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BALANCE BALANCE HIDROELECTROLITICOHIDROELECTROLITICO
BALANCE BALANCE HIDROELECTROLITICOHIDROELECTROLITICO
DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA
CIRUGIA GENERAL
DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA
CIRUGIA GENERAL
BALANCE BALANCE HIDROELECTROLITICOHIDROELECTROLITICO
BALANCE BALANCE HIDROELECTROLITICOHIDROELECTROLITICO
Consiste en la diferencia existente entre los ingresos y los egresos.
Consiste en la diferencia existente entre los ingresos y los egresos.
BHE = INGRESOS - EGRESOSBHE = INGRESOS - EGRESOS
Agua Corporal Total 60% W 42 L
Agua Corporal Total 60% W 42 L
Líquido Intracelular (2/3 del ACT)
Líquido Intracelular (2/3 del ACT)
Líquido Extracelular
(1/3 ACT)
Líquido Extracelular
(1/3 ACT)
28 L28 L
Espacio Intersticial
¾ LEC
Espacio Intersticial
¾ LEC
10.5 L10.5 L
LIQUIDOS CORPORALESLIQUIDOS CORPORALESO
smol
alid
ad
mO
sm.K
g H
2OO
smol
alid
ad
mO
sm.K
g H
2O
300300
200200
100100
00
Plasma
¼ LEC
3.5 L
LEC: LEC: NaNa++ Cl Cl-- HCO3 HCO3--
LIC: KLIC: K++, Mg, Mg++, HPO4, HPO43-3-, SO4, SO4-2-2, PROTEINAS, PROTEINAS
AGUA CORPORAL TOTAL = 60% DEL PESO CORPORAL TOTAL
VOLUMEN INTRACELULA
R, 40%
VOLUMEN EXTRACELULA
R, 20%
INTERSTICIAL, 15%
PLASMA, 5%
NO ACUOSO, 40%
Composición de secreciones Composición de secreciones DigestivasDigestivas
Secrecion volumen(ml/24h) Na K Cl HCO3Saliva 1500 10 26 10 30gastrica 1500 60 10 130duodeno 100-2000 140 5 80Ileon 3000 5 104 30Colon 100-800 60 30 40Pancreas 140 5 75 115bilis 50-800 145 5 100 35
REQUERIMIENTOS DE REQUERIMIENTOS DE LIQUIDOS DE LIQUIDOS DE
MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO
RN: 100 ml/Kg/d
NIÑOS:– Primeros 10 Kg.: 1 000 mL/d– Segundos 10 Kg.: 500 mL/d– Para cualquier Kg > 20 Kg: agregar 25 mL/Kg/d
ADULTO: 35 mL/Kg/d
ANCIANO: 20 - 25 ml/Kg/d
VARIA CON RESPECTO AL SEXO: MUSCULO, GRASA
OBJETIVO FINAL DE LA OBJETIVO FINAL DE LA HIDRATACIÓNHIDRATACIÓN
LOGRAR UN MÍNIMO DE EXCRECIÓN LOGRAR UN MÍNIMO DE EXCRECIÓN URINARIA DE 0,5 mL/Kg/horaURINARIA DE 0,5 mL/Kg/hora
REQUERIMIENTOSREQUERIMIENTOS
NaNa++:: 2-3 mEq x Kg. /24h.2-3 mEq x Kg. /24h.
o 100 – 150 mEq/24ho 100 – 150 mEq/24h
6-12 g/24 h (102-204meqNa/dia)6-12 g/24 h (102-204meqNa/dia)
ClCl--:: 3mEq x Kg. /24h.3mEq x Kg. /24h.
KK++:: 1mEq x Kg. /24h1mEq x Kg. /24h
OBS: NO dar potasio en las primeras horas post-cirugíaOBS: NO dar potasio en las primeras horas post-cirugía
INGRESOS: Ordinarios: Metabólico y DigestivoExtraordinarios: EV
EGRESOS: Pulmonar y cutáneaRenalDigestivas
INGRESOS: Ordinarios: Metabólico y DigestivoExtraordinarios: EV
EGRESOS: Pulmonar y cutáneaRenalDigestivas
BALANCE BALANCE HIDROELECTROLITICOHIDROELECTROLITICO
BALANCE BALANCE HIDROELECTROLITICOHIDROELECTROLITICO
INGRESOS ORDINARIOSINGRESOS ORDINARIOS
AGUA METABÓLICAAGUA METABÓLICA Es el resultado de la oxidación de los alimentos.
