Auditoria medica en essalud.plan de auditoria

Auditoria en EsSaludAuditoria en EsSalud

Dr. Cristian Díaz VélezMédico Epidemiólogo

Médico Auditor

Normas y Procedimientos Normas y Procedimientos para la auditoria médica de para la auditoria médica de prestaciones de salud en el prestaciones de salud en el

Seguro Social de Salud Seguro Social de Salud (EsSalud)(EsSalud)

Disposiciones GeneralesDisposiciones Generales

• Obligatorio en establecimientos del Nivel II Obligatorio en establecimientos del Nivel II y III.y III.

• El comité de auditoria del Hospital Base El comité de auditoria del Hospital Base de las Redes Asistenciales asume la labor de las Redes Asistenciales asume la labor de comité de Auditoria de la Red.de comité de Auditoria de la Red.

• Y también de los establecimientos que no Y también de los establecimientos que no cuenten con comité de auditoria.cuenten con comité de auditoria.

Comité de Auditoria

• Conformado por médicos.• Periodo de 1 año (inicia 1° enero).• 3 miembros (Presidente, Secretario y Vocal).• Pueden ser hasta 5 miembros en

establecimientos nivel III.• La resolución de conformación debe darse en

los primeros 7 días del diciembre del año anterior.

• El Gerente/Director de Red o CAS otorga facilidades logísticas y horas asignadas.


• Mínimo 48 horas mensuales para cada miembro del comité, las que deben ser ingresadas en SGH.

• Podrán ser otorgadas mediante horas extraordinarias.

• Requisitos miembros: médico cirujano con mínimo 3 años de experiencia profesional, de preferencia con habilidad y recertificado. No antecedentes de deméritos, ni penales ni judiciales. Tener experiencia laboral en auditoria, preferencia con RNA.


• Elabora el Plan Anual del Comité de Auditoria Médico.

• Presentado los primeros 20 días del mes de diciembre del año anterior.

• Los informes son firmados por 2 (3 miembros) y 3 (5 miembros).

• Realiza informes mensuales de las auditorias de registro asistencial y auditorias concurrentes.

• La evaluación de los informes serán sustentados con evidencias (documentos).


• El Auditor Médico debe contemplar el principio de confidencialidad.

• NO llevar fuera del establecimiento de Salud las historias clínicas.

• El plazo de auditoria de caso es 30 días laborales.

• Podrá solicitar ampliación del plazo cuando lo amerite.

PROCESO DE AUDITORIA



PLAN ANUAL DE AUDITORIA MEDICA

Programación de metas a cumplir, usando una formula:

Área N* Muestra Mensual***

Consulta externa (Consultantes) 59,520 350

39

Hospitalización (número de egresos hospitalarios) 14505 355

40

Emergencia (Prioridad I, II, III y IV) 53803 360 40

Intervención quirúrgica (baja complejidad hasta alta complejidad)

10365 350 39

* Tomados del informe de producción hospitalaria 2014** Se calculo usando el programa Epidat 3.1 con nivel de confianza 95%, precisión 5% y proporción esperada de 38,5% (Puescas-Sánchez P. et al. Calidad técnica de las historias clínicas de pacientes hospitalizados del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, en el periodo 2008-2010*** Tomando en cuenta que la conformación del comité fue en marzo, solo se cuenta con 9 meses de actividades.



RED ASISTENCIAL DE LAMBAYEQUE

COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA

CENTRO ASISTENCIAL: HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

METAS MENSUALES: PLAN ANUAL DE AUDITORIA MEDICA 2015

PRODUCTO SERVICOS FINALES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL

1. AUDITORIA CALIDAD DE REGISTRO ASISTENCIAL

CONSULTA EXTERNA 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360

HOSPITALIZACION 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360

CENTRO QUIRURGICO 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360

EMERGENCIA 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360

PRODUCTO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL

2. AUDITORIA CONCURRENTE CONSENTIMIENTO INFORMADO 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360

SEGURIDAD CIRUGIA 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360

PRODUCTO UNIDAD DE MEDIDA ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL

3. INFORMES CONSOLIDADO ESTAD.MENSUALES CAS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

INFORME TRIMESTRAL 1 1 1

INFORME ANUAL DE AUDITORIA - - Seguimiento indicador % implementación de recomendciones.

