Atención de enfermería en pacientes diabéticos

SEMINARIO DE LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS III (CENTRO DE SALUD: GARRIDO SUR)

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN

PACIENTES DIABÉTICOS Guía básica de Enfermería para la Diabetes Mellitus en

Atención Primaria

Vega Patricio García

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

1. Introducción ........................................................................................................ 4

a. Objetivo general ............................................................................................... 4

b. Información a cerca de la DM .......................................................................... 4

i. Definición de la enfermedad ............................................................... 4

ii. Clasificación de los tipos de DM .......................................................... 6

a) DM tipo 1 ................................................................................. 6

b) DM tipo 2 ................................................................................. 7

c) Otros ........................................................................................ 7

iii. Complicaciones de la DM ..................................................................... 8

a) Oftalmopatía diabética ............................................................ 8

b) Nefropatía diabética ................................................................ 9

c) Neuropatía diabética ............................................................... 9

d) Complicaciones cardiovasculares ............................................ 10

e) El pie diabético ......................................................................... 10

2. Diagnóstico de la DM ........................................................................................... 11

a. Diagnósticos de Enfermería ............................................................................. 13

3. Objetivos a corto plazo ........................................................................................ 17

a. Primera visita ................................................................................................... 17

i. Valoración ............................................................................................ 17

ii. Exploración .......................................................................................... 17

iii. Identificación de problemas ................................................................ 17

iv. Plan de actuaciones/intervenciones de Enfermería ............................ 18

a) Alimentación ............................................................................ 18

a. Dieta por intercambios ................................................ 19

b. Método del plato ......................................................... 21

b) Ejercicio físico ........................................................................... 22

c) Higiene ..................................................................................... 22

a. Cuidado de los pies ...................................................... 23

d) Autoanálisis .............................................................................. 23

b. Periodicidad de las visitas ................................................................................ 24

i. Segunda visita ...................................................................................... 24

ii. Visitas sucesivas ................................................................................... 25

c. Atención de enfermería ante la DM gestacional ............................................. 25

4. Objetivos a largo plazo ......................................................................................... 27

5. Objetivos en fase de mantenimiento .................................................................... 28

6. Tratamiento farmacológico .................................................................................. 28

a. Insulinas ........................................................................................................... 28

b. Antidiabéticos orales ....................................................................................... 32

7. Conclusiones ........................................................................................................ 35


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1. INTRODUCCIÓN:

Cada día es más notorio el impacto de la atención a las personas con diabetes y la evidencia de que la

educación diabetológica es esencial en su abordaje terapéutico: el diabético que sabe más vive más. Esta

frase fue dicha por el Dr. Joslin en 1918 y fue probablemente la primera manifestación sobre la necesidad de

educación diabetológica.

OBJETIVO GENERAL

El objetivo general del trabajo es ofrecer una clasificación de las intervenciones de enfermería ante los

pacientes que sufren este proceso crónico con el fin de ofrecer unos cuidados que proporcionen al paciente

unos conocimientos satisfactorios con la práctica de hábitos saludables, el desarrollo de autocuidados y el

manejo efectivo del régimen terapéutico; cuyo resultado sea un buen control de la enfermedad y mejore la

calidad del vida el paciente, así como de su familia, evitando las complicaciones tardías de esta enfermedad.

INFORMACIÓN A CERCA DE LA DIABETES MELLITUS

1. Definición de la enfermedad:

La definición de Diabetes Mellitus o DM engloba un grupo de enfermedades metabólicas de múltiple

etiología caracterizadas por hiperglucemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o acción de la

insulina: defectos de la secreción de insulina por las células β de los islotes del páncreas, en la acción de

la insulina por fracaso del receptor periférico o, en ambos. La hiperglucemia crónica se asocia a largo

plazo con daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos, especialmente de los ojos, los riñones,

los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.

Se trata de una enfermedad determinada por factores genéticos y factores medioambientales como

puede ser la falta de ejercicio físico. El problema de esta patología es que cada vez va en aumento

(afecta al 10% de la población en España). Se calcula que en el mundo hay 382 millones de pacientes

diabéticos.

Cuando no se trata, la diabetes se reconoce por el aumento crónico de la concentración de glucosa en

sangre; esto va a acompañado algunas veces de síntomas de sed intensa, micción profusa, pérdida de

peso y estupor, que culminan en coma y muerte cuando no se administra un tratamiento efectivo. Con

más frecuencia, los síntomas observados son mucho menos graves y no despiertan sospechas; a veces

no existen. La glucemia elevada y otras anomalías bioquímicas son el resultado de la producción o

acción deficiente de la insulina (hormona que controla el metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y

los aminoácidos).

Varios procesos pueden causar el estado diabético. La gravedad de sus síntomas se determina

principalmente por el grado de deficiencia de la acción insulínica. Típicamente, el diabético está

expuesto a un riesgo permanente de sufrir retinopatía o nefropatía progresiva, lesiones de los nervios

periféricos y aterosclerosis grave del corazón, las piernas y el cerebro.


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Mecanismo de las secreciones de insulina:

La anomalía se encuentra en los islotes pancreáticos o de Langerhans, que están formados por células

α (producen la hormona polipéptida glucagón), células β (producen la hormona polipéptida insulina),

células δ (producen el péptido somatostatina), células F (producen un polipéptido pancreático que

inhibe las secreciones exocrinas del páncreas), células G (producen la hormona polipéptida gastrina que

estimula la producción de HCl por las células parietales del estómago).

El problema que se plantea es que las células β son las productoras de la insulina. Estos islotes tienen

irrigación sanguínea e inervación por el sistema nervioso simpático y parasimpático. Las células β actúan

como sensores de los niveles de glucosa en el plasma. Cuando la concentración de glucosa está baja,

están en reposo, pero si aumenta la concentración, la glucosa se va a transportar al interior de las

células, donde la metabolizan y se produce ATP. Como consecuencia del aumento el ATP se cierran los

canales de potasio dependientes de ATP, (K-ATP). Cuando se cierra el canal de potasio se despolariza la

célula y provocan la apertura de calcio y esto

favorece la expulsión de la insulina que está

almacenada en las vesículas.

La liberación de insulina se produce por un

primer pico y posteriormente niveles

sostenidos. Los fármacos van a actuar sobre

estos canales de potasio, favorecen la entrada

de calcio.

La insulina que se ha sintetizado previamente

en las células β está formada por una doble cadena. Las dos cadenas están unidas entre sí. La síntesis de

insulina consiste en la formación de una pre-insulina, que tras sufrir varias transformaciones pasa a ser

pro-insulina, y después se disocia para dar insulina y péptido C.

El péptido C se utiliza como referencia en los diabéticos tipo 1. La insulina va a ejercer su efecto en los

órganos dianas que son el hígado, el musculo y el tejido adiposo. Son los órganos donde hay un mayor

número de receptores para la insulina, pero eso no significa que en el resto del organismo no haya.

El efecto final de la insulina en el plasma es disminuir la glucosa, y lo puede realizar mediante varias

vías. Tiene otros efectos, como puede ser aumentar la síntesis de proteínas en el musculo al actuar

sobre un receptor específico.

En estos órganos la glucosa tiene que entrar en las células y lo hace mediante un transportador el GLUT-

4. La insulina favorece la expresión y la acción del transportador con la finalidad de que estos órganos

capten glucosa.

El objetivo final en el hígado es favorecer el almacenamiento de glucosa como glucógeno para disminuir

la glucemia en el plasma, es decir, favorece la gluconeogénesis. En el musculo disminuye la

gluconeogénesis y aumenta la captación de glucosa y aminoácidos. En el tejido adiposo disminuye la

lipólisis y aumenta la concentración de LDL

La insulina interviene en la activación del transportador de glucosa, activación de factores mitogénicos y

del crecimiento, síntesis de proteínas y de lípidos, síntesis de glucógeno. Tiene otras acciones menos


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importantes como producción y liberación de oxido nítrico, a nivel hemodinámico tiene un efecto

vasodilatador y una potente acción pro-inflamatoria (suprime la actividad del NFkB, modula la actividad

de metaloproteasas, deprime la síntesis de trombina, moderador de aterogénesis). Va a favorecer los

transportadores de glucosa, y disminuye su concentración en el plasma, aumentándola en el hígado, en

el músculo, en el tejido adiposo y en el cerebro.

Secreción básica de la insulina:

En condiciones basales hay una liberación basal de insulina, después de una ingesta de comida se da

una secreción de insulina rápida (pico de insulina). Las células β son estimuladas cuando aumenta la

glucemia en el plasma.

- Perfil de insulina de una persona normal: la secreción endógena de la insulina consta de una

primera fase con un pico plasmático aproximadamente a los 5 minutos del estimulo secretor

y de una segunda fase que alcanza niveles plasmáticos inferiores pero mantenidos en el

tiempo.

Eso es lo que tiene que conseguir una persona diabética ayudándose de la administración de insulina, es

decir, después de las ingestas de comida tienen que tener un pico y posteriormente mantener un nivel

basal.

Lo que le ocurre a una persona que

padece diabetes mellitus tipo 1 es

que no tiene esos picos

postprandiales ni basales. Tiene una

línea recta porque no se secreta

insulina. En la diabetes mellitus

tipo 2 lo que suele ocurrir es que los

picos postprandiales están muy

atenuados y con el tratamiento

terapéutico se busca compensar esa

etapa o encontrar métodos para

que la glucemia en el plasma baje.

2. Clasificación de los tipos de DM

En 1997 la ADA (Asociación Americana de Diabetes), propuso una clasificación que está vigente. Se

incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de individuos que tienen glucemias anormales con alto

riesgo de desarrollar diabetes (también tienen mayor riesgo cardiovascular):

A. DM primarias:

a) DM tipo 1: caracterizada por una destrucción de las células β pancreáticas, deficiencia

absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina

para vivir (insulino-dependientes). Se distinguen dos subgrupos:


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a. Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos,

anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (descarboxilasa del ácido glutámico) y anti

tirosina fosfatasas IA2 e IA2- β.

b. Diabetes idiopática: con igual comportamiento metabólico, peso sin asociación con

marcadores de autoinmunidad ni de HLA.

b) DM tipo 2: caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es

un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa

predominante abdominal, con fuerte disposición genética no bien definida (multigénica).

