1. Artritis Reumatoidea: clinica y tratamiento Dr Pablo De Caso Servicio de Reumatologia del HospitalAustral

2. Artritis creencias

Ah !!! Ud es reumatologo: o sea todos sus pacientes son ancianos ??

todos sus pacientes estan en silla de ruedas?

la artritis no debe ser tan importante dado que no pone en riesgo la vida

3. Todos los pacientes con artritis son ancianos?

Existen muchas formas de artritis La artritis reumatoide afecta frecuentemente a mujeres jvenes en edad de procrear La osteoartritis afecta a personas ms jvenes que corren, han traumatizado a sus articulaciones, sobrepeso, etc .... La gota puede afectar a personas de todas las edades

4. La artritis no pone en riesgo la vida

Las enfermedades sistmicas inflamatorias que cursan conartritis puede afectar otros rganos y conducir a complicaciones potencialmente mortales La inflamacin crnica ha sido relacionada con enfermedades cardiovasculares :como laaterosclerosis acelerada

La osteoartritis avanzada limita la movilidad y puede conducir a problemas de salud secundarios (obesidad, problemas cardacos, etc ...)

5. Tipos de Artritis

Inflamatorias

• -AR

• SLE

• Cristalica(Gota)

• Vasculitis

No-Inflammatorias

• Osteoartritis

Enfermedades de los tejidos blandos

• Fibromialgia

6. Artritis : caracteristicas generales

Inflamacin de las articulaciones

Calor Enrojecimiento de la articulacin Dolor y rigidez articular Sintomas son >MaanaTarde

El reposo empeora los sintomas , mejoran con el uso (congelamiento) Pueden tener componentes sistmicos

7. Artritis Reumatoidea

Es una enfermedad inflamatoria sistmica, que afecta principalmente a la membrana sinovial de las articulaciones diartrodiales

Ms prevalente en mujeres en edad frtilPuede ocurrir en cualquier persona a cualquier edad

8. ACR Criterios para el diagnostico de AR (4 of 7)

Rigidez matinal >1 hr. duracion

Artritis de3 omas articulaciones

Artritis de las articulaciones de las manos

Artritis simetrica

Nodulos Reumatoideos

Factor reumatoideo positivo

Cambios radiograficos

9. RA, Etiologia

Susceptibilidad genetica

• 2.5-3.0 veces masprevalente en mujeres >hombres

Probablemente factores ambientales gatillen la enfermedad en personas geneticamente suceptibles

10. Factores de riesgo genetico

Historia familiar

Sexo femenino

Genes especificos : HLA-DR4

Region especifica en genHLA DRB1confiere incremento en el riesgo de AR y la severidad

11. Factores de riesgo no geneticos

? Agentes Bacterianos o Virales

• Parvovirus, Hepatitis, Lyme,Rubeola

?ambientales :Tabaco , Cafe

12. RA, Cuadro clinico

Poliartritis simetrica

Usualmente son afectadas pequeas a medianas articulaciones

Generalmente es una enfermedad cronica

A menudo evoluciona hacia una enfermedad erosiva, deformante e incapacitante

20% tiene enfermedadextra- articular

13. Pregunta Etica : tiene que poner en riesgo la vida una enfermedad para ser considerada importante?..... los efectos de una enfermedad cronica cuando no es controlada . Como puede esta persona caminar ???? 14. AR es una enfermedad sistemica que puede causar ceguera

Rheumatoid Nodules

Interstitial Lung Disease

Vasculitits

Feltys Syndome

Ocular Disease

Secondary Amyloid

15. Nodulos Reumatoideos 16. RA Vasculitis. 17. RA Sinovitis : esto es lo que observamos en una artritis reumatoidea 18. RA D> ISinovitis 19. Inhibicion de la destruccion articular progresiva en AR es nuestro objetivo primario ?

