Anatomía Patológica Especial del Pulmón

Infecciones y Neumoconiosis

Godínez Fernández Marcos M.

Neumoconiosis

• Reacción no neoplásica de los pulmones frente a partículas orgánicas e inorgánicas, incluyendo gases (humos y vapores).

• Derivan de una exposición laboral bien definida, pero la contaminación atmosférica ejerce efectos dañinos.

De los trabajadores del carbón

• El espectro es amplio; abarca desde una antracosis asintomática, una NTC con escaso daño pulmonar y una NTC complicada (fibrosis masiva progresiva).

• En la mayoría de los casos el propio carbón es el agente responsable.

• La antracosis es la forma más inocua. Las partículas de carbón inhaladas son fagocitadas por los macrófagos, que acto seguido se acumulan en el tejido conjuntivo adyacente a los vasos linfáticos o en el BALT.

• La NTC simple se caracteriza por máculas de carbón y nódulos de carbón. Lesiones dispersas por todo el pulmón, especialmente en lóbulos superiores y zonas altas de los inferiores. Puede ocasionar enfisema centrolobulillar.

• La NTC complicada (FMP) deriva de una NTC simple y suele tardar muchos años en desarrollarse. Se distingue por cicatrices muy ennegrecidas de hasta 10 cm de diámetro. Suelen ser múltiples.

• Respecto al Cx, la NTC suele ser una enfermedad benigna (poco deterioro de la función pulmonar).

• En menos del 10% aparece una FMP, que da origen a hipertensión pulmonar y cor pulmonale.

• Hay indicios de que aumenta la incidencia de bronquitis crónica y el enfisema, con independencia del tabaco.

• No hay indicios de que predisponga al cáncer sin la intervención del tabaco.

Silicosis

• Provocada por la inhalación de dióxido de silicio en forma cristalina (sílice).

• La sílice adopta una disposición cristalina (cuarzo, cristobalita y tridimita) y otra amorfa.

• La cristalina es mucho más fibrógena; el cuarzo es el agente más comúnmente implicado.

• Los silicatos amorfos pueden son fuente de lesión si hay una sobrecarga.

• Mezclado con otros minerales, el cuarzo ejerce un efecto fibrinógeno menor.

Inhalación

Partículas interaccionan con células epiteliales y macrófagos

Liberación de mediadores de la inflamación por parte de los macrófagos (IL-1, TNF, fibronectina, mediadores lipídicos, Radicales libres, citocinasfibrinógenas).

Morfología

• En las primeras etapas, hay nodulaciones diminutas, aisladas, pálidas o ennegrecidas en las zonas altas de los pulmones.

• Confluyen y forman cicatrices colágenas duras.• En los ganglios hiliares y en la pleura ocasionalmente

hay fibrosis.• Calcificaciones laminares en ganglios linfáticos

(radiológicamente en cáscara de huevo).• En último término, fibrosis masiva progresiva.

Respecto al Cx:

• Las manifestaciones aparecen cuando hay fibrosis masiva progresiva.

• La muerte tarda en producirse, pero el deterioro funcional es perceptible.

Asbestosis

El asbesto (también llamado amianto) es un grupo de minerales metamórficos.

Las características de cada tipo de asbesto (concentración, tamaño y solubilidad) determinan si hay enfermedad o no.

TIPOS DE ASBESTO

• Serpentina (crisólito de serpentina): Fibras onduladas y flexibles.

• Anfiboles: Fibras rectas y rígidas.

Patogenia

• Inhalación.

• Evasión de las barreras mecánicas.

• Llegada a los conductos de la porción respiratoria.

• Alojamiento en los puntos de bifurcación.

• Algunas fibras logran penetrar en el intersticio.

• Fagocitosis y liberación de citocinas.

• Inflamación.

Manifestaciones Morfológicas

• Fibrosis intersticial difusa, con presencia de cuerpos de asbesto (masas de fibras de asbesto rodeadas por hierro y una masa proteinácea).

• Las placas pleurales (masas bien delimitadas de colágeno, con presencia de calcio) son la manifestación más frecuente. Generalmente surgen en las caras anterior y posterolateral de la pleura visceral; también surgen en las cúpulas del diafragma.

