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ABSCESO HEPATICO
SARAH PEREZ CABARCA
2Absceso hepático
Colección localizada de pus en el hígado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destrucción del parénquima y el estroma hepático. Absceso hepático amebianoAbsceso hepático piógenoAbsceso hepático fúngico
Aspectos históricos
La amebiasis representa, en esencia, una enfermedad de los paises tropicales en vias de desarrollo, pero tambien un problema grave para los paises desarrollados, como consecuencia de la inmigracion y desplazamientos entre los paises.
E. histolytica tiene un caracter endemico en Mexico, India, Africa y algunas partes de America Central y Sudamerica.
La Organización Mundial de la Salud calculo en 1995 que entre 40 y 50 millones de personas sufrían una colitis amebiana o un absceso hepatico amebiano en todo el mundo.
Las estimaciones de la amebiasis anteriores a estos cálculos eran poco fiables, porque no se separaba E. histolytica (la forma patogena) de Entamoeaba dispar (la forma no patogena).
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4Epidemiología
El 10% esta infectada con E. Histolytica
10: 1Hombre: Mujer.
La segunda o tercera causa de muerte por parásitos en el mundo.
Mayor frecuencia 30-50 años.
Epidemiología
En Colombia, la encuesta nacional de morbilidad de 1980, se encontró que aproximadamente 3.025.000 son portadores asintomáticos de E. histolytica.
En un estudio reciente realizado por Guzmán y colaboradores en zona rural de Cundinamarca (Colombia), se encontró que el 16,4 por ciento de la muestra estudiada era portador asintomático del complejo E. histolytica/E. dispar.
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6Factores de Riesgo
Sexo Masculino
3ra o 5ta edad de la vida
Alcoholismo
Uso de corticoides
Practicas Homosexuales
Visitar zonas endémicas
ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
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8Fisiopatología
E. histolytica: protozoo que existe en forma de trofozoito o de quiste.
La ingestión de los quistes de E. histolytica por la vía fecal-oral es la primera causa de la amebiasis.
El ser humano es el huésped principal y la fuente habitual de contagio es el contacto humano con un portador de quistes.
9Fisiopatología
Los quistes, una vez ingeridos, no se descomponen en el estomago, sino que pasan al intestino, donde se libera el trofozoítos que llega hasta el colon.
El trofozoítos invade la mucosa del colon y produce la enfermedad.
Fisiopatología
Se cree que los trofozoítos alcanzan el hígado por el sistema venoso portal. No hay pruebas de que los trofozoítos pasen por los vasos linfáticos.
Los trofozoitos de E. histolytica pueden lisar los tejidos a través de un complejo proceso de adherencia celular, la activación celular y liberación de enzimas causantes de necrosis.
El mecanismo principal probablemente reside en una hidrolisis enzimática de las células.
El desarrollo precoz del absceso hepático amebiano se asocia con una acumulación de leucocitos polimorfonucleares que son, posteriormente, lisados por los trofozoítos.
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Fisiopatología
Se ha comprobado que la inmunoglobulina A (IgA) secretora inhibe in vitro la adhesión al epitelio del colon; sin embargo, la aparición de estos anticuerpos no detiene el avance de la enfermedad.
La necrosis hepática progresiva continua hasta la capsula de Glisson, puesto que la capsula resiste la hidrolisis amebiana; por eso, los abscesos amebianos suelen apoyarse en la capsula de Glisson.
Finalmente, se establece un absceso crónico con una capsula fibrosa que puede incluso calcificarse.
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Aproximadamente el 80% de los pacientes con absceso hepático amebiano acude por síntomas que se extienden desde unos días hasta 4 semanas.
Manifestaciones Clínicas
Dolor HD
Fiebre
Anorexia
Escalofríos
Hepatomegalia
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Diagnóstico
Las pruebas serológicas son positivas en más de 90% de los casos, especialmente la hemoaglutinación indirecta. Son útiles también la técnica de ELISA y PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que facilita la identificación de ADN de la E. histolytica patógena.
La ecografía, la tomografía axial computadorizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RMN) permiten localizar y delimitar el absceso con bastante precisión; en general tienen una sensibilidad para absceso hepático amebiano superior al 95%.
El primer examen que se debe realizar es la ecografía, debido a su menor costo, facilidad de acceso y carácter no invasor.
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Diagnóstico
La radiografía de tórax es anormal en aproximadamente 50% de los pacientes por reacción inflamatoria en el lóbulo inferior derecho pulmonar.
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Diagnóstico diferencial
ColecistitisSupurada
Absceso Hepatico Piogeno Absceso
Subfrenico
Quiste Hidatídico
Apendicitis Hepatitis Viral Pancreatitis
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Tratamiento
El tratamiento del absceso hepático amebiano no complicado incluye medicamentos amebicidas y, en casos seleccionados, aspiración percutánea o drenaje abierto del absceso.
El medicamento de elección es el metronidazol, que resuelve el 90% de los abscesos hepáticos amebianos no complicados.
No se debe administrar a mujeres en el primer trimestre de embarazo por sus efectos teratógenos .
Se debe prescribir metronidazol 750 mg tres veces al día por diez días; la mejoría clínica se evidencia luego de tres días de tratamiento.
Despues de tratar el absceso amebiano se recomienda elaborar preparados luminales como yodoquinol, paromomicina y furoato de diloxanida para combatir el estado de portador.
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Tratamiento
Si el absceso es de gran tamaño y no mejora en 72 horas, debe efectuarse aspiración percutánea guiada por TAC o ecografía.
La aspiración terapéutica debe considerarse en pacientes que presenten:
o Alto riesgo de ruptura, es decir cavidad >5 cm de diámetro.
o Absceso del lóbulo izquierdo por su mayor mortalidad y posibilidad de ruptura hacia el peritoneo o el pericardio.
o Falla al tratamiento médico en 5-7 días.
