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ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
Dr. Matías Bosio
Se entiende como taquicardias supraventriculares a aquellas
en las que participan necesariamente estructuras ubicadas
por encima de la bifurcación del haz de His .
A su vez, estas arritmias se pueden dividir en dos grupos:
Taquicardias de la unión (cuando es componente imprescindible la
unión A-V)
Taquicardias auriculares (cuando la unión A-V no tiene una
participación esencial).
Prevalencia 3,5%; 11% en pacientes con IC
INTRODUCCIÓN
Mecanismo de Producción de las TSV
Por re-entrada (90%)
Dos vías de conducción funcionalmente distintas deben conectarse
para formar un circuito
El bloqueo en la conducción unidireccional ocurre en unas de las vías
debido a la diferencia de períodos refractarios. (mas largo)
La conducción lenta ocurre a través de la vía no bloqueada (mas
corta) brindándole tiempo a la vía bloqueada para recuperar
excitabilidad y mantener la arritmia.
Por automatismo anormal (10%)
Capacidad del tejido cardiaco para generar espontáneamente una
actividad de marcapasos.
Puede ser normal (tejido en lugares de marcapaso normal) o
anormal en aquellos tejidos que no muestran automatismo.
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
Tipos específicos de las TSV
Taquicardias de la unión AV
Taquicardia por reentrada intranodal
Taquicardia ortodrómica por re-entrada AV.
Taquicardia antidrómica por re-entrada AV.
Taquicardia automática de la unión.
Taquicardias auriculares
Taquicardia sinusal
Taquicardia sinusal “inapropiada”
Reentrada sinusal
Taquicardia auricular focal (automática o reentrante)
Taquicardia auricular multifocal
Aleteo auricular
Fibrilación auricular
CLASIFICACIÓN
Palpitaciones
Mareos
Dolor tipo anginoso
Confusión
Estado pre-sincopal
Hipotensión
Baja saturación O2
Hipovolemia
Alteraciones electrolíticas
Alteraciones metabólicas
CUADRO CLÍNICO
QRS: ancho o angosto?
+
RITMO: regular o irregular?
CLASIFICACIÓN
ALGORÍTMO DIAGNÓSTICO
Taquicardia Sinusal
FC > 100 lpm
Ondas P iguales a las del ritmo sinusal
Actividad física, stress emocional, hipertiroidismo, fiebre,
drogas ilícitas, etc.
Con masaje seno carotideo hay enlentecimiento transitorio
para volver a la FC previa.
Tratar la causa. Algunos casos BB o B Ca.
TAQUICARDIAS RP > PR
Taquicardia Sinusal “Inapropiada”
FC > 100 lpm
SIN causa desencadenante.
Respuesta exagerada a los estímulos simpáticos.
La FC desciende en reposo nocturno
Mas frecuente en mujeres
Podría deberse a una automaticidad exagerada o aumento a
la sensibilidad a las catecolaminas.
Tto: BB o Bloq Ca.
En casos resistente a medicamentos, la ablación por
radiofrecuencia tiene un éxito del 30% al 75%
TAQUICARDIAS RP > PR
Taquicardia por Reentrada NS
Reentrada a nivel del NS
No supera los 180 lpm
Onda P e intervalo P-R similar al sinusal .
Paroxística. De corta duración. (DD de las taquicardias
sinusales)
Comienza y termina generalmente con una extrasístole.
Las maniobras vasovagales pueden terminarla de forma
abrupta. Responde a la Adenosina
TAQUICARDIAS RP > PR
Taquicardia Auricular focal
7 % de la arritmias supraventriculares
Se generan en el tejido auricular SIN participación de otras estructuras.
La FC varía entre 100 – 250 lpm
Conducción AV: tipo 2:1, 3:1
La onda P puede inscribirse antes durante o después del QRS, dependiendo de la conducción AV.
La contracción auricular es regular, sostenida o sincrónica
Sintomáticas por palpitaciones.
Por automatismo aumentado o reentrada.
La aceleración y desaceleración de la arritmia (calentamiento-enfriamiento) orienta al origen FOCAL.
TAQUICARDIAS RP > PR
Algoritmo diagnostico Taquicardias Auriculares focales
Onda P en AVL ( -) o isodifasica
SI AI - NO AD
(+) DII-DIII-AVF Superior (-) DII-DIII-AVF Inferior
TAQUICARDIAS RP > PR
Taquicardia Auricular multifocal
Ondas P de 3 o más morfologías diferentes en la misma
derivación.
Presente en pacientes con cardiopatía, enfermedad pulmonar
severa o trastornos electrolíticos.
Fácilmente confundible con FA.
Intervalos PP, RR y PR variables.
Tto: Causa subyacente. Bloq. Ca. No responden a la ablación
TAQUICARDIAS RP > PR
Taquicardia por reentrada intranodal
El Nodo AV esta ubicado en la región septal anterior y
superior.
Tiene una porción compacta y fibras o “vías” de conducción.
Se las denomina “rápida” y “lenta”
Vía rápida : Conducción rápida y período refractario largo.
Vía lenta : Conducción lenta y período refractario corto.
Un tercio de la población posee las dos vías de conducción
(dualidad nodal), aunque la incidencia de la taquicardia por
reentrada nodal es menor.
TAQUICARDIAS RP > PR
Taquicardia por reentrada intranodal atípica (rápida-lenta)
Menos 10% de las taquicardias reentrantes
Utiliza el mismo circuito, pero en este caso el estímulo baja por la vía rápida y asciende por la vía lenta .