• Derrame pleural (seroso o hemorrágico); es raro.

• Raramente fibrosis en la pleura visceral (lo cual ocasiona que los pulmones se fijen a la pared torácica).

• El mesotelioma solo está asociado a la exposición de anfíboles.

Cuadro clínico

• Grupos de riesgo bien definidos (aspecto laboral).

• La enfermedad tiene en promedio un periodo subclínico de 15 años, tras un periodo de exposición intensa.

a. La fibrosis comienza en lóbulos inferiores, en porciones subpleurales.

b. Disnea.

c. Tos productiva

d. Radiografías que revelan la aparición de un patrón en panal de abeja.

e. Posible evolución a insuficiencia respiratoria, cor pulmonale y muerte.

Sarcoidosis

• Enfermedad sistémica de causa desconocida.

• Presenta múltiples patrones clínicos, pero en el 90% de los pacientes la tele de tórax demuestra linfadenopatía hiliar bilateral o participación pulmonar.

• Su característica es la formación de granulomas no caseosos (duros).

MorfologíaGranuloma típico no caseificante(células epiteloides y células de Langhans)

Necrosis central infrecuente

Posible delimitación por un borde fibroso con el tiempo; o finalmente verse sustituidos por cicatrices hialinas.

En el 60%, acumulaciones laminadas de material cálcicoproteinaceo (cuerpos de Schaumann) e inclusiones estrelladas (cuerpos asteroides), rodeados de células gigantes

Pulmones

1. Afectados habitualmente. Macroscópicamente no suele haber alteración demostrable.

Ganglios linfáticos

1. Especialmente hiliares y mediastínicos.

Hepatoesplenomegalia

Médula ósea

1. Sobre todo en las falanges.

Lesiones cutáneas

1. Macroscópicamente lesiones muy diversas (algunas recuerdan al LES). También presentes en mucosas (oral y vías respiratorias superiores).

2. Posible afectación ocular (lo que puede provocar opacidades corneales, glaucoma y pérdida de la visión).

3. Sx de Mikulicz (sarcoidosis bilateral de parótidas, sublinguales, y submaxilares).

Evolución clínica…

• Es de clínica variable

• Su descubrimiento puede ser casual

• La mayoría de los afectados acude al médico por alteraciones respiratorias de curso gradual (disnea, tos, dolor torácico, hemoptisis), o sintomatología de afección sistémica.

• Su evolución es imprevisible:

70% se reestablece sin manifestaciones residuales o acaso mínimas.

20% sufre un deterioro definitivo de la visión o del funcionamiento pulmonar.

Del resto, la mayoría muere por cor pulmonale, o también por daño cardiaco o del SNC.

Sx de Goodpasture

• Enfermedad autoinmunitaria en la que autoanticuerpos contra colágeno tipo IV causan daño en riñones y pulmones (daño a las membranas basales).

• Patogenia: reacción de hipersensibilidad tipo III.

Morfología

• Necrosis focal de las paredes alveolares con hemorragias intraalveolares. A menudo hay macrófagos cargados de hemosiderina.

• En fases avanzadas, engrosamiento fibroso de las paredes alveolares, hipertrofia de neumocitos tipo II y organización de sangre hemorrágica.

• Los riñones presentas datos de glomerulonefritis(progresiva focal o con semilunas)

• La mayoría de los casos debuta con síntomas respiratorios, sobre todo hemoptisis, y signos radiológicos de consolidación.

• En seguida, manifestaciones de glomerulonefritis, que conduce rápidamente a insuficiencia renal progresiva; la uremia es la causa más habitual de muerte.

• El pronóstico ha mejorada marcadamente gracias a la plasmaféresis intensiva. El cotratamientoinmunosupresor inhibe una nueva producción de autoanticuerpos.

Granulomatosis de Wegener

Vasculitis necrosante caracterizada por una triada:

Granulomas necrosantes en vías respiratorias (altas, bajas o ambas).

