ALGODISTROFIA

ALGODISTROFIA ED EDEMA ALGODISTROFIA ED EDEMA OSSEOOSSEO

SINONIMI DELLA SINDROME SINONIMI DELLA SINDROME ALGODISTROFICAALGODISTROFICA

Causalgia maggiore o minoreCausalgia maggiore o minoreAtrofia acuta dell’ossoAtrofia acuta dell’ossoAtrofia di SudeckAtrofia di SudeckOsteodistrofia di SudeckOsteodistrofia di SudeckTrofoneurosi periferica acutaTrofoneurosi periferica acutaAngiospasmo traumaticoAngiospasmo traumaticoVasospasmo traumaticoVasospasmo traumaticoOsteoporosi post-traumaticaOsteoporosi post-traumaticaReumatismo barbituricoReumatismo barbituricoContrattura di VolkmannContrattura di VolkmannOsteoporosi migranteOsteoporosi migranteOsteoporosi transitoriaOsteoporosi transitoria

Sclerodattilia postinfartualeSclerodattilia postinfartualeSindrome spalla-manoSindrome spalla-manoSindrome spalla-mano-ditaSindrome spalla-mano-ditaDistrofia riflessaDistrofia riflessaDistrofia neurovascolare riflessaDistrofia neurovascolare riflessaAlgoneurodistrofiaAlgoneurodistrofia

Distrofia simpatica riflessaDistrofia simpatica riflessa(RSDS / RSD)(RSDS / RSD)

AlgodistrofiaAlgodistrofiaSindrome dolorosa regionale Sindrome dolorosa regionale complessacomplessa (CRPS: I e (CRPS: I e II)II)

COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME (CRPS)COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME (CRPS)CRPS type I (RSD)1. Tipe I is a syndrome that develops after an initiating noxious event.2. Spontaneous pain or allodynia/hyperalgesia occurs, is not limited to the territory of a single peripheral nerve, and is disproportionate to the inciting event.3. There is or has been evidence of edema, skin blood flow abnormality, or abnormal sudomotor activity in the region of the pain since the inciting event.4. This diagnosis is excluded by the existence of conditions that would otherwise account for the degree of pain and dysfunction.

CRPS type II (Causalgia)1. Type II is a syndrome that develops after a nerve injuri. Spontaneous pain or allodynia/hyperalgesia occurs and is not necessarily limited to the territory of the injured nerve.2. There is or has been evidence of edema, skin blood flow abnormality, or abnormal sudomotor activity in the region of the pain since the inciting event.3. This diagnosis is excluded by the existence of conditions that would otherwise account for the degree of pain and dysfunction.

• Denmark (1813)Denmark (1813)– causalgiacausalgia

• Mitchell (1864)Mitchell (1864)– ““causalgia”causalgia”– meccanismo periferico e centralemeccanismo periferico e centrale

• Sudeck (1900)Sudeck (1900)– osteoporosiosteoporosi– riflesso simpaticoriflesso simpatico– aspetto “ infiammatorio “aspetto “ infiammatorio “– attivazione nocicettivaattivazione nocicettiva

• Leriche (1939)Leriche (1939)– circolo viziosocircolo vizioso– dolore ischemicodolore ischemico

• Livingston (1944) Livingston (1944) – circuiti riverberanticircuiti riverberanti– cellule internuncialicellule internunciali– attivazione del simpatico, attivazione del simpatico, dei motoneuroni e dei motoneuroni e dei neuroni ascendentidei neuroni ascendenti

• Doupe (1944)Doupe (1944)– depolarizzazione somatosensoriale da depolarizzazione somatosensoriale da

parte del simpaticoparte del simpatico

• Nathan (1947)Nathan (1947)– Efapsi fra sistema efferente ed Efapsi fra sistema efferente ed

afferenteafferente

• Melzack (1971)Melzack (1971)– diminuite afferenzediminuite afferenze– diminuzione della inibizione centrale sul diminuzione della inibizione centrale sul

perifericoperiferico

• Sunderland (1976)Sunderland (1976)– ipotesi della turbolenza (disfunzione cellule ipotesi della turbolenza (disfunzione cellule

dei corni posteriori)dei corni posteriori)

• Roberts (1986)Roberts (1986)– wide dynamic range (WDR) neuronswide dynamic range (WDR) neurons

• Dotson (1993)Dotson (1993)– centri sopraspinali (diffuse noxious centri sopraspinali (diffuse noxious

inhibitory controls) (DNIC)inhibitory controls) (DNIC)

• Schott (1995) e Berthecat (1997)Schott (1995) e Berthecat (1997)– ruolo assente o secondario del sistema ruolo assente o secondario del sistema

simpaticosimpatico– neuropeptidineuropeptidi– fibre Cfibre C– sensibilizzazione centrale e perifericasensibilizzazione centrale e periferica

FISIOPATOLOGIA: TAPPE ESSENZIALIFISIOPATOLOGIA: TAPPE ESSENZIALI

EpidemiologiaEpidemiologiaDal primo studio epidemiologico europeo sulla CRPS si evince:Dal primo studio epidemiologico europeo sulla CRPS si evince:

Incidenza: 26,2/100.000 all’annoIncidenza: 26,2/100.000 all’anno

Rapporto Femmina/Maschio: 3,5/1Rapporto Femmina/Maschio: 3,5/1

Picco d’incidenza: 55-75 anniPicco d’incidenza: 55-75 anni

Sulla base dei dati epidemiologici USA:Sulla base dei dati epidemiologici USA:

Incidenza: 5,5/100.000 all’anno con rapporto di prevalenza di Incidenza: 5,5/100.000 all’anno con rapporto di prevalenza di 20,57/100.00020,57/100.000

deMos M, Pain 2007; 129: 12-20

Marinus J, Lancet Neurol 2011; 10: 637-48

Sandroni P, Pain 2003; 103: 199-207

1 : 6 (BAMBINI)1 : 6 (BAMBINI)

Complex Regional Pain Syndrome I (CRPS I)

circa il 10% dei pazienti per alcuni autori,

dal 40 al 65% per altri

Riferisce un trauma minore o non ricorda affatto un trauma

La CRPS è caratterizzata da alterazioni sensoriali, autonomiche, motorie, cutanee e ossee confinate a un arto, ma il sintomo principale è il dolore

Goebel A, Rheumatology 2011; 50: 1739-1750

Veldman PHJM, Lancet 1993: 342: 1012-6

Gli eventi scatenanti più frequentemente riportati sono:

