Artritis reumatoidea dr. daniel siri

Artritis Reumatoidea 2012

Diagnóstico clínicoPrincipios de tratamiento

San Nicolás 09 de noviembre 2011Daniel Siri

Artritis Reumatoide - Temario

GeneralidadesEpidemiologíaEtiologíaConductas frente al dolor articularCriterios de Clasificación ACR 1987Herramientas claves para diagnóstico de

ARCriterios clasificación ACR-EULAR 2010Evaluación de un caso clínicoArtritis reumatoidea temprana

Artritis Reumatoidea - GeneralidadesEnfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología

desconocida y sin tratamiento curativo hasta la actualidad cuyo blanco principal lo constituyen las membranas sinoviales de las articulaciones que las poseen.

Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétrica persistente (sinovitis) que compromete las manos y pies, aunque cualquier articulación con sinovial se puede ver afectada.

LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresiva destrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionales

El compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel, ojos, pulmones, cardíaco.

Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general, fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la aparición de los signos inflamatorios evidentes.

Comienzo insidioso, abrupto (10 %)Remisión espontánea: posible antes de los 3 a 6 meses de inicio,

pero muy infrecuente, no suman más del 10 % de los casos.

Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones

Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,690.000 nuevos casos por año.

Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo femenino

Prevalencia: 1 %Los familiares de primer grado del paciente con

AR tienen un riesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de 2 a 3 veces, pero NO ES HEREDITARIA.

Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con la edad para tener en cuenta como diagnóstico en hombres sobre todo mayores de 50-60 años.

Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida

Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR

Relación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA son portadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistema HLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etc

Otros genes no pertenecientes al CMH.Agentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos

como ag modificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina,

Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría durante el embarazo, recurrencia en el posparto inmediato.

Factores inmunológicos: Linfocitos T y B, CPAs, citoquinas proinflamatorias: TNFα, IL-1,IL-6 inducen la formación de pannus tejido que “reemplaza” a la sinovial normal y es altamente “destructivo”

Artritis Reumatoidea - Patogenia




Conducta del clínico/ médico de 1er nivel: síntoma de dolor articular

En pacientes que se presentan con dolores articulares agudos/subagudos/ crónicos: examinar las articulaciones en búsqueda de signos de inflamación en al menos 1 articulación.

¿Inflamación dónde? Manos y pies, distinguir de “induración”.

¿ Compromiso extrarticular dónde? Nódulos reumatoideos en regiones extensoras de codos y tobillos; síntomas /signos oculares: “sensación de cuerpo extraño”, “ojos rojos”, alteración escleras síntomas respiratorios: auscultar bases pulmonares en búsqueda de estertores crepitantes secos, factores de riesgo cardiovascular.

¿Deformidades dónde? Muñecas, MCF, MTF. No buscarlas en IFD de manos, trapezometacarpianas. metatarso falángica de los pies

Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica

Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos

•20 / 25 % de todos los pacientes• Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos•Factor reumatoideo títulos altos- AR agresiva•Característicos de AR seropositiva.

Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos

Sinovitis de MCF Nodulosis

Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneo

Vasculitis digital Úlceras vasculíticas

Vasculitis leucitoclástica

Poliartritis bilateral y simétrica

Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular

Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar




Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma”

1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración.2.-Artritis de tres o más articulaciones simultánea observadas

por médico.3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico.4.- Artritis bilateral y simétrica.5.- Presencia de nódulos reumatoideos.6.- Presencia de factor reumatoideo positivo 7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia

periarticular en manos o carpos - erosiones . ¿Ayudan al diagnóstico precoz?

Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas consecutivas.

PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con AR temprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares.




Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal

¿Que es la rigidez matinal?¿Cómo determinamos su duración?¿Es importante determinar su duración?¿Cómo le preguntamos al pacientes?¿En que sitio nos interesa saber si está

presente y porqué?Hay que “SEPARARLA” del dolor¿ Sirve como marcador de AR temprana?

Artritis Reumatoidea – Evaluación articular

¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para contribuir al diagnóstico de AR?

¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” para contribuir al diagnóstico?

¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso no contribuye pensar en AR? Columna lumbar- columna cervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarso falángicas de pies


• Articulaciones IFD manos

•Articulaciones trapezomatacarpianas

•Columna cervical media y baja

•Columna dorsal

•Columna lumbar

Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido axoidea


Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?

Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo

Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G e

Técnica de detección: Aglutinación de Partículas de Látex- Nefelometría- ELISA

Sensibilidad: 80 % Especificidad: 50%Inconvenientes:

1.- Bioquímico dependiente, informes cualitativos, informes inadecuados: “positivo ¼ ”, Límite de positividad: ≥ 1/80

2.- Positivo en sujetos normales de más de 60 años

3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosis pulmonar, infecciones

Solicitarlo cuando se piensa en AR

Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP

La citrulinación de los residuos de arginina se produce en diversos tejidos asociada a la inflamación.

Artritis Reumatoidea – ¿Para que sirven los anti CCP?

1- ¿Qué es un anticuerpo anti CCP?

2.-¿ Cuál es la utilidad del test de anticuerpos anti-CCP?

3.-¿ Es mejor un test de anticuerpos anti CCP que el test de Factor Reumatoideo?

4.- ¿Un test de anticuerpos anti CCP negativo descarta la Artritis Reumatoidea?

5.- ¿Cuan confiable es un test de anticuerpos Anti CCP para el diagnóstico de AR?

6.- Los anticuerpos ANTI CCP sólo aparecen en 1 a 3 % de personas sanas

Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP

La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos anticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas.

Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80-85 %Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a 98 %Son detectables tempranamente en el curso

de la enfermedad y en formas seronegativasSon predictores de agresividad de la ARSon predictores de viraje a AR en artritis

indiferenciadaContribuyen al diagnóstico diferencial entre AR

del Geronte y Polimialgia Reumática.

Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico

Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif

AR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones características

Factor reumatoideo 88 U/I Factor reumatoideo + 1/40




Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010


Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con:1.- al menos una articulación con sinovitis bien

definida2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad

( lupus, psoriasis, gota, osteoartritis)“Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios:1. Compromiso articular2. Resultados de test serológicos3. Resultados de reactantes de fase aguda4. Reporte de la duración del paciente de signos y

síntomas.Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR.1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 : AR DEFINIDA2. Puntaje menor de 6: reevaluar en el tiempo


Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN.

ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0

punto.2-10 art. grandes = 2 puntos.1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes):

MCF,IFP, IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos

4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos

Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos

Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía

Luz de articulación MCF

Base de falange Cabeza metacarpiano


Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada clínica o por estudios de imágenes ecografia, RMN.

ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0

punto.2-10 art. grandes = 2 puntos.1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes):

MCF,IFP, IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos

4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos

Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos

Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular

Monoartritis articulacion

2 o´+ artgrandes

1 a 3 artpequeñas

4 a10 artpequeñas

+ de 10 art c/1 pequeña

0 puntoArtritis Séptica?

2 puntos 2 puntos 3 puntos 5 puntos


2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesario para la clasificación.

FR negativo y Anti CCP negativo = 0 puntoFR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntosFR positivo alto o anti CCP positivo alto = 3 puntos Resultados informados en valores de UI con sus

respectivos valores límites.

3 -Resultados de reactantes de fase aguda:PCR normal y VSG normal = 0 puntoPCR anormal o VSG anormal = 1 punto

4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente:

Menos de 6 semanas = 0 puntoDuración de 6 semanas o más = 1 punto

Artritis Reumatoidea - Diagnóstico Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDAEjercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo monoarticular?

•Monoartritis severa rodilla izquierda

•Factor reumatoideo : 40 UI/I (VN 20 UI)

•Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI)

•VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm)

•PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l)

•Duración de sinovitis 8 semanas

•Agrega a las 10 semanas artritis de tobillo izquierdo

Mujer de 28 años de edad

EXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR

Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana

Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción

articular con dolor o rigidez

Diagnóstico de AR 2012Historia

•Dolor y tumefacción articular•Rigidez articular > 30 minutos•Episodios previos•Historia Familiar de AR•Síntomas grales simil gripe y fatiga

Examen clínico•Tres o más áreas articulares doloridas•Compromiso articular simétrico de manos o pies•Test de compresión art MCF/MTF +“squeeze test”

Investigación diagnóstica•Eritrosedimentación y PCR cuantitativa•Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP•Rx de manos, pies y tórax•Laboratorio general + ANA test.

Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana

Setiembre 10 Junio 11

Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana

Reconocimiento como tal.Terapia inicial analgésicos y DAINEsEsteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisonaInfiltraciones intrarticulares con esteroidesTerapia no farmacológica: fisioterapia ejercicio

Inicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: ¿MTX?Consulta con médico reumatólogo .Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas

alcohólicasMonitoreo de seguridad y comorbilidades.

Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo

0 a

6 se

man

as06

a 1

2 se

man

as

Artritis Reumatoidea 2012

Diagnóstico clínicoPrincipios de tratamiento

farmacológico

San Nicolás 09 de noviembre 2011Daniel Siri

Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo

1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoidea debería lograr estado de remisión clínica. (DAS 28 < 2.6).

2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad.

3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable como alternativa baja actividad de la enfermedad (DAS 28 ≤ 3,2).

4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser ajustada cada 3 meses.

5.- Un índice compuesto para medir actividad de la enfermedad como el DAS 28 4 V debería ser utilizado para seguimiento objetivo de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar las decisiones.

6.- El paciente debe ser informado acerca de la estrategia planeada y objetivo del tratamiento a alcanzar con claridad y la supervisión llevada a cabo por un reumatólogo.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo

Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V

Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos

Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2)

DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS pacienteTerapia con 1 FARME xenobiótico tras confirmar diagnóstico de

AR mantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta.Terapia con agente biológico tras 3 meses si no se alcanza

objetivo.Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto

buscado con el FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno.

Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesar de tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas.

Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero la enfermedad se reactiva.

Ventana terapéutica: marco de tiempo durante el cual existe una excelente respuesta al tratamiento instituido resultando en beneficios sostenidos a largo plazo inclusive hasta chance de remisión completa sin medicación. Relacionada estrechamente con diagnóstico temprano.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico

Antinflamatorios –AnalgésicosCorticoesteroidesFARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la

enfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida de función.

Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquina hidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprina

Agentes biológicos para el tratamiento de AR en Argentina:

Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab,certolizumab.

Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T: abatceptAnti IL-6: tocilizumabDepletor de células B: rituximab


Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes

Dosis: 7,5 a 25 mg/sem acompañado de ácido fólico.Latencia: 1 mesMecanismo acción:Indicación: farme de 1ra elección en AR.Contraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis

pulmonar moderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal.

Motivo de suspensiones: intolerancias: GI, cefalea, ulceraciones orales recidivantes, hepatoxicidad, neumonitis, infecciones herpéticas, progresión de fibrosis pulmonar, citopenias: leucopenia, fiebre inducida por MTX, deterioro de función renal.

Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX


Leflunomida: inmunomoduladorDosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20

mg/VO/dLatencia: 1 mesMecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de

pirimidinas bloqueando la dihidroorato dehidrogenasaIndicación : FARME en AR, no se recomienda su

combinación con abatacept.Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia,

plaquetopenia, embarazoMotivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea,

hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia.Metabolismo: circulación enterohepática


Hidroxicloroquina: inmunomoduladorDosis: hasta 6,5 mg/kg/dLatencia: 3 mesesIndicación: farme en AR leve o en combinación

con otros para moderada a severaContraindicaciones: alteraciones visuales:

maculopatíaMotivos de interrupción más frecuentes:

alteración campo visual, reacciones alérgicas cutáneas, miopatía.

Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de biológicosClasificación por mecanismo de acción,

indicaciones, motivos para la selecciónDiferencias con FARMEs con respecto a eficacia:

tasas de remisión, inhibición daño estructural.Riesgos afrontar durante su administración:1. Riesgo de sufrir TB2. Riesgo aumentado de infecciones severas

(hospitalización o IV ATB)3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas4. Riesgos asociados con la administración

propiamente dicha: A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.B. Reacciones relacionadas con la infusión

Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos

Anti TNF α Bloqueador de coestimulación T

Bloqueador receptores IL6

Depletor células B anti CD 20

Etanercept (Enbrel)

Abatacept (Orencia)

Tocilizumab (Actemra)

Rituximab (Mabthera)

Infliximab (Remicade)

Adalimumab (Humira)

Golimumab (Simponi)

Certolizumab(Cimcia)Beneficio: detención de la progresión de daño estructural

Efecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos

Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones de las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6.

