Bai 35 lien he yhgd va chuyen khoa

04:00:51 PM 1

Y HỌC GIA ĐÌNH VÀ CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC

TRÌNH BÀY: VÕ THÀNH LIÊM

NGÀY 21/06/2013

Mục tiêu bài giảng

• So sánh đặc điểm của “y học gia đình” –”chuyên ngành khác”

Cấu trúc bài giảng

• Tính chất công việc của Y học gia đình• Tương quan YHGĐ và chuyên khoa khác

Tính chất công việc của Y học gia đình

Video của đại học LAVAL- Canada









Bác sĩ gia đình: bác sĩ chuyên khoaBác sĩ gia đình: bác sĩ chuyên khoa


• YHGĐ/YHTQ (WONCA 2002).– Là lĩnh vực khoa học và hàn lâm, với đặc

trưng về nội dung đào tạo, nghiên cứu, y học chứng cớ và kỹ năng lâm sàng.

– Là một chuyên khoa lâm sàng hướng chăm sóc ban đầu

• Bác sĩ gia đình là bác sĩ tổng quát nâng cao hướng chăm sóc ban đầu






• Kỹ năng giải quyết vấn đề chuyên biệt

• Chăm sóc hướng bệnh nhân

• Tiếp cận một cách tổng thể

• Mô hình chăm sóc toàn diện


• Kỹ năng giải quyết vấn đề chuyên biệt– Nhu cầu sức khỏe đa dạng: hành chính, vấn

đề sức khỏe, bệnh xác định, di chứng– Mặt bệnh: Nội trú – ngoại trú – cấp cứu– Phổ bệnh rộng: nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm– Tất cả giai đoạn: tiền lâm sàng, lâm sàng– Cách thức tiếp cận: chuyên biệt, từng bước,

hướng vấn đề sức khỏe

– Kỹ năng lâm sàng cao, chuyên biệt


Starfield B. Measuring the attainment of primary care. J Med Educ. 1979;54:361-9.


Okkes, I. M. "The role of family practice in different health care systems”, J Fam Pract 51(1): 72-73.

• Vấn đề lâm sàng phức hợp:

• 5 vấn đề thường gặp, khó khăn: ho, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, đau lưng

• Cách tiếp cận đòi hỏi phương pháp chuyên biệt

• Vận dụng thông tin từ người bệnh và môi trường xung quanh


– BN nữ 24 tuổi, đến khám vì nhức đầu– Nhức đầu từng cơn, nữa bên đầu, đập theo

nhịp mạch, từ 1 tuần nay, không nôn ói.– Khám: chưa ghi nhận bất thường.

• Chẩn đoán ?

• Mức độ nguy hiểm?

• Xử trí?

• Theo dõi?


– BN nam 68 tuổi, đến khám vì nhức đầu– Nhức nữa bên đầu, tăng dần từ hơn 3 tháng

nay, uống thuốc nhiều nơi không đỡ, không nôn ói.

– Khám: chưa ghi nhận bất thường.

• Chẩn đoán ?


• Xử trí?

• Theo dõi?


• BN nam 15 tuổi, đến khám vì nhức đầu• Đau đầu, sốt nhẹ. • Cách nay 3 ngày có đau họng,• Khám: chưa ghi nhận bất thường.

• Chẩn đoán ?


• Xử trí?

• Theo dõi?


• 3000 phụ nữ có nhức đầu và cho rằng đây là do viêm xoang, 88% trường hợp này là nhức đầu do migraine [Arch Intern Med 2004;164 (16): 1769-1772]


• 400 trường hợp nhức đầu mãn tính được chỉ định CT não, chỉ có 4 trường hợp phát hiện bất thường, trong đó chỉ có 1 trường hợp là điều trị được [CMAJ 1994;151(10):1447-1452]


• 900 trường hợp nhức đầu do migraine mãn tính được chỉ định CT não, chỉ có 4 trường hợp phát hiện bất thường có thể điều trị được (0,4%) [Report of the Quality Standards Subcommittee American Academy of Neurology.]





Cần cách tiếp cận phù hợp


Hồi sức tim phổi cơ bản

Nguyên nhân?

Chẩn đoán?

