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Lezione del Dott. Longobardi al corso di formazione per gli operatori subacquei di ISPRA e ARPA dell'11 e 12 settembre 2014.
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Roma, 11- 12 Settembre 2014
CENTRO INTERAGENZIALE “IGIENE E SICUREZZA SUL LAVORO”
Formazione rischi specifici, ai sensi del D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato Regioni dicembre 2011 Rischio Alto
Corso di formazione per gli operatori subacquei di ISPRA e ARPA per l’applicazione delle
BUONE PRASSI PER LO SVOLGIMENTO IN SICUREZZA DELLE ATTIVITÀ SUBACQUEE DI ISPRA E DELLE AGENZIE AMBIENTALI
Attività subacquea scientifica: idoneità
medica; valutazione/riduzione del rischio Pasquale Longobardi
Centro Iperbarico Ravenna Master Medicina Subacquea Iperbarica - SSSA Pisa
P. Longobardi 2
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Prevenzione incidenti
P. Longobardi 3
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Responsabilità OSS
nessuno può immergersi in una missione / progetto
subacqueo qualora sia a conoscenza di qualsiasi
condizione che possa controindicare l’immersione:
– ogni problema medico del quale sia consapevole,
– effetti dell’alcool e stupefacenti,
– effetti di farmaci (prescritti dal medico o assunti per
propria decisione)
– sensazione di stanchezza o di malessere
P. Longobardi 4
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Responsabilità del datore di lavoro
attività subacquea scientifica
• tutti gli OSS devono essere in possesso del
certificato di idoneità all’immersione, in corso di
validità.
• anche i ricercatori, presenti nella missione e che
potrebbero potenzialmente immergersi, devono
(UK) essere idonei all’immersione
Medico
Protocollo
P. Longobardi 5
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Il Medico Competente si avvale (D.Lgs. 81/08
Titolo V, art. 41), in accordo con il Datore di
Lavoro che ne sopporta gli oneri, di:
•specialista in medicina del nuoto e delle attività
subacquee;
• medico diplomato da Master universitario di II
livello in medicina subacquea e iperbarica;
• fisiopatologia dell’attività subacquea (MMI)
in possesso di certificazione di
livello I-IIA DMAC/EDTC med.; I-IID ECB/ECHM
Buone Prassi Agenzie Ambientali
Idoneità alla mansione specifica
Chi?
P. Longobardi 6
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Formazione medico subacqueo
LIVELLO ECHM/EDTC
TITOLO FORMAZIONE (ore)
Livello 1 Medical Examiner of Divers 25 ore teoria + 3 ore pratica
Livello 2D Diving Medicine Physician 120 ore (totale)
Livello 3 Diving and Hyperbaric Medicine Expert
Certyfing Board
Master Universitario 2° Livello (SSSA Pisa):
756 ore totale (449 ore teoria; 44 ore seminari; 263 ore pratica)
P. Longobardi 9
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
attività sportiva praticata sistematicamente e/o
continuativamente, in forma organizzata (Federazioni ed
Enti Sportivi), per il conseguimento di prestazioni sportive
di un certo livello
La qualificazione «agonistica» è demandata alle Federazioni
Sportive Nazionali o agli Enti sportivi riconosciuti
D.M. 18 febbraio 1982 tutela sanitaria attività sportiva agonistica
Quale protocollo per la visita?
P. Longobardi 10
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Delibera Giunta Esecutiva n. 76 del 28/3/09: l’attività
finalizzata all’insegnamento e all’apprendimento della
didattica di immersione è stata, chiaramente, qualificata
«non agonistica»
FIPSAS CIRCOLARE NORMATIVA 2010
E’ stata qualificata «agonistica» l’attività
subacquea competitiva: pesca in apnea; tiro
al bersaglio sub; Hockey sub; rugby sub;
Safari Foto; gare di fotografia / video sub
P. Longobardi 11
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Differenze tra OSS / OTS
L’attività subacquea scientifica non è configurabile
fra quelle previste dal:
•DPR 20 Marzo 1956 n° 321 “lavori eseguiti
mediante cassoni ad aria compressa”
•D.M. 13 Gennaio 1979 «Istituzione della categoria
dei sommozzatori in servizio locale».
