Actualizaciones en SDRAPediátricoDr. Juan Sepúlveda SIntensivista PediatraC. A. Dr. Víctor Ríos Ruiz

Lancet 1967 (2):319-323

Conferencia de consenso Americano Europeo en SDRA

Injuria pulmonar aguda (ALI)1. Aparición aguda de infiltrados

bilaterales en RxTx2. Sin evidencia de hipertensión de

aurícula izquierda3. PaO2/FiO2 ≤300

SDRA1. Igual pero con PaO2/FiO2 ≤200

Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818

Modelo conceptual SDRA

Lesión pulmonarAGUDADIFUSA

INFLAMATORIA

Aumento de permeabilidad vascular pulmonar

Aumento de peso

pulmonar

Disminución del tejido

pulmonar aireado

Hipoxemia

Infiltrados radiográficos

bilaterales

Aumento cortocircuito

Aumento espacio muerto

fisiológico

Disminución Compliance pulmonar

SDRA

TiempoDentro de 1 semana de una injuria clínica conocida o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran

Imágenes de tóraxOpacidades bilateralesNo explicadas por derrame, atelectasia o nódulos (RxTx o TAC)

Origen del edema

Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos.Requiere evaluacion objetiva para excluir edema hidrostático si no hay factores de riesgo presentes

Oxigenación

Leve PaO2/FiO2 200-300 con PEEP ≥5

Moderado PaO2/FiO2 100-200 con PEEP ≥5

Grave PaO2/FiO2 <100 con PEEP ≥5

Factores de riesgo comunes

Directos- Neumonía- Aspiración de contenido

gástrico- Lesión por inhalación- Contusión pulmonar- Vasculitis pulmonar- Ahogamiento

Indirectos- Sepsis no pulmonar- Trauma- Pancreatitis- Quemaduras- Shock no

cardiogénico- Sobredosis de

drogas- TRALI

Definición de BerlínDesempeño

Leve Moderado Grave

Prevalencia %(IC95) 22 (21-24) 50 (48-51) 28 (27-30)

Mortalidad %(IC95) 27 (24-30) 32 (29-34) 45 (42-48)

Días libres de ventilador (mediana (ICR))

20 (1-25) 16 (0-23) 1 (0-20)

Duracion de VM 5 (2-11) 7 (4-14) 9 (5-17)

Intensive Care Med (2013) 39:2083–2091

7 UCIP de Italia, España, Francia, Austria y Paises BajosExtracción de datos de las UCIP 2009-2011Edades entre 30 días y 18 meses

Pacientes 221

Edad 6 (2-13)

Varones 51%

SDRA 1º 89 (40,3%)

PaFi al Dg

133 (3-262)

Mortalidad

38 (17,2%)

Estadía en UCIP

10 (6-16)

Mortalidad ECMO/mortalidad05

1015202530

LeveModeradoGrave

Estudio prospectivo multicéntrico observacionalMarzo-septiembre 201377 camas UCIP en 8 centros en Brasil562 pacientes

57 (10%) pacientes ARDS (AEC)58 (10,3%) pacientes ARDS (Berlín)

ARDS asociado conmayor puntaje de gravedadestadía UCI y hospital más prolongadamayor duración de ventilación mecánicamayor mortalidad

LeveModera

doGrave

Días libre de ventilador

22 20 5

Mortalidad 0 3 11

IOX 5,6 9,6 26

Consideraciones pediátricas

Tiempo Datos pediátricos consistentes

Factores de riesgo SemejantesEpidemiologia probablemente diferente

Imágenes de tórax Variabilidad interobservadorPobre S, E y valor pronostico

Origen de edema Permitir coexistencia con falla cardiaca

Oxigenación Debería incluir SatO2 PEEP de 5 inadecuado

Espacio muerto Considerar capnografía

Edad EpidemiologiaMaduración pulmonar/fisiopatología

Cardiopatías cianóticas Cortocircuitos intracardiacos

Daño pulmonar crónico Definición en esta población

Intensive Care Med (2013) 39:2213–2216

Edad Excluye pacientes con enfermedades pulmonares perinatales

Tiempo Dentro de 7 días de una lesión clínica conocida

Origen del edema

Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca o sobrecarga de volumen

Imágenes Imágenes torácicas de infiltrados nuevos consistentes con enfermedad pulmonar aguda parenquimatosa

Oxigenación

Ventilación mecánica no

invasivaVentilación mecánica Invasiva

PARDS Leve Moderada Grave

BIPAP o CPAP >= 5 cmH2O

4 ≤ IO < 8 8 ≤IO < 16 IO≥16

PaFi <=300 SaFi <=264

5 ≤ ISO < 7,5

7,5 ≤ ISO < 12,3

ISO ≥ 12,3

The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Critical Care Medicine. http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

PARDSPoblaciones especiales

• Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes

• Deterioro agudo de la oxigenación no explicado por la enfermedad cardiaca de base

