Andrés F. Hernández J.Residente Medicina de Urgencias

2014

Introducción

EEUU mas de 5 millones de accesos venosos centrales. 100 millones si se cuentan la totalidad de accesos vasculares

Complicaciones

Uso del US a inicios de la decada del 80

Ventajas

Localización de vaso objetivo Detección de variables anatómicas Guía en tiempo real Detección de trombosis venosa Descartar complicaciones inmediatamente

posterior al procedimiento

ACCESOSACCESOSARTERIALESARTERIALES

ACCESOSACCESOS VENOSOSVENOSOS

PERIFERICOSPERIFERICOS

ACCESOS VENOSOS ACCESOS VENOSOS CENTRALESCENTRALES

1. Consideraciones generales

Arterias /venas

Eje corto/largo

Eje corto / fuera de plano

Se visualizan nervios, arterias, pleura Puntos clave:

Visualización de un punto gris o blanco Deformación de la pared del vaso (desaparece cuando

es perforado) Deformación de tejidos blandos a medida que avanza

aguja

Desventaja No siempre se visualiza la punta

de la aguja

Eje largo / en plano

Se visualiza todo el recorrido de la aguja, incluyendo punta

Difícil acomodar el transductor por presencia de huesos

DESVENTAJA Se pierde referencia de estructuras

adyacentes

Estático/dinámico

Guiado por US Identificación de estructuras anatómicas Punción a ciegas No garantiza el éxito de la cateterizacion

US en tiempo real Ubicación de aguja en el vaso Un operador vr dos operadores

Una/dos personas

Un operador Transductor con mano no dominante Aguja con mano dominante

Dos operadores

Equipo y tecnica

Equipo Ultrasonido 2D

Frecuencia entre 5 – 10 MHz (7.5 MHz) Covertor esteril para el transductor Gel

Accesos venosos centrales

Accesos venosos centrales

Vena yugular interna Subclavia Femoral

Mayoria de los estudios se han realizado con accesos yugulares.

Accesos venoso central

Usos: Monitoria hemodinámica Infusión de medicamentos Estudios radiológicos

Yugular

DERECHO

Acceso mas directo a la aurícula derecha No relación con el conducto torácico Menor tiempo para el procedimiento Asociado a pocas complicaciones

Variantes anatomicas

Yugular

Mayor riesgo de punción arterial Tasa de éxito: 100% con US en tiempo real Mayor éxito en el primer intento

Indicaciones

Medición de PVC Medicamentos IV y nutrición Hemodiálisis Marcapasos transvenosos

Técnica

Posición

Rotación de la cabeza

Contraindicaciones

Infección en el sitio de la punción Patologías que afecten la anatomía

Cicatrices Masas en cuello Oclusión debido a coagulopat{ia de vena yugular o

subclavia

Trombo endoluminal en YI

Cuidado!!!

Lesión previa de vena yugular Yugular interna pequeña Obesidad mórbida

Complicaciones

Infecciones Embolismo aéreo Muerte Punción arterial Hematoma Neumo-hemotorax

Subclavio

Mayor riesgo de complicaciones mecánicas Uso de US ha sido controversial

Clavícula Mas lateral, cerca del hombro (Menos riesgo de

neumotórax y punción arterial )

3 sitios de punción SUPRACLAVICULAR INFRACLAVICULAR PROXIMAL INFRACLAVICULAR DISTAL

Subclavia

90 pacientes SC der, 4.06 (95% CI, 0.22); IC der, 3.07 (95% CI, 0.25); SC izq, 3.82 (95% CI, 0.23); IC izq, 3.12 (95% CI, 0.25).

Preferido en TEC y accesos prolongados La clavícula restringe la visualización

Lateralmente se visualiza mejor Mayor distancia entre la vena y la pleura

Menor neumotorax

Diámetro y profundidad menor

Femoral

Mayor riesgo de infección y trombosis Vena femoral corre medial a art femoral Sin embargo puede variar de posición

““NAVEL”NAVEL”

Ubicación sencilla y rápida 1cm medial al pulso femoral

Accesos venosos periféricos

Accesos venoso periferico

Incluye accesos venosos centrales de inserción periférica (PICC)

US no esta indicado de rutina En quienes no ha sido posible canalizar

Indicaciones

Obesos Usuarios drogas IV Múltiples cateterizaciones previas

Accesos arteriales

Acceso arterial

Usos Monitoria invasiva de la presion arterial Acceso para procedimientos dx y terapeuticos Útil en quienes no se palpa pulso (shock, ECMO) o

en quienes no se ha logrado

Radial, braquial, tibial anterior y posterior

Arteria radial

Mas frecuentemente usada

Posición

Debe quedar en cualquier punto de vena cava superior

Aurícula derecha 8-47% (6 -14% expertos ) Mayor riesgo de perforación de cavidades

cardiacas

1970 - 2000, 110 complicaciones 16 taponamientos cardiaco (13 fatales) 15 casos de hemotorax (14 fatal) 20 embolismo 16 punción arterial 14 neumotorax

Complicaciones

Trombóticas Infecciosas Mecánicas

Mecánicas

Neumotórax Hemotorax Puncion arterial Lesion nerviosa Hematoma Lesión conducto torácico izquierdo Embolismo aéreo

Errores comunes

1. Orientación del transductor 2. Confirmar posición de la aguja antes de

dilatar 3. Angulo de la aguja 45°4. Siempre mantener la visión en la pantalla,

no avanzar si se pierde la aguja5. Confundir punta de la aguja en el eje corto

Conclusiones

Accesos vasculares guiados por ultrasonido: Mas rápidos Mayor tasa de éxito Menor complicaciones

US aplicable para AV centrales, periféricos y accesos arteriales

Gracias¡¡¡