Con niveles de insulina plasmática normales o elevados, sin tendencia a la acidosis,

responden a dieta e hipoglucemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de

insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-

requirentes).

B. DM secundarias:

c) Otros tipos específicos de diabetes: incluyen pacientes con defectos genéticos en la función

de la célula β como las formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young); otros

con defectos genéticos de la acción de la insulina; otros con patologías pancreáticas

(pancreatectomía, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, neoplasia de páncreas,

hemocromatosis); endocrinopatías (Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma).

También algunos fármacos o tóxicos pueden producir diabetes secundaria (corticoides, ácido

nicotínico, L-asparagina, interferón alfa, pentamidina); agentes infecciosos (rubeola

congénita, coxsachie B. citomegalovirus, parotiditis) y por último, algunas otras

enfermedades como los Síndromes de Down, Kleinefelter, Turner, enfermedad de Stiff-man

y Lipoartrofias.

d) Diabetes gestacional: se caracteriza por hiperglucemia, que aparece en el curso del

embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica

(60% después de los 15 años). La diabetes gestacional puede desaparecer al térmico del

embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica.

e) Intolerancia a la glucosa y glucemia de ayuna alterada:

a. La intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una

sobrecarga de la glucosa suministrada por vía oral. Este estado se asocia a mayor

prevalencia de patología cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clínica (5-

15% por año).

b. La glucemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glucemia de

ayuno entre 100 y 125 mg/dl. Su identificación sugiere el realizar una prueba de

sobrecarga de glucosa oral para la clasificación definitiva.


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COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS:

Las lesiones progresivas de los ojos, los riñones, los nervios y las arterias representan la principal amenazada

para la salud y la vida de los diabéticos. En los últimos años se han presentado nuevas posibilidades para

limitar el avance de estas complicaciones, con lo que se ha reducido el riesgo de ceguera, insuficiencia renal

terminal, lesiones neuropáticas e isquémicas de los tejidos, amputaciones, ataque cardíaco y apoplejía. Lo

encontrado en observaciones clínicas y en experimentos con animales pone en evidencia que el mayor

control del estado diabético (es decir, el mantenimiento de concentraciones sanguíneas de glucosa casi

normales) reducirá la tasa de complicación y, por ese motivo, se intensifican cada vez más las actividades

terapéuticas.

Aunque las complicaciones aparecen generalmente algunos años después del diagnóstico clínico, pueden

estar ya presentes en ese momento. Algunos pacientes que han tenido diabetes no diagnosticada por

muchos años solo acuden al médico debido a las complicaciones; esto pasa sobretodo en los ancianos. La

eficacia de los métodos de prevención y tratamiento de las complicaciones depende de su aplicación

oportuna; por eso es tan importante someter al paciente diabético a un examen periódico específicamente

destinado a detectar en su comienzo cualquier anomalía de los tejidos y de los órganos vulnerables.

1. Oftalmopatía diabética:

Las lesiones de la retina del ojo a consecuencia de la diabetes son la causa principal del déficit visual en

las personas mayores y ancianas de las sociedades económicamente avanzadas. La amplia asociación

que existe entre la retinopatía y las numerosas formas de diabetes se halla bien establecida.

El examen de fondo de ojo permite detectar a los pacientes con gran riesgo de quedar ciegos. El estado

de gran riesgo se caracteriza por la aparición de nuevos y finos vasos sanguíneos, particularmente en el

disco óptico o cerca de éste, o en otras partes de la retina cuando aquellos están asociados con profusas

hemorragias retinianas. En personas ancianas es posible predecir el riesgo para la visión por la

deposición de un exudado blanco y la aparición de hemorragias o por hinchazón edematosa de los

tejidos retinianos en la región de la mácula. La institución de un programa de detección periódica y

eficaz de esos signos y la disponibilidad de servicios para la aplicación inmediata del tratamiento de la

fotocoagulación merecen ocupar un lugar altamente prioritario en la planificación de los servicios de

salud.

Se desconoce cuál es la causa de la retinopatía diabética pero se ha observado que la probabilidad de

que ocurra es mucho mayor cuando el control de la diabetes es deficiente. El mantenimiento de grados

óptimos de control metabólico contribuye por lo tanto a prever la retinopatía o a demorar su avance.

Las cataratas se presentan mucho más temprano y con mayor frecuencia en los diabéticos que en los no

diabéticos. La extracción quirúrgica del cristalino afectado permitirá conservar la visión, lo cual se

conseguirá siempre que no haya un grado considerable de retinopatía acompañante. En las personas

jóvenes es posible que se presente opacidad metabólica aguda del cristalino poco después de

diagnosticada la diabetes e iniciado el tratamiento.

Los nervios de los músculos oculomotores pueden quedar afectados por la neuropatía diabética, pero

generalmente se recuperan con el tiempo; los nervios de la pupila también pueden quedar afectados y,

en raras ocasiones, el mismo nervio óptico. El glaucoma congestivo puede complicar cualquier caso

grave de retinopatía proliferante.


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2. Nefropatía diabética:

El deterioro progresivo de la función renal acompañado de pérdida de proteína urinaria que culmina en

insuficiencia renal terminal, amenaza la salud y la vida de la mitad de los pacientes afectados por

diabetes mellitus de tipo 1. La nefropatía crónica no sólo quita años de actividad vigorosa y productiva

al paciente y a la sociedad, sino que impone una pesada carga a los servicios de salud que proveen

costosas formas de tratamiento.

En los últimos años, el empleo de métodos sensibles de valoración ha demostrado que algunos

diabéticos excretan cantidades ligeramente mayores de albúmina plasmática en la orina

(microalbuminuria). Estos pacientes corren mayor riesgo de sufrir insuficiencia renal progresiva.

También pueden encontrarse otros indicadores de posible insuficiencia renal, tales como elevadas tasas

de filtración glomerular, nefromegalia y aumentos leves de la tensión arterial. En esta etapa inicial hay

un indicio de que la intensificación del control diabético contribuye a detener o aun revertir el proceso

nefropático. El tratamiento farmacológico también puede ser útil.

La lesión de los delicados capilares de filtración de los glomérulos renales se inicia con el control

inadecuado del estado diabético. Pero una vez lesionada gran parte del aparato de filtración, la

extraordinaria carga excretoria impuesta al resto de los tejidos causa deterioro progresivo. Este proceso

de autodestrucción renal puede demorarse restringiendo el consumo de proteína y fosfato, lo que

reduce la carga excretora que se impone al tejido renal residual. Las infecciones de las vías urinarias

pueden acelerar la lesión renal y por ello conviene detectarlas y erradicarlas. Los medios radiográficos de

contraste y los medicamentos potencialmente nefrotóxicos pueden provocar deterioro súbito y grave

del riñón afectado.

En los diabéticos más que en otros pacientes, las infecciones urinarias están provocadas por

instrumentación de la vejiga urinaria o por estasis urinaria a consecuencia de la obstrucción o de la

debilidad neuropática de la vejiga. La infección renal y la isquemia son factores contribuyentes en la

fibrosis crónica, la destrucción de tejidos y la insuficiencia renal de la pielonefritis encontradas con

frecuencia en el diabético. Al aumentar la viscosidad de la sangre, estos factores pueden llevar a una

necrosis medular renal, grave complicación que algunas veces se acentúa con la obstrucción del uréter.

3. Neuropatía diabética:

Los daños en las fibras nerviosas que transmiten sensibilidad y surcan los músculos, los vasos sanguíneos

y las vísceras son la complicación más común de la diabetes. Son varios los tipos distintos de neuropatía

que dan origen a diversos síndromes y discapacidades clínicas: el tipo más común afecta sobre todo a los

nervios sensoriales de las extremidades inferiores y es con pérdida de la sensación de dolor y, a veces,

destrucción grave y progresiva de los tejidos blandos, los huesos y las articulaciones; a menudo se

presenta parestesia, pero también puede haber neuropatía dolorosa. Los diabéticos son más

susceptibles a otros factores que dañan los nervios tales como el alcohol y otras neurotoxinas, la presión

localizada y la infección.

Es de suma importancia prevenir las lesiones nerviosas manteniendo un control diabético óptimo y

detectando precozmente la neuropatía, ya que una vez establecida ésta, puede ser irreversible. Aún

cuando se produzca el establecimiento de lesiones nerviosas, con cuidado apropiado pueden reducirse

las consecuencias graves como la destrucción de los tejidos blandos y de las articulaciones.


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Varios mecanismos contribuyen probablemente a provocar lesiones nerviosas. La bioquímica de la célula

nerviosa propiamente dicha y de la vaina de mielina de ésta es irregular en los diabéticos,

particularmente cuando el control de la enfermedad es deficiente. Las alteraciones de la viscosidad

sanguínea y de las plaquetas circulantes y la hinchazón de las células endoteliales que recubren los finos

vasos sanguíneos que riegan el tronco nervioso reducen y pueden impedir el flujo sanguíneo en el

nervio.

4. Complicaciones cardiovasculares:

La cardiopatía coronaria ocurre con mayor frecuencia en los diabéticos que en otros pacientes, con

consecuencias notablemente más graves, especialmente en el caso de las mujeres. Otros trastornos del

músculo cardíaco relacionados con las alteraciones metabólicas que causa la diabetes, las

perturbaciones del control nervioso y quizá con las enfermedades microvasculares empeoran el efecto

de la arterioesclerosis coronaria y las consecuencias del infarto de miocardio. Aún en ausencia de

obstrucción coronaria grave, estas anomalías pueden causar por sí mismas cardiopatías.

La arterioesclerosis de las arterias pequeñas de los diabéticos causa una elevada incidencia de

claudicación intermitente y gangrena de las extremidades inferiores, además de infarto cerebral,

apoplejía y enfermedades cerebrovasculares difusas. Deben tomarse medidas preventivas generales en

lo que se refiere a alimentación y, al igual que con los no diabéticos, la detección precoz y la corrección

eficaz de la hipertensión son de suma importancia.

