Controle de Comorbidades após Cirurgia Bariátrica

Dr. Everton CazzoMédico Assistente – Grupo de Cirurgia de Obesidade,

Pâncreas e Vias Biliares – FCM/UNICAMP

Introdução

• Efeito de cirurgias no trato digestivo sobre comorbidades metabólicas: 1955 (Friedmann)

• Pories: reversão do diabetes mellitus tipo II após cirurgia bariátrica (1995)

• Buchwald: reversão de DM-2, HAS e dislipidemias (2004)

Pories (1995)

Buchwald (2004)

Garg (2010)

Principais Cirurgias Bariátricas com Efeitos sobre Metabolismo Glicêmico

Bypass Gastrojejunal em Y de Roux

Derivações Biliopancreáticas:

Gastrectomia Parcial e Bypass Gastroileal Distal (Cirurgia de Scopinaro)

Gastrectomia Vertical e Bypass Duodenoileal Distal (Duodenal Switch)

Pareja 2006

Buchwald 2009

Fisiopatologia

• Trato gastrointestinal: o mais extenso órgão endócrino do organismo humano

• Metabolismo glicêmico: eixo êntero-insular (incretinas)

• Saciedade: hormônios gastrointestinais orexígenos e anorexígenos

Pareja (2006)

Santo (2012)

Incretinas e Hormônios Gastrointestinais

• Incretinas: peptídeos produzidos no trato gastrointestinal que exerçam algum efeito direto sobre a homeostase glicêmica– GIP: polipeptídeo insulinotrópico gastrointestinal

– GLP-1: peptídeo semelhante ao glucagon

• Grelina

• Peptídeo YYSchauer (2012)

Zhang (2010)

Michalakis (2012)

Fisiopatologia

Mecanismos sacietógeno-incretínicos:

Aumento da saciedade (↓ grelina e ↑ PYY)

Melhora na sensibilidade periférica à insulina e na função das células β pancreáticas (↑ GLP-1 e GIP)

Redução da absorção de lípides, com menor teor no sangue portal e consequentemente menor deposição no fígado

Perda de peso – manutenção de longo prazo

Garg (2010)

Schauer (2012)

Hipóteses

• Melhora na sensibilidade insulínica é anterior à perda de peso

• Exclusão duodenal (foregut hypothesis)?

• Intestino distal (hindgut hypothesis)??

Pareja (2006)

Garg (2010)

Hormônios Gastrointestinais x Cirurgias Bariátricas

Grelina GIP GLP-1 PYY

Síntese

Fundo

gástrico e

duodeno

Células K no

duodeno e

jejuno

Células L no

íleo terminal

Íleo terminal e

Cólon

Efeitos

↑ fome

↑ motilidade

↓ secreção

insulina

↑ secreção

insulina

↑ prolif. céls. β

↓ sec. ácida

↑ lipogênese

↓ ingesta

↓motilidade

↑ sec. insulina

↑ prolif. cél. β

↓ ingesta

↓motilidade

Alterações pós-

operatórias

↓ RYGBP

↑ BPD

↑ RYGBP,

BPD

↑ RYGBP,

BPD

↑ RYGBP,

BPD

Suzuki (2005)

Michalakis (2012)

RYGBP: Bypass Gastrojejunal em Y de RouxBPD: Derivações Biliopancreáticas

Reversão do Diabetes MellitusCirurgia Reversão DM-2

Bypass gastrojejunal 84% (global) → 80,3% (> 2 anos)

Derivação Biliopancreática 98% (global) → 95,1% (> 2 anos)

Schauer (2003)

Buchwald (2004)

Pajecki (2007)

Buchwald (2009)

Santo (2010)

Reversão do DM-2 Grave após BypassUsuários de insulina 62%

> 10 anos DM 54%

Reversão do DM-2 após Bypass (Brasil)Santo et al. 94,3% (5 anos) / 84,7% (8 anos)

Pajecki et al. 76,5% (> 5 anos)

Reversão da HipertensãoCirurgia Reversão HAS

Bypass gastrojejunal 87%

Derivação Biliopancreática 92%

Buchwald (2004)

Reversão das DislipidemiasCirurgia Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia

Bypass Gastrojejunal 95% 94%

Derivação

Biliopancreática

99% 100%

Reversão da Síndrome Metabólica X Bypass Gastrojejunal

N Seguimento (meses) Reversão

Batsis et al. 143 40,8 68%

Coppini et al. 21 06 100%

Lee et al. 315 12 95,6%

Morínigo et al. 36 12 80%

Nugent et al. 286 10 74,5%

Batsis (2008)

Coppini (2006)

Lee (2008)

Morínigo (2007)

Nugent (2008)

Impacto

• Reduções na mortalidade em longo prazo:

• Doença coronariana: 56%

• Complicações do DM-2: 92%

• Neoplasias malignas: 60%

• Todas as causas: 40%

Adams (2007)

Casuística – HC/Unicamp

• Coorte histórica

• Bypass gastrojejunal em Y de Roux

• 96 portadores de Síndrome Metabólica segundo IDF/ATP III operados entre 2000 e 2010

Diabetes Mellitus tipo II

Reversão: 90,6%

Hipertensão Arterial Sistêmica

Reversão: 85,6%

Dislipidemias

Reversão global: 54,2%HDL: 69,8%LDL: 62,5%

Hipertrigliceridemia: 80,4%

Síndrome Metabólica

Reversão: 88,5%

Conclusões

• Impacto relevante em pacientes obesos por mecanismos diversos (sacietógeno-incretínicos) e não completamente esclarecidos

• Melhora precoce (anterior à perda de peso importante)

• Resultados satisfatórios com Bypass e Derivações Biliopancreáticas

• Redução comprovada na mortalidade em longo prazo

Conclusões