1


Auditor/Actividad

Cons. Ext.

Hosp. C. Qx EMG CI Cx Seg.

Aud. Caso

InformesMes/TriM

Auditor 1 XXX X XXX

Auditor 2 XXX X X XXX

Auditor 3 XXX X X XXX

Auditor 4 XXX X XXX

Presidente Carga Administrativa XXX XXXX

TOTAL 72 54 72 72 72 72 12 Mes 4 trimestral

1 anual

48 h por Auditor =8 turnos 6h

Turno 6 horas24 CE18 Hosp.24 CQx24 EMG24 CI24 SG

X= TURNO

Consentimiento Informado (4 casos por hora)Lista Seguridad Cirugía (4 casos por hora)

INFORME AUDITORIA REGISTRO ASISTENCIAL

Informe de Auditoria de Caso

Auditoria de Calidad de Atención (Caso)

Plazo entrega informe auditoria caso: 30 días útiles. Puede ser pedido antes por grave impacto en la salud pública. Empieza desde la fecha de entrega de historia clínica foliada y fedateada.

En informe de caso es único. No podrá existir más de un informe en la institución.

Subsanación es máximo 7 días útiles.

Auditoria segunda instancia (GCPS), 45 días útiles.

Informe auditoria es confidencial, hasta que la autoridad institucional lo decida.

El comité de auditoria tiene facultades de pronunciamientos de responsabilidades legales o recomendaciones punitivas.

Caso en proceso judicial, NO se procederá a auditoria de caso.

¿Hallazgos frecuentes de los ¿Hallazgos frecuentes de los auditores?auditores?

HALLAZGOS DE LOS AUDITORESHALLAZGOS DE LOS AUDITORES

•Historias clínicas superficiales y anecdóticas.Historias clínicas superficiales y anecdóticas.•Exploraciones físicas inadecuadas Exploraciones físicas inadecuadas e incompletas.e incompletas.•Estudios de laboratorio no indicados.Estudios de laboratorio no indicados.•Falta de correlación entre los resultados de Falta de correlación entre los resultados de histopatología con el cuadro clínico y las indicaciones histopatología con el cuadro clínico y las indicaciones quirúrgicas.quirúrgicas.•Registros incompletos, tachados, alterados.Registros incompletos, tachados, alterados.•Registros escritos escasos e insuficientes.Registros escritos escasos e insuficientes.•Falta de correlación de anatomía patológica con el Falta de correlación de anatomía patológica con el diagnóstico inicial.diagnóstico inicial.•No-pertinencia en las indicaciones de los análisis de No-pertinencia en las indicaciones de los análisis de laboratorio.laboratorio.•Otros que se consideren pertinentes.Otros que se consideren pertinentes.

HALLAZGOS DE LOS AUDITORESHALLAZGOS DE LOS AUDITORES•Falta de correlación entre la operación necesaria con Falta de correlación entre la operación necesaria con la enfermedad.la enfermedad.•Diagnósticos inexactos.Diagnósticos inexactos.•Operaciones quirúrgicas innecesarias.Operaciones quirúrgicas innecesarias.•Falta de correlación entre la operación necesaria con Falta de correlación entre la operación necesaria con la enfermedad.la enfermedad.•Sustracción y pérdida de documentos clínicos Sustracción y pérdida de documentos clínicos probatorios.probatorios.•Pérdida de historias clínicas completas.Pérdida de historias clínicas completas.•Falta de correlación entre los diagnósticos Falta de correlación entre los diagnósticos preoperatorios y los hallazgos durante el acto preoperatorios y los hallazgos durante el acto quirúrgico.quirúrgico.•Falta de supervisión y control interno.Falta de supervisión y control interno.•Descuido y negligencia en las funciones Descuido y negligencia en las funciones administrativas.administrativas.

