Arm. curvas

Asistencia respiratoria mecánica.Monitoreo. CurvasServicio: Terapia Intensiva AdultosDra Mónica Emmerich

MONITOREO GRÁFICO EN VENTILACIÓN MECÁNICA.

Seguimos remando!!!!! !!

1. Diagnóstico de patologías respiratorias. Medición::• Volumen tidal (VT).• Presiones en la vía aérea (PaW).• Compliance.• Resistencia en la vía aérea.

2. Determinar la efectividad de las intervenciones médicas :• Determinación de la PEEP óptima.• Seleccionar el volumen tidal y la presión inspiratoria adecuada.• Establecer los principios de ventilación protectiva.

Monitoreo gráfico

3. Evaluar los efectos adversos de la ventilación:• Sobredistensión alveolar.• Hiperinsuflación dinámica (atrapamiento aéreo).• Detección de fugas de aire.• Obstrucción en las vías aéreas.

4. Evaluar el sincronismo del ventilador al paciente:• Por ajuste inadecuado del trigger.• Por fugas aéreas.• Por esfuerzos ventilatorios del paciente.

5. Determinar las tendencias y eventos de forma retroactiva.

Monitoreo gráfico

Curvas con análisis de una sola variable en relación al tiempo (curvas simples).

Eje ordenadas: Tiempo

X

YAbcisas:Variable analizada:•Flujo.•Presión.•Volumen

Valores positivos corresponden a los eventos inspiratorios y los valores negativos a los eventos espiratorios.

Representan las variables flujo (V), presión (PW) y volumen (VT) unas en relación con otras. Curvas de presión/volumen : •Mediciones .•Efecto de las diferentes medidas terapéuticas,.•Alteraciones en la resistencia o compliance.

Otras alteraciones evaluables con este tipo de curvas:•Trabajo respiratorio,• sobredistensión alveolar, • Auto PEEP .

Gráficos con análisis simultáneos de dos o más variables (lazos o bucles)

Monitoreo de la mecánica pulmonar

Ecuación del movimiento:Paw= V x R + Vt/C + Pex

Paw: Presión vía aérea.V= flujo.Pex= presión positiva al final de espiración.R= resistencia.C= compliance.

Se pueden calcular cada componente,( pulmones y tórax) midiendo Presión transpulmonar y Presión esofágica

Mediciones primarias

Presión vía aérea proximal. Paw:•Información sobre mecánica respiratoria.( sedado)

•Trabajo respiratorio ( con respiración activa)

Presión Pico: Ppico: máxima presión generada por un Vt programado.Afecta: cambios en R / C / tubo

Presión de meseta o plateau: presión una vez finalizada inspiración y con flujo cero.Afecta: alteraciones de C o en Pex

Presión inicial. Pz: presión registrada inmediatamente después de cesar flujo inspiratorio. Redistribución del gas. Ppico dinámica.

Presión al final de espiración o de base. Pex.Al final de espiración, vía aérea ocluida.PEEP+ Auto PEEP.Si Pex> PEEP: auto PEEP.


Paw media: promedio de presiones en un ciclo respiratorio.Cuando las resistencias inspiratorias y espiratorias son iguales, la Paw media es equivalente a la Palveolar media. Correlaciona con volumen alveolar y oxigenación.Afecta retorno venosos y gasto cardiaco. Cuidado con sobredistensión alveolar.


Presión Pleural: catéter con balón en esófago.Evalúa componentes de la mecánica o del esfuerzo muscular y auto PEEP.

Curvas de volumen, flujo y presión en las modalidades controladas con volumen (flujo constante) y presión (flujo desacelerante).

Aumento de la resistencia de la vía aérea. Se aprecia un incrementode la presión pico con una presión meseta normal.

Reducción de la distensibilidad toracopulmonar. Las presionespico y meseta están aumentadas.

Diferencias de presiones

Curva de flujo-tiempo: el flujo inspiratorio no retorna a cero, lo cual implica un tiempo inspiratorio insuficiente.

Curva de flujo-tiempo: flujo espiratorio no llega a cero, esto indica insuficiente tiempo espiratorio y equivale a atrapamiento de aire con generación de auto PEEP.

Rama descendente: no es espiración.Si aparecen melladuras, aumento de secreciones

Distensibilidad : relación entre el cambio de volumen pulmonar (ΔV) y el incremento de presión (ΔP) que produce este cambio de volumen, en condiciones de ausencia de flujo.•Volumen : V t.•Presión: Presión meseta. Pplat •Pausa inspiratoria prolongada : distensibilidad estática (Cst).•Pausas cortas,( < 0,2 segundos) distensibilidad dinámica.

Variables derivadas: distensibilidad

Presión estática requerida para mantener el volumen circulante por encima de la capacidad residual funcional se obtiene de la diferencia entre la presión meseta y la de final de la espiración: (Pplat – PEEP total). Elastancia es la inversa de la distensibilidad.

Ambas expresan la distensibilidad toracopulmonar. Para separar los componentes pulmonar y torácico puede utilizarse la medida de la presión esofágica, que permite estimar la presión intrapleural. Dependiendo de las tubuladuras que se utilicen, deberá descontarse el volumen comprimido en el circuito del ventilador (Ct = 2-3 ml/cm H2O).