Vasculitis en vasos de pequeño y mediano calibre, sobre todo en vías respiratorias y pulmón.

Glomerulonefritis necrosante focal, a menudo con formación de semilunas.

Patogenia

• Probablemente hipersensibilidad tipo IV, tras la inhalación de algún agente infeccioso o ambiental.

• Respaldado por presencia de granulomas y una respuesta impresionante al Tx inmunosupresor.

• ANCA-PR3 presentes hasta en el 95% de los casos: importante marcador de la actividad de la enfermedad.

Morfología

• Los granulomas necrosantes están rodeados por una zona de proliferación fibroblástica con infiltrado de leucocitos y células gigantes.

• Los granulomas pueden confluir hasta formar nódulos visibles radiológicamente, y tienen la posibilidad de formar una cavidad.

• Tardíamente, hay extensa afectación granulomatosa necrosante del parénquima. A veces sobresalen hemorragias alveolares.

• Hay lesiones renales: necrosis focal con trombosis de asas capilares. Tardíamente, necrosis difusa y proliferación de células parietales hasta formar semilunas.

• Las formas limitadas pueden afectar exclusivamente al aparato respiratorio.

• Una forma sistémica puede afectar ojos, piel y otros órganos (sobre todo corazón).

• H>M

• En promedio, se manifiesta a los 40 años.

• El 80% de los pacientes muere en el plazo de 1 año.

Manifestaciones clásicas:

Neumonía persistente (95%) con infiltrados nodulares y cavitatorios bilaterales.

Sinusitis crónica (90%)

Úlceras en nasofaringe (75%)

Signos de nefropatía.

Otras manifestaciones: exantemas, mialgias, polineuritis y fiebre.

Tx: esteroides, ciclofosfamida, antagonistas de TNF-alfa (proceso crónico con etapas de remisión y de recaída)

Neumonía adquirida en la comunidad

Etiología:

• S. pneumoniae: agente más frecuente, en general.

• H. influenzae: más frecuentemente causa exacerbación de EPOC.

• Moraxella catarrhalis: Cada vez más frecuente en el anciano; otitis media junto con los anteriores en niños.

• S. aureus: elevada incidencia de complicaciones (absceso pulmonar y empiema); implicado en neumonía nosocomial; drogadictos muy expuestos.

• Klebsiella pneumoniae: el más habitual de neumonía por gramnegativos; especialmente en alcohólicos; esputo espeso y gelatinoso.

• Legionella pneumophila: prospera en medios acuáticos (incluso agua potable); afectados generalmente predispuestos, especialmente receptores de trasplante.

Morfología

Dos patrones:

• Neumonía lobular

Consolidación fibrinopurulenta de una gran porción de un lóbulo o de su totalidad.

• Bronconeumonía lobulillar

Consolidación irregular

Neumonía lobular

• Congestión: Hay hiperemia, presencia de líquido IA que tiene pocos neutrófilos y generalmente muchas bacterias. Esto le da un aspecto pesado, encharcado y rojizo.

• Hepatización roja: Exudado con neutrófilos, eritrocitos y fibrina que llena los espacios alveolares; aspecto claramente rojizo, firme y sin ventilar, cuya consistencia semeja la del hígado.

Neumonía lobular

• Hepatización gris: Desintegración de los eritrocitos y persistencia de un exudado fibrinopurulento; esto da aspecto seco y de color pardo grisáceo.

• Resolución: Exudado consolidado experimenta desintegración enzimática; restos semilíquidos granulares son reabsorbidos, fagocitados, expectorados u organizarse por fibroblastos. Posible pleuritis.

Bronconeumonía

• Por regla general la consolidación se asocia a un exudado supurativo con abundantes neutrófilos que llena los bronquios, los bronquiolos y los espacios alveolares.

• Frecuentemente, la consolidación es multilobular.

• También puede ser irregular a lo largo de un lóbulo.

• Las lesiones finales están algo elevadas, grisáceo-amarillo, y mal delimitadas

Evolución clínica

• Cx de comienzo brusco con fiebre alta, escalosfríos, tos con esputo mucopurulento; hemoptisis.