Fratture (45%)

Distorsioni (18%)

Chirurgia elettiva (12%)Marinus J, Lancet Neurol 2011; 10: 637-48

L’evento traumatico che più frequentemente si complica in una CRPS è la frattura dell’estremità distale del radio (Frattura di Colles)

L’esatta incidenza presenta ampie differenze tra i diversi studi, oscillando tra l’ 1 e il 37% dei casi

La maggior incidenza è registrata nel sesso femminile

Non è ancora chiaro se la comparsa di una CRPS possa dipendere dalla gravità della frattura, dalle modalità di riduzione della stessa e dalla procedura di immobilizzazione

Frattura di Colles

Eventi predisponenti la Sindrome Algodistrofica

Trauma

Immobilizzazione

Ischemia cerebrale (12-20%)

Interventi neurochirurgici

Affezioni pleuropolmonari

IMA (5-20%)

Arteriografia, angiografia

Neoplasie

Farmaci (antitubercolari, anticonvulsivanti)

Manovre intra-articolari (artrocentesi, artroscopia, infiltrazioni)

Cause di CRPSLe più recenti evidenze individuano nei processi di neuroflogosi locale le

ipotesi patogenetiche più condivise, poiché sarebbero in grado di innescare la malattia essendo responsabili delle manifestazioni cliniche presenti nelle prime fasi (edema, eritrosi, aumento della temperatura locale e della sudorazione)

Nelle fasi successive il disturbo del microcircolo e il danno microvascolare rappresentano i meccanismi patogenetici responsabili della frequente evoluzione clinica a quella fase definita “fredda o distrofica” che si esprime con scomparsa dell’edema, presenza di subcianosi e termotatto diminuito

Il ruolo del presunto accoppiamento patologico tra gli afferenti nocicettivi e il SNS, così come le modificazioni funzionali a livello del SNC, restano ipotesi che necessitano di più robuste dimostrazioni

NeuroflogosiIl rilascio locale di neuropeptidi proinfiammatori e di alcune citochine innesca e sostiene le

prime fasi di malattia determinando iperalgesia, allodinia, edema ed aumento della temperatura locale

Il nerve growth factor (NGF), si lega a specifici recettori presenti sulle fibre afferenti sensitive e porta alla liberazione retrodromica di neuropeptidi quali la sostanza P (SP) e il calcitonin gene-related peptide (CGRP) in grado di determinare un profondo turbamento a livello del microcircolo attraverso l’induzione di vasodilatazione, aumento della permeabilità alle proteine plasmatiche ed edema interstiziale

Il tumor necrosis factor (TNF)-α sembra rappresentare il tramite tra il processo flogistico scatenato dall’evento traumatico, le successive sintesi e liberazione delle altre citochine proinfiammatorie (IL-1ß e IL-6) e l’induzione della neuroflogosi con conseguente alterazione del microcircolo


Modello concettuale integrativo

Secrezione retrodromica

Alterato microcircolo

Nella cascata di eventi responsabili delle fasi successive di CRPS, il disturbo metabolico legato all’alterato scambio capillare (disturbo della permeabilità capillare, edema interstiziale, conseguente ipossia e l’acidosi locale derivante dal metabolismo anaerobio) potrebbe essere il responsabile del mantenimento e dell’aggravamento delle manifestazioni cliniche

L’ischemia tissutale, che coinvolge i piani cutanei e i tessuti profondi (muscoli, articolazioni e osso) trova riscontri morfologici nelle alterazioni osservabili a livello muscolare (deposito di pigmento lipofuscinico, atrofia delle fibre muscolari) e a livello dell’endotelio del microcircolo

Alterato microcircoloDurante il danno endoteliale i vasi mostrano cellule endoteliali rigonfie con

polimorfonucleati che aderiscono alla parete capillare; il lume del vaso è spesso occluso, con conseguente apertura di shunt artero-venulari che compromette ulteriormente il flusso ematico e gli scambi metabolici tissutali

SINDROME COMPARTIMENTALE: lo stravaso plasmatico interstiziale supera le capacità drenanti del sistema linfatico, inducendo un aumento della pressione idrostatica tissutale e una conseguente alterata dinamica degli scambi capillari (no-reflow phenomenon)

Muller M, J Orthop Sur Res 17:3-14

La liberazione di radicali liberi dell’ossigeno indotti dallo stress ipossico comporta un ulteriore danno capillare e il mantenimento del processo flogistico

L’acidosi tissutale L’acidosi tissutale che ne deriva diventa l’evento responsabile sia del mantenimento della sintomatologia dolorosa, sia del riverberarsi dello stimolo sulla liberazione di neuromediatori responsabili dell’alterata dinamica degli scambi capillari (CGRP e SP)

Diagramma dei possibili meccanismi patogenetici responsabili dell’esordio e del mantenimento della CRPS e delle conseguenti manifestazioni cliniche

AARRTTEERRIIOOLLAA

VVEENNUULLAA

VASOMOTILITA’ PERIFERICA

METARTERIOLAMETARTERIOLA

CCAA PP

II LL LL AA RR EEDilatatoriDilatatoriistaminaistamina

serotoninaserotoninabradichininabradichinina

prostaglandineprostaglandine

GLOMO-NEURO-MIO-ARTERIOSO

ANASTOMOSI ARTERIO-VENOSAANASTOMOSI ARTERIO-VENOSA

CostrittoriCostrittoriangiotensinaangiotensinacatecolaminecatecolamine

CALORECALORE

COLORECOLORE

Il ruolo del SNC Il SNC va incontro a cambiamenti strutturali e funzionali in caso di dolore persistente

tali da provocare una sensibilizzazione centrale

I meccanismi responsabili potrebbero coinvolgere una disinibizione dei nocicettori spinali e trigeminali o facilitazione all’attività nocicettiva da parte di neuroni eccitatori che proiettano dalla medulla rostroventrale

Simili cambiamenti di verificano nelle strutture coinvolte negli aspetti emozionali del dolore, come amigdala, giro cingolato anteriore, corteccia prefrontale

Il processo di sensibilizzazione sembra distorcere e sopprimere le sensazioni non potenzialmente pericolose

La perdita di influenza inibitoria sugli stimoli cutanei normali nell’arto affetto potrebbero aumentare l’eccitabilità della rete nocicettiva talamo corticale creando un circolo vizioso

La disfunzione centrale può essere causa di dolore cronico, iperalgesia e allodinia, compromissione della funzione motoria (distonia)


TraumaTrauma

NormalNormalStimulusStimulus SYMP. PREG.

