глюкози коригують, визначаю-чи артеріальний тиск, центральний венозний тиск, стан периферичної циркуляції і КОС крові.

За наявності гіпонатріємії до складу ін-фузійного розчину додають концентрований розчин натрію хлориду відповідно до потре-би. Гіперглікемію коригують уведенням інсу-ліну. У разі перевантаження рідиною за умови стабільності показників артеріального тиску


Таблиця 5

Ефективність лікувального призначення внутрішньовенного імуноглобуліну (ВІ) у підгрупах дітей залежно від гестаційного віку за даними дослідження INIS [27]

Термін гестаціїВІ Плацебо Відносний ризик смерті або

значної неповносправності у віці 2 років (95% ДІ)

рКількість випадків смерті або неповно-справності / загальна кількість дітей

< 26 тиж 26-29 тиж ≥ 30 тиж

234/427271/746183/528

197/392314/747166/538

1,09 (0,92 - 1,30)0,86 (0,76 - 0,98)1,12 (0,9 - 1,41)

> 0,05> 0,05> 0,05

114

використовують фуросемід. Потрібно також продовжувати коригувати гіпоглікемію, гіпо-кальціємію, забезпечувати адекватну оксиге-націю і зігрівання дитини.

У випадку шоку, резистентного до дії ка-техоламінів (відсутній ефект від інфузії адре-наліну), потрібна невідкладна функціональна ехокардіографія (рис. 1). За наявності «холод-ного» шоку з дисфункцією лівого або правого шлуночка показано додаткове введення вазо-дилататорів (нітропрусид, мілринон). У разі «теплого» шоку з артеріальною гіпотензією потрібні додаткові призначення рідини і но-радреналіну. Наявність рефрактерного шоку також передбачає уведення кортикостероїдів

(гідрокортизон 2-50 мг/кг/добу), яке може бути періодичним (2-4 рази на добу) або безперерв-ним. На цьому етапі потрібний моніторинг у відділенні інтенсивної терапії новонародже-них включає: безперервну пульсоксиметрію, електрокардіографію, допплер-ехокардіогра-фію (серцевий викид, кровоплин у верхній порожнистій вені), безперервний моніторинг АТ інвазивним методом, центральні венозний тиск/насичення гемоглобіну киснем, темпера-тура тіла, діурез, об’єми введеної і виведеної рідини, газовий склад і КОС крові, аніонний провал, вміст глюкози, кальцію і лактату у крові, протромбіновий індекс (рис. 1).

Критеріями ефективності і безпеки про-


Рис.1. Алгоритм гемодинамічної підтримки новонароджених із септичним шоком (2009) [35]. ПВс – приро-джена вада серця; ЦВТ – центральний венозний тиск; сАТ – середній артеріальний тиск; ScvO2 – центральна венозна сатурація; ВПВ – верхня порожниста вена; сІ – серцевий індекс; ЛШ/ПШ – лівий/правий шлуночок;

сЛГ – стійка легенева гіпертензія; ПОФ – пентоксифілін; ВАП – відкрита артеріальна протока.

115

веденої терапії є показники ЧСС, частоти ди-хання, кисню, сатурації, артеріального тис-ку, часу наповнення капілярів, діурезу, стану свідомості, рівня глюкози, центрального ве-нозного тиску. Якщо центральний венозний тиск менше 5 см h2O, необхідне подальше проведення інфузійної терапії і застосування вазопресорних засобів. Якщо показники тис-ку перевищують 10 см Н2О і наявні ознаки серцевої недостатності, набряку легенів, по-рушення периферичного кровообігу, показа-не проведення ЕКГ, ехокардіографії, рентге-нографії органів грудної клітки для оцінки кардіогенної складової патологічного стану і модифікації терапії.

Як втручання резерву можливе викорис-тання замінного переливання крові, особливо в новонароджених зі склеремою, однак ру-тинно це втручання не рекомендується. Но-вонароджені, які не дивлячись на адекватне відновлення обʼєму циркулюючої крові, пере-бувають в коматозному стані або мають зни-жену чутливість, належать до групи ризику з приводу виникнення органічних невроло-гічних порушень. У таких випадках потріб-но також передбачити ймовірність спадкових молекулярних захворювань, печінкової недо-статності, ниркової недостатності і травми.

Таким чином, неонатальний сепсис зали-шається важливою причиною захворюваності

і смертності новонароджених в усіх країнах світу, однак його діагностика утруднюється неспецифічністю клінічної картини і недо-статньою точністю більшості додаткових ме-тодів обстеження. Сучасний діагноз сепсису ґрунтується на результатах бактеріологічного дослідження крові і ліквору, а тому впрова-дження відповідних методик у вітчизняну клінічну практику є нагально необхідним. Небактеріологічні діагностичні тести, насам-перед, визначення кількісного вмісту СРБ у сироватці крові, є корисними для ідентифіка-ції немовлят з низьким ризиком інфікування. Основною умовою ефективного лікування но-вонароджених із сепсисом є своєчасно при-значена раціональна антибіотикотерапія, що враховує епідеміологію захворювання. Імуно-терапія з використанням полівалентного вну-трішньовенного імуноглобуліну (доступним є вітчизняний препарат «Біовен моно») і/або пентоксифіліну може зменшувати смертність і покращувати якість виживання у групі не-мовлят з терміном гестації 26-29 тиж. Акту-альними залишаються наукові дослідження, спрямовані на вивчення клінічної ефектив-ності такої імунотерапії у зазначеної кате-горії глибоконедоношених новонароджених. Важливим резервом зменшення летальності, пов’язаної з неонатальним сепсисом, є своє-часна діагностика й інтенсивна терапія шоку.


Література1. Early-onset neonatal sepsis: the burden of group B streptococcal and E. coli disease continues / B.J. Stoll,

N.I. hansen, P.J. Sánchez [et al.] // Pediatrics. – 2011. – V.127. – P. 817-826. 2. International perspective on early-onset neonatal sepsis / h.A. Ganatra, B.J. Stoll, A.K.M. Zaidi // Clin.

Perinatol. – 2010. – V.37. – P. 501-523. 3. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time

trends since 2000 / l. liu, h.l. Johnson, S. Cousens [et al.] // the lancet. – 2012. – V. 379. – P.2151-2161. 4. Epidemiology and Diagnosis of health Care–Associated Infections in the NICU / R.A. Polin, S.Denson,

M.t. Brady, the COMMIttEE ON fEtUS AND NEWBORN, and the COMMIttEE ON INfECtIOUS DISEASES // Pediatrics. – 2012. – V.129. – P.e1104-e1109.

5. National healthcare Safety Network report, data summary for 2011, device-associated module / M.A. Dudeck, t.C. horan, K.D. Peterson [et al.] // Am. J. Inf. Control – 2013. – V.41. – P. 286-300.

6. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NIChD Neonatal Research Network / B.J. Stoll, N.I. hansen, E.f. Bell [et al.] // Pediatrics. – 2010. – V.126. – P.443-456.

7. Changes in pathogens causing early-onset sepsis in very-low-birth-weight infants / B.J. Stoll, N. hansen, A.A. fanaroff [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2002. – V.347. – P.240-247.

8. Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birth-weight infants with neonatal infection / B.J. Stoll, N.I. hansen, I. Adams-Chapman [et al.] // JAMA. – 2004. – V.292. – P.2357-2365.

9. Antibiotics for early-onset neonatal infection: antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection: NICE Clinical Guideline / National Collaborating Centre for Women’s and Children’s health. – Commissioned by the National Institute for health and Clinical Excellence, 2012. – 320 p.

10. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis / R.A. Polin and the COMMIttEE ON fEtUS AND NEWBORN // Pediatrics. – 2012. – V.129. – P.1006-1015.

11. Polin R.A. Early-onset group B Streptococcal sepsis: new recommendations from the Centres for Disease Control and Prevention / t.M. Randis, R.A Polin // Arch. Dis. Child. fetal Neonatal Ed. – 2012. – V.97. – P.f291-f294.

116

12. Reported medication use in the neonatal intensive care unit: data from a large national data set / R.h. Clark, B.t. Bloom, A.R. Spitzer [et al.] // Pediatrics. – 2006. – V.117. – P.1979-1987.

13. Marginal increase in cost and excess length of stay associated with nosocomial bloodstream infections in surviving very low birth weight infants / N.R. Payne, J.h. Carpenter, G.J. Badger [et al.] // Pediatrics. – 2004. – V.114. – P.348-355.

14. Empiric use of ampicillin and cefotaxime, compared with ampicillin and gentamicin, for neonates at risk for sepsis is associated with an increased risk of neonatal death / R.h. Clark, B.t. Bloom, A.R. Spitzer [et al.] // Pediatrics. – 2006. – V.117. – P.67-74.

15. the association of third-generation cephalosporin use and invasive candidiasis in extremely-low-birth-weight infants / C.M. Cotten, S. McDonald, B. Stoll [et al.] // Pediatrics. – 2006. – V.118. – P.717-722.

16. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely-low-birth-weight infants / C.M. Cotten, S. taylor, B. Stoll [et al.] // Pediatrics. – 2009. – V.123. – P.58-66.

17. Prolonged initial empirical antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants / V.S. Kuppala, J. Meinzen-Derr, A.l.Morrow [et al.] // J. Pediatr. – 2011. – V.159. – P.720-725.

18. Klein J.O. Bacterial sepsis and meningitis // Infectious diseases of the fetus and newborn infant / Ed. J.S. Remington, J.O. Klein. – 7th ed. – Philadelphia: WB Saunders, 2011. – p. 247-295.

19. Utility of complete blood count and blood culture screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at risk newborn / M.C. Ottolini, K. lundgren, l.J. Mirkinson [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2003. – V.22. – P.430-434.

20. Polin R.A. the “ins and outs” of neonatal sepsis / R.A. Polin // J. Pediatr. – 2003. – V.143. – P.3-4. 21. Shane A.l. Recent developments and current issues in the epidemiology, diagnosis, and management

of bacterial and fungal neonatal sepsis / A.l. Shane, B.J. Stoll // Am. J. Perinatol. – 2013. – V.30. – P.131-41 22. Early onset neonatal meningitis in Australia and New Zealand, 1992–2002 / M. May, A.J. Daley, S.

Donath [et al.] // Arch. Dis. Child fetal Neonatal Ed. – 2005. – V.90. – P.f324-f327. 23. Neonatal meningitis: what is the correlation among cerebrospinal fluid cultures, blood cultures, and cerebrospinal

fluid parameters? / h.P. Garges, M.A. Moody, C.M. Cotten [et al.] // Pediatrics. – 2006. – V.117. – P.1094-1100. 24. Use of the complete blood cell count in late-onset neonatal sepsis / C.P. hornik, D.K. Benjamin, K.C.

Becker [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2012. – V.31. – P.803-807. 25. Use of the complete blood cell count in early-onset neonatal sepsis / C.P. hornik, D.K. Benjamin, K.C.

Becker [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2012. – V.31. – P.799-802. 26. tarnow-Mordi W. Adjunctive immunologic interventions in neonatal sepsis / W. tarnow-Mordi, D.

Isaacs, S. Dutta // Clin. Perinatol. – 2010. – V.37. – P. 481-499. 27. treatment of neonatal sepsis with intravenous immune globulin / the INIS Collaborative Group // N.

Engl. J. Med. – 2011. – V.365. – P.1201-1211. 28. Mohan P. Granulocyte transfusions for neonates with confirmed or suspected sepsis and neutropaenia /

P. Mohan, P. Brocklehurst // Cochrane Database Syst. Rev. – 2003. – Issue 4. – CD003956. 29. Carr R. G-CSf and GM-CSf for treating or preventing neonatal infections / R. Carr, N. Modi, C.J.Doré

// Cochrane Database of Syst. Rev. – 2003. – Issue 3. – CD003066. 30. haque K.N. Pentoxifylline for treatment of sepsis and necrotizing enterocolitis in neonates / K.N.

haque, P. Mohan // Cochrane Database Syst. Rev. – 2003. – Issue 2. – CD004205. 31. Managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and midwives. – WhO, 2003. – 337 p. 32. Ohlsson A, lacy J. Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in

neonates / A. Ohlsson, J. lacy // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. – Issue 3. – CD001239. 33. Can polyclonal intravenous immunoglobulin limit cytokine mediated cerebral damage and chronic

lung disease in preterm infants? / P.V. Mohan, W. tarnow-Mordi, B. Stenson [et al.] // Arch. Dis. Child. fetal Neonatal Ed. – 2004. – V.89. – P.5-8.

34. Carr R. the role of colony stimulating factors and immunoglobulin in the prevention and treatment of neonatal infection / R. Carr // Arch. Dis. Child fetal Neonatal Ed. – 2013. – V. 98. – P. f192-194.

35. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine / J. Brierley, J.A. Carcillo, K.Choong [et al.] // Crit. Care Med. – 2009. – V.37. – P.666-688.


117


СОВРЕМЕННыЕ ПОДХОДы К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СЕПСИСА

У НОВОРОжДЕННыХ

Д.О.Добрянський

Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого

(Львов, Украина)

Резюме. Неонатальный сепсис остается важ-ной причиной заболеваемости и смертности новорожденных во всех странах мира, однако его диагностика затрудняется неспецифичностью клинической картины и недостаточной точностью большинства дополнительных методов обследова-ния. Современный диагноз сепсиса основывается на результатах бактериологического исследования крови и ликвора, а потому внедрение соответ-ствующих методик в отечественную клиничес-кую практику является насущно необходимым. Небактериологические диагностические тесты, прежде всего, количественное определение со-держания С-реактивного белка в сыворотке кро-ви, является полезным для идентификации де-тей с низким риском инфицирования. Основным условием эффективного лечения новорожденных с сепсисом является своевременно назначенная рациональная антибиотикотерапия, учитывающая эпидемиологию заболевания. Иммунотерапия с использованием поливалентного внутривенно-го иммуноглобулина и/или пентоксифиллина мо-жет уменьшать смертность и улучшать качество выживания в группе детей со сроком гестации 26-29 нед. Важным резервом уменьшения летальнос-ти при неонатальном сепсисе являются своевре-менная диагностика и интенсивная терапия шока.

Ключевые слова: неонатальный сепсис, диаг-ностика, лечение, антибиотикотерапия, иммуноте-рапия.

MODERN APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT

OF NEONATAL SEPSIS

D.O.Dobryansky

Lviv National Medical University named Daniel Galitsky

(Lviv, Ukraine)

Summary. Neonatal sepsis remains a major cause of morbidity and mortality throughout the world but its diagnosis is complicated by variability in clinical presentation and inadequate accuracy of majority of complementary diagnostic tests. Up-to-date diagnosis of sepsis is culture based and therefore implementation of appropriate bacteriological methods into clinical practice is indispensable. Diagnostic tests for sepsis (other than blood or CSf cultures), first of all serum C-reactive protein measurements, are useful for identifying infants with a low probability of sepsis but not at identifying infants likely to be infected. the main requirement for the effective treatment of neonatal sepsis is the administration of a rational antibiotic therapy in a timely manner, taking into account the epidemiology of the disease. Immunotherapy with the use of polyvalent intravenous immunoglobulin and/or pentoxifylline may reduce mortality and improve quality of survival in the group of infants with the gestational age of 26-29 weeks. An important reserve for reduction of mortality in neonatal sepsis is timely diagnosis and intensive therapy of shock.

Keywords: neonatal sepsis, diagnosis, treatment, antibiotic therapy, immunotherapy.

118

На сьогодні одним з актуальних завдань прикладної науки є вивчення питання апоп-тозу – запрограмованої клітинної загибелі. Дослідження механізмів та наслідків апопто-зу підтверджують тісний взаємозвʼязок між порушеннями регуляції загибелі клітин та патологічним процесом.

Інтенсивність досліджень проблеми про-грамованої загибелі клітин в останні роки повʼязана з низкою обставин. Перш за все, з’явилися методи кількісного визначення клі-тин у стані апоптозу та дослідження його моле-кулярних механізмів на різних стадіях. Деталь-не вивчення апоптичної активності змінило уявлення про загибель клітин багатоклітинного організму як негативного явища, ідентифікова-ного з некрозом, і дало змогу сформувати но-вий погляд, відповідно до якого загибель час-тини клітин в межах організму є закономірним та необхідним процесом. Все більше дослі-джень підтверджують, що апоптична загибель клітин не є обов’язковою складовою патологіч-них процесів, а саме різноманітні порушення даного процесу призводять до розвитку інфек-ційних, алергічних, аутоімунних, онкологічних та інших захворювань [1, 2].

Апоптоз – це природній генетично контр-ольований процес, який піддається впливу зовнішніх та внутрішніх чинників. Кількість клітин, які стають на шлях програмованої за-гибелі, залежить від співвідношення актива-торів та інгібіторів апоптозу, тому апоптоз можна вважати результатом балансу про- та

антиапоптичних факторів. Індукуючими з них є: опромінення, ішемія, гіпоксія, окисний стрес, продукти вільнорадикального окиснен-ня ліпідів, цитотоксичні лікарські препарати, вірусна та бактеріальна інфекція. До інгібіто-рів природньої клітинної загибелі належать фактори росту, статеві гормони, деякі вірусні білки, мікроелементи (цинк) [3, 4, 5].

При запальних процесах у вогнищі за-палення апоптоз лейкоцитів індукується ліпополісахаридами (ЛПС) бактерій. Так, виражену апоптогенну активність проявля-ють ЛПС h. Influenzae, незначну – ЛПС K. Pneumoniae та анаеробних бактерій [6, 7]. За фізіологічних умов антигенна стимуляція посилює апоптоз клітин імунної системи. Однак, повторна індукція суперантигенами, зокрема стафілококовими, стрептококовими екзотоксинами, пригнічує процеси програ-мованої целюлярної загибелі, що може при-звести до тривалої рециркуляції активованих імунокомпетентних клітин, перехресного ре-агування з власними клітинами організму та розвитку аутоімунних процесів [1, 8].

Вибірковий вплив на регуляцію апоптозу мають глюкокортикоїди, які здатні індукувати апоптоз лімфоцитів та еозинофілів, водночас, володіють антиапоптичною активністю щодо нейтрофілів [9]. Також, різнонаправлений вплив на модуляцію апоптозу чинять цитокі-ни. Одні з них (ІЛ-1, ІЛ-8, ФНП) виступають індукторами апоптозу, інші (ІЛ-2, ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-10, фактор росту), навпаки, інгібіторами


УДК: 611.018:577.24

Г. А. Павлишин*, І. М. Сарапук*, Г. С. Сарапук**

ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського МОЗ України» *Тернопільське районне територіальне медичне об’єднання**(м.Тернопіль, Україна)

ОСОБЛИВОСТІ АПОПТОЗУ ПРИ РІЗНИХ ПАТОЛОГІЧНИХ ПРОЦЕСАХ

Ключові слова: апоптоз, патологічний про-цес, імунокомпетентні клітини, нейтрофіли, лімфоцити.

Резюме. Дана стаття присвячена вивченню питання апоп-тозу – запрограмованої клітинної загибелі. Актуальність проблеми визначається тісним взаємозв’язком між пору-шеннями регуляції апоптичної активності та низкою па-тологічних процесів онкологічного, інфекційного, алергіч-ного, запального та аутоімунного характеру. Висвітлено вплив зовнішніх та внутрішніх чинників, інфекційних аген-тів, зокрема вірусів, позаклітинних та внутрішньоклітин-них мікроорганізмів на реалізацію програмованої загибелі клітин. Показана роль порушень апоптичної активності при певних захворюваннях, зокрема в педіатричній та нео-натологічній практиці.

119

даного процесу. Характер відповіді клітини на дію того чи іншого інтерлейкіну залежить від його концентрації, особливостей клітини-мішені та стану внутрішньоклітинних сиг-нальних систем [10, 11].

Різнонаправлений вплив на реалізацію програмованої загибелі клітин чинять віру-си. Деякі з них володіють здатністю модулю-вати апоптоз, пригнічуючи його активність. Так, аденовірус, вірус гепатиту С та папіломи людини, інактивують проапоптичні клітинні білки, а вірус Епштейна-Барр здатний син-тезувати речовини з антиапоптичною актив-ністю [1, 12]. Таким чином, наслідок інфек-ційного процесу повʼязують з результатом протистояння антиапоптичних властивостей вірусів й активацією фізіологічної загибелі інфікованої клітини як складової захисного механізму організму.

Порушення інтенсивності апоптозу мо-жуть бути причиною як хронізації інфек-ційного процесу, так і формування імуноде-фіцитних станів [13]. Так, при персистенції збудника гепатиту С зареєстровано достовір-не зниження вмісту апоптичних лімфоцитів з інактивацією каспаз та посиленням експресії білка-інгібітора апоптозу [12, 14]. Хронічний перебіг герпетичної вірусної інфекції у ново-народжених дітей супроводжується знижен-ням готовності імунокомпетентних клітин до програмованої клітинної загибелі [15]. Ана-логічно, пригнічення апоптозу нейтрофілів викликає респіраторно-синцитіальний вірус, у той час вірус грипу А посилює апоптоз да-них клітин [16, 17]. Доведено, що довготри-вале перебування вірусу кліщового енцефалі-ту в організмі супроводжується підвищеною активністю спонтанного апоптозу лімфоци-тарних клітин, що призводить до формування імунодефіцитного стану [12]

Програмована загибель клітини є природ-нім процесом, основним компонентом емб-ріогенезу, морфогенезу і росту тканин. На сьогодні з’ясовано механізми формування багатьох природних та набутих імунодефі-цитних станів, підтверджено роль процесів апоптозу імунокомпетентних клітин у патоге-незі новоутворень, інфекційних, алергічних, аутоімунних та інших захворювань [1, 3, 16].

Апоптоз, як важливий фізіологічний про-цес, регулює життєвий цикл, забезпечує клі-тинний гомеостаз, протиінфекційний захист, водночас, може виступати важливою ланкою патологічного процесу, визначаючи його ха-рактер [18, 19]. Апоптоз, у поєднанні з дифе-

ренціацією та проліферацією, формує імунну відповідь при численних захворюваннях, а тому суттєві зміни його інтенсивності мо-жуть слугувати маркером імунопатологічно-го процесу. Феномен програмованої загибелі клітин має загальнобіологічну значимість, при цьому імунна система є однією з важли-вих складових для його прояву [20]. Фізіоло-гічна роль апоптозу імунокомпетентних клі-тин забезпечує зниження запального процесу в тканинах шляхом зменшення числа нейтро-фільних гранулоцитів з токсичним потенціа-лом, попереджує виникнення аутореактивних та злоякісних клонів внаслідок тривалої про-ліферації, регуляції інтенсивності антитіло-утворення [3].