Las medidas preventivas recomendadas a la población en general, a saber, corrección de la hipertensión

arterial, disminución del colesterol del plasma, abandono del hábito tabáquico y prevención de la

inactividad física, son particularmente importantes para los diabéticos por estar éstos expuestos a un

mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. El cuidadoso examen y la corrección de los factores de

riesgo conocidos deben ser parte obligatoria de la atención diabética sistemática. Hay ciertos indicios de

que, si ya se han producido lesiones cardíacas, los diabéticos pueden protegerse contra las anomalías

rítmicas repentinas y quizá mortales mediante tratamiento a largo plazo con medicamentos

bloqueadores beta-adrenérgicos cardioselectivos.

5. El pie diabético:

Un número considerable de casos de incapacidad entre los diabéticos tienen su causa en la

susceptibilidad peculiar del pie a lesiones graves de los tejidos. La combinación de ulcerización crónica

del pie, sepsis y gangrena es la principal causa de hospitalización prolongada de los diabéticos y

representa más de la mitad de las amputaciones no traumáticas practicadas en algunos países en

desarrollo. Con el debido cuidado, es posible limitar la extensión del daño de los tejidos y evitar por

completo muchas operaciones mutilantes. Tres importantes factores contribuyen a agravar las lesiones

del pie diabético: neuropatía diabética crónica, obstrucción arterioesclerótica e infección bacteriana.


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DIAGNÓSTICO DE LA DM:

Cuando no se trata, la DM se reconoce por al aumento crónico de la concentración de glucosa en la sangre

(hiperglucemia). Esto va acompañado algunas veces de síntomas de ser intensa, micción profusa, pérdida de

peso y estupor, que culminan en coma y muerte cuando se administra un tratamiento efectivo. Con más

frecuencia, los síntomas observados son mucho menos graves y no despiertan sospechas; a veces no existen.

La glucemia elevada y otras anomalías bioquímicas son el resultado de la producción o acción deficiente de

la insulina, hormona que controla el metabolismo de la glucosa, las grasas y los aminoácidos.

Varios procesos pueden causar el estado diabético. La gravedad de sus síntomas se determina

principalmente por el grado de deficiencia de la acción insulínica. Típicamente, el diabético está expuesto a

un riesgo permanente de sufrir una retinopatía o nefropatía progresiva, lesiones de los nervios periféricos y

aterosclerosis grave del corazón, las piernas y el cerebro.

El diagnóstico clínico de la diabetes se basa a menudo en síntomas tales como sed intensa, mayor volumen

de orina y pérdida de peso inexplicable y, en los casos graves, somnolencia y coma; de ordinario, se observan

elevadas concentraciones de glucosuria.

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la DM?

Glucemia al azar ≥ 200 mgr/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de

peso inexplicada).

Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥ 126 mgr/dl.

Glucemia ≥ 200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa (SOG).

Hemoglobina glicosilada (HbA 1c) ≥ 6,5%.

En las tres últimas opciones es necesario confirmar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia

en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glicosilada. Para realizar la confirmación es preferible

repetir el mismo test que se utilizó en la primera ocasión. La glucemia se determinará en plasma venoso por

métodos enzimáticos y la HbA 1c siguiendo un método trazable al de la IFCH (International Federation of

Clinical Chemistry). No se podrá utilizar la HbA 1c como test diagnóstico en pacientes con anemia o

hemoglobinopatía.

Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras

diagnósticas de diabetes, se clasifica como:

Glucemia basal alterada (GBA): paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl,

según la ADA (Asociación Americana de diabetes); y entre 110-125 mg/dl para la OMS.

Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl.

Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con la HbA 1c entre 5,7-6,4%.

En los tres casos es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación. La GBA, la ITG y

la HbA 1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, y también posee un riesgo

cardiovascular aumentado. Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y

control de peso) reducen este riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan a diabetes. Estos

beneficios también se han demostrado con el uso de fármacos (metformina, acarbosa y orlistat), aunque en

menor medida que con los cambios en el estilo de vida.


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Por tanto, el objetivo de estos pacientes es conseguir pérdidas de peso y la realización de actividad física

moderada (al menos 30 minutos al día). La metformina es el único fármaco recomendado en prevención,

reservándose su uso para aquellos pacientes con GBA, ITG o HbA 1c ≥ 5,7%, con un IMC mayor de 35 kg/m2,

menores de 60 años y que no han respondido a las medidas higiénico-dietéticas.

El médico debe estar plenamente seguro del diagnóstico de DM, puesto que las consecuencias para el

paciente son numerosas y duran toda la vida. El médico además debe tener en cuenta otros factores tales

como los antecedentes familiares, la edad, la adiposidad y los trastornos concomitantes antes de decidir

sobre el diagnóstico o la terapéutica.

Diagnóstico de la diabetes en el niño:

La diabetes en el niño presenta generalmente síntomas graves, concentraciones sanguíneas de glucosa muy

elevadas, glucosuria pronunciada y cetonuria. En la mayoría de los niños, el diagnóstico se confirma sin

demora midiendo la glucosa sanguínea y el tratamiento (inclusive con inyecciones de insulina) se inicia de

inmediato a fin de detener una evolución fatal.

¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?

Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el

diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la

búsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo, mediante un cribaje oportunísitico en la

consulta.

Criterios de cribado: determinación de la glucemia plasmática en ayunas cada 3 años en mayores de 45 años

y, anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes, personas con un IMC > 25 kg/m2 y al

menos uno de los siguientes:

- Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).

- Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (>4 Kg de peso al nacer).

- Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA 1c ≥ 5,7.

- Etnias de alto riesgo.

- Sedentarismo.

- Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.

- Dislipemia (HDL < 35 y/o TG > 250).

- Hipertensión arterial (HTA).

- Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans (enfermedad rara de la piel caracterizada por

hiperqueratosis e hiperpigmentación en los pliegues cutáneos perineales y de las axilas).


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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Los cuidados de enfermería se organizarán en base a las características del paciente, y siguiendo el método

por diagnósticos enfermeros NANDA, utilizando el NOC y el NIC.

1er diagnóstico: “Incumplimiento del tratamiento” relacionado con complejidad del plan terapéutico

y duración del tratamiento; y manifestado por dificultad para recordar el tratamiento pautado y las

pruebas fisiológicas.

NOC: “Conducta del tratamiento”, comunica seguir la pauta prescrita, realiza las AVD según

prescripción y aceptación del diagnóstico del profesional sanitario.

NIC: “Acuerdo con el paciente” y “modificación de la conducta”.

- Intervenciones:

1. Colaborar con el paciente en la elaboración de un plan terapéutico para

cumplir con los objetivos.

2. Posibilitar y facilitar la colaboración familiar.

3. Ayudar a la persona con diabetes a identificar sus habilidades y afrontarlas.

4. Facilitar el contacto con personas diabéticas que hayan superado con éxito

la misma experiencia.

2º diagnóstico: “Riesgo de infección” relacionado con traumatismo, procedimientos invasivos y

enfermedades crónicas.

NOC: “Control del riesgo”, reconoce los factores de riesgo, desarrolla las estrategias de

control de riego efectivas, modifica el estilo de vida para reducir riesgo.

NIC: “Control de infecciones”.

i. Intervenciones:

1. Determinar las limitaciones físicas del paciente.

2. Instruir al paciente y a la familia acerca de los riesgos y síntomas de

infección, y cuándo se debe informar de ellos.

b. NIC: “Protección contra infecciones”.

i. Intervenciones:

1. Vacunación antigripal anual.

3er diagnóstico: “Riesgo de glucemia inestable” relacionado con conocimientos deficientes sobre el

manejo de la diabetes y falta de cumplimiento del plan terapéutico.

a. NOC: “Conocimiento: control de la diabetes”, descripción del papel de la nutrición en el

control de la glucemia, descripción del papel del ejercicio en el control de la diabetes,

descripción de la prevención de la hiper/hipoglucemia, descripción del procedimiento

correcto para el análisis de glucemia, descripción de cuando solicitar ayuda de un

profesional sanitario, y descripción de los beneficios de controlar la diabetes.

b. NIC: “Enseñanza: proceso de enfermedad”.

i. Intervenciones:

1. Evaluar el nivel de conocimiento del paciente relacionado con el proceso de

enfermedad.

2. Describir signos y síntomas comunes de la enfermedad.


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3. Proporcionar al paciente información acerca de la enfermedad si procede.

4. Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe

informar al cuidador.

c. NIC: “Manejo de la hipoglucemia”.

i. Intervenciones:

1. Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa.

2. Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.

3. Vigilar los niveles de glucemia en sangre.

4. Administración de glucagón o hidratos de carbono simples.

5. Potenciar la ingesta oral de líquidos.

d. NIC: “Manejo de la hiperglucemia”.

i. Intervenciones:

1. Identificar las causa posibles de hiperglucemia.

2. Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina.

3. Administración de insulina según prescripción.

4º diagnóstico: “Riesgo de lesión” relacionado con movilidad alterada, descompensación metabólica

y medicación.

a. NOC: “Detección del riesgo” y “control del riesgo”. Reconoce los signos y síntomas que

indican riesgo, identifica los posibles riesgos para la salud, mantiene actualizado el

conocimiento sobre los antecedentes personales, modifica el estilo de vida para reducir el

riesgo, evita exponerse a las amenazas para la salud, reconoce cambios en el estado de

salud, y utiliza los servicios sanitarios de forma congruente cuando lo necesita y es

necesario.

b. NIC: “Vigilancia”.

i. Intervenciones:

1. Realización de una analítica.

2. Realización de un electrocardiograma.

3. Toma de tensión arterial cada tres meses.

4. Petición de fondo de ojos.

5. Exploración básica de los pies.

c. NIC: “Educación sanitaria”.

i. Intervenciones:

1. Dar consejos sobre prevención de factores de riesgo.

2. Modificación de estilos de vida.

3. Apoyo a la deshabituación hábitos insanos.

5º diagnóstico: “Desequilibrio nutricional por exceso” relacionado con aporte excesivo de

nutrientes, sedentarismo, desconocimiento de los patrones alimenticios; y manifestado por índice

de masa corporal mayor a 30.

a. NOC: “Control del peso”, mantiene la ingestión calórica diaria óptima, mantiene un patrón

alimenticio recomendado, equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica, busca ayuda de un

profesional cuando es necesario, y demuestra `progreso hacia el peso objetivo.


