HC- FMED- UDELAR

29-04-16

• SM, 67 años

• AP: HTA, DMNIR, Ex fumador

• EA: Enviado desde Lazcano por neoplasma gástrico

• MC: Disfagia de 5 meses sin otra sintomatología.

TAC 27/10/15

TAC 27/10/15

TAC 27.10.15

TAC 27/10/15

Fundus gástrico: lesión plana, extensión 31 mm, con espesor parietal 8 mm.

Sin signos TC de evasión parietal.

Curvatura mayor área Patológica de 32 mm y 15 mm de espesor

Adenomegalia en tronco celíaco de 10 mm con elementos TC de sospecha para sustitución

Neoplasma gástrico

• 11/15 Laparoscopía diagnóstica estadificadora

Sin Carcinomatosis ni ascitis

Se inicia Neoadyuvancia (3 series QT) finaliza 7/1/16.

• 26/01/16 TAC

Persiste lesión a nivel del fundus gástrico

En curvatura mayor no áreas de engrosamiento

Resto normal

• 15/03/16 FGC

Mucosa friable irregular a nivel subcardial en curvatura menor, se biopsia

28/03/16 Cirugía de coordinación

• Gastrectomía total.

• Anastomosis TL esófago-yeyunal incorrecta (inconveniente técnico con máquina circular); anastomosis manual dificultosa

• Frenotoracotomía izquierda

• Se coloca tubo de tórax (24F) con extremo a la altura de la anastomosis en mediastino.

• 01/04/16 4to día posoperatorio

Instala SIRS y FA con BTB, lactato 1,8 PCT 1,49 Na 163 TP 49%.

Tto empírico con AMP-SUB

TAC TX, ABD y Pelvis 02/04/16

Pre Ingreso a UCI

TAC 02.04.16

TAC 02.04.16 Abdomen

TAC 02.04.16 Tórax

Falla de sutura: Pasaje de contraste oral, generando cavidad intermedia en continuidad con colección periesplénica.

Consolidación parenquimatosa basal izquierda.

Derrame pleural bilateral.

Adenomegalias mediastinales

TAC 02.04.16

• 01/04 Reintervención de urgencia

Drenaje de abscesos peritoneales periesplénicos.

Asa anastomosada vital, sin isquemia, anastomosis sin dehiscencia, abundantes adherencias.

Se dejan 2 drenajes (logia esplénica y próximo a la anastomosis esófago yeyunal)

Yeyunostomía mas Vacum.

ATB : penicilina 5000000 ui + ciprofloxacina 400 iv.

Pre Ingreso a UCI

• 02/04 Ingresa en posoperatorio inmediato

SAC GCS 3, Deshidratado.

HD: FA con BTB 150 cpm sin RHD (revierte con Amiodarona), Lactato de 2 SatVO2 70% DGAPCO2 10

PP: IRT2 PAFI 150 PACO2 47 mmhg

Metabólico: Na 160 meq/l, K 2,8 meq/l.

Se inicia PTZ empírico

Ingreso a UCI

DE LA EVOLUCIÓN EN UCI SE DESTACA

Días HD/Na/Lact Diu/FR/ion PP/PAFI infeccioso ATB

02/04 FA/AmiodaSin Na , Lac 2,9

D 50 ml/hsFR 0,43/0,87Na 167 (SRL)

PAFI 171ApirexiaGB 6810

PPTZB

02/04Noche PAM 60 = Na Relevo

03/04Suspende Na

Lac 1,6 FR 1,06/ 1,8 GB 16000 VVCYD 2/4 BG-

04/04 FR 1,35/1,98 PAFI 272GB 13000

PCT 6,25

Fluconazollevadura LP

02/04

05/04 FR 1,18/1.71Na 172

GB 16570

06/04 Se inicia NA FR 1,15/2,23Na 172 (SG)

Febril

GB 14300

Días HD/Na/Lact Diu/FR/ion PP/PAFI Infeccioso ATB

07/04 Lac 1,2FR 1,45/3,11

1ra HD 1500 UPAFI 260

Apirexia

GB 10800

PPTZB

Fluconazol

08/04 FR 1,51/3,08

09/04SIRS

Shock/NA FR urea 1,99 Oliguria/HD

PAFI 180FBC tapones

SIRSFebril

10/04NA 0,24

Lac 1,2

2da HD

1,12/2,13 PAFI 290 Febril

mantenido Se suspende

PPTZB

11/04SHOCK

Ascenso NA Peoria F. Renal DeterioroPAFI

Febril mantenido

Mal pronóstico vital a corto plazo

DE LA EVOLUCIÓN EN UCI SE DESTACA

Días Drenajes Intervenciones Nutrición/Metab Abd/Nut

02/04Anast. 250cc bilioso

Esplénica 50cc SHVacum 100cc SH

lavado cada 6 hs Sin NE PIA: 8 mmHg

03/04

04/04 NPT mal control

05/04 insulina

06/04Aumento gasto

DrenajesPus en curaciónRelaparotomia

insulina

07/04

Anast 320 cc biliosoEsplénica 360 cc SHDouglas 50cc /8hsVacum 1530 cc SHYeyunost.. escaso

