Спирометрия и пикфлоуметрия как метод повышения компетенции врача общей практики при выявлении обструктивных заболеваний легких. Небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания в педиатрии.

Лицкевич Лариса, ученый секретарь«РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», канидат медицинских наук, г. Минск

II съезд врачей амбулаторной практики, г. Гомель

26 сентября 2014 года

Элементы нормального функционирования дыхательной системы

Нормальное функционирование дыхательной системы обеспечивается тремя элементами: механической вентиляцией, диффузией газов через аэрогематический барьер и адекватной перфузией легких.

Вентиляция включает доставку воздуха из атмосферы в альвеолы легких.

В зависимости от интенсивности дыхательных экскурсий изменяется объем воздуха в пространстве легких.

Условно принято, что наименьшая неделимая на меньшие фракция газа – объем, а сумма двух и более объемов составляет емкость.

Базовые тесты в пульмонологии

Спирометрия(пре/постбронходилатационные)

Легочные объемы Диффузионная способность легких Артериальные газы крови (в покое) Рентгенография грудной клетки, рутинное

CBC, химические Тесты с нагрузкой с пульсоксиметрией- простые (шаговый тест), или комплексные

(тредмил тест)

Оценка легочной функции

Кривые объем- время Кривые поток-объем Сопротивление потоку воздуха Легочное соответствие Статическое давление Легочные объемы Обмен газов

Статические объемы и емкости легких

-Дыхательный объем (TV) – объем воздуха, входящий в легкие при спокойном дыхании

-Резервный объем вдоха (IRV) – объем воздуха, который можно дополнительно вдохнуть в легкие по окончании спокойного вдоха

-Инспираторная емкость (IС) – сумма дыхательного объема и резервного объема вдоха (IС=TV+IRV)

-Функциональная остаточная емкость (FRC) – количество воздуха, остающегося в легких после спокойного выдоха (FRC=ERV+RV)

-Pезервный объем выдоха (ERV) – часто объема (FRC), которую можно дополнительно выдохнуть из легких после спокойного выдоха

-Остаточный объем (RV) – та часть воздуха, которую нельзя выдохнуть из легких

-Общая емкость легких (ТLС) – объем воздуха, наполняющего легкие при максимальном вдохе (ТLС= VС+RV)

-Жизненная емкость (VС) – количество воздуха, которое можно выдохнуть из легких после предварительного максимального вдоха, либо после предварительного максимального выдоха (VС= ERV+ TV+ IRV)

Динамические объемы и емкости легких

Опираясь на статические объемы и емкости можно дать определение динамических объемов и емкостей.

Измерения динамических параметров требуют выполнения форсированного вдоха вдоха и выдоха.

Наиболее часто исследуемые параметры:- форсированный объем выдоха за секунду (FEV1)

– объем воздуха, выдыхаемого из легких в первую секунду форсированного выдоха

- форсированный объем вдоха за секунду (FIV1) – объем воздуха, выдыхаемого из легкие в первую секунду форсированного вдоха.

Кривые поток-объем Жизненная емкость легких (VC)- > 4 литров у мужчин, > 3 литров у женщин Объем форсированного выдоха за 1

сек.(FEV1)

-> 3 литров у мужчин, > 2 литров у женщин Соотношение FEV1 /VC

> 60% у мужчин, > 70% у женщин

Схема медленной спирометрии с измерением инспираторной жизненной емкости IVC

Спирометрия Самая первая описанная и примененная во

врачебной практике методика оценки функций дыхательной системы (Хатчинсон, 1846).

Осуществляется с целью получения информации о величине дыхательных объемов и емкостей

Первый этап - на фоне спокойного дыхания определяют уровень (FRC) и измерение жизненной емкости легких (VC).

Второй этап - после динамичного вдоха оценивают экспираторный объем (FEV1), который отражает проходимость бронхиального дерева; рассчитывается индекс Тиффно (отношение FEV1/ VC, %) и показатель (FEV1/ FVC,%) необходимые для распознавания обструктивных изменений.

Дальнейшее развитие и усовершенствование конструкции, повышение надёжности и точности измерений привело к созданию автоматизированного многофункционального спирометра «МАС-1М.Отличие спирометра «МАС-1М» по сравнению с серийным «МАС-1» состоит, прежде всего, в повышении степени интеграции, проявляющемся в применении новейших электронных схем и комплектующих изделий от ведущих мировых производителей, позволивших многократно повысить информационную ёмкость, быстродействие, надёжность работы спирометра.

