Apendicitis y

Apendicectomía

Paulina González Sáez

Enfermería USS

4to piso HCS

Epidemiología

Definición• La apendicitis aguda es la

inflamación del apéndice vermiforme; es un padecimiento grave, con importantes complicaciones que pueden llevar a la muerte, en particular cuando se retrasan el diagnóstico y la terapéutica oportuna.

Etiología

• Obstrucción de la luz del apéndice.

-Fecalitos.

-Hiperplasia linfoide.

-Semillas.

-Parásitos.

-Cuerpos extraños.

-Tumores.

Fisiopatología

• 60% obstrucción por hiperplasia linfoide

• 40-35% por fecalitos

• 4% por cuerpos extraños

• 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales

Obstrucción de luz apendicular

Aumento de presión intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

Infección bacteriana

Perforación

Microorganismos más frecuentes que

se encuentran en apendicitis agudas• 80% E. Coli

• 70% B. fragilis

• 40% Pseudomona spp.

Estadios apendiculares• Apendicitis aguda edematosa

(“catarral”): cuando se obstruye la luz del apéndice el moco que segrega, como segrega cualquier parte del intestino, no puede fluir libremente y comienza a acumularse en su interior. Esto hace que las bacterias que forman parte de la flora intestinal se multipliquen en exceso y comience el proceso inflamatorio. En esta etapa el apéndice tiene un aspecto exterior normal y sólo se puede identificar la inflamación al microscopio.

• Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”): poco a poco el apéndice se distiende al aumentar su presión interior. Llega un momento que la presión es tanta que la sangre no puede irrigar correctamente el apéndice. El aspecto del apéndice es inflamatorio: roja y agrandada.

• Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”):: las paredes del apéndice se van debilitando, tanto por la falta de riego sanguíneo, como por el aumento de la presión interna. Hay partes que empiezan a necrosarse y se vuelven de color negro pudiendo segregar pus.

• Apendice Perforada: finalmente las paredes se rompen y se libera toda la pus y heces hacia el interior de la cavidad abdominal, dando lugar a una peritonitis.

Cuadro clínico

• Dolor epigástrico que migra a la fosa iliaca derecha

• Resistencia muscular

• Anorexia

• Nauseas o vómitos

• Taquicardia

• Fiebre

• Signo de Blumberg

Diagnóstico

• El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos.

• Dolor migratorio

• Dolor focal

Exámenes diagnósticos

• Recuento de leucocitos

• Ecografía abdominal

• TAC

• Ecotomografía

• RMN

• Sedimento urinario

Tratamiento• El tratamiento de la apendicitis aguda es la

apendicectomía.

Apendicectomía

• Técnica quirúrgica por medio de la cual se extrae el apéndice.

• Esta cirugía puede realizarse por medio de técnica abierta o por técnica laparoscópica.

Apendicectomía abierta

• Se utiliza una incisión de McBurney (oblicua) o de Rocky Davis (transversa) en el cuadrante inferior derecho con separación muscular.

Técnica quirúrgica• Bajo anestesia general, el cirujano practica una incisión

en la fosa ilíaca derecha y extrae el apéndice, enviado posteriomente a la sección de anatomía patológica del hospital para obtener el diagnóstico histológico. Una vez extraído el apéndice, se realiza un lavado de la cavidad abdominal con solución salina, que elimina la sangre y los detritos que pudieran quedar. Se realiza el cierre de la incisión por planos, desde la profundidad hasta la superficie

• Habitualmente no se dejan drenajes colocados y el paciente, en caso de no existir complicaciones y dependiendo de la evolución clínica, podrá ser dado de alta en 1-2 días.

Apendicectomía laparoscópica

• Es preferible en pacientes con diagnóstico dudoso, en pacientes obesos o en personas con preocupación por la estética.

• Ventajas: menor incidencia de infección, menos dolor, estancia hospitalaria más corta y menor tiempo de recuperación.

Caso Clínico• Paciente femenino, 20 años, sin antecedentes mórbidos, quirúrgicos, ni

alérgicos, consulta en el servicio de urgencias por dolor abdominal tipo cólico. Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas comenzó con dolor, que comenzó en epigastrio y luego se irradió a fosa iliaca derecha, además de presentar nauseas, vómitos, fiebre 37,8°C e intolerancia a la alimentación, además refiere que siente mucho miedo de que sea algo grave. Al examen físico paciente inquieta, conjuntivas rosadas, RFM (+), Ruidos cardiacos ritmicos, MP (+), abdomen doloroso a la palpación ENA 8, especialmente en fosa iliaca derecha, Blumberg (+), extremidades bien perfundidas. Sus signos vitales son PA: 110/60, FC: 80 x’, FR: 22 x’, T: 38°C.

• Se realiza un hemograma, destacándose lo siguiente:

-Leucocitos: 13480 x mm3

-Hematocrito: 32,9 %

-Hemoglobina: 10,4%

-PCR: 2,5 mg/dl

Además se le realiza una ecografía abdominal y un TAC abdominal que confirman el diagnóstico de Apendicitis aguda

PAE PREQUIRÚRGICO

Necesidades alteradas

• Circulación: La obstrucción de la luz apendicular causa un aumento de la presión intraluminar y esto una obstrucción linfática y venosa lo que lleva a una isquemia de la mucosa apendicular, esto produce una estimulación terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes, causando dolor.

Dolor agudo r/c isquemia de la mucosa apendicular m/p ENA 8, verbalmente por la paciente.

NOC: Paciente disminuirá dolor ENA 8 a ENA 3 en un periodo de 30 min.

NIC: -Valorar características del dolor-Administración de analgesia según prescripción médica.-Tranquilizar a la paciente-Desviar el foco de atención-Valorar signos vitales con énfasis en frecuencia cardiaca y presión

arterial.-Mantener a la paciente en reposo.-Posición antiálgica.

