IndicatoreIndicatore MortalitàMortalità

Con ipotensione ortostatica (Silverstein)Con ipotensione ortostatica (Silverstein) 13,6%13,6%

Senza ipotensione ortostaticaSenza ipotensione ortostatica 8,7%8,7%

Con shockCon shock 29,7%29,7%

Senza shockSenza shock 9%9%

Con pressione sistolica <80 mmHg (Shiller)Con pressione sistolica <80 mmHg (Shiller)80-99mmHg80-99mmHg100mmHg100mmHg

32%32%17%17%7%7%

Con ematemesiCon ematemesiCon melenaCon melena

13,4%13,4%9,4%9,4%

Incidenza di risanguinamentoIncidenza di risanguinamento

F IF I Sanguinamento attivoSanguinamento attivo

IaIa A zampillo (spurting)A zampillo (spurting) 85-100% (Wara , Fleisher , Johonson) . Necessita di 85-100% (Wara , Fleisher , Johonson) . Necessita di intervento chir. nel 50%intervento chir. nel 50%

IbIb A nappo (oozing)A nappo (oozing)

FIIFII Stimmate di recente Stimmate di recente sanguinamentosanguinamento

IIaIIa Vaso visibileVaso visibile 35-55% . Necessita di intervento chir. nel 40%35-55% . Necessita di intervento chir. nel 40%

IIbIIb Base neraBase nera 5-10%5-10%

FIIIFIII Assenza di stimmateAssenza di stimmate Quasi 0Quasi 0

TAB.1 TRATTAMENTO MEDICO

AutoreAutore Gravità emorragiaGravità emorragiaTipo di terapiaTipo di terapia

Successo della Successo della terapiaterapia

MortalitàMortalità RisanguinamentoRisanguinamento OperatiOperati

WaltWalt FIb – FIIFIb – FIIAnti H2Anti H2

6,2% (5% placebo)6,2% (5% placebo) 23,9% (25% placebo)23,9% (25% placebo)

TorresTorres PA <100 ,F >100 Hct<30%PA <100 ,F >100 Hct<30%SomatostatinaSomatostatina

90%90%

Del Vecchio-BlancoDel Vecchio-BlancoThonThonAroraAroraDelle CaveDelle CaveMelitaMelita

Tutte le emorragieTutte le emorragieAnti-H2Anti-H2

92,3%92,3%86%86%86%86%

0%0%11%11% 0%0%

MelitaMelita Tutte le emorragieTutte le emorragieAnti-H2 somatostatinaAnti-H2 somatostatina

95%95%

PeraPeraKayassehKayassehCoraggioCoraggioMagnussonMagnusson

Emorragie severeEmorragie severeSomatostatinaSomatostatina

90%90%80%80%95%95%89%89%

BasileBasileAntonioliAntonioliTorresTorres

Tutte le emorragieTutte le emorragieSomatostatinaSomatostatina

95%95%93%93%90%90%

ChristiansenChristiansen19861986

Emorragie graviEmorragie graviOctreotideOctreotide

80%80% 00

Hwai-Jeng LinHwai-Jeng Lin SpurtingSpurtingOozingOozingFIIIFIIITotaleTotaleOctreotideOctreotide

80% NS80% NS92% p<0,0592% p<0,0579% NS79% NS83% p<0,0583% p<0,05

4,76% (2/42)4,76% (2/42)+endoscopia+endoscopia

Christiansen 1989Christiansen 1989 Tutte le emorragieTutte le emorragieOctreotideOctreotide

70%70% 2,6%2,6%

JenkinsJenkins Emorragie massive da foci Emorragie massive da foci multiplimultipliSomatostatinaSomatostatinaOctreotideOctreotide

100% (5/5)100% (5/5)

Cardì Cardì F IbF IbOmeprazoloOmeprazolo

95,2%95,2% 4,8%4,8% 5%(1/20)5%(1/20)

CardìCardì F IbF Ib 70,8%70,8% 29,2%29,2% 8,33%(2/248,33%(2/24

GolettiGoletti Emorragie severeEmorragie severeOmeprazoloOmeprazolo

100%100% 00

GolettiGoletti Emorragie severeEmorragie severeRanitidinaRanitidina

90%90% 10%10%

GabbrielliGabbrielli Sanguinamenti severiSanguinamenti severiOmepreazoloOmepreazolo

91%(10/11)91%(10/11) 9,09%(1/11)9,09%(1/11)

KhurooKhuroo F IaF IaF IbF IbF IiaF IiaF IibF IibOmeprazoloOmeprazolo

9,1%9,1% 0%0%5,9%5,9% 0%0%

72,7%72,7%11,1%11,1%11,8%11,8% 0%0%

54,5%54,5% 5,6%5,6% 5,9%5,9% 0%0%

HasselgrenHasselgren Omeprazolo in infusione Omeprazolo in infusione continuacontinua