Спирометр нового поколения «МАС-1М», сохраняя все лучшие черты своего предшественника – спирометра «МАС-1», приобрёл функции экспертной системы: - автоматический контроль объективности и достоверности спирометрических исследований на основе контроля воспроизводимости и качества спирометрических исследований; - автоматическая выдача медицинского диагностического заключения с указанием степени и типа нарушений вентиляционной функции легких в соответствии с 4-я стандартами должных величин для взрослых, 2-я – для детей, в т. ч. с исп. 2-х европейских стандартов (Knudson, EGCS);- автоматическая интерпретация функциональных проб на основании раздельных протоколов для провокационных, бронходилатационных, алергенных, холодовых проб, проб с ФН;- практически неограниченная информационная емкость энергонезависимого хранения данных спирометрии, обеспечивающая хранение всех данных обследований в течение полного срока службы спирометра (согласно ТУ – не менее 10 лет);- возможность статистической обработки данных спирометрических исследований с построением диаграмм, графиков, отражающих динамику поведения параметров ФВД конкретного пациента за интересующий период времени.

Пикфлоуметрия Простой тест, определяющий степень проходимости

воздухоносных путей и косвенно неэластическое сопротивление, измеряет пиковое значение или максимальную объемную скорость вентиляции на выдохе (PEF – peak expiratory flow).

Не требуется сложного измерительного оборудования (прибор пикфлоуметр).

Пикфлоуметр регистрирует максимальную величину экспираторного потока в процессе форсированного выдоха

Для измерения PEF предполагается быстрое динамичное начало дыхательного маневра и выдох, длящийся минимум 1 секунду

Необходимые требования - плотно обхватить загубник губами и отсутствие кашля в процессе измерений

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия имеет широкое применение при наблюдении за течением заболевания и в процессе лечения.

Для клинического применения существенным является суточная флюктуация величины PEF.

У здоровых людей в течение суток PEF достигает максимального значения в полдень, минимального ранним утром.

При патологии разница между величинами флюктуации может существенно возрастать, превышая 20%.

Снижение величины PEF по отношению к его максимальному значению является выражением степени нарастания патологического процесса.

Диагностика нарушений обструктивного типа

Снижение индекса Тиффно менее нижней границы нормы (70%).

Степени нарушений обструктивного типа определяются при сравнении FEV1 с должной величиной.

Степени нарушений обструктивного типа (Я.Ковальский,2008г.):

FEV1 от должной величины степень обтурации Более 100% в пределах физиологии 70-100% мягкая 60-70% умеренная 50-60% умеренно тяжелая 35-50% тяжелая Менее 35% очень тяжелая Классификации GOLD (ХОБЛ,2011), NYHA (БА,2011) и др.

Небулайзерная терапия Небулайзер – это камера, в которой происходит

распыление лекарственного раствора до аэрозоля и подача его в дыхательные пути пациента.

Лечебный аэрозоль создается за счет определенных сил: потока воздуха (компрессорные небулайзеры) или ультразвуковых колебаний мембраны (ультразвуковые небулайзеры).

Небулайзер позволяет вводить во все органы дыхания (нос, бронхи, легкие) лекарственные препараты в чистом виде, без всяких примесей.

Дисперсность аэрозолей, продуцируемых большинством небулайзеров, колеблется от 0,5 до 10 мкм. Частицы диаметром 8-10 мкм оседают в полости рта и трахее, диаметром от 5 до 8 мкм – в трахее и верхних дыхательных путях, от 3 до 5 мкм – в нижних дыхательных путях, от 1 до 3 мкм – в бронхиолах, от 0,5 до 2 мкм – в альвеолах. Частицы размером менее 5 мкм носят название «респирабельная фракция» и обладают максимальным лечебным эффектом.