Evaluación: Paciente disminuyó dolor de ENA 8 a ENA 3 al cabo de media hora.

Necesidad de mantener la temperatura corporal• Hay un proceso infeccioso, existen pirógenos

exógenos que activan pirógenos endógenos (interleucinas), estos viajan hasta la zona preóptica del hipotálamo, donde ocurre una síntesis de prostaglandinas E2 las cuales actúan en el hipotálamo posterior provocando vasoconstricción periférica, lo que aumenta la temperatura corporal.

Hipertermia r/c proceso infeccioso

m/p temperatura corporal de 38°C

NOC: Paciente disminuirá su temperatura corporal de 38°C a 37°C en un periodo de 2 horas.

NIC:-Administración de antipiréticos según prescripción

médica.-Manejo del ambiente.-Desabrigar a la paciente si es que está demasiado abrigada.-Utilizar medidas físicas.-Control de T° cada 15 min.-Valorar estado de conciencia.-Hidratación.Evaluación: Paciente disminuyó su temperatura corporal de

38°C a 37°C en un periodo de 2 horas.

Necesidad de comer y beber

adecuadamente• Existe una alteración del sistema

gastrointestinal, esto genera impulsos viscerales que excitan el centro del vómito, lo que gatilla que el contenido gástrico sea llevado hacia el exterior de forma forzada por la contracción sostenida de los músculos abdominales y diafragma.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos

r/c pérdidas extraordinarias (vómitos y

sudoración)

NOC: Paciente no presentará déficit de volumen de líquidos en su estadía hospitalaria.

NIC:-Instalar vía venosa periférica calibre según paciente.-Reposición de líquidos según prescripción médica.-Control de vómitos, administrando antieméticos

según prescripción médica.-Control de T° (por sudoración)-Control de signos vitales, con énfasis en Frecuencia

cardiaca y presión arterial.Evaluación: Paciente no presentó déficit de volumen

de líquidos en su estadía hospitalaria.

Nauseas r/c irritación del sistema

gastrointestinal m/p verbalmente por

pacienteNOC: paciente no presentará nauseas en un periodo de 1 hora.NIC: -Valorar características de las nauseas (frecuencia, duración)-Mantener a la paciente en reposo, en sedestación.Relajar a la paciente-Manejar el ambiente (malos olores, ruidos, estimulación visual

desagradable)-Administración de antieméticos según prescripción médica.Evaluación: Paciente no presentó nauseas al cabo de 1 hora.

Necesidad de Seguridad

NOC: Paciente disminuirá temor en un periodo de 30 min.

NIC: -Tranquilizar a la paciente.-Educar sobre su patología.-Explicar procedimientos que se le realizarán.-Informar sobre su pronóstico.Evaluación: Paciente disminuyó temor al cabo de 30

min.

Continuación caso…Luego de confirmar el

diagnóstico de apendicitis aguda, médico decide realizar una apendicectomíalaparoscópica.

Luego de la cirugía, paciente ingresa a post operados, y luego es trasladada a sala.

Ingresa al servicio consciente, lúcida, orientada, refiere dolor leve al esfuerzo (ENA 3) en zonas de inserción de trocares.

PAE POST QUIRÚRGICO

Necesidad de seguridad

• Se realizó un procedimiento quirúrgico, por lo que existe pérdida de la continuidad de la piel en 3 zonas del abdomen. Esto predispone a que exista infección.

• También, al realizarse un procedimiento quirúrgico, la paciente se mantiene en reposo durante un tiempo prolongado, lo que la predispone a que exista un estasis venoso, estados de hipercoagulabilidad y la posible formación de un trombo.

• Además el reposo absoluto, aumenta el tiempo de presión en las zonas de apoyo, disminuyendo la circulación sanguínea a esas zonas, pudiendo producirse úlceras por presión.

Riesgo de infección r/c alteración de la

defensa primaria (piel) s/a procedimiento

quirúrgico.

NOC: Paciente no presentará infección en herida operatoria durante su estadía hospitalaria.

NIC: -Curación de herida operatoria con técnica estéril.-Mantener limpia piel circundante.-Valorar signos de infección: edema, calor local, dolor,

exudado y características.-Valorar condición apósito.-Educar a paciente y familia a no manipular zona de

herida operatoria.Evaluación: Paciente no presentó infección durante su

estadía hospitalaria.

Riesgo de TVP r/c procedimiento

quirúrgicoNOC: Paciente no presentará TVP durante su estadía

hospitalaria.NIC: -Uso de medias antitrombóticas.-Administración de anticoagulantes según

prescripción médica.-Valorar signos de TVP (edema, dolor, rubicundez,

Homans (+))-Realización de ejercicios pasivos en cama.Evaluación: Paciente no presentó TVP durante su

estadía hospitalaria.

Riesgo de UPP r/c reposo prolongado

s/a procedimiento quirúrgicoNOC: Paciente no presentará UPP durante su estadía

hospitalaria.NIC:-Cambio de posición cada 2 horas.-Mantener piel limpia y seca.-Hidratar las zonas de apoyo.-Valorar zonas de apoyo en cada cambio de posición.-Uso de colchón antiescaras.-Valorar incontinencia urinaria.Evaluación: Paciente no presentó UPP durante su

estadía hospitalaria.

Bibliografía y linkografía:

• PUC, Manual de patología quirúrgica “Apendicitis aguda”, extraído de: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_014.html

• PUC, Apuntes de clases de gastroenterología “Apendicitis aguda”, extraído de: http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/gastro4/ap_gastro_04.html

• http://es.slideshare.net/drmelgar/apendicitis-aguda-8688194