UNI 11366 (regolamento art. 53 d.P.R. 886/1979 come da art. 16,
comma 2, D. Lgs. 24.03.12 - G.U. 71 del 24.03.12 suppl. 53))
Visite mediche OTS effettuate da medico subacqueo
(che, in Italia, collabora con il medico competente)
P. Longobardi 12
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Attività subacquea scientifica
Visite mediche effettuate secondo linee guida, da medico
subacqueo accreditato da HSE (UK)
Si presenta, per caratteristiche proprie, come una attività
limitrofa a quella subacquea ricreativa gestita da norme
tecniche internazionali e da buona prassi (p.es. Agenzie
Ambientali)
P. Longobardi 13
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Criteri di idoneità (EDTC)
Abilità all’immersione Labio-palatoschisi
Sicurezza diversamente abili,
diabete
Peggioramento problemi ORL, cardiologici
Rischio di PDD shunt ds/sn
P. Longobardi 14
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Centro iperbarico Ravenna idoneità OSS: attività fisica a elevato
impegno cardiovascolare
circonf. addome < 94 cm / 88 cm
pH urine 6,5-7
ematocrito < 47%
densità urine 1015
FEV1/FVC > 72%
METS > 7
D.M. 24.04.13 (Balduzzi) disciplina attività sportiva non
agonistica e amatoriale (GU 20.07.13 anno 154, n. 169)
P. Longobardi 15
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
AIOSS
P. Longobardi 16
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
16
MEDICINA
SPORT
EDTC
(OTS)
VV.F
cardiologia:
test da sforzo
SI
(atleta a rischio)
NO
(solo > 45 anni) SI
visita
neurologica
NO
NO
SI
visita ORL,
audiometria SI NO SI
esame
vestibolare NO NO SI
Rx / RMN ossa
lunghe NO
> 20 ore
> 30 metri NO
prima visita
P. Longobardi 17
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Ritorno all’immersione dopo
malattia / incidente
• M. S. D., 59 aa, maschio, ex fumatore, sportivo
• Angina da sforzo (4 anni prima della visita)
• Intervento di bypass coronarico (4 vasi)
• Alla visita medica per l’idoneità attività subacquea:
– ECG Holter: negativo
– Prova da sforzo: negativa
– Ecocardiografia: negativa
P. Longobardi 18
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
idoneità all’immersione
Medicina
Sport SI (dopo un anno dall’intervento)
EDTC
SI (dopo tre mesi dall’intervento.
raccomandazione: protezione da freddo,
evitare sforzo previdibile)
VV.F.
NO (richiesto parere Commissione medica
nazionale)
P. Longobardi 19
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Shunt destra sinistra
Forame Ovale Pervio (FOP)
Segnali MicroEmbolici
(MES)
normale
P. Longobardi 20
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Shunt destra sinistra extracardiaco
L’Abbate, Longobardi, al.
(2010)
P. Longobardi 21
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
DCI “immeritata” cerebrale,
vestibolare, cutanea, linfedema
P. Longobardi 22
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Relazione tra DCI e shunt D/S
Cantais E. et al., Crit Care Med 2003
0
20
40
60
80
100
120
Contr
ol gro
up
DCI g
roup
Coch
leove
stibu
lar
DCI
Cereb
ral D
CI
Spina
l DCI
Osteo
myoa
rticula
r
DCI
No.
of Ca
ses
LTR shunt without LTR shunt
CO
NTR
OL
SK
IN
DC
I
IED
CI
CER
EB
RA
L
SP
IN
AL
PA
IN
Klingmann C. (2007): shunt ds/sn > 80% subacquei
con DCI orecchio interno
P. Longobardi 23
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
donna, 42 aa
Storia: sospetto asma (non
confermato da spirometria)
2001 DCI “immeritata”, dopo 30
minuti dall’emersione: tosse,
chiazze rosse con prurito con
linfedema ai glutei e all’addome,
difficoltà a respirare
caso clinico: Susanna
P. Longobardi 24
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
2001 doppler transcranico: shunt dx-sin
2001 ecocardio transesofageo: PFO (chiusura)
2002-2004 stessi problemi
caso clinico
• spirometria con diffusione CO
• TC polmonare ad alta definizione
• scintigrafia polmonare
• SPECT cerebrale: deficit corteccia cerebrale sinistra
vasculite con interessamento
polmonare e cerebrale
P. Longobardi 25
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Precedente chiusura PFO: persistenza problemi in professionista
• fattore MTHFR positivo:
– A1298C omozigosi
– C677T eterozigosi
• omocisteina 17,8 micromoli/L (vn <16)
angioTC polmonare (15.03.13):