Особливе значення відіграє апоптоз на за-ключному етапі запалення, оскільки в цей період відбувається елімінація активованих клітин імунної системи. Саме апоптоз за-безпечує керований механізм ушкодження тканин. Порушення механізмів ініціації та реалізації програми загибелі клітин часто до-мінує у визначенні характеру, тяжкості пере-бігу захворювань [21, 22].

Незважаючи на численні дослідження за-програмованої клітинної загибелі, маловив-ченою залишається апоптична активність у педіатричній практиці. У сучасній літературі представлені поодинокі, часто суперечливо-го характеру, результати досліджень процесів апоптозу при респіраторній патології. Так, у дітей, хворих на бронхіальну астму, виявлено посилення апоптичної активності лімфоци-тів, водночас, підтверджується їх стійкість до спонтанного апоптозу як у фазі ініціації, так і в ефекторній фазі, що корелює зі ступенем еозинофільної та лімфоцитарної інфільтрації стінки бронхів при атопічній формі [23, 24, 25]. При цьому, власне алергічний компонент астми сприяє цій стійкості, тоді як при його відсутності спостерігається посилення апоп-тозу імунокомпетентних клітин. Водночас, з порушеннями процесів апоптозу пов’язують часті епізоди респіраторних інфекцій у дітей з бронхіальною астмою [25].

У ВІЛ-інфікованих дітей спостерігається активація рецепторного шляху програмова-ної загибелі імунокомпетентних клітин, що посилюється паралельно прогресуванню іму-нодефіциту [1].

У неонатології процеси апоптозу імуно-компетентних клітин вивчались як у доноше-них, так і в недоношених новонароджених з проявами бактеріальних інфекцій. Доведено,


120

що при некротичному ентероколіті, не залеж-но від стадії захворювання відбувається по-силена загибель лімфоцитів шляхом апоптозу та некрозу, що дозволяє діагностувати бак-теріальну інфекцію уже на ранніх стадіях. З наростанням тяжкості захворювання апоптоз імунокомпетентних клітин пригнічується, тоді як некроз інтенсивно зростає, що слу-жить диференціально-діагностичною озна-кою цієї патології [26].

Доведена роль апоптичних процесів клі-тин імунної системи у розвитку нейтропенії, що є маркером розвитку неонатального сеп-сису та бактеріальних ускладнень у новона-роджених з респіраторним дистрес-синдро-мом. Вважають, що патогенез нейтропенії повʼязаний з високим рівнем спонтанного та індукованого апоптозу імунокомпетентних клітин [27]. Можливість прогнозування роз-витку нейтропенії дозволить виділити групу пацієнтів з високим ризиком розвитку нео-натального сепсису на самих ранніх етапах захворювання, при цьому вивчення патоге-нетичних механізмів розвитку нейтропенії сприятиме диференційованому призначенню імунокоригуючої терапії.

Особливої уваги заслуговує вивчення про-цесів апоптозу нейтрофільних гранулоцитів. Нейтрофіли забезпечують як неспецифічну, так і специфічну імунну відповідь, еліміна-цію інфекційних чинників шляхом поглинан-ня, внутрішньоклітинної деструкції через гідролітичні ферменти, нейтральні протеї-нази, лізоцим та пошкодження генетичного апарату. При гострих запальних захворюван-нях нейтрофіли активно емігрують із крові в ділянку пошкодження, впливаючи на перебіг патологічного процесу [ 20, 28].

Нейтрофільні гранулоцити володіють іму-номодулюючим ефектом за посередництвом секреції цитокінів, а також здатні регулювати запальну реакцію, піддаючись апоптозу [10, 29]. Видалення з організму нейтрофілів, які фагоцитували мікроорганізми, дуже важливе для наслідків запального процесу, зокрема є необхідним механізмом одужання [6, 30], оскільки елімінуються з організму за посе-редництвом фагоцитозу без викиду внутріш-ньоклітинного вмісту в міжклітинний про-світ. Апоптоз нейтрофільних гранулоцитів забезпечує зниження токсичного потенціалу клітин, усуває надлишок їх у вогнищах ура-ження, уникаючи інтоксикації організму про-дуктами їх розпаду, що сприяє завершенню запального процесу у тканинах. Встановлено

також, що нейтрофіли в стані апоптозу при-пиняють продукування та вивільнення проза-пальних медіаторів [31]

Відомо, що вже на перших стадіях реа-лізації програми апоптозу клітин, поряд із морфологічною перебудовою, нейтрофіли втрачають певні функціональні властивості (знижується адгезивна здатність, поглиналь-на спроможність, метаболічна активність). Надмірна інтенсивність апоптозу сприяє по-слабленню захисних антимікробних влас-тивостей нейтрофільних гранулоцитів і є однією з причин вторинної імунної недостат-ності [16, 17]. Однак, пригнічення процесу програмованої загибелі нейтрофілів знижує елімінацію активованих клітин, що призво-дить до хронізації патологічного процесу [1]. Водночас, пролонгація життя циркулюючих поліморфноядерних нейтрофілів внаслідок їх сповільненого апоптозу призводить до гі-перпродукції потужних протеаз, активних форм кисню, які не тільки пошкоджують мі-кроорганізми, але й викликають руйнування їх самих та сусідніх клітин [31].

Значення апоптозу нейтрофілів залежить від виду бактеріального агента – при інфі-куванні позаклітинними збудниками про-грамована загибель нейтрофільних грану-лоцитів має захисний вплив, спрямований на елімінацію збудника і відновлення клітинного гомеостазу макроорганізму, тоді як внутріш-ньоклітинні патогени використовують апоптоз інфікованих ними нейтрофілів для власного за-хисту від імунних механізмів макроорганізму, що сприяє подальшому розвитку патологічно-го процесу та його хронізації [31]. Так, у хво-рих на вперше виявлений туберкульоз легень на початку захворювання підвищується інтен-сивність спонтанного апоптозу нейтрофільних гранулоцитів [32]. Аналогічний вплив чинять внутрішньоклітинні мікрорганізми Chlamidiae pneumoniae, використовуючи апоптоз нейтро-філів для власного виживання [33].

У новонароджених та дітей першого року життя з негоспітальною пневмонією, збуд-никами якої є переважно позаклітинні па-тогени, зниження інтенсивності апоптичної активності нейтрофілів сприяє ослабленню захисних властивостей організму і створює сприятливі умови для підтримки нейтрофіль-ного запалення. Доведено, що при середньо-тяжкому перебігу захворювання відмічається посилення апоптозу нейтрофілів, що можна розглядати як один з компенсаторних ме-ханізмів дитячого організму, скерований на


121

розрішення запального процесу. Виконавши захисну мікробіцидну функцію, нейтрофіли піддаються апоптозу, що забезпечує збережен-ня цілісності їх мембрани та попереджує не-контрольоване вивільнення токсичного вмісту цих клітин в оточуюче середовище. Тяжкий перебіг негоспітальної пневмонії у немовлят супроводжується пригніченням апоптичної активності нейтрофілів з одночасним поси-ленням їх некротичних процесів, що усклад-нює та пролонгує запальний процес [34].

Таким чином, порушення реалізації зако-номірної програмованої загибелі клітин ле-жить в основі багатьох патологічних проце-

сів, повʼязаних з посиленням, або, навпаки, пригніченням апоптозу. З’ясування особли-востей даного процесу, його ролі при кон-кретному патологічному стані дозволять по-глибити патогенетичні аспекти нозологічних форм, використати отримані показники для розробки діагностичних та прогностичних критеріїв тяжкості перебігу захворювань. Вивчення механізмів апоптичної активності певних клітин в цілісному багатоклітинному організмі необхідно також враховувати при розробці нових підходів до лікування, ви-вчаючи безпосередній та опосередкований вплив терапевтичних середників на апоптоз.


Література1. Вяльцева В. Ю. Роль апоптозу при інфекційних хворобах / В. Ю. Вяльцева // Інфекційні хвороби. – 2007. – №

1. – С. 57–63.2. Смирнов И. Е. Апоптоз и патологический процесс [Електронний ресурс] / И. Е. Смирнов, С. С. Паунова. – Ре-

жим доступу: http://www.nczd.ru/art7.htm.3. Окислительный стресс в модуляции апоптоза нейтрофилов в патогенезе острых воспалительных заболеваний / Н. В. Ря-

занцева, Т. В. Жаворонок, Е. А. Степовая [и др.] // Бюллетень СО РАМН. – 2010. – Т.30, № 5. – С. 58–63.4. Широкова А. В. Апоптоз. Сигнальные пути изменение ионного и водного баланса клетки / А. В. Широкова //

Цитология. – 2007. – Т. 49, № 5. – С. 385–394.5. Granulocyte apoptosis in the pathogenesis and resolution of lung disease / S. M. Bianchi, D. h. Dockrell, S. A.

Renshaw [et al.] // Clinical Science. – 2006. – Vol. 110, № 3. – P. 293–304.6. Клеточные факторы местной защиты при внебольничной пневмонии / Н. М. Кондрашова, Н. Г. Плехова, Д. В.

Заворуева [и др.] // Цитология. – 2010. – Т.52, № 7. – С. 588–596.7. Експресія молекул CD 95 на поверхні моноцитів і лімфоцитів in vitro під впливом ліпополісахаридів збудників

хронічних сину ситів, отитів і тонзилітів / Н. Казімірко, І. Шумова, Н. Петруня [та ін.] // Вісник Львівського універ-ситету. Серія біологічна. – 2008. – № 46. – С. 54–58.

8. Апоптоз імунокомпетентних клітин мигдаликів і місцевий імунітет у дітей з патологією сполучної тканини / О. А. Ошлянська, Т. Д. Задорожна, Л. І. Омельченко [та ін.] // Перинатология и педиатрия. – 2009. – № 1 (37). – С. 53–57.

9. Биохимические факторы запуска системы апоптоза в бронхолёгочной системе при бронхиальной астме у детей / В. Г. Чернуский, А. Д. Морозова, О. Л. Говаленкова [и др.] // Експериментальна і клінічна медицина. – 2010. – № 3 (48). – С. 123–128.

10. Апоптоз нейтрофилов и иммунорегуляторные цитокины при аутоиммунных тиреопатиях / О. И. Уразова, Е. Б. Кравец, В. В. Новицкий [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2007. – Т.3, № 4. – С. 49–53.

11. Роль цитокинов в редокс-зависимой регуляции апоптоза / О. Е. Чечина, А. К. Биктасова, Е. В. Сазонова [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. – 2009. – № 2. – С. 67–72.

12. Модуляция программируемой гибели лимфоцитов периферической крови при хронической вирусной инфекции / О. Б. Жукова, Н. В. Рязанцева, В. В. Новицкий [и др.] // Цитология. – 2007. – Т. 49, № 1. – С. 26–31.

13. Вплив препаратів інтерферону in vitro на інтенсивність апоптозу клітин імунної системи у хворих на тубер-кульоз легень / О. Р. Панасюкова, К. Ф. Чернушенко, Л. П. Кадан [та інш.] // Український пульмонологічний журнал. – 2006. – № 3. – С. 65–68.

14. Модуляция апоптоза лимфоцитов крови как способ выживания вируса гепатита С / О. Б. Жукова, Н. В. Рязан-цева, В. В. Новицкий [и др.] // Иммунология. – 2005. – Т. 26, № 2. – С. 79–83.

15. Кравченко Л. В. Клинико-иммунологические варианты течения герпесвирусной инфекции у детей первого года жизни / Л. В. Кравченко // Педиатрия. – 2009. – Т. 87, № 1. – С. 33–38.

16. Neutrophil apoptosis: relevance to the innate immune response and inflammatory disease / S. fox, A. E. leitch, R. Duffin [et al.] // Journal of Innate Immunity. – 2010. – Vol. 2, № 3. – P. 216–227.

17. Kebir D. E. Role of neutrophil apoptosis in the resolution of inflammation / D. E. Kebir, J. G. filep // the Scientific World Journal. – 2010. – Vol. 10. – P. 1731–1748.

18. Апоптоз нейтрофілоцитів та його роль в патогенезі запальних процесів в легенях туберкульозного та неспе-цифічного генезу / І. Ф. Ільїнська, О. М. Рекалова, Л. В Ареф'єва [та ін.] // Український пульмонологічний журнал. – 2007. – № 2. – С. 32–38.

19. Вплив препаратів інтерферону in vitro на інтенсивність апоптозу клітин імунної системи у хворих на тубер-кульоз легень / О. Р. Панасюкова, К. Ф. Чернушенко, Л. П. Кадан [та ін.] // Український пульмонологічний журнал. – 2006. – № 3. – С. 65–68.

20. Nathan C. Neutrophils and immunity:challenges and opportunities / C. Nathan // Nature Reviews Immunology. – 2006. – Vol. 6. – Р. 73–182.

21. Иммунокорригирующий эффект циклоферона в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей / В. Г. Чер-нуский, Н. Н. Попов, А. Д. Морозова [и др.] // Експериментальна і клінічна медицина. – 2011. – № 2 (51). – С. 113–121.

22. Inhibition of prostaglandin E(2) EP3 receptors improves stroke injury via anti-inflammatory and anti-apoptotic mechanisms / y. Ikeda-Matsuo, h. tanji, S. Narumiya [et al.] // Journal of neuroimmunology. – 2011. – Vol. 238, № 1–2. – P.

122

34–43.23. Взаимосвязь нарушений в иммунной системе с апоптозом иммуннокомпетентных клеток у детей с бронхи-

альной астмой / Н. Н. Каладзе, М. Л. Бабак, Е. М. Соболева [и др.] // Перинатология и педиатрия. – 2010. – № 1 (41). – С. 111–116.

24. Мамучишвили И. Г. Мембранная НАДН-оксидаза и апоптоз у подростков с бронхиальной астмой / И. Г. Ма-мучишвили, К. И. Пагава, М. А. Гигинеишвили // Астма. – 2004. – Т. 5, № 1. – С. 97–99.

25. Булгакова В. А. Клиническое значение изучения маркеров активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток при ато-пической бронхиальной астме у детей / В. А. Булгакова // Педиатрия. – 2009. – Т. 87, № 2. – С. 12–18.

26. Диагностическая значимость реактивности лейкоцитов крови при бактериальной инфекции у новорожденных / Г. Л. Линчевский, О. В. Воробьева, В. В. Татарченко [и др.] // Перинатология и педиатрия. – 2008. – № 4. – С. 17–20.

27. Пухтинская М. Г. Клинико-диагностическое значение апоптоза в патогенезе нейтропении и бактериальных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / М. Г. Пухтинская, В. В. Эстрин, Е. С. Гулова // Цитокины и воспаление. – 2011. – № 2. – С. 10–13.

28. leitch A. E. Relevance of granulocyte apoptosis to resolution of inflammation at the respiratory mucosa / A. E. leitch, R. Duffin, C. haslett // Mucosal Immunollogy. – 2008. – Vol. 1, № 5. – Р. 350–363.

29. Apoptotic neutrophils and t- cells sequester chemokines during immune response resolution through modulation of CCR5 expression / A. Ariel, G. fredman, y. P. Sun [et al.] // Nature Immunology. – 2006. – Vol. 7, № 11. – P. 1209–1216.

30. filep J. G. Neutrophil apoptosis: a target for enhancing the resolution of inflammation / J. G. filep, D. Kebir // Journal of cellular biochemistry. – 2009. – Vol. 108, № 5. – P. 1039–1046.

31. laskay t. Neutrophil granulocytes as host cells and transport vehicles for intracellular pathogens: apoptosis as infection-promoting factor / t. laskay, G. van Zandbergen, W. Solbach // Immunobiology. – 2008. – Vol. 213, № 3–4. – P. 183–191.

32. Апоптоз нейтрофільних гранулоцитів у хворих на туберкульоз легень / О. Р. Панасюкова, К. Ф. Чернушенко, Л. П. Кадан [та ін.] // Український пульмонологічний журнал. – 2007. – № 3. – С. 48–51.

33. Chlamydia pneumoniae multiply in neutrophil granulocytes and delay their spontaneous apoptosis / G. van Zandbergen, J. Gieffers, h. Kothe [et al.] // the Journal of Immunology. – 2004. – Vol. 172, № 3. – P. 1768–1776.

34. Павлишин Г. А. Показники ефективності об’єктивізації оцінки клінічного перебігу негоспітальної пневмонії у дітей раннього віку / Г. А. Павлишин, І. М. Сарапук // Вісник наукових досліджень. – 2013. – №2. – С. 62– 66.


ОСОБЕННОСТИ АПОПТОЗА ПРИ РАЗЛИЧНыХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ

Г. А. Павлишин*, И. М. Сарапук*, Г. С. Сарапук **

ГВУЗ «Тернопольский государственный

медицинский университетимени И. Я. Горбачевского» *,

Тернопольское районное территориальное медицинское объединение**

(г.Тернополь, Украина)

Резюме. Данная статья посвящена изучению во-проса апоптоза - запрограммированной клеточной гибели. Актуальность проблемы определяется тес-ной взаимосвязью между нарушениями регуляции апоптической активности и рядом патологических процессов онкологического, инфекционного, аллер-гического, воспалительного и аутоиммунного харак-тера. Освещено влияние внешних и внутренних фак-торов, инфекционных агентов, в частности вирусов, внеклеточных и внутриклеточных микроорганизмов на реализацию программируемой гибели клеток. По-казана роль нарушений апоптической активности при определенных заболеваниях, в частности, в пе-диатрической и неонатологической практике.

Ключевые слова: апоптоз, патологический про-цесс, иммунокомпетентные клетки, нейтрофилы, лимфоциты.

PECULIARITIES OF APOPTOSIS IN vARIOUS PATHOLOGICAL PROCESSES

H. A. Pavlyshyn *, I. M. Sarapuk,* H. S. Sarapuk **

SHEI «Ternopil State Medical University

named after I. Ya Horbachevsky HM of Ukraine» *

Ternopil Regional Territorial Medical Formation**

Summary. this article is devoted to studying of the question of apoptosis - programmed cell death. Importance of the problem is determined by the close relationship between dysregulation of the apoptotic activity and a number of pathological processes of oncological, infectious, allergic, inflammatory and autoimmune nature. the influence of external and internal factors, infectious agents, including viruses, extracellular and intracellular microorganisms on the implementation of programmed cell death was covered. the role of apoptotic activity violations in certain diseases, particularly in pediatric and neonatal practice was shown.

Keywords: apoptosis, pathological process, immunocompetent cells, neutrophils, lymphocytes.

123

Мелатонін (МТ) – біогенний амін, один із нейрогормонів, який синтезується (80%) в пінеалоцитах шишкоподібної залози (ШЗ). Але цей орган не єдине джерело МТ, він про-дукується понад 60 типами APUD-клітин, розташованими у слизовій оболонці шлун-ково-кишкового тракту і епітелії верхніх ди-хальних шляхів, сечостатевої системи, мозоч-ка, плаценти, органів ендокринної системи: підшлункової залози, надниркових залоз, аденогіпофізі, щитоподібної залози, гіпота-ламусі, загрудинної залози, в не ендокринних клітинах – тучних клітинах, природних кіле-рах, еозинофільних лейкоцитах, макрофагах, тромбоцитах, ендотеліоцитах [4]. МТ був ідентифікований у 50-х роках минулого сто-ліття у США і швидко привернув до себе ува-гу дослідників у галузі біології та медицини. МТ – гормон фотоперіодичності, його секреції властиві циркадіанні коливання: розпочина-ється секреція з початком темнового періоду доби, досягає максимальних величин у серед-ині ночі і зменшується або майже повністю припиняється впродовж світлового дня. МТ властива здатність регулювати більшість фі-зіологічних процесів в організмі. На сьогодні досліджено ряд фізіологічних ефектів та фар-макологічних властивостей мелатоніну. Слід відзначити звʼязок епіфізарної діяльності з роботою жіночої репродуктивної системи, зо-крема роль МТ у процесах статевого дозріван-ня, розвитку плоду та при пологах. Будь-які зміни синтезу гормону, які виходять за межі фізіологічних коливань, здатні призводити до неузгодженості як власне біологічних ритмів материнського організму між собою (внутріш-

ній та зовнішній десинхроз), так і до усклад-нень під час вагітності.

Мелатонін працює у багатьох напрямках: як циркулярний та ендокринний модулятор, прямий і непрямий антиоксидант, імуномо-дулятор, цитопротективний агент під час вагітності, а також виконує важливу роль у завершенні вагітності. Крім того, можливо, мелатонін залучений в коригування патофізі-ології вагітності [3].

Епіфізарний МТ материнського організму, з одного боку, бере участь у перебігу вагіт-ності, а з іншого – забезпечує здоровʼя май-бутньої дитини. В останні роки представлено значну кількість переважно експерименталь-них доказів безпосередньої участі МТ матері в регуляції фізіологічних процесів плоду і не-гативних наслідків, які супроводжують епіфі-зарну дисфункцію. Епіфіз, у якості секретор-ного органу, починає функціонувати лише в постнатальному періоді розвитку дитини. До того часу, якщо не вважати плацентарного МТ, стан організму дитини у значній мірі визна-чається гормоном материнського походження, який в силу хороших дифузійних властивос-тей, проникає через плаценту і легко розподі-ляється у тканинах плоду [9].

Імуноферментне визначення рівня МТ у крові, взятої з пуповини новонароджених ді-тей, свідчить про те, що його кількість у перші години життя чітко корелює з рівнем гормону венозної крові матері. Проте, вже незабаром після пологів у сечі і слині новонароджених починає виявлятися власний гормон. Повтор-ний аналіз біологічних рідин з 6-годинним інтервалом протягом першого тижня життя


УДК: 611.814.53

В.П. Пішак, М.І. Кривчанська, О.О. Громик

Буковинський державний медичний університет МОЗ України( м. Чернівці, Україна)

ФІЗІОЛОГІЧНА РОЛЬ МЕЛАТОНІНУ В ЕМБРІОНАЛЬНОМУ РОЗВИТКУ ПЛОДА

Ключові слова: : мелатонін, шишкоподібна за-лоза, вагітність, пренатальний онтогенез, фо-топеріодизм.

Резюме. У статті наведені особливості епіфізарної ді-яльності під час перебігу вагітності і пологів. Показана важлива роль мелатоніну в забезпеченні гомеостазу, ре-гуляції фізіологічних процесів плоду, а також у виникненні патологічних станів у матері і плода. Біологічний перебіг вагітності тісно повʼязаний з циркадіанними і циркану-альними ритмами різних функцій організму. Концентрація мелатоніну в крові збільшується впродовж вагітності. Цей ліпофільний індоламін вільно без змін проникає через плаценту і запускає циркадні ритми плоду, надаючи інфор-мацію про фотоперіодику.

124

свідчить про слабку вираженість добових ко-ливань секреції гормону. Звичайний циркаді-анний ритм з максимумом концентрації МТ у нічні години в дитини формується поступово до 3-го місяця життя [11].