***Xử trí***


Bệnh nhân đến khám tại bác sĩ gia đìnhBệnh nhân đến khám tại bác sĩ gia đình

Vấn đề sức khỏe mớiVấn đề sức khỏe mới Vấn đề sức khỏe đã cóVấn đề sức khỏe đã có

•Xem xét đợt cấp trên nền mãn

•Chăm sóc, điều trị bệnh mãn tính

•Quản lý theo dõi bệnh mãn tính•Chăm sóc dự phòng

•Tầm soát bệnh





Mô hình tiếp cận BN lúc khám bệnh












BệnhBệnh KhỏeKhỏe

•Khám sức khỏe tổng quát•Tham vấn-tư vấn-dự phòng


Cấp tínhCấp tính Không cấp tínhKhông cấp tính

Mô hình tiếp cận BN lúc khám bệnh












BệnhBệnh KhỏeKhỏe



Có chẩn đoán hiển nhiên, đủ tiêu chí chẩn đoán

Có chẩn đoán hiển nhiên, đủ tiêu chí chẩn đoán

Cấp tínhCấp tính Không cấp tínhKhông cấp tính

Chẩn đoán được xác định qua khám lâm sàng

Chẩn đoán được xác định qua khám lâm sàng

Chẩn đoán không chắc chắn, chưa đủ tiêu chí chẩn đoán

Chẩn đoán không chắc chắn, chưa đủ tiêu chí chẩn đoán

Bổ sung xét nghiệm, gởi khám chuyên khoa, hẹn tái khámBổ sung xét nghiệm, gởi khám chuyên khoa, hẹn tái khámMô hình tiếp cận BN lúc khám bệnh


Vấn đề sức khỏe Vấn đề sức khỏe

Triệu chứng

Đi khám bệnh

Hết bệnh

Thời gian

Nhiễm bệnh ??

Bệnh nặng

Mô hình đợt điều trị (Episode of care)


Vấn đề sức khỏe Vấn đề sức khỏe

Triệu chứng

Đi khám bệnh

Hết bệnh

Lần 1

Lần 1

Lần 2

Lần 2

Lần 3

Lần 3

Lần 4

Lần 4

Các lần khámThời gian

điều trị

Thời gian bệnh

Thời gian

Nhiễm bệnh ??

Bệnh nặng

Mô hình đợt điều trị (Episode of care)


• Đợt điều trị

Trục thời gian

Cách hiểu mới

Cách hiểu cũ

Sốt cao Ban xuất huyết

Sốt Dengue


Sốt Dengue

Khám lần 1

Khám lần 2

Khám lần 3


• Đợt điều trị

Trục thời gian

Cách hiểu mới

Cách hiểu cũ


Sốt Dengue


Sốt Dengue

Khám lần 1

Khám lần 2

Khám lần 3


• Mô hình bệnh tật nội trú

– U bướu– Mắt và phần phụ của mắt– Hô hấp– Chữa, đẻ và sau đẻ– Vết thương, ngộ độc, tai nạn khác

ICD10

Số liệu TP HCM-2008


• Mô hình bệnh tật ngoại trú

– Tổng quát– Tiêu hóa– Tim mạch– Cơ xương khớp– Hô hấp

ICPC2

Điều tra 200 hộ gia đình TPHCM - 2009


• Vấn đề sức khỏe thường gặp

Tên mã ICPCICPC2

N %$ % cộng dồn#

Tăng huyết áp không biến chứng K86 126 11,1 11,15Sốt A03 89 7,88 19,03Cúm (viêm hô hấp siêu vi) R80 78 6,90 25,93Nhiễm trùng đường hô hấp trên R74 60 5,31 31,24Triệu chứng -phàn nàn về khớp khác L20 46 4,07 35,31Triệu chứng - phàn nàn về thắc lưng L03 39 3,45 38,76Đau thượng vị D02 36 3,19 41,95Triệu chứng phàn nàn về đầu gối L15 36 3,19 45,13Viêm xoang cấp/mãn R75 32 2,83 47,96Viêm các tuyến bạch huyết cấp vùng họng R76 31 2,74 50,71


• Vấn đề sức khỏe thường gặp

Tên mã ICPCICPC2

N %$ % cộng dồn#

Tăng huyết áp không biến chứng K86 126 11,1 11,15Sốt A03 89 7,88 19,03Cúm (viêm hô hấp siêu vi) R80 78 6,90 25,93Nhiễm trùng đường hô hấp trên R74 60 5,31 31,24Triệu chứng -phàn nàn về khớp khác L20 46 4,07 35,31Triệu chứng - phàn nàn về thắc lưng L03 39 3,45 38,76Đau thượng vị D02 36 3,19 41,95Triệu chứng phàn nàn về đầu gối L15 36 3,19 45,13Viêm xoang cấp/mãn R75 32 2,83 47,96Viêm các tuyến bạch huyết cấp vùng họng R76 31 2,74 50,71

