Acesso e qualidade da atenção ao diabetes entre idosos: iniquidades sociais e modelo de atenção

Acesso e qualidade da atenção ao diabetes entre idosos: iniquidades

sociais e modelo de atenção

Brasília-‐DF, 13 de maio de 2013

Luiz Augusto Facchini Universidade Federal de Pelotas

O problema A crise dos sistemas de saúde -‐ nos setores públicos e privados – decorrentes de transições demográficas, tecnológicas, epidemiológicas e nutricionais A dificuldade do modelo de atenção vigente em responder às necessidades de saúde e de cuidado da população, considerando a relevância das DCNT no atual perfil de morbimortalidade do Brasil e do mundo

A abordagem empírica

•  Acesso e qualidade da atenção ao diabetes entre idosos: iniquidades sociais e modelo de atenção

•  JusOficaOva – Crescimento da população idosa e do diabetes (dentre as DCNT) no Brasil

– Despreparo do país e do modelo de atenção para responder as necessidades sociais e de saúde de idosos e portadores de diabetes

– A oportunidade de avaliar acesso e qualidade da atenção no país

O estudo •  AQUARES – inquérito epidemiológico sobre acesso e qualidade na rede de saúde do Brasil

•  Coleta de dados – 2009

•  Abrangência – Amostra representaOva da população urbana do país –  100 municípios de todos os portes, 638 setores censitários –  23 Unidades da Federação das cinco regiões geopolíOcas – Amostras independentes de crianças, adultos e idosos (n=6.582)

–  Idosos ≥ 60 anos, todos os residentes no domicílio

O estudo •  As medidas da atenção ao diabetes entre idosos (recordatório

de um ano anterior à entrevista) •  Acesso

–  consultas médica devido à diabetes •  Qualidade

–  exame dos pés por profissionais de saúde –  exame de sangue para glicemia de jejum –  orientações para a alimentação (manter o peso ideal, comer pouco sal, doce ou

açúcar, gordura e fritura) –  orientação para a práOca de aOvidade gsica

•  Indicador sintéOco -‐ proporção dos indivíduos que receberam todos os desfechos acima citados

•  Iniquidades sociais –  classificação econômica da ABEP -‐ Associação Brasileira de Empresas de

Pesquisa -‐ hjp://www.abep.org –  A ou B – mais ricos à C à D ou E – mais pobres

DESCRIÇÃO DA AMOSTRA E PREVALÊNCIA DE DIABETES

Tabela 1. Descrição das características demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de morbidade, e prevalência de diabetes em idosos. Brasil, 2009. (n = 6.582 idosos) Variáveis n % % de diabetes Sexo p<0,001

Masculino 2.714 41,0 14,0 Feminino 3.902 59,0 18,9

Cor da pele p=0,771 Branca 2.604 40,3 16,5 Preta 376 5,8 17,2 Parda 3.412 52,9 18,2 Indígena/Amarela 64 1,0 15,0

Idade (em anos completos) p=0,250 60 a 64 1.661 25,1 16,5 65 a 69 1.647 25,0 16,8 70 a 79 2.251 34,1 18,0 80 ou mais 1.042 15,8 15,3

Estado civil atual p=0,001 Casado 3.384 51,1 16,7 Solteiro 685 10,4 12,8 Separado/divorciado 483 7,3 14,9 Viúvo 2.061 31,2 19,1

Escolaridade (em anos completos) p=0,802 Nenhum 2.470 37,8 16,8 Um a quatro 2.408 36,8 16,8 Cinco a oito 851 13,0 18,0 Nove ou mais 809 12,4 16,2

Classificação econômica (ABEP) p=0,300 A/B 1.079 17,0 18,5 C 2.650 41,8 16,5 D/E 2.617 41,2 16,7

Tabela 1 (continuação). Descrição das características demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de morbidade, e prevalência de diabetes em idosos. Brasil, 2009. (n = 6.582 idosos). Variáveis n % % de diabetes Insuficientemente ativos p=0,100

Não 887 13,5 14,9 Sim 5.707 86,5 17,2

IMC (Kg/m2) p<0,001 ≤ 22 1059 19,7 9,3 > 22 à < 27 2.188 40,6 14,8 ≥ 27 2.136 39,7 22,7

Hipertensão p<0,001 Não 3168 48,2 9,7 Sim 3.412 51,8 23,4

Problema de nervos p=0,015 Não 5.619 85,4 16,4 Sim 957 14,6 19,6

Nota: *Valores percentuais referentes ao total de idosos que realizaram consulta médica. Perda de informação: pés examinados = 27; glicemia de jejum = 12; Orientação para alimentação = 11; Orientação para atividade física = 9.