PESO X 0.5 X 24 -30Ejemplo:
70 Kg X 0.5 X 24 – 300 =540 cc
ALIMENTOS SÓLIDOS O LÍQUIDOS
INGRESOS INGRESOS EXTRAORDINARIOSEXTRAORDINARIOS
Parenteral: Líquidos EndovenososSNGSNYYeyunostomíasGastrostomías
EGRESOS ORDINARIOSEGRESOS ORDINARIOS
• Pérdida por Vía Pulmonar y CutáneaPérdida Insensible: Agua Pura
Invierno: 0.5 X Peso X No de horasVerano: 0.7 X Peso X No de horas
Ejemplo:
0.7 X 70 X 24 = 1176 cc
EGRESOS ORDINARIOSEGRESOS ORDINARIOS
• Pérdida por Vía RenalPérdida por Vía RenalRiñón Sano
Volumen/24h = 1500 ml
Cloro = 130 mEq/l
Sodio = 140 mEq/l
Potasio= 35 mEq/l
EGRESOS ORDINARIOSEGRESOS ORDINARIOS
Rinón Sano sometido a la acción de una situación Hormonal anormal o Diuréticos
EGRESOS ORDINARIOSEGRESOS ORDINARIOS
Pérdida por Vía DigestivaPérdida por Vía Digestiva
Heces: 200 ml / 24 h
EGRESOS EXTRAORDINARIOSEGRESOS EXTRAORDINARIOS
• Pérdida por Vía Pulmonar y CutáneaPérdida por Vía Pulmonar y CutáneaPérdida Insensible:
Por TemperaturaPor Temperatura Por DiaforesisPor Diaforesis Por RespiraciónPor Respiración
38 °C = PI x 1.2 Leve = 1.2 30 x´=PI x 1.2
39 °C = PI x 1.4 Moderada = 1.4 40 x´=PI x 1.4
40 °C = PI x 1.6 Profusa= 1.6 50 x´=PI x 1.6
Leve: Moja cara, cuello y cabeza
Moderada: Moja todo el cuerpo y pijama
Profusa: Ademas de leve y moderada, moja la ropa de cama
PERDIDAS INSENSIBLESPERDIDAS INSENSIBLES
TemperaturaTemperatura– 150 ml x cada ºC > a 37 ºC (To Corporal) x 24
horasSudoraciónSudoración
– Va desde leve (500 ml) hasta severa (1000 ml) en 24 horas
DisneaDisnea– 100 ml por c/5 respiraciones sobre FR normal
por 24h
EGRESOS EXTRAORDINARIOSEGRESOS EXTRAORDINARIOS
• Pérdida por Jugo Gástrico
Vómitos RepetidosVómitos RepetidosAspiración EndogastricaAspiración Endogastrica
Composición:Composición: Cloro:Cloro: 120 mEq/l120 mEq/l Sodio:Sodio: 90 mEq/l90 mEq/l Potasio: Potasio: 6 mEq/l6 mEq/l
EGRESOS EXTRAORDINARIOSEGRESOS EXTRAORDINARIOS
• Pérdida por Jugo Intestinal
Aspiración EndogástricaAspiración Endogástrica Estado de IleoEstado de Ileo IleostomaIleostoma
Composición:Composición: Cloro:Cloro: 50 mEq/l50 mEq/l Sodio:Sodio: 90 mEq/l90 mEq/l Potasio: Potasio: 12 mEq/l12 mEq/l
EGRESOS EXTRAORDINARIOSEGRESOS EXTRAORDINARIOS
• Pérdida de Bilis
Fístula biliodigestivaFístula biliodigestivaTubo de KehrTubo de Kehr
Composición:Composición: Cloro:Cloro: 85 mEq/l85 mEq/l Sodio:Sodio: 140 mEq/l140 mEq/l Potasio: Potasio: 5 mEq/l5 mEq/l
EGRESOS EXTRAORDINARIOSEGRESOS EXTRAORDINARIOS
Pérdida por IQ
Cirugía Laparoscópica:
0.5 ml. /Kg./ N° h Cirugía Abierta
5 ml. /Kg./ N° h
BALANCE HIDROELECTROLITICOBALANCE HIDROELECTROLITICOBALANCE HIDROELECTROLITICOBALANCE HIDROELECTROLITICO
LAS PERDIDAS ORDINARIAS SON:LAS PERDIDAS ORDINARIAS SON:H2O Cl Na K
Pérdida por evaporación pulmonar o cutánea
1000 - - -
Pérdida por vía renal 1500 195 210 52
Pérdida por vía rectal 200 3 4 9
Pérdida TotalPérdida Total 27002700 198198 214214 6161
LAS PERDIDAS EXTRAORDINARIAS (ILEO):LAS PERDIDAS EXTRAORDINARIAS (ILEO):SNGSNG 20002000 240240 180180 1212
Líquido acumulado en asasLíquido acumulado en asas 20002000 100100 180180 2424
Pérdida TotalPérdida Total 40004000 340340 360360 3636
TOTAL PERDIDASTOTAL PERDIDAS 6700 538 574 97
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Paciente varón, 30 años, 70kg de peso, con antecedente de
ulcera duodenal. Acude a EMG con dolor epigastrio urente
intenso, distensión abdominal, hematemesis (vol. 200 cc),
fiebre de 39.5c durante 24 horas
Exámen Físico
Pa: 90/50 mmHg FC:100x’ FR: 25x’ Tº:39.5 °C
Piel: Pálido
Abdomen: RHA(-). Dolor a palpación superficial y profunda en
4 cuadrantes. Resistencia muscular (+)
LAB: Hto 30%; Leu:16000 Ab:8%
Rx Abdomen: Neumoperitoneo.