Як універсальний антиоксидант, МТ мате-рі захищає плід від пошкоджуючої дії окис-нювального стресу. Згідно з експерименталь-ними даними, у вагітних щурів з хірургічно видаленим епіфізом частіше, ніж у псевдоопе-рованих тварин, народжувалось потомство, яке мало знижену масу тіла, з ознаками маль-формації (відсутність хвоста, гідронефроз) та посиленими процесами ПОЛ у вигляді на-копичення малонового альдегіду, особливо у мозковій тканині і легенях. У той же час, за-стосування екзогенного МТ у самок щурів на останніх термінах вагітності дозволило уник-нути подібних явищ та покращило стан недо-ношених плодів [10].

Як відомо, діяльність шишкоподібної залози тісно пов’язана зі зміною дня і ночі, а темрява є необхідною умовою для нормального синтезу МТ. На інтранатальному етапі (від моменту ре-гулярних пологових переймів до перерізування пуповини) розвитку плоду материнський МТ служить важливим джерелом передачі фото-періодичної інформації плоду в якості датчика часу зовнішнього середовища. Тому дотри-мання відповідного світлового режиму матері відіграє важливу роль у рівній мірі як для нор-мального розвитку плода, так і для формуван-ня чітких добових коливань його фізіологічних функцій у післяпологовому періоді [12].

Організатором циркадіанних ритмів у ссав-ців служать супрахіазматичні ядра гіпотала-мусу. Вони, з одного боку, беруть участь у пе-редачі до епіфіза фотоперіодичної інформації, а з іншого – самі піддаються його зворотному гальмівному контролю за допомогою МТ че-рез розташовані тут МТ-рецептори. У плодів людини супрахіазматичні ядра формуються вже на ранніх термінах вагітності і на перших порах підпорядковуються циркадіанним сиг-налам жіночого організму [1,2].

Дослідження останніх років дозволяють обґрунтувати, яким чином циркадіанні ко-ливання рівня МТ в організмі матері і самої дитини, відповідно, за участю супрахіазма-тичних ядер, забезпечують контроль над цир-кадіанною ритмікою плода. Встановлено, що обʼєднання супрахіазматичних нейронів у єдиний ритмоорганізуючий ансамбль, їх тим-часова взаємодія з епіфізом і периферичними органами і тканинами залежить від різних

клітинних годинникових генів. Взаємозв’язок між годинниковими генами Bmal-1, Clock, Per 1-2 і Cry 1-2 та їх пептидам базується на принципі замкнутих петель. Такі гени іден-тифіковані на перших місяцях вагітності в супрахиазматичних ядрах, епіфізі, а також ін-ших ендокринних залозах вже на ранній стадії розвитку ембріона приматів [7].

Цікавою є взаємодія МТ зі статевими сте-роїдними гормонами. У невагітних жінок МТ володіє антигонадотропним ефектом, здатний знижувати синтез статевих стероїдів, зокрема естрадіолу, тоді як при вагітності, внаслідок значного зменшення участі гіпоталамо-гіпо-фізарної системи в регуляції продукції естро-генів, співвідношення між функціональною активністю епіфіза і виробленням естроген-них гормонів (продукуються фетоплацентар-ним комплексом, а не яєчниками), виявляють-ся зовсім іншими. Незважаючи на підвищення рівня МТ протягом вагітності, також зростає і рівень естрадіолу, концентрація якого перед пологами в 50-100 разів перевищує показники на початку вагітності [5].

Як відомо, МТ виступає як досить сильний ендогенний антиоксидант, що здатний зне-шкоджувати вільні радикали та посилювати дію антиоксидантних систем. Одним із най-поширеніших ускладнень під час вагітнос-ті є зниження постачання плода поживними речовинами, що, як наслідок, сприяє окис-нювальному стресу. Досліджено явище окис-лювального стресу та зниження надходження поживних речовин при ішемії-реперфузії пла-центи з подальшою корекцією мелатоніном [8]. Таким чином, досліджено вплив екзоген-ного мелатоніну на розвиток плода (оцінюва-ли ріст та масу тіла щурів при народженні), а також експресію плацентарних маркерів окис-нювального стресу. На 15-й день вагітні сам-ки були поділенні на контрольну та голодуючу (35% зниження споживання їжі) групи. Остан-ня група, у свою чергу, була поділена на дві підгрупи: з уведенням та без уведення МТ (5 мкг/мл питної води). Депривація споживання їжі призвела до затримки внутрішньоутроб-ного розвитку і зниження маси тіла при ва-гітності. Уведення МТ голодуючим тваринам відновлювало масу при народженні, а також збільшувало експресію плацентарної Mn-СОД і каталази. Отже, уведення екзогенного МТ корегує ускладнення під час вагітності, ви-кликані нестачею поживних речовин. Як на-слідок, спостерігалось збільшення маси при народженні та активація плацентарних анти-


125

оксидантних систем. Механізм, що визначає періодику пологів,

досі залишається не до кінця з’ясованим, але є роботи, що підтверджують залежність часу народження від добової фотоперіодічнос-ті у людей і щурів. Пологові перейми часті-ше відбуваються вночі, а народження дитини - вранці. Тривале перебування в темряві або світлова пульсація може як знижувати, так і підвищувати тривалість пологів. Стає очевид-ним значення фотоперіодічності, як чинника, що контролює час пологів. Як відомо, саме мелатонін, який синтезується в епіфізі мате-рі, передає інформацію про фотоперіодику і тривалість дня плоду. Максимум мелатоніну в організмі матері виявлено між 24:00 і 5:00 год., що збігається з піками мелатоніну в амні-отичній рідині та в матці і цей рівень ще біль-ше підвищується до моменту пологів. Тривалі порушення рівня МТ у крові можуть негайно перервати вагітність.

Епіфіз відіграє важливу роль у перебігу ва-гітності, виступаючи чинником, що забезпечує гомеостаз, порушення його функціонування призводить до такого ускладнення вагітності, як пізній гестоз, раннім діагностичним крите-рієм якого є гіпомелатонінемія та підвищення показників судинної резистентності спіраль-них артерій матки. Між показниками судинної резистентності та вмістом мелатоніну у вагіт-них із високим ризиком розвитку пізнього гес-тозу існує сильний зворотній взаємозв’язок. Таким чином, мелатонін вірогідно має вплив на судинну резистентність, призводячи до її зниження. Використання МТ в якості превен-тивної монотерапії у вагітних з підвищеним ризиком виникнення пізнього гестозу здатне запобігти цьому ускладненню в 64,7% випад-ках, тоді як у комплексному лікуванні з за-гальноприйнятими методами дозволило запо-бігти його розвитку у 88,2% випадках, а також суттєво зменшило частоту розвитку важких форм прееклампсії [6].

Базуючись на дослідженні [5] вмісту МТ у сироватці крові породіль та вагітних вдалося продемонструвати, що динаміка пологової ді-яльності змінюється закономірно зі зміною функціонального стану шишкоподібної залози.

Непрямий звʼязок гормону епіфіза МТ з по-чатком пологової діяльності підтверджують результати дослідження фази менструального циклу, в яку почалися пологи. Кількість МТ, що виділяється з сечею, за добу до пологів різко зменшується, засвідчуючи, про знижен-

ня його секреції, характерної для вагітнос-ті і, очевидно є, важливою щодо збереження останньої. Зменшенню продукції МТ епіфізом сприяє викид продуктів відповідних нейросе-креторних (паравентрикулярних) ядер гіпо-таламусу, і в першу чергу окситоцину, окрім того, знімається гальмівна дія МТ на серото-нін. Крім того, не можна виключити і безпо-середній вплив МТ на матку, оскільки мелато-нін інгібує моторну функцію міометрію. Так створюються передумови для запуску родової діяльності.

Ще одним показником, що вказує на звʼязок між секрецією МТ і характером пологової ді-яльності, є тривалість пологів у періоди часу максимального (з 2 до 4 години ночі) і міні-мального (з 14 до 16 години дня) виділення МТ епіфізом. Результати дослідження під-твердили дані про блокувальний вплив висо-кого вмісту МТ на розвиток пологової діяль-ності. У всіх групах дослідження, не залежно від паритету, тривалість пологів, що почалися в нічний проміжок часу, була достовірно біль-шою, ніж у денний проміжок часу.

Ефекти МТ у пологах залежать від рівня естрогенів у сироватці крові. Будучи утеро-тропіном і, тим самим, готуючи матку перед пологами до впливу контрактильних речовин, естрадіол забезпечує потенційну можливість нормальної ефективної роботи міометрію та адекватного розкриття шийки матки в пологах, в активації і вивільненні яких бере участь МТ.

Є всі підстави вважати, що мелатоніну на-лежить істотна роль у розвитку та регуляції скорочувальної функції матки при фізіоло-гічній і аномальній пологовій діяльності, що підкріплюється зворотною залежністю між рівнем мелатоніну в крові породіль та інтен-сивністю маткових скорочень в нормі та пато-логії [3,5].

Синтез плацентарного мелатоніну знахо-диться під контролем його епіфізарного ана-логу. Існує велика кількість шляхів взаємодії мелатоніну з ендокринною та імунною систе-мою, його антиоксидантна функція і цитопро-тективна участь на всіх рівнях взаємодії ма-теринського організму, плаценти і плода, що робить мелатонін необхідним елементом за-вершення вагітності. Порушення фотоперіоду із збільшенням світлового проміжку або його зміщенням, світлова експозиція в нічний час збільшує ризик можливих порушень у пере-бігу вагітності, оскільки пригнічує секрецію ендогенного мелатоніну у вагітних жінок.


126


Література1. Арушанян Э.Б. Значение эпифизарного гормона мелатонина для педиатрической фармакологии /

Э.Б. Арушанян // Медицинский вестник Северного Кавказа – 2013. – Т.8, №1. – С. 116-122.2. Арушанян Э.Б. Современные представления о роли супрахиазматических ядер гипоталамуса в ор-

ганизации суточного периодизма физиологических функций / Э.Б. Арушанян, Ф.В. Попов // Успехи фи-зиол. наук. – 2011. – Т.42, №4. – С. 39-58.

3. Мелатонин: теория и практика; под ред. С.И. Рапопорта, В.А. Голиченкова – М.: ИД «МЕДПРАК-ТИКА – М», 2009. – 99 с.

4. Дедов И.И. Биоритмы гормонов / И.И. Дедов, В.И. Дедов. – М.: Медицина, 1992. – 256 с.5. Ичмелян А.М. Зависимость развития нормальной родовой деятельности от уровня секреции мела-

тонина и эстрадиола: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.01 «Акушет-ство и гинекология» / А.М. Ичмелян. – Краснодар, 2008. – 20с.

6. Рубинська Т.В. Роль епіфіза та аденогіпофіза в перебігу вагітності з наступним виникненням піз-нього гестозу: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство і гінекологія» / Т.В. Рубинська. – Харків, 2005. – 18с.

7. Maternal melatonin effects on clock gene expression in a nonhuman primate fetus / С. torres-farfan, V. Rocco, C. Monso [et al.] // Endocrinology. – 2006. – Vol. 147. – P. 4618-4626.

8. Melatonin improves placental efficiency and birth weight and increases the placental expression of antioxidant enzymes in undernourished pregnancy / h.G. Richter, J.A. hansell, S. Raut [et al.] // Journal of Pineal Research – 2009. – Vol. 46, Issue 4. – P. 357-364.

9. Melatonin production in infants / B. tauman, N. Zisapel, h. laudon [et al.] // Pediatr. Neurol. – 2002. – Vol. 26. – P. 379-382.

10. Physiological pineal effects on female reproductive function of laboratory rats: prenatal development of pups, letter size and estrous cycle in middle size / Т. Kachi, D. tanaka, S.Watanabe [et al.] // Chronobiol. Int. – 2006. – Vol. 23. – P. 289-300.

11. the impact of fetal size and length of gestation on 6-sulphat- oxymelatonin excretion in adult life / D.J. Kennaway, D.E. flanagan, V.M. Moore [et al.] // J. Pineal Res. – 2006. – Vol. 30. – P. 188-190.

12. tsai S.y. twenty-four hours light exposure experiences in postpartum women and their 2-10-week old infants: an intensive within-subject design pilot study / S.y.tsai, K.E.Barnard, M.J.lentz // Int. J. Nurs. Stud. – 2009. – Vol. 46. – P. 181–188.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ МЕЛАТОНИНА В эМБРИОНАЛЬНОМ РАЗВИТИИ ПЛОДА

В.П. Пишак, М.И. Кривчанская, О.А. Громик

Буковинский государственный медицинский университет МЗ Украины( г. Черновцы, Украина)

Резюме. В статье представлены особенности эпифизарной деятельности во время беременнос-ти и родов. Показана важная роль мелатонина в обеспечении гомеостаза, регуляции физиологи-ческих процессов плода, а также в возникнове-нии патологических состояний у матери и плода. Биологическое течение беременности тесно свя-зано с циркадианными и циркануальными ритма-ми различных функций организма. Концентрация мелатонина в крови увеличивается на протяжении беременности. Этот липофильный индоламин сво-бодно без изменений проникает через плаценту и запускает циркадные ритмы плода, предоставляя информацию о фотопериодике.

Ключевые слова: мелатонин, шишковидная железа, беременность, пренатальный онтогенез, фотопериодизм.

THE PHYSIOLOGICAL ROLE OF MELATONIN IN THE FETUS EMbRYONIC DEvELOPMENT

V.P. Pishak, M.I. Kryvchanska, O.O. Gromyk



Summary. Peculiarities of the epiphyseal activity during pregnancy and delivery were presented in the article. the important role of melatonin in homeostasis, regulation of the fetus physiological processes and the occurrence of pathological conditions in mother and fetus was shown. the biological cycle of pregnancy is closely linked with circadian and circannual rhythms and different functions. the concentration of melatonin in the blood increases during pregnancy. this lipophilic indolamin freely without any changes crosses through the placenta and launches the fetus circadian rhythms, providing information about photoperiodism.

Keywords: melatonin, pineal gland, pregnancy, prenatal ontogenesis, photoperiodism.

127

EXPANDED NEWBORN SCREENING (NBS)● Identifies the risk of possible inborn errors

of metabolism● Generally no clinical symptoms are present

in the first hours after birth ● Important: the screening of all babies, no

matter their health condition● Most of the inborn metabolic disorders can

be treated if detected in due time● Cause: genetic, most often recessive

autosomal transmissionNewborn screening implies to check every

baby in a short time after birth in order to identify the risk of possible inborn errors of metabolism, that could be treated but they are not clinically evident in the first days of life, and that have a genetic trigger.

Until clinical symptoms occur various organs and systems of the baby could be severely and irreversibly affected.

Early identification of the metabolic disorder is leading to fast and proper treatment, therefore further complications can be avoided!

TESTING METHODNewborn Screening (NBS) – limited tests

initially (due to the lack of a multiplex method able to analyze a large number of rare disorders).

late ’90s – mass spectrometry (MS) was introduced in the NBS labs the number of detectable disorders whose negative evolution can be corrected increases considerably.

MS - high performance, fast, reliable and non-expensive method the test becomes accessible to larger categories of patients

A lot of European countries have expanded the mandatory newborn screening programs after introducing MS.

the development of mass spectrometry permitted the analysis of aminoacids and acylcarnitines by a rapid multianalyse method.

Before this, NBS was limited because of the lack of a multiplex method able to detect a large number of markers for rare disorders at the same time.

Immunoenzymatic methods for each disorder were used prior to MS à long analysis timeà high costsà small number of detected disorders.

MS proved to be very effective due to the fast-response time and multianalyte measurements, resulting in reduced costs.

THE INCIDENCE OF INBORN ERRORS OF METABOLISMAccording to the statistics, the overall

incidence of inborn errors of metabolism is around 1:2000 babies, with variations from country to country and geographical region.

Phenylketonuria (PKU), as an example, has an average incidence of 1:4500 births.

Most babies look healthy at birth, but some could be affected by rare metabolic disorders.

this disorders have severe impact on babies’ health, like mental retardation and in some cases even death.

therefore the implications of late diagnosis are huge, both as human grief and as financial effort.

THE NEED OF TESTING EVERY NEWBORNNational programmes of newborn screening

have been implemented in USA and most of the European; the screening is mandatory.

from 5 up to more than 50 inherited metabolic disorders are detected by the national screening, depending on the country.

Despite the severity, the clinical evolution of the disease can be reasonably controlled and complications avoided by treatment or special diet, if the diagnosis was established shortly after birth.

In USA, parents’ refusal of the newborn screening test of their baby rises major problems

Рекомендації для впровадження в практику

РЕКОмЕНДАЦІЇ ДЛЯ ВПРОВАДжЕННЯ В ПРАКТИКУ

EXPANDED NEWBORN SCREENING: A ChANCE fOR thE hEAlth Of EACh BABy

128

that involve counselling before the final decision is made.

NBS SCOPEEarly diagnosis and treatment starting. ~ 20 disorders can lead to death of

irreversible damage of the nervous system in the first 2 weeks of life.

Only 10-20% of the newborn show clinical symptoms in the first week 5-10% could die in the first week.

Newborn affected by PKU and congenital hypothyroidism could lose a significant percentage of their intellectual capacity when not treated in the first three weeks.

Metabolic disorders that can be detected by this test.

PHENYLKETONURIA (PKU)Phenylalanine (Phe) – neurotoxic in high

concentrations 2% of the cases: - dihydropterin reductase defect (DhPR) + biopterin deficiency

Marker: Phe Untreated in due time à mental retardation,

convulsionsPermanent treatment: low Phe diet à normal

development Symptoms: ● Microcephaly ● Epilepsy ● Behavioral disorders ● Cardiac defects

MAPLE SYRUP URINE DISEASE (MSUD)Defect of branched-chain aminoacid

metabolism.Aminoacids and ketoacids accumulation in bloodMarkers: leucine + Isoleucine Clinical signs: lethargy, coma, convulsions,

specific smell of the urine, encefalopathy, autistic behavior, sometimes even sudden death.

the baby seem normal at birth; if not detected in time the disease can produce irreversible brain damage.

Early diagnosis and careful diet à normal development.

HOMOCISTEINURIADeficiency: cistationin-b sintase. Methionine (Met)àCysteine (Cys) conversion

affected.Cys, homocisteine, Met accumulation.Marker: MetAffected children – apparently normalClinical symptoms appear after 1-2 years

when various systems are irreversibly affectedSymptoms: ● Ectopia lentis ● Glaucoma● thromboembolic events ● Osteoporosis● Stroke● Mental retardationtreatment: special diet, without Met; pyridoxine.


Type Examples Analysis method 17 aminoacid metabolism disorders

PKU, MSUD, citrullinemia, tyrosinemia, homocystinuria LC-MS/MS

30 fatty acid and other organic acid metabolic disorders

MCAD, SCAD, VLCAD, metilmalonic, propionic, glutaric acidemia, betaketothiolase deficiency

LC-MS/MS

Endocrine disorders Congenital hypothyroidism Congenital adrenal hyperplasia

ELISA, Fluorometry LC-MS/MS,

Other Cystic fibrosis Biotinidase defficiency Galactosemia ELISA, Fluorometry LC-MS/MS

129

FATTY ACIDS AND ORGANIC ACIDS DISORDERSDeficiency in fatty acids (fA) mitochondrial

b-oxidation.the cells cannot process the fatty acids.Not enough energy is produced.toxic accumulation of un-oxidated fA as

associated with hypoglycemia and tissue lesion.Approx. 10% of the affected babies die in the

first week.Most of the disorders in this category –

detected by MS/MS (acylcarnitine accumulation measurement).

MCAD, SCAD, VlCAD, methylmalonic, propionic, glutaric acidemias.

treatment – differs from condition to condition (glucose, carnitine).

CONGENITAL HYPOTHYROIDISM Incidence - 1:3000. Reduced thyroid hormones synthesis. Screening test: tSh and t4. the baby looks healthy at birth.the symptoms occur usually after 3 months

when the brain is irreversibly affected à Severe consequences (mental retardation, growth deficit) if not diagnosed and treated in the first 2-3 weeks of life.

hormonal treatment - very effective, prevents installation of the clinical condition.

CYSTIC FIBROSISMore than 1000 identified gene mutations – a

lot of them are fatal.CftR protein(Cl- channel) affected à Viscous mucus production in the lungs

Difficult diagnosis: unspecific, multiple symptomatology.

the reduced life expectancy in this cases is extended by early diagnosis and proper

treatment.Actions: Respiratory infections treatment. Reducing mucus secretion. Digestive enzymes, vitamins, nutrient

supplements.

SAMPLE COLLECTON

Ideally, the blood for newborn screening is collected in the maternity, 48-72 h after birth.

for preterm babies the first sample is collected before an eventual transfusion or hyperalimentation.

A second test is required after 1 month.

for newborn in intensive care units, blood and urine sample collection is recommended.

Blood spots can be sometimes the unique source of DNA, useful in further diagnostic studies, and could offer valuable information to


130

the family (for genetic counselling).

STANDARD SAMPLING PROCEDURE Sample collection: 48 hours after birth, and

after the baby was fed. Simple sampling procedure: ● Only a few drops of blood are needed● the sampling should be performed from the

heel of the newborn (medial and lateral areas).

STEPS1. Special filter paper; antiseptic conditions

(clean the heel with warm tissue). 2. On each circle marked on the paper a

single large blood drop is applied.3. Drying time (at room temperature): 3-4 h.4. Minimum 2 valid spots are required. 5. Sample storage: room temperature or 40C,

light and humidity protected. 6. the samples should be submitted to the

laboratory as soon as possible.

INCORRECT SAMPLESIncorrect sampling● Agglutination● Application on both sides of the paper● Blood not absorbed● Overfilling● Insufficient sampleIncorrect drying:● Serum separated from blood cells- halo effect● Closing the paper card before drying

Incorrect drying:● Serum separated from blood cells- halo effect● Closing the paper card before dryingIncorrect or incomplete screening formContamination

SECOND SAMPLING It is required when:● the sampling was incorrect (see before).● the sample was collected before 48h from

birth.● Pre-term babies.● Babies that undergone transfusion prior to

sampling.● Babies showing clinical signs of metabolic

disorders.● Positive result in the first screening.● If confirmed, for further diagnostic other

biological samples will be collected (serum, plasma, urine etc).

SAMPLE ANALYSIS– LC-MS/MSliquid chromatography-mass spectrometry

(lC-MS/MS).high performance technique, developed in

the last two decades.the most sensitive technique also offering

structural information (compared to NMR).Much higher accuracy, specificity and

sensitivity compared to ligand-binding assays (ElISA, RIA).

Quasi-universal (can be applied in the analysis of any type of compounds).

Advantages of lC-MS/MS● Simultaneous and sensitive analysis of a

large number of markers.● fast and cost-effective.● A series of aminoacids and acylcarnitines

are evaluated in only one analytical step.● the risk of a disease is detected in due time

avoiding developmental damage.● Most tests use a few drops of blood from

pricking the baby's heel.


