Atelier ORL

Anesthésie ambulatoire en ORL

Dr Anne Decaux, coordonnateur UCA Bicêtre

Dr Catherine Penon, anesthésiste Dr Julien Hanss, ORL

AD/AFCA 2010

13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire

www.chirambu.org - 1

ORL et anesthésie et ambulatoire : les mots-clés

•  Compétition spatiale/accès aux VAS •  Contexte infectieux •  Pédiatrie •  Risque spécifiques : inhalation, laryngo

ou bronchospasmes •  Retour au domicile, SECURITE •  OR-GA-NI-SA-TION

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L’ORL en ambulatoire •  Amygdales, VG, ATT •  Otoplasties, myringoplasties •  Rhino-septoplasties •  LES, chirurgie des CV •  Chirurgie réparatrice, ch.esthétique •  FOPN •  PEA

Consultation d’anesthésie ORL adultes-enfants spécifique

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Temps en min Interventions

Chirurgie Anesthésie TROS SSPI

Amygdalect. 297 23 51 62 180 VG 10 29 37 75 Amyg-VG-att 25 62 66 182 Rhinosepto 51 80 89 77 Otoplasties 82 116 123 90 myringoplastie 68 100 108 55 LES 18 45 52 71

Le temps, le temps…

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Bénéfices Risques •  Indication •  Technique •  Seniorisation •  Organisation

•  Hémorragie •  Apnées, VAS •  Douleur, NVPO •  Gestion des complications

à domicile

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*Anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant, conférence d’experts SFAR-ADARPEF-CARORL 2005 *Anesthésie ambulatoire pédiatrique SFAR 2009 *PEC anesthésique des pts en hospitalisation ambulatoire RFE SFAR 2009 *RPC SFORL-SFAR-AFCA très attendues



Amygdalectomie en ambulatoire-expérience de Bicêtre

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1°) Audacieux mais pas téméraires

-  Critères de sélection et concertation ORL-anesthésistes -  Chemin clinique : de l’indication à la CS post-op. -  Seniorisation : consultations, staffs, technique, sorties

2°) Mai 2002



CS ORL indication fiche de sélection programmation biologie

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CS anesthésie

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J-2 Clinique 2è détermination du gr. sg, validation de l’hémostase VALIDATION*

- Intervention - Ambulatoire

2è information

*ou récusé si fièvre, laryngite ou signes spastiques



J0, 1ère et 2è position

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Jeûne Prémédication PO H-1: hydroxyzine, paracetamol sirop, EMLA. Induction inhalatoire ou IV.+ morphinique Intubation orotrachéale, s.préformée, médiane Position de Rose, ouvre bouche, packing. Dissection-coagulation, aspi. gastrique Extubation au réveil complet. Prévention NVPO, hydratation, dexamethasone SSPI 3h

éval douleur OPS ou EVA : MORPHINE H3 Sortie de SSPI : anesthésiste et opérateur



Poursuite du séjour en HdJ

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Toujours à jeûn 3 heures Perfusé avec solution hydro-électrolytique sucrée H6 Vérification ORL

Autorisation d’alimentation Autorisation sortie

H7 Vérification anesthésiste Autorisation sortie

Bloc opérationnel jusqu’à la sortie de l’enfant



Sortie et consignes

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Information orale et écrite CRO + CRA Prescription d’antalgiques :

paracetamol + codeine systématique 4-5j

Consignes à respecter surveillance alimentation signes d’alarmes

N° de téléphone 24h/24h RV CS postop J8



Chirurgie conventionnelle si…

•  Hémostase peropératoire difficile •  Hémostase imparfaite à H6 (ou H7) •  Vomissements •  Refus d’alimentation •  Fièvre > 38°5 •  Analgésie insuffisante

Un seul de ces critères fait hospitaliser l’enfant



Résultats

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Etude rétrospective mai 2002-avril 2009 Âge, sexe, pathologies associées Indication de l’amygdalectomie SAOS clinique : hypertrophie am+ 4 critères cliniques Mode d’hospitalisation et motifs de CI Complications précoce ou retardée Reprise chirurgicale Réhospitalisation



Résultats

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N = 276 ambu 222 HC Age 5,28 ans 4,76 ans* Indication Tr.obst.sommeil1 67,8% 78,8% Angines récidiv.2 15,6% 8,1% 1 + 2 16,3% 11,3% Abcès 0,9%