Manejo Quirúrgico: Laparotomía Exploratoria, Billroth II,
lavado peritoneal, drenaje penrose
Hallazgos: Perforación duodenal cara posterior, líquido
libre seropurulento 800cc. Pérdida sanguínea de
400cc. TO: 4 h
Manejo SOP: 2500 ml ClNa 9%, 1000ml haemacell,
500ml de sangre total. Micción 150ml
Manejo en Recuperación:
Dextosa 5% 3000ml Diuresis 800ml , SNG 1200ml,
Dren Penrose:800ml.
Tº:39.5c, heces (-).
INGRESOSINGRESOSAgua Metabólica = 540 ml.Vía Oral= 0Vía Parenteral: 7060 ml.
TOTAL = 7600 mlTOTAL = 7600 ml
EGRESOSEGRESOSPI = 840
Diuresis = 950 ml.
Heces = 0
T° = 375 ml
FR= 100 ml
Hematemesis = 200 ml
SNG : 1200cc
Pus cavidad= 800 ml
Hemoperitoneo=400 ml
Pérdida por IQ: 1400
Drenajes : 800 ml ( penrose)
TOTAL 7065TOTAL 7065
BHE = +535BHE = +535
AGUA CORPORAL
EQ. ELECTROLITOS
BOMBACATIONES
GIBS-DONNAN
EQ. AGUA
DARROWYANET STARLING
CELULA
INTERSTICIO PLASMA
Osmolaridad serica = 2 Na + Glucosa (mg%) + Urea (mg%)mOsm/L 18 6
La osmolaridad plasmatica = 287 ( 282 - 292 ) mOsm / L H2O
La Osmolaridad es igual en los tres compartimentos del Agua corporal total (intracelular, intersticial y extracelular)
OSMOLARIDADOSMOLARIDADOSMOLARIDADOSMOLARIDAD
Osm. Sérica = 2Na +Osm. Sérica = 2Na + Glucosa Glucosa + + UreaUrea
18 618 6
Osm. Sérica = 2Na +Osm. Sérica = 2Na + Glucosa Glucosa + + UreaUrea
18 618 6
OSMOLARIDADOSMOLARIDAD
La Osmolaridad plasmática se regula en los OsmoreceptoresOsmoreceptores ubicados en el hipotálamo, los cuales estimulan o inhiben la producción y liberación de HAD en los núcleos supraóptico y paraventricular.
Otros factores que estimulan la producción de HAD son: – El estado de volumen intravascular, stress, drogas,
trauma.
SED
Osmoreceptores
+ -
Osmp Osmp
Volumen - Emociones Drogas - Trauma
HIPOTALAMO
N. Supraóptico
N. Paraventricular
HAD
NEUROHIPOFISIS
Osmolaridad plasmática
(osm / Kg)
HAD
(pg / ml)
270 280 290 300 310
12
108 6
4 2
SED
Existe una correlación lineal entre los valores Existe una correlación lineal entre los valores de Osmolaridad plasmática y HAD (pg/ml)de Osmolaridad plasmática y HAD (pg/ml)
Existe diferencias entre la Existe diferencias entre la Osmoregulación y la regulación del Osmoregulación y la regulación del
volumenvolumen
OSMOREGULACION REGULACION VOLUMEN
¿Qué se mide? Osmolaridad plasmática Volumen circulante efectivo
Censores Osmoreceptores Barorreceptores seno carotideoHipotalámicosHipotalámicos Arteriola glomerular Arteriola glomerular
aferenteaferenteAurículaAurícula
HAD S. Nervioso simpáticoS. Renina -angiotensina-aldost.Peptido natriureticoHAD
¿Qué se afecta? Excreción agua (HAD) Excreción de sodioIngesta de agua (SED)
La mayoría de las células responden al aumento (edema) o disminución (deshidratación) de su volumen activando procesos metabólicos y mecanismos transportadores de membrana para regresar a su volumen inicial.