Overfilling

Insufficient sample

Coagulation

Halo

131

If a screening test suggests a problem, baby's doctor will follow up with further testing. If those tests confirm a problem, the doctor may refer you to a specialist for treatment. following doctor's treatment plan can save your baby from lifelong health and developmental problems.

first example: PKU evaluation

the signal corresponding to Phe is 3 times higher than in a normal baby.

Second example: MCAD evaluation

Medium chain acylcarnitines in high concentration compared to a normal test.

Semi-quantitative calculation● Special software (Chemoview)● the concentrations of aminoacids and

acylcarnitines are calculated by comparing with the signal of the deuterated homologues

(Internal standards), added in known amount.

SAMPLE ANALYSIS – ELISA

Imunoassay à the Ac-Ag complex. Results extrapolation à Concentration

calculation. ● Cystic fibrosis● tSh● Galactosemia


132

REFERENCE CONCENTRATIONthe reference concentrations – established

on newborn analyzed in our lab using standard statistical methods.

More than 2000 samples from newborn have been analyzed and reference intervals estimated

for each parameter (aminoacids, acylcarnitines, tSh, IRt, tGAl).

the reference concentrations are periodically adjusted with adding the last results to the statistics.

Example: reference concentrations for aminoacids

SPECIAL CASES● Newborn with severe health issues at birth.● Preterm babies.● Children of other age than neonatal.● Already diagnosed patients needing regular

monitoring of the evolution.these situations require an interpretation for each

particular case.the reference concentrations statistically calculated

on newborn are only indicative.Sometimes a second sampling is needed.

BENEFITS OF NEWBORN SCREENING● Early detection of inborn errors of metabolism.● Rapid intervention (retest, diagnostic methods, adequate

treatment in due time).● Reduced morbidity and mortality (the evolution of most

of these diseases could be stopped or at least slowed down).● familial planning – the parents are informed about

the possible genetic issues and counselled to perform prenatal investigations if they want another baby.

NEWBORN SCREENING IN BRIEF the first objective of Cytogenomic Medical

laboratory:All customers can take advantage of the best

services for their health.the laboratory is equipped with a new lC-MS/MS

system for Expanded Newborn Screening (47 disorders of aminoacids, fatty acids and other organic acids).

Also: screening for congenital hypothyroidism, cystic fibrosis, galactosemia, congenital adrenal hyperplasia.

Quality control through participation in the US Newborn Screening Quality Assurance Program.

Every newborn should be tested!

Even if there are no familial records of genetic disorders, there is still a risk to give birth to an affected baby. the clinical symptoms occur too late but the newborn screening highlights the problem and the treatment is applied at the right time.

to whom is the test addressed?● Normal newborn● Preterm babies● Already diagnosed babies● Newborns in intensive care units


133

РОзШИРЕНИЙ сКРИНІНГ НОВОНАРОДжЕНИх (РсН) ● Ідентифікує ризик можливого вроджено-

го порушення метаболізму.● Зазвичай протягом перших годин життя,

коли відсутні клінічні симптоми.● Важливо: скринінг проводиться у всіх

дітей незважаючи на стан їх здоров`я.● Більшість вроджених порушень мета-

болізму можливо лікувати, якщо вчасно діа-гностовано.

● Частіше вроджені порушення метаболіз-му передаються рецессивно аутосомно.

Немовля може бути жорстко та невідво-ротно уражено до появи клінічних симптомів з боку різних органів та систем.

Рання діагностика метаболічних порушень веде до швидкого та відповідного лікування, таким чином можна уникнути подальших ускладнень.

Скринінг новонароджених (РСН) прово-диться за допомогою масової спектрометрії (МС), яка швидко виявляє амінокислоти та ацилкарнітини. Раніше використовувався імуноензиматичний спосіб, аналізи викону-валися довше, дорожче та дозволяли виявля-ти меншу кількість порушень.

МС – це мультианалітична діагностика, внаслідок чого вона проводиться швидше та потребує менше коштів.

ПОШИРЕННЯ ВРОДжЕНИх ПОРУШЕНЬ мЕТАбОЛІзмУ – 1:2000 з незначними відхи-леннями в різних країнах та географічних ре-гіонах. Фенілкетонурія (ФКУ), наприклад, зу-стрічається 1:4500 народжень. Більшість дітей при народженні виглядають здоровими, однак частина їх може бути уражена рідкими мета-болічними порушеннями, які значно вплива-ють на стан здоров`я дітей, наприклад викли-каючи розумову затримку та навіть смерть. Таким чином, пізня діагностика веде до люд-ського горя та величезних фінансових втрат.

ГРАНИЦІ мОжЛИВОсТЕЙ РсНРання діагностика та ранній початок ліку-

вання.~ 20 видів порушень може привести до

смерті чи незворотнім пошкодженням нерво-вої системи протягом перших 2 тижнів життя.

Тільки у 10-20% немовлят клінічні ознаки виявляють на першому тижні.

5-10% можуть померти в перший тиждень.

Уражені на ФКУ та вродженим гіпотирео-зом немовляти можуть втратити важливий % інтелекту, якщо не проводиться лікування в перші 3 тижні життя.

ФЕНІЛКЕТОНУРІЯ (ФКУ)Фенілаланін (Phe) – у великих концентра-

ціях є нейротоксичним.2% випадків – недосконалість дігідропте-

рин редуктази (DhPR) + нестача біоптерину.Маркер: PheНедіагностована своєчасно ФКУ призво-

дить до розумового відставання, виникненню судом, мікроцефалії, епілепсії, порушень по-ведінки, кардіологічних ускладнень.

Довгострокове лікування – дієта з низьким вмістом фенілаланіну, що сприяє нормально-му розвитку дитини.

хВОРОбА КЛЕНОВОГО сИРОПУ В сЕчІ (MSUD) Дефект метаболізму ланцюга амінокислот –

амінокислоти та кетокислоти накраплюються в крові.

Маркери: Лейцин та Ізолейцин.Клінічні ознаки: летаргія, кома, судоми,

специфічний запах сечі, енцефалопатія, ау-тистична поведінка, інколи раптова смерть.

Рання діагностика та сувора дієта сприяє нормальному розвитку дитини.

ГОмОЦИсТЕЇНУРІЯНестача цистатіонін-б синтази впливає на

перетворення метіоніну (Met) в цистеїн (Cys).Накопичення гомоцистеїну, метіоніну.Уражені діти безсумнівно є нормальними.

Клініка виникає через 1-2 роки, коли виявля-ються незворотньо ураженими різні системи: ектопія кришталика, глаукома, тромбоемболія, остеопорозу, розумове відставання, параліч.

Лікування: спеціальна дієта без метіоніну; піридоксин.

ПОРУШЕННЯ жИРНИх КИсЛОТ ТА ОРГАНІчНИх КИсЛОТ Недостача мітохондріального В-окислення

жирних кислот (ЖК) призводить до зниження продукції енергії. Токсичний вплив неокис-ленних ЖК пов`язаний з гіпоглікемією та ура-женням тканин. Приблизно 10% ураженних дітей гинуть в перший тиждень. Діагностика – вимірювання накопичення ацилкарнітину.

Лікування залежить від клінічного стану


РозшиРене обстеження новонаРоджених: шанс для здоРов'я кожної дитини (пеРеклад)

134

(глюкоза, карнітин).ВРОДжЕНИЙ ГІПОТИРЕОз (ВГ) 1:3000Знижений синтез тироїдних гормонів.Скринінг: tSh та t4.При народженні діти виглядають здоро-

вими, серйозні наслідки (розумова деграда-ція, дефіцит росту) виникають, якщо ВГ не діагностований та не лікований в перші 2-3 тижні життя. Гормональне лікування є дуже ефективним.

КИсТОФІбРОз (мУКОВИсЦИДОз) Діагностика CftR білку (Cl- каналу).Утруднення при діагностиці – вона неспе-

цифічна, мультисимптомна.Скорочення ймовірної тривалості життя

компенсується ранньою діагностикою та від-повідним лікуванням.

сТАНДАРТНА ПРОЦЕДУРА зАбОРУ мАТЕРІАЛУ: 48 годин після на-

родження дитини після годування. Проста ПРОЦЕДУРА ЗАБОРУ МАТЕРІА-

ЛУ – декілька краплин крові з п`яти новона-родженого.

КРОКИ1. Спеціальний фільтрувальний папір, ан-

тисептичні умови.2. Однією великою краплиною крові вкри-

ти коло на папері.3. Висушити 3-4 години при кімнатній

температурі.4. Мінімально потрібно 2 плями.5. Зразки зберігаються при кімнатній тем-

пературі, захист від вологи.6. Зразки передають до лабораторії чим

скоріше тим краще.

НЕДІЙСНИМИ вважають зразки з ознака-ми аглютинації, нанесені на обидві боки па-перу, які виходять за коло або не вкривають його, некоректно зберігалися.

ПЕРЕВАГИ НЕОНАТАЛЬНОГО сКРИНІНГУ ● Раннє виявлення вроджених порушень

метаболізму.● Швидке втручання.● Зниження захворюваності та летальності.● Сімейне планування – у разі планування

наступної дитини батьки мають можливість проведення пренатальної діагностики.


135

ВступПроблема мікроекології кишківника в

останні роки притягує дедалі більшу увагу неонатологів. Відповідно до міжнародного класифікатора захворювань людини (МКХ-10), який виданий у 1997 році, мікроеко-логічна система організма визначається як дуже складний динамічний комплекс, який створився філогенетично і об’єднує в собі різновидні за кількісним та якісним складом асоціації мікроорганізмів та продуктів їх біо-хімічної активності (метаболітів) у певних умовах середовища існування [1].

У неонатальному періоді система травлен-ня є особливо вразливою, оскільки різкий пе-рехід від гемотрофного харчування, яке має місце під час внутрішньоутробного періоду, до ентерального після народження, швид-ке заселення шлунково-кишкового тракту (ШКТ) бактеріями, грибами та вірусами, при нестійкому стані резистентності організму новонародженого, створює сприятливе під-ґрунтя для її пошкодження [2, 3].

Сьогодні у пологових стаціонарах України забезпечено можливість первинної контамі-нації новонародженого мікрофлорою матері шляхом викладання дитини безпосередньо після народження на груди матері, раннього грудного годування, цілодобового спільного перебування матері та дитини, проведення всіх заходів догляду за новонародженим його матір'ю, обмеження медичних втручань. Ви-значено позитивний вплив тривалого природ-ного вигодовування на становлення нормаль-ного мікробіоценозу [4, 5].

Водночас, лише близько 35% дітей в Укра-їні не мають обтяженості перинатального пе-ріоду, а майже 20% малюків народжуються передчасно [4, 6, 7].

Мікрофлора матері найбільш споріднена до організму дитини в антигенному відно-шенні, контролюється імунною системою і

забезпечує колонізаційну резистентність про-ти патогенної мікрофлори. Мікрофлора, яка заселяє даний біотоп людини, не справляючи патогенної дії (і забезпечуючи позитивний вплив) на макроорганізм, захищає відповід-ний біотоп від вторгнення іншої – патогенної чи умовно-патогенної мікрофлори. Такий за-хист і є колонізаційною резистентністю [8, 9].

Вроджена толерантність новонародженого до антигенів мікрофлори матері виникає при внутрішньоутробному контакті. Вона зумов-лена тим, що в процесі ембріо- та фетогенезу відбувається загибель клонів-попередників Т – лімфоцитів, здатних розпізнавати антиген, що свідчить про важливу роль нормального мі-кробіоценозу кишечнику та пологових шляхів жінок на процеси формування біоценозу та імунобіологічного захисту дитини [2, 3, 10].

За даними С.І. Воронова (1998 рік), най-більш поширеним порушенням біоценозу статевих шляхів у жінок є бактеріальний вагіноз, який зустрічається близько у 67% вагітних. Вульвовагінальні інфекції зустрі-чаються у 15–84% вагітних (серед яких біля 10-15% становить мікст-інфекція). Пору-шення мікроценозу кишечника поєднуються з цими захворюваннями в 48–65% [5]. Під час вагітності це набуває особливого значен-ня через можливу транслокацію мікрофло-ри з шлунково-кишкового в урогенітальний тракт вагітної, що може призвести до зни-ження його колонізаційної резистентності (О.Р. Баев, 2003; D.A Drossman, 2000). Все це негативно впливає на первинну колонізацію дитини нормальною мікробною флорою та підвищує ризик розвитку патологічної кон-тамінації, що визначає подальший розвиток імунної системи.

метою роботи було вивчення ефектив-ності застосування пробіотику Лактомун® для профілактики дисбіозу у новонародже-


УДК: 616-053.32-085.37:616.9-055.2

Т.К. Знаменська, О.О.Лошак*, І.І.Новик, Т.В.Петрицюк

ДУ «Інститут педіатрії акушерства та гінекології» (м.Київ, Україна), Ужгородський Національний Університет* (м. Ужгород, Україна)

ПРОФІЛАКТИКА ДИСБІОЗУ У НОВОНА-РОДЖЕНИХ ВІД МАТЕРІВ З БАКТЕРІАЛЬ-НО-ВІРУСНОЮ МІКСТ-ІНФЕКЦІЄЮ

Ключові слова: новонароджений, пробіотик, мікст-інфекції.

Резюме. В статті представлені результати дослідження ефективності призначення пробіотику Лактомун® ново-народженим від матерів з бактеріально-вірусними мікст-інфекціями.

136

них від матерів з бактеріально-вірусною мікст-інфекцією.

матеріали та методи дослідженняПроводилось бактеріологічне досліджен-

ня випорожнень новонароджених від матерів з бактеріально-вірусними мікст-інфекціями на 2 та 28 доби життя.

У неонатальному періоді було обстеже-но 43 новонароджених від матерів з бакте-ріально-вірусною мікст-інфекцією (основна група) та 30 новонароджених від здорових жінок (контрольна група).

Статистичну обробку отриманих даних

проводили з використанням методів варіа-ційної статистики за допомогою програми (Excel Microsoft Office). У роботі був при-йнятий метод достовірності р<0,05.

Результати та їх обговоренняПроведене бактеріологічне дослідження

стільця немовлят через 1 добу після наро-дження дозволило встановити присутність як аеробів, так і анаеробів (табл. 1). Так кишкова паличка без патологічних властивостей висі-валась у 41,86 % немовлят основної групи та в 63,33 % дітей контрольної групи (р<0,05).

E. colli, як правило, знаходиться, серед

перших мікроорганізмів, які заселяють ки-шечник новонародженого. Це представник нормальної мікрофлори, який повинен скла-дати 96 % її аеробного компоненту.

Первинна мікробна контамінація кишеч-ника немовлят відбувалася і за рахунок ана-еробів, які є основою флори піхви матері. Так лактобацили були присутні у випорож-неннях немовлят основної групи в 37,21 %, тоді як у контрольній групі вони мали місце в 56,67 % малюків (р<0,05). Така сама тен-денція, спостерігалась і стосовно біфідо-бактерій. Поряд з цими мікроорганізмами, у фекаліях були виявлені різноманітні пред-ставники аеробних мікроорганізмів – окремі види ентеробактерій, стафілококи, дріжджі.

Наявність цих мікроорганізмів можна по-яснити наявністю інфекційного процесу ста-тевої сфери у матерів.

З метою вивчення ефективності призна-чення пробіотиків новонароджені від мате-рів з бактеріально-вірусними інфекціями в основній групі були розподілені на 2 підгру-пи: пацієнтам першої підгрупи (22 дітей) з перших днів життя призначався Лактомун® по ½ саше 1 раз на добу, тривалість терапії складала 28 днів, немовлята другої підгрупи

(21 дитина) не отримували пробіотиків.Серед безлічі видів пробіотиків, які заре-

єстровані в Україні, ми зупинилися саме на лікарському засобі пробітичного призначен-ня Лактомун®, кожне саше якого 3 містить млрд. штаммів живих біфідо- і лактобакте-рій (Bifidobacterium bifidum, lactobacillus lactis, Bifidobacterium lactis), спеціально розроблених для вагітних та дітей з перших днів життя. Пробіотичні штамми, що вхо-дять до складу пробіотику Лактомун®, ма-ють високий профіль адгезивної активності, проти алергенні та протизапальні власти-вості, а також довели свою ефективність та безпечність застосування в немовлят у бага-тьох кілінічних дослідженнях [10,11,12].

У віці 28 днів було проведено мікробіо-логічне дослідження випорожнень товстого кишечника у новонароджених (табл. 2).

Згідно представлених даних, облігатна флора відмічена у 100 % дітей, лактобацили у 96,96 % та 94,28 % відповідно у 1 та 2 під-групах. Проведена пробіотична терапія до-зволила знизити частоту висівання кишко-вої палички зі зміненими ферментативними властивостями (12,12% у немовлят 1 групи проти 14,28% у дітей 2 групи). Окрім цього,


Таблиця 1Видовий склад мікрофлори з випорожнень товстого кишечника обстежених немовлят через 1 добу після народження, абс.ч (%)

Група об-сте-жених n Кишкова

паличкаЛакто-ба-

цилибіфідо-бактерії

Ентеро-бактерії

стафіло-кок са-профіт

Гриби р. Кан-діда

основна 43 18 (41,86)*

16 (37,21)*

13(30,23)*

7(16,28)*

10(23,25)*

12(27,9)*

контрольна 30 19(63,33)

17(56,67)

16(53,33)

2(6,67)

4(13,33)

5(16,66)

Примітки: * - вірогідність різниці відносно показників контрольної групи (р<0,05);

137

ні у однієї дитини не було виявлено кишко-вої палички гемолітичної

Такий вид, що відноситься до умовно-патогенної мікрофлори, як клебсієла, також

спостерігався рідше у малюків, які отриму-вали пробіотик.

У новонароджених, які отримували Лак-томун®, при проведенні бактеріологічного

дослідження рідше виявлялись гриби роду Сandida, ентерококи, стафілококи.

Таким чином, можна зробити висновок, що запропонований метод лікування змінив видо-вий склад мікроорганізмів товстого кишечника та наблизив його до складу мікробіоти у дітей від здорових матерів, тоді як у немовлят, яким не призначався пробіотик, у випорожненнях за-лишилось значно більше окремих видів умовно-патогенної флори.

Проведені дослідження кількісного складу мікрофлори випорожнень товстого кишечника у обстежених дітей на 28 добу (табл. 3) дозволяють зробити висновок, що процес формування облі-гатної флори у них закінчився доволі успішно.

Резидентна флора досягла майже того рівня, який рахується нормофлорою. Так біфідобактерії у дітей 1 групи висівались у кількості lg 8,1±0,04 KУО/г, а в 2 групі – lg 7,9±0,02 КУО/г, тоді як в 3 –й групі (групі порівняння) показники біфі-дофлори були на рівні lg 9,1±0,03 КУО/г. Рівень лактобацил також сягав нормального рівня (в 1-й групі дітей становив lg 7,6±0,03 КУО/г та в 2 гру-

пі - lg 7,2±0,03 КУО/г).Звертає на себе увагу той факт, що в 2 під-

групі показники як біфідобактерій, так і лактоба-цил були достовірно нижчими, ніж у 1 підгрупі (р<0,05). Цей факт можна трактувати як недо-статню спроможність кишечника немовлят від матерів бактеріально-вірусною мікст-інфекцією нормалізувати свою флору.

Кишкова паличка, обов’язковий представник нисхідного відділу товстого кишечника, була присутня у 1 та 2 групах в однаковій кількості lg 7,2±0,02 КУО/г та lg 7,1±0,01 КУО/г, тоді як в у 3 групі її рівень склав lg 8,0±0,02 КУО/г, що до-стовірно вище рівня в 1-й та 2-й групах (р<0,05).

Як позитивний вплив проведеної терапії мож-на розцінити і відсутність у обстежених малюків всіх груп кишкової палички з ознаками гемолізу. Не висівались і цитробактер та протей. Клебсієла виявлялась у 1, 2 та 3 групах з однаковою часто-тою. Її рівень сягав відповідно lg 5,9±0,02 КУО/г, lg 6,0±0,02 КУО/г та lg 1,8±0,01 КУО/г, що досто-вірно нижче, ніж ву 1, 2 групах (р<0,05).

Рівень ентеробактеру становив у 1 гру-


Таблиця 2Видовий склад мікроорганізмів з випорожнень товстого кишечника обстежених дітей у віці 28 днів життя (після лікування), абс.ч (%)

Спектр мікрофлориЗначення показника по групах

Основна група Контрольна групаn=301 підгрупа (n=22) 2 підгрупа (n=21)

Кишкова паличка 32 (96,96) 33 (94,28) 30 (100) Кишкова паличка зі змінени-ми ферментативними влас-тивостями

4 (12,12)* 5 (14,28)* -

Кишкова паличка гемолітич-на - - -

Клебсієла 3 (9,09)* 4 (11,42)* 3 (3,33)Цитробактер - - -Протей - - -Ентеробактер 2 (6,06)* 2 (5,71) * 1 (3,33)Стафілокок золотистий 5 (15,15)* 6 (17,14)* 2 (6,66)Стафілокок епідермальний з гемолізом 2 (6,06)* 3 (8,57)* 1 (3,33)

Стафілокок епідермальний 8 (24,24)* 10 (28,57)* 4 (13,13)Стафілокок сапрофітний 5 (15,15) 8 (22,85)* 3 (10,0)Ентерокок 3 (9,09) 5 (14,28)* 2 (6,66)Гриби роду Candida 4 (12,12)* 5 (14,28)* 2 (6,66)Біфідобактерії 33 (100,0) 34 (97,14) 30 (100,0)Лактобацили 32 (96,96) 33 (94,28) 30 (100,0)

Примітки: * - вірогідність різниці відносно показників 3 групи (р<0,05)

138

пі lg 5,7±0,02 КУО/г у 2 групі - lg 6,1±0,03 КУО/г, у 3 групі - lg 2,8±0,01 КУО/г (р<0,05). Наявність золотистого стафілококу у ви-порожненнях малюків 1 групи з рівнем lg 2,8±0,04 КУО/г, lg 3,1±0,02 КУО/г у 2 групі і lg 1,8±0,02 КУО/г- у 3 групі також свідчить про те, що імунна система малюків основної групи недостатньо активно впроваджує свій захист. Однак, у 1 групі рівень епідермаль-ного стафілококу з гемолізом був достовірно нижчим, ніж у 2 групі (р<0,05), та достовірно вищим, ніж у 3 групі (р<0,05).

Рівень ентерококів у 1 та 2 групах був майже однаковим і становив відповідно lg 5,7±0,03 КУО/г, lg 5,6±0,02 КУО/г (р>0,05), тоді як у 3 групі його рівень був lg 3,6±0,01 КУО/г. Гриби роду Candida в 1 групі мали рі-вень достовірно нижчий відносно показника 2 групи (lg 2,3±0,01 КУО/г проти lg 3,2±0,01 КУО/г) (р<0,05).