FC 130-220 lpm
Ritmo regular
QRS angostos
RP largo
Onda P (–) DII,DII, AVF
Comienza y termina en forma de paroxismos. Sintomática por palpitaciones.
Las maniobras vasovagales generan respuesta de Todo o nada.
Ablación por radiofrecuencia es el procedimiento electivo.
TAQUICARDIAS RP > PR
TAQUICARDIAS RP > PR
Taquicardia por reentrada intranodal T ípica (Lenta-Rápida)
Constituye una de las TPS mas frecuentes con el 50%
Mujeres. Entra 40-50 años
FC 150-220 lpm
Onda P – DII, DIII, AVF; + V1 y AVR
QRS angosto
RP corto
Palpitaciones rápidas de comienzo y fin abrupto. En el
“cuello”.
Activación auricular y ventricular simultánea. Latido venoso.
Signo del “batracio”
Tto: Las crisis con Adenosina. Ablación por radiofrecuencia en
las crónicas.
TAQUICARDIAS RP < PR
En presencia de una Extrasístole auricular, se bloquea la vía
rápida y estímulo desciende por la vía lenta, y retroconduce
por la vía rápida hacia la aurícula para descender nuevamente
por la vía lenta y perpetuar la reentrada .
El intervalo ventriculo-auricular es menor a 80 mseg
inscribiendo en el ECG una pseudo onda S (Cara inferior) y
una pseudo onda r’ en V1
TAQUICARDIAS RP < PR
Taquicardia por reentrada AV
Constituye la segunda forma más frecuente de TPSV.
Mediada por vía accesoria, que sortea la NAV o el haz de His;
con capacidad de conducción anterógrada, retrógrada o
ambas .
Ortodrómica (90%)
Antidrómica
TAQUICARDIAS RP < PR
Taquicardia por reentrada AV “Ortodrómica”
La reentrada ortodrómica se caracteriza por la propagación del impulso por el eje nodo A-V/His en el sentido anterógrado y a través de la vía accesoria en el retrógrado.
Debido a que la conducción desde las aurículas a los ventrí -culos tiene lugar por el eje nódulo A -V/His, el QRS durante la taquicardia es angosto.
RP es menor que el PR aunque, a diferencia de la reentrada nodal, la onda P es más claramente discernible en el electrocardiograma ya que el RP mide 80 o más mseg.
"alternancia" de los complejos QRS que, cuando se observa en un número significativo de derivaciones y persiste minutos después del comienzo de la taquicardia, es fuertemente sugestivo de reentrada A-V por participación de una vía accesoria
TAQUICARDIAS RP < PR
ECG:
FC 160-250 lpm
Ritmo regular
QRS angosto
Alternancia del QRS
Onda P separada del QRS
RP corto
Polaridad de la onda P depende de la localización de la V.Acc.
La onda P se inscribe >80 mseg después del QRS
TTO:
EN agudo: Adenosina – BB – Bca – Bloq. Na (flecainida-
Propafenona).
Ablación x radiofrecuencia
TAQUICARDIAS RP < PR
Alternancia eléctrica
TAQUICARDIAS RP < PR
Localización VIA ACCESORIA
TAQUICARDIAS RP < PR
Taquicardia por reentrada AV “Antidrómica”
Forma menos frecuente de TSPV por vía accesoria (<10%).
Puede existir múltiples vías accesorias .
El estímulo se bloquea en la UAV o el has de His y conduce
por la vía accesoria hacia el miocardio; y retroconduce por el
His y UAV a las aurículas .
FC 170-300 lpm
QRS ancho
TAQUICARDIAS RP < PR
Aleteo Auricular
Incidencia del 0,4% al 1,2%
El cuadro clínico varía según haya presencia de cardiopatía de
base, la FC y el estado general del paciente.
Puede ser asintomática.
Suele aparecer post Cirugía cardiaca, así como también en
patología de válvula mitral o tricúspide.
Ritmo auricular rápido y regular de 150 a 300 lmp. Con
frecuencias ventriculares de hasta 150 lpm por bloqueo 2:1
ECG caracteristico “ondas en serrucho”
Se debe a un circuito de Macro-reentrada único dentro de la
aurícula derecha.
TAQUICARDIAS RP < PR
Aleteo Auricular Típico:
También denominado “Istmo dependientes”, ya que utilizan el
istmo cavo-tricuspideo en su circuito.
A su vez se diferencian en horario o antihorario de acuerdo a la
rotación en el istmo.
La forma típica antihoraria es la forma mas común.
Aleteo Auricular Atípico:
No dependen del paso del circuito por el istmo cavo -tricuspideo,
y son generalmente producidos por canulaciones quirúrgicas a
ese nivel o por reparaciones de CIA.
El aleteo suele ser mas rápido y su morfologia semeja al típico
horario o antihorario.
TAQUICARDIAS RP < PR
TAQUICARDIAS RP < PR
Típico antihorario presenta negatividad en DII -DIII -AVF
Típico horario y Atípicos positividad y ondulantes DII -DIII -AVF
Riesgo de trombo intra auricular y de embolia del 2,5 al 3%
Tto con ACO similar a la FA.
Control de la FC con BB o Bca. Digoxina.
Control de ritmo: Conversión farmacologica con flecainida o
propafenona con eficacia del 15 al 40%. Amiodarona (con el
agregado de control de la FC)
Inestabilidad hemodinamica: CVE
La ablación por radiofrecuencia es el procedimiento electivo
para tto definitivo en aleteos típicos con una eficacia del 95%
TAQUICARDIAS RP < PR
AA
GRACIAS….
