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DES 2010
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Atteintes hépatiques au cours des MICI
Clément Briquez, interne
CHU Besançon
Atteintes hépatiques de pathogénie commune aux MICI
Complications hépatobiliaires directes
Complications hépatobiliaires indirectes
Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie
Définition :
- Maladie chronique cholestatique de cause inconnue
- Inflammation et fibrose des voies biliaires intra et extrahépatiques
- Atteinte hépatique la plus spécifique des MICI
Physiopathologie :
- Mécanisme auto-immun ?
- Prévalence HLA-B8 et HLA-DR3
- Inflammation + fibrose → obstruction vbih → cholestase → cirrhose biliaire secondaire
Cholangite sclérosante primitive :Définition et physiopathologie
Epidémiologie :
- Sujet jeune (< 40 ans), homme (2/3)*
- Maladie rare (8 à 14/100 000)
- Association à RCH :
. 5 à 10% des patients atteints de RCH
. Pas de relation de sévérité
. 50 à 75% des patients atteints de CSP ont une RCH**
- Association plus rare avec MC *Bamba K, Gastroenterol, 2003
**Sano, J hepatobiliary Pancreat Sci, 2010
Cholangite sclérosante primitive :Epidémiologie
Asymptomatique, découverte fortuite Signes généraux : AEG Prurit, ictère Douleurs hypochondre droit, angiocholites HSM, hyperpigmentation cutanée, lésions de grattage Pas de signes d’ IHC
Particularités :
- Pancolite quand RCH associée*
- CSP des petits canaux biliaires*Broome, Semin Liver Dis, 2006
Cholangite sclérosante primitive :Signes cliniques
Enzymes hépatiques :
- Cholestase (>3N)
- Bilirubine fluctuante
- Cytolyse modérée
Hypergammaglobulinémie, ↑ IgM
Auto-anticorps :
- Antimuscle lisse et antinucléaires (20 à 40%)
- p-ANCA (60 à 70%)
NB :
- Pas d’a.c spécifique
- Biologie fluctuante+++
=> Toute anomalie hépatique chez un patient atteint de MICI doit faire rechercher une CSP
Cholangite sclérosante primitive :Signes biologiques
Echographie :
- Epaississement des voies biliaires
- Dilatation des voies biliaires (aspect en « queue de comète »)
- Cirrhose : HTP, dysmorphie hépatique
Cholangio-IRM : *
- Examen de référence (Se >80% Sp >90%)
- Alternance sténose courtes irrégulières/segments normaux
-Trop bonne visualisation des voies biliaires
- IRM normale n’exclue pas la CSP
PBH :
- Caractéristique dans 15 à 20%
- Normale 5 à 10% des cas
- Stade histologique de la maladie
CPRE :
- A visée thérapeutique (complications : 12%)
- Ou en cas de difficulté diagnostique*Angulo P, J Hepatol, 2000 et
Moff, Gastrointest Endosc, 2006
Cholangite sclérosante primitive : Signes radiologiques
CSP
Cholangite sclérosante primitive
Néoplasie colique :
- Risque plus élevé chez patient ayant RCH associée*
- Surveillance coloscopique annuelle
Cirrhose biliaire secondaire
Cholangiocarcinome :
- Prévalence : 10/20%
- Incidence annuelle: 0,6/1,5%
- En pratique** :
. CA 19.9 tous les 6 mois
. IRM biliaire ou échographie tous les ans
. Voir brossage endobiliaire et pet scan *Sokol, World J Gastroenterol, 2008
**Charatcharoenwithaya, hepatology, 2006
Cholangite sclérosante primitive :Complications
Cholangiocarcinome
Acide ursodesoxycholique :
- ↓ prurit (50%)
- Amélioration des tests hépatiques
- ↓ risque de dysplasie colique *
Symptomatique : cholestyramine
Dilatations endoscopiques
Traitement chirurgical (anastomose bilio-digestive)
Transplantation hépatique
NB : Pas d’effet de la proctocolectomie*Tung , Ann Intern Med, 2001
Cholangite sclérosante primitive :Traitement
AUDC + AUDC - Valeur de p
n 41 18
Dysplasie colique
13 (32%) 13 (72%) 0,005
Cholangite sclérosante primitive :traitement
Tung, Ann Int Med, 2001
Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
-Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie
RCH associée : 16%
2 types :
-Type I (femme, 15 à 40 ans, a.c antiactine)
-Type II (enfant,2 à 14 ans, a.c anti-lkm1)
Hépatites auto-immunes
Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie
Définition : présence de granulome (amas de cellules épithélioïdes) dans le foie
Epidémiologie :
-association possible à la MC, pas à la RCH
-rare, prévalence < 1%
Cliniques : asymptomatique, HM, ictère
Biologie : normale +/- cholestase
Echographie : normale, hyperéchogénicité
Traitement : celui de la maladie causale
Hépatite granulomateuse
Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie
Les MICI augmentent significativement le risque de TVP*
Physipathologie :
- Syndrome inflammatoire
- Thrombophilie
- Allitement prolongé après chirurgie
Signes cliniques : HTP
Paraclinique : échodoppler hépatique
Traitement :
- Préventif : pendant la poussée et 1 mois après sa résolution
- Curatif : anticoagulation efficace, durée ?**
*Irving, Clin Gastroenterol Hepatol, 2005
**Novacek, gastroenterol, 2010
Thrombose porte