NPT 2300cc/ día

Cifras de G > 200

Insulina C en IC

Días Drenajes Intervenciones Nutrición/Metab Abd/Nut

08/04

6 DrenajesVaccum, TTXizq,FSD, Esplénica, Anastomosis

Interhepatofrénicoderecho

Exploración Q Mal control M IC a 4 U/h PIAS de 10

mmHg

09/04Recambio

Vacum en UCIPIA menores

15 mmHg

10/04 Exploración Q

Mal pronóstico vital a corto plazo

Día de internación

Series

EVOLUCIÓN DE LEUCOCITOSIS Y PLAQUETAS

41

42

43

44

45

46

47

48

49

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EVOLUCIÓN DIARIA DE SERIES BLANCA, PLAQUETARIA Y CRASIS SANGUÍNEA

Leucocitos

Plaquetas

TP (%)

0

2

4

6

8

10

12

0 1 2 3 4 5 6 7 8

EVOLUCIÓN DIARIA DE PRESIÓN INTRAABDOMINAL

PIA (mmHg)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

0

20

40

60

80

100

120

140

0 2 4 6 8 10 12 14

EVOLUCIÓN DE DIURESIS Y FUNCIÓN RENAL

Diuresis (cc/h)

Azoemia

Creatininemia

TRR

140

145

150

155

160

165

170

175

0 1 2 3 4 5 6 7 8

EVOLUCIÓN DIARIA DE NATREMIA

Natremia (mEq/L)

INGRESOTRR

• 06/04

Relaparotomia : Pus en piso infra y supramesocolico.

Douglas abundante liquido purulento.

Se realiza Toillette peritoneal, Toma cultivo, asas vitales.

Nuevo Vacum pack.

• 08/04

Exploración: Toilette supra e inframesocólico, toma de muestra.

En sector subhepático y gotera derecha líquido purulento.

Se amplía mediana infraumbilical

Líquido escaso en Douglas y FID que se aspira

Nuevo drenaje en región interhepatofrénica derecha

06/04

Intervenciones Quirúrgicas

• 10/04/16

Exploración: Pus a nivel interhepatofrènico

Toilette peritoneal y nuevo Vacum pack

Muestra para nuevo cultivo

Desbloqueo de asas

Intervenciones Quirúrgicas

• En lo quirúrgico: relaparotomias el 6 - 8 y 10/4.

6/04 Pus en piso infra y supramesocolic, abundante liquido purulento. asas vitales

8/04 Sector subhepático y gotera derecha líquido purulento.

Se amplía mediana infraumbilical, escaso líquido en Douglas y FID.

10/04 Pus interhepatofrènico, bilis y materia en abdomen.

Resumen evolutivo

• En lo infeccioso

PPTZB desde 2/04 hasta el 10/04 empírico , levaduras en LP, se asocia fluconazolel 4/4.

• Disfunciones

HD, PPP, renal, de la crasis, descontrol Metabólico . Requiere HD en 2 oportunidades.

Con dosis creciente de NA, mal perfundido, lactato en aumento.

En anuria, fallece shock séptico 11/4

Resumen evolutivo

Marco teórico

Peritonitis y sepsis abdominal no son sinónimos

• Peritonitis : proceso inflamatorio agudo del peritoneo causado por cualquier irritante: físico, químico, microorganismos etc..

• Sepsis intraabdominal implica una manifestación sistémica de proceso infeccioso peritoneal .

Marco teórico

Primaria

• Espontanea, sin foco evidente abdominal. Vía hematógena o por translocación. Monomicrobiana 70% E.Coli

Secundaria

• Perforación o permeación de una víscera abdominal. Polimicrobiana

Terciaria

• Infección recurrente o persistente tras 48h del manejo adecuado de 1aria o 2daria (comorbilidaes o inmunosupresión). Polimicrobiana

Marco teórico

Secundarias : las más frecuentes

CLAVE Perforación del tubo digestivo

Microbiológia

• Supramesocólica del tubo digestivo, 10’3 bacterias (aerobias)

• Yeyuno, aumenta de 10’4 gérmenes/ml a 10’6 en el íleon, aerobias y anaerobias (1/1).