LOW THRESHOLD MECHANOLOW THRESHOLD MECHANO RECEPTORRECEPTOR

NOCICEPTORNOCICEPTOR

WDR

SYMP. POSTG.

AA BB CC

MMaaggnniittuuddee

ooff

PPaaiinn P a t i e n t P r e s e n t a P a t i e n t P r e s e n t a

t i o n t i o n

SMPSIP

DECORSO CLINICODECORSO CLINICO(Tre stadi)(Tre stadi)

• ACUTO:ACUTO:– Dolore continuo dura fino a 3-6 mesi, iperpatia, Dolore continuo dura fino a 3-6 mesi, iperpatia,

allodinia, tumefazione, calore, iperidrosi, ipertricosi, allodinia, tumefazione, calore, iperidrosi, ipertricosi, arrossamento.arrossamento.

• DISTROFICO:DISTROFICO:– Dolore intermittente (sotto carico), attenuazione edema Dolore intermittente (sotto carico), attenuazione edema

(ortostatismo), iperestesia ed ipertermia, iniziale (ortostatismo), iperestesia ed ipertermia, iniziale adesione della pelle ai piani sottostanti, scomparsa adesione della pelle ai piani sottostanti, scomparsa ipertricosi, scarse plicature, iniziale rigidità articolare.ipertricosi, scarse plicature, iniziale rigidità articolare.

• ATROFICO:ATROFICO:– Dolore assente o lieve, cute fredda, pallida, lucida, senza Dolore assente o lieve, cute fredda, pallida, lucida, senza

peli, retrazione tipo Dupuytren.peli, retrazione tipo Dupuytren.

CLASSIFICAZIONE E CRITERI CLINICI DELLACLASSIFICAZIONE E CRITERI CLINICI DELLASINDROME ALGODISTROFICA SIMPATICO-RIFLESSASINDROME ALGODISTROFICA SIMPATICO-RIFLESSA

DEFINITADEFINITA

1 Dolore associato ad allodinia o iperpatiaDolore associato ad allodinia o iperpatia2 DolorabilitàDolorabilità3 Alterazioni vasomotorie e Alterazioni vasomotorie e della sudorazionedella sudorazione

– Estremità fredda e pallida Estremità fredda e pallida (vasospasmo)(vasospasmo)– Estramità calda ed eritematosa Estramità calda ed eritematosa (iperemia)(iperemia)– Iperidrosi ed ipertricosiIperidrosi ed ipertricosi

4 Alterazioni cutanee distroficheAlterazioni cutanee distrofiche– Cute lucida e con perdita Cute lucida e con perdita della normale elasticitàdella normale elasticità– AtrofiaAtrofia– Assottigliamento cutaneoAssottigliamento cutaneo– Alterazioni ungueali (colore, fragilità)Alterazioni ungueali (colore, fragilità)– Ispessimento Ispessimento della fascia palmare/plantaredella fascia palmare/plantare

5 Tumefazione (edema depressibile e non)Tumefazione (edema depressibile e non)

PROBABILEPROBABILE

1 Dolore ed allodiniaDolore ed allodinia2 Alterazioni vasomotorie eAlterazioni vasomotorie e della sudorazionedella sudorazione3 TumefazioneTumefazione

POSSIBILEPOSSIBILE

1 Alterazioni vasomotorie e Alterazioni vasomotorie e della sudorazionedella sudorazione2 TumefazioneTumefazione

DiagnosiLa diagnosi di CRPS classica o “completa” è clinica, i criteri diagnostici di Budapest sono stati recentemente aggiornati e largamente accettati

adattato da Harden RN, Pain Med 2007; 8: 326-331

FORME CLINICHEFORME CLINICHE

DISTRIBUZIONEDISTRIBUZIONE

• PolifocalePolifocale• MonofocaleMonofocale• MigranteMigrante• ParcellareParcellare• RecidivanteRecidivante

SEDISEDI

PiedePiedeGinocchioGinocchio

Anca (osteoporosi trans. Anca (osteoporosi trans. retrazione capsulare)retrazione capsulare)

Spalla (capsulite retraente, Spalla (capsulite retraente, sindr. spalla-mano)sindr. spalla-mano)Mano (sindr. spalla-mano, Mano (sindr. spalla-mano,

Dupuytren (?)Dupuytren (?)VertebreVertebre

ALGODISTROFIA MULTIFOCALE E MIGRANTE

CRPS: Diagnosi differenziale In fase florida vanno tenuti in conto oltre alle fratture da stress e le patologie vascolari arteriose e venose, le forme artritiche soprattutto a genesi infettiva o microcristallina, così come le localizzazioni settiche delle guaine tendinee e delle fasce, erisipela, linfangite, osteoporosi da disuso

Negli stadi avanzati devono essere

escluse altre patologie quali la

sclerodermia e la malattia di Dupuytren

Condrocalcinosi

Dupuytren Sclerodermia

TVP

INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI

• RADIOGRAFIA RADIOGRAFIA STANDARDSTANDARD

• RMNRMN• SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA• DENSITOMETRIADENSITOMETRIA• ECOGRAFIAECOGRAFIA• VELOCIMETRIA VELOCIMETRIA

DOPPLERDOPPLER

• CAPILLAROSCOPIACAPILLAROSCOPIA• TEST PROVOCATIVITEST PROVOCATIVI (Simpaticolisi con (Simpaticolisi con

fentolamina parenterale )fentolamina parenterale )• POTENZIALI CUTANEIPOTENZIALI CUTANEI• TERMOGRAFIATERMOGRAFIA• TACTAC• ARTROGRAFIAARTROGRAFIA

RADIOGRAFIA TRADIZIONALERADIOGRAFIA TRADIZIONALE

• Demineralizzazione:Demineralizzazione:– maculata (non patognomonica)maculata (non patognomonica)– diffusa (aspetto vitreo, tardivo)diffusa (aspetto vitreo, tardivo)

Alta definizione:Alta definizione:– riassorbimento subperiostaleriassorbimento subperiostale– riassorbimento intracorticaleriassorbimento intracorticale– riassorbimento endostaleriassorbimento endostale– riassorbimento subcondrale (erosioni?)riassorbimento subcondrale (erosioni?)– riassorbimento marginaleriassorbimento marginale– frammentazione parcellare marginale (aspetto “sgretolato” o frammentazione parcellare marginale (aspetto “sgretolato” o