• No se pueden clasificar por gravedad

Cardiopatías cianóticas

• Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes

• Deterioro agudo de la oxigenacion desde lbasalque cumple con criterios de oxigenacion señalados

Enfermedad pulmonar crónica

• Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes

• Deterioro agudo de la oxigenación no explicado por difunción del VI

Disfunción de Ventrículo Izquierdo

Riesgo de PARDS

Oxigenación

VM NI VMI

Máscara nasal CPAP o BIPAP

Oxigenoterapia por máscara, cánula nasal o alto flujo

Suplementación de oxígeno para mantener SatO2 ≥ 88%pero IO < 4 o ISO < 5

FiO2 ≥ 40% para lograr SatO2 88-97%

Sat O2 88-97 con oxigeno a flujo mínimo< 1 año: 2 L/min1-5 años: 4 L/min5-10 años: 6 L/min>10 años: 8 L/min

The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatric Critical Care Medicine. http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

Comparison of Spo2 to Pao2 based markers of lung disease severity for

children with acute lung injury

Crit Care Med 2012; 40:1309–1316

Marcadores de gravedad basados en Sat O2 son sustitutos adecuados entre 80 y 97%

Sensibilidad y Especificidad sobre 80% para ALI/SDRA y valores de Iox característicos.

No invasividad

Permitiría detectar e incluir más pacientes con criterios de SDRA

PARDS

Usar mediciones de PaO2 cuando estén disponibles

Para usar SatO2, disminuir FIO2 para obtener SatO2 ≤ 97% (SaFi o ISO)

Indice de Saturación de Oxígeno

Espacio muerto y Compliance aun no pueden integrarse en la definición

Fisiopatología

FisiopatologiaWare, L. B., & Matthay, M. A. (2000). The acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine, 342(18), 1334–1349.

Cabrera-Benitez N et al. Anesthesiology 2014, ahead of print

¿Por qué los niños son diferentes?

Menor incidenc

ia

Menor mortalid

ad

Pulmones en

desarrollo

2-12 vs17-80/100,000

personas/año

18-27%Vs

27-45%

AlveolizaciónMaduración vascular

Aumento de diámetro de vía

aérea

Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)• Regula morfogénesis

pulmonar• Activa la proliferación y

diferenciación epitelial• Induce expresión de proteínas

de surfactante• Aumenta la expresión de

acuaporinas

Factor de crecimiento transformante beta (TGF-β)• Requerido para desarrollo

pulmonar normal• Nivel alto se asocia con

desarrollo de displasia broncopulmonar en prematuros

• Requerido para la reparación normal ante lesiones

• Nivel elevad se asocia con peor fibrosis y mortalidad en adultos con SDRA

Mechanisms of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children and Adults: A Review

and Suggestions for Future Research

Factor nuclear kappa B (NF κB)• Inhibe el crecimiento del

epitelio respiratorio• Acelera la maduración

pulmonar en ratones

Mecanismos inflamatorios y de reparación diferentes en el pulmón en desarrollo versus el pulmón adulto.

Extrapolar datos desde adultos a niños probablemente llevaran a conclusiones incorrectas.

Otros puntos de diferencia

Inmunidad innata

Transporte de fluido alveolar

Sistema de surfactante

Mecanismos de apoptosis

Reparación fibroproliferativa

Smith, L. S., Zimmerman, J. J., & Martin, T. R. (2013). Mechanisms of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children and Adults. Pediatric Critical Care Medicine, 14(6), 631–643.

Biomarcadores

Biomarcadores y SDRA

Indicador de un proceso biológico normal o patológico

Medible y evaluable

Evaluación de riesgo Biomarcadores

Productos de

degradación tisular

Derivados del plasma

Polimorfismos

genéticos

Mediadores

inflamatorios

Biomarcadores para SDRA

Diagnósticos

Krebs von den Lungen - 6

Receptor soluble para productos de glicacion avanzada (sRAGE)

Factor von Willebrand

Factor de necrosis tumoral alfa

IL-6

Mortalidad

IL-1 beta

Factor de necrosis tumoral alfa

IL-8

IL-6

Disfunción epitelial y endotelial Inflamación

Crit Care Med 2014; 42:691–700

Terapias

Estrategia de Ventilación Protectora Volumen corriente

bajo(< 8 ml/kg)

Limitar presión plateau

(< 35 cmH2O)

Ajuste de PEEP según FiO2

Aceptar hipoxemia leve

(SpO2 85-88%)Aceptar acidosis

respiratoria moderada

(pCO2 45-60)

Reduce mortalidad

Volumen corriente bajo ajustado a compliance

respiratoria(3-8 ml/kg peso ideal)

PEEP 10-15 en PARDS grave

Limitar presión plateau< 28cmH2O

(29-32 cm H2O en pacientes con menor compliance torácica)

Si PEEP <10 Sat O2 92-97%

Si PEEP >10 Sat O2 88-92%Aceptar acidosis

respiratoria moderada(pH 7,15-7,3)(pCO2 45-60)

Prono

Reduce mortalidad

Asociado a ventilacion protectora (Vt < 8 ml/kg)

> 12 horas/día (dosis alta) o prolongado en el tiempo

PaFi < 150

No puede ser recomendado como terapia de rutina, pero deberia ser considerado en casos graves

Beitler, J. R., et al (2014). Intensive Care Medicine, 40(3), 332–341.Gattinoni, L., et al (2013). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 188(11), 1286–1293.