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Tratamiento
En los últimos años la aspiración con aguja guiada por imagen ha reemplazado al drenaje abierto.
El drenaje quirúrgico sólo es necesario en caso de ruptura a la cavidad peritoneal o si el tratamiento médico no es efectivo.
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ABSCESO HEPÁTICO PIOGENO
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En 1938, por medio de un informe de Ochsner y Debakey, el absceso hepatico piogeno era una enfermedad que afectaba mayoritariamente a personas entre 20 y 40 anos, sobre todo como consecuencia de apendicitis aguda.
Actualmente, el absceso hepático piógeno afecta a personas en la sexta y la séptima década de vida y se relaciona mas habitualmente con enfermedad de las vías biliares o criptogénicas.
Aspectos históricos 21
Epidemiología
Constituye tres cuartas partes de los abscesos hepáticos en los países desarrollados.
En los Estados Unidos aproximadamente el 70- 80% de los abscesos hepáticos son piógenos.
En nuestro país, como en las naciones en desarrollo, la incidencia del absceso piógeno está en ascenso, aunque no alcanza a la del absceso amebiano.
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Para que se desarrolle un absceso hepático deben existir dos componentes:
La presencia del organismo La vulnerabilidad del hígado
23Fisiopatología
Generalmente los abscesos únicos son polimicrobianos.
24Fisiopatología
El hígado se ve expuesto a carga bacteriana venosa portal de forma regular y, normalmente, elimina dicha carga sin problemas.
El desarrollo de un absceso hepático se produce cuando un inoculo de bacterias, con independencia de la vía de exposición, supera la capacidad del hígado para eliminarlo.
Ello da lugar a invasión tisular, infiltración de neutrófilos y formación de un absceso organizado.
Las potenciales vias de exposicion hepatica a las bacterias son el arbol biliar, la vena porta, la arteria hepatica, la extension directa de un nido de infeccion proximo y los traumatismos.
La mayoría de los abscesos piógenos son polimicrobianos con presencia de Gram negativos aerobios y anaerobios de origen intestinal.
E. Coli K. Pneumoniae Enterococo sp
Bacteroides sp Actinomices sp Fusobacterium sp
25Etiología
Si se evidencian Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, la vía de acceso al hígado es portal
Si se cultivan anaerobios el origen es en la mayoría de los casos colónico.
Klebsiella pneumoniae se asocia en 53-65% de los casos con diabetes mellitus.
Cuando el origen es odontológico o por endocarditis bacteriana es más frecuente la infección por estafilococo.
El cuadro clínico puede presentarse en forma insidiosa u oculta en los pacientes ancianos o puede manifestarse primero el foco de infección (apendicitis).
Dolor abdominal
Fiebre
Diaforesis nocturna
Vomito
Anorexia
Perdida de peso
Ictericia
El absceso único es más difícil de identificar y por lo general es idiopático, mientras que en los abscesos múltiples la causa se identifica con mayor facilidad.
Manifestaciones Clínicas 26
27Laboratorio
Dos tercios de los pacientes presentan leucocitosis, anemia y PCR positiva.
La fosfatasa alcalina se encuentra aumentada, hay hipoalbuminemia y las transaminasas pueden estar en el límite de la normalidad.
Los hemocultivos son positivos en 50% de los pacientes.
Imagenología
La radiografía simple de abdomen puede mostrar hepatomegalia, con niveles hidroaéreos en la cavidad del absceso.
El método imagenológico preferido es la ecografía, que tiene bajo costo, no es invasora y se puede utilizar para aspirar el absceso; su sensibilidad es de 85-95%.
La TAC es útil para identificar otras patologías intraabdominales, tiene una mayor sensibilidad (95-100%).
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Imagenología 29
30Tratamiento
La mayoría requieren drenaje por catéter o aspiración percutánea guiada por ecografía o TAC.
El drenaje se debe realizar después de uno o dos días de tratamiento antibiótico intravenoso, durante los cuales se evalúa la respuesta del paciente.
La cirugía se recomienda en los pacientes que luego de dos semanas de tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo no presentan mejoría.
El tratamiento específico generalmente es combinado: Drenaje del absceso y antibióticos.• Sospecha Antibioticoterapia de amplio espectro
Si la fiebre persiste por 48 horas, se debe realizar TAC o ecografía para buscar otros abscesos que no se hubieran drenado.
La cirugía es necesaria en los abscesos hepáticos que son consecuencia de obstrucción biliar.
El material drenado o aspirado se envía para cultivo con antibiograma y se debe modificar el tratamiento antibiótico según el resultado.
El diagnóstico temprano y tratamiento con antibioticoterapia y drenaje ha reducido la mortalidad.
Los factores de mal pronóstico incluyen:Shock. SDRA.Estados de inmunodeficiencia.Hipoalbuminemia severa. Diabetes.Drenaje quirúrgico inefectivo.
Anteriormente la mortalidad por absceso piógeno era de 24 - 79% y en abscesos que no eran drenados hasta de 100%. Las últimas series muestran tasas de sobrevida de 88-100%.
31Pronóstico
32AHA vs AHP
• Tratado de Cirugia sabiston Ed 19. p 1440-1447• Guias para manejo de urgencia. Capitulo XIII. Absceso hepatico• Evaluación del serodiagnóstico en el absceso hepático
amebiano. Biomedica 1997• Evaluación del serodiagnóstico en el absceso hepático
amebiano. Evaluación del serodiagnóstico en el absceso hepático amebiano. Mexico 2010
Bibliografía 33
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GRACIAS