Triệu chứng



Most frequent (groups of) reasons for encounter in the form of a symptom/complaint per 1000 patients per year (Netherlands, Japan, Poland and United States)



Diagnoses in the most frequent face to face encounter per episode (group) per 1000 patients per year (Netherlands, Japan, Poland and United States)



– 35 nhóm triệu chứng/than phiền: • Có trong danh sách 30 VĐSK thường gặp của 4 nước• Là lý do của 45%-60% lần khám bệnh

– 50 chẩn đoán => 45%-60% đợt điều trị– 30 VĐSK thường gặp => 70-75% lần khám


• Vấn đề sức khỏeTập trung:

9 mã/50% VĐSK

50 mã/80% VĐSK


• Vấn đề sức khỏeTập trung:

9 mã/50% VĐSK

50 mã/80% VĐSK

10 VĐSK đầu: 5 than phiền-triệu chứng, 4 bệnh cấp tính, 1 bệnh mãn tính

Đa phần đơn giản, điều trị ngoại trú

Y tế tuyến ban đầu: gate-keeping


• Các nghiên cứu khác


• Kỹ năng giải quyết vấn đề chuyên biệt

• Chăm sóc hướng bệnh nhân

• Tiếp cận một cách tổng thể

• Mô hình chăm sóc toàn diện



• Chăm sóc lấy bệnh nhân làm trọng tâmvan Os TW. Communicative skills of general practitioners augment the effectiveness of guideline-

based depression treatment. J.Affect.Disord. 2005;84:43-51.

Kỹ năng lâm sàng Kết quả

Tuân theo phác đồ Tốt

Không theo phác đồ Không tốt


• Chăm sóc lấy bệnh nhân làm trọng tâmvan Os TW. Communicative skills of general practitioners augment the effectiveness of guideline-

based depression treatment. J.Affect.Disord. 2005;84:43-51.

Kỹ năng lâm sàng Đồng cảm (quan hệ bác sĩ-bệnh nhân)

Kết quả

Tuân theo phác đồ Tốt Tốt

Tuân theo phác đồ Không tốt Không tốt

Không theo phác đồ Tốt Không tốt

Không theo phác đồ Không tốt Không tốt



Các yếu tố ảnh hưởng sức khỏeCác yếu tố ảnh hưởng sức khỏe

Môi trường sống(vật lý, tâm lý, xã hội,…)

Sinh học(gen, vi trùng, virustế bào, ung thư)

Hệ thống y tế(năng lực chuyênMôn, Tiếp cận,Sử dụng,..)

Thói quen sống(dinh dưỡng, thể thao,Công việc,…)

Theo Dever, 1976

Tình trạng sức khỏe


Các yếu tố ảnh hưởng sức khỏeCác yếu tố ảnh hưởng sức khỏe

Môi trường sống(vật lý, tâm lý, xã hội,…)

Sinh lý bệnh (gen, vi trùng, virustế bào, ung thư)

Hệ thống y tế(năng lực chuyênMôn, Tiếp cận,Sử dụng,..)

Thói quen sống(dinh dưỡng, thể thao,Công việc,…)

Theo Dever, 1976

Tình trạng sức khỏe

11 %

19 %

27 %

43 %

Giá tr ị nguy cơ tử vong qui trách


Giá trị qui trách cho tử vong (%)

Thói quen s ngố

Sinh h cọ

Môi tr ng s ngườ ố

H th ng y ệ ốtế


1,6

1,5

T l chi phí tiêu hao t i M ỷ ệ ạ ỹ (%)

Thói quen s ngố

Sinh h cọ

Môi tr ng s ngườ ố

H th ng y ệ ốtế

(theo Dever, 1977)

Giá trị qui trách cho tử vong (%)


0%

25%

50%

75%

100%

événement coronaire événement coronaire grave

Dyslipidémie (LDL élevé et HDL bas) .+ HTA.+ Tabagisme .+ Alcool.+ Diabète Non attribuable aux facteurs étudiés

71,1678,5976,47

82,65

YHGĐ và chuyên khoa khác

Khía cạnh y sinh học (y khoa truyền thống)