15

b. NIC: “Manejos del peso”.

i. Intervenciones:

1. Determinar IMC.

2. Trasmitir riesgos asociados al sobrepeso.

3. Enseñar a la persona con diabetes la relación entre ingesta, peso y ejercicio.

4. Pautar con el paciente objetivos a corto, medio y largo plazo, en cuanto a la

alimentación y ejercicio.

c. NIC: “Ayuda para disminuir el peso”.

i. Intervenciones:

1. Determinar el deseo y motivación del paciente para disminuir de peso.

2. Determinar la cantidad de pérdida de peso deseada.

3. Establecer un plan de comidas.

4. Establecer metas de pérdida de peso.

5. Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.

d. NIC: “Asesoramiento nutricional”.

i. Intervenciones:

1. Relación terapéutica basada en la confianza.

2. Determinar la ingesta y hábitos alimentarios del paciente.

3. Identificación de conductas alimentarias que se desean cambiar.

4. Establecer estas metas realistas a corto y largo plazo.

5. Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

6º diagnostico: “Deterioro de la integridad cutánea” relacionado con alteración de la sensibilidad,

factores mecánicos, alteración de la circulación y calzado.

a. NOC: “Integridad tisular: piel y mucosas”, sensibilidad, perfusión tisular, lesiones cutáneas,

eritema y necrosis.

b. NIC: “Enseñanza: cuidados de los pies”.

i. Intervenciones:

1. Proporcionar información y educación sobre: plan para valoración y

cuidados de los pies en casa, exploración diaria y minuciosa de los pies,

importancia del calzado, modo de tratar las uñas, como prevenir las posibles

cusas de lesión, a quien acudir ante cualquier duda.

c. NIC: “cuidado de las heridas”.

i. Intervenciones:

1. Inspección y valoración diaria de la herida.

2. Evitar soluciones abrasivas sobre la herida.

3. Aplicar tratamiento según las características y grado de evolución.

4. Optimizar control metabólico.

5. Continuar con los cuidados preventivos.


16

7º diagnostico: “Conocimientos deficientes” relacionados con falta de exposición, mala

interpretación de la información, falta de interés en el aprendizaje, manifestado por mal control de

su enfermedad y seguimiento inexacto de las instrucciones.

a. NOC: “Conocimiento: control de la diabetes”, descripción del papel de la nutrición en el

control de la glucemia, descripción del plan de comidas prescritas, descripción del papel del

ejercicio, descripción de la hiper/hipoglucemia y sus síntomas, descripción del

procedimiento correcto para el análisis de glucemia, descripción régimen de insulina

prescrito y descripción técnicas correcta de preparación y administración de insulina.

b. NIC: “Enseñanza: proceso de la enfermedad, de la actividad/ejercicio y de la dieta

prescrita”.

i. Intervenciones:

1. Proporcionar información y educación sobre los posibles cambios en el

estudio de vida necesario para evitar futuras complicaciones y/o controlar el

proceso de enfermedad.

2. Propósito y beneficio de la actividad/ejercicio prescrito relacionado con la

diabetes.

3. Importancia de seguir un plan de alimentación.

4. Autocontrol.

5. Importancia de saber interpretar los niveles de glucosa en sangre.

8º diagnóstico: “Afrontamiento inefectivo” relacionado con cambios en el estilo de vida, falta de

confianza en la capacidad para afrontar la situación; y manifestado por solución inadecuada a los

problemas que surgen.

a. NOC: “Aceptación: estado de salud”, se adapta al cambio en el estado de salud, toma

decisiones relacionadas con la salud, y realización de tareas de cuidados personales.

“Afrontamiento de problemas”, búsqueda de información sobre la enfermedad y su

tratamiento, y búsqueda de ayuda de profesionales de forma apropiada.

b. NIC: “Aumentar el afrontamiento”.

i. Intervenciones:

1. Valorar la comprensión del paciente sobre el proceso de enfermedad.

2. Valorar y discutir las respuestas alternativas de la situación.

3. Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y

pronóstico.

4. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.

c. NIC: “Disminución de la ansiedad”.

i. Intervenciones:

1. Identificar a cambios en el nivel de ansiedad.

2. Escuchar con atención.

3. Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

4. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades.


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9º Diagnóstico: “Baja autoestima situacional” relacionado con cambio del rol social, sentirse distinto

o inferior al grupo; y manifestado por verbalizaciones autonegativas y expresiones de desesperanza.

a. NOC: “Autoestima”, verbalización de autoaceptación, y aceptación de las limitaciones.

b. NIC: “Potenciación de la autoestima”.

i. Intervenciones:

1. Animar a la persona con diabetes a identificar sus virtudes.

2. Ayudar a identificar las repuestas positivas de amigo, familia, equipo

sanitario cuando pone en marcha las actitudes requeridas.

3. Demostrar confianza al paciente en su capacidad para controlar las tareas.

3. OBJETIVOS A CORTO PLAZO:

PRIMERA VISITA:

1. Valoración inicial por necesidades básicas de Virginia Henderson:

Se llevará a cabo un proceso premeditado de valoración sistemática basado en un plan para recoger y

organizar la información sobre conocimientos, actitudes y comportamientos relativos a la enfermedad,

de forma que facilite la evaluación de salud y el diagnóstico enfermero para la planificación de la

atención y de educación para la salud.

2. Exploraciones:

- Medición del perímetro abdominal, peso, talla y cálculo del IMC.

- Medición de la tensión arterial (TA).

- Medición de la frecuencia cardíaca (FC).

- Revisión y exploración del pie.

- Examen de las zonas de punción (sólo en el caso de tratamiento con insulina).

- ECG/EKG (ecocardiograma).

3. Identificación de problemas:

Se realiza con la información registrada en la historia clínica de la valoración inicial y con los datos de las

exploraciones.

Una vez identificados, se informa de los mismos al usuario y/o familia, elaborándose a continuación el

plan de cuidados (intervenciones a llevar a cabo, NIC) que deber contemplar su compromiso, así como

los plazos que se establezcan para la consecución de los objetivos planteados (resultados esperados,

NOC).


18

4. Establecimiento del plan de cuidados o de intervenciones, NIC:

Se pautan las acciones a realizar relacionadas con los problemas identificados y los determinantes de los

mismos en las fases de adaptación y de seguimiento.

El plan general de cuidados irá encaminado a conseguir los siguientes objetivos:

- Fomento de hábitos saludables.

- Promoción de autocuidados e independencia.

- Seguimiento y control de afrontamiento/adaptación al proceso de salud.

- Prevención de complicaciones a corto y largo plazo.

Se plantea como necesario que en esta fase inicial de intervención, la persona diabética alcance unos

conocimientos básicos sobre la enfermedad:

- Qué es, por qué y hasta cuándo: en el plan de cuidados del programa informático, quedará

registrada la información detallada que ha recibido del profesional de enfermería y el nivel de

comprensión manifestado por la persona.

a) Alimentación:

La alimentación en el paciente diabético es la misma que se recomienda para la población

general, es decir, una dieta saludable. Es un error muy frecuente la prescripción por norma de

una dieta de 1500 kcal “diabética”. La dieta se debe adaptar a la edad, el sexo, las medidas

antropométricas y la actividad del paciente. Es importante la ingesta de alimentos ricos en

hidratos de carbonos complejos en cada una de las comidas, sabiendo adaptar el plan alimentario

al perfil insulínico de nuestros pacientes. Si valoramos que el paciente con DM está capacitado

para elegir su alimentación, le ofreceremos las distintas alternativas.

Dado que la DM es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento de

los pacientes a lo largo de su evolución de una manera escalonada. Si los objetivos glucémicos

individualizados no se alcanzan en 2-4 meses, se debe intensificar la intervención para maximizar

sus beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia. Algunos pacientes con DM tipo 2 sólo siguen

las pautas dietéticas y de ejercicio físico para mantener controlada su glucemia; otros precisan

tratamiento farmacológico.

Respecto a la dieta, la cantidad de calorías debe ser adecuada a la actividad física, la edad, el sexo

y la situación ponderal de cada paciente. La composición de la dieta debe estar adaptada según la

presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia, insuficiencia renal: ajuste de proteínas) o

complicaciones macro y microvascular. En general se recomienda que entre un 45-64% de total

de calorías de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% proteínas y 20-35% grasas (evitar ácidos

grasos trans y reducir los saturados <7%; incluir pescados grasos con omega 3). En pacientes que

reciben insulina rápida con las comidas es conveniente ajustar la dosis en función de las raciones

de hidratos de carbono consumidas, por lo que los pacientes deben aprender a cuantificarlas. Es

recomendable el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra vegetal. Se pueden

permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo 2 unidades al día). Es

importante que los pacientes repartan las comidas en varias tomas al día para evitar

hipoglucemias y llevar un buen control metabólico.


19

a. Método de dieta por intercambios:

La dieta por intercambios surgió para ayudar a las personas con diabetes a elaborar sus

propios menús equilibrados y saludables, ajustados a las necesidades individuales y así

poder controlar sus niveles de azúcar en sangre.

Para entender el sistema por equivalencias o intercambios es necesario aclarar algunos

conceptos:

- Los alimentos los clasificaremos por grupos según el nutriente que predomine

(hidratos de carbono, proteínas o grasas). En términos prácticos los grupos de

alimentos serían: harinas y farináceos (grupo en el que predominan los hidratos de

carbono -HC-; como el pan, la pasta, las legumbres…), lácteos (leche, yogures…),

alimentos proteicos (carnes, pescados, etc.), grasas (aceites, mantecas, etc.),

verduras y frutas. Las verduras son muy importantes porque permiten un buen

control tanto glucémico como lipídico. La mayor cantidad de HC debe proceder de

alimentos ricos en almidón.