“crumling”)“crumling”)• Rispetto alle interlinee articolariRispetto alle interlinee articolari• Tumefazioni parti molliTumefazioni parti molli

FORME ATIPICHE:FORME ATIPICHE:– demineralizzazione metafisaria a banda (soprattutto nel bambino)demineralizzazione metafisaria a banda (soprattutto nel bambino)– demineralizzazione parcellaredemineralizzazione parcellare– idrarto (soprattutto ginocchia e caviglia)idrarto (soprattutto ginocchia e caviglia)

ALGODISTROFIA: ESITI

SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA• TRACCIANTE: TRACCIANTE: Tecnezio 99 m-DifosfonatoTecnezio 99 m-Difosfonato• UTILITA’:UTILITA’: Diagnosi precoce, forme silenti, evoluzione spontanea Diagnosi precoce, forme silenti, evoluzione spontanea• o sotto trattamentoo sotto trattamento• METODICA:METODICA: Trifasica (fase dinamica, fase precoce, fase tardiva) Trifasica (fase dinamica, fase precoce, fase tardiva)• PARAMETRI VALUTABILI:PARAMETRI VALUTABILI:

• TIME ACTIVITY CURVE-1 (TAC-1)TIME ACTIVITY CURVE-1 (TAC-1) (Flusso sanguigno) (15 secondi)(Flusso sanguigno) (15 secondi)• TIME ACTIVITY CURVE-2 (TAC-2)TIME ACTIVITY CURVE-2 (TAC-2) (Letto vascolare, volume sanguigno) (45 secondi)(Letto vascolare, volume sanguigno) (45 secondi)

FASEFASEDINAMICADINAMICA(180 SEC.)(180 SEC.)

• TESSUTO INTERSTIZIALETESSUTO INTERSTIZIALE (Compartimento extracellulare dei (Compartimento extracellulare dei tessuti molli e dell’osso)tessuti molli e dell’osso)

FASEFASESTATICASTATICAPRECOCEPRECOCE

• OSSOOSSO (Incorporazione dei nuclei di ossificazione(Incorporazione dei nuclei di ossificazione per l’attività osteoblastica)per l’attività osteoblastica)

FASEFASESTATICASTATICATARDIVATARDIVA

Normale

Vascolare Ossea Vascolare Ossea Vascolare Ossea

Algodistrofia“Calda”

Algodistrofia“Fredda”

SCINTIGRAFIA OSSEA TRIFASICA

ALGODISTROFIA FREDDAALGODISTROFIA CALDA

DENSITOMETRIA OSSEADENSITOMETRIA OSSEAMETODICHEMETODICHE::

Dual-x-ray-absorptiometry (DXA)Dual-x-ray-absorptiometry (DXA)Ultrasuoni (US)Ultrasuoni (US)

SEDI:SEDI:““Total body” (DXA)Total body” (DXA)

Polso (DXA)Polso (DXA)Calcagno (DXA, US)Calcagno (DXA, US)

UTILITA’:UTILITA’:Valutazione entità della demineralizzazioneValutazione entità della demineralizzazione

(soprattutto relativa alla sede controlaterale)(soprattutto relativa alla sede controlaterale)MonitoraggioMonitoraggio

““Body composition” della sede affetta Body composition” della sede affetta (comparata con la controlaterale)(comparata con la controlaterale)

LA DENSITOMETRIA OSSEA NELL’ALGODISTROFIA

La Risonanza Magnetica (RM)

Limitatamente alle fasi precoci di malattia, la RM consente di osservare quadri riferibili ad un aumento del contenuto idrico midollare, con il limite tecnico che tali alterazioni sono presenti a carico dei segmenti ossei di limitate dimensioni, quali quelle della mano e del piede

Nella fase acuta la RM mostra edema dei tessuti molli periarticolari, edema osseo diffuso dell’articolazione affetta e versamento articolare

L’edema osseo non è una condizione caratteristica della CRPS pertanto la RM non è in grado di confermare la diagnosi, ma è utile per la diagnosi differenziale con altre condizioni patologiche

Korompilias AV, Skeletal Radiol 2009; 38: 425-436

Paziente maschio di 42 anni con storia di precedente lesione del tendine achilleo riparata e diagnosi clinica di CRPS, 3 mesi dopo l’intervento

L’immagine sagittale STIR (a) e contrast-enhanced T2 soppressione del grasso (b) mostrano diffuso edema osseo con enhancement dopo somministrazione di gadolinio a livello della tibia distale, metatarso e calcagno


Le sindromi da edema midollare L’impiego estensivo della RM nello studio delle patologie dell’apparato locomotore ha condotto al riconoscimento di una specifica alterazione di segnale denominata “edema midollare osseo”

Tale riscontro, che rappresenta il corrispettivo di un aumentato contenuto idrico midollare osseo, non corrisponde ad una specifica patologia, ma è il risultato di diverse dinamiche fisiopatologiche presenti in corso di patologie traumatiche, flogistiche, degenerative, vascolari

Molte sono le condizioni patologiche associate al riscontro RM di edema osseo inclusi i traumi, osteomielite, artrite, osteoartrosi, neoplasia, necrosi avascolare, osteoporosi transitoria dell’anca, osteoporosi regionale migrante

Terminologia• The term ‘‘bone marrow edema’’ was first

introduced to the radiological community by Wilson et al, 1988.