FISIOLOGIA DEL SODIOFISIOLOGIA DEL SODIORegulación del volumen del LECRegulación del volumen del LEC
FISIOLOGIA DEL SODIOFISIOLOGIA DEL SODIORegulación del volumen del LECRegulación del volumen del LEC
El sodio es el mayor catión extracelular y el responsable de la mayor parte de las fuerzas osmóticas que mantienen el tamaño del LEC
La cantidad total de sodio en el LEC es el mayor determinante de la cantidad de volumen del fluido extracelular
El sodio es el mayor catión extracelular y el responsable de la mayor parte de las fuerzas osmóticas que mantienen el tamaño del LEC
La cantidad total de sodio en el LEC es el mayor determinante de la cantidad de volumen del fluido extracelular
HIPONATREMIAHIPONATREMIACLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNHIPONATREMIAHIPONATREMIACLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Leve: 120 - 125 mEq/Lt, naúseas, malestar, cefales leve
Moderado: 110 – 120 mEq/Lt, cefalea intensa, letargo y confusión mental.
Severo: menor de 110 mEq/Lt, convulsión y coma.
Leve: 120 - 125 mEq/Lt, naúseas, malestar, cefales leve
Moderado: 110 – 120 mEq/Lt, cefalea intensa, letargo y confusión mental.
Severo: menor de 110 mEq/Lt, convulsión y coma.
Se manifiestan como disfunción del SNC asociado a edema cerebraledema cerebral, los síntomas son mas severos cuando la disminución del Sodio sérico es menor de 115 mEq/Les menor de 115 mEq/L y ocurre en el período de horas.
Cefalea, nauseas, vómitos, calambres, letargia, irritabilidad, desorientación, hiporeflexia generalizada.
En casos graves se pueden presentar convulsiones, coma, daño cerebral permanente, paro respiratorio, herniación transtentorial y muerte.
Estas complicaciones ocurren por la excesiva retención de agua en pacientes euvolemicos, como en el caso de pacientes post quirúrgicos o polidipsia primaria.
Efectos de la hiponatremia sobre el Efectos de la hiponatremia sobre el cerebro y las respuestas cerebro y las respuestas
adaptativasadaptativas
Hiponatremia : Diagnóstico diferencial
1.-1.- PseudohiponatremiaPseudohiponatremia (Osmolaridad plasmática normal)
Hiperlipidemia
Paraproteinemia
2.- Hiperglicemia :2.- Hiperglicemia : Aumento de 100 mg% glicemia causa disminución del sodio sérico en 1.7 mEq / L.
3.- Hiponatremia con 3.- Hiponatremia con hipoosmolaridadhipoosmolaridad
CAUSAS DE HIPONATREMIA CAUSAS DE HIPONATREMIA HIPOTONICAHIPOTONICA
A.- A.- INCAPACIDAD PARA UNA EXCRECION RENAL DE AGUA INCAPACIDAD PARA UNA EXCRECION RENAL DE AGUA ADECUADAADECUADA
DISMINUCION DEL VOLUMEN EXTRACELULARDISMINUCION DEL VOLUMEN EXTRACELULAR
Perdida renal de SodioPerdida renal de Sodio Agentes diuréticos Diuresis osmótica (glucosa, urea, manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatía perdedora de sal Bicarbonaturia ( Acidosis tubular renal, vómitos incoercibles) Cetonuria
Perdida extrarenal de SodioPerdida extrarenal de Sodio Diarreas Vómitos Perdidas sanguíneas Sudoración excesiva (Ej: corredores de maratón) Secuestro de líquido en Tercer espacio (Obstrucción intestinal, peritonitis, pancreatitis, politrauma,
quemaduras)
AUMENTO DEL VOLUMEN EXTRACELULARAUMENTO DEL VOLUMEN EXTRACELULAR Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Síndrome nefrotico Insuficiencia renal (aguda o crónica) EmbarazoVOLUMEN EXTRACELULAR ESCENCIALMENTEVOLUMEN EXTRACELULAR ESCENCIALMENTENORMALNORMAL Diuréticos tiazidas Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal Síndrome de secreción inapropiada de Hormona
antidiuretica
Disminución en la ingesta de solutosDisminución en la ingesta de solutos Bebedores de cerveza Dieta de Té y tostadas
B.- INGESTA EXCESIVA DE AGUA
Polidipsia primaria Fórmulas infantiles diluídas Soluciones libres de Sodio para irrigación Ingesta accidental de grandes cantidades de
agua (Ej: lecciones de natación) Múltiples enemas con agua
HIPONATREMIA HIPOTONICAHIPONATREMIA HIPOTONICA
La mayoría de pacientes con hiponatremia son asintomáticosasintomáticos y tienen sodio mayor de 120 mEq/L.
La terapia inicial consiste en una corrección gradual con restricción de agua o salino isotonico.
La terapia agresiva con Salino hipertonico está indicada en el paciente sintomático agudo con manifestaciones neurológicas y disminución rápida de la osmolaridad plasmática (12 a 24 horas) usualmente con sodio menor de 110 a 115 mEq/L.
Al tratar pacientes con hiponatremia debemos considerar:– El riesgo de desmielinización osmótica– La rapidez de la corrección para minimizar el
riesgo– El método óptimo para elevar la concentración
de sodio plasmático– Estimación del déficit de sodio
La desmielinización osmótica (mielinolisis pontina central) se presenta cuando la concentración de sodio sérico se aumenta en mas de 12 mEq/litro/día.
