Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot

endoskopiskas procedūrasKārlis Griķis

LU, kardioloģijas 1. gada rezidents06.03.2014.

900 pacientu tik gadu tiek stacionēti gastrointestinālā trakta asiņosanas dēļ

Mirstība šajā grupā ir 5,3% Operatīvu terapiju asiņošanas apturēšanai

pielieto 12,2% no stacionētajiem pacientiem Efektīvākā asiņošanas apturēšana ir

endoskopiski

Aktualitāte

M. Leja «Akūts gastrointestinālas asiņošanas risks un NSPL» Doctus., 2011. gada maijs.

Pieaugoša loma profilaktiskai/terapeitiskai antiagregantu lietošanai daudzu slimību un to komplikāciju (mirdzaritmija, akūts koronārs sindroms, dziļo vēnu tromboze, hemorāģisks insults, vārstuļu protezēšana) novēršanai/ atkārtotu tromembolisko notikumu riska mazināšanai.

Pielietošana

«The use of antithrombotic medicines in general practice: a consensus statement» Best Practice Journal., 2011. oktobris.

Divas pamat klases:

Antiagreganti ( Asparīns, NSPL, Dipiridamols, Tienopiridīni, GP IIb/IIIa inhibitori)

Antikoagulanti (Varfarīns, NH, MMH, JPOAK)

Iedalījums

Medikamentuklase

Specifiskais aģents

Darbības ilgums

Neatliekama atcelšana

Antiagreganti

Aspirin

NSPL

Dipiridamols

Tienopiridīns (clopidogrel)

GP IIb/IIIa inhib. (tirofiban, eptifibatide)

10

Dažādi

2-3 dienas

3-7 dienas

Dažādi

Trombocītu pārliešana

Trombocītu pārliešana

Trombocītu pārliešana

Trombocītu pārliešana ; +/- desmopresīna pielietošana pie pārdozēšanasTrombocītu pārliešanal ;Pie pārdozēšanas- dažus par evakuēt ar dialīzi

Antitrombotisko zāļu darbības ilgums un «atcelšanas ceļi» (1)

Medikamentuklase

Specifiskais aģents

Darbības ilgums

Neatliekama atcelšana

Antikoagulanti Warfarine

NH

MMH

Rivaroxaban(Xarelto)

Dabigatran(Pradax)

3-5 dienas

4-6 stundas

12-24 stundas

24 stundas

24-36 stundas

Svaigi sasaldēta plazma; K vitamīns, apsvērt protoamīna sultātusPārtraukt lietošanu un apsvērt protoamīna sultātu Pārtraukt lietošanu un apsvērt protoamīna sultātu

Nav zināms

Nav zināms

Antitrombotisko zāļu darbības ilgums un «atcelšanas ceļi» (2)

Pamatprincips ir individuāla pieeja un «izvēles cena»

• Samērot :• Asiņošanas risku procedūras

veikšanai

• Tromembolisko komplikāciju risku

Atcelt vai turpināt?

Endoskopiskas diagnostikas procedūras ir zema asiņošanas riska salīdzinot ar terapeitiskām procedūrām

Tromembolisko komplikāciju risku nosaka pamat iemesls medikamenta lietošanai

Augsta riska procedūras Zema riska procedūras• Polipektomija• Biliāra vai pankreātiska

sfinkerektomija• Barības vada dilatācija• PEG • Terāpētiska balon-asistēta

enteroskopija• EUS ar adatas aspirācijas

biopsiju• Endoskopiska hemostāze• Tumora ablācija jebkurā tehnikas

pielietojumā• Cistogastrostomija• Terapētiska darbība barības vadu

vēnām

• Diagnostiskas procedūras (EFGS, kolonoskopija) ieskaitot biopsiju paņemšanu

• ERHP bez sfinkerektomijas• ERUS bez adatas aspirācijas

biopsijas• Eneteroskopija un diagnostiska

balon-asistēta enteroskopija• Kapsulas endoskopija• Enterāru stentu ievietošana (bez

dilatācijas)

Endoskopisku procedūru asiņošans risks

Augsta riska stāvoklis Zema riska stāvoklis• MA saistībā ar sirds vārstuļu

slimību, protezēta vārstule, iedzimsta sirds slimība, KK IF <35%, annamnēzē tromebolisks notikums, hipertensija, CD vai vecums > 75 gadiem

• Mehāniskā mitrālā vārstule• Jebkura mehāniska vārstule,

ja iepriekš bijis tromebolisks notikums

• Nesen (<1 gada) koronārs stents

• AKS• PKI bez PCI pēc miokarda

infarkta

• Nekomplicēta vai paroksizmāla bez sirds vārstuļu slimības MA

• Bioloģiskais sirds vārstulis• Mehāniskais aortas

vārstulis• Dziļo vēnu tromboze

Trombembolisku notikumu risks

Ja ir PAGAIDU antitrombotiskā terapija

Pie iespējas, nogaidīt līdz terapijas atcelšanai (īpaši, ja nesen ievietots koronāro artēriju stents)

Ja pieņemts lēmumu veikt procedūru-

Individualizēta pieeja atcelšanai-atsākšanai

Plānveida endoskopija

Zema riska procedūra, zems vai augsts trombemboliskais risks: Antikoagulantus atcelšana nav rekomendēta,

izņemot, procedūras pārcelšanu, ja lietojot varfarīnu INR ir virs terapeitiskās robežas.