• In a group of patients with debilitating knee and hip pain they described ill-defined bone marrow hyperintensities on T2w MR images. Standard radiographs showed non-specific osteopenia or were normal. The authors called their findings ‘‘bone marrow edema’’ due to the ‘‘lack of a better term and to emphasize the generic character of the condition’’

Definizione di edema osseo alla RMN

Principali meccanismi patogenetici

Osteoporosi transitoria dell’anca Viene considerata da molti autori come una forma abortiva di osteonecrosi avascolare della testa del femore o come un forma di algodistrofia

E’ un disordine caratterizzato da una fase acuta di severo dolore e limitazione funzionale dell’anca in assenza di storia di trauma, che precede di un periodo che va da 3 a 6 settimane i segni radiografici e densitometrici di demineralizzazione della testa e del collo del femore

E’ più frequente in uomini di mezza età e donne al terzo trimestre di gravidanza o nel post-partum (M/F: 3/1), monolaterale nel 95% dei casi

Solitamente i segni clinici si risolvono spontaneamente e le alterazioni radiologiche evolvono verso la normalità dopo 3-6 mesi dall’inizio


Osteoporosi transitoria dell’anca

Donna di 26 anni con storia di dolore all’anca sinistra da 6 settimane:

La radiografia dell’anca destra è nella norma (a)

La radiografia dell’anca sinistra marcata osteopenia della testa, del collo e dell’acetabolo femorale (b)


Osteoporosi transitoria dell’anca Nella fase iniziale la radiografia convenzionale risulta nella norma

Solitamente dopo 3-6 settimane dall’inizio dei sintomi la radiografia mostra demineralizzazione ossea periarticolare

La remineralizzazione completa radiologicamente può avvenire fino a 2 anni dopo la risoluzione della sintomatologia dolorosa

Nonostante la presenza di artralgie e versamento articolare lo spazio articolare rimane intatto e non ci sono evidenti lesioni subcondrali

La scintigrafia ossea rivela un omogeneo diffuso aumento della captazione del radiotracciante che coinvolge l’intera testa e collo del femore


NON SEMPRE E’ COSI’

SI’ SI’SI’

SI’NO (o Ridotta Diff. Capt.)

NO

TOH - RSD

TMES

Osteoporosi transitoria dell’anca


La risonanza magnetica mostra entro le prime 48 ore dopo l’inizio dei sintomi, i tipici segni di edema osseo, caratterizzati da bassa intensità di segnale a livello della testa del femore nella sequenza T1 (a), aumento di intensità di segnale nella stessa area nelle immagini in T2 soppressione del grasso (b) e STIR (c)

Frediani B. Il Reumatologo, 2009

Osteoporosi Transitoria dell’Anca(edema midollare transitorio dell’anca)

Ischemia Diffusa Iperafflusso Diffuso

Fattori di Rischio

Risoluzione

Osteonecrosi

Con Edema Midollare Senza Edema Midollare

Ischemia Localizzata

Osteoporosi Regionale Migrante Si tratta di una forma migrante di osteoporosi transitoria, coinvolgente soprattutto il ginocchio, la caviglia ed il piede, l’anca viene interessata meno

Descritta inizialmente da Duncan nel 1967, è una malattia rara caratterizzata da dolore delle articolazioni , esacerbato dal carico e raggiunge l’acme in un paio di mesi, talora con segni di flogosi locale

Si associa alla presenza di osteopenia focale

Colpisce generalmente i maschi di mezza età

Evolve con un tipico coinvolgimento migrante di vari distretti, in genere in modo sostitutivo o più raramente con un overlap tra due distretti contigui

Dopo circa 3-9 mesi si assiste ad una risoluzione spontanea dei sintomi Massara A, Reumatismo 2005; 57 (1): 5-15

Scintigrafia ossea total body

Iperaccumulo di media intensità dell’intera epifisi femorale destra e dell’intera epifisi prossimale della tibia omolaterale e tenue iperaccumulo alla metafisi distale della tibia controlaterale per aumento del metabolismo osseo nelle aree osteoriparative

Principali differenze tra Sindrome Algodistrofica e Osteoporosi Regionale Migrante

Sindrome Algodistrofica Osteoporosi Regionale Migrante

Sesso più colpito femminile maschile

Trauma scatenante frequente raro

Tendenza migrante rara frequente

Sedi preferenziali distali portanti

Sintomi vasomotori costanti rari

Evoluzione atrofica possibile assente

Guarigione completa possibile assoluta

• TERAPIA FISICATERAPIA FISICA• TENSTENS• AGOPUNTURAAGOPUNTURA• ANTIDEPRESSIVIANTIDEPRESSIVI• FENOTIAZINAFENOTIAZINA• CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA• DIMETILSULFOSSIDODIMETILSULFOSSIDO• CAPSAICINACAPSAICINA• PGE 1 UNGUENTOPGE 1 UNGUENTO• FENOSSIBENZAMINAFENOSSIBENZAMINA• GUANETIDINAGUANETIDINA• GRISEOFULVINAGRISEOFULVINA• NIFEDIPINANIFEDIPINA• CORTICOSTEROIDICORTICOSTEROIDI• ANALGESICIANALGESICI

• KETANSERINAKETANSERINA• CALCITONINACALCITONINA• BETABLOCCANTIBETABLOCCANTI• BISFOSFONATIBISFOSFONATI• BLOCCO DEI GANGLI BLOCCO DEI GANGLI

SIMPATICI SIMPATICI PARAVERTEBRALIPARAVERTEBRALI

• GANGLIONECTOMIAGANGLIONECTOMIA• BLOCCHI NERVOSI BLOCCHI NERVOSI SIMPATICO-SOMATICISIMPATICO-SOMATICI• BLOCCHI INTRAPLEURICIBLOCCHI INTRAPLEURICI• LESIONE DELLA RADICE LESIONE DELLA RADICE DORSALE DORSALE • BLOCCHI EPIDURALIBLOCCHI EPIDURALI• BLOCCHI DI BIERBLOCCHI DI BIER• TERAPIA IPERBARICATERAPIA IPERBARICA

TRATTAMENTITRATTAMENTI

Bisfosfonati E’ la classe farmacologica che sembra offrire le maggiori garanzie di efficacia

Il loro razionale d’impiego fa riferimento all’efficacia analgesica nel trattamento di patologie scheletriche quali il M di Paget e la malattia metastatica scheletrica e più recentemente dalla dimostrazione che tali farmaci interferiscono positivamente con l’edema midollare osseo

Il loro meccanismo d’azione rimane solamente ipotetico in ragione delle molteplici azioni farmacologiche che tali molecole possono esercitare una volta raggiunte elevate concentrazioni locali

Pamidronato

Clodronato

Neridronato

Possibili meccanismi d’azione

Inibizione fisico-chimica della dissoluzione dei cristalli di idrossiapatite dovuta al ridotto pH locale

Effetto citotossico sulle cellule midollari in grado di interrompere il metabolismo anaerobio e quindi la riduzione del pH locale

Modulazione della risposta algogena ed infiammatoria locale innescata dall’acidosi e dalla necrosi cellulare

Rallentamento dell’apoptosi osteocitaria ed osteoblastica facilitante i processi di riparazione trabecolare

Varenna M et al. Bisfosfonati 2005

Negli ultimi anni sono comparsi diversi studi che sembrano dimostrare l’efficacia dei Bisfosfonati somministrati per via venosa a dosaggi elevati

