A kliens útja az ellátórendszerben a legjobb

európai gyakorlatok tükrében

MTA Pszichológiai KutatóintézetKék Pont Drogkonzultációs Központ és Ambulancia

Semmelweis Egyetem, Egészségtudományi Kar, Addiktológiai Tanszék

Rácz JózsefRácz JózsefRácz JózsefRácz József

A kliens útja, „utazása”A kliens útja, „utazása”

1. narratív konstrukcióa. a kliens narratív (re)konstrukciója az „utazásáról”b. a szakemberek hiedelmei a felépülésről

2. klinikai governance (kormányzás)a. állami, önkormányzati, nonprofit és forprofit

szolgáltatások együtteseb. helyi drogkezelés és helyi igényeken alapuló

fejlesztések; a szolgáltatások közötti partnerség (túl az integráción), kliensek és családjaik bevonása

c. klinikai intervenciók folyamatos monitorozása és minőségfejlesztése – pl. kezelési protokollok formájában (Clinical Guidelines, 2007)

A gyermek vágyainak A gyermek vágyainak és érzelmeinek és érzelmeinek semmibe vételesemmibe vétele

A gyermek vágyainak A gyermek vágyainak és érzelmeinek és érzelmeinek semmibe vételesemmibe vétele

Kísérlet arra, hogyKísérlet arra, hogymások kedvébenmások kedvében

járjonjárjon

Kísérlet arra, hogyKísérlet arra, hogymások kedvébenmások kedvében

járjonjárjon

Függő viselkedésFüggő viselkedésFüggő viselkedésFüggő viselkedés

A felnövés/öntudatra ébredés A felnövés/öntudatra ébredés narratívájanarratívája

FokozatosFokozatos emancipációemancipációFokozatosFokozatos

emancipációemancipáció

Rátalálás önmagáraRátalálás önmagáraRátalálás önmagáraRátalálás önmagára

Kulturális történet-modellKulturális történet-modell A gubóból kiszabaduló pillangó

A gubóból kiszabaduló pillangó

MagyarázatMagyarázat

KezelésKezelés

Erkölcsi ítéletErkölcsi ítélet

A függés az elnyomó viszonyok eredményeA függés az elnyomó viszonyok eredménye

Leválás,saját szükségletek

kezelése

Leválás,saját szükségletek

kezelése

Nem bűnös, hanem áldozatNem bűnös,

hanem áldozat

A „Gonosz”A „Gonosz”érzelmi elnyomás, érzelmi elnyomás,

alávetettségalávetettségérzelmi elnyomás, érzelmi elnyomás,

alávetettségalávetettség

A „Jó”A „Jó” önállóság, önállóság, hitelességhitelességönállóság, önállóság, hitelességhitelesség

Hyanninen és Koski-Jyannes, 1999

A felépülés modellje: a kliens útjaA felépülés modellje: a kliens útja

visszaesés-visszaesés-megelőzésmegelőzés

Prochaska és DiClemente után

Kimenet: hosszú távú viselkedésváltozás & narratív rekonstrukció

Kimenet: hosszú távú viselkedésváltozás & narratív rekonstrukció

Bemenet: droghasználatBemenet: droghasználat

Elszánás-előttElszánás-előtt

ElszánásElszánás

DöntésDöntés

FenntartásFenntartás

VisszaesésVisszaesés

AkcióAkció

NTORS: 1995-2001

ROSIE: Research Outcome Study ROSIE: Research Outcome Study in Ireland, 2003-2006in Ireland, 2003-2006

RelapRelapszusszus rátaráta ésés ccompliance ompliance szomatikus betegségekbenszomatikus betegségekben

40

5055

30

70

30

diabétesz magasvérnyomás asztma

% relapszus% compliance

Irányított drogintervenciók – Irányított drogintervenciók – klinikai governanceklinikai governance

„Intervenciós osztályok” (NHS, 2006)

1. „1. intervenciós osztály”: nem-specifikus drogintervenció, pl. információnyújtás, tanácsadás, beutaláshelyszín: egészségügyi, szociális szolgálat, oktatási intézmény, bv.