• En la neumonía lobular todo el lóbulo es radioopaco, en la bronconeumonía existen opacidades focales.

• Los antimicrobianos modifican notablemente el curso para bien del paciente.

Neumonía atípica adquirida en la comunidad

Atípico implica:

• Cantidad moderada de esputo.

• Ausencia de signos físicos de consolidación.

• Leucocitosis leve

• Ausencia de exudado alveolar.

“Se utilizó en primera instancia para designar una enfermedad respiratoria febril, caracterizada por cambios inflamatorios focales, restringidos a los

tabiques alveolares y el intersticio”.

Etiología

• Mycoplasma pneumoniae: común en niños y adultos jóvenes.

• Virus de la gripe A y B.

• VSC

• Adenovirus

• Rinovirus

• Virus de la rubeola

• Virus herpes

• C. pneumoniae

Morfología

• El proceso puede ser irregular o afectar lóbulos completos.

• El proceso inflamatorio predomina en el intersticio, prácticamente circunscrito a las paredes alveolares.

• Los tabiques están edematosos y suelen presentar infiltrados de monocitos (linfocitos, macrófagos y células plasmáticas). Puede haber neutrófilos.

• Los espacios alveolares no tienen exudado, pero en muchos pacientes aparece un material proteináceo y un “exudado celular”.

• Aparecen membranas hialinas que recubren las paredes alveolares cuando hay ciertos trastornos subyacentes (SDRA)

• Las zonas afectadas adoptan un tono rojo-azulado y están congestionadas. La pleura rara vez está afectada.

Evolución clínica

• Es variadísima

• Hasta los casos perfectamente desarrollados tienen pocos signos de localización.

• La tos puede faltar y los signos principales pueden ser fiebre, cefalea, mialgias y dolor en extremidades inferiores.

• El edema y la exudación se encuentran estratégicamente de modo que hay síntomas desproporcionados (desequilibrio Q/V) a los escasos signos físicos.

• En algunos casos, cambios radiográficos que imitan una neumonía bacteriana.

Absceso pulmonar

Etiología

• Potencialmente, todos los MO pueden producirlo.

• Infecciones mixtas más habitual.

• S. aureus, gramnegativos, estreptococos aerobios y anaerobios, Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus.

Patogenia

• Aspiración: Causa más frecuente, especialmente en alcoholismo crónico, el coma, la anestesia, las sinusitis, la sepsis gingivodental.

• Antecedentes de infección pulmonar.

• Embolia séptica: A partir de una tromboflebitis

• Neoplasia: Debido a la obstrucción (neumonía posobstructiva).

• Otros: traumatismos, infecciones contiguas.

• Abscesos pulmonares criptógenos.

Morfología

• Cambio cardinal: Destrucción purulenta del parénquima en el centro de la cavidad

• Tamaño variable (pocos mm hasta cavidades de 6 cm).

• Únicos o múltiples; afectación de cualquier parte del pulmón.

• Los debidos a aspiración, en el pulmón derecho.

• Los que surgen por neumonía o bronquiectasia, múltiples y basales.

• Gangrena pulmonar: Cavidades grandes, fétidos, multiloculares, de color verdoso-negro, bordes mal demarcados.

Evolución clínica

• Cx semejante al de bronquiectasias: fiebre, tos con hemoptisis, o esputo fétido.

• Dolor torácico y pérdida de peso menos frecuentes.

• La acropaquia puede surgir unas semanas después de iniciado el absceso.

• Dx: Cx y radiografía

• Carcinoma subyacente en el 10-15% de las personas mayores.

• Complicaciones: absceso cerebral, meningitis, pleuritis, hemorragia.

Histoplasmosis

• Histoplasma capsulatum

• En México, el murciélago es el principal vector.

• Guano, importante fómite.

• Parásito intracelular de macrófagos

• Patogenia desconocida (respuesta humoral más importante).

Morfología

• Granulomas tuberculoides, que confluyen y forman: zonas de consolidación o licuarse y formar cavidades.

• Con la remisión, las lesiones experimentan fibrosis y calcificación concéntrica (en corteza de árbol).