Clodronato (Varenna M, Zucchi F et al, J Rheumatol 2000; 27:1477-83)

Pamidronato (Robinson JN, Sandom J Pain Medicine 2004; 5:276-80)

Alendronato (Adami S, Fossaluzza V, Ann Rheu Dis 1997; 56:201-204)

Neridronato (Varenna M, Adami S,et al, Rheumatology, 2013;52: 534-542)

61

Intravenous Clodronate (300mgx10days) in the Treatment of CRPS type I

Varenna M et al, J Rheumatol, 2000

Neridronato: 4 e.v da 100 mg in 2 settimane

RISULTATI

PRIMA FASE

Il 73,2% dei pazienti in NER ha ottenuto una risposta clinicamente significativa (responder = riduzione VAS ≥ 50% dal basale)

Miglioramenti significativi vs placebo anche per endpoint secondari

Nei successivi 12 mesi nessuno dei pazienti ha manifestato sintomi legati all’algodistrofia

VAS Placebo

Neridronato

Giorni

Varenna M, Adami S et al, Rheumatology, 2013

RISULTATI

SECONDA FASE

NER, nei pazienti in PBO della PRIMA FASE, ha ottenuto una risposta clinicamente significativa sovrapponibile a quella dei pazienti della PRIMA FASE in NER (responder = 82,3% dei pazienti)

Giorni

Varenna M, Adami S et al, Rheumatology, 2013

Neridronato: 4 e.v da 100 mg in 2 settimane

VAS

MESI

EFFICACIA DEL CLODRONATO (1,8 g e.v. ogni mese per 6 mesi)EFFICACIA DEL CLODRONATO (1,8 g e.v. ogni mese per 6 mesi) NELL’ALGODISTROFIA del PIEDE E DELL’ANCA (n=104)NELL’ALGODISTROFIA del PIEDE E DELL’ANCA (n=104)

Frediani B. 2010 (in pubblicazione)

Positività di RMN o Scintigrafia

MESI

EFFICACIA DEL CLODRONATO (1,8 g e.v. ogni mese per 6 mesi)EFFICACIA DEL CLODRONATO (1,8 g e.v. ogni mese per 6 mesi) NELL’ALGODISTROFIA del PIEDE E DELL’ANCA (n=104)NELL’ALGODISTROFIA del PIEDE E DELL’ANCA (n=104)

BMD vs Controlaterale

MESI

%

Frediani B. 2010 (in pubblicazione)

%

EDEMA OSSEO EDEMA OSSEO PRIMA E DOPO 3 MESI DI TERAPIA CON CLODRONATOPRIMA E DOPO 3 MESI DI TERAPIA CON CLODRONATO

( 200 mg IM x 3 /settimana)( 200 mg IM x 3 /settimana)

EDEMA OSSEO SUBCONDRALE NELLA GONARTROSIEDEMA OSSEO SUBCONDRALE NELLA GONARTROSIPRIMA E DOPO 3 MESI DI TERAPIA CON CLODRONATOPRIMA E DOPO 3 MESI DI TERAPIA CON CLODRONATO

( 200 mg IM x 3 /settimana)( 200 mg IM x 3 /settimana)

Bone marrow lesions:Bone marrow lesions:fibrosis, myxoedematosus fibrosis, myxoedematosus degeneration and/or cellular infiltrate of the degeneration and/or cellular infiltrate of the bone marrowbone marrow

Neogi T et al.Arthritis and Rheum 2009.Neogi T et al.Arthritis and Rheum 2009.Kothari A, Guermazi A et al. Arthritis Care Res 2010Kothari A, Guermazi A et al. Arthritis Care Res 2010

Bone attrition (BA): Bone attrition (BA): loss of subchondral bone, loss of subchondral bone, change of the articular bone shape as flattening change of the articular bone shape as flattening or depression of the bony surface, unrelated to or depression of the bony surface, unrelated to gross fracturesgross fractures

Cartilage loss occurs in the same regions as Cartilage loss occurs in the same regions as Subchondral Bone Attrition and Bone Marrow LesionsSubchondral Bone Attrition and Bone Marrow Lesions

VISCOSUPPLEMENTAZIONE vs CLODRONATO (2gr/mese) + VISCOSUPPLEMENTAZIONE (n: 44)

(n: 30)

(n: 14)

VAS (0-100)

n: 30n: 14

n: 30

n: 14

8 PAZIENTI CON GONARTROSI CON RM BASALE E DOPO 6 MESI DI CLODRONATO ( 2 gr/mese )

+ VISCOSUPPLEMENTAZIONE

n. PAZIENTI EDEMA SUBCONDRALE

2 INVARIATO

4 RIDOTTO DI ALMENO 50%

2 SCOMPARSO

SCHEMA TERAPEUTICO CON CLODRONATO 200 mg SCHEMA TERAPEUTICO CON CLODRONATO 200 mg nella S. ALGODISTROFICA nella S. ALGODISTROFICA

• CLODRONATO 200 mg/die X 10 gg = 2 gr • CLODRONATO 200 mg/2 gg X 20 gg = 2 gr TOT. 4 gr (20 i.m.)

EVENTUALMENTE DA RIPETERE NEL SECONDO MESE

Algodistrofia

Harden RN, et al. Pain Med 2007

Sympathetic tone

Activate

Increase bone resorption

Reduce bone formation

Inhibit

OsteoclastsOsteoblasts

Edema osseo e algodistrofia

Nelle fasi precoci , classicamente edema midollare (ipointensità in T1 e iperintensità in T2) dell’osso o delle ossa coinvolteAltre alterazioni possibili:- Microfratture dell’osso trabecolare con minime deformità del contorno epifisario e fini strie intra-epifisariea bassa intensità di segnale in tutte le sequenze senza mai coinvolgere completamente un’area epifisaria, diversamente dall’osteonecrosi

Varenna M et al. J Rheumatol 2000

Intravenous clodronate in the treatment of reflex sympathetic dystrophy syndrome. A randomized,

double blind, placebo controlled study.

