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ATENCIÓNAL PARTO
EXTRAHOSPITALARIO
CONCEPTOS:SITUACIÓN (S): Es la relación que guarda el eje longitudinal de feto con el eje materno, y puede ser: longitudinal y transversa.POSICIÓN (P): Es la relación que guarda el dorso del feto con el eje longitudinal de la madre, y puede ser posición derecha o izquierda.PRESENTACIÓN (P): Es la parte del producto que se aboca o tiende a abocarse en el estrecho superior de la pelvis materna y es capaz de llevar a cabo el mecanismo del trabajo de parto; puede ser: cefálica o pélvica en sus diferentes variedades.ALTURA DE LA PRESENTACIÓN: Es la relación que guardan los parietales de la cabeza fetal con el estrecho superior de la pelvis materna; I)Libre: cuando los parietales no sobrepasan el estrecho superior de la pelvis.II)Abocado: cuando los parietales fetales no han rebasado totalmente el estrecho superior de la pelvis materna y el feto aun no se ha encajado y por exploración vaginal puede ser rechazado de la pelvis materna.III)Encajado: cuando los parietales fetales han rebasado el estrecho superior de la pelvis materna y el feto no puede ser rechazado.
DEFINICIÓN :PARTO DE URGENCIASe considera parto de urgencia al que se
presenta de forma inesperada y no se ha planeado previamente.„ Es considerado una emergencia debido a las potenciales complicaciones materno-fetales, y al tener que asistirlo sin las condiciones ideales que nos proporciona un paritorio.„ Es un acontecimiento fisiológico y natural, que en la gran mayoría de los casos nuestra intervención se limitará a la de ser meros “espectadores activos”
VALORACIÓN INICIAL: ANAMNESIS.Nombre, apellidos, edad.Antecedentes personales, tratamientos
importantes, alergias, grupo y Rh..Exploración física (pulso, TA, Tª, edemas,
varices, estado emocional).Infecciones (ITU, infecciones vaginales,
serología, Informes y ecografías realizados durante el
embarazo.Antecedentes obstétricos (menarquía, nº
partos, complicaciones, gestación actual).
• Antecedentes Obstétrico-Ginecológicos
– Nº gestaciones y Nº partos
– Partos a término / pretérmino
• A término: 37-42 semanas
• Pretérmino (<37S)
– Viabilidad: >26S (<24S= ABORTO TARDÍO)
– Madurez pulmonar: >35S
• Si la paciente está de parto = ASISTIRLO
VALORACIÓN INICIAL :EXPLORACIÓN FÍSICA.
Maniobras de Leopold.Palpación del útero para comprobar
dinámica uterina.Auscultación fetal directaPreguntar por expulsión del tapón
mucoso y/o rotura de membranas.Exploración vaginal (tacto).Test de Malinas (valoración del tiempo
previsto para el parto)
Maniobras de Leopold
Son maniobras que se hacen a partir de las 2022 semanas
(no todas, las 4 maniobras se pueden hacer a partir de las 28
semanas [3er Trimestre]). La primera maniobra es la única
que se puede hacer desde las 20 22 semanas, cuando el
útero está aproximadamente a nivel del ombligo. Las 3
restantes se realizan a partir de las 28 semanas, ya que
con menos edad gestacional es muy difícil precisar posición,
presentación y grado de encajamiento del feto; y sirven para
valorar la estática fetal. La estática fetal está en función de
la situación, la posición, presentación y la actitud
• Situación: relación que existe entre el eje longitudinal del
feto y el eje longitudinal de la madre. (longitudinal,
transversal u oblicua)
• Posición: relación entre el dorso del feto y el flanco materno.
(dorso derecho, dorso izquierdo)
• Presentación: parte fetal que se ofrece al estrecho superior
de la pelvis materna. (cefálica o de cabeza, podálica o de
pies,pelviana o de nalgas, transversa o de hombro o tronco)
Hay que tener en cuenta 4 aspectos básicos para la realización
de las Maniobras de Leopold.
1. El examinador se para del lado derecho de la paciente.
2. Las maniobras son bimanuales.
3. En las 3 primeras maniobras el examinador le da el frente a la paciente y en la
4ta maniobra le da la espalda a la paciente.
