ASMA

Dra. María Victoria Pimentel

ASMA

Enfermedad pulmonar obstructiva y difusa caracterizada por:

Hiperreactividad de las vías aéreas

Reversibilidad del proceso obstructivo

ASMA

EPIDEMIOLOGÍA: Enfermedad crónica más común

en la infancia Causa más importante de

absentismo escolar Afecta a uno de cada trece

escolares Causa más de 3 millones de

visitas/año 200,000 hospitalizaciones

ASMA

EPIDEMIOLOGÍA: Mortalidad se duplicó en los

últimos 20 años 10 millones de días de clase

perdidos por año Impacto económico de 3 mil

millones de dólares anuales Mayor incidencia en minorías

urbanas

ASMA

FISIOPATOLOGÍA: Espasmo del músculo liso Edema e inflamación de la mucosa

de vías aéreas Exudación intraluminal de moco,

células inflamatorias y desechos celulares

ASMA

FISIOPATOLOGÍA: Incremento de la resistencia de las

vías aéreas Disminución del volumen

espiratorio forzado Cierre prematuro de vías

respiratoria Hiperinsuflación pulmonar Aumento del trabajo respiratorio Cambios en la propiedades

elásticas del pulmón

ASMA

FISIOPATOLOGÍA: Inflamación producida por células

inflamatorias, mediadores químicos y factores quimiotácticos

Inflamación contribuye a hiperreactividad en respuesta a alergenos, irritantes, infecciones y ejercicio.

ASMA

Inflamación produce edema, mayor producción de moco, células inflamatorias en vía aérea y denudación de células epiteliales

Inflamación crónica lleva a remodelado de vías aéreas

Proliferación de matrices extracelulares

Hiperplasia vascular Cambios estructurales irreversibles Pérdida progresiva de función

pulmonar

Factores de riesgo

Asma en padres. Alergias (dermatitis, rinitis, alergia a

alimentos). Infección respiratoria inferior Grave. Género masculino. Bajo peso al nacer. Exposición al humo de tabaco. Sibilancias independientes a los

catarros.

Índice Predictivo de Asma

Criterios Principales Criterios Secundarios

Asma de los padres Rinitis Alérgica

Eczema Sibilancias independientes a catarros

Sensibilización a aeroalérgenos Eosinófilos > 4%

Sensibilización alérgenos alimentarios.

Un criterio principal o dos criterios secundarios para un niño escolar en el ultimo año proporcionan especificad del 97% y valor predictivo positivo de 77% de asma persistente a al final de la infancia.

Factores Desencadenantes

Alérgenos en casa Partículas de polvo Epitelio de animales Cucarachas Humo de leña quemada Perfumes o limpiadores

Factores Desencadenantes

Alérgenos del ambiente Pólenes Hongos estacionales Aire frío Exposición a granjas

ASMA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Tos Sibilancias Dificultad respiratoria Opresión torácica Síntomas empeoran durante la

noche

Tipos de Sibilancias

ASMA

Factores exacerbantes: Infecciones virales Exposición a alergenos e irritantes

(humo, olores fuertes) Cambios en la humedad y

temperatura del ambiente Emociones Ejercicio

ASMA

Factores agravantes: Rinosinusitis Reflujo gastro-esofágico Sensibilidad aumentada a

antiinflamatorios no esteroideos

ASMA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Taquipnea y taquicardia Fase espiratoria prolongada Hallazgos físicos pueden ser

sutiles Dolor abdominal Hígado y bazo palpables por

hiperinsuflación

ASMA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Sibilancias poco prominentes si

el flujo de aire está disminuído Cianosis Disminución entrada de aire Agitación Retracciones Incapacidad para hablar

ASMA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Posición en trípode Diaforesis Puede haber hallazgos de atopía

ASMA

En los primeros años de vida: Menor cantidad de músculo liso Hiperplasia de glándulas mucosas

de bronquios principales Vías aéreas

desproporcionadamente estrechas Disminución de la recuperación

elástica-estática el pulmón

ASMA

En los primeros años de vida: Gran flexibilidad de la parrilla

costal Inserción horizontal del diafragma Disminución de fibras musculares

esqueléticas resistentes a la fatiga Deficiente ventilación colateral

con los poros de Cohn y los canales de Lambert

Clasificación del Asma

ASMA

DIAGNÓSTICO: Obtener una anamnesis adecuada Realizar un examen físico

minucioso Determinar de forma objetiva la

función pulmonar

ASMA

Espirometría Confirmar función pulmonar Controlar la respuesta al

tratamiento Evaluar el grado de reversibilidad

con tx Medir la gravedad de las

exacerbaciones

ASMA

Espirometría Primera consulta Una vez al año para garantizar la

función respiratoria Cuando hay inestabilidad clínica Cuando hay cambios en esquema

terapéutico Niños mayores de 5 años

ASMA

DIAGNÓSTICO:

Inmunoglobulina E Eosinofilia en sangre y esputo Pruebas cutáneas de alergia

ASMA

Radiografía de Tórax Primer ataque de asma Sibilancias recurrentes o tos

persistente No se requiere estudio con cada

crisis, salvo fiebre o hallazgos localizados que nos hagan sospechar neumonía

ASMA

Radiografía de Tórax Hiperlucidez pulmonar Hiperinsuflación (Aplanamiento

diafragmático, horizontalización de arcos costales)