Tim mạchTim mạch Tiêu hóa Ung thư ….Sản phụSản phụ


Quan hệ bệnh nhân – bác sĩ

Khía cạnh tâm lý bệnh nhân

Khía cạnh môi trường sống, xã hội



A

CK Tim

Mạch







CK Ung Thư




BSGĐ






Lâu dài – phức hợp – lồng ghépLâu dài – phức hợp – lồng ghép


BSGĐ




BS chuyên khoa BV BS YHGĐ Phụ trách phần chăm sóc chuyên sâu (tuyến 2, 3) dựa nhiều vào phương tiện kỹ thuật

Phụ trách phần chăm sóc tuyến ban đầu dựa nhiều vào giao tiếp, quan hệ bệnh nhân – bác sĩ

Kiến thức chuyên sâu về một lĩnh vực nhất định

Kiến thức tổng quát về nhiều lĩnh vực

Mô hình lập luận sinh lý bệnh học, đơn giản hóa về sinh học

Mô hình lập luận phức hợp tâm-sinh lý-xã hội, tiếp cận tổng thể

Khai thác bệnh sử khu trú theo bệnh

Khai thác thông tin xung quanh vấn đề sức khỏe


BS chuyên khoa BV BS YHGĐ Tiếp cận theo chiều ngang với việc đánh giá và điều trị tại thời điểm khám

Tiếp cận theo chiều dọc với theo dõi điều trị liên tục theo thời gian

Bệnh nhân đến bệnh viện với bệnh lý thường chọn lọc, có tỷ lệ mắc cao (trong quần thể bệnh nhân gặp tại bệnh viện)

Bệnh nhân đến từ tất cả các nguồn, đủ các chuyên khoa, phổ vấn đề rộng, tỷ lệ mắc thấp (trong cộng đồng)

Nơi công tác là bệnh viện hoặc các mô hình tương đương

Nơi công tác là tại cộng đồng, gần khu dân cư sinh sống.

Phương pháp tiếp cận là “xác định” và hạn chế “sai sót”

Phương pháp tiếp cận là “xác suất” và hạn chế “nguy hiểm”


BS chuyên khoa BV BS YHGĐ Hoạt động chủ yếu là điều trị Hoạt động phức hợp bao gồm

điều trị, dự phòng, nâng cao sức khỏe

Phối hợp chuyên khoa Phối hợp chuyên khoa và tâm lý

Chi phí cao về kỹ thuật và trang thiết bị

Chi phí cao về nhân lực

Hướng nhân viên y tế Hướng người bệnh

Hướng đến bệnh tật Hướng đến vấn đề sức khỏe

Phân tích tình huống ví dụ

• BN nam, 1990 (23 tuổi), khám vì yếu mặt bên trái

• Bệnh sử:– N3, phát hiện sau ngủ dậy– Tối hôm trước đó có đụng đầu vào kệ tủ,

không rách da, không máu tụ– Không yếu liệt tay chân, không đau đầu,

không nôn ói, không sốt


– Gia đình: Ông bà, ba mẹ và em trai: không tiền căn tai biến mạch máu não

– Bản thân: lập gia đình, con trai >1 tuổi, không bệnh nội ngoại khoa đặc thù, phụ việc kinh doanh cho gia đình

– Hiện không dùng thuốc, không tiền căn dị ứng– Thói quen: không rượu, không thuốc lá, …


• Khám– Uống nước bị chảy bên T, không phồng má P,

không nhắm nghiền mắt T, nhân trung lệch T– 12 dây thần kinh sọ: liệt VII ngoại biên bán

phần bên trái– Không yếu liệt khác– Không dấu màng não– Phản xạ, cảm giác: chưa ghi nhận gì lạ

– Không dấu rối loạn thăng bằng tiền đình-ốc tai

• Chẩn đoán? Xử trí?


• Phát hiện bổ sung– Viêm da bóng nước vùng mép môi P, xuất

hiện đêm trước ngày bị liệt, kích thước 1cm– Trong nhà không ai bị sốt, nhiễm trùng– Giai đoạn khám, phòng khám nhận nhiều

bệnh viêm hô hấp trên cấp, sốt theo dõi do siêu vi

• Chẩn đoán, xử trí có khác?


• Nếu BN hiện độc thân, sống một mình -> có gì khác

• Nếu BN 70 tuổi-> có gì khác

• Nếu BN có tiền căn gia đình bị tai biến mạch máu não xuất huyết -> có gì khác

• Hướng xử trí? Trong tình huống ban đầu

04:00:54 PM 76

Chân thành cảm ơn đã theo dõi

Health & Medicine

Bai 35 lien he yhgd va chuyen khoa