A pesar de la introduccion de nuevos biologicos en AR, los pacientes continuan con una sustancial disabilidad funcional1

Tratamiento agresivo con DMARDs (usualmenteMTX) tempranamente en el curso de la AR es ahora el paradigma aceptado para mejorar los resultados y prevenir el dano articular . 2

La adicion de unDMARD biologico a MTX en un estadio temprano puede proveer un gran beneficio al tratamiento de pacientes , mayor al de MTX solo 36

1Symmons et al.Rheumatology2006;45:558565; 2Goekoop-Ruiterman et al.Arthritis Rheum2008;58(2 Suppl):S126353 Breedveld et al.Arthritis Rheum2006;54:2637; 4St Clair et al.Arthritis Rheum2004; 50:34323443; 5Klareskog et al.Lancet2004;363:675681 6 Westhovens et al. 2009Ann Rheum Dis[Epub ahead of print].

• La inhibicion de la destruccion articular progresiva deberia ser ahora un objetivode oro en el tratamiento de la AR

20. Dao Radiologico es un determinante mayor de disabilidad en el tiempo Severidad (arbitrary units) 0 Duracion de la enfermedad (anos) 5 10 15 20 25 30 Early RA Intermediate Late Adapted from Kirwan et al.J Rheumatol1999;26:720 725 Inflammation Disability Radiographs 21. Rheumatoid Arthritis

Disability costs are high, both in terms of direct and indirect medical costs

• 35% of patients with 10 years disease duration are work-disabled

• Decline from 50% rate reported in 1987

• • Arthritis Rheum. 2008 Mar 27;59(4):474-480

22. RA: Que podemos hacer para prevenir ? 23. Llegar tempranamente : en el periodo denominado ventana de oportunidad 24. The Window of Opportunity Eventually Closes for Many.

Chronic disease progression leads to permanent joint deformity, destruction, and disability

RA is progresses without effective control

• More difficult to suppress activity and treat

• More extra-articular disease?

25. RA terapia farmacologica : DMARDs

Methotrexate

Leflunomide (Arava)

Sulfasalazine

Azathioprine

Mycophenolate Mofetil

Corticosteroids

Hydroxychloroquine

Minocycline

26. RA Rheumatoid Nodules 27. Tratamiento actual de la AR

Iniciar tempranamente y titular losDMARD

Si la respuesta es incompleta a los DMARDsolos ,despues de una razonable titulacion , adicionar un biologico

Methotrexate MTX + Biologico 2 lineaBiologico ? 28. Terapias Biologicas

Que es unaterapia Biologica ?

• Son compuestosfabricados por celulas vivas

• A diferencia de los productos realizadospor quimica en el laboratorio-

• Modifican la respuesta celular

• • Interaccion Antigeno anticuerpo

• • Interaccion citoquina receptor

• • La seal de proteinas

29. Familia de Terapias Biologicas

Medicacion Anti-Tnf

• Etanercept (cytokine receptor fusion protein)

• Infliximab(anti-cytokine antibody)

• Adalimumab (anti-cytokine antibody)

• -Golimumab ( anti cytokine antibody)

B-cell depleting agents (monoclonal antibody)

• Rituximab

T-cell costimulation inhibitors (receptor-ligand )

• Abatacept

Il-6 Inhibitors ( monoclonal antibody )

Tocilizumab

30. Medicinapersonalizada en AR en donde estamos parados ?

Biomarcadores en el manejo de AR:

• Diagnostico temprano

• Decisiones terapeuticas tempranas

Biomarcadores comopredictores de respuesta a:

• Inhibidores del TNF

• Rituximab

• Abatacept

31. Biomarcadores para el diagnostico y pronostico de AR 32. RF y anti-CCPson los principales factores predictivos pararapida progresionradiografica(RRP) en pacientes con AR Riesgo de RPR como factor predictivo ,mostrando queRF, anti-CCP , PCR basal y score de erosion fueron predictoressignificativos independiente de RPR Adapted from Visser et al.EULAR2009 50 Riesgo de RPR (%) 2050 1020