Juan Jose Salinas Barreto

Antibiótico profilaxis

• Aplicación de antibiótico a un paciente próximo a ser intervenido para prevenir la infección del sitio quirúrgico (ISQ)

• Las primeras investigaciones datan de los años 1950.

• Uso apropiado producirá una menor morbi/mortalidad, menor estancia hospitalaria y menor utilización de antibióticos terapéuticos.

• La ISQ es la tercera en frecuencia de las infecciones nosocomiales el 40% de las infecciones registradas en pacientes post operados son ISQ. (NYHUS)

• Alrededor del 5% de todos los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas y 10 a 20% de los sometidos a intervenciones Colorrectales. (ARTICULO ORIGINAL: Evaluación de la adherencia a la guía de profilaxis antibiótica perioperatoria en cirugía abdominal pediátrica)

• Aproximadamente la mitad de las ISQ se producen después del alta hospitalarias y la mayoría ocurre en los 21 post operado.

Importancia: Prevenir ISQ

“ Se considera que en los últimos 20 años ha salvado más vidas que cualquier otro procedimiento novedoso en cirugía”

Strachan Kesankova I. Antibioticoterapia profiláctica peri operatoria. Acta médica 1998.

Características de ATB Profilaxis Efectivo contra la mayoría de los

patógenos probables a encontrar en la piel y tejidos involucrados

Debe alcanzar niveles por encima de la concentración mínima inhibitoria para esos microorganismos y mantenerlos durante todo el tiempo quirúrgico.

Bajo costo

Características de ATB Profilaxis Baja toxicidad y que no induzca resistencia

fácilmente. Vía más efectiva es la Endovenosa Momento optimo de 30 a 60 min antes de

la operación ó en la inducción anestésica. Administrar 2 ó 3 dosis post operatorias, si

es necesario pero no exceder de 24horas. Dosis cercana a la dosis máxima

Características de ATB Profilaxis Indicación principal:

Heridas Limpias – Contaminadas

Clasificación de las Heridas

LimpiaLimpia -

ContaminadaContaminada Sucia

No se indican ATB profilaxis, salvo excepciones

ATB profilaxis

ATB profilaxis/ ATB esquema terapéutico

ATB esquema terapéutico

Esquema - Adultos

Procedimiento Patógeno probable

Fármaco/dosificación

Alternativas

Gastroduodenales de alto riesgo y procedimientos biliares

Entero bacterias y estreptococos

Cefazolina 1g Ciprofloxacino 400 mg

Apendicetomía Bacilos gram negativos y anaerobios

Cefazolina 1g + Metronidazol 500mg x3 dosis ó Cefotetan 1g ó Cefoxitina 1g

Ciprofloxacino 400mg + Metronidazol 500mg c/12h

Procedimientos Colorrectales

Bacilos gram negativos y anaerobios

Cefazolina 1g + Metronidazol 500mg c/8h ó Cefotetan 1g ó Cefoxitina 1g

Ciprofloxacino 400mg + Metronidazol 500mg

Procedimientos Urológicos

Bacilos gram negativos

Cefazolina 1g Ciprofloxacino 400mg

Esquema - Adultos

Esquema - Adultos

Esquema - Adultos

Esquema - Pediátrico

Cirugía del Tracto digestivo superior:

Cefazolina 50mg/kg IV al momento de la inducción anestésica y se puede dar una segunda dosis si la cirugía dura más de 3 horas.

Esquema - Pediátrico

Cirugía de Colon• Metronidazol 15mg/kg IV + Amikacina

15mg/kg EV al momento de la inducción anestésica y repetir dosis si el procedimiento dura más de 3 horas.

• Clindamicina 30mg/kg en vez de Metronidazol

• En caso de cirugía electiva debe hacerse preparación de colon con polietilenglicol un día antes.

Esquema - Pediátrico

Apendicetomía Metronidazol 15mg/kg IV + Amikacina

15mg/kg EV al momento de la inducción anestésica y repetir dosis si el procedimiento dura más de 3 horas.

Ampicilina – Sulbactan 100mg/kg EV al momento de la inducción anestésica.

Dosis recomendadas en Pediatría.

Adherencia a las guías de ATB profilaxis

235 pacientes, operados por afecciones abdominales electivas y urgentes, en el servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” de Cienfuegos, entre febrero del 2000 y febrero del año 2002

Adherencia

1. ¿Se realizó profilaxis antibiótica? 2. ¿Se aplicó el esquema indicado de

profilaxis antibiótica según el área anatómica?

3. ¿Se administró la dosis adecuada del antibiótico?

4. ¿Se administró el antibiótico 30 minutos antes de la cirugía o en la inducción anestesica

Resultados

“Adherencia del 33.5%” En el 23.3% no se aplicó el esquema

indicado de profilaxis antibiótica En el 48.9% se empleó una dosis

inadecuada Se encontró que era frecuente la

tendencia a emplear fármacos más potentes para prevenir la ISQ

Estudio retrospectivo de 1493 pacientes que se sometieron a 1630 procedimientos quirurgicos desde Mayo de 1999 hasta Abril 2000, “The Children’s Hospital – Denver” (THC)

Se comparó un una base de datos electrónica de tres hospitales de similares características (PHIS)

Resultado

Se encontró que en casi de la mitad de los casos tanto para el hospital de Denver (THC) y la base datos de 3 hospitales no hubo adherencia a las guías de antibiótico profilaxis, siendo un 46% para THC y un 42% para PHIS

Se revisaron 126 estudios, clasificados por grados de evidencia, de la base de datos de PubMed, The Cochrane database, Database of Abstracts of Reviews of Effects y la HTA Database.