asimmetria vascolarizzazione
polmonare con ridotte diramazioni
vascolari campo medio polmonare ds
• «chiazze» (eritema) sulla pelle
• Visione fluttuante
• Malessere generale
P. Longobardi 26
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
ricerca shunt destro sinistro
≤ 10 HITS basale e/o
dopo stimolazione
ppO2 ≥ 400 mmHg ppO2 ≥ 300 mmHg
P. Longobardi 27
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Percorso linea guida RER
doppler TC Valsalva: negativo normale: < 10 HITS
EGA ossigeno: 416 mmHg normale: ≥ 400 mmHg
ptcO2 ossigeno: 400 mmHg normale: ≈ 300 mmHg
IDONEO
assenza di shunt destra sinistra
P. Longobardi 28
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Percorso linea guida RER
doppler TC Valsalva 10-20 HITS normale: < 10 HITS
EGA ossigeno: 330 mmHg normale: ≥ 400 mmHg
ptcO2 ossigeno: 220 mmHg normale: ≈ 300 mmHg
IDONEO CON RESTRIZIONE
shunt d/s di media gravità
P. Longobardi 29
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Prescrizioni restrittive x immersioni
immersione ricreativa
• Protezione dal freddo: muta stagna (minimo: 5+5 mm);
• Preferire aria arricchita in ossigeno (OEA);
• In curva di sicurezza: BT calcolato alla prima tappa o
NDT ridotto del 20% (preferire immersioni con deco – se
abilitati)
• Evitare soste arbitrarie; rispettare tappe proposte dal
computer (2 min) e sosta sicurezza a 5 mt/3 min;
• evitare sforzo alla emersione;
• Ridurre le ripetitive (IS > 2h) e riposo a metà settimana
P. Longobardi 30
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
evoluzione shunt destro sinistro 33 volontari, TEE, dopo 7,28 anni/283 immersioni
Germonprè P. EUBS 2002
Germonprè P. (Am J Cardiol 2005)
P. Longobardi 31
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Percorso linea guida RER
doppler TC basale: «shower» normale: < 10 HITS
EGA ossigeno: 160 mmHg normale: ≥ 400 mmHg
ptcO2 ossigeno: 120 mmHg normale: ≈ 300 mmHg
IDONEO 6 MESI DOPO CHIUSURA PFO
shunt d/s cardiaco / polmonare
P. Longobardi 32
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Riabilitazione post intervento PFO
• 30 giorni: controllo ecocardio transtoracico + doppler
transcranico (raccomandato)
• Se device ben posizionato:
– 5 immersioni in acque delimitate
– 5 immersioni entro - 18 metri di profondità
– 5 immersioni entro - 30 metri di profondità
• 6 mesi: controllo doppler transcranico (obbligo)
• 12 mesi: controllo doppler transcranico (raccomandato)
P. Longobardi 33
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Chiusura PFO
con migrazione device
P. Longobardi 34
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Percorso shunt destra sinistra
criteri di accesso x intervento
1. Pregresso incidente cerebrovascolare o da
decompressione neurologico
2. RMN cerebrale: segni di sofferenza ischemica
3. Ecocardio TT: aneurisma setto interatriale
4. Ecocardio TE: PFO > 4 mm
5. Test trombofilia: positività fattore II (protrombina);
fattore V di Leiden; fattore MTHFR
(metilentetraidrofolatoreduttasi) A1298C e C677T;
omocisteina, acido folico, proteina S; PT, PTT, INR
6. Shunt destra sinistra significativo in condizioni basali
P. Longobardi 35
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
casistica 2013
Centro iperbarico Ravenna
175 percorsi ricerca shunt destra sinistra
• 57% shunt destro sinistro assente o lieve
(misure cautelative)
• 32% Pervietà Forame Ovale
• 11% shunt destro sinistro polmonare
P. Longobardi 36
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
idoneità sportiva
agonistica
COCIS:
• PFO controindicazione
all’attività subacquea con
autorespiratore (permessa
l’immersione in apnea)
• PFO corretto non è motivo di
esclusione
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Problematiche della subacquea al femminile
Klarida Hoxha
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
AMA donna “subacqueo”
si immergono in apnea, per la
raccolta del cibo e perle,
attualmente (2012),
allo stesso modo di come è
documentato nel più vecchio libro
di poesie giapponesi (759 AC,
periodo Nara), il Man'yōshū (万葉集 man'yōshū, “La raccolta
delle diecimila foglie”)
Nukada M. in Rahn H. Natl. Acad. Sci-Natl. Res. Council, 1965, p. 25–40.