Atelectasias frecuentes

Diagnóstico Diferencial

Tos y sibilancias NO SIEMPRE son asma

Vía aérea superior: Rinitis alérgica Hipertrofia de amígdalas y

adenoides Cuerpo extraño Rinitis infecciosa o sinusitis

Diagnóstico Diferencial

Vías aéreas medias: Estenosis bronquial Adenomegalias Epiglotitis Cuerpo extraño Membranas laríngeas, tumores,

anillos vasculares Laringomalacia o traqueomalacia

Diagnóstico Diferencial

Vías aéreas inferiores Bronquiectasia Displasia broncopulmonar Infección por clamidia Fibrosis quística Reflujo gastroesofágico Aspiración crónica Bronquiolitis viral

TRATAMIENTO

Control del ambienteTerapia medicamentosa Educación de paciente (adquisición

de habilidades de autocontrol)

TRATAMIENTO

La terapia con inhaladores es la piedra angular del tratamiento actual del asma

Usar espaciador Excelente efectividad, mínimos

efectos secundarios

Objetivos del Tratamiento

Mantener una actividad normal Evitar los trastornos del sueño Evitar los síntomas crónicos del

asma Evitar que las exacerbaciones se

agraven Mantener una función normal

pulmonar No experimentar ningún efecto

adverso del tratamiento

Componentes del Tratamiento Óptimo

1. Evaluación y control periódicos 2. Control de los factores que

contribuyen a la gravedad del asma 3. Farmacoterapia del Asma 4. Educación del paciente

TRATAMIENTO

Glucocorticosteroides inhalados Mejoría rápida y significativa Controla síntomas del asma Disminuye exacerbaciones Disminuye hospitalizaciones Mejora la calidad de vida, la

función pulmonar y la hiperreactividad

Reduce la broncoconstricción por ejercicio

TRATAMIENTO

Glucocorticosteroides inhalados: Budesonida Beclometasona Fluticasona Triamcinolona mometasona

TRATAMIENTO

Modificadores de leucotrienos Inhiben el edema Inhiben la contracción del músculo

liso y la migración eosinófila a las vías aéreas

Disminuyen la secreción mucosa Zileuton, zafirlukast, montelukast

Antagonistas de los Receptores de los

Leucotrienos Eficacia:

Reducen la inflamación en niños de 2-5 años con historia de asma intermitente reduciendo el número de exacerbaciones

No reduce la frecuencia de hospitalización, el uso de prednisolona, duración de exacerbaciones o número de días sin síntomas

Otros Fármacos

Teofilina: Sus efectos son pocos y no significantes. Su eficacia es menor comparado con las dosis bajas de glucocorticoides inhalados.

Otros Fármacos

Beta-agonistas de acción prolongada Efectos broncodilatadores por 12

horas No poseen efecto antiinflamatorio Excelente respuesta junto a

esteroides inhalados. Prevenir asma inducido por

ejercicio Salmeterol, formoterol

Cromolyb y Nedocromil: No tienen efectos beneficiosos en niños

menores de 5 años por lo que no son recomendados en este grupo de edad.

Glucocorticoides Orales: Usados en el tratamiento de

exacerbaciones severas por los efectos sistémicos que producen al ser utilizados diariamente.

Inmunoterapia: No hay estudios en este grupo de edad No es recomendado para tratamiento o

profilaxis del asma.

Estrategias de Tratamiento

TRATAMIENTO

Medicamentos de rescate

Agonistas B2 de rápida acción inhalados

Agonistas B2 de rápida acción orales

TRATAMIENTO

Beta2-agonistas de rápida acción inhalados Son los broncodilatadores más

efectivos Tratamiento de elección para asma

aguda en niños de cualquier edad Rápida broncodilatación a menor

dosis y con menos efectos secundarios

Significativa protección para el asma inducida por el ejercicio

TRATAMIENTO

Beta2-agonistas orales: Raramente necesario Destinada a pacientes pequeños que no

pueden utilizar terapia inhalada

Anticolinérgicos No recomendados para tratamiento a

largo plazo Pacientes con efectos secundarios

significativos con el uso de Beta2 agonistas.

ASMA

COMPLICACIONES: Estado asmático: Exacerbación aguda del asma que no mejora con terapéutica usual y puede requerir hospitalización y monitoreo.

SINTOMAS NORMAL SEVERA

Alteración de la Conciencia

No Agitación, confusión

Oximetría >94% <90%

Verbal (oraciones/palabras)

Oraciones Palabras

Pulso < 100 >200 (0-3 años)>180 (4-5 años)

Cianosis Central Ausente Presente

Sibilancias Variable Ausentes

TERAPIA DOSIS Y ADMINISTRACION

Oxígeno Suplemental 24% con mascarilla facial

β2 agonistas de acción corta 2 puff de salbutamol con espaciador o 2.5 mg de salbutamol en nebulizador cada 20 min las primeras horas

Ipratropium 2 puff cada 20 min en la primera hora

Glucocorticoides sistémicos Prednisona oral (1-2 mg/kg diarimente por 5 días) o Metilprednisolona IV (1 mg/kg c/ 6 horas en el 1er día, c/12 en l 2do día y después diariamente)

Aminofilina Dosis de carga de 6-10 mg/kg y después dosis de mantenimiento de 0.9 mg/kg/hora de acuerdo a los niveles de teofilina en plasma

β agonistas orales No

β de acción larga No

ASMA PRONÓSTICO:

Algunos niños con sibilancias durante la infancia mejoran en la edad preescolar

Mayor riesgo de asma a largo plazo en niños con:• Padres asmáticos• Eccema• Rinitis alérgica• Sibilancia sin infección• Eosinofilia mayor de 4%

GRACIAS