- Técnicamente, un intercambio es la cantidad de un alimento que contiene 10

gramos de cada nutriente por lo que una ración de HC es igual a 10 gr de HC. De este

modo sabemos qué cantidad de diferentes alimentos aportan los mismos nutrientes,

de ahí a que se hable de alimentos intercambiables.

- La dieta se elabora teniendo en cuenta los intercambios necesarios de cada tipo de

nutriente, pero en el caso de las personas con diabetes se tiene en cuenta

principalmente la cantidad de hidratos de carbonos a ingerir, ya que es el nutriente

que se debe controlar para mantener unos niveles de glucosa en sangre adecuados.

No obstante, las calorías diarias ingeridas deben ser repartidas entre los diferentes

nutrientes de forma adecuada controlando también la cantidad de grasas y

proteínas aportadas en la dieta. Una correcta distribución calórica de los nutrientes

sería:

El 50-55 % de las calorías ingeridas durante el día deben provenir de los HC.

El 10-15% de las calorías del día deben venir aportadas por proteínas.

El 30-35% de las calorías deben ser aportadas por las grasas.

- Permite que el paciente se elabore sus propios menús variados y abiertos a

diferentes opciones que siempre le aportarán los nutrientes necesarios.

En primer lugar hay que determinar las necesidades nutricionales y energéticas de cada

individuo: estimación del metabolismo basal, la termogénesis del alimento y el CER,

teniendo en cuenta la edad, el sexo, los parámetros antropométricos y la actividad física

que realiza el paciente. No será necesario hacer ninguna corrección en estos parámetros.

Después se determinan cuáles son los intercambios que debe consumir durante el día y

cómo se van a distribuir esos intercambios en las diferentes comidas.

A veces es un método bastante complicado de entender para muchos pacientes asique

requiere una especial dedicación de educación sanitaria o bien el uso de otros métodos

más sencillos.

http://blog.diabetes.ascensia.es/blog/diabetes-y-alimentacion/diabetes-y-alimentacion-la-dieta-mediterranea/


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http://blog.diabetes.ascensia.es/static/blog/images/Taula-2.jpg


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b. Método del plato:

Es un método educativo para planificar de forma sencilla las comidas sin medir las

cantidades. No constituye una dieta ni un plan alimentario propiamente dicho, pero permite

que el paciente con diabetes se vaya familiarizando con el equilibrio necesario en su

alimentación.

Este método es una alternativa para diabéticos recién diagnosticados y aún impactados por

su nueva situación; para personas con dificultades para leer; para pacientes que comen fuera

de su casa; para reconocer el tamaño de las porciones y, para aprender a reconocer los 5

grupos básicos de alimentos: frutas, verduras, cereales y derivados, carnes y alimentos

proteicos, y lácteos.

De modo que un paciente con diabetes, sobre todo en los comienzos de su enfermedad,

puede visualizar las cantidades y las proporciones entre los diferentes grupos de alimentos.

Este tipo de proporciones le servirá para asegurarse que recibe todos los nutrientes

necesarios, y poder disminuir los picos glucémicos no deseables.

Este método es relativamente fácil y ayuda a comer una gran variedad de alimentos y a

controlar cuánto come (el tamaño de las porciones). La cantidad de comida en el plato debe

variar según sea la cantidad de calorías que necesite por día. El tamaño de plato

recomendado es de aproximadamente 23cm de diámetro.

Desayuno: se divide el plato en 4 partes

iguales (2/4 para la fécula: pan, tostadas,

cereales, galletas…; 1/4 para los alimentos

proteicos: embutidos no grasos, quesos…).

Si se tomas cereales, hacer una señal en la

taza (para contabilizar que son alimentos

ricos en hidratos de carbono) y si son

tostadas o galletas se cuentan las unidades.

Puede acompañar su comida con una

porción de fruta o lácteo con bajo

contenido de grasa.

Comida/cena: se divide el plato en 4 partes

iguales (1/4 para alimentos proteicos:

carne, pescado y/o huevos; 1/4 para la

fécula: pan, pasta, arroz, legumbres…; 2/4

para verdura/ensaladas). Puede acompañar

su comida con una porción de fruta o lácteo

con bajo contenido de grasa.

Existen también otros métodos como puede ser la dieta del semáforo que pueden ser de ayuda

para algunos pacientes, pero el objetivo de todos es el mismo: buen control glucémico.


22

b) Actividad física:

El ejercicio físico produce un efecto beneficioso sobre la población general y, en particular, sobre

las personas con DM, especialmente con DM2. Diferentes estudios demuestran una mejora del

bienestar y de calidad de vida así como contribuye a retrasar la aparición de las enfermedades

cardiovasculares.

Se deben iniciar programas de ejercicio adaptados a cada paciente, teniendo en cuenta las

características de cada uno de ellos y también las limitaciones que la diabetes puede imponer, de

modo que un ejercicio físico mal planificado puede ocasionar ciertos riesgos, especialmente a los

pacientes tipo 1, pero también a los diabéticos tipo 2 tratados con insulina o antidiabéticos

orales.

Será imprescindible valorar que el paciente diabético realiza habitualmente actividad física y

adapta las recomendaciones del personal sanitario a sus posibilidades y preferencias. Hay que

considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica,

neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.).

Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia

cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la situación basar de cada

persona durante al menos 30 minutos y como mínimo 5 días a la semana, según las

recomendaciones de la ADA.

Las ventajas del ejercicio para la población general se resumen a continuación:

- Reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.

- Disminución de las cifras de tensión arterial.

- Aumento de los niveles de colesterol HDL.

- Prevención de la osteoporosis.

- Incremento de la autoestima y otros beneficios psicológicos.

- Ayuda a controlar el peso corporal.

En pacientes con DM (especialmente en DM2) se incluye, además, otros beneficios como la

mejora de los niveles glucémicos y el aumento de la sensibilidad a la insulina.

c) Higiene:

La higiene en el diabético es de especial importancia, pues se trata de población que se encuentra

en riesgo de manera constante. Serán importantes los cuidados de la piel y la higiene bucodental.

Una de las patologías consecuencia de la DM es el “pie diabético”, por lo que la higiene y el

cuidado de los pies son de suma importancia para estos pacientes.

Con el debido cuidado, es posible limitar la extensión del daño de los tejidos y evitar por

completo muchas operaciones mutilantes. Tres importantes factores contribuyen a agravar las

lesiones del pie diabético: neuropatía diabética crónica, obstrucción arterioesclerótica e infección

bacteriana.


23

a. Pie diabético:

En la prevención del pie diabético juega un importante papel el cuidado de los pies. Con

ello se persiguen una buena limpieza y nutrición de la piel, así como una óptima

temperatura, profilaxis de las infecciones y evitar cualquier lesión traumática. Tan pronto

como una persona es diagnosticada de diabetes se le debería informar sobre la

importancia de las complicaciones de los pies y entregarle una hoja impresa con una serie

de instrucciones elementales para el cuidado de los mismos.

OBSERVACIÓN Y VIGILANCIA DE LOS PIES

1. Callos y durezas

2. Sequedad y grietas

3. Pie de atleta

4. Trastornos circulatorios

5. Higiene de los pies:

a. Agua templada

b. Manoplas y cepillos

c. Jabón

d. Secado

6. Cuidado de las uñas

7. Calzados, medias y calcetines

8. Prevención de la isquemia:

a. Caminar diariamente

b. No fumar

9. Evitar el daño en los pies:

a. Quemaduras

b. Frío y congelación

c. Presión

d. Alcohol y yodo

e. Esparadrapo de tela

f. Instrumentos cortantes

10. Primeros auxilios

La primera norma higiénica recomendable para el diabético es la observación y vigilancia

diaria de sus pies. Las lesiones más habitualmente detectadas son las siguientes: callos y

durezas, sequedad y grietas, pie de atleta y trastornos circulatorios.

Si aun llevando a cabo todas estas medidas profilácticas aparecen lesiones en los pies, se

deberá realizar un tratamiento encaminado a luchar contra sus distintos componentes:

angiopático, neuropático e infeccioso. Cada caso requiere un especial abordaje relacionado

con el principal constituyente. En líneas generales se plantean dos opciones principales:

tratamiento médico (conservador) y tratamiento quirúrgico (radical).

d) Autoanálisis:

Llamamos autoanálisis a aquellos análisis de glucemia que realiza el propio paciente. El

autoanálisis se acepta como parte integral del autocontrol de las personas con DM.

Independientemente del tipo de tratamiento establecido hay que dar la posibilidad al paciente

del autoanálisis como elemento reforzador de su responsabilidad en el autocuidado, condición

indispensable para alcanzar los objetivos de control. Para que esta técnica sea efectiva es

imprescindible tener en cuenta las siguientes consideraciones:

- Motivación y capacidad del paciente o la familia para el aprendizaje de la técnica.

- Registro de los resultados.

- Interpretación de los resultados.

- Capacidad de modificar algunos aspectos terapéuticos por parte del paciente o bien

la familia o cuidadores.


24

La utilidad del autoanálisis se justifica porque mejora el control glucémico, previene las

complicaciones de la DM y mejora la calidad de vida y ayuda a proporcionar una autonomía al

paciente y a su familia.

En la educación del paciente se deben tratar temas como la explicación de las técnicas del

autoanálisis, la valoración del paciente para asignar el autocontrol preciso, la frecuencia y horas

de autoanálisis, cómo utilizar los resultados, valorar las características de los medidores idóneos

para el paciente y valorar las ventajas e inconvenientes de autocontrol individualizado.

El autoanálisis ayuda al paciente a tomar la decisión más correcta en cada momento, mejora el

control metabólico, ayuda a tomar decisiones de ajustes sobre la insulina o medicación, sirve para

realizar ajustes en el momento, se puede conocer el efecto de nuevas comidas sobre los niveles

de glucemia, calcula el efecto del ejercicio físico sobre los niveles de glucemia, da seguridad por lo

que ayuda a sentirse mejor, ayuda a incrementar la seguridad en la conducción de vehículos,

valora la respuesta glucémica durante la enfermedad y es imprescindible para ajustar ritmos

basales y bolos de insulina en terapia con infusor subcutáneo contínuo de insulina.