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
ventilazione in immersione
la donna allenata consuma meno miscela respiratoria (volume minuto inferiore al maschio):
• respira più velocemente
• meno profondamente
volume minuto
donna
maschio
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
In età giovanile le donne si
raffreddano, in acqua, più
velocemente che in età adulta
Durante la Sindrome Pre
Mestruale si tollera meno il
freddo
MUTA ADEGUATA
Protezione dal
freddo
Costantino Balestra
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
DCI: donne contro maschi
Dankner R. et al., “Recompression Treatment of Red Sea Diving Accidents. A
23-Year Summary” Clin J Sport Med 2005
Nelle donne DCI prevalentemente neurologica (54% donne vs 39% maschi, p = 0,01) e per immersioni a minore profondità (25,2 ± 9,1 mt) rispetto ai maschi (31,8 ± 13,8 mt, p<0,0001) .
6,8
25,6
42,8
21,9
2,96,4
27,5
39,4
24,1
2,6
6,7
18,5
54,4
14,6
4,0
0
10
20
30
40
50
60
Barotrauma DCI tipo I DCI tipo II Omiss. Deco Altro
%
Tot.
Maschi
Femmine
453 sub 23% donne
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
ciclo mestruale
• l'incidenza DCI è maggiore durante la prima fase del
ciclo [mestruazioni] ed è minore alla terza settimana del
ciclo.
• La correlazione è maggiore per le donne che non
prendano la pillola contraccettiva rispetto a quelle che la
prendano.
ricerca del DAN USA (www.diversalertnetwork.org), 2003
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Contraccetivi orali
Se ben tollerati, non sono controindicati
per le immersioni subacquee.
Su 956 donne, l’85% di quelle colpite
da DCI erano mestruate x sospensione
della “pillola” (assunta abitualmente)
ricerca del DAN USA (www.diversalertnetwork.org), 2003
La sospensione dell’anticoncezionale sembra
aumentare il rischio di DCI
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
• maggiore stanchezza
• minore tolleranza al freddo
• maggiore lentezza (riduzione
tempi di reazione)
• maggiore ansia
• maggiore suscettibilità alla
narcosi da profondità
• minore capacità di controllo
degli eventi
sindrome premestruale
St Leger Dowse M, Bryson P, Gumby A e Fife W (1994)
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
precauzioni
• bere 500 cc acqua immediatamente
dopo l’emersione
• una immersione al giorno
• entro i 30 metri
• in curva di sicurezza
durante ciclo mestruale e sindrome premestruale:
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
gravidanza
Consenso generale: è vietata
l’immersione per proteggere il
feto dallo stress
• sia per la preparazione ad
essa (vestizione, gestione e
movimentazione delle
attrezzature),
• che per l’immersione stessa
(freddo, fatica in immersione)
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Rischio DCI per il feto
12
15
18
21
24
27
30
33
10 100 1000
feto
mamma
Brawn SD. (1979) “Comparison of fetal and
maternal susceptibility to decompression sickness”
Shunt ds/sn, in cuore feto
agnello, 90 minuti dopo
decompressione in camera
iperbarica da 48 metri, 20
minuti (Fife WP, 1978)
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
www.iperbaricoravennablog.it
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
post-parto
1. parto vaginale: immersione
dopo 4 settimane, quando si verifica chiusura cervice uterina con ridotte perdite post parto
2. parto cesareo: 8 settimane
(completa guarigione della
ferita) se emoglobina > 10
g/dl
3. gestione del neonato: la fatica e lo stress influenzano il
rendimento in immersione Lorenzo Longobardi
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
• adattare la muta, se necessario
• ingorgo latte: allattare prima
immersione; pompa x suzione
• se capezzolo ferito: rischio di
mastite da germi patogeni marini
www.iperbaricoravennablog.it
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
protesi al seno
Modificare l’attrezzatura per evitare compressione.
Correggere l’assetto:
saline: assetto neutro
silicone: tendenzialmente negative
La solubilità del gas inerte è maggiore nelle protesi al silicone rispetto a quelle saline
Impercettibile aumento (1-4%) delle dimensioni delle protesi (maggiore in quelle al silicone).
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
menopausa
• Maggior rischio di osteonecrosi
disbarica (controverso)
• la pressione idrostatica
aumenta la deposizione di
calcio nelle ossa
• non sembrano esserci variazioni
sulle cellule deputate al
rimaneggiamento dell’osso
(osteoporosi)
P. Longobardi 53
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Futuro: creare Database medici
P. Longobardi 54
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
IMCA 11/09 updated July 2010
P. Longobardi 55
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Il futuro: protocollo visita idoneità
medico competente + subacqueo + legale
Ing. Remo Bedini
«SIAMS» SSSA / CNR Pisa
P. Longobardi 56
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
«Se, alla visita di idoneità, il medico vi
impedisse l’attività subacquea:
provate con un altro dottore!»
vorremmo evitare:
P. Longobardi 57
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
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