ANGIODISPLASIA GASTROINTESTINAL

JORGE SALAZAR ALARCÓN

Médico Residente

Cirugía General

DEFINICIÓN

El término surgió en la década de 1970.

Anomalías vasculares simple o múltiples no varicosa del tracto

digestivo que no están asociados con lesiones angiomatosas de la

piel u otros órganos.

Capilares de mucosa dilatados que se comunican con venas de

submucosa dilatadas y tortuosas

Athanasoulis CA, Galdabini JJ, Waltman A, et al. Angiodysplasia of the colon. Cardiovasc Radiol 1978;1:3–13

Gordon FH, Watkinson A, Hodgson H. Vascular malformations of the gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15:41–58

DEFINICIÓN

Apariencia endoscópica típica :

Lesión única o manchas planas.

color rojo brillante

Tamaño: 2-5 mm

Regular (o ligeramente irregular) márgenes múltiples.

Pero puede ser más grande, ligeramente elevada, con límites claros y

capilares tortuosos.

Howard OM, Buchanan JD, Hunt RH. Angiodysplasia of the colon, Experience of 26 cases. Lancet 1982;2:16–9

Angioectasias

Lesiones Dieulafoy´s

MAV

Indeterminado

EPIDEMIOLOGÍA

Colon derecho y ciego (80%)

Intestino delgado (15%)

Estomago.

Similar en ambos sexos.

Aumenta con la edad (casos observados antes de los 50 años son

poco comunes, dos tercios de los pacientes atendidos son mayores

de 70 años)

CARACTERÍSTICAS

Malformación vascular GI más frecuente.

Causa más frecuente de sangrado GI oculto

Segunda causa más frecuente de sangrado GI bajo

Causa de sangrado GI bajo oculto GI: 5.3 %

Pacientes asintomáticos no deben ser tratados.

Lesión cardiaca más fct estenosis aortica

90 % de hemorrágica GIAD cesa espontáneamente sangrado

Riesgo de recidiva de la hemorragia es alto.

Incidencias acumuladas de resangrado : 26 % - 45 %

Riesgo de hemorragias ocultas: 46 % - 64 %

Eventualmente hasta 12 % de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico

Mortalidad relacionada con la AD es de alrededor de 2 %

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

COAGULACIÓN CON ARGÓN PLASMA (APC)

Electrocoagulación sin contacto directo con la mucosa gastrointestinal. Una corriente eléctrica se transmite en el tejido a través de argón ionizado

que se extiende posteriormente a la lesión objetivo. La coagulación es superficial (0,5-3 mm) y el riesgo de perforación es

bajo (<0,5%). Salida y la potencia son los siguientes:

Colon derecho, el duodeno y el intestino delgado: 0,6 l / min, 40 W; Esófago y el estómago: 0,8 l / min, 50 W Colon izquierdo: 1 L / min, 60 W .

Tasa de resangrado de 7-15% durante un seguimiento de 6 a 20 meses. La tasa de complicaciones fue del 1,7 a 7,0%. Olmos et al. reportó 86% y 80 % de probabilidad de supervivencia libre en 1 y

2 años de segumiento.

ELECTROCOAGULACIÓN

COAGULACIÓN MONOPOLAR

Emite una corriente eléctrica de alta frecuencia.

Se produce en contacto con la lesión utilizando sondas de calor y utiliza la energía de 25 a 40 W , dependiendo del sitio de GIAD.

Con el fin de disminuir el riesgo de perforación , menor consumo de energía y tiempo de aplicación debe ser empleado en el duodeno y el colon derecho.

ELECTROCOAGULACIÓN

ELECTROCOAGULACIÓN BIPOLAR

Uno expresa la corriente de coagulación mientras que el otro se utiliza como un receptor.

La coagulación se produce en contacto con la lesión con una fuerte y prolongada soporte sobre el vaso sangrante.

Potencia: 15-20 W en el colon derecho y el duodeno 25-30 W en el estómago

Recurrencia de sangrado: 18,5 % y 53 % durante un seguimiento de 17 a 36 meses

Argon plasma VS ECB: No diferencia sifnificativa.

LASER

Láseres endoscópicos entregan energía a los tejidos a través de una sola longitud de onda.

La destrucción térmica con una mancha blanca, bien delimitada, y, a veces hemorrágica, en la mucosa gastrointestinal.

La punta de la sonda debe permanecer 1-2 cm de la diana, y

algunos investigadores insistir en que el láser debe ser aplicado en GIAD desde la periferia hasta el centro.