Inhiben la progresión de daño estructural: erosiones

Usualmente se utilizan en AR cuando un FARME xenobiótico ha sido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses)

Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: anti TNF α: etenercept, infliximab,adalimumab

Monoterapias: tocilizumab, abatacept, certolizumab pegol






Artritis Reumatoidea – Test PPD y su relación con TB

La adecuada pesquisa de una posible TB latente disminuye notoriamente el riesgo de padecer una TB activa durante el tratamiento con un agente biológico

1-Sabemos lo que realmente queremos obtener?2-Lo aplicamos en situaciones correctas?3-Creemos que diagnostica enfermedad

tuberculosa?4- En que contexto adquiere mayor relevancia?5- Cómo interpretamos y leemos un test de PPD?

Artritis Reumatoidea – Test PPD y su relación con TB

1.Sirve para detectar infección por micobacteria y 30% población mundial ha sido infectada por la M. tuberculosis.

2.En poblaciones seleccionadas (distintos valores de corte), un resultado positivo permite demostrar la presencia de Tuberculosis Latente que por definición tienen baciloscopía de esputo negativa, radiologia negativa, y ausencia de sintomas clínicos .

3. Primoinfeción reciente en un sujeto no vacunado con BCG

4. Diagnostica TB latente: Alto riesgo de progresar de TB clínica activa y manifiesta.

5.La pápula solamente deber ser leida en mm en sentido del diámetro perpendicular al eje del antebrazo

Nunca sirve para certificar diagnóstico de TB activa.

Artritis Reumatoidea – Consideraciones con respecto a TB

Interpretación de resultados: Nunca asumir como secundaria a BCG una PPD positiva luego

de 10 años de aplicada BCG Nunca asumir como secundaria a BCG una PPD de 20 mm Test de dos pasos en vacunados más de 5 años antes: 1er

aplicación 0 mm , se repite test entre 1 y 2 semanas y debería dar igual o no mayor de 5 mm se considera positivo, y con posterioridad conversión. SOLO SE GENERA INDURACIÓN EN OCASIONES POSTERIORES SI HAY INMUNIDAD PREVIA, PORQUE TUBERCULINA NO GENERA RESPUESTA INMUNE, SOLO LA PONE A PRUEBA.

Interpretación del test de tuberculina: PPD ≥ 5 mm es POSITIVA Corticoideoterapia crónica más de 15 mg prednisona /d,

durante 30 días; signos claros de TBC antigua en la radiog de tórax, paciente que recibirá tratamiento con agentes biológicos especialmente ANTI TNF = TB LATENTE A TRATAMIENTO






Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de biológicos:

Infecciones más severas que lo habitual y que requieren adecuado tratamiento

Celulitis de todo el MMSS derecho

Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de biológicos

Infecciones más severas que lo habitual y que requieren adecuado tratamiento

Celulitis de mano con flictena necrótica




(hospitalización o IV ATB)3. Riesgo aumentado de infecciones

oportunistas4. Riesgos asociados con la administración


Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de biológicos

Infecciones oportunistas :requieren alto nivel de sospecha y adecuado diagnóstico

Histoplasmosis diseminada fatal







Terapias combinadas: 1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin) 2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina 3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar) 4. MTX + agentes biológicos:Mandatorias: 1. Infliximab (Remicade)+ MTX2. Rituximab (Mabtera + MTXConvenientes: importante aumento de eficacia con respecto a monoterapia1. Etanercept (Enbrel) o Adalimumab (Humira) o Golimumab+ MTX2. Abatacept (Orencia) + MTXMonoterapia:1. Tocilizumab2. Abatacept3. Certolizumab Pegol

REEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA PARA INTENTAR CUMPLIR

“TREAT TO TARGET” : REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD

Artritis Reumatoidea

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

¿PREGUNTAS!

Daniel Siri

Health & Medicine

Artritis reumatoidea dr. daniel siri