2. „2. intervenciós osztály”: = „alacsony-küszöbű szolgáltatások”, ártalomcsökkentés, rövid intervenció, beutalásmotiválás, elköteleződés, retencióhelyszín: megkereső-program, háziorvosa DAT-oknak, a büntető-igazságszolgáltatásnak minimum ezt kell biztosítani

3. „közösségi alapú 2&3 intervenciós osztály”: drogkezelést nyújtó szolgáltatás

4. „3. intervenciós osztály”: általános állapotfelmérést követően, tervezett, struktúrált,pl. szubsztitúciós terápiákhelyszín: specializált kezelőhelyek

5. „4. intervenciós osztály”: bentlakásos rehabilitáció, detox, 12 lépéses programokhelyszín: specializált kezelőhelyek

6. Integrált gondozói útvonalak: alkohol & drogproblémák együttes kezelése

A kliens útjaA kliens útja

Közösségi integrációKözösségi integráció

Közösségi integrációKözösségi integráció

KötődésKötődésDrogintervenció:

retenció

Drogintervenció:

retenció BefejezésBefejezés

A kliens kapcsolatba lép a szolgáltatóval (1.,2.,3. intervenciók)A kliens kapcsolatba lép a szolgáltatóval (1.,2.,3. intervenciók)

Szűrés és eligazítás a korai kockázatértékeléshezSzűrés és eligazítás a korai kockázatértékeléshez

Terápiás kapcsolat és rövid kockázatelemzésTerápiás kapcsolat és rövid kockázatelemzés

Korai kezelési terv, mely a terápiás kötődésen és az elsőrendű szükségleteken alapulKorai kezelési terv, mely a terápiás kötődésen és az elsőrendű szükségleteken alapul

Átfogó állapotfelmérés és kockázatelemzés (esetleg más szolgáltató bevonásával)Átfogó állapotfelmérés és kockázatelemzés (esetleg más szolgáltató bevonásával)

Átfogó tervezés: kliens és esetmenedzser. Célok azonosításaÁtfogó tervezés: kliens és esetmenedzser. Célok azonosítása

A kliens „utazásának” kivitelezési fázisa (az esetmenedzsmenttel együtt)A kliens „utazásának” kivitelezési fázisa (az esetmenedzsmenttel együtt)

A gondozási terv áttekintése (ha több szolgáltató van, akkor az összes bevonásával)A gondozási terv áttekintése (ha több szolgáltató van, akkor az összes bevonásával)

A kezelés befejezése vagy a fenntartásaA kezelés befejezése vagy a fenntartása

„Kigondozás”, elbocsátás megtervezése„Kigondozás”, elbocsátás megtervezése

A „kigondozás” kivitelezéseA „kigondozás” kivitelezése

ElbocsátásElbocsátás

Az

es

etm

en

ed

zse

r v

ég

zi a

te

ráp

iás

uta

zás

te

rve

zés

év

el

eg

yü

tt

Az

es

etm

en

ed

zse

r v

ég

zi a

te

ráp

iás

uta

zás

te

rve

zés

év

el

eg

yü

tt

terápiás kötődésterápiás kötődés

a terápiás kivitelezésea terápiás kivitelezése

befejezés/fenntartás/reintegráció

befejezés/fenntartás/reintegráció

A kezelési folyamat A kezelési folyamat elemei: „az utazás elemei: „az utazás

állomásai”állomásai”