A pesar de la eficacia del tratamiento, se sugiere el abandono de los láseres como tratamiento AD debido al alto riesgo de perforación intestinal (un total de nueve perforaciones (3,7%) en 243 pacientes en siete series.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Técnicas endoscópicas son eficaces y ampliamente utilizados , especialmente APC y la electrocoagulación bipolar

Recurrencia de sangrando es frecuente ya veces crónica.

OBJETIVO: Coadyuvantes para reducir , o incluso evitar , nuevas hemorragias en casos refractarios .

ESTRÓGENO Y PROGESTERONA

Mejoran de la integridad endotelial y el tiempo de sangrado acortado.

Lewis et al: Pacientes tratados para tto de AD en intestino delgado Altas dosis de estrógenos solamente (6 pacientes ) , los estrógenos con

progesterona ( 24 pacientes) o placebo ( 34 pacientes). Después de 13 a 15 meses de seguimiento , no hubo mejoría estadística de

las necesidades de transfusión entre los grupos.

Junquera et al. No efecto significativo. Combinación de etinilestradiol ( 0,01 mg) más de noretisterona ( 2

mg ) Sin embargo , la dosis de estrógeno utilizado en este estudio fue

relativamente baja y los estudios preliminares sugieren un efecto dependiente de la dosis de estrógenos .

ESTRÓGENO Y PROGESTERONA

En resumen, los ensayos controlados negativos , junto con la contradicción frecuentes y graves efectos secundarios , limitan fuertemente el uso de estrógenos y progesterona para el tratamiento de GIAD

OCTREOTIDE

Opción efectiva para el tratamiento de la hemorragia GIAD. Junquera et al:

El grupo de tratamiento ( 38 pacientes) recibió octreotide ( 50 ug/12 h ) durante 12-36 meses (media 13 meses).

Menor recidiva de hemorragia ( p < 0,05 ). Los análisis de subgrupos mostraron una mejora significativa en el sangrado

crónico, pero no hubo diferencias obvias en el sangrado evidente, el número de episodios de sangrado y la necesidad de transfusión .

Las tasas de supervivencia libre de recidiva hemorrágica en 1 y 2 años de seguimiento fueron significativamente mayores en el grupo de octreotida

Los eventos adversos fueron frecuentes en el grupo de tratamiento ( 53 % ) pero la mayoría fueron leves , que consiste principalmente de la diarrea .

OCTREOTIDE Octreotida de acción prolongada ( 10 mg / mes administración intramuscular ,

curso 1 año) Todos los pacientes en este estudio tenían intestino delgado GIAD . Entre 13 pacientes con hemorragia crónica GIAD. Nueve pacientes respondieron al tratamiento sin transfusiones de sangre o la

suplementación con hierro es necesario, un paciente tuvo una respuesta parcial y tres pacientes no respondió.

No se observaron efectos secundarios . Aunque la evidencia es aún limitada y la tolerancia de coste- eficacia y de

largo plazo de la octreotida aún no se ha probado , los análogos de la somatostatina son claramente una opción en los pacientes que presentan hemorragia oculta GIAD .

La administración mensual de octreotida de acción prolongada hace que esta formulación una opción conveniente para la terapia a largo plazo.

OTROS FARMACOS

Talidomida puede ser de interés en el tratamiento de lesiones vasculares hemorragia refractarios debido a su efecto antingiogenic Cuatro informes de casos y tres pequeñas series , con un total de 17

pacientes , sugieren que la eficacia del tratamiento con talidomida , en particular para la prevención del resangrado

La eritropoyetina alfa podría ser utilizado como un agente hemostático y como un tratamiento de la anemia.

El uso de factores de coagulación recombinantes ( del factor VIIa , factor VIII y factor de von Willebrand ) no es una opción eficaz para los pacientes con sangrado GIAD.

La desmopresina , vasopresina sintética que aumenta el factor VIII y el factor de von Willebrand , fue ineficaz en los pacientes con AD

TRATAMIENTO RADIOLÓGICO Y QUIRÚRGICO

La radiología intervencionista y la cirugía para el tratamiento GIAD se consideran sólo cuando los tratamientos farmacológicos y endoscópicos han fracasado en el sangrado gastrointestinal agudo o crónico recurrente potencialmente mortal.

Su uso es bastante limitada debido al desarrollo exploraciones endoscópicas con videocápsula y principalmente Enteroscopia.

La angiografía puede apoyar el diagnóstico y puede ser seguida inmediatamente por la embolización y secundariamente orientar los nuevos tratamientos.

Transcatéter embolización de las arterias digestivas ha sido un éxito para el tratamiento de algunos casos de AD gástrico , intestino delgado , colon y hemorrágica.

CIRUGÍA

Se propone la resección quirúrgica por hemorragia potencialmente mortal debido a GIAD .

Además, la enteroscopia intraoperatoria es también una herramienta valiosa para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva sin explicación.