Prevalência dos indicadores de acesso e qualidade da atenção

16,9% dos idosos

PREVALÊNCIA DOS INDICADORES DE QUALIDADE SEGUNDO VARIÁVEIS

INDEPENDENTES

Tabela 2. Prevalências de indicadores de acesso e qualidade da atenção segundo as variáveis demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de morbidades em idosos. Brasil, 2009.

Variáveis Atendimento médico

(%) Pés examinados

(%) Exame de sangue

glicemia de jejum (%) Orientação para alimentação (%)

Orientação para atividade física (%)

Recebimento de todos os indicadores (%)

Sexo p=0,879 p=1,000 p=0,143 p=0,036 p=0,035 p=0,267 Masculino 78 36,6 88,3 33,1 40,9 8,0 Feminino 77,6 36,6 91,4 40,4 48,5 10,4

Cor da pele autorreferida p=0,056 p=0,089 p=0,628 p=0,609 p=0,281 p=0,521 Branca 73,1 40,6 91,3 36,8 48,2 9,6 Preta 80,9 36,5 88,9 46,3 54,6 9,6 Parda 79,8 33,6 89,4 37,4 44 9,3 Indígena/Amarela 88,9 62,5 100 37,5 62,5 25,0

Idade (em anos completos) p=0,292 p=0,810 p=0,518 p=0,029 p=0,002 p=0,052 60 a 64 80,2 36,8 91,1 38,1 49,1 12,2 65 a 69 76,5 34,6 91,8 43,8 45,9 9,8 70 a 79 78,9 36,6 90,2 37,9 49,7 10,2 80 ou mais 72,8 40,2 86,8 26,8 29,8 2,7

Estado civil atual p=0,671 p=0,410 p=0,741 p=0,342 p=0,231 p=0,051 Casado 78,1 36,3 91,2 37,2 48,5 11,4 Solteiro 73,6 41,3 92,2 33,3 48,4 4,8 Separado/divorciado 74,7 26,9 88,7 49 49,1 16,0 Viúvo 78,8 37,8 89,1 38,1 41,2 7,0

Escolaridade (em anos completos) p=0,923 p=0,011 p<0,001* p=0,051 p=0,003* p=0,005

Nenhum 78,2 31,8 86 31,9 39,4 5,4 Um a quatro 77,9 37,6 91,9 40,3 47,9 11,2 Cinco a oito 75,7 34,8 92,2 43,5 49,6 9,8 Nove ou mais 78,5 50 97 41,6 54,5 16,5

Classificação econômica (ABEP) p=0,985 p<0,001* p<0,001* p=0,007* p<0,001* p<0,001*

A/B 77,4 52,4 97,4 44,7 61,8 15,9 C 77,9 35,2 92,5 39,7 49,3 11,1 D/E 78,0 31,6 84,5 32,7 35,6 5,5

* Teste de tendência linear.

Tabela 2 (continuação). Prevalências de indicadores de acesso e qualidade da atenção segundo as variáveis demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de morbidades em idosos. Brasil, 2009.

Variáveis Atendimento

médico (%)

Pés examinados (%)

Exame de sangue glicemia de jejum

(%)

Orientação para alimentação (%)

Orientação para atividade física (%)

Recebimento de todos

os indicadores (%) Insuficientemente ativos p=0,997 p=0,341 p=0,323 p=0,300 p=0,001 p=0,046

Não 77,9 41 93,1 42,6 61,8 15,2 Sim 77,9 36,1 90 37,3 43,7 8,8

IMC (Kg/m2) p=0,233 p=0,985 p=0,182 p<0,001* p=0,002* p=0,056 ≥ 22 71,4 33,3 95,7 24,3 40 8,7 > 22 à < 27 79,6 34,4 88,7 30,6 43,2 5,9 ≥ 27 76,9 34,4 91,1 45,7 54,2 11,6