Небулайзерная терапия

Небулайзерная терапия

Преимущества по сравнению с другими видами ингаляционной терапии:· Можно использовать в любом возрасте, так как от пациента не требуется подстраивать свое дыхание к работе аппарата и одновременно выполнять какие-либо действия, что особенно важно у детей младшего возраста.· Отсутствие необходимости выполнять сильный вдох. · Позволяет использовать лекарства в эффективных дозах при отсутствии побочных эффектов.· Обеспечивает непрерывную и быструю подачу лекарства с помощью компрессора.· Является наиболее безопасным методом ингаляционной терапии, так как в ней не используются, в отличие от дозирующих аэрозольных ингаляторов, пропеленты (растворители или несущие газы).· Современный и комфортный метод лечения бронхолегочных заболеваний у детей и взрослых.

Небулайзерная терапия 1. Муколитики и мукорегуляторы (препараты для

разжижения мокроты и улучшения отхаркивания): Амброгексал, Лазолван, Амбробене, Флуимуцил;2. Бронходилятаторы (препараты, расширяющие бронхи): Беродуал, Вентолин, Беротек, Саламол.3. Глюкокортикоиды (гормональные препараты, обладающие многосторонним действием, в первую очередь противовоспалительным и противоотечным): Пульмикорт (суспензия для небулайзеров);4. Кромоны (противоаллергические препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток): Кромогексал Небулы;5. Антибиотики: Флуимуцил-антибиотик;6. Щелочные и солевые растворы: 0,9% физиологический раствор, минеральная вода «Боржоми»

Небулайзерная терапия в педиатрии

Небулайзерная терапия Растворы для небулайзера

1. Бронхолитики . Беродуал.Основное составляющее: раствор для ингаляций (бромид ипратропиума) и фенотерол.Используют для предупреждения и лечения удушья при хронических болезнях органов дыхания. Это наиболее оптимальный препарат, в котором наименьшие побочные действия.Взрослым, а также детям (ст. двенадцати лет): 40 капель/ 1 ингаляция, три-четыре р/д. Детям (шести-двенадцати лет): 20 капель/ 1 ингаляция, три-четыре р/д. Детям (шести и мл.): 10 капель/ 1 ингаляция, три р/д. Для приготовления ингаляционного раствора нужно к препарату добавлять 3 миллилитра физраствора.

Небулайзерная терапия Амбробене, Лазолван.

Основное составляющее: амброксол (применяют как для ингаляций, так и внутрь).Используют больные с хроническими заболеваниями дыхательных органов, когда выделяется мокрота.Взрослым, а также детям (после шести лет): 40-50 капель/ 1 ингаляция, один-два р/д. Детям (двух-шести лет): 40 капель/ 1 ингаляция, один-два р/д. Детям (от двух лет и младше): 20 капель/ 1 ингаляция, один-два р/д. В ингаляционный раствор рекомендуется применять физраствор в отношении один к одному. Лечение должно длиться около пяти дней.Любые лекарственные средства, в основе которых амброксол, нельзя применять вместе с противокашлевыми средствами, такими как, Бронхолитин, Кодеин, Пектуссин, Фалиминт, Синекод, Либексин и пр.).

Небулайзерная терапия 3. Противовоспалительные

лекарственные средства. Ротокан. Основное составляющее: настой растительных экстрактов на спирте (ромашка, тысячелистник, календула). Используют при острых заболеваниях дыхательных путей (обычно средних и верхних). Ингаляционный раствор готовят, разводя в отношении один к сорока лекарственное средство в физрастворе (1 миллилитр на 40 миллилитров соответственно). Используют 60 капель/ 1 ингаляция, три р/ день.

Небулайзерная терапия Эвкалипт

Основное составляющее: настойка эвкалипта на спирте. Используют при воспалениях дыхательных путей (обычно средних и верхних). Ингаляционный раствор готовят, разводя 15 капель лекарства в 200 миллилитрах физраствора. Используют 50 капель/ 1 ингаляция, три-четыре р/д. Нельзя дышать при бронхиальной астме и бронхоспазме.

Небулайзерная терапия 4. Глюкокортикостероиды (гормональные

противовоспалительные препараты) и антигистамины (препараты против аллергии)Пульмикорт(противоаллергическое и противовоспалительное действие) Основное составляющее: будесонид (ингаляционная суспензия). Этот препарат выпускают со «взрослой» дозировкой, которая равна 0,5 миллиграмм/ миллилитр, и с «детской» дозировкой, равной 0,25 миллиграмм/ миллилитр. Применяют при острых воспалительных заболеваниях органов дыхания, таких как хроническая болезнь легких и бронхиальная астма.