• En la histoplasmosis diseminada, más que granulomas hay acumulaciones focales de mononucleares llenos de levaduras por todos los tejidos y órganos del cuerpo.

• Cx: 95% asintomáticos; importante en inmunocomprometidos.

• El Dx se establece con cultivo (necesario para diferenciar de otros procesos granulomatosos), y serología.

Blastomicosis

• Blastomyces dermatitides

• Tres formas clínicas (pulmonar, diseminada y cutánea).

• Cx semejante a otras afecciones de vías respiratorias bajas, persistir, progresar a una lesión crónica.

• Los lóbulos superiores se afectan más a menudo.

• Evolución variable: resolución espontánea, persistir o progresar a una lesión crónica.

Morfología

• Las lesiones consisten en granulomas supurativos.

• B. dermatitidis se observa como una levadura redonda que se divide por gemación; su pared es gruesa, de doble contorno y tiene múltiples núcleos.

• La afectación laríngea y cutánea suele producir hiperplasia epitelial, por lo que puede confundirse con un carcinoma apidermoide.

Coccidioidomicosis

• Coccidioides immitis

• Muy virulento (reacción de HS retardada en prácticamente todos los infectados).

• Bloquea la fusión fagosoma-lisosoma

• La mayoría permanece asintomático, pero el 10% tiene lesiones pulmonares, fiebre, tos dolor torácico, y en algunos casos eritema nudoso o multiforme.

• <1% desarrolla una infección diseminada.

Morfología

• Granulomas semejantes a los ocasionados por Histoplasma.

• En el interior de los macrófagos, se observa como esférulas de pared gruesa sin yemas, a menudo llenas de endosporas.

• Si las endosporas se rompen puede superponerse una reacción piógena (sobre todo en inmunocomprometidos).

Tuberculosis

• Agentes: M. tuberculosis, M. bovis, complejo M. avium-intracellulare.

• Ligeramente grampositivas

• Aerobias estrictas

• Pared celular con ácidos micólicos(acidoalcoholrresistentes).

Morfología

• Tuberculosis primaria

Reacción inflamatoria granulomatosa, con tubérculos caseificantes y no caseificantes. Rodeados por un anillo fibroblástico salpicado de linfocitos.

Los bacilos se implantan en la parte inferior del lóbulo superior o la parte superior del lóbulo inferior.

Foco de Ghon: áreas de inflamación gris-blanquecina consolidada, cuyo centro generalmente sufre necrosis;

Foco de Ghon + caseificación de ganglios =complejo de Ghon.

Diseminación linfática y hematógena.

Complejo de Ghon sufre fibrosis, a menudo seguida por calcificación detectable radiológicamente (complejo de Ranke).

• Tuberculosis secundaria

La lesión inicial es generalmente un pequeño foco de consolidación, cerca de la pleura apical.

Son áreas blanco-grisáceas, firmes, bien delimitadas, con grado variable de caseificación central y fibrosis periférica. Sufre encapsulación, dejando solo cicatrices fibrocálcicas.

Las lesiones activas muestran los característicos tubérculos coalescentes con caseificación central.

Puede haber curación con fibrosis espontánea o tras tratamiento, o la enfermedad puede progresar y diseminarse por varias vías.

• Tuberculosis pulmonar progresiva

La lesión apical se extiende, erosiona los vasos y los bronquios

El centro caseoso sale; cavidad irregular

Hemoptisis

La curación por fibrosis suele distorsionar la arquitectura pulmonar.

Las cavidades libres pueden persistir o experimentar fibrosis.

Si la curación no es posible, hay diseminación extrapulmonar.

Afectación de la pleura (derrame, empiema).

• Tuberculosis miliar sistémica: bazo, hígado, médula ósea, riñones, meninges, trompas de Falopio, epidídimo…

• Tuberculosis aislada: Cualquier órgano y puede ser la manifestación inicial (meninges, riñones, suprarrenales, médula ósea, vértebras (enfermedad de Pott)).

• Tuberculosis intestinal: inflamación granulomatosa que puede llevar a ulceración de la mucosa.