Таким чином, отримані результати свід-

чать про те, що запропонована терапія за-безпечила відновлення мікробного пейзажу в кишечнику на достатньо високому рівні.

Слід зазначити, що побічних дій пробіо-тика Лактомун® у вагітних та новонародже-них не відмічалось.

Висновки1. Профілактичне призначення пробіоти-

ка Лактомун® новонародженим від матерів із бактеріально-вірусними мікст-інфекціями сприяє оптимальному становленню мікробі-оценозу та запобігає розвитку у них дисбіозу.

2. Достатня ефективність, зручність у за-стосуванні, добра переносимість і відсут-ність побічних ефектів дають змогу рекомен-дувати пробіотичний препарат Лактомун®

для застосування в неонатальній практиці для профілактики дисбіотичних проявів у новонароджених від матерів з бактеріально-вірусною мікст-інфекцією.


Таблиця 3

Кількісний склад мікроорганізмів з випорожнень товстого кишечника у обстежених дітей на 28 добу життя (після лікування), КУО/г

спектр мікрофлори

значення показника по групахОсновна група Контрольна група

1n=22

2n=21

3n=30

Кишкова паличка (7,2±0,02)* (7,1±0,01)* 8,0±0,02Кишкова паличка зі змінени-ми ферментативними влас-тивостями

(2,0±0,01)* (2,2±0,01)* -

Кишкова паличка гемолітич-на - - -

Клебсієлла (5,9±0,02) * (6,0±0,02) * 5,8±0,01Цитробактер - - -Протей - - -Ентеробактер (5,7±0,02)* ∆ (6,1±0,03)* (2,8±0,01) ∆Стафілокок золотистий (2,8±0,01)* (3,1±0,02)* 1,8±0,02Стафілокок епідермальний з гемолізом (3,1±0,02)* ∆ (3,7±0,01)* 1,8±0,01

Стафілокок епідермальний (4,1±0,03) * (4,3±0,01)* (2,8±0,02) ∆Стафілокок сапрофітний (3,6±0,04)* (3,7±0,02)* 2,9±0,03Ентерокок (5,7±0,03) * (5,6±0,02) * (3,6±0,01) ∆∆Гриби роду Candida (2,3±0,01)* (3,2±0,01) * 2,8±0,02Біфідобактерії (8,1±0,04)* ∆ (7,9±0,02)* (9,1±0,03) ∆Лактобацили (7,6±0,03)* ∆ (7,2±0,03) * (7,9±0,03) ∆

Примітки: * - вірогідність різниці відносно показників 3 групи (р<0,05); ∆ - вірогідність різниці відносно показників 2 групи (р<0,05)

139


Література1. Міжнародний класифікатор захворювань людини (МКХ-10). М., 1997.2. Бениова С.Н. Заболевания желудочно-кишечного тракта у доношенных и

недоношенных новорожденных / С.Н. Бениова, М.Л. Столина, Н.В. Руденко, Н.П. Блохи-на, М.Г. [и соавт.] // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3.-С.;12-15.

3. Булатова Е.М. Значение кишечной микробиоты и пробиотиков для формирова-ния иммунного ответа и здоровья ребенка / Е.М. Булатова, Н.М. Богданова // Вопросы современной педиатрии. – 2010. - №6. - С.37-42.

4. Мизгіна Т.І. Можливість використання пробіотиків з метою корекції функціональ-них розладів системи травлення у новонароджених, які мають перинатальна патологію / Т.І. Мизгіна // Актуальные вопросы перинатологии и неонатологии. – 2011. - № 1(45). – С.34-37.

5. Коржинський Ю.С. Bплив внутрішньоутробного інфікування на формування киш-кової мікрофлори новонароджених дітей / Ю.С. Коржинський, Л.М. Куновська, О.С. Мальків // Здоров’я України – 2008. - №18/1 – С. 60-61.

6. Лакуста Н.М. Терапія бактеріального вагінозу у вагітних / Н.М. Лакуста, А.В. Се-меняк, Л.В. Бегаль // Буковинський медичний вісник. – 2008. – Том 12 № 2 – с.3-4.

7. Спиридонова Н.В. Дифференцированный подход к терапии пациенток с бактериальным вагинозом / Н.В. Спиридонова, Е.А. Махлина, М.В. Буданова [и соавт.], //Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. – 2010. – Т.9, №2 – с.21-24.

8. Шадрін О. Г. Особливості біоценоза кишечника та його корекція у дітей ранньо-го віку / О. Г. Шадрін, С. В. Дюкарева, Н.Ф. Чернечга // Репродуктивное здоровье женщины. — 2007. — № 1(30). — С. 235—237.

9. Янковский Д.С. Место дисбиоза в патологии человека / Д.С. Янковский, Р.А. Мо-исеенко, Г.С. Дымент // Современная педиатрия. – 2010. - №1(29). – С.154-167.

10. Kalliomaki M. Proboitics in primary prevention of atopic disease: a randomized placebo-controlled trial / M. Kalliomaki et. al. //Lancet. 2001; 357: 1076–1079.

11. Niers L. E., Timmerman H. M., Hijkers G. Т., Van Bleek G. M., Van Uden, N. O., Knol E. F. et al. Identification of strong interleukin_10 inducing lactic acid bacteria which down_regulate T helper type 2 cytokines // Clin. Exp. Allergy. — 2005. — Vol. 35. — P. 1481—1489.

12. Знаменская Т.К., Исследования эффективности пробиотика Лактомун™ Эколоджик Панда у новорожденных с дисбиозом и проявленими аллергических реак-ций от матерей с герпесвирусной инфекцией / Т.К. Знаменская, Т.В. Коломийченко //Перинатология и педиатрия №4 (443)/2010, - С. 1-4

140


ПРОФИЛАКТИКА ДИСБИОЗА У НОВОРОжДЁННыХ ОТ МАТЕРЕЙ

С БАКТЕРИАЛЬНО-ВИРУСНОЙ МІКСТ-ИНФЕКЦИЕЙ

Т.К. Знаменская, О.О. Лошак*,

И.И. Новик, Т.В. Петрицюк

ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины

(г.Киев, Украина),Ужгородский национальный университет*

(г.Ужгород, Украина)

Резюме. В статье представлены результаты исследования эффективности назначения про-биотика Лактомун® новорожденным от матерей с бактериально-вирусными микст-инфекциями.

Ключевые слова: новорожденный, пробио-тик, микст-инфекции.

PROPHYLACTIC OF DYSbIOSIS IN NEWbORNS FROM MOTHERS

WITH bACTERIAL-vIRAL MIXT-INFECTION

T.K.Znamenska, O.A.Loshak*,

I.I.Novik, T.V.Petritzuk


(Kiev, Ukraine)Uzhgorod National University*

(Uzhgorod, Ukraine)

Summary. Results of research of probiotic lactomun® efficiency in newborns from mothers with bacterial-viral mixt-infection were presented in the article.

Keywords: newborn, probiotics, miхt-infections.

141

ВступОдним з актуальних аспектів сучасної нео-

натології та перинатології є діагностика та лі-кування внутрішньоутробних інфекцій [1, 2].

За даними різних авторів доведена роль таких інфекцій, як цитомегаловірусна, герпе-тична, хламідійна та мікоплазменна в пато-генезі патологічних станів, що формуються в перинатальний період. При цьому, у 34% випадків спостерігається змішаний характер інфекції [2, 3, 4].

Гострі та хронічні інфекції створюють негативний вплив на внутрішньоутробний розвиток ембріону та плода, призводять до самовільних викиднів, передчасного наро-дження дітей та виникнення ряду захворю-вань у новонароджених [1, 5, 6]. При інфек-ційних захворюваннях у жінок, особливо при передчасних пологах, часто народжуються діти з ураженнями центральної нервової сис-теми (ЦНС), що сприяє ранній неонатальній смертності та виникненню в майбутньому різних за ступенем важкості психоневроло-гічних розладів та інвалідності [4, 7, 8].

За умов великої питомої ваги перинаталь-них інфекцій у вагітних та новонароджених, відсутності специфічних клінічних проявів у більшості таких дітей, обмеженої можли-вості бактеріологічного обстеження в родо-помічних закладах, недостатнього впрова-дження системи мікробіологічного контролю своєчасна діагностика та лікування внутріш-ньоутробних інфекцій у недоношених ново-народжених є досить проблемними питан-нями. Водночас саме своєчасна діагностика та ефективна комплексна терапія визначають

результати інтенсивного лікування та вихо-джування хворих новонароджених та недоно-шених дітей з важкою перинатальною пато-логією [ 8, 9, 10].

мета дослідженняВизначення клінічної ефективності засто-

сування довенного імуноглобуліну (препарат Біовен Моно) в комплексній терапії недоно-шених новонароджених від матерів з бактері-ально-вірусною мікст-інфекцією.

матеріали і методиУ динаміці раннього неонатального пері-

оду комплексно обстежено 52 недоношених новонароджених, які народились в терміні гестації 28-32 тижні від матерів з бактеріаль-но-вірусною мікст-інфекцією (основна гру-па), та 15 недоношених немовлят від здоро-вих матерів (контрольна група).

Проводились патоморфологічні та імуно-гістохімічні дослідження плаценти, аналіз перебігу раннього неонатального періоду з урахуванням особливостей перебігу вагіт-ності та пологів у матерів, імунологічні об-стеження новонароджених.

Результати та їх обговоренняЗа результатами наших досліджень у жінок

з бактеріально-вірусною мікст-інфекцією спостерігалась висока частота ускладнень вагітності (плацентарна недостатність мала місце у 48% випадків, загроза переривання ва-гітності – у 29%, дистрес плода під час вагіт-ності зареєстровано у 15%, гестози – у 14%, ба-гатоводдя – у 17%, маловоддя – у 9%) (рис.1).


УДК: 616-053.32:615.2:618.3:616.98-08

О.О.Лошак*, А.О. Писарєв, І.І.Новик*, Т.В.Петрицюк*

ДУ «Інститут педіатрії акушерства та гінекології» (м. Київ, Україна),Ужгородський Національний університет* (м. Ужгород, Україна)

КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ЗАМІСНОЇ ІМУНОТЕРАПІЇ В ЛІКУВАННІ НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ ВІД МАТЕРІВ З БАКТЕРІАЛЬНО-ВІРУСНИМИ МІКСТ-ІНФЕКЦІЯМИ

Ключові слова: недоношений новонародже-ний, бактеріально-вірусна мікст-інфекція, вну-трішньоутробне інфікування, Біовен Моно.

Резюме. У статті представлено результати застосування імунозамісних препаратів у 26 недоношених новонародже-них від матерів з бактеріально-вірусною мікст-інфекцією. Отримані дані довели, що Біовен Моно є ефективним засобом у лікуванні внутрішньоутробної інфекції у не-доношених новонароджених. Призначення його разом із стандартною терапією сприяє зменшенню тривалості перебування немовлят в умовах відділень інтенсивної те-рапії новонароджених, зниженню тривалості проведення інвазивної штучної вентиляції легень і зменшенню усклад-нень з боку центральної нервової системи.

142

Нами реєструвалась висока частота ускладнень в пологах у роділь основної гру-пи: у 54% випадків діти народились в стані асфіксії різного ступеню тяжкості та потре-

бували проведення первинної реанімації в пологовій залі, передчасне відходження на-вколоплідних вод мало місце у 25%, гострий дистрес плоду, що вимагав оперативних втру-чань – 13% (рис.2).

Всі немовлята народились живими, з по-логової зали були переведені до палати ін-тенсивної терапії новонароджених, де отри-мували лікування відповідно до протоколів надання медичної допомоги, затверджених наказами МОЗ України.

Клінічні прояви респіраторного дистрес-синдрому були виявлені у 77% обстежених новонароджених и потребували замісної те-

рапії екзогенним сурфактантом. 59% дітей знаходились на інвазивній штучній вентиля-ції легень (ШВЛ) та 17% - на неінвазивній ШВЛ.

Імунологічні дослідження новонародже-ним проводились на 3-5 добу життя. Матері-алом дослідження була периферична кров та копрофільтрат.

Визначення концентрації імуноглобулінів у крові новонароджених показало, що вміст IgG у новонароджених від матерів з бакте-ріально-вірусною мікст-інфекцією був ниж-чим, ніж в контрольній групі, однак IgA і IgM зберігалися на нормальному рівні. (табл. 1).

Комплексне лікування включало анти-бактеріальну терапію, адекватну респіра-торну терапію, ендотрахеальне введення сурфактанту, корекцію метаболічних і гемос-татичних порушень, нормалізацію гемокарді-одинаміки та адекватне білково-енергетичне

забезпечення.Новонароджених основної групи було роз-

поділено на дві підгрупи: 1 підгрупа (n=26) отримувала стандартне лікування, а 2 під-група, крім загальноприйнятої терапії, отри-мувала замісну імунотерапію препаратом Біовен Моно (ВАТ «Біофарма», Україна) за схемою 5–6 мл/кг маси тіла на добу впродовж 3-х діб.

У динаміці лікування на 10 добу жит-тя нами проводились повторні імунологічні дослідження, які свідчили про позитивний вплив терапії на стан імунної системи недо-

ношених немовлят (табл. 2).Включення до лікувального комплексу

препарату Біовен Моно (ВАТ «Біофарма», Україна) сприяло достовірному зменшенню тривалості перебування недоношених ново-народжених у відділенні інтенсивної тера-пії (19,5+0,4 діб у новонароджених 1 групи та 13,8+0,3 діб у немовлят 2 групи), трива-лість штучної вентиляції легень була значно меншою у дітей 2 групи (7,4+0,3 діб проти 13,2+0,2 діб у малюків, що отримували лише стандартне лікування).

Слід зазначити, що у 2 групі дітей значно


Рис.1. частота ускладнень вагітності у пацієнток з бактеріально-вірусною

мікст-інфекцією

Рис.2. частота ускладнень пологів у жінок з бактеріально-вірусною мікст-інфекцією

Таблиця 1Рівень імуноглобулінів в крові новонароджених дітей

на 3-5 добу життя, г/л (M±m)

Група обстежених n Імунологічні показникиIgG IgA IgM

Основна 52 (3,88±0,46)* 0,31±0,10 (0,32±0,09)*Контрольна 15 5,8±0,42 0,30±0,06 0,22±0,04

Примітка: * - вірогідність різниці відносно показників контрольної групи (p<0,05).

143

рідше діагностовано неонатальний сепсис, виразково-некротичний ентероколіт, венти-ляційна пневмонія (рис.3).

ВисновкиОтримані результати свідчать про ефек-

тивність препарату Біовен Моно (ВАТ

«Біофарма», Україна) у комплексній терапії недоношених дітей з внутрішньоутробною інфекцією, що проявляється у позитивній динаміці імунологічних досліджень, змен-шенні клінічних симптомів захворювань, скороченні тривалості перебування немовлят в умовах відділень інтенсивної терапії ново-народжених та зниженні тривалості прове-дення інвазивної штучної вентиляції легень, що призводить до зменшення економічних витрат на лікування даної категорії пацієнтів.


Рис.3. частота інфекційних ускладнень у недоношених немовлят від матерів

з бактеріально-вірусною мікст-інфекцією в процесі лікування

Таблиця 2Рівень імуноглобулінів в крові новонароджених дітей

на 10 добу життя, г/л (M±m)

Група обстежених n Імунологічні показникиIgG IgA IgM

1 26 (3,24±0,05)* 0,32±0,08 (0,38±0,07)*2 26 (3,98±0,04)* ∆ 0,33±0,10 (0,42±0,05)* ∆

Контрольна 15 5,88±0,04 0,31±0,06 0,22±0,04

Примітка: * - вірогідність різниці відносно показників контрольної групи (p<0,05); ∆ - вірогідність різниці відносно показників 1 групи (р<0,05)

Література1. Идрисова Л.С. Оценка состояния новорожденных, родившихся от матерей с высоким риском развития

внутриутробной инфекции / Л.С. Идрисова // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 1; 2. Сенаторова Г.С. Досвід ведення новонароджених з тяжкими розладами дихання / Г.С. Сенаторова,

Ю.С. Паращук, О.О. Ріга [та ін.] // Актуальні питання неонатології : матеріали ІV Конгресу неонатологів України. — К., 2006.

3. Ермолаев Д.О. Изучение неонатальной смертности в регионе и ее структура / Д.О. Ермолаев, Г.П. Ермолаева, С.Н. Хазов //Регионализация и совершенствование перинатальной помощи: материалы ІV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, 21—25 октября 2002 г. — М., 2002. —С. 31—32.

4. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных. Под ред. К.В. Орехова. М: Медпрактика-М 2002; 252.

5. Павлишин Г.А. Комплексна патогенетична терапія новонароджених з проявами перинатальних ін-фекцій / Г.А. Павлишин // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2007. — №1. — С. 19—23.

6. Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных. М: Медицина 2003; 422.7. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. Триада-Х 2001;8. Знаменська Т.К. Особливості імунної відповіді у новонароджених з вродженою пневмонією./ Т.К.

Знаменська, О.І. Жданович, Т.М. Килимник, В.О. Счастлива// Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. — 2012. —Т. ІІ - №2(4). — С. 18—22.

9. Проблема інфекцій та антибактеріальної терапії у новонароджених / Шунько Є. Є., Краснова Ю. Ю., Кончаковська Т. В., Лакша О. Т., Король О. Г. // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2008. – № 9

10. Askienazy - Elbar M. Infection diseases in obstetric and gynecology // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 4. - P. 143-148.

144


КЛИНИЧЕСКАЯ эФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОТЕРАПИИ

В ЛЕЧЕНИИ НЕДОНОШЕННыХ НОВОРОжДЕННыХ ОТ МАТЕРЕЙ С БАКТЕРИАЛЬНО-ВИРУСНыМИ

МИКСТ-ИНФЕКЦИЯМИ

О.О.Лошак*, А.О. Писарев, И.И. Новик* Т.В.Петрицюк*

ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»

(г. Киев, Украина)Ужгородский Национальный университет*

(г. Ужгород, Украина)

Резюме. В статье представлены результаты применения иммунозаместительных препара-тов у 26 недоношенных новорожденных от мате-рей с бактериально-вирусной микст-инфекцией. Полученные данные доказали, что Биовен Моно эффективен в лечении внутриутробной инфек-ции у новорожденных. Применение его вместе со стандартной терапией способствует уменьшению продолжительности пребывания детей в условиях отделений интенсивной терапии, снижению про-должительности проведения инвазивной искус-ственной вентиляции легких и снижению ослож-нений со стороны центральной нервной системы.

Ключевые слова: недоношенный ново-рожденный, бактериально-вирусная микст-инфекция, внутриутробное инфицирование, Бивен моно.

CLINICAL EFFICIENCY OF THE APPLICATION OF IMMUNOTHERAPY

IN PRETERM NEWbORNS FROM MOTHERS WITH

bACTERIAL-vIRAL MIXT-INFECTIONS

O.O. Loshak*, A.O. Pysarev, І.І. Novik*, T.V. Petritsuyk*


(Kiev, Ukraine),Uzhgorod National University*

(Uzhgorod, Ukraine)

Summary. Results of the application of immunosubstitution therapy in 26 prematurely born newborn from mothers with bacterial-viral mixt-infection are presented in the article. the obtained data showed that Bioven Mono is an effective medicine in the treatment of intrauterine infection in newborns. Application of the Bioven Mono with standard therapy helps to reduction of the duration of stay in NICU, decreasing of invasive lung ventilation continuance and frequency of complications from the side of the central nervous system.

Keywords: preterm newborn, bacterial-viral mixt-infection, perinatal infection, Bioven Mono.

145

Накопичення та систематизація даних щодо поширеності спадкових захворювань, зокрема, хромосомної патології, набуває все більшого значення у зв’язку із збільшенням частки спадкової патології в структурі захво-рюваності та смертності дитячого населення. До них можна віднести групу захворювань, які виникають внаслідок числових або струк-турних змін хромосом та супроводжуються щелепно-лицьовими аномаліями, які під-тверджуються генетичними дослідженнями, зокрема, мандибулофаціальний дизостоз - синдромом Франческетті-Клейна. Тип успад-кування – аутосомно-домінантний з високою пенетрантністю й різною експресивністю [1]. Частота синдрому остаточно не встановлена.

Для хворих характерне обличчя, яке дає можливість вже при огляді розпізнати цей синдром. Патогномонічними ознаками є гі-поплазія нижньої щелепи, виличних кісток та орбіт, макростомія з відкритим прикусом, виражена недорозвиненість зубів, антимон-голоїдний розріз очей (двобічне опущен-ня зовнішнього кута очної щілини), виворіт нижнього краю повік у зовнішній третині з утворенням колобом верхніх і нижніх повік. Загалом обличчя людини набуває своєрідно-го «пташиного» вигляду [2]. Лицеві аномалії при синдромі Франческетті виникають вна-слідок затримки потоку крові з артерії, яка забезпечує кровопостачання органів, що роз-виваються з першої жаберної дуги [1, 3].

З боку очей відмічаються також епібуль-барні дермоїди, відсутність вій на нижніх повіках, парез окорухових м’язів, рідше мі-крофтальмія, вроджені катаракти, колобо-ми зорового нерву. Характерна деформація вушних раковин, навіть аплазія вух, дефекти зовнішнього слухового проходу, іноді – се-реднього і внутрішнього вуха з частковою або повною глухотою. Вірогідність прояву в

дитини кондуктивної глухоти прямо корелює з вираженістю вад розвитку зовнішнього та середнього вуха.

Часто у хворих спостерігається надмір-ний розвиток лобних пазух, високе аркопо-дібне піднебіння або розщелина піднебіння, атрезія хоан, розщеплення кісток обличчя та деформація скелету. Іноді відмічається збіль-шення язика, відсутність привушних залоз, гідроцефалія, вроджені вади серця, криптор-хізм. Поряд з типовими формами синдрому зустрічаються й атипові, для яких характер-на лише частина симптомів. Щодо розвитку таких дітей, то 5% з них виявляються розу-мово відсталими. Слід відмітити, що ниж-ньощелепно-лицевий дизостоз може проявля-тися різними формами: повна форма, неповна форма (зміни обмежуються орбітами та ви-личною кісткою).

Рентгенологічне дослідження кісткової системи при синдромі Франческетті відобра-жає гіпоплазію щелеп, виличних, скроневих та інших кісток черепа, аномалії пальців і хребців (напівхребці, spina bifida), синостози променевої та ліктьової кісток [1].

Наводимо випадок даного синдрому з клі-нічної практики.