Antiagreganti: Asparīns un citi NSPL (ja nelieto kopā) nav jāatceļ Dipiradamols- nav jāatceļ Tienopiridīni- ja saņem monoterapijā, nav jāatceļ

Plānveida endoskopija (2)

Augsta riska procedūra, zems trombemboliskais risks: Antikoagulanti

Varfarīnu - jāatceļ 5 dienas pirms procedūras; INR <1,4 ; atsākt medikemantu lietošanu procedūras dienas vakarā

Dabigatran – jāatceļ vienu līdz divas dienas pirms procedūras; atsākt tās pašas dienas laikā

Pēc sfinkterektomijas paaugstināts asiņošanas risks turpinās 3 līdz 5dienas; «sessile polyps» - paaugstināts asiņošanas risks ~ divas nedēļas. Būtu vēlams šajās situācijas neatjaunot antikoagulantu terapeitisko efektu 5 dienas(1gad) un 2 ned (2gad) pēc procedūras

Plānveida endoskopija (3.1)

Augsta riska procedūra, zems trombemboliskais risks: Antiagreganti

Lietojot asparīnu un NSPL kopā- ja iespējams, atcelt 5-7 dienas pirms vai vismaz atcelt NSPL

Dipiramols- nav datu par lietošanu augsta riska procedūrām

Tienopiridīni- bieži tiek lietots duālā terapijā kopā ar Asparīnu; atceļams 7-10 dienas pirms procedūras; atsākt līdzko iespējams

Plānveida endoskopija (3.2)

Augsta risks procedūras, augsts trombemboliskais risks Antiagreganti:

Asparīnu- neatceļ Tienopiridīni- ja iespējams, pārceļ procedūru, kad tromemboliskais risks

samazinās; ja lieto duālā terapijā ar Asparīnu, atstāt lietošanā Asparīnu; monoterapijas gadījumā atcelt 7-10 dienas pirms un uzsākt asparīna lietošanu

Antikoagulanti: Varfarīnu jāatceļ 5 dienas pirms procedūras un apsverama

«piesegšanas/pārejas» terapija Dabigatrānu jāatceļ 2 dienas pirms procedūras, pieņemot, ka nieru

funkcijas bez traucējumiem

Plānveida endoskopija (4)

Var tikt pielietota antikoagulatu lietošiem pacientiem ar augstu tromebolisko komplikāciju risku pirms un pēc endoskopijas periodos. Mirdzaritmija- nav nepieciešams pielietot izolētas MA

gadījumā, bet ir rekomendējams pacientiem kuriem ir MA + mehāniskā vārstule, TIL vai annamnēzē cerebrovaskulārs notikums, annamnēzē embolisms.

Pacientiem ar MA un «divlapiņu» vārstuli vai mehāniska aortas vārstuli nav nepieciešama piesegšanas terapija, bet antikoagulantus atsākt 24 stundu laikā

«Piesegšanas/pārejas» terapija

Piesegšanas/pārejas» terapija (2)

Sirds vārstuļu saslimšanas- ir rekomendēta piesegšanas terapija pacienteim ar mehānisku vārstuli mitrālā pozīcijā vai mehānisku aortas vārstuli + kādu no sekojošiem iemesliem: MA, annamnēzē trombembolisks notikums, KK disfunkcija, hiperkoagulācijas stāvoklis, mehāniska trikuspidāla vārstule vai vairāk kā viena mehāniska vārstule.

Pacienti, kuri saņem varfarīnu un ir nepieciešama piesegšanas terapija- pārtrauc varfarīna saņemšanu un NH uzsāk kad INR < 2. Heparīnu pārtrauc 4-6 stundas pirms procedūras un atsāk 2 līdz 6 stundas pēc. Varfarīnu parasti atsāk tās dienas vakarā, heparīnu atceļ sasniedzot terapeitisko INR.

Ja pielieto MMH, pēdējā deva ne vēlāk kā 8 stundas (ieteicams 24 st.) pirms procedūras, atsāk 24 st. pēc.

JPOAK- atcelt 24-36 st. pirms procedūras, atsāk 4 studnas pēc stabilas hemostāzes nodrošināsanas. Piesegšanas terapija NAV nepieciešama.