4. Las maniobras tienen un NOMBRE, con ellas BUSCAMOS algo y tienen una
TÉCNICA cada una de ellas.
1ª Maniobra de Leopold: Maniobra de localización del fondo
uterino. Buscamos la localización del fondo uterino.
Técnica
El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de
frente a ella, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el
abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el
fondo del útero; esto le sirve para realizar un cálculo
aproximado del tiempo de gestación.
40 sem. El fondo uterino se encuentra aproximadamente a nivel del reborde costal.32 sem. El fondo uterino se encuentra aproximadamente en un punto medio entre el proceso xifoideo del esternón y el ombligo.24 sem. El fondo uterino se encuentra aproximadamente a nivel del ombligo16 sem. El fondo uterino se encuentra aproximandamente en un punto medio entre la sínfisis del Pubis y el ombligo.
2ªManiobra de Leopold: Maniobra de la posición fetal.
Dorso derecho, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco
derecho de la madre
Dorso izquierdo, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco
izquierdo de la madre
El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de
frente a ella. Con ambas manos (fundamentalmente con los
dedos), deprime ambos flancos de la madre, precisando el
dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se considere que está
el dorso fetal, deberá palpar una superficie firme,
continua, mientras del lado contrario la mano se le
hundirá en una depresión, está anfractuoso, interrumpido,
casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con más
intensidad los movimientos del feto. Con esta maniobra se
hará el diagnóstico de dorso derecho o izquierdo
3ª Maniobra de Leopold: Maniobra de la presentación
fetal. Buscamos la parte fetal que se ofrece o se presenta al
estrecho superior de la pelvis materna (Cefálica, Podálica)
El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de
frente a ella. Con una mano abierta tratará de abarcar entre el
pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al
estrecho superior de la pelvis y con la otra mano abierta,
tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la
parte fetal que se encuentra hacía el fondo uterino. Se
distinguen los polos por lo siguiente; el podálico es grande,
blando, desigual y no pelotea, mientras que el cefálico es
redondeado, duro, liso y pelotea.
4ª Maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de
encajamiento de la presentación. Buscamos el grado de
encajamiento de la parte fetal que se ofrece al estrecho
superior de la pelvis materna, puede ser de 4 grados para la
presentación cefálica, lo cual no se cumple para la
presentación podálica o pelviana:
I)Alta y móvil, cuando la circunferencia cefálica y/o la
coronilla se encuentran por encima del estrecho superior de
la pelvis materna y se puede hacer peloteo.
II)Insinuada, cuando la circunferencia cefálica se encuentran
a nivel del estrecho superior de la pelvis materna y no se
puede hacer peloteo.
III)Encajada, cuando la circunferencia cefálica se encuentran
por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al
tratar de palpar con ambas manos por encima y detrás de
la sínfisis del pubis, encontramos un vacio.
IV)Muy encajada, cuando la circunferencia cefálica se
encuentran muy por debajo del estrecho superior de la
pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por
encima de la sínfisis del pubis, encontramos los hombros
fetales en sentido anteroposterior.
Técnica
El examinador se situa del lado
derecho de la paciente, pero de
espalda a ella, mirando a sus pies.
Con la punta de los dedos
profundiza hacia la pelvis por
encima del pubis, precisando el
grado de encajamiento de la
presentación. Intentará apreciar con
las puntas de los dedos si se trata de la
cabeza o las nalgas, y si la
presentación se encuentra móvil o fija.
Las maniobras también sirven para orientarnos de donde
debemos poner el estetoscopio para la auscultación del foco
fetal,
* Si el dorso es derecho y la presentación cefálica,
debemos poner el estetoscopio en el cuadrante inferior
derecho y si el dorso es izquierdo hacia el cuadrante
inferior izquierdo.
* Si el dorso es derecho y la presentación pelviana,
debemos poner el estetoscopio en el cuadrante superior
derecho y si el dorso es izquierdo hacia el cuadrante
superior izquierdo.
A principios del embarazo, las secreciones del cuello uterino crean una barrera que protege la matriz de
infecciones. Esta barrera protectora se llama tapón mucoso.
Examen del cuello del útero. Se observa lo siguiente:
La consistencia: se comprueba si el cuello es blando, duro o medio.
El borramiento: se palpa si el cuello es todavía muy largo o ya ha
disminuido su longitud.