Las manifestaciones clínicas se presentas de 2 a 6 días después de la elevación del sodio sérico y se caracterizan por disartria, disfagia, paraparesia o cuadriparesia, letargia, coma, o convulsiones. Son usualmente irreversibles.
En pacientes con deficiencia de mineralocorticoides, glucocorticoides u hormona tiroidea, se debe iniciar reemplazo hormonal.
CARACTERISTICAS DE LAS SOLUCIONES CARACTERISTICAS DE LAS SOLUCIONES UTILIZADAS EN HIPONATREMIAUTILIZADAS EN HIPONATREMIA
SOLUCIONSOLUCION Infusión Na Infusión Na Distribución LECDistribución LEC mEq/LmEq/L ( % )( % )
Cloruro de sodio al 5% 855 100 Cloruro de sodio al 3% 513 100 Cloruro de sodio 0.9% 154 100 Solución Lactato de Ringer 130 97 Solución de cloruro de sodio 0.45% 77 73 Solución ClNa 0.2% en dextrosa 5% 34 55 Dextrosa 5% en agua 0 40
FORMULAS USADAS EN EL MANEJO DE LA HIPONATREMIA
CAMBIO EN EL SODIO Na INFUNDIDO - Na SERICOSERICO ACT + 1
=
ESTIMA EL EFECTO DE 1 Litro DE LA SOLUCION ADMINISTRADAEN EL SODIO SERICO.
CAMBIO EN EL SODIO (Na infundido + K infundido) - Na SERICOSERICO ACT + 1
=
ESTIMA EL EFECTO DE 1 L DE CUALQUIER INFUSION CONTENIENDOSODIO Y POTASIO SOBRE EL SODIO SERICO
CASOS CLINICOS DE TRATAMIENTO DE CASOS CLINICOS DE TRATAMIENTO DE HIPONATREMIAHIPONATREMIA
CASO 1: CASO 1: Paciente mujer de 32 años, Post operada 2º día de apendicectomía, recibió Dextrosa 5% AD3 Litros mas agua por vía oral en volumen no precisado. Presenta convulsionesgeneralizadas repetidas, por lo que le aplican Diazepan y Epaminización. Requiere deintubación orotraqueal y ventilación mecánica.Peso : 46 KgNa serico : 112 mEq/LK sérico : 4.1 mEq/LOsm sérica : 228 mOsm/LOsm urinaria: 510 mOsm/LAl examen clínico con estupor, no obedece ordenes, solo respuesta a estímulos mecánicos
Diagnóstico: Hiponatremia hipotónica por retención hídrica (intoxicación acuosaDiagnóstico: Hiponatremia hipotónica por retención hídrica (intoxicación acuosaaguda)aguda)
Tratamiento: Solución salina 3% + Furosemida EV Agua corporal total = Peso x 0.5 = 46 x 0.5 = 23 Litros
Si se administra Solución salina 3% 1 Litro, se debe calcular el cambio en
el Sodio sérico con la siguiente fórmula: Cambio Na = Na administrado - Na sérico / ACT + 1 Cambio Na = 513 - 112 / 23 + 1 = 16.7Si deseo aumentar el Sodio sérico 1 mEq/L/hora en las siguientes 3 horas¿Cuánto de la solución salina 3% debo administrar al paciente, en lassiguientes 3 horas?
S. salino 3% 1 Litro ---------- 16.7X ---------- 3
X = 3 x 1 / 16.7 = 180 cc
Luego de administrar los 180cc de SS 3% el Sodio sérico aumentó a 115 mEq/L.
HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA
Se define como un aumento en la concentración de Sodio sérico > 145 mEq/L, invariablemente denota un estado de hiperosmolaridad y siempre causa deshidratación celular.
HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA
La hipernatremia sostenida ocurre solo cuando el paciente no tiene sed o no tiene acceso a la ingesta de agua, por lo que los grupos de alto riesgo son los pacientes con alteración del estado mental, pacientes intubados, lactantes y ancianos.
La hipernatremia en lactantes usualmente es debida a diarreas, mientras que en ancianos está asociado a enfermedades febriles.
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
NEUROLOGICAS:NEUROLOGICAS: Sed aumentada, debilidad muscular, confusión Irritabilidad, convulsiones, coma Hemorragia cerebral con defectos focales
CARDIOVASCULARES:CARDIOVASCULARES: Deshidratación , hipotensión Taquicardia, síncope y shock La deshidratación cerebral causada por la hipernatremia,
puede causar ruptura vascular con sangrado cerebral , hemorragia subaracnoidea y daño neurológico permanente.
En pacientes con hiperosmolaridad prolongada, el tratamiento agresivo con soluciones hipotonicas puede causar edema cerebral, que lleva a coma, convulsiones y muerte por enclavamiento.