Apendicitis Aguda no Comlicada¿Qué antibiótico profilaxis se debe usar en

apendicitis aguda no complicada en pacientes pediátricos?

Deben recibir antibiótico de amplio espectro, una sola dosis pre operatorio. (Cefoxitina, Piperazina/tazobactam)

No hubo evidencia que justifique el uso de una segunda dosis antibiótica en el post operatorio

Apendicitis Aguda Complicada¿Qué antibiótico profilaxis se debe usar en

apendicitis aguda complicada en pacientes pediátricos?

Tradicionalmente triple cobertura hasta por un periodo de 10 dias.

Estudios demostraron que uno o hasta dos antibióticos de amplio espectro era tan eficiente como la cobertura triple

Un estudio prospectivo demostró que una sola dosis de Ceftriaxona + Metronidazol era suficiente.

Un estudio retrospectivo demostró que la piperacilina/tazobactam tiene resultados similares a la triple cobertura con un mejor costo beneficio.

Apendicitis Aguda Complicada¿Cuánto tiempo se debe usar antibiótico

terapia endovenosa en pacientes con apendicitis aguda complicada?

Tradicionalmente de 7 a 10 días. Con un grado de evidencia B, la

duración de la ATB terapia EV, debe basarse en el criterio clínico (fiebre, dolor, función intestinal, leucocitos)

Apendicitis Aguda Complicada¿Se pueden usar antibióticos vía oral en

pacientes post operados de apendicitis aguda complicada?

Con un grado de evidencia B, cuando los pacientes son capaces de tolerar la dieta regular, completar la terapia antibiótica VO, da resultados similares a una terapia EV de 5 dias.

Antibióticos más utilizados en el servicio se Cirugía Pediátrica - HASS

Clindamicina Amikacina Metronidazol Ceftriaxona Ciprofloxacino

Clindamicina Lincosamida (semisintético) Efecto bacteriostático e interfiere con la

síntesis de las proteínas, uniéndose a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano.

Se metaboliza en el hígado. Vida media es de 2 a 3 horas. Dosis pediátrica : 20 – 40kg/dia, max 2 a 4

g/dia Efecto secundario: Colitis

Pseudomembranosa

Clindamicina

• Eficaz contra las infecciones que implican los tipos siguientes de organismos:– Cocos gram positivos aerobios (estafilococo y

estreptococos).– Bacilos gram negativos anaerobios incluyendo

miembros de los géneros de Bacteroides y de Fusobacterium.

• Se utiliza sobre todo para tratar las infecciones causadas por las bacterias anaerobias susceptibles.

Amikacina• Aminoglucósido bactericida, se une a la

subunidad 30S del ribosoma bacteriano, impidiendo la lectura del ARNm bacteriano y produce imposibilidad de sintetizar proteínas

• Espectro más amplio de los aminoglucósidos.• Infección grave por gram negativos (E. coli,

Klebsiella, Enterobacter)• Dosis Pediátrica: 15-22.5mg / Kg / día (máx.

2g)• Potencialmente nefrotóxico, ototóxico y

neurotóxico

Metronidazol• Antibiótico y antiparasitario del grupo de los

nitroimidazoles. • Inhibe la síntesis del ácido nucleíco• Tratamiento de las infecciones provocadas por

protozoarios y bacterias anaeróbicas.• Dosis pediátrica: 30mg/kg/dia• Efectos adversos: náusea, diarreas, dosis

elevadas o de larga duración pueden cursar con leucopenia, neutropenia, riesgo aumentado de neuropatía periférica o toxicidad del sistema nervioso central.

Ceftriaxona• Cefalosporina de tercera generación.• Amplio espectro en contra de bacterias Gram

negativas y Gram positivas.• Acción: inhibición de la síntesis de la pared

celular de las bacterias, específicamente por unión a unas proteínas llamadas "proteínas ligandos de la penicilina”

• Dosis pediátrica: 50 – 100 kg/dia• Efectos adversos: molestias gastrointestinales,

cambios hematológicos (eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia.

Ciprofloxacino• Fluoroquinolona con efectos bactericida.• Acción: paralizar la replicación bacteriana del

ADN al unirse con una enzima llamada ADN girasa.

• Amplio espectro, activo contra las bacterias Gram-positivo y Gram-negativo.

• Dosis recomendada en pacientes pediátricos es de 10 mg/kg/dosis cada 8 horas, sin exceder de 400mg dosis. (dosis máxima diaria 1.200 mg)

• Su uso no es recomendado en niños y adolescentes debido a que las fluoroquinolonas causan artropatía en las articulaciones que soportan peso en animales inmaduros.

En el Archives of Disease in Childhood en 2011 (96:874-880), se publicó el resultado de una revisión sistemática de 105 estudios con 16,184 pacientes, 37 estudios no reportaron algún evento adverso, los restantes 68 estudios reportaron eventos adversos.