La dilatación: con los dos dedos apoyados sobre el cuello del útero, el
ginecólogo palpa un círculo y calcula, al tacto, el diámetro. No se
obtiene una medida exacta, sino aproximada
El líquido amniótico tiene un ph de 7,0 a 7,3 comparado con el ph ácido del flujo
vaginal (de 3,8 a 4,2)
Contraindicado realizar un tacto vaginal cuando conocemos o sospechamos placenta previa.
TEST DE MALINAS: VALORACIÓN DEL TIEMPOPREVISTO PARA EL PARTO
PARTO EN CURSO• SÍ:
• Al empujar con contracción y el periné se abomba o asoma la cabeza.
• Frecuencia de las contracciones cada 2-3 minutos
• Multípara
• “Necesidad de empujar”
.NO:
• No evidencia de abombamiento del periné
• Contracciones cada 5-10 minutos
• Si además de lo anterior es primípara
¡TRASLADO EN DECÚBITO LATERAL IZQUERDO!
MANIOBRA de Schwarzenbach (si con la punta de los cuatro últimos dedos de una mano se toca el espacio comprendido entre el cóccix y el ano,podemos encontrar una resistencia dura y amplia que es la cabeza fetal). Si la cabeza ha llegado al suelo de la pelvis,realizaremos la MANIOBRA de Lee (se presiona con profundidad sobre la parte externa de uno de los labios mayores encontrando la dureza de la cabeza fetal. Si la cabeza se encuentra en el estrecho inferior será visible en la vulva).
VALORACIÓN GENERAL:„ Estado general de la gestante y fase del parto en la que se encuentra.
Posibilidad de traslado ( distancia de un centro asistencial ).
Espacio físico del que disponemos.„ Medios de los que disponemos ( materiales y humanos).
ACTUACIÓN:Podemos diferenciar tres situaciones completamente distintas a las que nos deberemos enfrentar:
„ Periodo de pródromos – dilatación.„ Periodo expulsivo no completado, y tengamos que asistir al nacimiento.
Periodo expulsivo completado; es decir que el niño ya haya nacido.
PERIODO DE DILATACIÓN:Tranquilizar a la gestante.Invitarla a que tome una postura cómoda en todo
momento.Promover una respiración tranquila.No realizar pujos si no hay sensación de pujo.Control de la dinámica uterina (palpación).Control de la F.C. Fetal.Valorar la dilatación cervical ( si precisa ).Valoración del color del líquido amniótico si hay rotura
de bolsa.Si Rotura de bolsa amn. espontanea, hacer tacto vaginal
para descartar prolapso de cordón.
PERIODO DE DILATACIÓN:Durante la dilatación signos que no sindiquen que el periodo expulsivo se acerca:
Rotura de la bolsa de aguas.Sensación de defecar.Contracciones uterinas cada 2-3 min. con
deseos de empujar (PUJO).Sensación de aligeramiento (descenso de la
cabeza fetal hacia el canal del parto).Coronación de la cabeza fetal.
ASISTENCIA AL EXPULSIVOInvitar a la parturienta a que adopte un postura
cómoda, preferentemente en D.S con soporte en la espalda y flexión de piernas apoyada firmemente en las plantas de los pies
Preparar el material necesario.Dar apoyo a la parturienta , animarla que respire con
tranquilidad entre las contracciones y a que puje cuando le pida el cuerpo ( con contracción).
Dejar que la cabeza vaya saliendo lentamente, nos ayudamos con una mano apoyada sobre la misma para frenarla en caso de que la parturienta puje bruscamente.
En el caso de necesidad de episiotomía, este seríael momento de realizarla. (EVITARLA)
IndicacionesLa episiotomía está indicada en las condiciones siguientes: Para evitar desgarros en vagina, vulva y perineo:Por estrechez o hipoplasia vulvovaginal.Por escasa elasticidad de la vagina, vulva y perineo.Por exceso de volumen fetal (macrosomía fetal).Por afecciones locales predisponentes como: Edema, Condiloma,
Cicatrices.En primíparas (mujer que pare por primera vez).En perineo alto y excesivamente musculoso
Para evitar trauma obstétrico y acelerar el período expulsivo:En el parto prematuro.En el parto con presentación pelviana.En el parto gemelar.En el sufrimiento fetal.En el período expulsivo demorado.Para aplicaciones instrumentales sobre el polo cefálico (fórceps,
espátulas).