Cst = VT corregido / (Pplat – PEEP).


Retroceso elástico de la caja torácica se mantiene bastante constante en el tiempo.Cambios en la Cst: alteraciones en la distensibilidad alveolar. Cst es de 70 a 100 ml/cm H2O.


Disminución Cst

Resistencia: oposición de las estructuras no elásticas del pulmón al flujo de aire.Paciente Ventilado con flujo inspiratorio constante: la resistencia inspiratoria es la relación entre la presión de resistencias y el flujo inspiratorio.

R = (PIP – Pplat) /Flujo

.Variables derivadas: resistencia.

El valor normal de la resistencia de las vías aéreas en el paciente ventilado es de 5 a 7 cm H2O/l por segundo.Aumento de la resistencia inspiratoria.•Secreciones•Broncoespasmo.•Condicionada por el diámetro del tubo endotraqueal.

Variables derivadas: resistencia

Variables flujo (V), presión (PW) y volumen (VT) unasen relación con otras. Curvas de presión/volumen: •Establecer mediciones , efecto de medidas terapéuticas,.•Análisis de las pendientes: alteraciones en la resistencia o compliance •Trabajo respiratorio.• Sobredistensión alveolar.• auto PEEP y la magnitud del atrapamiento•aéreo.

Gráficos con análisis simultáneos de dos o más variables (lazos o bucles)

Lazos normales de volumen-presión y flujo-volumen en modalidad de presión control (flujo desacelerante).

• Volumen eje Y, presión en el X.• Máxima presión alcanzada en el eje X es la PIP.• Máximo volumen alcanzado en el eje Y es el Vt.• Tras la pausa inspiratoria, sin cambios en el volumen, la

curva se desplaza al valor de Pplat. • La pendiente de la línea que une este punto con el origen del

bucle representa la distensibilidad

Lazo de volumen presión donde se observa un abrupto descenso de la compliance al final de la inspiración, lo cual representa sobredistensión alveolar, la ventilación en esta zona del lazo genera lamayor probabilidad de volutrauma.

Lazos de volumen-presión y flujo-volumen en los cuales se observa que la rama espiratoria del lazo no regresa a cero, lo que equivale a fuga o escape aéreo. Las posibilidades diagnósticas más frecuentes ante este tipo de gráfico corresponden a insuficiente insuflación del cuff, tamaño inadecuado del tubo o cánula endotraqueal, o presencia de una fístula broncopleural.

Lazos de flujo-volumen donde se aprecian inflexiones en las líneas que representan el flujo yequivalen a obstrucción de la vía aérea (secreciones, cuerpo extraño, broncoespasmo etc. A: obstrucción espiratoria ligera B. Obstrucción severa.

Lazo de volumen-presión, las variaciones en la pendiente (línea que une el final de la inspiración con el final de la espiración) equivalen a cambios en la compliance pulmonar. Una desviación a la derecha se observa al disminuir la compliance, la desviación a la izquierda equivale a una mayor compliance pulmonar.

Determinadas de forma estática o dinámica. Curva de presión - volumen estática se utiliza el método de la superjeringa.Puntos de inflexión superior e inferior: dos puntos donde la curva se aplana, debido a que pequeños cambios de volumen generan grandes cambios de presiones,

Curvas de presión-volumen

Uso limitado, peligroso para el paciente


Curvas de presión - volumen dinámicas. Se utiliza flujo constante, para minimizar error.Se obtienen curvas que sólo se desplazan a la derecha o a la izquierdapero mantienen igual pendiente que la curva de presión-volumen estática. La pendiente de la curva presión-volumen generada a un flujo constante refleja solamente la elastancia del pulmón y el tórax. Las curvas de presión - volumen obtenidas con flujo descelerante resultan muy imprecisas y carecen de utilidad.



Punto de inflexión inferior: aumentos de presiones en las vías aéreas al acomodar pequeños volúmenes de aire al inicio de la inspiración, con un nivel de PEEP insuficiente. Vías aéreas pequeñas se abren y colapsan con cada respiración : lesiónpor cizallamiento (shear injury). Fijar el nivel de PEEP a 2 cm de agua por encima del punto de inflexióninferior, (ventilación protectiva).Punto de inflexión superior: poca distensibilidad

Ventilación protectiva: ventilación con pequeños volúmenes entre los puntos de inflexión superior e inferior de la curva presión-volumen, evitando de esta forma la injuria.


.Curvas de presión-volumen

Lazos de volumen-presión : forma de determinar la PEEP óptima.

PEEP de 5 cm prefijada.Insuficiente: se sigue observandoel punto de inflexión inferior y la pendiente de la curva permanece inclinada hacia la derecha.

PEEP a 12 cm de agua, se logra eliminar las alteraciones ventilatorias.

Diagnóstico de los dis-sincronismos ventilador paciente. La correlación simultánea de las curvas simples con relación al tiempo permiten detectar el grado de adaptación del ventilador al paciente.

Cuando el paciente no se satisface con el flujo inspiratorio liberado por el ventilador, intenta realizar ventilaciones espontáneas que se superponen a la ventilación mecánica, esto puede apreciarse en lasgráficas ventilatorias como deflexiones en las curvas inspiratorias de presión y flujo.

Gráficos de tendencias

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