Клінічний випадок з практикиЗ анамнезу відомо, що хлопчик народив-

ся від I доношеної вагітності, яка перебігала без ускладнень Пологи І термінові, фізіо-логічні, у 38 тижнів вагітності в ЦРЛ. Маса тіла при народжені 2600 г, зріст -49 см, окружність голови -34 см, окружність груд-ної клітки-32 см. Оцінка за шкалою Апгар – 7/7балів. Стан дитини після народження середнього ступеня тяжкості, що зумовле-но помірними дихальними, гемодинамічни-ми порушеннями на фоні множинних стигм дизембріогенезу. Звертав увагу незвичайний

Випадки з практики

ВИПАДКИ з ПРАКТИКИУДК: 616-053.2-056.7-071

Л.В. Колюбакіна, О.В. Власова, І.В. Ластівка, Я.А.Балицька*

Буковинський державний медичний університет, Обласна дитяча клінічна лікарня * (м. Чернівці, Україна)

СИНДРОМ ФРАНЧЕСКЕТТІ: КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

Ключові слова: новонароджений, синдром Франческетті.

Резюме. В статті представлено огляд літератури та клі-нічний випадок новонародженого з синдромом Франчес-кетті.

146

зовнішній вигляд дитини (фото 1).

Для подальшого лікування та верифіка-ції діагнозу новонароджений вже на 1 добу був переведений у відділення інтенсивної терапії новонароджених ОДКЛ. При огляді звертали на себе увагу: довгі вії, гіпертри-хоз верхніх та нижніх кінцівок, порушення дерматогліфіки, надлишок шкіри, асиметрія та гіпоплазія лівого вуха, вкорочення лівої плечової кістки, гіпоспадія, надмірний роз-виток лобних пазух, високе аркоподібне під-небіння, антимонголоїдний розріз очей, до-вге, підняте доверху, підборіддя, «орлиний» ніс (фото 2).

Проведені параклінічні методи обсте-ження: визначення рівня гормонів: тирео-тропного, вільного тироксину, кортизолу, 17-оксіпрогестерону, лютеїнізуючого, по-казники яких були в межах норми, але рі-вень фолікулостимулюючого склав 0,7 Од/л (норма - менше 0,1 Од/л), рівень загального тестостерону 4,63 нмоль/л (норма - 0,7-2.2 нмоль/л). На нейросонографії було виявле-но гіпоплазію мозочку, субепіндимальний крововилив з дилатацією правого рогу. При проведенні ультразвукового дослідження внутрішніх органів - дифузне ураження па-ренхіми нирок, гіперплазія наднирників. Згідно даних ультразвукового дослідження серця виявлені відкритий овальний отвір біля 2 мм та відкрита боталова протока. На

очному дні - вроджена пігментна дистрофія сітківки. Аналіз сечі на уринолізис - пато-логії не виявлено. Рівень глюкози крові та електролітів відповідав віковій нормі. Дити-на оглянута вузькими спеціалістами.

У процесі лікування та обстеження стан дитини стабілізувався, для подальшого лі-кування вона була переведена у відділення патології новонароджених. Проводилася ди-ференційна діагностика між спадковими за-хворюваннями Карнелії де Ланге, тотальної ліподистрофії та синдромом Франческетті. При генетичному обстеженні в медико-гене-тичному центрі м. Львова виставлений клі-нічний діагноз: синдром Франческетті.

При подальшому динамічному спосте-реженні за дитиною встановлено, що вона неодноразово знаходилася на стаціонарному лікуванні: з 12.12 по 19.12.12 та з 22.01.13 по 28.01.2013 проводилося стаціонарне лі-кування у хірургічному відділенні з приводу двобічної пахової кили. Проведено двічі ви-далення грижі з пластикою за Краснобаєвим та з пластикою за Дюамелем. З 22.12.12 по 31.12.12. проводилося лікування в ОДКЛ з приводу гострого трахеобронхіту, поліде-фіцитної анемії легкого ступеня, епісин-дрому на фоні множинних вроджених вад розвитку. З 7.05. по 20.05.2013 р. дитина перебувала в реабілітаційному центрі з діа-гнозом затримка стато-кінетичного та пси-хопередмовленевого розвитку. У дитини діагностовано симптоматичну епілепсію ге-нералізовану з рідкісними тоніко-клонічни-ми нападами, а також, виявлено дисплазію кульшових суглобів . При додатковому об-стеженні відзначені наступні зміни: ЕНМГ - значне зниження амплітуди дистальної М-відповіді; ШПЗм-норма. Сила скорочень дистальних м’язів знижена; ЕЕГ - помірно дезорганізована активність головного мозку з судомними елементами у лобній та скроне-вій ділянках справа. У динаміці при повтор-ному проведенні ЕЕГ діагностовані значні загальномозкові зміни біоелектричної ак-тивності, які представлені середньоамплі-тудною активністю і періодичними явища-ми подразнення. Періодично реєструвалися пароксизми високоамплітудних комплексів, представлених «гостра хвиля – повільна хвиля», амплітудою 400 мкВ, частотою 3-4 Гц. Дані НСГ - міжпівкульна щілина 1,0, по-рожнина прозорої перетинки та порожнина Верге не візуалізується. Правий лобний ріг – 8,0, лівий – 8,1 мм. ІІІ-тій шлуночок 3,8;


147

4-тий шлуночок – 3,0. Судинні сплетіння неоднорідні. Дистанція паренхіми головно-го мозку – 106 мм. Велика цистерна 3,0. На комп’ютерній томографії картина змішаної гідроцефалії без ураження головного мозку.

На даний час дитина отримує постійно

протисудомні засоби. Цікавим представля-ється динамічне спостереження за даною дитиною з метою оцінки особливостей її фі-зичного та психоневрологічного розвитку. Відкритим залишається питання щодо пре-натальної діагностики цього захворювання.


Література1. Bowman M. Gross deletions in tCOf1 are a cause of treacher-Collins-franceschetti syndrome / M.

Bowman, M. Oldridge, C. Archer [et al]. // Eur. J. hum. Genet. – 2012.- V. 20. – P. 769–777.2. Katsanis S.h., Jabs E.W. / treacher Collins Syndrome: A Case Review // Advances in Neonatal Care. –

2013 – P. 389 – 394.3. Posnick J. C., Ruiz R. l. treacher Collins Syndrome: Current Evaluation, treatment, and future Directions

/ J. C. Posnick, R. l. Ruiz // Cleft Palate–Craniofacial Journal. – 2000. – V. 37, №. 5. – P. 483.

СИНДРОМ ФРАНЧЕСКЕТТИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Л.В. Колюбакина, А.В. Власова, И.В. Ластивка, Я.А.Балицкая *

Буковинский государственный медицинский университет, Областная

детская клиническая больница *(г. Черновцы, Украина)

Резюме. В статтье представлен обзор литературы и клинический случай новорожденно-го с синдромом Франческетти.

Ключевые слова: новорожденный, синдром Франческетти.

FRANCESCHETTI SYNDROME: CASE REPORT

L.V. Kolyubakin, A.V. Vlasov, I.V. Swallow, Ya.A. Balitska *

bukovina State Medical University, Regional Children's Hospital *


Summary. In the article is an overview of the literature and clinical case of a newborn with franceschetti syndrome.

Keywords: newborn, franceschetti syndrome.

148


До останнього часу хірургічне лікування атрезії стравоходу (АС) успішно виконува-лося виключно з використанням торакотомії. На даний час в багатьох клініках накопичений великий досвід лікування цієї вродженої вади розвитку, при якій традиційним хірургічним доступом є правостороння задньо - бокова то-ракотомія [5]. У цілому результати оператив-ного лікування дітей з АС в останні десяти-ліття значно покращилися завдяки оптимізації анестезіологічного забезпечення та інтенсив-ної терапії новонароджених. Проте, велике число повідомлень про несприятливу дію то-ракотомії на скелетно-мʼязові структури у но-вонароджених та дітей раннього віку сприяло розробці й впровадженню мінімально інвазив-них методів лікування цього складного захво-рювання [1,3,4]. Першу торакоскопічну корек-цію АС з трахеостравохідною норицею (ТСН) виконав S. Rothenberg у 2000р [6]. K. Bax і D. Van der Zee опублікували в 2002 р. дані про досвід лікування 8 дітей АС з ТСН, яким була виконана торакоскопічна корекція вади [2]. В Росії уперше торакоскопічна корекція АС з ТСН була виконана в березні 2008 р під керів-ництвом проф. А. Ю. Разумовського [1].

Наводимо клінічний випадок успішної тора-коскопічної корекції АС з ТСН у новонародже-ного, проведеного на базі центру малоінвазивної хірургії новонароджених Львівської обласної ди-тячої клінічної лікарні «ОХМАТДИТ».

Новонароджена дитина А., хлопчик, по-ступила у відділення реанімації та інтенсив-ної терапії новонароджених КЗ ЛОР ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ» на першу добу життя. З анам-незу відомо, що дитина народилась від пер-шої вагітності, перших термінових пологів. Маса тіла при народженні 3200 г., оцінка за шкалою Апгар 7/8 балів. У перші години жит-тя було виявлено масивні пінисті виділення з рота, кашель. При спробі постановки назо-га-стрального зонда він проводився на глибину

10-12 см. При поступленні у відділення реанімації

новонароджених загальний стан дитини роз-цінено як важкий. Важкість стану була зумов-лена дихальною недостатністю, аспіраційною пневмонією. ЧД - 65, SpO2 - 90%, ЧСС - 145/хв, АТ -75/35 ммhg. Аускультативно вислухо-вувались різнокаліберні вологі хрипи з обох сторін. На оглядовій рентгенограмі грудної і черевної порожнин виявлено положення нижнього кінця рентгенконтрастного зонда на рівні th3- th4, ознаки двобічної вогнище-вої пневмонії, візуалізувались газовий міхур шлунку та петлі кишечника. Ультразвукове обстеження внутрішніх органів черевної по-рожнини, серця та головного мозку супутньої вродженої патології не виявило. Лабораторно – без патологічних змін.

Дитині було встановлено діагноз: Вродже-на вада розвитку стравоходу - атрезія страво-ходу з трахео-стравохідною норицею. Аспіра-ційна пневмонія. ДН ІІ ст.

З метою терапії дихальної недостатності й зменшення подальшої аспірації слиною дити-ну було заінтубовано і переведено на ШВЛ (P/SIMV). Призначено антибактеріальну терапію (цефтріаксон). Для корекції водно-електроліт-них розладів призначено інфузійну терапію.

На другу добу життя дитині виконано хі-рургічну корекцію вади під поєднаним бага-токомпонентним наркозом (протокол операції наведено нижче). Стан здоров’я дитини було оцінено за шкалою американської анестезіо-логічної асоціації (ASA) – IV E клас. Анес-тезіологічне забезпечення проведено шля-хом поєднання високої грудної епідуральної анестезії (епідуральний катетер проведено краніально до рівня th6-th7 з каудального доступу) та комбінованого внутрішньовенно-го наркозу з ШВЛ та міоплегією. Тривалість наркозу 7 годин.

До останнього часу хірургічне лікування

УДК: 616.329-007.271-053.2-036.88

А.О. Дворакевич*, В.Р. Міщук**, А.С. Кузик**, Р.Я. Ковальський*

Львівська обласна дитяча клінічна лікарня «ОХМАТДИТ»*,Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького**(м.Львів, Україна)

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК УСПІШНОЇ ТОРАКОСКОПІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ АТРЕЗІЇ СТРАВОХОДУ У НОВОНАРОДЖЕНОЇ ДИТИНИ

Ключові слова: атрезія стравоходу, торакос-копія, новонароджений.

Резюме. В статті описаний випадок успішної торакоско-пічної корекції вродженої атрезії стравоходу з трахео-стравохідною норицею у новонародженої дитини.

149


атрезії стравоходу (АС) успішно виконува-лося виключно з використанням торакотомії. На даний час в багатьох клініках накопичений великий досвід лікування цієї вродженої вади розвитку, при якій традиційним хірургічним доступом є правостороння задньо - бокова то-ракотомія [5]. У цілому результати оператив-ного лікування дітей з АС в останні десяти-ліття значно покращилися завдяки оптимізації анестезіологічного забезпечення та інтенсив-ної терапії новонароджених. Проте, велике число повідомлень про несприятливу дію то-ракотомії на скелетно-мʼязові структури у но-вонароджених та дітей раннього віку сприяло розробці й впровадженню мінімально інвазив-них методів лікування цього складного захво-рювання [1,3,4]. Першу торакоскопічну корек-цію АС з трахеостравохідною норицею (ТСН) виконав S. Rothenberg у 2000р [6]. K. Bax і D. Van der Zee опублікували в 2002 р. дані про досвід лікування 8 дітей АС з ТСН, яким була виконана торакоскопічна корекція вади [2]. В Росії уперше торакоскопічна корекція АС з ТСН була виконана в березні 2008 р під керів-ництвом проф. А. Ю. Разумовського [1].

Наводимо клінічний випадок успішної тора-коскопічної корекції АС з ТСН у новонародже-ного, проведеного на базі центру малоінвазивної хірургії новонароджених Львівської обласної ди-тячої клінічної лікарні «ОХМАТДИТ».

Новонароджена дитина А., хлопчик, по-ступила у відділення реанімації та інтенсив-ної терапії новонароджених КЗ ЛОР ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ» на першу добу життя. З анам-незу відомо, що дитина народилась від пер-шої вагітності, перших термінових пологів. Маса тіла при народженні 3200 г., оцінка за шкалою Апгар 7/8 балів. У перші години жит-тя було виявлено масивні пінисті виділення з рота, кашель. При спробі постановки назо-га-стрального зонда він проводився на глибину 10-12 см.

При поступленні у відділення реанімації новонароджених загальний стан дитини роз-цінено як важкий. Важкість стану була зумов-лена дихальною недостатністю, аспіраційною пневмонією. ЧД - 65, SpO2 - 90%, ЧСС - 145/хв, АТ -75/35 ммhg. Аускультативно вислухо-вувались різнокаліберні вологі хрипи з обох сторін. На оглядовій рентгенограмі грудної і черевної порожнин виявлено положення нижнього кінця рентгенконтрастного зонда на рівні th3- th4, ознаки двобічної вогнище-вої пневмонії, візуалізувались газовий міхур шлунку та петлі кишечника. Ультразвукове обстеження внутрішніх органів черевної по-

рожнини, серця та головного мозку супутньої вродженої патології не виявило. Лабораторно – без патологічних змін.

Дитині було встановлено діагноз: Вродже-на вада розвитку стравоходу - атрезія страво-ходу з трахео-стравохідною норицею. Аспіра-ційна пневмонія. ДН ІІ ст.

З метою терапії дихальної недостатності й зменшення подальшої аспірації слиною дити-ну було заінтубовано і переведено на ШВЛ (P/SIMV). Призначено антибактеріальну терапію (цефтріаксон). Для корекції водно-електроліт-них розладів призначено інфузійну терапію.

На другу добу життя дитині виконано хі-рургічну корекцію вади під поєднаним бага-токомпонентним наркозом (протокол операції наведено нижче). Стан здоров’я дитини було оцінено за шкалою американської анестезіо-логічної асоціації (ASA) – IV E клас. Анес-тезіологічне забезпечення проведено шля-хом поєднання високої грудної епідуральної анестезії (епідуральний катетер проведено краніально до рівня th6-th7 з каудального доступу) та комбінованого внутрішньовенно-го наркозу з ШВЛ та міоплегією. Тривалість наркозу 7 годин.

Протокол операції (торакоскопічне на-кладання прямого анастомозу стравоходу із закриттям трахеоставохідної нориці).

Положення дитини на лівому боці, «валик» під спиною. Операційне поле оброблено спир-том. У ліву плевральну порожнину введено три торакопорти діаметром 3 мм за схемою. Візуалізовано проекцію v. аzygos, розкрито вісцеральну плевру. Виявлено верхній атрезо-ваний сегмент стравоходу, проведено мобілі-зацію останнього. Нижню трахео-стравохідну фістулу мобілізовано, перев’язано ниткою 3-0 ti-cron та пересічено. Виявлений діастаз між атрезованими кінцями стравоходу складав 2,5-3,0 см. Розсічено верхній сегмент, використо-вуючи метод «sliding suture», створено анасто-моз «кінець-в-кінець». При цьому використано атравматичні нитки з голками 5-0 та 6-0 Vicryl та 7 інтракорпоральних циркулярних швів, шинуючий катетер № 7. Катетер проведено у шлунок. Проведений контроль гемостазу та герметичності. Плевральну порожнину спра-ва дреновано ПХВ дренажем, система Бюлау. Шви на троакарну рану, асептична пов’язка. Тривалість операції 5 годин 45 хвилин.

Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Тривалість ШВЛ – 7 діб. На 5-у післяопераційну добу розпочато ентераль-не харчування. Дитина перебувала 5 днів на

150


Література1. Разумовский А. Ю. Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода у новорожденных: первый опыт в

России / А. Ю. Разумовский, Н. В. Голоденко, О.Г. Мокрушина // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010. - №7. - С. 60 - 64.

2. Bax K.M.A. feasibility of thoracoscopic Repair of Esophageal Atresia With Distal fistula / K.M.A. Bax, D.C. Van der Zee // J. Pediat. Surg.- 2002.-№37(2).-Р.192-196.

3. Chetcuti P. Chest wall deformity in patients with repaired esophageal atresia / P. Chetcuti, N.A. Myers, P.D. Phelan // J. Pediat. Surg.- 1989.- №24(3).-Р.244-247.

4. lugo B. thoracoscopic Versus Open Repair of tracheoesophageal fistula and Esophageal Atresia / B. lugo, A. Malhotra, y. Guner // Pediat. Endosurg. Innov. tech.- 2008.-№18(5).-Р.753-756.

5. Mortell A.E. Esophageal atresia repair with thoracotomy: the Cincinnati contemporary experience / A.E.Mortell, R.G.Azizkhan // Semin. Pediat. Surg.- 2009.-№18.-Р.12 -19.

6. Rothenberg S.S. thoracoscopic repair of tracheoesophageal fistula in a newborn infant / S.S. Rothenberg // Pediat. Endosurg. Innov. tech.- 2000.-№4.-Р.289-294.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДАУ НОВОРОжДЕННОГО РЕБЕНКА

А.А. Дворакевич * В.Р. Мищук **, А.С. Кузик **, Р.Я. Ковальский *

Львовская областная детская клиническая боль-ница «ОХМАТДЕТ» *

Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого **

(Львов, Украина)

Резюме. В статье описан случай успешной тора-коскопической коррекции врожденной атрезии пище-вода с трахеопищеводным свищем у новорожденного ребенка.

Ключевые слова: : атрезия пищевода, торакоско-пия, новорожденный ребенок.

CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL THORACOSCOPIC CORRECTION OF

ESOPHAGEAL ATRESIA IN NEWbORN INFANT

A.O. Dvorakevich *, V.R. Mіschuk **, A.S. Cusick **, R.J. Kovalska *

Lviv Oblast Children Clinical Hospital "OHMATDIT"*

Lvіv National medical university named after D. Halytskyy

(Lvіv, Ukraine)

Summary. the case of successful thoracoscopic correction of congenital esophageal atresia with tracheal-esophageal fistula in the newborn baby was described in this article.

Keywords: Esophageal аtresia, thoracoscopy, newborn.

повному парентеральному живленні і 7 днів на змішаному ентеральному та парентеральному живленні. Антибактеріальна терапія (цефтріак-сон, амікацин, фортум, флюконазол). Тривалість перебування у відділенні реанімації новонаро-джених 15 днів. Загальна тривалість госпіталіза-ції 26 днів.

ВисновкиТоракоскопічна хірургічна корекція атрезії

стравоходу дає можливість відновити цілісність

стравоходу з меншим об’ємом оперативної трав-ми порівняно з торакотомним методом. Важли-вою перевагою торакоскопії є відмінна візуаліза-ція структур середостіння, що дозволяє дбайливо мобілізувати кінці стравоходу, не пошкодивши дрібні гілки блукаючого нерва, що важливо для функції дистальної частини стравоходу в після-операційному періоді. Подальше вдосконалення ендоскопічної техніки та методики торакоскопіч-них втручань дозволить поліпшити результати оперативного лікування АС з ТСН.

151


Проведение реконструктивно-пластичес-ких операций при редких формах аномалий развития половых органов у девочек в ряде случаев технически крайне сложно, осо-бенно когда проведение пластики местными тканями невозможно [1,2,4,7]. В литературе появился ряд публикаций об успешном при-менении ткани из окисленной регенериро-ванной целлюлозы для выстилки неовагины при аплазии матки и влагалища [5,6].

В отделении детской и подростковой ги-некологии Национальной детской специа-лизированной больницы «Охматдет» плас-тические операции при аномалиях развития половых органов у девочек успешно прово-дятся более 50 лет. В то же время проведение пластики при такой редкой форме, как апла-зия верхней половины или трети влагалища в сочетании с атрезией наружного зева церви-кального канала и функционирующей маткой, что приводит к формированию гематометры и гематокольпоса, не всегда бывает успешным. Основной проблемой является рубцовое су-жение неовагины, которое приводит к разви-тию воспалительных осложнений [3].

Больная 13 лет поступила с жалобами на отсутствие менструаций и периодические боли внизу живота. Установлен диагноз: Аномалия развития половых органов. Апла-зия верхней трети влагалища. Атрезия на-ружного зева цервикального канала. Гемато-цервикс. Гематометра.

В анамнезе - неудачная попытка пласти-ческой операции.

Проведено оперативное лечение в два этапа. 1 этап - тоннелирование аплазирован-ного участка до гематоцервикса. Cозданная неовагина была выстлана тканью из окис-ленной регенерированной целлюлозы. Затем назначен гестаген в непрерывном режиме

для отсрочки очередной менструации. После достижения эпителизации созданного участ-ка влагалища проведен 2 этап оперативного лечения - создание наружного отверстия цер-викального канала. Опорожнение гематоцер-викса, гематометры.

Для предотвращения стеноза был постав-лен протектор. После оперативного лечения самостоятельно менструировала в течение 3х месяцев, безболезненно, а затем произошел стеноз созданного наружного зева цервикаль-ного канала. Было произведено его бужиро-вание и повторно поставлен плотный протек-тор, который через 2 месяца был удален. В течение года девочка регулярно менструиру-ет без болей.

Таким образом, первый этап вмешатель-ства позволил создать более благоприятную ситуацию, когда имеется только атрезия на-ружного зева цервикального канала, а вла-галище есть на всем протяжении. При этой форме заболевания тяжелые воспалительные осложнения встречаются значительно реже.

Проведение оперативного лечения при сложных пороках развития гениталий в два этапа: 1 - создание неовлагалища с примене-нием синтетического материала; 2 - создание наружного зева цервикального канала позво-лило снизить риск возникновения рубцовых деформаций неовагины в послеоперацион-ном периоде.

