Aula Doutorado

ESTUDO SOBRE A PADRONIZAÇÃO DO EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA

MORFOLÓGICA DE SEGUNDO TRIMESTRE

Rafael Frederico BrunsOrientador

Prof. Dr. Edward Araújo JrCo-Orientador

Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron

Chefe do DepartamentoProfa. Dra. Rosiane Mattar

Coordenador Pós-GraduaçãoProf. Dr. Nelson Sass

Introdução

PARE

IntroduçãoIMPORTÂNCIA DA PADRONIZAÇÃO EM MEDICINA

Introdução

0

5

10

15

Infecção Re-operação Pnemonia Óbito Qualquer

Redução das Complicações Cirúrgicas Antes e Após a Implantação de um Checklist

% d

e C

ompl

icaç

ão

Tipo de Complicação

AntesDepois

Haynes et al. New England Journal of Medicine 2009

*

* *

*

Legenda: * - p < 0,05

IntroduçãoRESOLUÇÃO CFM nº 1.958/2010(Publicada no D.O.U. de 10 de janeiro de 2011, Seção I, p. 92)

Define e regulamenta o ato da consulta médica, a possibilidade de sua complementação e reconhece que deve ser do médico assistente a identificação das hipóteses tipificadas nesta resolução.

Art. 1º Definir que a consulta médica compreende a anamnese, o exame físico e a elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação de exames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica como ato médico completo e que pode ser concluído ou não em um único momento.

IntroduçãoNormatização dos Equipamentos e das Técnicas para Realização de Exames de

Ultrassonografia Vascular

Fonte: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2004/Normatizacao_Equip.pdf

✓ Equipamento

✓ Cálculos

✓ Protocolo

✓ Posição do Paciente

✓ Sequência do Exame

Introdução

IntroduçãoÉ vedado ao médico:Art. 32: Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.

Introdução

2006 2007

Exame Coração Exame SNC Ecocardio Fetal

2008

IntroduçãoUltrasound Obstet Gynecol / DEZEMBRO 2011

Introdução

A falta de padronização causa problemas de ordem:

OperacionalÉticaEconômica

IntroduçãoPROCESSO DE PADRONIZAÇÃO

1 2 3


2 3ESTADO ATUAL


3ESTADO ATUAL DEFINIR PADRÕES


ESTADO ATUAL DEFINIR PADRÕESCONTROLAR PROCESSOS

Objetivo

Investigar como é feito o exame ultrassonográfico morfológico de segundo trimestre no BrasilAvaliar a aceitabilidade de médicos brasileiros a questionários online

Revisão LiteraturaLevantamento Protocolos Existentes

Março de 20102.610 Associados da ISUOG226 bounces906 visualizações185 respostas

Revisão LiteraturaORGANIZAÇÃOORGANIZAÇÃO PROTOCOLO

American Institute of Ultrasound in Medicine

AIUM Practice Guideline for the Performance of Obstetric Ultrasound Examinations

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

Content of a Complete Obstetrical Ultrasound Report

American College of Radiology Pratice Guideline for the Performance of Obstetrical Ultrasound

Australasian Society for Ultrasound in Medicine

Guidelines for the Mid Trimester Obstetric Scan

Comite National Technique de L’Echographie de Despistage Prenatal

Rapport du Comité national technique de l'échographie de dépistage prénatal

Societá Italiana di Ecografia Obstetrica e Ginecologica

Linee Guida Societá Italiana di Ecografia Obstetrica e Ginecologica

UK National Screening Committee - NHS Fetal Anomaly Screening Programme

18+0 to 20+6 Weeks Fetal Anomaly Scan National Standards and Guidance for England

ISUOG Prenatal Ultrasound Screening Task Force

Practice Guidelines for Performance of the Routine Mid-Trimester Fetal Ultrasound Scan

Revisão Literatura

Medidas

18+0 to 20+6 Weeks Fetal Anomaly Scan National Standards and Guidance for England

- Circunferência Craniana- Diâmetro Transverso Cerebelar- Circunferência Abdominal- Comprimento do Fêmur

MetodologiaDesenho do estudo

• Pesquisa realizada com questionário online

Seleção de Sujeitos

• Lista de E-mail Marketing

• FEBRASGO

• CETRUS

• SAMSUNG-MEDISON

Metodologia

Critério de Inclusão

• Médicos que realizem pelo menos 10 exames mês

Tamanho Amostral

• Número Máximo de questionários respondidos

Metodologia

CONVITE QUESTIONÁRIO SELEÇÃO

Metodologia

www.surveygizmo.com

Ferramenta para Coleta de Dados

Metodologia

www.surveygizmo.com

Ferramenta para Coleta de Dados

MetodologiaLogotipo

Universidade

IncentivoFinanceiro

Contato

Metodologia

[email protected] figura001.jpg

[email protected]

...

figura002.jpg

[email protected] figura003.jpg

...

Controle Visualizações

MetodologiaQUESTIONÁRIO



MetodologiaEnvio realizado pelas 3 instituições com intervalo de 2 semanas, preferencialmente no meio da semana.