CAUSAS DE HIPERNATREMIACAUSAS DE HIPERNATREMIA
PERDIDA NETA DE AGUA AGUA PURA Perdidas insensibles (piel y respiración) Hipodipsia Diabetes insípida neurogénica : Post traumatica, causada por tumores, quistes,
histiocitomas, tuberculosis, sarcoidosis. Idiopática. Causada por aneurismas, meningitis, encefalitis, Síndrome Guillain Barré.
Diabetes insípida nefrogénica adquirida: enfermedad quística medular, hipercalcemia, hipokalemia, causada por drogas (litio, demeclociclina, foscarnet, metoxyfluorano, anfotericina B, antagonista de receptores V2 de angiotensina)
LIQUIDOS HIPOTONICOS
– CAUSAS RENALES: diuréticos de asa, diuréticos osmóticos, diuresis post obstructiva, fase poliurica de la necrosis tubular aguda, enfermedad renal intrínseca.
– CAUSAS GASTROINTESTINALES: Vómitos, drenaje nasogastrico, fístula enterocutanea, diarreas, uso de catárticos osmóticos.
– CAUSAS CUTANEAS: quemaduras, sudoración excesiva
MANEJO DE LA HIPERNATREMIA:MANEJO DE LA HIPERNATREMIA:
En los pacientes en quienes la hipernatremia se ha desarrollado en horas , se recomienda una corrección rápida, mejora el pronóstico, sin aumentar el riesgo de edema cerebral ya que los electrolitos acumulados rápidamente son eliminados de las células cerebrales.
Se recomienda no disminuir el sodio sérico en >10 mEq/L/día
MANEJO DE LA HIPERNATREMIA:MANEJO DE LA HIPERNATREMIA:
Una corrección mas lenta se recomienda en pacientes con hipernatremia prolongada o de duración desconocida, debido a que la eliminación de los solutos orgánicos cerebrales acumulados ocurre en un período de varios días.
La ruta recomendada para administrar fluidos es la vía oral, si no es posible usar la vía endovenosa, con fluidos hipotónicos.
MANEJO DE LA HIPERNATREMIA:MANEJO DE LA HIPERNATREMIA:
En el tratamiento de la hipernatremia debemos manejar:1.- CAUSAS DESENCADENANTES Perdidas gastrointestinales Control de la fiebre Controlar hiperglicemia Suspender diuréticos y lactulosa Reformular dietas2.- CORRECCION DE LA HIPERTONICIDAD
SINTOMATICA Inicialmente la disminución es de 1 mEq / L / hora No disminuir > 10 mEq/L / día
MANEJO DE LA HIPERNATREMIAMANEJO DE LA HIPERNATREMIA
FORMULAS PARA CORRECCION DE HIPERNATREMIA
Cambio en Sodio = Sodio administrado - Sodio séricoSérico ACT + 1
Cambio en Sodio = (Sodio + Potasio administrado) - Sodio séricoSérico ACT + 1
CALCULO DEL DEFICIT DE AGUA LIBREDéficit de agua = ACT ( 1 - 140 / Sodio serico )
Ejemplo: Paciente masculino de 62 años. Peso = 64 Kg Sodio sérico = 160 mEq/L
ACT = 0.6 x 64 = 38 LitrosDeficit de agua = 38 ( 1 - 140 / 160 ) = 4.9 Litros
SOLUCIONES ADMINISTRADAS EN SOLUCIONES ADMINISTRADAS EN HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA
Solución administradaSolución administrada Sodio administrado Agua Sodio administrado Agua extracelularextracelular
mEq/lmEq/l (%)(%)
Dextrosa 5% ad 0 40 Cloruro sodio 0.2% en Dext 5% 34 55 Cloruro sodio 0.45% 77 73 Lactato de Ringer 130 97 Cloruro de sodio 0.9% 154 100
CASO CLINICO Paciente masculino de 76 años, ingresa por confusión, fiebre, sequedad de
mucosas, disminución en el turgor de la piel, taquipnea.Presión arterial = 140 / 80 mmHg No cambios ortostaticosPeso = 68 KgNa serico = 160 mEq/L
Diagnóstico : Hipernatremia por depleción de agua Diagnóstico : Hipernatremia por depleción de agua
Terapia:Terapia: Dextrosa 5% adCambio de sodio = Na administrado - Na sérico / ACT + 1Cambio de sodio = 0 - 160 / 35 = - 4.8 Litros
Para disminuir el Sodio serico en 10 mEq/L , se requiere administrar 2.1 L de Dextrosa 5% en agua. No olvidar adicionar las perdidas insensibles del día.