Posibles indicaciones:

- Obtención y mantenimiento de la normoglucemia.

- Prevención y detección de la hipoglucemia.

- Prevención de hiperglucemia en procesos recurrentes.

- Ajustes en el tratamiento farmacológico en función de cambios en el estilo de vida (dieta –

ejercicio).

- Valorar la necesidad de insulina en la DM gestacional.

- Motivar al paciente y aumentar el cumplimiento terapéutico.

PERIODICIDAD DE LAS VISITAS:

Es importante establecer un orden de visitas. Durante esta fase y de forma orientativa, las citas a la

consulta pueden ser:

- Personas con DM en tratamiento con insulina: de 1 a 3 días (dependiendo del nivel de

instrucción, el estado de ánimo y/o del nivel de ansiedad). Se irán distanciando según el

control metabólico y el grado de conocimientos adquirido.

- Personas con DM en tratamiento con ADO o sólo dieta y ejercicio: cada 7 o 15 días. Se irán

distanciando según el control metabólico y el grado de conocimientos adquiridos.

Por supuesto, se le informará a la familia y/o paciente que puede solicitar consulta a demanda en caso de

duda y/o temor.

1. Segunda visita:

En la segunda cita preguntarle a la persona sobre la información anteriormente impartida y evaluar el

nivel de compresión, lo que quedará registrado en el apartado de anamnesis (valoración enfermera) del

programa informático.


25

Dependiendo de los resultados obtenidos (NOC), continuaremos con la información/instrucción; en este

momento la enseñanza está dirigida al tratamiento:

¿Qué debe conocer el enfermo del tratamiento?

OBJETIVO: la persona con diabetes debe conocer que no es posible controlar los signos, síntomas

y consecuencias de la DM sin una adecuada alimentación y un ejercicio físico regular. Conocerá la

medicación, la pauta regular y sus posibles efectos para lograr un buen control. Es importante

que aprenda a vivir con la enfermedad evitando la aparición de las complicaciones.

Estos aspectos serán tratados de manera gradual en función del nivel de comprensión y de afrontamiento

de la persona diabética. Quedará registrada en el apartado de plan de cuidados del programa informático

tanto la información que ha recibido como las dudas y/o preocupaciones que han podido surgir.

2. Visitas sucesivas:

Con algunas personas diabéticas podremos continuar avanzando con la información en otros aspectos de

la enfermedad, para ello preguntaremos por toda información anteriormente impartida y evaluaremos el

nivel de conocimientos adquiridos. Si los resultados obtenidos, NOC, son satisfactorios, la persona

diabética se encontrará en la fase de mantenimiento y de progresión adecuada, ha logrado la adaptación

y demuestra el grado de cumplimiento del régimen terapéutico. Así, en cada una de las visitas y en el

apartado del plan de cuidados se registrará el repaso que haremos a los pilares fundamentales de la DM

(alimentación, fármacos y ejercicio). Otras personas diabéticas, por motivos relacionados con el nivel

cultural y carencia de formación académica, tardarán más en desarrollarse en esta fase.

Es preciso afianzar los conocimientos básicos de la enfermedad antes de pasar a otros aspectos de mayor

complejidad. La frecuencia y el contenido de las visitas dependerán de las características de cada

paciente.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DIABETES GESTACIONAL:

La diabetes gestacional es aquella que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Este tipo de

DM se da durante la gestación y termina (en la mayoría de los casos) una vez que finaliza el embarazo.

Afecta aproximadamente al 12% de los embarazos.

1. Repercusiones de la DM gestacional:

- Sobre la madre: puede producir infecciones, con lo cual es conveniente tratar cualquier tipo

de infección que puede ocurrir durante el embarazo: infeccione urinarias que pueden derivar

en pielonefritis, candidiasis vaginal y polihidramnios (exceso de líquido amniótico). Suele ir

unida a estados hipertensivos durante el embarazo.

- Sobre el feto y el neonato: pueden darse malformaciones congénitas, CIR (crecimiento

intrauterino retardado), macrosomías, abortos e inmadurez fetal; además en algunos casos,

los recién nacidos presentan distress respiratorio.


26

2. Pronóstico de la descendencia:

Existe riesgo de padecer obesidad, que se manifiesta de adulto. Además, a largo plazo, pueden aparecer

alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y el síndrome metabólico.

3. Situaciones que haría desaconsejable la gestación en casos de diabéticas:

Siempre que haya nefropatías graves, cardiopatías isquémicas, hipertensión arterial grave, retinopatía

grave y neuropatía grave; en resumen, siempre que hayan aparecido complicaciones graves de la

patología metabólica.

4. Atención de enfermería:

- OBJETIVOS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA:

Identificar factores de riesgo en las mujeres con riesgo de diabetes:

o Identificar niveles de glucosa en sangre.

o Identificar abortos o nacimientos de fetos muertos en embarazos anteriores.

o Valorar los antecedentes familiares.

Mantener equilibrio entre la disponibilidad de insulina y la demanda.

Proporcionar educación sanitaria a la mujer para llevar a cabo un autocuidado y una

dieta equilibrada.

Prevenir o detectar posibles complicaciones que puedan aparecer como consecuencia

de esta patología gestacional.

Promover un ajuste psicosocial: educación sanitaria con respecto a esa diabetes

gestacional.

- PRUEBAS DE LABORATORIO:

Deben hacerse 4 determinaciones del nivel de hemoglobina glicosilada al día. Se hace

en ayunas (60-100 mg/100 ml sangre) y 2 horas después de haber comido.

Test o prueba de sobrecarga oral con 50 g de glucosa/test de O’Sullivan: suele hacerse

a las 24-28 semanas de gestación; a la hora se hace una medición y si es superior a 140

mg/100ml, nos indica la posibilidad de la diabetes gestacional.

Si se mantienen los niveles de glucosa se hace la prueba de tolerancia a la glucosa con

100 g como prueba definitiva. Se hacen pruebas a 1, 2 y 3 horas y si dos valores

superan cifras normales hay diabetes gestacional. Las cifras basales en ayunas serían

de menos de 100 mg/100 ml, 1 hora después de haber comido el valor estará en 190

mg, tras 2 horas, en 165 mg y, 3 horas, 145mg.

- INTERVENCIONES PROPIAS DE ENFERMERÍA:

Control de la nutrición: control de las necesidades energéticas (mismas que las de un

embarazo normal), recomendando que haga una pequeña ingesta antes de dormir

para evitar hipoglucemias nocturnas.

Administración de insulina: no siempre es necesaria, en caso de que se precise, no se

tomarán nunca antidiabéticos orales durante la gestación porque se vinculizan con el

feto y son teratógenos.


27

Vigilancia continua de glucosa en sangre y orina.

Importancia del ejercicio físico, que ha de ser moderado, para que no haya

hipoglucemias. Están recomendados los paseos. Si la mujer es deportista, tendrá que

tener un autocontrol más exhaustivo para evitar hipoglucemias.

Consideraciones obstétricas: no suelen ser embarazos que lleguen a término, con lo

cual habrá que programar con anterioridad el parto, porque puede haber compromiso

de los vasos uterinos y suelen ser fetos más grandes.

Suplementos de hierro, yodo y ácido fólico.

El recién nacido de una madre que tiene diabetes gestacional es un RN de alto riesgo

porque puede presentar trastornos metabólicos y respiratorios.

4. OBJETIVOS A LARGO PLAZO

Los objetivos a largo plazo incluyen que el paciente conozca su enfermedad, que haya aprendido el manejo

de los síntomas, que haya modificado los hábitos/actividades de la vida diaria (AVD) y que sea capaz de

brindarse autocuidados.

El valor de las palabras “objetivos a largo plazo” recae en transmitir la importancia de la adherencia al

tratamiento y del manejo efectivo del régimen terapéutico.

Con el fin de promocionar los autocuidados necesarios para un adecuado control de la enfermedad y

disminuir la prevalencia de los efectos crónicos en órganos importantes, es necesario fomentar el

mantenimiento de una calidad de vida satisfactoria. Por ello, esta información se debe impartir sin

dramatismo y permitiendo la expresión de sentimiento.

Nuestra actitud en la información ha de ser positiva y siempre valorando la capacidad de autocuidado y de

afrontamiento de la persona y/o familia.

Estos objetivos están encaminados a evitar o disminuir la prevalencia de las complicaciones a largo plazo

como son la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía, la arteriopatía, la disfunción eréctil, las afecciones

cardiovasculares, las afecciones infecciosas y otras.

Será de suma importancia el cuidado de los pies y de la piel en general: la enfermera debe realizar la

exploración del pie. Comunicaremos la importancia de la higiene y del aseo personal en la piel en general y

en los pies en particular.

Respecto al autocontrol (autoanálisis), se debe comunicar a la persona diabética que sólo será necesario

para los pacientes tratados con insulina. Las personas en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO)

requieren una analítica semestralmente de HbA 1c (hemoglobina glicosilada).


28

5. OBJETIVOS EN FASE DE MANTENIMIENTO/SEGUIMIENTO:

Utilizar la guía en cada persona diagnosticada y medir resultados (NOC), nos indicará el nivel de

conocimiento y de cumplimiento/adherencia al régimen terapéutico; por tanto, nos obligará a iniciar el

proceso de enseñanza/educación. Si en la fase de seguimiento un paciente presenta una conducta

generadora de salud y maneja adecuadamente el régimen terapéutico en la DM, no requerirá de una

reeducación.

No obstante, algunas personas diabéticas creen que lo saben todo porque llevan mucho tiempo viviendo con

su enfermedad; a veces nos encontramos en situaciones complejas con estas personas ante ciertas

realidades agudas y comprobamos que los conocimientos que poseen son erróneos y/o deficientes. Nunca

debemos bajar la guardia en educación diabetológica y es aconsejable que en cada revisión, la persona y/o

familia, haga una demostración de determinadas técnicas y procedimientos.