12/10 02/11 15/11

MetodologiaControle de Duplicatas

e-mails duplicados

MetodologiaDETERMINAÇÃO DO N

Médicos ativos no Brasil: 350.023, segundo site do Conselho Federal de Medicina

População Intervalo Confiança

Margem de Erro

n

10,000 95% 5pp 370

100,000 95% 5pp 383

350,023 95% 5pp 384

350,023 99% 5pp 664

Comitê Ética

Resultados41.847

E-mails Enviados

39.384 (94%)E-mails Válidos

4.684 (11%)E-mails Visualizados

2.463 (6%)Bounces

Filtro Spam?Assunto não interessou?

Resultados4.684

E-mails Visualizados

1.923 (41%)Cliques

1.107 (23%)Questionários

Resultados2%

2%

46% 51%

Resposta ParcialNão Faz MorfoAté 10 Exames/MêsNão Aceitou TCE

QUESTIONÁRIOS EXCLUÍDOS (N=385)

Resultados

SP 29%

MG 11%

PR 9%

RS 9%

SC 6%

RJ 5%

DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DOS RESPONDENTES

TO < 1%

AP <1%

AL < 1%

AM < 1%MA 1%

GO 1%

RO < 1%MT 2%

MS 2%

PA 2%

PI < 1%

CE 3%RN 1%

PB 1%PE 4%

BA 4% SE 2%

ES 2%

*

*

SEMELHANTE A:Póvoa et al, Cad. Saúde Pública, 2006

ResultadosLOCAL DE TRABALHO

47%53%

CapitalInterior

Resultados

37%

63%

MasculinoFeminino

SEXO DO RESPONDENTE

Resultados

0

75

150

225

300

Até 10 exames De 11 a 20 exames De 21 a 60 exames De 61 a 100 exames De 101 a 140 exames De 141 a 180 exames Mais de 180 exames

EXAMES REALIZADOS/MÊS

Resultados

0

125

250

375

500

TEGO RDI Fetal US GO US Geral Nenhum

TITULAÇÃO DOS RESPONDENTES

16% DA AMOSTRA

Resultados

Mín Máx P10 P25 P50 P75 P90

10 120 20 30 30 40 50

TEMPO RESERVADO EMAGENDA PARA O EXAME (min)

ResultadosCONSENTIMENTO PRÉVIO

91%

9%

Com ConsentimentoSem Consentimento

Resultados

0

520

1,040

1,560

2,080

2,600

D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

Relação Entre Visualizações, Cliques e Tempo Após Envio do Convite

Número de DiasCliquesVisualizações

ResultadosUTILIZAÇÃO DE PROTOCOLO

70%

30%

Com ProtocoloSem Protocolo

Resultados

0

50

100

150

200

FMF FEBRASGO CBR ISUOG Protocolo Próprio

PROTOCOLO UTILIZADO

Resultados

RECOMENDADO*• DIÂMETRO BIPARIETAL

• CIRCUNFERÊNCIA CRANIANA

• CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL

• FÊMUR

MAIS DE 85%• DIÂMETRO OCCIPTO-FRONTAL

• CEREBELO

• ÚMERO

70% A 85%• VENTRÍCULO LATERAL

• CISTERNA MAGNA

• PREGA NUCAL

• OSSO NASAL

• ÓRBITAS

• RÁDIO, ULNA, TÍBIA

• PLACENTA

MEDIDAS REALIZADAS DURANTE O EXAME

MEDIDA BILATERAL 12%

* POR TODOS OS PROTOCOLOS

ResultadosPLANOS RECOMENDADOS*

PLANO TRANSTALÂMICO

PLANO TRANSCEREBELAR

PLANO TRANSVENTRICULAR

RESULTADOS✓

✓

✗

97 %

97 %

83 %



QUATRO CÂMARAS

VIA DE SAÍDA DO VE

VIA DE SAÍDA DO VD

RESULTADOS✓

✗

98 %

78 %

73 %


✗


COLUNA

RINS

BEXIGA

RESULTADOS✓

✗

97 %

96 %

89 %


✓


LÁBIOS

INSERÇÃO CORDÃO

RESULTADOS✓

97 %

91 %


✗

Discussão

MENOS DO QUE NECESSÁRIO IDEAL MAIS DO QUE

NECESSÁRIO

PLANOS

MEDIDAS

Discussão

MENOS DO QUE NECESSÁRIO IDEAL MAIS DO QUE

NECESSÁRIO

PLANOS

MEDIDAS

ResultadosCOLO UTERINO = 51%

TRANSABDOMINAL TRANSVAGINAL

Aspecto de colo longo e medida imprecisa (Andersen, 1991)Falsa dilatação do OI (Zemlyn, 1981)

Melhor resolução da imagem(Brown et al, 1986; Andersen, 1991)

Não apresenta riscos clínicos(Carlan et al ,1997)

Precisão de aproximadamente 100% (Kurtzman et al, 1998; To et al, 2000)

