Upload
gyipszeged
View
155
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
An Empirically Derived Classification of Adolescent Personality Disorder
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (2014)
53, 5
Csupor Éva2015. 02. 09.
Bevezetés• személyiségzavar (PD)diagnózisa vitatott a
serdülők körében– a személyiség stabilitása kérdéses– állandó változás és fejlődés– bizonyos személyiségjegyek állandóak gyermekkortól-
felnőttkorig – stigmatizáló
• két évtizeddel ezelőtti kutatás: borderline személyiségzavar diagnosztizálható serdülőkorban
• Cohen et al. : DSM-IV szerint PD serdülőkorban előrejelzi a 20-as – 30-as években a kimenetelt
Bevezetés• a felnőtt kritériumok alkalmazhatósága
kérdéses:– a DSM-V kritériumait felnőtt minta alapján hozták
létre– nem empirikus alapú
• empirikus alapú taxonómia létrehozása a serdülőkori személyiségzavarokra– 1. kutatás: 950 fős klinikai minta– 2. kutatás: validitás vizsgálat, megfigyelők közötti
egyezés
1. kutatás• pszichiáterek, pszichológusok felkeresése a nemzeti
regiszter alapján• minden klinikus egy páciensről szolgáltat adatot• egy olyan páciens kiválasztása, aki sajátos gondolati,
érzelmi, motivációs vagy viselkedés mintázatot mutatnak- személyiségzavarra utal-, mely distresszt okoz (jelenleg kezelésben vagy felmérés alatt áll), de nincs PD diagnózisa
• kizáró kritérium: pszichózis és a mentális retardáció• lehetőleg a múlt héten ellátott betegek valamelyikét
válasszák• min. 6 ülés, de kevesebb mint 2 éves terápia• életkor: 13- 18 év
1. kutatásMÓDSZER:• CDF-A (klinikai adatlap – serdülő változat)
– demográfiai adatok– diagnózis– adaptív funkció (iskolai teljesítmény, kortárs kapcsolatok,
pszichiátriai hospitalizáció, szuicid kísérlet)– fejlődési és családi anamnézis– etiológia
• SWAP-II-A (Shelder-Westen Assessment Procedure for Adolescent, Version II)– 200 itemes skála a személyiség patológia felmérésére– klinikusoknak– 8 kategóriába sorolják az állításokat (nem jellemző – nagyon
jellemző/ leró)
1. kutatásMÓDSZER:• Axis II. Criterion Checklist (DSM-IV alapján)• CBCL (klinikus verzió)
• Q-faktoranlazís: empirikus csoportosítás, a hasonló személyiségjellemzőkkel rendelkező páciensek csoportosítása, és elkülönítése más csoportoktól
2. kutatás• SWAP-II-A felvétele független megfigyelők által• a klinikus által 3 hónapja ismert betegek
kerülhettek bele• 2 klinikus (pszichoterapeuta vagy szociális munkás +
gyermekpszichiáter, 6 év tapasztalattal)• 2 másik klinikus értékelte a serdülőket az osztályon
mutatott viselkedés alapjánRÉSZTVEVŐK:• 33 páciens, nappali pszichiátriai ellátásban
résztvevők (New York City közoktatási intézményeiből, akik problémájuk miatt nem jártak iskolába)
2. kutatásMÓDSZER:• SWAP-II-A (2 pár klinikus értékelése)• CDF-A (2 klinikus értékelése alapján)• CBCL• CIRCLE (Chart of Interpersonal Reactions in
Closed Living Environment)– interperszonális viselkedés leírására (verbális és
nonverbális)– 8 kategória: domináns, kényszerítő, hosztilis,
visszahúzódó, alárendelődő, panaszkodó, gondoskodó, társas
Eredmények – 1. kutatás:• DSM-IV szerint, Axis II. checklist alapján: 33% antiszociális, 28%
elkerülő, 23% borderline• kiválogat: aki legalább egy PD kritériumait teljesíti a DSM-IV szerint,
GAF < 70 (a résztvevők 65%-a)• hierarchikus spektrum struktúra alapján 3 személyiség spektrum
különíthető el:1. internalizáló:
1. depresszív2. szorongó-elkerülő3. schizoid
2. externalizáló1. antiszociális-pszichopata2. nárcisztikus3. paranoid
3. borderline-diszregulált1. borderline2. impulzív3. függő
Eredmények – 1. kutatás:• második Q-faktoranalízis: GAF > 70
1. kényszeres személyiség2. egészséges személyiség
• SWAP itemek listázása minden diagnosztikus csoportban a fontosság sorrendje szerint
• faktorsúly alapján• SWAP externalizáló és internalizáló spektrum
korrelált a CBCL hasonló skáláival• SWAP borderline spektrum a CBCL teljes
pontszámával
Internalizáló spektrum• szociális szituációkban félénk és zavart• könnyen zavarba jön• passzív és nem elég asszertív• inadekvátnak, alárendeltnek és hibásnak érzi magát• a harag kifejezése nehézséget jelent, ehelyett depresszív, önkritikus
és önbüntető lesz (maga ellen fordítja)• bűnösség érzése• túlkontrollált, nehezen fejezi ki kívánságait és impulzusait• szorong• önkritikus (túl magas elvárásokat állít maga elé)• saját szükségleteinek az elérése korlátozott (nem kéri azokat a
dolgokat sem, amit megérdemel)• tehetetlennek érzi magát• harag felismerése és kifejezése nehezített• boldogtalannak, depresszívnek és csüggetnek érzi magát• kívülállónak érzi magát
Externalizáló spektrum• autoritással szemben lázadó, opponáló, ellenálló• saját hibáiért másokat/ körülményeket hibáztat, nehézségeit külső
faktoroknak tulajdonítja• alacsony empátia, nem képes mások érzéseit vagy szükségleteit