SAOS clinique 34,8% 60,4%*



Résultats

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Une complication précoce a imposé l’hospitalisation dans 4,3% des cas

J0 2,1%(6) Hémorr.<H7 1,4%(4)

reprise 3/4 0,9%(2) Refus alimentaire 0,3%(1) >H8 réhospitalisation (6) (5) Douleur, aphagie 0,7% j1-j5 Hémorragie 1,4% (4) 2,2%(5)

reprise j0-j5-j7 j7(2) + 2 surv CS j4-j10



Résultats

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Ambulatoire 55,4% Hémorragie précoce 1,2%, reprise 5/6 Hémorragie secondaire 2,2%, reprise 5/11

Pas d’hospi pour NVPO ni Pb respiratoires

CI ambulatoire médicale 45,5% environnementale 39,6%(88) liée à la structure 5,9%(13) autres 9%(20)



Conclusion

•  Screening en amont et respect des CI

•  Amygdalectomie ambulatoire « safe » (2 échecs)

•  Poursuite de l’amélioration des pratiques

•  Senior indispensable

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Chers tarifs,

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1ère journée nationale de chirurgie ambulatoire

Chirurgie endonasale Laurent Tavernier

Historique bisontin

•  Idée ’’en l’air’’ : années 90 •  Problèmes : - locaux - coûts

•  Pôle chirurgie ; reprise du dossier (2006) ; UCA commune

•  Calendrier initial : •  Début projet : octobre 2007 •  Ouverture : octobre 2008

•  Repoussé d’1 an pour désamiantage •  + 6 mois de retard (inauguration prévue en avril)

Actes actuellement réalisé en EXTERNE

Actes actuellement réalisé en HOSP. CONVENTIONNELLE

Arbre décisionnel de CA

Patient éligible ?

•  enfants de 2 à 15 ans •  Antécédents médicaux •  Facteurs de risques spécifiques •  Secteur opératoire justifié

Nécessité de conditions particulières ?

ou

Chirurgie Ambulatoire proposée

OUI

OUI

OUI

NON

Acte éligible ? NON

NON

Rester en externe Hospitalisation conventionnelle

Critères d’éligibilité d’un acte

•  Durée d’intervention < 1H •  Présence en salle op. < 1H30 •  Surveillance post-opératoire < 6H •  Suites simples •  Risques minimisés

•  Douleurs •  Respiratoire •  Hémorragique

A Besançon : pas de liste diffusée

Critères d’éligibilité d’un acte

•  Douleurs •  Risque respiratoire •  Risque hémorragique

minimes lié au

•  Existe, réel •  ‘‘non chiffré’’ •  Faut-il le prévenir ? •  Comment ?

en chirurgie endonasale

Actes endonasaux éligibles • BBCE001 : Dacryo-cysto-rhinostomie [DCR], par endoscopie nasale • GAMA007 : Septoplastie nasale • GAME001 : Turbinoplastie ou turbinectomie inférieure et/ou moyenne unilatérale

ou bilatérale, par endoscopie • GBGD001 : Déméchage avec ou sans nettoyage post-opératoire du sinus paranasal • GBJD002 : Évacuation de collection du sinus maxillaire, par voie méatale

inférieure • GBPA001 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec sinusotomie

du sinus ethmoïdal et/ou sphénoïde • GBPA002 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec voie méatale

moyenne • GBPA004 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine • GBPE001 : Méatotomie nasale moyenne, par endoscopie • GBPE002 : Marsupialisation de mucocèle du sinus ethmoïdal et/ou frontal, par

endoscopie • GBPE003 : Méatotomie nasale inférieure bilatérale, par endoscopie • GBJE002 : Evacuation d’une collection du sinus sphénoïdal par endoscopie

Actes endonasaux éligibles • BBCE001 : Dacryo-cysto-rhinostomie [DCR], par endoscopie nasale • GAMA007 : Septoplastie nasale • GAME001 : Turbinoplastie ou turbinectomie inférieure et/ou moyenne unilatérale

ou bilatérale, par endoscopie • GBGD001 : Déméchage avec ou sans nettoyage post-opératoire du sinus paranasal • GBJD002 : Évacuation de collection du sinus maxillaire, par voie méatale

inférieure • GBPA001 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec sinusotomie

du sinus ethmoïdal et/ou sphénoïde • GBPA002 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec voie méatale

moyenne • GBPA004 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine • GBPE001 : Méatotomie nasale moyenne, par endoscopie • GBPE002 : Marsupialisation de mucocèle du sinus ethmoïdal et/ou frontal, par

endoscopie • GBPE003 : Méatotomie nasale inférieure bilatérale, par endoscopie • GBJE002 : Evacuation d’une collection du sinus sphénoïdal par endoscopie