MICI + MICI -
n 2811 1255
Probabilté de récidive TVP après arrêt anticoagulation
33,4% 21,8%
Thrombose porte :Probabilité de récidive d’uneTVP
P<0,1Novacek, gastroenterol, 2010
Thrombose porte
Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie
Facteurs favorisants :
- Poussée de la maladie (ulcération muqueuse)
- Traitement immunosuppresseur
Particularités Cliniques:*
- Atteinte du lobe hépatique droit
- Souvent multiples
- Infections monobactériennes (Streptococcus milleri, fusobacterium nucléatum, bactérioïdes fargilis)
*Margalit, J gastroenterol, 2004
Abcès hépatiques
Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie
Définition : inclusion lipidique au sein de l’hépatocyte
Anomalie hépatique associée au MICI la plus fréquente (40%)*
Physiopathologie :
- Favorisée par la dénutrition
- Favorisée par les traitements
Clinique : généralement asymptomatique
Biologie : pas ou peu de modification (cholestase)
*Bardiggia, J Clin Gastroenterol,, 2003
Stéatose hépatique
Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie
Prévalence : *
- 30% des patients atteints MC iléales ou après résection de l’iléon terminale
- Identique à la population générale pour RCH
Physiopathologie :
Malabsorption acides biliaires → sursaturation de la bile en cholestérole
*Parente, hepatology, 2007
Lithiases biliaires
Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie
Peuvent entraîner une stéatose macrovésiculaire et HM
Atteintes symptomatiques rares
Atteinte favorisée par les critères de la NASH
Au total : faible toxicité
Complications iatrogènes :corticoïdes
Trois molécules principales :
- azathioprine (Imurel ®)
- 6-mercaptopurine (Purinethol®)
- 6-thioguanine (Lanvis®)
Types d’atteinte :*
- Hépatites cholestatiques, cytolytiques, mixtes
- Atteinte de l’endothélium vasculaire, dilatation sinusoïdale
- Péliose
- HNR*Larrey, Gastroenterol Clin Biol, 2008
Complications iatrogènes :thiopurines
Péliose :
- Dilatation de sinusoïdes hépatiques
- Souvent asymptomatique, HM, HTP, cholestase
- Hématome intrahépatique ou hémopéritoine
- Cholestase anictérique
- Diagnostic de certitude : PBH
HNR :
- Présence de nodules hépatocytaires distribués dans le foie
- Perfusion hétérogène du foie
- HM, cholestase, HTP, pas de fibrose
- Diagnostic : PBH
Surveillance : bhc et nfs avant traitement, 1/semaine pendant 1 mois puis 1 tous les 2 à 3 mois pendant le traitement
Complications iatrogènes :thiopurines
Péliose
HNR
Atteintes aigües :
- ↑ modérée des transaminases,
- Hépatites aigues avec insuffisance hépatique
Atteintes chroniques :
- Survenue insidieuse d’une fibrose, voir cirrhose
- Facteurs de comorbidité* (oh, NASH, hépatites C, autres médicaments)
- Surveillance : idem thiopurine + échographie annuelle
*DES d’ hépatologie, Dr Alby, Besançon
Complications iatrogènes :méthotrexate
Corrélation avec fibrose significative, n=89
OR IC 95% de l’OR P
Age > 50 ans 3,42 [0,91-12,9] 0,07
Sexe masculin 6,51 [1,71-24,74] 0,006
MTX > 1500mg 0,3 [0,08-1,13] 0,07
MC 0,11 [0,01-1,12] 0,06
Sd métabolique 3,9 [1,03-14,85] 0,05
Complications iatrogènes :méthotrexate
DES d’ hépatologie, Dr Alby, Besançon
Sulfasalazine :
- Atteinte hépatique aigüe polymorphe (cholestatique, cytolytique, mixte)
- Hépatite granulomateuse
- Manifestations immuno-allergiques :
. Fièvre
. Eruption cutanée
. Lymphadénopathies
. hyperéosinophilie
Mésalazine et olsalazine : atteintes rares, de type immuno-allergique
Complications iatrogènes :les salicylés
Infliximab (Remicade®) :
-↑ fréquente des transaminases (42%)*
- 31 cas d’IHC aigüe répertoriés par la FDA (2003), mais présence de facteurs confondants (sepsis, autres médicaments, infection virale) **
- Décès ou TH (rare)**
- Mécanisme immuno-allergique*Hanaeur, Lancet, 2002
** FDA briefing document
Complications iatrogènes :Anti-TNFα
Si portage chronique, risque d’hépatite fulminante ou cirrhose
Patients anti-HBc- : vaccination
. Patients agHbS+ :
- Porteurs inactifs : traitement préventif par analogue6 mois après immunosuppression
-Porteurs actifs : analogue jusqu’à séroconversion Hbe ou HBs
Patients agHBs- et anti-HBc+ : pas de recommmandation, surveillance transaminases et ADN VHB
EASL, 2009
Complications iatrogènes :VHB
EASL, 2009
AgHBs –Anti-HBs-Anti-HBc-
Ag HBs -Anti-HBs -Anti- -HBc-
Vaccination(3 doses)
HBs Ag +
Charge virale
> 2000Ui/ml < 2000Ui/ml
Analogues jusqu’à objectifs thérap
Anologues pdt 6 mois
Ag HB-(+/-) anti-HBs
Anti-HBc +
Tansaminases, et charge virales Tous les 3 mois
Avant traitement : sérologie virale
Patients séronégatifs : préventions primaires
VHC chronique :
- Pas de contre indication aux immunosuppresseurs
- Surveillance régulière des transaminases
- Traitement suivant les recommandations actuelles
Chevaux, GCB, 2009
Complications iatrogènes :VHC
MERCI