ВыводыИспользование протекторов в процессе по-

слеоперационного ведения таких больных по-зволяет предотвратить стенозирование и за-ращение цервикального канала, сохранить менструальную и репродуктивную функцию девочки.

Использование ткани из окисленной регене-

УДК: [618.14+618.15]-007.21-089.844

Т.Ф. Татарчук, И.В. Гаврилова*, И.В. Бачинская*

ГУ «ИПАГ НАМН Украины», НДСБ «Охматдет»* (г.Киев, Украина)

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ АПЛАЗИИ ВЛАГАЛИЩА И ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ МАТКЕ

Ключевые слова: аномалии развития половых органов, оперативное лечение, аплазия влагали-ща, атрезия наружного зева цервикального ка-нала, окисленная регенерированная целлюлоза.

Резюме. Когда проведение пластики местными тканями при редких формах аномалий развития невозможно, по данным литературы возможно успешное применение тка-ни из окисленной регенерированной целлюлозы. Представ-лен случай применения этого материала в лечении одной из наиболее сложных аномалий развития половых органов.

152


рированной целлюлозы, которая обладает хоро-шей адгезией и абсорбируется на протяжении

около 2-х недель, обеспечивает эпителизацию неовагины, что препятствует ее заращению.

Література1. Rock J.A. the clinical management of congenital absence of the uterine cervix / J.A. Rock, W.D. Schlaff,

h.A. Zacur // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 1984.-№22.-Р.231–5. 2. Deffarges J.V. Utero-vaginal anastomosis in women with uterine cervix atresia: long-term follow-up and

reproductive performance. A study of 18 cases / J.V. Deffarges, B. haddad, R. Musset // hum. Reprod.- 2001.-№16.-Р.1722–5.

3. Casey A.C. Cervical agenesis: septic death after surgery / A.C. Casey, M.R. laufer // Obstet. Gynecol.- 1997.-№90.-Р.706 –7.

4. Alborzi S. Successful treatment of cervical aplasia by using a peritoneal graft / S. Alborzi, M. Momtahan, ME. Parsanezhad // Int. J. Gynaecol. Obstet.- 2005.-№88(3).-Р.299-302.

5. lesley l Breech Surgicel® in the Management of labial and Clitoral hood Adhesions in Adolescents with lichen Sclerosis / Breech lesley l, laufer Marc R // Academic Journal.

6. Sharma J. B. Creation of neovagina using oxidized cellulose (surgicel) as a surgical treatment of vaginal agenesis / J. B. Sharma // Archives of Gynecology & Obstetrics.-2007.-Vol.275.-Р.231-235.

7. Roberts Surgical methods in the treatment of congenital anomalies of the uterine cervix / Roberts, P.A. Carla, A.B. John // Current Opinion in Obstetrics and Gynaecology.- 2011.-№23(4).-Р.251–57.

ОСОБЛИВОСТІ ПРОВЕДЕННЯ ПЛАСТИЧНОЇ ОПЕРАЦІЇ ПРИ АПЛАЗІЇ

ПІХВИ ТА ФУНКЦІОНУЮЧІЙ МАТЦІ

Т.Ф. Татарчук, І.В. Гаврилова*, І.В. Бачинська*

ДУ «ІПАГ НАМН України», НДСЛ «Охматдит»*(м. Київ, Україна)

Резюме. У випадках, коли проведення пласти-ки місцевими тканинами при рідкісних формах аномалій розвитку неможливе, за даними літера-тури можливе використання тканини з окисленої регенерованої целюлози. Представлено випадок застосування цього матеріалу в лікуванні однієї з найбільш складних аномалій розвитку статевих органів.

Ключові слова: аномалії розвитку статевих ор-ганів, оперативне лікування, аплазія піхви, атрезія зовнішнього вічка цервікального каналу, окислена регенерована целюлоза.

PECULIARITIES OF PLASTIC SURGERY IN CASE OF vAGINAL APLASIA AND

FUNCTIONING UTERUS

YT.F.Tatarchuk, I.V.Gavrilova*, I.V.Bachynska*

SI «IPOG NAMS of Ukraine», NCSH «Ohmatdyt»*

(Kyiv, Ukraine)

Summary. If plastic with local tissues with rare forms of developmental anomalies is impossible, according to literary data there is possibly to use tissues out of oxidized regenerated cellulose. Case report where this material has been used in treatment of one of the most complex congenital genital malformations was presented in the article.

Keywords: congenital genital malformations, surgical treatment, vaginal aplasia, cervical atresia, oxidized regenerated cellulose.

153

Сторінки із історії спеціальності

Історія розвитку акушерської школи на Північній Буковині охоплює 4 періоди розви-тку: австрійський (1811-1919 рр.); румунський (1919-44 рр.); радянський (1944-91 рр.); укра-їнський (з 1991 р.).

Хоча Австрія і вважалася цивілізованою європейською державою, проте на землях по-неволених народів, зокрема, на Буковині, не докладала великих зусиль щодо економічного, соціального і культурного розвитку краю. Ці землі розглядалися нею як напівколоніальний додаток. Рівень матеріального добробуту на-селення залишався низьким.

За 143 роки панування Австро-Угорської імперії було організовано лише 7 лікарень, акушерська допомога в стаціонарах була плат-ною, тому кількість пологів у них коливалась в межах 5-7 %. За цей час було випущено тільки 40 окремих брошурок на медико-сані-тарні теми (в середньому – дві книжечки за сім років). Обов’язки пропаганди санітарної культури взяли на себе добровільні громад-ські організації. Генерал-майор Габріель фон Сплені (командувач австрійськими військами на Буковині) скаржився у 1775 році, що на Бу-ковині санітарна справа вкрай запущена. Не було цирульника, хірурга чи лікаря взагалі. Вагітні жінки під час пологів ризикували жит-тям, тому що панували забобонність та неві-гластво.

Перший медичний персонал у кількості двох фельдшерів зʼявився в Чернівцях у вій-ськовому шпиталі, заснованому в 1779 р. Че-рез два роки при ньому відкрили аптеку. Пер-ша громадянська аптека почала працювати у місті з 1785 р., друга – в 1820 році. Процес створення спеціального медичного навчаль-ного закладу на Буковині розпочався у 1779 році, коли головний хірург Буковини доктор Йосиф Глабах отримав від військового упра-вителя краю барона фон Енценберга завдан-ня - відшукати відповідні медичні кадри для

створення професійної системи акушерської допомоги (на той час у Чернівцях пологи при-ймали дві акушерки). Перша медична посада в Чернівцях зʼявилася 1782 року – запроваджен-ням посади санітарного референта, почали ор-ганізовувати курси підготовки акушерок. Для того, щоб прискорити такі зусилля, на Букови-ні в 1788 році запроваджено нову адміністра-тивну посаду - окружна акушерка, першою з яких була Марія Теодорин. Відкриття того ж року першої в краї лікарні, а також висо-ка дитяча смертність при пологах, викликала необхідність у створенні навчального закладу з підготовки акушерок. У 1809 році при лікар-ні почало функціонувати пологове відділення, в якому проходили практичну підготовку аку-шерки, розпочала роботу школа практичного акушерства.

На жалюгідний стан охорони здоров'я на-селення Буковини, гостру проблему із забез-печеним медичними кадрами, була приді-лена особлива увага в директиві Галицького губернаторства від 1807 року. Звертаючись до окружного управління Буковини, Львів-ське губернаторство закликало запобігати ви-щезгаданим явищам та встановити жорсткий контроль за діяльністю «напівакушерок» (ба-бок-повитух), перевіряючи їх на професійну відповідність. На виконання директиви, міс-цевим розпорядженням Буковинського окруж-ного управління від 7 березня 1807 року, Чернівецька і Сучавська санітарні служби зобовʼязувалися організувати систематичну підготовку акушерок.

У 1808 році для приведення системи аку-шерської допомоги на Буковині до певних загальнодержавних стандартів була розро-блена інструкція для акушерок (очевидно, за зразком львівських інструкцій, які на той час вже існували). Інструкція опублікована двома мовами (німецькою та польською) і містила 12 параграфів, які передбачали повноважен-

сТОРІНКИ Із ІсТОРІЇ сПЕЦІАЛЬНОсТІ

Бойчук Т.М., Шкробанець І.Д., Юзько О.М., Андрієць О.А., Ніцович І.Р.

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,Департамент охорони здоров’я та цивільного захисту населення Чернівецької ОДА*(м.Чернівці, Україна)

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ НА ПІВНІЧНІЙ БУКОВИНІ

154

ня акушерок. Зокрема, займатися практикою дозволялося лише дипломованим акушеркам, діяльність яких контролювалася владою. У §10-11 Інструкції акушеркам заборонялося ви-конувати або сприяти проведенню незаконних абортів. У 1809 році при лікарні почало функ-ціонувати пологове відділення, у якому прохо-дили практичну підготовку акушерки, розпоча-ла роботу школа практичного акушерства.

Таким чином, формалізація акушерської справи на Буковині створила необхідність для професіоналізації акушерських кадрів, центром якої стала Чернівецька акушерська школа, яку відкрито у жовтні 1811 року у при-міщенні колишніх військових казарм (Чер-нівецький медичний коледж Буковинського медуніверситету - на сьогодні найстаріший в Україні після медколеджу м.Львова). Вона містилася разом із пологовим відділенням лі-карні й гуртожитком для персоналу. Кількість студентів не перевищувала 30 осіб. Перший комплект медичного навчального обладнан-ня надійшов зі Львова в 1813 році. Структу-ра Чернівецької акушерської школи, форма та зміст навчального процесу були типовими, як і для інших шкіл Австрії. В акушерські школи приймали осіб 20 - 35 років. Обовʼязковими умовами були вміння вільно читати, писати і виконувати арифметичні дії (оскільки на Бу-ковині було багато неписьменної молоді, осо-бливо сільської, тому цей пункт умови пізніше було скасовано). Вступники проходили спів-бесіду, де виявляли їх нахили до акушерської справи. Плату за навчання вносили станові ко-мітети за місцем проживання слухачів школи, а також виплачували відмінникам стипендії у розмірі 100 флоринів на рік.

Навчальний курс, який тривав один се-местр (жовтень-травень), передбачав вивчен-ня теоретичних дисциплін (терапія, хірургія, акушерство, догляд за матірʼю і дитиною) і практичне навчання. Особлива увага відводи-лася повноваженням старшої акушерки, яка призначалася асистентом до професора та ди-ректора школи. Вона доглядала «моральність та порядок у домі» та інформувала професора «про кожен промах персоналу». Власне, стар-ша акушерка відповідала перед директором за якість проведення практичного навчання, релігійних обрядів після пологів, збереження лікарської таємниці, тощо.

У 1786 році мерією міста було закуплено під міський шпиталь будинок у пивовара Вай-нера. З 1819 до 1852 років акушерська школа та пологовий будинок розташувалися у «во-

лодінні» братів Гормузакі в приміщенні ко-лишньої вʼязниці, розташованої на площі Ру-дольфа (нині – пл. Філармонії). У 1853 році шпиталь переведений у приміщення колиш-ньої вʼязниці і при ньому відкрито пологовий будинок. Згодом на його базі працювала Чер-нівецька акушерська школа. У 1866 році почав діяти Буковинський публічний лікувальний заклад та при ньому - крайовий пологовий бу-динок на 15 ліжок (у 1911 р.-25 ліжок) по вул. Св. Ніколауса № 6 (нині вул. М. Садовського). Його об’єднали зі школою акушерок і назвали крайовим інститутом, де навчання акушерок проводилося німецькою, польською, україн-ською мовами. З 1879 року цивільний шпи-таль переходить у підпорядкування крайової управи і отримує назву міської лікарні, а зго-дом – крайового шпиталю.

Першими директорами акушерської школи були доктори Августин і Ковальський; про-фесорами - доктори Адлер і Скибінський. Останній мав доброзичливі рекомендації від крайової влади як досвідчений лікар та викла-дач і довгий час працював у школі професо-ром терапії. Скибінський був автором нових інструкцій акушерок, у яких була усна форма для неписьменних. Нові правила значно роз-ширили повноваження акушерок, їм дозво-лялося проводити «штучну екстракцію» без допомоги лікаря, здійснювати акушерську су-дово-медичну експертизу.

На початку 70-х років ХІХ ст. Чернівець-ка акушерська школа, внаслідок загальноім-перської реорганізації системи освіти, отри-мала новий статус - державного навчального закладу з відповідним фінансуванням. Від-тепер дипломовані випускниці школи мали право на працевлаштування по усій території Австро-Угорщини. Покращилося становище викладацько-лікарського складу, підвищено заробітну плату, збільшено кількість профе-сорських вакансій, а після остаточного від-окремлення школи від пологового будинку (в 90-ті роки ХІХ ст.) – доповнено новими штат-ними одиницями: ординаріус та асистент, які виконували функції фінансово-господарсько-го управління. Асистент також виконував роль перекладача лекцій тим студентам, які не во-лоділи німецькою мовою. За складом студенти були різних національностей - німці, румуни, поляки, євреї, українці.

Поступово на початку XX ст. адміністра-ція школи запроваджує двомовне навчання. У звʼязку з необхідністю впорядкування мовних розбіжностей та збільшенням набору студен-


155

тів крайова адміністрація підвищила фінан-сування школи на оновлення матеріально-навчальної бази (придбані нові посібники з акушерської справи, наукова література та мо-дель жіночого таза, виготовлена на замовлен-ня у Берліні). Змінилися умови вступу - збіль-шувався до 40 років віковий ценз, селяни від іспитів звільнялися.

У 1870-80 рр. серед науковців та медиків Буковини підіймалося питання щодо можли-вості відкриття при Чернівецькому універси-теті медичного факультету, враховуючи неза-довільний стан охорони здоровʼя краю, проте урядові кола Австро-Угорщини щоразу від-мовляли, мотивуючи своє небажання існу-ванням акушерської школи і фармацевтичних курсів (діяли з середини XIX ст.), що, мовляв, було достатнім для такої невеликої провінції. Акушерська школа перетворилася на осередок медичної освіти на Буковині.

У 80-х роках професором школи Й.Волчинським підготовлено «Проект рефор-мування акушерської справи на Буковині», в якому наголошувалося на необхідності удо-сконалення професійного і духовного рівня майбутніх акушерок, їх важливості в розвитку системи рододопомоги. Наприкінці XIX ст. на базі акушерської школи організовуються кур-си підвищення акушерської кваліфікації.

Незважаючи на те, що ситуація із забезпечен-ням Буковини акушерськими кадрами покращи-лася (кількість акушерок зросла зі 150 у 1870 р. до 300 у 1900 р.), смертність новонароджених залишалася високою – 33 %. Особливо високою була дитяча смертність. У 1857 р. на Буковині народилося 28,9 тисяч дітей, а померло понад 14 тисяч, в 1865 році - 21,5 тисяч та 15,5 тисяч відповідно, або більше половини. Наприкінці ХІХ ст. смертність на Буковині дорівнювала 40 % від народжуваності, тоді як у Швейцарії - 7,6%; в Англії – 14,5%.

Акушерська допомога в стаціонарах була платною, тому кількість пологів у них коли-валася в межах 5-6%, а пологовий будинок у Чернівцях мав трикласову систему обслугову-вання - місця першого і другого класів були до-ступні лише для заможних пацієнтів. Соціальне становище «першокласних» пацієнтів змусило директора акушерської школи заборонити ви-кладачам школи використовувати їх як нао-чний матеріал. Більшість випускниць прагнула або залишитися у Чернівцях, або виїжджала у більш розвинені регіони Австро-Угорщини. Та-ким чином, проблема забезпеченості села аку-шерками залишалася невирішеною.

Державна лікарняна допомога, як і приват-на, залишалась доступною тільки заможним верствам населення. Хворі першого класу пла-тили за добу 6 крон, хворі другого класу – 4 крони, хворі третього класу – 2 крони і 20 крейцерів. У кімнатах третього класу пере-бувало по 10, 20, а то і 30 хворих. Дієти тут не дотримувались, не було постійного лікаря і доглядачів. Хто хотів їх мати, мусив платити за послуги додатково.

Важливість акушерської допомоги на селі підкреслювалась і тим, що лікарів там не було, тому ті акушерки, які все ж таки зали-шалися працювати у сільській місцевості, ко-ристувалися серед селян особливою повагою. «Моша», як називали селяни акушерок, заро-бляли в середньому від 40 до 160 крон за рік. Більш заможні сільські громади, за рахунок яких утримувались акушерки, виплачували їм до 200 крон на рік, що складало чималу суму. Проте частіше «моши» отримували «тільки те, що зароблять коло уродин».

У зв’язку з наріканнями мешканців на до-рогі медичні послуги, зокрема приватних лі-карів, санітарна рада краю 4 червня 1898 р. затвердила розмір цих послуг у таких розмі-рах у Чернівцях: звичайний лікарський огляд дома у лікаря – 1 флорин; огляд у будинку лі-каря з окремим дослідженням з приладом – 2 фл.; візит лікаря вдень додому до хворого – 2 фл.; нічний візит (21 год. – 7 год.) – 3 фл.; екс-прес-візит – 3 фл.; консультація із запрошен-ням кількох лікарів – 5 фл.; щеплення у лікаря вдома – 1 фл.; особливі операції – за домовле-ністю (1 год. – 2 фл., 1 день – 15 фл., 1 ніч – 25 фл., 25 год. – 30 фл.). Плата – зразу ж, або по закінченні хвороби, за винятком коли хвороба тягнеться роками. З бідного можна взяти мен-ше, але не нижче мінімального тарифу.

До Першої світової війни акушерська шко-ла Чернівців підготувала 500 спеціалістів акушерської справи. У той час було реорга-нізовано навчальний процес, термін навчання збільшили до двох років, а внутрішній розпо-рядок школи став суворішим. Зокрема, сту-дентам забороняли заходити до спалень удень та більше двох разів на день виходити у місто.

Перед Першою світовою війною пологи по-чали приймати також у повітових лікарнях. Більша частина міщанок і всі сільські жінки народжували вдома та обслуговувалися бабка-ми-повитухами, які не мали медичної освіти. Лише деякі з них мали можливість користува-тися послугами приватних лікарів та акуше-рок. Навіть під час епідемій лікар не поспішав


156

на допомогу. Виклик лікаря коштував надто дорого – не менше 16 крон (майже місячний заробіток звичайного робітника), до того ж, треба було сплатити за проїзд. Лікарів на Бу-ковині було дуже мало: 1849 року один лікар припадав на 17 тисяч населення. На початку 1870 року в краї нараховувалося біля 150 аку-шерок, більшість яких займалися приватною практикою. На початку ХХ ст. із 336 сільських общин Північної Буковини не мали жодної акушерки, у 145 – акушерсько – гінекологічна допомога не надавалася зовсім. Була високою материнська смертність, мертвонароджува-ність, смертність новонароджених (33%), пе-редчасні пологи.

У 1879-1887 рр. в Чернівцях щороку пра-цювало в середньому 38 лікарів (один лікар припадав на 1179 жителів) і 74 акушерки (1 на 600 чол.), функціонувало 4 аптеки (1 на 10,1 тис. мешканців). У 1898 p. у місті працювало 46 лікарів, у 1899 р. – 49, у 1900 – 50, один лі-кар припадав у середньому на 1209 мешканців міста (по Буковині – на 5437). Акушерок за ці ж роки в середньому щороку працювало в міс-ті 89, одна акушерка припадала на 714 жителів міста (по Буковині – на 1945 чол.). У 1907 р. в місті діяло 5 медичних закладів, працювало 67 лікарів, у т.ч. 5 – на утриманні держави, 22 – на утриманні краю і міста, 12 – на утриманні корпорацій, товариств, 28 – приватних, а також 105 акушерок. Демографічна ситуація по місту виглядала так: народилося 2,8 тис., померло 2 тис. (у т.ч. діти до 5 років – 0,9 тис., або 45% усіх померлих).

Будівництво корпусу пологового будинку по вул. Трансильванії (потім – Семигородська, Зибенбюргерштрассе, а нині - вул. Головна, 129) велося за проектом німецького архітек-тора Еріха Кольбенгайера. У 1896 р. зведений перший поверх, а наприкінці 1897 р. будівля була завершена. До 1912 р. тут містилася Кра-йова сільськогосподарська школа. Проведення робіт по перебудові установи під пологовий будинок покладалося на архітекторів Ісидора Колінберга та Германа Брандеса. Роботи по влаштуванню водогону та каналізації вико-нані відомою віденською фірмою «Румпель і К°», а також співробітниками «Вайс та Онрі». В результаті переобладнання місто отримано сучасно оснащений пологовий будинок з ду-шовими і ванними кімнатами, кухнею, опера-ційним залом, лікувальними палатами.

18 лютого 1912 року на основі декрету Га-лицького губернського управління відкритий пологовий будинок (при ньому акушерська шко-

ла). Директором акушерської школи був голо-вний лікар пологового будинку, політичний діяч краю Октавіан Георгіан. У 1912-14 рр. було під-готовлено близько 200 акушерок.

Відкрившись після реконструкції у 1913 році пологовий будинок містив одну пологову залу, одну палату септичну та одну – асептичну для операцій, 14 палат для хворих. Обслуговували пацієнтів двоє лікарів та дві санітарки. Голо-вний лікар пологового будинку доктор Октаві-ан Георгіан збільшив кількість ліжок, довівши їх до 40 (у 1915 р. – до 75 ліжок), лікарів – до 6, санітарок – до 8. Доктор Модест Попеску створив у пологовому будинку гінекологічне відділення на 20 ліжок. Кількість хворих по-стійно зростала до початку Першої світової війни: 1897 р.- 187 хворих; у 1914 р.- 1186, а у 1916 р. лише 184, у зв'язку з тим, що у 1916 році в пологовому будинку розташовувався військовий лазарет. Головною перепоною на шляху до лікування була висока плата за пере-бування у лікарні. Зокрема, усі пацієнти були поділені на 3 класи. Вартість ліжко-місця на добу становила 75 леїв для І класу, 50 - для ІІ класу і 25 – для ІІІ класу.

У 1929 році пологовий будинок мав три від-ділення і був розрахований на 80 лікувальних місць, кількість лікарів зменшилася з 6 до 3. Крім лікарів, працювало три акушерки (одна старша) та дві санітарки. У школі щорічно проходило навчання 20 учениць акушерок. У середньому за рік народжувалося до 700 ді-тей. У пологовому будинку були в основному жінки з бідних сімей, без житла. Вони нерідко кидали дітей напризволяще.

Із завершенням у 1918 р. Першої світової війни і включенням Буковини до складу Коро-лівської Румунії в 1919 р., завершився сторіч-ний «австрійський» період історії акушерської школи. Чернівецька акушерська школа, яка під-готувала за роки свого існування понад тисячу освічених акушерок, започаткувала собою роз-виток середньої медичної освіти на Буковині.