POTASIO
3.5 - 5.3 mEq/L Causas: hipocalemia, Pérdidas
gastrointestinales, renales, ingreso insuficiente La mayoría no necesita de reposición inmediata Se puede reponer no mas de 10 mEq/l Debe tener monitoreo cardiaco Reto de potasio: 0.7 mEq/Kg/h
DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASEACIDO BASE
DEFINICIONDEFINICION Los disturbios Acido básicos, son el resultado de
la alteración del nivel de Hidrogeniones, debido a diferentes procesos patológicos muy frecuentes en pacientes críticos. Si no se corrigen apropiadamente, se agrava la situación clínica, poniendo en riesgo la vida del paciente, así se usen otras medidas terapéuticas específicas.
DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASEACIDO BASE
Dieta : – Ingresa 1 mEq de H+ / Kg / día
( Sulfatos, Fosfatos, Acidos orgnicos) Metabolismo:
– Genera 13,000 a 15,000 mMoles de C02/día Riñón
– Elimina 1 mEq H+ / Kg / día Pulmón
– Elimina 13,000 a 15,000 nMoles de C02/día
DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASEACIDO BASE
BUFFERS:BUFFERS: Son sustancias que equilibran en primera instancia los disturbios ácido‑base, actuando como ácidos o como bases, tanto en el intracelular así como en el extracelular.
Generalmente están conformados por la asociación de una base con un ácido y cada buffer tiene una constante de disociación llamada PK.
Los buffer ms importantes son :– Bicarbonato / acido carbónico– Fostato– Ion proteinato
DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASEACIDO BASE
De estos, el buffer más importante es el HC03/H2C03,HC03/H2C03, ya que tiene un PK : 6.1, cercano al valor normal del ph = 7.40, además existen grandes reservas y es altamemente difusible a través de todas las membranas y compartimientos.
HENDERSON‑HASSELBACHHENDERSON‑HASSELBACH
HC03 Ph = pk + log ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ H2C03
H2C03 = PC02 x (constantede solubilidad) = 40 x 0.03 = 1.2 mEq
24 20 pH = 6.1 + Log ‑‑‑‑‑ ( ‑‑‑‑ ) 1.2 1
Log de 20 = 1.3
= 6.1 + 1.3 = 7.40
En esta ecuación, las variables que determinan, el pH son el HC03 y el H2C03 ( PC02 x α ) y paraque el pH se mantenga dentro de límites normales, es necesario que la relación HC03/H2C03 = 20/1
DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASEACIDO BASE
Aún en estado patológicos, si esta proporción es mantenida, el pH continuará dentro de límites normales. Ejemplo:
48 20 HC03 = 48 H2C03 = 2. 4 ‑‑‑‑‑ = ‑‑‑‑ 2.4 1 El pH será 7.40 a pesar de las severas alteraciones Esto explica que el organismo frente a un cambio agudo de uno de
estos factores trata de producir un cambio paralelo en el otro, para mantener en lo posible la relación 20/1 ; a este cambio compensador se le denomina disturbio compensatorio
HC03 PC02
Es necesario recordar que por mas buena que sea la respuesta compensatoria , el pH no logra ser compensado hasta el nivel normal
DEFINICIONES ACIDO BASE DEFINICIONES ACIDO BASE
PC02 = 40 ± 4 mm Hg > 44 = Acidosis respiratoria < 36 = Alcalosis respiratoria
HC03 = 24 ± 2 mEq > 26 = Alcalósis Metabólica
< 22 = Acidósis Metabólica
pH = 7.40 ± 0.04 > 7.44 = Alcalemia < 7.36 = Acidemia
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
La clínica y el proceso fisiopatológico, orientan para sospechar el tipo de disturbio presente, pero para hacer un diagnóstico de certeza necesitamos exámenes de laboratorio como AGA Electrolitos y otros.
En todo disturbio Acido‑Base , debemos considerar que existe una alteración Primaria y otra Compensatoria, la cual trata de mantener el pH dentro de límites normales, es decir en la relación 20/1 entre el Bicarbonato y el Acido Carbónico.
DISTURBIODISTURBIO PRIMARIOPRIMARIO COMPENSATORIOCOMPENSATORIO
Acidósis Metabólica HCO3 PCO2
Acidósis Respiratoria PCO2 HCO3
Alcalósis Metabólica HCO3 PCO2
Alcalósis Respiratoria PCO2 HCO3
INTERPRETACION DE GASES INTERPRETACION DE GASES ARTERIALES ARTERIALES
En los resultados de AGA, si existen alteraciones acido‑base, habrá un disturbio primario y otro compensatorio . Para identificarlos, basta con definir las alteraciones del C02 y del HC03 y aquel disturbio que coincida con el tipo de disturbio del pH , será el disturbio primario
Ejemplo 1 : PC02 : 20 HC03 : 12 pH : 7.32
– PC02 20 = Alcalósis Respiratoria– HC03 12 = Acidosis Metabólica– pH 7.32 = Acidemia
Como coincide la acidósis metabólica con el pH de acidemia : Dx = Acidósis Metabólica descompensadaDx = Acidósis Metabólica descompensada
Se dice que el disturbio está descompensado cuando el pH está por fuera de losrangos normales.