megfelelő megfelelő retencióretenció

megfelelő megfelelő retencióretenció

Kezelés utánKezelés után

DroghasználatDroghasználatDroghasználatDroghasználat

bűncselekménybűncselekménybűncselekménybűncselekmény

szociális szociális alkalmazkodásalkalmazkodás

szociális szociális alkalmazkodásalkalmazkodás

?A kliens A kliens oldalaoldala

A kliens A kliens oldalaoldala

pszichológiaipszichológiaifunkcionálisfunkcionális

motivációmotiváció

és a problémaés a probléma súlyosságasúlyossága

megfelelőmegfelelőretencióretenció

megfelelőmegfelelőretencióretenció

koraikoraikötődéskötődés

korai korai felépülésfelépülés

a kezelés utána kezelés után

drog-drog-használathasználat

drog-drog-használathasználat

bűncselekménybűncselekménybűncselekménybűncselekmény

társastársaskapcsolatokkapcsolatok

társastársaskapcsolatokkapcsolatok

programbanprogrambanvaló részvételvaló részvétel

terápiásterápiáskapcsolatkapcsolat

viselkedés-viselkedés-változásváltozás

pszichoszociálispszichoszociálisváltozásváltozás

a kliens a kliens jellemzőijellemzői

a felvételkora felvételkor

a kliens a kliens jellemzőijellemzői

a felvételkora felvételkor

motivációmotiváció

Bizonyítékon alapuló kezelési modellBizonyítékon alapuló kezelési modell

intenzívebbintenzívebbkonzultációkonzultáció

viselkedésesviselkedésesstratégiákstratégiák

társas készségektársas készségektréningtréning

család éscsalád ésbarátokbarátok

támogatótámogatóhálózatokhálózatoktámogatótámogatóhálózatokhálózatok

bejuttatásbejuttatás egészségügyi szolgáltatásokegészségügyi szolgáltatások

társas támogatást nyújtótársas támogatást nyújtószolgáltatásokszolgáltatások

programprogramjellemzőijellemzőiprogramprogramjellemzőijellemzői

személyzetszemélyzetjellemzőijellemzői

és és szakértelmeszakértelme

személyzetszemélyzetjellemzőijellemzői

és és szakértelmeszakértelme

DATOS, NTORS, Simpson, 2001

EMCDDA - EDDRA: Keresletcsökkentéssel összefüggő tevékenységek

(Exchange on Demand Reduction Action)

Jó gyakorlat példákJó gyakorlat példákI.I. Célcsoportok „bejuttatása” a kezelésbeCélcsoportok „bejuttatása” a kezelésbe

1. Kliens-populációk szegmentálása

Büntető-igazságszolgáltatás alanyai

letartóztatottak: letartóztatottakat beutaló rendszer (Arrest Referral Scheme)

Anglia & Wales, 2000-től, 2000-2001 között 48.810 fő vizsgálata, ebből 58% beutalása speciális drogterápiába (negyedüket pedig strukturált terápiás intézményekbe utalták)utánkövetés: eredményes

rendőrbíróságokon (Madrid) és rendőrkapitányságokon (Andalúzia) működő terápiás programok

fogvatartottak: bv. intézményekben különböző egyéni és csoportos (pl. Minnesota) programok szabadulás előtti speciális terápiás vagy terápiára felkészítő programok (pl.

„szabadulás előtti egységek”: Franciaország, Esbjerg projekt: Dánia) folyamatos: a szabadságvesztés alatt kezdődik, majd a szabadulás után

folytatódik (általában pártfogó bevonásával) bv. intézmény és kezelőhely együttműködése (pl. Vridsloeselille-i Börtön és

Kongens Oe kezelőintézmény együttműködése, Dánia) szabadulás utáni kezelőprogramok

Várandós anyák, kismamák és gyermekeik kezelésbe juttatásaVárandós anyák, kismamák és gyermekeik kezelésbe juttatása

Eve’s Family (Finnország)Mobil Addikciós Team-ek (Franciaország)Sofia projekt (Svédország)Kangoroo (Belgium)

Problémás kannábisz-használókProblémás kannábisz-használók

e-counselling (A-klinikka, Finnország)CANDIS: 6 hetes intenzív kezelés (Németország)6 hetes CBT (Svédország)