Із захопленням в січні 1918 року Бесарабії


157

(нині Хотинський і частково Кельменецький райони), а в листопаді того ж року й північної Буковини, на цих землях соціально-економіч-на і політична ситуація погіршилась. Це сто-сувалось і матеріального добробуту і, зокре-ма, охорони здоровʼя населення.

У румунський період, який розпочався на Буковині з 1918 року, відбулося становлення іншого навчального профілю — медсестрин-ства. Власне, системну медсестринську осві-ту на Буковині було започатковано ще 1914 року, коли на базі акушерської школи відкрили курси медичних сестер. Однак на повноцінні школи медсестер (у Чернівцях, Вижниці та Косові) їх перетворили лише у 1921 році.

У 1919 р. відбувся перший «румунський» набір студентів і відкриття акушерської школи. Внаслідок жорстких умов вступу (обовʼязкова початкова освіта, селянське по-ходження і володіння румунською мовою) на-вчання в першому семестрі було фактично зі-рване, оскільки переважна більшість сільської молоді була україномовною. Заняття тривали спочатку 6 місяців, потім один рік, а з 1922 року термін навчання подовжено до 2-х років. Але разом з тим, діяла заборона викладання українською мовою, що обмежувало можли-вість підготовки акушерок з числа корінного населення краю – українських жінок. У цій школі працювали 3 викладачі, 2 наглядачки та 2 акушерки. Румунізація навчального процесу в акушерській школі негативно позначилася на кількості підготовлених акушерок. Якщо до Першої світової війни на Буковині нарахову-валося майже 500 акушерок, то в 1922 році їх було не більше 150, а наприкінці 30-х років ця кількість зменшилася до 100 чоловік.

Зазнав реорганізації і навчальний процес: термін навчання збільшився до двох років, внутрішній розпорядок школи ставав суворі-шим (студентам заборонялося «заходити до спальні вдень, більше двох разів виходити в місто»), замість «старшої акушерки» вводила-ся посада «акушерки-наглядачки» із відповід-ними до назви функціями.

Внаслідок зменшення кількості акушер-ських кадрів зросла дитяча смертність. З ме-тою виправлення такої негативної ситуації румунська адміністрація зобовʼязувала ви-пускниць акушерської школи відпрацювати 5 років після завершення навчання на селі. Дипломи видавалися лише після проходжен-ня студентами двомісячної практики на селі. Гарантами таких зобовʼязань виступали чоло-віки акушерок.

Незважаючи на певні ускладнення в розви-тку акушерської школи повоєнного періоду, повʼязані із структурними та ідеологічними змінами, кадровий потенціал закладу зали-шався висококваліфікованим. Серед того-часних викладачів і лікарів, які працювали у школі, були випускники медичних факульте-тів Віденського та Львівського університетів (Октавіан Георгіан, Виспасіан Павлюк, Мо-рец Гольт, Арент Скалат, Юрій Шварц, Тетяна Григорович).

За австрійських часів такої професії, як «медична сестра», не існувало, проте функ-ції медсестри виконували сестри милосердя першого та другого класів. Вони перебували під патронатом різноманітних чернецьких ор-денів, зокрема, сім сестер милосердя ордена Пресвятої Богородиці працювали в 1914-1918 рр. у Косівському Крайовому шпиталі. Най-більш обдарованих, досвідчених сестер залу-чали до хірургії асистентами, інші виконували менш складні процедури з догляду за хворими.

Крім згаданих шкіл, помітними були - шко-ла медсестер у Клужі та Хотинська школа медсестринства, яка відкрилася на початку Другої світової війни. Школи медсестринства входили до системи патронату «Червоного Хреста» й готували фахівців для боротьби з туберкульозом та венеричними хворобами. При зарахуванні до школи абітурієнтки прохо-дили жорсткий конкурсний відбір і впродовж дворічного навчання вивчали анатомію, па-тологічну анатомію, хірургію, терапію тощо. Практичне навчання проходили у клініках. Після закінчення кожного навчального року студентки складали іспити з хірургії, «турбо-ти за хворими», гігієни, культури. Медсестри отримували від 100 до 200 леїв на рік (залеж-но від статусу та престижу клініки), лікарі - 5000 леїв.

У 1932-33 роках було споруджено перше приміщення для громадської міської лікарні. У 1940 році налагоджується стабільна мере-жа державних медичних та пологодопоміжних закладів. Значно збільшується кількість лікар-няних ліжок в обласному пологовому будинку та відкрито кілька відділень і палат в район-них та дільничних лікарнях, сформовано по-логові ліжка у 23 фельдшерсько-акушерських пунктах області. Тоді на Буковині уже працю-вало 14 акушерів-гінекологів.

З 27 – 28 червня 1940 року, після возʼєднання Північної Буковини та Хотинщини з Україною, розпочались соціально-економічні перетворен-ня, у тому числі, і в сфері охорони здоровʼя.


158

Зусиллями облздороввідділу в другій половині 1940 року була розгорнута лікарняна мережа: 18 пологових будинків та акушерських пунк-тів на 105 пологових ліжок. Лікарняна мережа мала 1100 ліжок, з них: гінекологічних в поло-гових будинках – 55. У пологових будинках та лікарнях прийнято 475 пологів, у тому числі, у 127 породіль з сіл.

З початком встановлення Радянської влади на Буковині (1944-54 рр.) проведена чергова ре-організація місцевої системи медичної освіти. У надзвичайно важких умовах завершального року війни та повоєнної розрухи поновлював свою діяльність 2-й Київський державний ме-дичний інститут (КДМІ), а з 20 жовтня 1944 року - Чернівецький державний медичний ін-ститут (ЧДМІ), у формуванні науково-кадрово-го потенціалу якого взяли участь провідні вищі навчальні заклади Радянського Союзу.

Київський виробничо-медичний інститут (1931-36 рр.); 2-й КДМІ (1936-44 рр.); ЧДМІ (1944-97 рр.); Буковинська державна медич-на академія (1997-2005 рр.); Буковинський державний медичний університет (з 2005 р.) - така коротка історія заснування й розвитку створеного в 1931 році вищого медичного на-вчального закладу та його трансформації в те-перішній БДМУ.

Незважаючи на всі труднощі, уже з перших років діяльності навчального закладу на Буко-вині самовіддана й плідна робота колективу дозволила підняти на належний рівень автори-тет інституту серед інших медичних навчаль-них закладів та утвердити високу якість черні-вецького лікарського диплома.

У 1945 році при обласних та міських лі-карнях відновили свою діяльність курси мед-сестер з піврічним терміном навчання. Вже за перший рік було підготовлено 60 медсестер. Система середньої медичної освіти в пер-ші повоєнні роки складалася з профілюючих шкіл: фельдшерська, акушерська, акушер-сько-фельдшерська, фармацевтична, зуботех-нічна, школа лаборантів та школа медсестер, до яких приймалися особи віком від 15 до 35 років із неповною та повною середньою осві-тою. Число померлих дітей у післявоєнні роки скоротилося в порівнянні з 1940 роком більше ніж удвічі.

У Чернівецькій області до 1954 року існува-ло три таких школи: у Чернівцях - фельдшер-сько-акушерська школа і школа медсестер; у Сторожинці - школа медсестер. У 1945-47 рр. Чернівецькою фельдшерсько-акушерською школою підготовлено 184 акушери-фельдше-

ри (за 200 років свого існування коледж під-готував 17 тисяч медичних працівників). На-вчання тривало два роки і було платним - 150 карбованців за повний курс. Значною віхою в історії медицини на Буковині стало відкриття у 1944 році Чернівецького медичного інституту.

З 1945 р. почалась інтенсивна відбудова та організація нових лікувальних закладів, у тому числі, і пологодопоміжних. Було відкри-то 5 пологових будинків, нараховувалось 310 акушерських ліжок, 292 фельдшерсько-аку-шерських пункти.

У 1946 р. на 135 ліжок працювало 10 лі-карів, зареєстровано 2578 пологів, 10 кесар-ських розтинів, 10 плодоруйнівних операцій, 29 випадків накладання акушерських щипців.

З метою поліпшення середньої медичної освіти в Україні у липні 1954 р. середні ме-дичні школи реорганізовано у медичні учили-ща. Базовою освітою поступово стала серед-ня школа. Це дало можливість учням більш свідомо обирати майбутню професію, глибше опановувати спеціальні знання. Чернівецька фельдшерсько-акушерська школа реорганізо-вується на Чернівецьке медичне училище №1, яке наприкінці 50-х років отримало статус ба-зового медичного училища. У 1955-56 рр. учи-лищем підготовлено 150 акушерок і 110 фель-дшерів. У 60-х рр. в училищі функціонувало три основних відділення - акушерське, фель-дшерське, фармацевтичне та окремі зуботех-нічне і медсестринське.

Враховуючи зростаючу потребу лікуваль-них закладів області в середньому медперсо-налі (наприкінці 70-х років не вистачало 1800 медпрацівників), в училищі збільшують набір на медсестринське відділення за рахунок ско-рочення «зуботехніків» і «фармацевтів». Мед-сестри навчалися за двома профілями: «мед-сестри з дитячих захворювань» і «лікувальні медсестри». Кількість випускників училища зросла до 430 на рік. Цьому сприяло певне удосконалення навчального процесу. Учили-ще отримало від місцевої влади новий гурто-житок на 250 місць і теоретичний корпус (ко-лишнє приміщення міської дезстанції). Значно зріс бібліотечний фонд, який налічував 40 тис. примірників науково-медичної та навчальної літератури.

Чимало зусиль щодо розвитку доклали його директори: Кіммельблат Б.Б. (1947-1949 рр.), Петрова А.А. (1949-1951 рр.), Кантоніста К.Г (1951-1953 рр), Старушенко Л.І. (1953-1958 рр.), Нестерова Л.М. (1958-1960рр), Садикова І.А. (1960-1973 рр.), Мазуряк С.М. (1973-1992 рр.).


159

Крім стаціонару, для викладання викорис-товувалась і жіноча консультація, спочатку як самостійна лікувальна одиниця. Пологовий будинок № 1 до 1947 року був єдиним і обслу-говував все жіноче населення міста. У 1948 році відбулось об’єднання стаціонару полого-вого будинку № 1 та жіночої консультації.

Головні лікарі пологового будинку № 1: 1912-1930 рр.- першим головним лікарем поло-гового будинку та директором акушерської шко-ли був професор Октавіан Георгіан (24.06.1874 – 05.09.1929 рр.; шляхтич, мав титул кавалера). Навчався на медичному факультеті Віденсько-го університету. З 1898-1900 рр. – доктор опе-ративної медицини, асистент-медик провідних клінік Відня. У 1900-1910 рр. лікар-асистент Центрального шпиталю Чернівців, згодом Су-чавського шпиталю. Кваліфікувався з акушер-ства та гінекології у клініках Росток, Берліна та Дрездена. У 1911 р. він отримує звання профе-сора і до 1912 р. завідує кафедрою акушерства та гінекології медичного факультету Віден-ського університету. З 1918 р. обіймав посади: генеральний санітарний інспектор Чернівців, голова наукового суспільства Чернівців, голова Буковинської філії лікарів Румунії, заступник голови санітарного обʼєднання Румунії, голова генерального конгресу лікарів міста Чернівці.

У 1929-1944 рр. пологовий будинок №1 но-сив звання «Пологовий будинок імені профе-сора доктора Октавіана Георгіана». У цьому корпусі тепер знаходяться гінекологічне від-ділення, адміністрація пологового будинку №1, дві кафедри - акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології та акушерства і гінекології ФПО Буковинського державного медичного університету (БДМУ).

У наступні роки пологовий будинок очо-

лювали: 1930-1941 рр. – Григорович Тетяна; 04.1944-02.1945р.– Лубінаки Йосиф Борисо-вич; 03.1945-1946 рр. – доцент Венцківський Михайло Каспарович; 1946-1947 рр. – Бе-резовський; 1947-1948 рр. – Діккер, потім Янголь І.В.; 1948-1952 рр. – Волохонська Євдокія Сільвестрівна (1952-65 роки – голо-вний акушер-гінеколог Чернівецької області); 1952-1953 рр. – Літвінова Юлія Прокофіїівна (з 1954 року – асистент кафедри акушерства та гінекології Чернівецького медичного інсти-туту);1953-1957 рр. – Садикова Ірина Арсен-тіївна.; 1958-1965 рр. – Вінярська Елеонора Казимирівна (1965-1972 роки – головний аку-шер-гінеколог Чернівецької області); 1965-1977 рр. – Мураткіна Елеонора Тимофіївна; 1978-1986 рр. – Бондаренко Петро Володими-рович; 1987-1989 рр. – Бабій Богдан Яросла-вович; 1990-1996 рр. – Ротар Михайло Ілліч; 1997-2003 рр. – Косевич Марія Іванівна; з 2003 р. – к.мед.н., доцент Манчуленко Дмитро Георгійович.

У 1979 році відкрито новий акушерський корпус пологового будинку № 1 по вул. Буко-винська 1А.

У 1988 році збудовано пологовий будинок № 2 по вул. Рівненська, 8 (до 1980 р. знаходився по вул. Українській, 36). Сьогодні акушерсько-гінекологічна допомога жіночому населенню області надається 15 акушерськими відділен-нями, 2 пологовими будинками міста. Ліжко-вий фонд складається із 1219 ліжок. В області працює 175 лікарів акушерів-гінекологів.

Медичні працівники краю сумлінною пра-цею продовжують примножувати здобутки та славні традиції попередніх поколінь, роблять свій внесок у примноження здоров’я населен-ня Буковини та процвітання України.


Література1. Архів Київської обласної клінічної лікарні —Ф.2. — Оп.1. — Спр. 19. «Историческая записка к 85-летию

больницы за 1862 - 1947г.» - 34 с.2. Венцківський Михайло Каспарович і кафедра акушерства та гінекології Буковинського державного ме-

дичного університету./ С.П.Польова, І.Р.Ніцович.- Чернівці, 2008.- С. 62-79.3. Держархів м. Києва. «Паспорт 2-го Киевского Государственного медицинского института», 1939. - 67с.4. Захаров М.А. Михайло Каспарович Венцківський / М.А.Захаров, І.Р.Ніцович // «Хист» Всеукраїнський

медичний журнал молодих вчених.- 2005, вип.7.- С.125.5. Кобилянський С.Д., Пішак В.П., Дробніс Б.Я. Історія медицини Буковини. Цифри й факти. - Чернівці.:

Видавництво БДМА, 1999. - 249с.6. Ніцович І.Р. Нарис з історії пологового будинку №1 м. Чернівці./ І.Р Ніцович, М.А.Захаров // «Хист»

Всеукраїнський медичний журнал молодих вчених.- 2006, вип.8.7. Учені Буковини - народній охороні здоров'я. // Матеріали наукової конференції, присвяченої 50-річчю

Чернівецького державного медичного інституту. — Чернівці, 1994. —268 с.8. Юзько О.М. Історія кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковин-

ської державної медичної академії./ О.М. Юзько, І.Р.Ніцович // Клінічна анатомія та оперативна хірургія.- Т.2, №4-2003.- С.76-82.

160

ВИМОГИ ДЛЯ ОФОРМЛЕННЯ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛІ «НЕОНАТОЛОГІЯ, ХІРУРГІЯ ТА ПЕРИНАТАЛЬНА МЕДИЦИНА»

Розділи журналу:● Організація та перспективи розвитку перинатальної допомоги в Україні● Результати дисертаційних та науково-дослідних робіт: ● Неонатологія ● Реанімація та інтенсивна терапія новонароджених ●Неонатальна хірургія ● Перинатальна медицина ● Клінічна фармакологія ● Патофізіологія ● Патоморфологія ● Етика, деонтологія, перинатальна психологія● Клінічні лекції● Оглядові статті● Новини доказової медицини● Дискусійний клуб● Випадки з практики● Рекомендації для впровадження у практику: методичні рекомендації, нововведення, інформа- ційні листи● Новини наукового життя (інформація про конференції, що відбулися та ті, що плануються на наступне півріччя)● Післядипломна освіта лікарів● Нариси з історії спеціальності.

До друку приймаються статті українською, російською та англійською мовами обсягом 6-8 сторінок, оглядові – до 10-15 сторінок, короткі повідомлення, рецензії – до 5 сторінок, інших матеріалів (історичні нариси, ювілеї) – 2-3 сторінки. Шрифт times New Roman,12 кегль, інтер-вал – 1,5; поля – по 2,0 см, в редакторі Word версії 6,0 і вище. Не рекомендується переносити слова в текстовому редакторі. Текст роботи друкується на паперовому носії формату А4 у 2-х примірниках. Назва файлу має відповідати прізвищу першого автора.

До статті додаються:● офіційне направлення за встановленим зразком, з візою керівника установи, в якій виконана робота, завірена круглою печаткою; ● експертний висновок про можливість публікації матеріалів у ЗМІ;● висновок з біоетичної експертизи;● дані про авторів: ПІБ, наукова ступінь, вчене звання, місце роботи, посада, контактний теле- фон, E-mail та адреса для листування;● кольорове фото кожного автора розміром 3 х 4 см на електронному носії.

Матеріал статті подається також на електронному носії на CDR диску за стандартом IBM в редакторі Word версії 6,0 і вище. Редакція переконливо просить авторів перевіряти електронну версію на наявність комп’ютерних вірусів.

структура статті1. 1. У заголовку статті зазначають: УДК (універсальний десятковий класифікатор), та

ініціали та прізвище автора (авторів), назву статті, назву установи (кафедри, лабораторії), де виконана робота, місто, країну.

2. Резюме: обсягом до 10-15 рядків (кожне) українською, російською та англійською мовами

161

(назва статті, автори, назва закладу, місто, країна, резюме). Тексти резюме повинні бути автен-тичними.

3. Ключові слова: українською, російською та англійською мовами. 4. Текст статті повинен мати наступні розділи:● при викладенні результатів оригінальних наукових досліджень – вступ, мета і завдання

дослідження, матеріали та методи, результати та їх обговорення, висновки, перспективи по-дальших досліджень, література (назва розділів повинна бути виділена жирним шрифтом);

● лекційні статті – обґрунтування теми, план, основна частина (за загальноприйнятим під-ходом до викладання матеріалу), заключна частина;

● оглядові статті – авторське рішення викладення матеріалу, узагальнення (або висновки), рекомендації для розвитку наукового напрямку та∕або практичної медицини;

● випадки з практики – авторське рішення. викладення матеріалу.Літерні позначення та абревіатури повинні бути пояснені в тексті при першому викорис-

танні.5. Таблиці, подаються на окремих аркушах; рисунки та фотографії ˗ окремими файлами у

форматі JPG хорошої якості. Їх місцезнаходження у статті повинно бути відмічено на полях; кількість повинна бути мінімальною (не більше трьох) та відповідати змісту статті. Графіч-ний матеріал не повинен дублювати матеріал таблиць. Графіки і схеми не слід перевантажу-вати текстовою інформацією.

Порядковий номер таблиці вказується зверху справа; нижче, на наступному рядку пишеть-ся назва таблиці. Порядковий номер рисунку вказується знизу зліва під рисунком. Після но-меру, на тому ж рядку – назва рисунку, на наступному – пояснення умовних позначень – цифр, букв тощо. В підписах до мікрофотографій вказується збільшення і метод забарвлення.

Цифрові результати повинні бути наведені у міжнародних одиницях (CI). Не можна вжива-ти скорочення, які не є загально визначеними.

Назви фірм, реагентів та обладнання, які використані у роботі, подаються в оригінальному написанні з уточненням країни виробника.

6. Літературні посилання вказуються в тексті у квадратних дужках, номер публікації - згідно списку літератури. Посилання на неопубліковані роботи не допускаються. Кількість цитованої літератури в оригінальних статтях не повинна перевищувати 10 літературних дже-рел, в лекційних та оглядових - 50 літературних джерел.

Список оформляється згідно вимог державного стандарту, друкується на окремому аркуші через 1,5 інтервали в алфавітному порядку (спочатку вітчизняні, потім зарубіжні автори) або в порядку посилань у тексті. Роботи вітчизняних авторів, що надруковані і іноземній літера-турі, розміщуються серед іноземних джерел.

7. Стаття повинна бути вивірена орфографічно та стилістично. 8. Неприпустимо надсилати до редакції роботи, які були вже надруковані або направлені

для публікації і інші видання.

Редакція залишає за собою право виправлення термінологічних і стилістичних помилок, усунення ілюстрацій, які не мають прямого відношення до тексту статті; скорочення тексту статті.

Статті, надіслані авторам для корекції, необхідно повернути до редакції не пізніше 10 днів після отримання (можливо надсилання виправленої статті по Е-mail). Повернення статті у більш пізні терміни змінює попередню дату її надходження з повторною реєстрацією.

Матеріали, оформлені з порушеннями вимог біоетичної експертизи, некоректні за зміс-том, з грубими статистичними помилками, які не підлягають корекції, повертаються авторам, примірник залишається в архіві редакції

Після виходу журналу автор статті чи авторський колектив (по першому автору) отримує

1 примірник безкоштовно поштовим переводом.

162

матеріали для публікації в журналі надсилати за адресою:Д.м.н., професору Годованець Ю.Д.Журнал «Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина»Буковинський державний медичний університет Театральна площа, 2; м. Чернівці, 58002. УкраїнаE-mail: [email protected]; [email protected]Контактні телефони: +38(050)6189959; +38(063)3235718 Годованець Юлія Дмитрівна

Редакція журналуАдреса: м. Київ, вул. Нагорна 25-27, оф. 803. код ЄДРПОУ 37905676, № свідоцтва платника ПДВ 200007843, ІПН 379056726511Контактний телефон: +38 (044) 3313822e-mail: [email protected]Розрахунковий рахунок: 26001060743841 в КГРУ ПАТ «КБ «Приват Банк», МФО 321842

Передплатний індекс журналу «Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина»: 89773. Вартість передплати на 2013 рік - 220 грн. 00 коп. Передплата на 2013 рік проводиться через редакційний відділ журналу.

163

Відповідальний редактор − О.С. ГодованецьТехнічний редактор випуску − А.Г. Бабінцева

Коректор − Т.С. СтаховаРедагування англійського тексту − Т.В. Куріліна

Дизайн та комп’ютерна верстка− Н.П. КудінФотографії на першій сторінці обкладинки друкуються з дозволу

правовласників

Підписано до друку _________. Формат _________. Папір офсетнийГарнітура Times New Roman. Друк офсетний.

Обл.-вид. арк. _____. Ум-друк. арк. _______Тираж _____ пр. Зам ___________

Віддруковано ________. Реєстр _______._______________________________________

Видавництво «КЖД «Софія»Свідоцтво ДК № 3397 від 19.02.2009 р.

Health & Medicine

№4 (10) 2013