Hipertensão p=0,009 p=0,528 p=0,264 p<0,001 p=0,010 p=0,006 Não 72,4 38,4 88,5 25,4 38,5 4,7 Sim 79,7 36 91,1 42 48,5 11,3

Problema de nervos p=0,230 p=0,635 p=0,348 p=0,850 p=0,016 p=0,275

Não 78,4 37 90,1 37,6 43,9 9,0 Sim 74,3 34,8 92,7 38,4 55,2 12,0

* Teste de tendência linear.

INDICADORES DE ACESSO E QUALIDADE E

CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Atendimentomédico

Pés examinados Exame de sangue -glicemia de jejum

Orientação paraalimentação

Orientação paraatividade física

Todos osindicadores

%

A/B C D/E

Nota: Valor-p* = Teste de Wald de tendência linear*. Atendimento médico: denominador = total de idosos. Outros indicadores: denominador = idosos que realizaram atendimento médico.

p<0,001*

p<0,001*

p<0,001*

p<0,001* p=0,007

p=0,985

Classificaçãoeconômica (ABEP)

Análise ajustada

•  Modelo 1 – Ajuste para sexo, idade, cor da pele, situação conjugal e escolaridade

•  Modelo 2 – ajuste para modelo 1 + inaOvidade gsica no lazer, IMC, hipertensão e problema de nervos

Tabela 3. Análise bruta e ajustada entre indicadores de acesso e de qualidade da atenção, e classificação socioeconômica em idosos. Brasil, 2009. Classificação econômica (ABEP) Variáveis A/B C D/E Valor-p Atendimento médico

Análise bruta 0,99 (0,91; 1,09) 1,00 (0,93; 1,07) 1 0,985 Modelo 1 1,02 (0,91; 1,14) 1,01 (0,93; 1,09) 1 0,966 Modelo 2 0,98 (0,90; 1,07) 0,99 (0,87; 1,12) 1 0,822

Pés examinados Análise bruta 1,66 (1,33; 2,07) 1,11 (0,90; 1,38) 1 <0,001* Modelo 1 1,48 (1,12; 1,96) 1,05 (0,84; 1,33) 1 0,015* Modelo 2 1,39 (1,02; 1,91) 1,00 (0,77; 1,29) 1 0,052

Exame de sangue - glicemia de jejum Análise bruta 1,15 (1,09; 1,22) 1,09 (1,04; 1,16) 1 <0,001* Modelo 1 1,14 (1,06; 1,21) 1,08 (1,02; 1,15) 1 <0,001* Modelo 2 1,15 (1,08; 1,22) 1,09 (1,03; 1,15) 1 <0,001*

Orientação para alimentação Análise bruta 1,37 (1,08; 1,73) 1,21 (0,99; 1,48) 1 0,006* Modelo 1 1,37 (1,03; 1,83) 1,13 (0,91; 1,40) 1 0,036* Modelo 2 1,18 (0,87; 1,59) 1,00 (0,79; 1,25) 1 0,431

Orientação para atividade física Análise bruta 1,74 (1,44; 2,10) 1,38 (1,16; 1,66) 1 <0,001* Modelo 1 1,74 (1,38; 2,18) 1,33 (1,10; 1,60) 1 <0,001* Modelo 2 1,65 (1,31; 2,09) 1,32 (1,08; 1,60) 1 <0,001*

Valor-p: Teste de Wald de heterogeneidade. Valor-p*: Teste de Wald de tendência linear. RP: Razão de Prevalências. IC: Intervalo de Confiança. Modelo 1: análise ajustada para sexo, idade, cor da pele, situação conjugal e escolaridade. Modelo 2: ajuste para modelo 1 + inatividade física no lazer, IMC, hipertensão e problema de nervos.