Metadon-kezelésből kiesett heroinhasználókMetadon-kezelésből kiesett heroinhasználók

injekciós metadon-fenntartó kezelés (Anglia)heroin-fenntartó kezelés (Hollandia, Németország, Anglia)

Absztinenssé vált droghasználók rehabilitációja és integrációja, Absztinenssé vált droghasználók rehabilitációja és integrációja, mint a kezelési folyamat részemint a kezelési folyamat része

Abrakadabra: a munkaerőpiaci elhelyezkedést maga a terápiás intézmény nyújtja (Ausztria)Fix und Fertig: egy erre specializálódott cég végzi (Ausztria)

Jó gyakorlat példákJó gyakorlat példák

2. Speciális intervenciók

empowerment: motiválás, terápiás kötődés/szövetség (WHO, 2006) sorstársak (peer-ek) használói csoportok (users’ group-ok): Methadone Alliance (Anglia),

LSD (Hollandia) „szakértő kliens” (Anglia)

e-outreach, e-counselling, e-health, sms-szolgáltatások: speciális droghasználó

csoportok elérése és kezelésbe vonása, pl.: problémás kannábisz-használók prostituáltak egyes csoportjai „partidrogok” használói utcai heroinhasználók (Finnország)

II. A retenció növelése

szervezeti jellemzők!

irányított betegutak (a problémáknak megfelelő kezelések)

klinikai governance: minőségbiztosítás, folyamatos visszajelzés

szakemberképzés: rugalmas, átjárható egymásra épülő élethosszig tanulás és a foglalkozás-váltás lehetősége! képzettségi szintjének és munkakörének összhangja (Drog és Alkohol Nemzeti Foglalkoztatottsági Standardok, DANOS,

Anglia): orvos, pszichológus, szociális munkás, pártfogó stb.

munkatársak: kiszámítható karrier-lehetőségek: a segítő „utazása” fizetése munkaideje burn-out megelőzése és kezelése

Jó gyakorlat példákJó gyakorlat példák

Példa: egy szolgáltatónál a

szakemberek karrier „karácsonyfája”

Példa: egy szolgáltatónál a

szakemberek karrier „karácsonyfája”

A felépülés modellje: a kliens útjaA felépülés modellje: a kliens útja

terápiás készenlét

terápiáskötődés/szövetség: staff

RETENCIÓ

visszaesés-visszaesés-megelőzésmegelőzés

Prochaska és DiClemente után

Kimenet: hosszú távú viselkedésváltozás & narratív rekonstrukció

Kimenet: hosszú távú viselkedésváltozás & narratív rekonstrukció

Bemenet: droghasználatBemenet: droghasználat

Elszánás-előttElszánás-előtt

ElszánásElszánás

DöntésDöntés

motiválás

FenntartásFenntartás

VisszaesésVisszaesés

AkcióAkció

KövetkeztetésekKövetkeztetések1. Integráció: a korai kötődés a bevonódás

elősegítésére integrált, komplex drogintervenciós programok a „kliens utazás” irányítása: irányított intervenciók a kliens

állapotának megfelelően (a kliens nem bolyong az ellátórendszerben)

klinikai governance

2. A vizsgálatok hosszútávú eredményei: bizonyítékon-alapuló kezelések bizonyítják, hogy a kezelés hatékony a folyamatos gondozás és monitoring szerepe

3. Kezelési folyamatok vizsgálata rapport és retenció: a képzett szakemberek szerepe a „segítő utazása”: kiszámítható karrierek irányítási stratégiák kidolgozása:

lásd klinikai governance és irányított intervenciók!

Köszönöm a figyelmet!

www.mtapi.huwww.kekpont.hu

www.sote.hu

www.mtapi.huwww.kekpont.hu

www.sote.hu

raczj@t-online.huraczj@t-online.hu