megérteni• haragos és hosztilis• túlzott mértékű harag, nem áll arányban a helyzettel• manipulatív• bűntudat hiánya • a tehetetlenség és depresszió helyett, inkább harag• szadista és agresszív viselkedése vagy bullying miatt érzett
elégedettség• mások feletti kontrollra való törekvés, erőszak vagy megfélemlítés
által• kritikus másokkal szemben• másokból ellensége érzéseket vált ki
Borderline/ diszregulált spektrum• érzelmek kontrollálatlansága: extrém szorongás, szomorúság, düh• az érzelmek gyors és kiszámíthatatlan változása• gyors és intenzív kötődés kialakítása, amit a kapcsolat kontextusa
és története nem garantál, indokol• saját érzéseinek csillapítására önállóan nem képes• instabil, kaotikus és gyorsan változó kapcsolatok• túlzó és teátrális érzelemkifejezés• hiányos énérzés (attitűd, értékek, célok, önértékelés)• félelem az egyedülléttől• ha mérges nem képes nem képes mások pozitív és negatív
értékeit észlelni• impulzív viselkedés• szűkölködő és függő• üresség fájdalmas érzése• elutasítottságtól vagy az elhagyatottságtól való félelem
Kényszeres spektrum• tökéletességre való törekvés• szabályok, rendszer, szervezés miatti túlzott aggódás• logikus és racionális énkép, független az érzelmektől• túlzott mértékben odaszánja magát az iskolának, munkának és produktivitásnak• absztrakt gondolkodás, intellektualizáció• ragaszkodik a mindennapi rutinokhoz és kényelmetlenül érzi magát ezek
megváltozása esetén• kontrollált és gátolt, az impulzusok és kívánságok kifejezése gátolt• önkritikus, irreális elvárások felállítása• álszent és erkölcsös• elveszik a részletekben, a szignifikáns részek kiemelése nem sikeres• szegényes érzelmek• a gondoskodás iránti igény elhanyagolás, elutasítása• másokkal versengő• érzelmileg erősnek látja magát, nyilvánvaló szorongás és bizonytalanság ellenére• fukar és tartalékoló (pénzzel, idővel, érzelmekkel)• kontrolláló
Eredmények- 2. kutatás• a megfigyelők közti jelentős egyezés az
értékelésben• korreláció a SWAP és CBCL között, hasonlóan az
első kutatáshoz, kivéve a CBCL teljes pontszám és a SWAP borderline spektrum, valamint a SWAP schizoid és a CBCL internalizáló között
• korreláció SWAP szorongó/ elkerülő személyiség és CIRCLE visszahúzódó, alárendelődő, és panaszkodó skálája között; SWAP antiszociális és CIRCLE kényszerítő/ hosztilis skálája között
Megvitatás• nagy mintán azonosított 10 személyiségzavar
konstelláció (hasonlóan a felnőtt mintán készült tanulmányhoz)
• az életkori sajátosságokat figyelembe véve• fő különbség a felnőtt mintához képest, az impulzív/
hisztrionikus személyiség sokkal több agresszív és antiszociális tulajdonsággal rendelkezik, mint a felnőtt hisztrionikus személyiség
• egy empirikus alternatíva a DSM-V személyiségzavar csoportjaival szemben (post hoc létrehozott, magas komorbiditás a csoportok között)
DSM-V személyiségzavarokA csoport:
– paranoid– szkizoid– szkizotíp
B csoport– antiszociális– borderline– hisztrionikus– nárcisztikus
C csoport– elkerülő– dependens– kényszeres
Megvitatás• különböző módszerek által kapott eredmények közötti
konvergencia azt sugallja, hogy az exteranlizáló és internalizáló személyiségspektrum elkülönítése segít összekapcsolni a korábbi I. tengelyű zavarokat a személyiség zavarokkal– pl. inernalizáló serdülő vulnerábilis a szorongásos és
hangulatzavarokra• a kényszeres PD az egyetlen, amely pozitívan korrelál az adaptív
funkciónálással• az egészséges személyiség spektrum elkülönítése segít a jól
funkcionáló részek megtalálásában• a 10 személyiségcsoport többszintű funkcionálást vesz
tekintetbe (kogníció, affektus, interperszonális kapcsolatok, impulzus kontroll, érzelem kontroll), szemben a DSM-V kritériumokkal, melyek egy-két funkciót vesznek figyelembe– pl. antiszociális PD csak a viselkedést veszi figyelembe, kihagyja a
központi pszichológiai jellemzőket
Megvitatás• a DSM-V-ben néhány személyiség jellemző több PD
központi jellegzetesség, emiatt magas komorbiditás– pl. empátia hiánya a nárcisztikus és az antiszociális PD-
ban is; hosztilitás a paranoid és antiszociális PD-ban • a SWAP dimenziók erős konvergens és divergens
validitást mutattak• megfigyelők közötti szignifikáns korreláció p<
0,001• a személyiségzavar diagnózisa empirikusan
azonosítható a serdülők körében is• nagy hasonlóságot mutatnak a felnőtt zavarokkal
Limitációk• keresztmetszeti, nem longitudinális vizsgálat• kis minta a második kutatásban, de nagyon
magas szignifikáns korreláció• további kutatások, nagyobb mintán és
többszörös megfigyelőt használva (kutatási interjú, szülők, tanárok), kiegészítve képalkotó eljárásokkal és molekuláris genetikai vizsgálatokkal
• szélesebb kiválasztási stratégia (az elfogultság elkerülése érdekében)
Köszönöm a figyelmet!