Tabela 3. Análise bruta e ajustada entre indicadores de acesso e de qualidade da atenção ao diabetes, e classificação socioeconômica em idosos. Brasil, 2009. Classificação econômica (ABEP) Variáveis A/B C D/E Valor-p Recebimento de todos os indicadores

Análise bruta 2,88 (1,61; 5,17) 2,02 (1,17; 3,48) 1 <0,001* Modelo 1 2,40 (1,15; 5,02) 1,62 (0,93; 2,84) 1 0,018* Modelo 2 2,32 (1,07; 5,04) 1,42 (0,79; 2,55) 1 0,037*

Valor-p: Teste de Wald de heterogeneidade. Valor-p*: Teste de Wald de tendência linear. RP: Razão de Prevalências. IC: Intervalo de Confiança. Modelo 1: análise ajustada para sexo, idade, cor da pele, situação conjugal e escolaridade. Modelo 2: ajuste para modelo 1 + inatividade física no lazer, IMC, hipertensão e problema de nervos.

DISCUSSÃO

Diabetes em idosos

•  Prevalência de 16,9% de diabetes em idosos – Mostra a relevância do problema em idosos –  Coincide com achados da PNAD 2008 = 16,1

•  Lima-‐Costa, 2011 –  Reforça a validade e eficiência do estudo

•  Diferenças – maior em mulheres (18,9% x 14%) e em pessoas viúvas (19,1%) •  importância da doença em mulheres – questões biológicas, culturais (mãe, dona de casa, cozinheira) e demográficas (maior esperança de vida)

Diabetes em idosos •  Diferenças –  aumento linear com a idade (16,5% à 16,8% à 18%), diminui naqueles com 80 anos e + (15,3%) •  viés de sobrevivência dos mais saudáveis, subdiagnosOco (?) em mais idosos

– maior nos insuficientemente aOvos (≠NS, falta de poder estassOco) •  efeito posiOvo da aOvidade gsica no controle e prevenção da doença

–  significaOvamente maior nos idosos com hipertensão (2,4 vezes) e com problemas emocionais (1,20) •  relevância dos fatores associados aos agravos cardiovasculares e emocionais –  depressão é muito prevalente (31%-‐78%) -‐ diminui a adesão ao tratamento, controle glicêmico e qualidade de vida, aumenta complicações, incapacidade, perda de produOvidade e uso de serviços de saúde (Egede, 2010)

Acesso à consulta médica razoável e sem iniquidades

•  Acesso bastante razoável (78%) –  comparável ao observado em países mais ricos com sistema universal de saúde (Espanha – Lopez-‐BasOda,2013) e mistos (Porto Rico -‐ Pérez-‐Perdomo, 2001)

–  Porém, 22,2% dos diabéOcos não realizaram consulta médica no úlOmo ano – 2 de cada 10 idosos com diagnósOco da doença – persistência de problemas de acesso e de manejo adequado da enfermidade

•  Igualdade SE no acesso a consulta médica para diabetes -‐ muito relevante –  relacionado aos avanços obOdos com a implantação do SUS e da ESF –  a maior parte dos atendimentos ocorreu em UBS (58%) –  a ampliação da cobertura pública e gratuita de consultas e medicamentos para diabetes, especialmente através da ESF, promoveu a equidade (Schmidt, 2011), por sua maior presença em áreas pobres, em que vivem populações mais vulneráveis (Facchini, 2006)

Qualidade da atenção

escassa e com iniquidade social

–  Exceção: alto percentual de idosos com diabetes realizaram glicemia de jejum no ano anterior (90%) •  14% maior entre os mais ricos – sugere possibilidade de superação, mas também de dificuldade de manejo adequado de idosos mais pobres por dificuldade de acesso a exames complementares no SUS -‐ mais dificuldades de aderência e conOnuidade de tratamentos

–  Exame dos pés -‐ o mais baixo indicador de qualidade esOmado (36,6%) •  pode explicar, em parte, a magnitude das amputações de extremidades inferiores (dedos e pés) em nosso país

•  48% maior entre os mais ricos – marcante iniquidade social -‐ procedimento simples, não necessita de alta capacidade técnica ou tecnológica exige moOvação, coordenação do cuidado, aproveitamento de oportunidades

•  grandes desafios para o desempenho do SUS e da ABS -‐ de quem é a responsabilidade por examinar os pés de um indivíduo com diabetes?