Взрослым, а также детям (после двенадцати лет): 20 капель/ 1 ингаляция, один-три р/д. Детям (от двенадцати и младше): 0,25 миллиграмм/ 1 ингаляция, один-три р/д. Указанный препарат нельзя применять в ультразвуковых ингаляторах-небулайзерах. При разовой дозе лекарственного средства, которая составляет меньше 2 миллилитров, добавляется физраствор до увеличения общего объема раствора, равного 2 миллилитрам. Во всех остальных случаях ингалируемый препарат не разбавляют физраствором и пр.

Небулайзерная терапия Календула

Основное составляющее: экстракт календулы на спирте. Используется при острых воспалительных заболеваниях верхней части дыхательных путей. Ингаляционный раствор готовят, разводя 20 капель лекарственного препарата и 40 миллилитров физраствора в отношении один к сорока. Применяют 60 капель/ 1 ингаляция, три р/д.

Небулайзерная терапия Антисептики и антибиотики (антибактериальные и

противомикробные препараты) Флуимуцил. Основное составляющее: тиамфеникол и ацетилцистеин. Используется одновременно с препаратом, который разжижает, а затем выводит слизь и мокроту из дыхательных путей (верхних и нижних). Чтобы приготовить средство, в порошок необходимо долить 70 капель растворителя (5 миллилитров). Приготовленные препарат хранят в холодильнике в течение одних суток, а перед самим применением подогревают до комнатной температуры. Взрослым, а также детям (после двенадцати лет): 250 миллиграмм (половину флакона)/ 1 ингаляция, один-два р/д. Детям (от двенадцати и мл.): 125 миллиграмм (четвертая часть флакона)/ 1 ингаляция, один-два р/д. Чтобы приготовить раствор для ингаляции, к нужной дозе необходимо долить 2 миллилтра физраствора.

Небулайзерная терапия 6. Иммуномодуляторы (регулируют иммунную

систему) Интерферон Основное составляющее: специальный порошок, из которого делают капли для носа. Используется в качестве профилактики и лечения гриппа и прочих ОРВИ. Чтобы приготовить необходимое лекарственное средство, необходимо открыть ампулу и влить туда воду комнатной температуры (дистиллированную или кипяченую) до отметки «2 миллилитра», аккуратно перемешать. Применяют 40 капель/ 1 ингаляция, два раза в/д. Чтобы приготовить раствор для ингалиций, к необходимой дозе лекарства добавляют 1 миллилитр физраствора.

7. Противоотечные, или сосудосуживающие препараты Эпинефрин (Адреналин) Основное составляющее: эпинефрин (гидрохлорид адреналина, раствор 0,1 процента). Используется при приступах удушья, то есть бронхоспазме, при крупе, ларинготрахеите, отеке гортани как при ларингите, так и аллергическом. Взрослым, а также детям (ст. двух лет): обычно однократно по 0,5 миллилитра препарата, иногда процедура повторяется. Детям (от двух и мл.): однократно по 0,25 миллилитров препарата. Чтобы приготовить ингаляционный раствор, к необходимой дозе лекарства добавляют 3 миллилитра физраствора.

Небулайзерная терапия в педиатрии

8. Противокашлевые препараты.Лидокаин Основное составляющее: гидрохлорид лидокаина (2-процентный раствор). Используют при навязчивом сухом кашле. Это препарат с местным анестезирующим действием.

Взрослым, а также детям (ст. двенадцати лет): 40 капель/ 1 ингаляция, один-два р/д.

Детям (двух-двенадцати лет): 20 капель/ 1 ингаляция, один-два р/д. Чтобы приготовить ингаляционный раствор, к необходимой дозе лекарства добавляют 2 миллилитра физраствора. Применять нужно осторожно, внимательно ознакомиться с противопоказаниями. Перед применением необходимо проконсультироваться с врачом.

Выводы:

Спирометрия позволяет оценить обструктивные нарушения у пациентов с подозрением на бронхообструктивную патологию и наличием факторов риска на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Пикфлоуметрия позволяет пациенту мониторировать течение обструктивных заболеваний легких и оценивать результаты лечения.

Небулайзерная терапия позволяет осуществлять раннюю реабилитацию детей и взрослых с брохообструктивными заболеваниями.