Resultados

17%

83%

Usa DopplerNão Usa Doppler

UTILIZAÇÃO DO DOPPLER

Resultados

0

150

300

450

600

Color Coração Pulsado Coração Color Vasos (Renal) Doppler Uterina Doppler Umbilical Doppler ACM

237

338319

525

296

418

COMO O DOPPLER É UTILIZADO

DiscussãoPossíveis situações de viés:

• Exibicionismo do Respondente

• Pressuposto falso contido na questão

• Constrangimento do Respondente

• Viés devido às características do entrevistador

• Erro de Amostragem

Discussão“VER QUATRO CÂMARAS”

Discussão

33%

67%

Alterou CondutaNão Alterou Conduta

O DIAGNÓSTICO PRÉVIO DA MALFORMAÇÃO ALTERA A CONDUTA?

Adaptado de Crombleholme et al, in Pediatr Surg 1996

DiscussãoMALFORMAÇÕES CUJO DIAGNÓSTICO PRÉ-

NATAL ALTERA O PROGNÓSTICOHIPOPLASIA VETRANSPOSIÇÃO GRANDES ARTÉRIASCOARCTAÇÃO DE AORTATUMORES OBSTRUTIVOS DA TRAQUÉIAHÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITAMIELOMENINGOCELETERATOMAS COM HIDROPSIATUMORES PULMONARES COM HIDROPSIA

ANÁLISE QUANTITATIVA

• DIÂMETRO BIPARIETAL

• CIRCUNFERÊNCIA CRANIANA

• CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL

• FÊMUR

PLANO TRANSCEREBELAR

PLANO TRANSVENTRICULAR

✓

✗

QUATRO CÂMARAS

VIA DE SAÍDA DO VE

VIA DE SAÍDA DO VD

✓

✗

✗

COLUNA

RINS

BEXIGA

✓

✗

✓

INSERÇÃO CORDÃO

✓

✗

Extremidades visíveis< 45 de angulaçãoFêmur ocupando mais de 50% da imagemCalipers posicionados corretamente

SimetriaEstômago visualizadoSeio portal visualizadoRins não visualizadosAbdomê ocupando mais de 50% da imagemCalipers posicionados corretamente

Discussão

SimetriaTálamo visualizadoCSP visualizadoCerebelo não visualizadoCabeça ocupando mais de 50% da imagemCalipers posicionados corretamente

PERSPECTIVAS FUTURAS

Revisão Literatura

0

20

40

60

80

Simetria Tálamo CSP Cerebelo Magnificação Calipers

Critério com Escore Zero (Polo Cefálico)

%

Adaptado de Salomon et al, in Ultrasound Obstet Gynecol 2006

IDENTIFICAÇÃO DE DIFICULDADES

0

1.5

3

4.5

6

Polo Cefálico Abdome Fêmur

Escore de Imagem Obtido por Diferentes Examinadores

Revisão Literatura

IIIIIIIV

Adaptado de Salomon et al, in Ultrasound Obstet Gynecol 2006

**

*

Legenda: * - p < 0,05

IDENTIFICAÇÃO DE DIFICULDADES

Discussão

Discussão

0

25

50

75

100

Auditoria 1 Auditoria 2

Resultados de Auditoria da Medida da Circunferência Abdominal

Perc

entu

al

SatisfatóriaInsatisfatóriaRejeitada

Adaptado de Dudley & Chapman, in Ultrasound Obstet Gynecol 2002

EFEITO DA AUDITORIA NA QUALIDADE DE IMAGEM

Discussão

0

10

20

30

Revisão 1 Revisão 2

23.924.1

Escore Atribuído pelo Mesmo Examinador em 2 Avaliações Distintas

Adaptado de Salomon et al, in Prenatal Diagnosis 2008

p > 0,05

REPRODUTIBILIDADE INTRA-OBSERVADOR

Discussão

Adaptado de Carneiro et al, in IEEE Transactions on Medical Imaging 2008

Treino AutomatizaçãoCO(%) r

DBP 3.07 0.985

CC 1.71 0.996

CA 2.91 0.991

CF 3.6 0.982

UM 3.52 0.982

CCN 2.40 0.983

Correlação

Detection and Measurement of Fetal Anatomies from Ultrasound Images using a Constrained Probabilistic Boosting Tree

Discussão

AutomáticoManual

Automático Manual

Adaptado de Benjamín-Gutiérrez et al, in IEEE EMBS 2010

Automatic segmentation of the cerebellum of fetuses on 3D ultrasound images, using a

3D Point Distribution Model

RECONHECIMENTO DE ÓRGÃOS E ESTRUTURAS

DiscussãoDefinir PlanosDefinir Características dos PlanosEstudos sobre ReprodutibilidadeEstudos sobre AuditoriasSistemas de Auditoria Automatizada

ConclusõesMedidas de ossos muito valorizadas em detrimento a análise anatômica de estruturas importantes

Aceitabilidade a questionários online é semelhante a de outros estudos

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