Évaluation du potentiel de CA

•  14452 séjours annuels de chirurgie •  Dont :

– 1778 sans nuit – 1545 avec 1 nuit – 1891 avec 2 nuits

dans l’hôpital

5214 séjours potentiels de CA

(36%)

Évaluation du potentiel de CA dans le service d’ORL

séjours annuels potentiels de CA Dont 86 de chirurgie endonasale

•  4 semaines •  184 séjours avec critères de CA •  Dont : - 28 en ORL - 7 chirurgies endonasales (turbinectomie, méatotomie moyenne, DCR)

•  Transformation en HC : 10 (5,4%) –  6 complications post-op –  3 sorties impossibles (critères non satisfaits) –  1 retard de départ au bloc

Aucune de chirurgie endonasale •  Déprogrammation : 1 (état général incompatible)

Avenir •  Chirurgie endonasale :

– En constante augmentation – Élargissement des indications

amélioration de la prise en charge •  Risque principal = hémorragique Taux et moyens de prévention en

cours d’évaluation

•  Prise en charge ambulatoire possible

Thyroïdectomie en ambulatoire

Dr Corinne VONS Service de chirurgie digestive et viscérale Hôpital Antoine Béclère, Clamart, 92 et Hôpital Jean

Verdier, Bondy 93

Introduction

•  Aucune série française publiée avant 2009 (95 patients)

•  Six séries étrangères publiées avec un séjour < 12 heures •  Steckler RM. 1986 (48 patients) •  Mowschenson PM. 1995 (61 patients)

•  Spancknel K. 2005 (820 patients) •  Snyder SK. 2006 (58 patients) •  Sanchez Blanco. 2006 (125 patients) •  Chin CW. 2007 (50 patients)

•  Rapporter les résultas d’une expérience de 119 lobectomies thyroïdiennes réalisées en ambulatoire dans deux Unités de Chirurgie Ambulatoire (CCA)

•  Faisabilité, limites •  Fiabilité

Buts de l’étude

Matériel et méthodes

•  A partir de janvier 1999 •  Proposition à un nombre croissant de patient(e)s devant avoir

une lobectomie thyroïdienne, d’une prise en charge en ambulatoire :

•  Admission le matin et sortie le soir même: séjour de moins de 12 heures –  Horaires d’ouverture de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire:

7 heures à 18 heures 30

Critères chirurgicaux •  Exérèse d’un seul lobe thyroïdien et/ou de l’isthme •  De 1999 à 2003:

•  Pas d’anomalie à la cytoponction: richesse cellulaire, cellules atypiques

•  Pas de nodule toxique •  Pas d’antécédent de lobectomie contro latérale

Critères « anesthésiques » •  Pas d’anomalie de la coagulation, pas de prise

d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire •  ASA<III •  Pas d’apnée du sommeil

Eligibilité des patients (1)

Critères dépendants du patient et de son environnement

•  Parfaite compréhension des modalités et des risques (livret d’information)

•  Distance entre le domicile et l’hôpital réduite (< 50 km ou 1 heure)

•  Moyen de locomotion particulier •  Tiers à la sortie et présent au domicile pendant 24 h •  Téléphone au domicile •  Engagement à rester hospitalisé si l’anesthésiste ou

l’opérateur en pose l’indication

Eligibilité des patients (2)

Le chemin clinique •  Intervention débutant avant 12 heures •  Surveillance en salle de réveil: saignement, douleur (EVA 0-10),

nausées •  Retour en UCA et réhabilitation avec l’IDE: se lever, boire si pas de

nausée –  Traitement adapté en cas de douleur et/ou de nausée

•  Sortie après une surveillance de 6 heures, score de Chung > 9, visites du chirurgien et de l’anesthésiste. –  Ordonnance d’antalgiques (et de Lévothyrox si totalisation) –  Numéros de téléphone utiles –  Pas d’examen biologique

•  Appel le lendemain •  Calcémie à 3 jours si totalisation •  AT: 15 jours -3 semaines •  Visite à 3 semaines