Debemos trasladarles esa frase tan certera del Dr. Joslin: «la persona diabética que sabe más, vive más».

6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

El objetivo del tratamiento es controlar la hiperglucemia mediante educación sanitaria por el personal de

enfermería, haciendo que los pacientes sigan una dieta adecuada y un autocontrol de sus niveles de glucosa,

realicen ejercicio físico diario y mediante administración de fármacos como insulina para DM1 y a veces

DM2, hipoglucemiantes orales para DM2 y fármacos basados en el sistema de incretinas.

El tratamiento farmacológico debe prescribirlo el facultativo responsable. Habitualmente en el paciente

agudo, se empleará insulina (generalmente insulinas de acción prolongada y rápida en combinación),

aunque en ocasiones, en enfermos estables, no muy graves, puede administrarse el tratamiento habitual

que el paciente seguía en su domicilio. El tratamiento de la diabetes tipo 1 desde el debut, así como la

gestacional, se realiza con insulina. El tratamiento de la diabetes tipo 2 se suele iniciar con ADO aunque

muchas veces necesita la ayuda de tratamiento insulínico.

INSULINAS:

La insulina es uno de los pilares fundamentales para conseguir un buen control metabólico en los pacientes

diabéticos. Es una hormona polipeptídica formada por 51,5 aminoácidos, producida en las células beta de los

islotes de Langerhans pancreáticos. Su función es principalmente la glucorreguladora. El enfermero tiene

que tener en cuenta el tipo de insulina que utiliza el paciente y si sigue algún tratamiento con ADO. Un buen

seguimiento podría controlar los factores de riesgo cardiovascular asociados a la diabetes.

Toda la insulina tiene un inicio de efecto que es el período desde la inyección de la misma hasta que empieza

a actuar. Un máximo efecto o pico de acción que es el período donde existe más concentración de insulina

que debemos hacer coincidir con la máxima concentración de glucosa en el organismo y, un fin de efecto

que es la insulina activa residual tras el fin del pico de acción. La insulina se une a receptores celulares

específicos permitiendo así la entrada de la glucosa en la célula y su metabolización para conseguir energía.

Es muy importante administrar de acuerdo a su perfil de acción. En los últimos años han cambiado y ahora

se utilizan las pandriales, que son de acción rápida y se administran previas a la comida. El mecanismo de

acción tarda entre 5 y 15 minutos, tiene una duración de 4 horas; pero después hay que mantener los

niveles basales y se mantienen con las largas.


29

Es mucho más fácil ajustar los niveles de insulina con las insulinas modernas, por lo que las hipoglucemias se

evitan. Los síntomas de hipoglucemia son: hambre, sentimientos de irritación, taquicardia, visión borrosa y

mareo, entre otros. Las hipoglucemias pueden llegar a ser mortales. En cuanto a las insulinas rápidas cabe

decir que aumentan el riesgo de hipoglucemias (sobre todo las ultrarrápidas).

Las insulinas de corta acción no se pueden usar todas con bombas de insulina y de las de larga acción

ninguna podrá administrarse con bomba.

Las que más se están empleando ahora son dos análogos que son de acción prolongada. Se suele usar en

diabéticos tipo II con antidiabéticos orales; y en diabéticos de tipo I junto con la de larga acción para llegar a

los niveles basales de insulina.

Indicaciones definitivas: todos los casos de diabetes tipo 1; en la diabetes tipo 2 se debe utilizar si hay

fracaso de los fármacos orales y complicaciones metadiabéticas con cifras elevadas hemoglobina glicosilada;

en DM secundaria a enfermedad pancreática y cuando hay complicaciones agudas como son la cetoacidosis

diabética y el coma hiperosmolar no cetósico.

Indicaciones transitorias: DM gestacional y DM tipo 2 en situación de enfermedad febril recurrente severa,

IQ, gestación o lactancia.


30

Se tienen que disminuir las dosis de insulina si el paciente consume alcohol (afectación del hígado), beta-

bloqueantes y/o ácido acetil salicílico. Y se deben aumentar las dosis con corticoides, hormonas tiroideas,

diuréticos y/o anticonceptivos orales. Siempre hay que ajustar las dosis con la ingesta de los alimentos y en

función del peso del paciente: 0,3-0,7 U/Kg/Día en general. Hay que tener en cuenta que cada paciente tiene

su propia dosis y pauta.

1. Administración de insulina:

La insulina se debe inyectar en la grasa que está debajo de la piel y no en el músculo, es decir, se

administra de manera subcutánea (la insulina regular es la única que se administra por vía intravenosa).

Los sitios de inyección recomendados son:

- Nalgas: parte superior y externa. Es el lugar más recomendado para las insulinas de acción

lenta ya que es el lugar donde la insulina se absorbe más despacio.

- Muslos: zona anterior y latero-externa. Buen sitio para insulinas de acción lenta.

- Brazos: zona externa-superior de los brazos. Insulinas de acción rápida.

- Abdomen: Insulinas de acción rápida. Es el lugar dónde la insulina se absorbe más

rápidamente.

Lo ideal es usar siempre la misma área para un mismo tipo de insulina, por ejemplo, utilizar siempre el

abdomen para la insulina rápida y las nalgas para la lenta. Es importante rotar los sitios de inyección para

evitar la lipodistrofia que causaría un mal funcionamiento de la insulina que se pinchase en esa zona.

Existen distintos dispositivos para la inyección de insulina y en función de la pauta que haya prescrito el

facultativo médico, se utilizarán unos u otros en beneficio del paciente.

Dispositivos para la administración de insulina

a) Jeringuillas:

Las jeringas desechables se utilizan fundamentalmente para mezclar diferentes tipos de insulina en

la misma inyección o para tipos de insulina que no se encuentren disponibles en cartuchos para

plumas. Su graduación se establece en Unidades (recordemos 1 que en 1ml hay 100 Unidades

de Insulina). Existen diferentes marcas comerciales. Los tamaños que se utilizan son de 1ml (100 UI),

0,5ml (50 UI) y 0,3ml (30 UI). Las jeringas deben utilizarse una sola vez.

b) Plumas de insulina:

Son dispositivos del tamaño de un bolígrafo que se cargan con un cartucho de insulina que sirve para

varios pinchazos. Los cartuchos estándar tienen 300 Unidades de Insulina. Permiten una dosificación

más precisa que las jeringas, especialmente a dosis bajas.

c) Infusores subcutáneos continuos de insulina:

La bomba de insulina es un pequeño dispositivo del tamaño de un teléfono móvil que

administra insulina de forma continuada. Consta fundamentalmente de dos partes: el infusor

de insulina y el catéter de conexión.


31

- El infusor propiamente dicho es una microcomputadora que ha sido programada

previamente para infundir insulina de manera continua las 24 horas del día. Se compone

básicamente de una pantalla, una batería, unos botones y un reservorio de insulina. Utiliza

análogos de insulina de acción rápida.

- El catéter de conexión es un fino tubo de plástico que conecta la bomba con el tejido

subcutáneo (debajo de la piel). Este catéter termina en una cánula de plástico que está

localizada debajo de la piel. Allí será donde se deposite la insulina administrada por la

bomba.

Técnicas de inyección de insulina y recomendaciones a la hora de pincharse:

La técnica de la inyección con jeringa debe ser explicada por el educador en diabetes. Una guía sencilla

sería la siguiente:

1. Lavarse las manos con agua y jabón.

2. Llenar la jeringa con la misma cantidad de aire que dosis de insulina se vaya a administrar.

3. Inyectar el aire en el vial de insulina.

4. Aspirar la dosis correspondiente de insulina.

5. Limpiar la zona donde se vaya a inyectar con agua y jabón.

6. Coger la jeringa con una mano y con la otra coger un pellizco superficial de la zona donde se

vaya a inyectar la insulina.

7. Si hay mucha grasa o si la aguja es corta se inyectará verticalmente (90º), si hay poca grasa o la

aguja es larga se pinchará con la jeringa inclinada.

8. Sin soltar el pellizco inyectar la insulina lentamente. Posteriormente soltar el pellizco y esperar

unos segundos antes de retirar la aguja.

La técnica de inyección con pluma será explicada también por el educador en diabetes. Unas

recomendaciones fáciles serían las siguientes:

1. Lavarse las manos con agua y jabón.

2. Colocar una aguja nueva.

3. Eliminar una pequeña cantidad de insulina para asegurarse que la insulina llena toda la aguja y

el aire de la aguja se ha eliminado.

4. Cargar la pluma con la dosis de insulina que se ha de administrar.

5. Coger la pluma en una mano y con la otra coger un pellizco.

6. Inyectar verticalmente si hay mucha grasa o la aguja es corta. Si hay poca grasa o la aguja es

larga se inyectará inclinado.

7. Soltar el pellizco.

8. Contar de 5 a 10 segundos antes de retirar la aguja.

Para mezclar insulinas en una jeringa:

1. Inyectar en el vial de insulina lenta el aire correspondiente a la dosis de insulina que se precisa

de esta insulina.

2. Inyectar en el vial de insulina rápida el aire correspondiente a la cantidad de insulina rápida que

precisemos.


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3. Aspirar la dosis correspondiente de insulina rápida.

4. Sin mover el émbolo, pinchar la aguja en el frasco de insulina lenta y coger las dosis necesaria

de insulina.

No se debe mezclar Lantus o Levemir con insulinas de acción rápida o insulina regular.

2. Farmacocinética de los análogos de la insulina:

INSULINA GLARGINA:

Tiene el mecanismo de acción de las insulinas lentas. Actualmente vienen en bolígrafos, que tienen un pH

acido (pH=4). En esas condiciones, cuando se pincha, se produce un precipitado que no se absorbe, se va

a ir poco a poco disolviendo para que la insulina se libere y se vaya absorbiendo despacio. Esa absorción

lenta hace que no haya picos y su acción dure 24 horas. Como precipita en el tejido subcutáneo se va

disolviendo poco a poco. Para que sea estable tiene que formar hexámeros con una molécula de zinc en

el centro. Hay que tener especial cuidado con las dosis en función del tipo comercial.