• Colon : Densidad bacteriana 10’ 12 bacterias (anaerobios/aerobios 3.000/1).

aerobios : E. coli , Klebsiella pneumoniae, Enterococcus

anaerobios : Bacteroides fragilis y Clostridium

C. albicans tubo digestivo 20-30% de la población sana

Marco teórico

Signos clínicos de las peritonitis postoperatorias

Indice de Mannheim

8 variables de relevancia pronostica

3 grupos

• MPI < 21 M 2 %• MPI 22–29 M 22%• MPI > 29 M 59%

PCT marca la gravedad en la peritonitis secundaria ?

Prospectivo de cohorte observacional57 pacientes peritonitis secundaria

PCT marca la gravedad en la peritonitis secundaria ?• ¿Hay correlación entre PCT PRE Q y MPI calculado en el postoperatorio de

peritonitis secundaria?

• ¿Que valor de PCT PRE Q es de mal pronostico al ingreso en UCI y si aumenta la mortalidad

MPI < 21 MPI 22–29 MPI > 29

NormalLeveModGrave

PCT > 2 ng/ml : alto riesgo de desencadenar sepsis o shock séptico

PCT marca la gravedad en la peritonitis secundaria ?

Ningún ingreso UCI, ningún fallecidoLa mayoría con PCT NORMAL

MPI < 21

9 ingresaron en UCI, uno fallecióLa mayoría con PCT MODERADA

MPI 22–29

Todos ingresaron en UCI y 6 fallecieronLa mayoría con PCT GRAVE MPI > 29

PCT marca la gravedad en la peritonitis secundaria ?7 fallecidos , todos PCT mayor 10 ng/ml (po0,001).

PCT<0,5S 94 %E 52%VPP 50% y VPN 95% ingreso en UCI

PCT > 0,5S 95% E 51%VPP 50% y VPN 95% MORTALIDAD

91% con PCT > 0,5 LP infectado 28% con PCT <0,5 LP infectado

PCT marca la gravedad en la peritonitis secundaria ?Respuestas

• Existe correlación positiva entre de los valores preoperatorios de PCT y MPI calculados en el postoperatorio de peritonitis secundaria.

A mayor valores de PCT mayor gravedad del MPI

• PCT pre Q > 0,5 ng/ml indica: mal pronostico en la evolución en UCI y mayor mortalidad. Tiene alta S y poca E para ambas variables

A mayor valores de PCT peor evolución en UCI y MAYOR Mortalidad

El objetivo: Evaluar la PCT como predictor de riesgo de shock séptico y la mortalidad en pacientes con peritonitis secundaria localizada o difusa.

Estudio retrospectivo 11/10 al 11/12 criterio de ingreso a UCI por peritonitis secundaria.N 222 (99 DP, 123LP) Del grupo DP : 42% cursaron con Sepsis Severa y mayores niveles de PCTPCT= 15,3 ng/ml aumenta el riesgo de shock séptico,PCT = 19,6 ng/ml aumenta la mortalidad

ALTOS NIVELES O AUMENTO DE PCT EN LAS PRIMERAS 72 HORAS DE INGRESO A UCI ES UN SIGNO INDIRECTO DE PERITONITIS SECUNDARIA Y SHOCK SÉPTICO

• Multicéntrico 232 pacientes peritonitis aguda secundaria

• Asignados aleatoriamente a una u otra estrategia.

• Sin diferencias en los dos grupos para mortalidad y Morbilidad

• Demanda: estancia menor en la UCI y menor Coste

• Laparotomías planificadas no parece útil

Re-intervenciones programadas vs Demanda

Re-intervenciones programadas vs Demanda

Objetivo Primario : mortalidad hospitalariaNo se encontraron estudios aleatorios, ocho observacionales1266 pacientes: planificada 286, demanda, 980

Conclusión: reducción no significativa de la mortalidad en la estrategia demanda

Re-intervenciones programadas vs Demanda

A modo de comentarios : Re laparotomía ante sospecha de sepsis intraperitoneal después de la cirugía

abdominal

Robert Hutchins encontró un valor predictivo positivo de 83% al Combinar la evaluación clínica realizada por intensivistas y cirujanos junto

con estudios de Laboratorio y radiológica.

Retrospectivo N = 242 (88 comunitaria, 154 p.o) 08/2012 –01/2014Cultivos positivos; Berlín, Alemania

Antimicrobianos

Antimicrobianos

MCRT 23 UCI de EEUU y CanadáN= 518, mayores de 16 años con infección intraabdominal complicada y control del foco260 en grupo control, 187 se evaluaron; 257 en grupo experimental, 211 se evaluaronGrupo control recibe tratamiento hasta 2 días posteriores a eliminación de síntomas con máximo de 10 díasGrupo experimental recibe tratamiento durante 4 +/- 1 díasLos resultados fueron similares en ambos grupos

Antimicrobianos