91%(failure 9%)91%(failure 9%) 6,9%6,9% 3,1%3,1% 4%4%

AutoreAutore Tecnica Tecnica endoscopicaendoscopicaGravità emorragiaGravità emorragia

Successo del Successo del trattamento trattamento endoscopicoendoscopico

Mortalità post Mortalità post trattamento trattamento endoscopicoendoscopico

RisanguinamentRisanguinamentoo

Chirurgia dopo Chirurgia dopo emostasi emostasi endoscopicaendoscopica[mortalità][mortalità]

Mortalità Mortalità complessivacomplessiva(endoscopia (endoscopia +chirurgia)+chirurgia)

HalasyHalasy AtossisclerolAtossisclerolForrest IForrest I

92,9% (142/153)92,9% (142/153) 4,92%4,92% 9,15%9,15% 7,1% (11/153)7,1% (11/153)[27%][27%]

6.5%6.5%

EkhauserEkhauser Nd:yagNd:yagPa<100Pa<100F IIF IIHcT ca.24%HcT ca.24%

87,5% (35/40)87,5% (35/40) 8,6%8,6% 11% (4/35)11% (4/35) 12,5% (5/40)12,5% (5/40)[40%(2/5)][40%(2/5)]

12,5%(ndt)12,5%(ndt)

LipschitzLipschitz AdrenalinaAdrenalinaPa<100Pa<100Stigmate di Stigmate di sanguinam.sanguinam.

77%(40/52)77%(40/52) NRNR NRNR NRNR NRNR

SteeleSteele AdrenalinaAdrenalinaF IF I

94% (50/53)94% (50/53) NRNR 12% (6/50)ndt12% (6/50)ndt 17%(9/53)17%(9/53)[40%(4/9)][40%(4/9)]

NRNR

WaringWaring Heat probe e Heat probe e sclerosisclerosiFI e FIIFI e FII

95%95% 14%14% 25%25%

HuiHui FIFI 10-19%10-19% 7-13%7-13%

Laine Laine Tutte le emorragieTutte le emorragie 90%90% 14%14%

SwainSwain Tutte le emorragieTutte le emorragie 80-93%80-93%

SoehndraSoehndra FI-FIIFI-FII 85%85% 25%25%

PuglisiPuglisi Adrenalina Adrenalina polidocanolo+omepolidocanolo+omeprazoloprazoloFI-FIIa-bFI-FIIa-b

85,5%85,5%

FontanaFontanaRev. Lett.Rev. Lett.

ScleroterapiaScleroterapiaF1F1F2F2

85%85%88%88%

TAB.3 TRATTAMENTO CHIRURGICO

AutoreAutore Gravità emorragiaGravità emorragia Mortalità postoperatoriaMortalità postoperatoria Risanguina-Risanguina-mentomento

OvaskaOvaska FIFI 15%15%

KuttilaKuttila NRNR 12%12% 2%(mortalità 50%)2%(mortalità 50%)

HuntHunt FIFI 10-12%10-12%

BraunBraunDemartinesDemartinesCampanelliCampanelli

Chirurgia elettivaChirurgia elettiva 7,3%7,3%6,0%6,0%3,0%3,0%

ThonThonDemartinesDemartines

MelitaMelita

Chirurgia Chirurgia d’urgenzad’urgenza

11%11%22%22%5,0%5,0%

BoutelierBoutelier Chirurgia d’urgenzaChirurgia d’urgenza 17%17% Il 27% dei risanguina-Il 27% dei risanguina-menti muorementi muore

ANNOANNO Totale emorragie gastro-Totale emorragie gastro-duodenaliduodenali

Totale Gastro-resezioniTotale Gastro-resezioniU.O.C. Chirurgia -TermoliU.O.C. Chirurgia -Termoli

%%

19871987 3939 3 (2 BII- 3 (2 BII- 1 Roux)1 Roux)

7,69%7,69%

19881988 3737 7 (5 BII -7 (5 BII - 2 Roux)2 Roux)

18,91%18,91%

19891989 4848 6 (3 BII - 6 (3 BII - 3 Roux)3 Roux)

12,5%12,5%

19901990 4040 3 (2 BII -3 (2 BII - 1 Roux)1 Roux)

7,5%7,5%

19911991 6060 10 (4 BII - 10 (4 BII - 6 Roux)6 Roux)

15,5%15,5%

19921992 5454 9 (5 BII –9 (5 BII – 4 Roux)4 Roux)

16,6%16,6%

19931993 7575 6 (2 BII –6 (2 BII – 4 Roux)4 Roux)