PEEPAsociado a reclutamiento y ventilación protectora

Mantener el pulmón abierto

Definir nivel necesario en cada paciente

Reclutamiento y titulación de PEEP

TAC

Tomografía de impedancia eléctrica

PEEP mayores a 15 pero limitando presión plateau

Briel, M., et al. (2010). Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA: the Journal of the American Medical Association, 303(9), 865–873.

PEEP alto en SDRAReducción 10% riesgo relativo de morir

ALI/no SDRA no se benefician de aumento de PEEP

Barotrauma

Neumotórax

VAFOControversial en adultos

Estrategia de atenuación de daño inducido por ventilación mecánica

Mejora oxigenación

Aumenta CO2 discretamente

Aumenta requerimiento de bloqueo neuromuscular

Sin cambios en requerimientos de vasoactivos ni mortalidad

Pero uso precoz podría ser dañinoAumento de mortalidad a 60 días

“Modo ventilatorio alternativo cuando presión plateau es mayor a 28 cmH2O en pacientes con PARDS moderado a grave”

Young, D., et al. (2013). High-Frequency Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 368(9), 806–813.

Ferguson, N. D., et al. (2013). High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 368(9), 795–805.

Óxido NítricoVasodilatador pulmonar selectivo

Propiedades antiinflamatorias

Mejoría en PaFi 5-13% primeros 4 días

No reduce mortalidad

Aumenta riesgo de falla renal

“No se recomienda su uso rutinario”

“Considerado en pacientes con hipertension pulmonar documentada o falla cardiaca derecha”

“En casos graves, como rescate o puente a ECMO”

Adhikari, N. K. J., et al. (2014). Inhaled Nitric Oxide Does Not Reduce Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome Regardless of Severity. Critical Care Medicine, 42(2), 404–412

Corticoides

Regular la respuesta inflamatoria pulmonar

Mejora PaFi

Disminuye días de VM y de UCI

Mejora los indicadores de disfunción de órganos

Mejora los marcadores de inflamación sistémica

Respuesta heterogéneaSDRA pulmonar vs no pulmonar

“No recomendado como terapia rutinaria, por definir poblaciones especificas que pudieran beneficiarse”

Seam, N., Meduri, G. U., Wang, H., Nylen, E. S., Sun, J., Schultz, M. J., et al. (2012). Effects of methylprednisolone infusion on markers of inflammation, coagulation, and angiogenesis in early acute respiratory distress syndrome*. Critical Care Medicine, 40(2), 495–501.

FLUIDOS

Sobrecarga de volumen asociada con mortalidad en paciente UCI

Especialmente con balance acumulado >20% peso

Evitar balance positivo lograda la estabilizacion

Manejo de fluidos dirigido a objetivos

Definir una estrategia optima de manejo de fluidos en PARDS

The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatric Critical Care Medicine. http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

… Sin embargo…

Encuesta a intensivistas pediátricosAmplia variabilidad en estrategias ventilatorias

Hasta 20% de niños con SDRA ventilados con >10 ml/kg

Uso de iNO y prono sin evidencia robusta

Falta de consenso en uso de VAFO

Brecha entre lo que conocemos y lo que hacemos Piva, J. P., Garcia, P. C. R., & Fiori, H. (2013). Mechanical Ventilation in Children With Acute

Respiratory Distress Syndrome. Pediatric Critical Care Medicine, 14(7), 732–733. Santschi, M., et al. (2010). Acute lung injury in children: Therapeutic practice and feasibility of international clinical trials*. Pediatric Critical Care Medicine, 11(6), 681–689. Santschi, M., et al. (2013). Mechanical Ventilation Strategies in Children With Acute Lung Injury. Pediatric Critical Care Medicine, 14(7), e332–e337.

Limitaciones en Pediatría

Poder de los estudios para demostrar cambio en mortalidad

Necesidad de trabajos colaborativos internacionales

4 años

60 UCIs

800 pacientes

Definición específica para pacientes pediátricos

Nuevas recomendaciones y sugerencias para generar y mejorar el conocimiento en pediatría

Santschi, M., Jouvet, P., Leclerc, F., Gauvin, F., Newth, C. J. L., Carroll, C. L., et al. (2010). Acute lung injury in children: Therapeutic practice and feasibility of international clinical trials*. Pediatric Critical Care Medicine, 11(6), 681–689.

Resumen de Terapias

Intensive Care Med (2012) 38:1573–1582

Manejo juicioso de los fluidos

Muchas Gracias