CASOCASO

Mala calidad de atención por Mala calidad de atención por la Docencia Universitariala Docencia Universitaria

Derechos de los pacientesDerechos de los pacientes

Ley General de Salud Nº 26842Ley General de Salud Nº 26842

Ley Nº 29414Ley Nº 29414 de los derechos de los usuarios de salud de los derechos de los usuarios de salud

Reglamento de Establecimientos de Salud y Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo D.S. Nº 013-2006-Servicios Médicos de Apoyo D.S. Nº 013-2006-

SASA

¡Desconocimiento de que ejercicio de la ¡Desconocimiento de que ejercicio de la docencia está regulado!docencia está regulado!

•Constitución Política del Estado PeruanoConstitución Política del Estado Peruano•Ley General de Salud Ley General de Salud •Ley que Establece los Derechos de los Usuarios de Salud,Ley que Establece los Derechos de los Usuarios de Salud,•Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de ApoyoMédicos de Apoyo• Ley del Código de Ética de la Función Pública Ley del Código de Ética de la Función Pública •Reglamento de Organización y Funciones del HospitalReglamento de Organización y Funciones del Hospital•Directiva Administrativa para la Docencia Universitaria,Directiva Administrativa para la Docencia Universitaria,•Reglamento de Control y Permanencia del Personal del Reglamento de Control y Permanencia del Personal del Ministerio de SaludMinisterio de Salud•Ley y Reglamento de Bases de la Carrera AdministrativaLey y Reglamento de Bases de la Carrera Administrativa• Manual de Organización y Funciones Manual de Organización y Funciones

Cristian Díaz VélezCristian Díaz Vélez

Cristian Díaz VélezCristian Díaz Vélez

AUDITORIA CONCURRENTEAUDITORIA CONCURRENTE

Aquella auditoría donde se verifica de forma presencial la calidad de prestación de los servicios de salud, efectuada durante las rondas médicas, consultas externas, etc. Realizada por el Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

GRACIAS…!

CASOCASOA petición del interesado Sr. J. C.A (hijo), se procede a realizar la auditoría de la A petición del interesado Sr. J. C.A (hijo), se procede a realizar la auditoría de la Historia clínica correspondiente a la paciente L. CH. A. Nº 211888 expedida por Historia clínica correspondiente a la paciente L. CH. A. Nº 211888 expedida por la clínica San Juan Bautista constituido por 319 páginas . Señala el Sr. J.C.A. que la clínica San Juan Bautista constituido por 319 páginas . Señala el Sr. J.C.A. que su madre falleció en la clínica por negligencia médica, por haber sido expuesta al su madre falleció en la clínica por negligencia médica, por haber sido expuesta al previsible efecto adverso tóxico gastrointestinal del medicamento Ketorolaco que previsible efecto adverso tóxico gastrointestinal del medicamento Ketorolaco que le produjo hemorragia digestiva Shock Hipovolémico y fallecimiento.le produjo hemorragia digestiva Shock Hipovolémico y fallecimiento.

Antecedentes: padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes Antecedentes: padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo.mellitus, insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo.

Problema actual: dolor en miembro inferior izquierdo. Problema actual: dolor en miembro inferior izquierdo.

Conforme los registros en la historia clínica, la médico neurocirujano M.E.L. CH. Conforme los registros en la historia clínica, la médico neurocirujano M.E.L. CH. prescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del antiinflamatorio Ketorolaco prescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del antiinflamatorio Ketorolaco (ampollax60 mg), en 16 días (dieciséis) entre las fechas del 25 de febrero al 15 de (ampollax60 mg), en 16 días (dieciséis) entre las fechas del 25 de febrero al 15 de marzo 2015. El 16 de marzo se presentó la hemorragia digestiva alta con shock marzo 2015. El 16 de marzo se presentó la hemorragia digestiva alta con shock hipovolémico que persistió hasta fallecer la paciente.hipovolémico que persistió hasta fallecer la paciente.

La paciente fue internada en dicha clínica en la fecha del 22 de febrero 2015 y La paciente fue internada en dicha clínica en la fecha del 22 de febrero 2015 y falleció estando internada en la fecha del 24 de marzo 2015.falleció estando internada en la fecha del 24 de marzo 2015.

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