Qualidade da atenção escassa e com iniquidade social

•  Orientações para hábitos de vida saudável – baixa prevalência e iniquidades persistentes –  Orientação alimentar para controle e/ou redução do peso e do consumo de

açúcar, sal e gordura – prevalência = 37,9%, iniquidade = 37% maior entre os mais ricos

–  Orientação para a práOca de aOvidade gsica – prevalência = 45,9%, iniquidade = 74% maior entre os mais ricos

–  Elementos essenciais da promoção da saúde –  Devem alcançar todos os usuários dos serviços de saúde, independente da

presença de problema, ou doença – mas foi escasso mesmo entre idosos com diabetes, que deveriam ser alvo especial do aconselhamento profissional •  Silva Duro, 2013

•  Conjunto dos indicadores avaliados – sinteOza o problema da qualidade do

modelo de atenção ao diabetes –  Iniquidades ainda mais expressivas -‐ 2,4 ou 140% maior entre os mais ricos e

1,62 ou 62% maior entre a classe intermediária, em comparação aos mais pobres

PerspecOva Modelo de atenção às DCNT

•  A expansão da ESF melhorou o acesso ao cuidado das DCNT –  mas não resolveu o problema da qualidade da atenção

•  Schmidt, 2011

•  Nas UBS (mas também em ambulatórios especializados) há escassez de recursos essenciais para a gestão clinica das DCNT –  registro eletrônico, computação, acesso à Internet e outros recursos de comunicação e informação (tel, cel, tablete, ...) •  Facchini, 2006; Siqueira, 2010; PMAQ, 2012

•  Os profissionais de saúde ainda são escassamente capacitados em SF e para a complexidade dos problemas crônicos e de mulOmorbidade que demandam cuidado

•  Silveira, 2011; Mendes, 2012


•  Modelo de atenção conOnuada, ao longo da vida com capacidade de

–  reduzir a ocorrência de complicações – com foco no controle glicêmico, dos fatores de risco cardiovasculares (obesidade, dieta pobre, inaOvidade), na prevenção de sequelas e co-‐morbidades

–  melhorar a qualidade de vida

–  minimizar os altos custos sociais, em parte associados com a inadequação dos modelos baseados em •  cuidados agudos e livre demanda – consultas rápidas, sem registro, com baixa qualidade clinica e “tecnológica”

•  atenção especializada, com incorporação crescente e irracional de tecnologia e medicamentos de alto custo


•  Fortalecer a abordagem mulO-‐setorial, mulOprofissional e integral do diabetes, com foco em

–  uOlização de protocolos que enfaOzem a qualidade e a coordenação da atenção

–  registro criterioso de informações criOcas

–  coordenação do cuidado em cada serviço e entre os níveis de atenção

–  parOcipação aOva do paciente e de seus familiares •  Lopez-‐BasOda, 2013; Worswick, 2013; Mendes, 2012


•  Fortalecer a interação entre o sistema de saúde (gestores e trabalhadores de saúde) e academia (aOvidades de ensino, pesquisa e extensão) no desenvolvimento e consolidação do modelo de atenção às DCNT do país

–  Educação permanente de profissionais de saude

–  Avaliação e monitoramento do desempenho do sistema de saúde e modelos de atenção

–  Viabilizar o SUS com um sistema de saúde-‐escola de modo a adequar a formação profissional para o novo modelo de atenção

Agradecimentos

•  Ao CONASS, Renilson e organizadores do evento pelo convite para parOcipar desta mesa de debate

•  Ao Ministério da Saúde, Depto. de Atençao Basica pelo financiamento do estudo –  Luis Fernando Rolim Sampaio e Claunara Schilling Mendonça – pelo incenOvo ao estudo

e parOcipação no delineamento e desenvolvimento do projeto

•  À Universidade Federal de Pelotas, Depto. de Medicina Social e aos membros da equipe técnica de nosso grupo de pesquisa pelas criOcas e sugestões –  Bruno Nunes – pela parOcipação nesta apresentação

•  A todas as pessoas que parOciparam do estudo fornecendo informações e coletando dados

Muito Obrigado

Contatos

[email protected]

Tel – Depto. de Medicina Social UFPEL 53-‐3309-‐2400

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