INSULINA DETEMIR:

Esta insulina se asocia a la albúmina, la unión provoca que no se absorba, solo lo va a hacer aquella

concentración de fármaco que esté libre; por lo tanto esta insulina tiene una gran afinidad por la

albúmina y no se absorbe demasiado. Su efecto dura unas 20 horas.

INSULINA DEGLUDEC:

En el bolígrafo se encuentra formando dihexámeros unidos con zinc y con fenol. Cuando se administra va

a haber una serie de cambios en el tejido subcutáneo: el fenol se disuelve y el hexámero precipita hasta

dar una molécula larga. De esa manera no se absorbe rápidamente, sino que va a permanecer en el tejido

subcutáneo hasta que las moléculas de zinc se disocien y quede libre la insulina. Su efecto va a durar en

torno a 40 horas.

ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADO):

En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los

siguientes mecanismos de acción:

- Estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas),

inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV y análogos del GLP-1 (glucagón-like peptide-1) como la

exenatida.

- Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.

- Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las α-glucosidasas.

Los hipoglucemiantes orales (HO) están indicados en la DM tipo 2 cuando persista la hiperglucemia a pesar

del tratamiento dietético. Los pacientes con DM tipo dos se deben tratar inicialmente con medidas dietéticas

apropiadas, únicamente o en conjunción con un programa de ejercicio físico adecuado. Como la gran

mayoría de estos pacientes son obesos se pondrá gran empeño en normalizar su peso, aunque esto sea

difícil de conseguir. No es correcto utilizar los HO como medida inicial, estos únicamente son coadyuvantes

del tratamiento dietético.


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1. Biguanidas:

Las biguanidas inhiben la neoglucogénesis hepática. Son los fármacos iniciales de elección en todos los

pacientes con DM tipo 2 (salo intolerancia o contraindicación). No producen aumento de peso, reducen

de manera significativa las complicaciones macrovasculares y son los únicos antidiabéticos que han

demostrado una reducción de la mortalidad.

Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes, la

cual es dosis-dependiente y suele ser transitoria. Otros efectos secundarios menos frecuentes son

nauseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida de apetito. No producen hipoglucemia en monoterapia

aunque puede agravar a producida por otros hipoglucemiantes.

Contraindicadas en insuficiencias renal, hepática, respiratoria y/o cardíaca severa, embarazo o lactancia,

cirugía mayor, enfermedad grave, alcoholismo y durante las 24 horas anteriores o posteriores al uso de

contrastes yodados.

2. Sulfonilureas:

Las sulfonilureas estimulan la secreción de insulina preformada en el páncreas. Reducen el riesgo de

complicaciones microvasculares y a largo plazo también las macrovasculares. Sus efectos secundarios

más frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con

glimepirida y gliclacida de liberación retardada). Los alimentos interfieren en su absorción (excepto en la

de la glimepirida) por lo que se administran al menos 30 minutos antes de la ingesta.

Contraindicadas en diabetes con déficit de insulina (tipo 1 o secundaria a enfermedad pancreática),

embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave, en pacientes con antecedente de reacciones adversas a

sulfamidas, enfermedad hepática (si es leve puede usarse glipizida) y en enfermedad renal (si es leve-

moderada-moderada puede usarse gliquidona, gliclacida y glimepirida).

3. Glitazonas:

En la actualidad solamente se comercializa la pioglitazona tras la retirada de la Rosiglitazona. Su acción se

produce aumentando la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso. Su eficacia es similar a la

de las sulfonilureas y metformina. La pioglitazona redujo ligeramente los eventos CV en pacientes que ya

habían tenido un evento previo. Su principal indicación sería en combinación con metformina en

pacientes obesos en los que ha fracasado la monoterapia con metformina. No producen hipoglucemias,

sin embargo producen retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación

de una insuficiencia cardíaca o edemas. También suelen producir un discreto aumento de peso. La

pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico ya que aumenta el HDL y reduce

los triglicéridos.

Contraindicadas en DM tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar

controles de enzimas hepáticos).


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4. Inhibidores de las α-glucosidasas:

Actúan retardando la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles si existe

hiperglucemia postprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado una

reducción de la aparición de eventos CV en un metanálisis. No producen hipoglucemias en monoterapia.

Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias

que se tratarán con glucosa oral, pero no son sacarosa (azúcar), debido a que está retardada su

absorción. Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los

casos.

Contraindicaciones en el embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos de absorción y

digestión, enteropatías inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.

5. Secretagogos de acción rápida: glinidas

Producen una liberación postprandial de insulina pancreática a través de un receptor diferente al de las

sulfonilureas. Carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad. Son

ventajosos para el control de hiperglucemias postprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que

las sulfonilureas. La repaglinida es más potente que la nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que

omitan la dosis si se saltan una comida debido a que producen una liberación rápida de insulina y de

corta duración por lo que podría desencadenarse una hipoglucemia. También pueden ser útiles en

pacientes con un horario y distribución de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos

y con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.

Contraindicadas en DM tipo 1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e

insuficiencia hepática. Repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.

6. Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4:

Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como función degradar al péptido intestinal GLP-1, el

cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberación de insulina

pancreática e inhibiendo la de glucagón. Posee como principal característica el control de la

hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen

una potencia hipoglucemiante moderada. Se administra en dosis única diaria (sitagliptina y saxagliptina) o

en dos dosis (vildagliptina). Están indicadas en el tratamiento combinado con metformina, sulfonilureas y

pioglitazona, particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. La sitagliptina también está

indicada en monoterapia (si intolerancia o contraindicación a metformina), en triple terapia (junto a

metformina y sulfonilurea) y en combinación con insulina. En la actualidad no poseen estudios sobre su

capacidad de reducir la aparición de complicaciones crónicas.

Contraindicadas en DM tipo 1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e

insuficiencia renal moderada o grave. La vildagliptina también está contraindicada en caso de

insuficiencia hepática o elevación de transaminasas.


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7. Análogos de la GLP-1: exenatida

La exenatida es una polipéptido con una estructura similar al GLP-1 intestinal, pero con

modificaciones en su estructura que impiden su degradación por la enzima DPP-4, por lo que tiene

una vida media prolongada. La exenatida incrementa la secreción de insulina glucosa-dependiente

por la célula beta, de manera que deja de estimular su liberación en cuanto la glucemia se normaliza.

Además también actúa inhibiendo la secreción de glucagón por las células alfa pancreáticas. Poseen

otros efectos que también son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gástrico y la

disminución del apetito. Reduce la glucemia de una manera eficaz con escasas o nulas hipoglucemias

y produce además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos. Sus

principales inconvenientes son la necesidad de administración por vía parenteral (subcutánea) dos

veces al día, su elevado coste y la elevada frecuencia de efectos adversos (nauseas en un 50% de los

pacientes). En la actualidad no posee estudios sobre su capacidad de reducir la aparición de

complicaciones crónicas.

Contraindicados en DM tipo 1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia y

pancreatitis aguda o crónica.

7. CONCLUSIONES:

Sabemos que enfermería tiene y representa un apoyo fundamental en las personas que sufren procesos

crónicos de salud; que la herramienta terapéutica más eficiente y básica en las afecciones crónicas es la

educación para la salud, entendida ésta como «el proceso de adquisición de conocimientos y modificación de

hábitos y actitudes tendentes a mantener y mejorar el estado de salud» (OMS, 1992). Con ello pretendemos

que las personas estén mejor preparadas para pensar por sí mismas, tomar sus propias decisiones y fijarse

metas realistas.

Se reconoce que el establecimiento de comportamientos saludables o de hábitos de cuidados no sólo

depende del «saber», entendido como el conocer qué es bueno y aconsejable para la salud, sino que

también depende del «querer», es decir, la voluntad para adoptar determinados comportamientos de salud.

Y, por último, una vez tomada la decisión, el resultado final depende del «poder», o lo que es lo mismo, que

tenga a su alcance los medios necesarios para adoptar dicho comportamiento. Por tanto, para educar

previamente hay que valorar todos aquellos factores que pueden influir sobre el proceso educativo en los

tres niveles mencionados.

Por otra parte, la educación puede llevarse a cabo de manera individual o en grupo. Ambas son

complementarias, pero la elección de una u otra nos vendrá determinada por el momento, la situación y las

necesidades de cada paciente. Para seleccionar el tipo de educación (individual o grupal) se tendrá en cuenta

otros aspectos (según la guía de atención enfermera a personas con diabetes. ASANEC, 2006), que

dependerán de:

- Edad y esperanza de vida.

- Capacidad de aprendizaje y destreza.

- Nivel de conocimientos.

- Influencias socioculturales.

- Soporte sociofamiliar.

- Situación laboral.


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Las ventajas de la educación individual están en el diagnóstico y hasta la aceptación de la enfermedad, en la

valoración de enfermería: nutrición, eliminación, higiene..., en las intervenciones: recomendaciones

alimentarias individualizadas, en situaciones de descompensación aguda, con personas con diabetes que

sufren de discapacidad: amputaciones, ceguera, etc., que requieren otro tipo de aprendizaje y con personas

con diabetes que no quieren acudir a educación grupal: miedo al grupo, carácter retraído...

Igualmente, en la fase de mantenimiento/seguimiento de la enfermedad, la educación grupal puede ser muy

interesante para que los miembros del grupo se identifiquen con sus iguales y que esto les sirva como

motivación para adherirse muy íntimamente a su enfermedad, de tal manera puede servir para que ellos

mismos sean instructores, docentes y algunos de ellos líderes del grupo aplicando su experiencia y sus

trucos, a la vez, que consigan transmitir: «la enfermedad es como un compañero/a inseparable al que sin

tener que mediar palabra y solo por un gesto/signo, la persona sepa lo que quiere decir/necesitar en esa

circunstancia».

Conseguir esto en las personas afectadas de DM es alcanzar los resultados esperados y por tanto es una

satisfacción profesional y en muchas ocasiones, también una satisfacción personal tanto para los

profesionales como para las personas enfermas y sus familias.

Health & Medicine

Atención de enfermería en pacientes diabéticos