INTERPRETACION DE GASES INTERPRETACION DE GASES ARTERIALESARTERIALES
Ejemplo 2 : PC02 : 25 HC03 : 19 pH : 7.48
– PC02 25 = Alcalósis Respiratoria– HC03 19 = Acidósis Metabólica– pH 7.48 = Alcalemia
Dx : Alcalósis respiratoria descompensada.Dx : Alcalósis respiratoria descompensada.
Esta es la forma más sencilla de hacer un Dx ácido‑base.
Sabemos que si el PC02 aumenta, el HC03 aumentará en forma compensatoria y visceversa ; pero cuando queremos medir cuantitativamente estos cambios , necesitamos utilazar las llamadas REGLAS DE ORO , para hacer este tipo de cálculo.
Además al aplicar estas reglas, debemos considerar si el tipo de disturbio es agudo o crónico ( > 72 horas ).
REGLA I (pH CalculadoREGLA I (pH Calculado))
PCO2 pH
AGUDO 10 mmHg 0.08
10 mmHg 0.08
CRONICO 10 mmHg 0.03
10 mmHg 0.03
Esta regla la utilizamos para encontrar el "pH calculado" y para determinar si los cambios del PC02 son agudos o crónicos, ya que cuando son agudos, cambios importantes del PC02 se traducen en cambios importantes del pH , en cambio cuando es crónico, cambios importantes del PC02, dan pequeños cambios en el pH.
REGLA I (pH CalculadoREGLA I (pH Calculado))
Ejemplo 1 : Si un paciente tiene un PC02 de 70 mmHg agudo :– El PC02 ha aumentado en 30 mmHg– Por cada 10 que aumenta el PC02 , el pH en 0.08– Por lo tanto el pH variará en : 3 x 0.08 = 0.24– pH calculado = 7.40 ‑ 0.24 = 7.16
Ejemplo 2 : Si el mismo PC02 de 70 fuera crónico :– El PC02 ha aumentado en 30– Por cada 10 que aumenta el PCO2, el pH en 0.03 – El pH variará en : 3 x 0.03 = 0.09– El pH calculado = 7.40 ‑ 0.09 = 7.31
Al comparar ambos ejemplos observamos que para el mismo cambio del PC02 hay diferente cambio en el pH , cuando es agudo que cuando es crónico.
REGLA IIREGLA II Esta regla la utilizamos para calcular cual es la
compensación del HC03 , frente a los cambios primarios del PC02, en los disturbios respiratorios primarios.
Ejemplo : Paciente con EPOC , PC02 : 60 HC03 : 30 pH: 7.35
El Dx= Acidósis respiratoria descompensada
Para calcular el aumento compensatorio del HC03 :
– El PC02 ha aumentado en 20 crónico– Por cada 10 de aumento del PC02 el HC03
aumenta 3‑4– Por lo tanto por 20 de aumento del PC02 , el HC03
disminuye = 6 a 8– El HC03 compensatorio será = 24 + 6 = 30
siendo el otro rango = 24 + 8 = 32– Es decir el HC03 esperado para este caso estará
entre 30 y 32
Si el paciente tuviera 24 de de HC03 sería deficiente, es decir acidósis metabólica( estaríamos descubriendo un transtorno mixto).
PCO2 HCO3
AGUDO 10 mmHg 1-2 mEq 10 mmHg 2-3 mEq
CRONICO 10 mmHg 3-4 mEq 10 mmHg 5-6 mEq
REGLA IIIREGLA III
Acidosis Metabólica PC02 = [ ( HC03 x 1.5 ) + 8 ] ± 2 Alcalósis Metabólica PC02 = [ ( HC03 x 0.9 ) + 15 ] ± 2
PC02 = [ ( HC03 x 0.9 ) + 9 ] ± 2
Esta fórmula la usamos para calcular el PC02 compensatorio en los disturbios metabólicos.
En la acidósis metabólica se cumple bastante bien, el pulmón necesita aproximadamente 4 horas para cumplir frente a la demanda metabólica, constituyendo un factor compensatorio importante.
En la alcalósis metabólica, el cálculo no es tan preciso y se usa la primera fórmula para los disturbios leves – moderados y la segunda para los casos severos.
Ejemplo : PC02 = 70 HC03 = 10 pH = 7.21
Dx. : Acidósis metabólica descompensadaDx. : Acidósis metabólica descompensada
Regla III : PCO2 = ( 10 x 15 ) + 8 ± 2= 23 ± 2
El PCO2 medido es mucho mayor que el calculado, por lo cual se descubre la existencia de una acidósis respiratoria
EL DIAGNÓSTICO FINAL ES ACIDÓSIS MIXTA DESCOMPENSADA.EL DIAGNÓSTICO FINAL ES ACIDÓSIS MIXTA DESCOMPENSADA.