8,0%8,0%

19941994 3030 3 (2 BII- 3 (2 BII- 1Roux)1Roux)

10%10%

19951995 4141 4 (3 BII -4 (3 BII - 1 Roux )1 Roux )

9,75%9,75%

19961996 5858 10 (7 BII –10 (7 BII – 3 Roux) 3 Roux)

17,2%17,2%

19971997 4343 5 (4 BII- 5 (4 BII- 1 Roux) 1 Roux)

11,32%11,32%

TotaleTotale 531531 6666 12,42%12,42%

ANNOANNO Successo della terapia Successo della terapia chirurgica.chirurgica.Arresto emorragiaArresto emorragia

U.O.C. TERMOLIU.O.C. TERMOLI

Risanguinamento Risanguinamento (entro 10 giorni )(entro 10 giorni )

Mortalità postoperatoriaMortalità postoperatoriaEntro un mese dall’intervento.Entro un mese dall’intervento.

19941994 100%100% 11 1( CID)1( CID)

19951995 100%100%

19961996 100% 1 fistola100% 1 fistola 11

19971997 100% 100% 11 1 (Coagulopatia da 1 (Coagulopatia da insufficienza epatica da cirrosi)insufficienza epatica da cirrosi)

Totale paz.=Totale paz.=172172

22 4,6%4,6%

Rischio di sanguinamentoRischio di sanguinamento

Ulcera pepticaUlcera peptica 15%15%

Gastrodigiunostomia sec.Billroth IIGastrodigiunostomia sec.Billroth II 7%7%

Gastrodigiunostomia Gastrodigiunostomia sec. Rouxsec. Roux

4%4%

U.O.C. CHIRURGIA TERMOLIU.O.C. CHIRURGIA TERMOLI

TRATTAMENTOTRATTAMENTO SUCCESSO arresto SUCCESSO arresto emorragiaemorragia

RisanguinaRisanguinamenmentoto

MortalitàMortalità LIMITILIMITI COMPLICANZE COMPLICANZE DIRETTEDIRETTE

MedicoMedico(somatostatina , (somatostatina , H2bloccanti,PPIH2bloccanti,PPIF1aF1aF1bF1bF1bF1bTutte le emorragieTutte le emorragie

80%(Chwai-80%(Chwai-Jeng)Jeng)92%(Hwai)92%(Hwai)95%(Cadì)95%(Cadì)95%(Melita)95%(Melita)95%(Basile)95%(Basile)93%(Antinoli93%(Antinoli90%(Torres)90%(Torres)

NRNRNRNR4,8%4,8%

4,76%4,76%NRNRNRNR

NessunaNessuna

Endoscopico Endoscopico F1aF1aF1F1F1bF1bF1bF1bTutte le emorragieTutte le emorragie

92%(Halasy92%(Halasy85%(Fontana Rev. 85%(Fontana Rev. Lett.)Lett.)94%(Steele)94%(Steele)87%(Ekhau87%(Ekhau ser)ser) (Hui)(Hui)90%(Laine)90%(Laine)80-93% (Swain) 80-93% (Swain) 85%(Puglisi85%(Puglisi))

9,15%9,15%12%12%11%11%10,1%10,1%

4,92%4,92%NRNR8,6%8,6%NRNR

Emorragie Emorragie abbondanti, lesioni abbondanti, lesioni non accessibilinon accessibiliCoagulopatie gravi Coagulopatie gravi e incorreggibili, e incorreggibili, ulcerazioni estese.ulcerazioni estese.

1% perforazione1% perforazione20% induzione di una 20% induzione di una emorragia arteriosa,emorragia arteriosa,aritmie,pneumopatie aritmie,pneumopatie da aspirazione ,da aspirazione ,ipotensione.ipotensione.

ChirurgicoChirurgico 100%100% 5%5%Urg.15%Urg.15%Dopo tratt. Dopo tratt. End.27-40% End.27-40%

CoagulopatieCoagulopatie

Il risanguinamento diminuisce in maniera significativa dopo emostasi endoscopica (dall’85 al 10-25%).

Non decresce invece il numero dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico (13% circa ).

I pazienti risanguinanti dopo emostasi endoscopica che vengono operati hanno una mortalità che si aggira tra il 30 e il 40%

I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico come prima opzione terapeutica hanno una mortalità postoperatoria che si aggira intorno al 5%.

Le emorragie non ben dominabili sono quelle derivanti dall’erosione di un grosso vaso che non può essere fermato da una emostasi non chirurgica.

Questo spiega come mai la percentuale di ricorso all’intervento chirurgico rimanga stabile anche dopo emostasi endoscopica e come mai tali valori (10-15%) siano stabili

da circa 40 anni.