Technique anesthésique

•  Anesthésie générale •  Pas d’analgésie régionale

ni locale •  Antalgiques IV dès le

début de l’intervention •  Récemment, de même

antiémétiques et dexamethasone

Technique opératoire

•  Hémostase à la pince bipolaire

•  Pas de drainage •  Réimplantation de

parathyroïde si lésée •  Fermeture cutanée

progressivement simplifiée (fil > colle)

•  Examen histologique extemporané

•  Nombre de lobectomies unilatérales: 202 (643 TT)

•  Nombre de patients éligibles à l’ambulatoire: 119 •  Totalisation après lobectomie antérieure: 7

•  Patients non éligibles: 83 (41 %) –  Causes :

Chirurgicales: 56 (67,5 %) Anesthésiques: 12 (14,5 %) Liées au patient: 15 (18 %)

Résultats (1)

69 %

Cholécystectomie ambulatoire

•  Admissions non programmées: 17

–  Causes: •  Nausées : 8 (47 %) •  Vertiges, malaise (anxiété) : 6 (36 %) •  Suivi < 6 heures : 2 (12 %) •  Hémorragie : 1 (5 %) •  Douleur : 0

Résultats (2)

14 %

Cholécystectomie ambulatoire Evolution des résultats

1999-2003 2003-2009

Patients éligibles à l’ambulatoire 36 % 76 %*

Admissions non programmées 20 % 9 %*

* 90 % and 0 % in 2009

•  Consultation non programmée 0 (0 %) •  Admission secondaire: 0 (0 %)

•  Hématome sous cutané 1 (0,8 %) •  Infection 0 (0 %)

•  Dysphonie transitoire : 5 (4 %)

Résultats (3)

•  La thyroïdectomie unilatérale est réalisable en ambulatoire.

•  Le pourcentage de patients susceptibles d’en bénéficier a pu être augmenter, dans notre expérience, à près de 90 % des patients.

•  Les contre indications préopératoires, qui restent incompressibles (10%), sont liés au terrain et au risque hémorragique

Conclusions

•  La résection thyroïdienne partielle en ambulatoire est fiable.

•  Nous n’avons observé qu’un accident hémorragique, chez un patient sous antiaggrégant plaquettaire qui a été réopéré sans séquelle

•  Une surveillance postopératoire en salle de réveil et en UCA suffisamment prolongée (6 heures) permet de dépister les hémorragies du site opératoire nécessitant un geste d’hémostase

Conclusions

•  Le pourcentage de patients qui, alors qu’ils étaient prévus en ambulatoire, doivent être hospitalisés, a été de 14 %.

•  Ce taux a diminué avec le temps

•  Nos résultats sont identiques à ceux d’autres séries rapportées et notamment à la plus importante série publiée aux USA

Conclusions

Les quatre centres rapportant des séries de thyroïdectomies réalisées en CA

Auteurs (année) Steckler (1986)

Mowschenson (1995)

Spanknebel (2005)

Antoine Béclère (2007)

Nombre de patients

41 51 820 70

Pathologie thyroïdienne

Nodules bénins Nodules et goitres 402 bénins / 463 malins / 154 doutes

Nodules bénins

Type de résection 48 L 54 L 26 TT

391 L 634 TT

70 L

Anesthésie AG AG AL AG

Prévus en CA hospitalisés

7 (15 %) 29 (36 %) 205 (20 %) 18 (20 %)

Chirurgie ambulatoire

Sortie

Pertinence des actes – Évaluation des délais et du processus global

19

Phase préopératoire

Séjour dans le centre de CA

Chirurgien

Indication opératoire Information Vérification des critères Passeport

Information comprise Critères

bien vérifiés

Anesthésiste

Evaluation préopératoire Information Vérification des critères

IDE du CCA

Information comprise Critères

bien vérifiés

Sélection du patient

La veille : appel du patient vérification des formalités administratives Le jour: accueil, préparation, information, Vérification préparation

Patient bien contacté, bien préparé

Préparation correcte

Délais corrects Fiche de liaison

BLOC

Salle de réveil IDE, anesthésiste, chirurgien

Evaluation de la douleur des nausées Hémorragie ?

Fiche de liaison

Premier lever Premier repas Miction Pas de douleur, pas de nausées, de somnolence pas d’hémorragie

Fiche de liaison

Ordonnance antalgiques RV consult

Pas de sortie possible

Health & Medicine

Atelier ORL