Neridronato

E’ la molecola che più recentemente ha offerto dimostrazioni di efficacia

I dati di un recente protocollo terapeutico policentrico italiano di recente pubblicazione hanno confermato la validità di tale strategia terapeutica

Tale studio in doppio cieco contro placebo è stato condotto secondo un disegno intention-to-treat su pazienti affetti da CRPS-I di mano o piede esordita da meno di 4 mesi diagnosticata in accordo con i criteri di Budapest e confermata dall’indagine scintigrafica

OBIETTIVO Valutare l’effetto di neridronato EV sulla sintomatologia dolorosa (VAS) di pazienti affetti da algodistrofia della mano/piede

PAZIENTI E METODI

PRIMA FASE 82 pazienti affetti da algodistrofia randomizzati al trattamento con:

• NERIDRONATO 100 mg EV/3 gg per 4 volte (n=41)

• PLACEBO (n=41)

SECONDA FASEI pazienti in placebo, dopo 50 giorni, sono passati a neridronato (stessa posologia)

Endpoint 1°: variazione % VAS rispetto al basale dopo 40 giorni dalla prima infusione

Endpoint 2°: sintomatologia dolorosa (scala Likert, 4 punti), edema, dolorabilità alla mobilizzazione passiva, limitazione funzionale, qualità di vita e intensità sintomatologia dolorosa (questionario SF 36 e McGill Pain)….

NER NER NER NERgiorni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sintomatologia dolorosa (VAS)

RISULTATI

PRIMA FASE

Il 73,2% dei pazienti in NER ha ottenuto una risposta clinicamente significativa (responder = riduzione VAS ≥ 50% dal basale)

Miglioramenti significativi vs placebo anche per endpoint secondari

Nei successivi 12 mesi nessuno dei pazienti ha manifestato sintomi legati all’algodistrofia

VAS Placebo

Neridronato

Giorni

Sintomatologia dolorosa (VAS)

RISULTATI

SECONDA FASE

NER, nei pazienti in PBO della PRIMA FASE, ha ottenuto una risposta clinicamente significativa sovrapponibile a quella dei pazienti della PRIMA FASE in NER (responder = 82,3% dei pazienti)

Giorni

Il Neridronato ha mostrato nei confronti del placebo un significativo miglioramento di tutti i parametri indagati:

Riduzione della sintomatologia dolorosa indagata con la scala visuoanalogica (VAS)

Entità della sintomatologia dolorosa valutata mediante scala di Likert a 4 punti

Entità dell’edema

Dolorabilità alla mobilizzazione passiva

Limitazione funzionale

Nessuno dei pazienti ha presentato effetti collaterali di entità tale da richiedere l’interruzione del trattamento con Neridronato

Eventi avversi

NER PBO

Disturbi muscoloscheletrici (principalmente poliartralgia) di grado lieve-moderato

29,3% 12,2%

FEBBRE (<38°C scomparsa entro 3 gg dalla prima infusione)

21,9% 2,4%

Evento avverso severo - -

Conclusioni

Nell’ultimo decennio le metodiche di ricerca più accurate hanno modificato l’architettura patogenetica della SA/CRPS I

L’individuazione dei mediatori della neuroflogosi locale e del disturbo del microcircolo ha permesso di chiarire in parte la cascata degli eventi responsabili della malattia

Gli approcci terapeutici oggi a disposizione permettono di interferire con alcune tessere del mosaico degli eventi alla base della malattia

Conclusioni

I bisfosfonati rappresentano oggi la classe farmacologica che offre le migliori garanzie d’efficacia nel trattamento della Sindrome Algodistrofica e delle altre forme di Osteoporosi

I pazienti affetti da Sindrome Algodistrofica trattati con Clodronato, Pamidronato, Alendronato e Neridronato mostrano rispetto al placebo un significativo miglioramento della sintomatologia dolorosa

In corso di Sindrome Algodistrofica, Neridronato ha dimostrato di possedere un profilo d’efficacia in grado di indurre nell’arco di 40 giorni un significativo miglioramento sia della sintomatologia dolorosa che delle altre manifestazioni cliniche della malattia

PROGNOSIPROGNOSI

• 24 % Guarisce entro 3 mesi24 % Guarisce entro 3 mesi• 56 % Guarisce fra 3 e 6 mesi56 % Guarisce fra 3 e 6 mesi• 20 % Guarisce oltre 9 - 12 mesi20 % Guarisce oltre 9 - 12 mesi

(Davies 1987)(Davies 1987)

• Trattamento efficace:Trattamento efficace:– Nel 20 % dei pazienti con malattia da più di 6 Nel 20 % dei pazienti con malattia da più di 6

mesimesi– Nel 43 % dei pazienti con malattia da meno di Nel 43 % dei pazienti con malattia da meno di

6 mesi6 mesi (Rosen Graham (Rosen Graham

1987)1987)

L’arto superiore è coinvolto nel 60% dei casi, l’arto inferiore nel 40%


La CRPS è spesso associata a disabilità, peggioramento della qualità di vita, alto consumo di risorse economiche personali e pubbliche

Caratteristiche clinicheFase acuta: tumefazione, alterazione del colore, compromissione della funzione (es. dopo frattura del radio distale)

Tumefazione, mobilità ridotta nello stringere il pugno

Ipertricosi

Maihofner C, Eur J Neurol 2010; 17: 649-60

Caratteristiche cliniche

Fase cronica: contratture, colorazione blu-livido e alterazioni trofiche della cute che appare lucida

Maihofner C, Eur J Neurol 2010; 17: 649-60

Caratteristiche clinicheLa CRPS si può manifestare in modi differenti:

Gli arti possono essere caldi o freddi, lucidi, gonfi osottili, la cute può essere rossa o blu, umida o a scalini, alla radiografia l’osso può essere affetto o meno da osteoporosi regionale

Alcuni pazienti non possono tollerare nemmeno un leggero movimento d'aria sulla loro pelle, mentre altri hanno perso completamente la capacità di sentire qualsiasi stimolo lungo l'arto (con nervo normale allo studio di conduzione nervosa)

Le articolazioni solitamente sono rigide e hanno ridotta mobilità, spesso l’intera parte non può essere mossa e c’è un fine tremore

Circa il 7% dei pazienti non presenta doloreGoebel A, Rheumatology 2011; 50: 1739-1750

Il dolore

Il dolore spesso definito come trafittivo o urente, continuo, viene aggravato dal carico o dalla mobilizzazione ed è presente anche durante il riposo notturno

Tipico è il modesto controllo esercitato da farmaci analgesici o FANS

Nella maggior parte dei pazienti è presente allodinia (percezione dolorosa per stimoli normalmente non algogeni) e iperpatia (la sensazione dolorosa tende ad aumentare al ripetersi della stimolazione e che persiste anche dopo la cessazione dello stimolo stesso)

Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234

Diagnosi strumentale Nelle forme “incomplete” le indagini strumentali costituiscono un elemento di importanza fondamentale

I dati di laboratorio non offrono informazioni utili alla diagnosi e gli indici di flogosi sono costantemente nella norma

L’indagine radiologica rappresenta spesso la chiave diagnostica fondamentale anche se la comparsa dei segni radiologici richiede una latenza di qualche settimana rispetto all’esordio clinico

Il quadro più tipico è costituito da un’osteoporosi “maculata”, d’aspetto disomogeneo per la presenza di aree dove il riassorbimento osseo e quindi l’ipertrasparenza è più evidente

Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234

CRPS della mano destra in esiti di frattura di Colles: quadro di osteoporosi “maculata” più evidente a livello del carpo e delle epifisi di metacarpi e falangi

Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234

Le alterazioni sono più facilmente apprezzabili a livello dell’osso subcondrale e delle epifisi dove in alcuni casi il disegno del tessuto osseo scompare totalmente, facendo sì che si evidenzi in maniera anomala la linea corrispondente alla lamina subcondrale

Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234

La scintigrafia osseaLa Scintigrafia ossea con bifosfonati marcati con Tecnezio costituisce a tutt’oggi la metodica diagnostica in grado di fornire con maggiore precocità le informazioni utili alla diagnosi

Sensibilità e specificità > 95%

In “fase ossea” è evidente l’accumulo del radiotracciante a livello del carpo e delle epifisi dei metacarpi e delle falangi

Fournier RS, Sem Nucl Med 1998; 28:116-23

Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234

Terapia

Il trattamento della CRPS è multispecialistico e si propone di:

educare il paziente sulla patologia

mantenere e ripristinare la funzionalità dell’arto coinvolto

ridurre il dolore

promuovere il sostegno psicologico



Health-care services involved in CRPS

Trattamento farmacologico Non esistono linee guida terapeutiche condivise per il trattamento della CRPS

Le terapie farmacologiche proposte sono molto numerose e tengono conto dei molteplici meccanismi d’azione e della variabilità della durata e di gravità di malattia

Vitamina C in ragione delle proprietà antiossidante a scopo preventivo in pazienti con frattura di Colles

Trattamento fisioterapico nelle fasi più iniziali

Analgesici maggiori

Blocchi simpatici con metodiche mediche o chirurgiche

“Scavengers” dei radicali liberi

Corticosteroidi per via sistemica

Calcitonina di salmone

Sharma A, Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 566-72


Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

2 - 4 %2 - 4 % DI TUTTE LE LESIONI NERVOSE PERIFERICHEDI TUTTE LE LESIONI NERVOSE PERIFERICHE(II° GUERRA MONDIALE)(II° GUERRA MONDIALE)

1,5 %1,5 % DEI SOLDATI FERITI (VIETNAM)DEI SOLDATI FERITI (VIETNAM) 0,2 - 11 %0,2 - 11 % DELLE FRATTURE DI COLLESDELLE FRATTURE DI COLLES 5 - 20 %5 - 20 % DELLE ISCHEMIE MIOCARDICHEDELLE ISCHEMIE MIOCARDICHE 12 - 20 %12 - 20 % DEI PAZIENTI EMIPLEGICIDEI PAZIENTI EMIPLEGICI

PIU’ FREQUENTE FRA 40 E 60 ANNI

1 : 6 (BAMBINI) = >= > (ADULTI)(ADULTI)

Conclusioni

NERIDRONATO nei pazienti con ALGODISTROFIA

ha mostrato significativi benefici clinicamente rilevanti e persistenti

rappresenta il trattamento di scelta

TREATMENT OF COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME TYPE I WITH NERIDRONATE. A RANDOMIZED, DOUBLE BLIND, PLACEBO CONTROLLED STUDY

M. Varenna, S. Adami, M. Rossini, D. Gatti, L. Idolazzi, F. Zucchi, N. Malavolta and L. Sinigaglia

Objectives: Complex Regional Pain Syndrome type I (CRPS-I) is a severely disabling pain syndrome for which no definite treatment has been established. Aim of this multi-centre, randomized, double-blind placebo controlled trial was to test the efficacy of the amino-bisphosphonate neridronate in patients with CRP-I.

Methods: Eighty two patients with CRP-I at either hand or foot were randomly assigned to 100 mg neridronate infused intravenously 4 times over 10 days or placebo. After 50 days the former placebo patients were given open label the same regimen of neridronate

Rheumatology 2013

Results: Within the first 20 days visual analog scale score (VAS) decreased significantly more in the neridronate group. In the following 20 days VAS remained unchanged in the placebo group and further decreased in the active group by 46.5 mm (95% CI: -52.5 to -40.5) versus 22.6 mm (95% CI: -28.8 to -16.3) for placebo group (p<0.0001). Significant improvements versus placebo were observed also for a number of other indices of pain and quality of life. During the open extension phase in the formerly placebo group the results of treatment were super-imposable to those seen during the blind phase in the active group. A year later none of the patients was referring symptoms linked to CRPS-I.

Conclusions:In patients with acute CRPS-I four intravenous infusions of neridronate 100 mg are associated with clinically relevant and persistent benefits. These results provide conclusive evidence that the use of bisphosphonates, at appropriate doses, is the treatment of choice for CRPS-I.

Visual analogic scale values at the end of the follow-up period of the double-blind

phase(day -10) and after the treatment course with i.v. neridronate in patients with RPS-I

1 10 20 30 40

Day

20

40

60

80VAS

Mea

n

SD

-10

Wash out

p=0.0001

p< 0.0001

Neridronate 100 mg x 4

FISIOCHINESITERAPIAFISIOCHINESITERAPIA

• MOBILIZZAZIONE PASSIVA ED ATTIVA MOBILIZZAZIONE PASSIVA ED ATTIVA PRUDENTEPRUDENTE

• BALNEOCHINESITERAPIABALNEOCHINESITERAPIA (Caldo-Umido) (Caldo-Umido)• GINNASTICA VASCOLARE GINNASTICA VASCOLARE (Immersioni alternate in acqua calda e fredda)(Immersioni alternate in acqua calda e fredda)• EVENTUALI GRUCCEEVENTUALI GRUCCE• SPLINTS DINAMICISPLINTS DINAMICI

Health & Medicine

ALGODISTROFIA