ASISTENCIA AL EXPULSIVOObservar como el periné va distendiéndose
lentamente. Podemos ayudarnos con unacompresa apoyada sobre el mismo haciendouna ligera presión que no impida eldescenso de la cabeza.
Si vemos que empieza a desgarrarse, hacerpresión sobre la zona como queriendo unirlos bordes del desgarro. En el caso de haber hecho episiotomía, es muyimportante proteger los extremos de la misma paraevitar ampliación de la misma.
ASISTENCIA AL EXPULSIVODejar que la cabeza fetal termine de
salir con los pujos.Una vez está fuera, esperar a que
realice espontáneamente la rotaciónexterna. Podemos invitar a laparturienta a que realice un pujosuave para favorecer dicha rotación.
Comprobamos que no existencirculares de cordón al cuello.
ASISTENCIA AL EXPULSIVOSi hubiera circular de cordón podemos:
- Si es LAXA ,puede reducirse pasándolapor delante de la cabeza o dejarla ycontinuar con las maniobras del expulsivo..- Si está PRIETA e impide la salida del restodel cuerpo, entonces podemos cortarlapinzando previamente el cordón con dospinzas y cortando en medio de ambas.
Cuando la parturienta puje, acompañamos con una ligera tracción con nuestras manos, la cabeza hacia abajo para desprender el hombro anterior
ASISTENCIA AL EXPULSIVOUna vez desprendido el hombro
anterior, traccionamos ligeramenteen sentido contrario, hacia nosotrosy hacia arriba para desprender elhombro posterior.
Debemos proteger el periné con laotra mano, para evitar desgarros oprolongación de la episiotomía ( sise realizó), con la salida del hombro.
ASISTENCIA AL EXPULSIVOPosteriormente saldrá el resto del
cuerpo. ANOTAMOS LA HORAColocamos al recién nacido sobre
el vientre de la madre, lo secamos ylo arropamos con toalla o manta caliente.
Seguidamente valoramos su adaptación al medio extrauterino( Test APGAR) .
ASISTENCIA AL EXPULSIVOPara proceder a cortar el cordón
umbilical debemos pinzarlo con dos pinzas de cordón o tipo Kocher y se cortará entre ambas.
No es necesario cortarlo según nace. El cordón continua latiendo despuésdel nacimiento y esto ayuda al recién nacido a adaptarse al medio extrauterino ya que le aporta sangre oxigenada (dos minutos/deja de latir – blanco-).
ASISTENCIA AL ALUMBRAMIENTO:Una vez se produce el nacimiento, debemos estar atentos a
los signos de desprendimiento placentario.o Elevación uterina, salida de sangre por vagina,
contracciones uterinas dolorosaso Sensación de peso y ocupación vaginalo Descenso del cordón a través de la vulva.
Invitamos a la parturienta que realice un pujo mientras nosotros realizamos una ligera tracción del cordón de forma circular.
Una vez sale la placenta debemos dejarla caer por su peso en nuestras manos y damos vueltas a la misma para ayudar a que las membranas salgan integras ( enrollándolas en si mismas) .
ASISTENCIA AL ALUMBRAMIENTO:Una vez se produce el alumbramiento debemos
comprobar que el útero queda bien contraído ( formación del globo de seguridad) y que no hay sangrado
Para ello palpamos el fondo del útero el cual debe estar duro (realizar un ligero masaje si no está bien contraído).
Procederemos a la administración de oxitocina. Podemos administrarla por vía ev (3 amp. en 500cc) o vía IM( 1 amp.).
Procederemos a revisar la placenta y membranas.Toma constantes vitales maternas. ( TA, Pulso y Tº).
Cara Materna.
Cara Fetal
ASISTENCIA AL ALUMBRAMIENTO:Se debe realizar una revisión del periné y
vagina para detectar posibles desgarros.En caso de desgarros o episiotomías
sangrantes , valorar realizar taponamiento con una compresa.¡ OJO, descartar sangrado de cavidad uterina antes de taponamiento !
La sutura de episiotomía y desgarro no es imprescindible, pudiéndose dejar hasta la llegada al centro hospitalario o a que lo realice personal entrenado.