Piesegšanas/pārejas» terapija (3)

Diagnoze Blakus saslimšana Rīcība

Mirdzaritmija

Nav

Mehāniska vārule(s) un/vai annamnēzē -cerebrovaskulārs notikums, TIL vai sistēmisks embolisms

Apturēt varfarīna lietošanu 3-5 dienas pirms procedūras. Atsākt 24 st. laikā

Apturēt varfarīnu un uzsākt NH kad INR<2.0. NH apturēt 4-6 st. pirms procedūras un atsākt 2-6 st pēc. Atsākt varfarīnu procedūras dienas vakarā, NH līdz INR terapeitisks

Pacientiem ar MA vai sirds vārstuļu slimību un varfarīna lietošanu

Pacientiem ar MA vai sirds vārstuļu slimību un varfarīna lietošanu (2)

Diagnoze Blakus saslimšana Rīcība

Sirds vārstuļu slimība

Mehāniska aortas vārstule

Mehāniska mitrāla vai aortāla vārstule + kāds no sekojošajiem iemesliem: MA, KK mazspēja, hiperkoagulācija, mehāniska trikuspidāla vārstule vai > 1 mehāniska vārstule

Apturēt varfarīnu 48-72 stundas pirms procedūras ar mērķa INR <1.5. Atsākt varfarīnu 24 stundu laikā.Apturēt varfarīnu un uzsākt NH kad INR<2.0. NH apturēt 4-6 st. pirms procedūras un atsākt 2-6 st pēc. Atsākt varfarīnu procedūras dienas vakarā, NH līdz INR terapeitisks

Antiagreganti- Pārtraukt lietošanu līdz tiek nodrošināta

stabila hemostāze. Dzīvībai bīstamas asiņošanas gadījumā var

apsvērt trombocītu masas pārliešanu. AKS vai nesen ( 6 mēn DES; 6 ned BMS)

ievietoto koronāro stentu– kardiologu konsultācija

Neatliekamas endoskopijas

Antikoagulanti (Varfarīns) Akūta asiņošana:

Svaigi sasaldēta plazma var tikt izmantota virs terapeitiska esoša INR korekcijai.

K vitamīns ir mazāk iedarbīga jo tā darbības sākums ir no 12 līdz 24 stundām, kā arī pagarinās nepieciešamais laiks atsākot antikoagulantu lietošanu.

JPOAK – nav atgriezeniskas darbības preperāti

Neatliekamas endoskopijas (2)

Endoskopiskā terapeitiskā efektivitāte pacientiem ar antikogulantu lietošanu: Sekmīga terapeitiska endoskopiska procedūra

gastrointestinālas asiņošanas gadījumā pacientiem ar INR robežas no 1.3-2.7 ir pielīdzināma pacientiem kuri nelieto antikoagulantus.

Rekomendējams veikt terapeitisku procedūru, ja iespējams, sasniedzot INR < 2.5

Ja nepieciešama ātra antikoagulantu atsākšana, i/v NH ir izvēles preperāts relatīvi īsā pusizvada perioda dēļ

Neatliekamas endoskopijas (3)

Izvērtēt asiņošanas un tromebolisko risku Asparīnu un citus NSPL monoterapijā standart

devā turpināt plānveida endoskopijas veikšanai Tienopiridīnu (Klopidogrels) atcēlšanai jāsamēro

risks un ieguvums. Ja tiek atcelts, tad 7-10 dienas pirms procedūras

Pacientiem saņemot duālo antiagrenatu terapiju veicot augsta riska procedūru, ja atceļ tienopiridīnu, rekomendējams turpināt asparīnu.

Tienopiridīnu atsākt līdzko tas ir droši

Kopsavilkums

Asiņošanas risku endoskopiskām procedūrām var klasificēt kā augstu (terapeitiskas) vai zemu (diagnostikas)

Trombemboliskas komplikācijas iespējamība atceļot/atsākot antikoagulantu/antiagreantu terapiju nosaka nolūks ar kādu medikaments tika lietots

Zema riska procedūrām antikoagulantu atcelšana nav nepieciešama. Plānveida procedūrām endoskopiju veikt, kad INR vai protombīns nav virs terapeitiskā līmeņa

Kopsavilkums (2)

Ja paredzēta augsta riska procedūra, varfarīnu atcelt 5 dienas, dabigatranu 1-2 dienas pirms. Piesegšanas terapija NAV nepieciešama

pacientiem ar ZEMU trombembolisko risku Piesegšanas terapija IR nepieciešama

pacientiem ar AUGSTU trombembolisko risku

Kopsavilkums (3)

M. Leja «Akūts gastrointestinālas asiņošanas risks un NSPL» Doctus., 2011. gada maijs.

«The use of antithrombotic medicines in general practice: a consensus statement» Best Practice Journal., 2011. oktobris

T. Brighton «New oral anticoagulant drugs – mechanisms of action» Australian Prescriber, VOL 33, . 2010. gads

«GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF ORAL ANTICOAGULATION BEFORE AND AFTER ELECTIVE SURGERY OR PROCEDURES « Pharmaceuticals and Therapeutics Committee, October 2013

«Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures» GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

«Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures» Up To Date- Feb 2012.

«Management of antiplatet agents in patients undergoing endoscopic procedures» Up To Date- Feb 2012.

Izmantotā literatūra

Paldies par uzmanībuKatrai patiesībai ir vismaz trīs īstenības