brackets Synergy swlf

Ortod Esp 2005;45(2):83-112 000

SECCIÓN CLÍNICA

Arco recto de baja fricción: sistema Synergy(1.ª parte)Straight wire low friction: Synergy system

D. SUÁREZ-QUINTANILLA

Santiago de Compostela

D. Suárez-Quintanilla

RESUMEN: La straight wire low friction (SWLF), re-presenta la última generación de las técnicas de arcorecto y se basa en el concepto de control selectivo de lafricción (CSF), tratando de superar los problemas deri-vados de la fricción estática y dinámica que acontecenen las técnicas de SW con brackets tradicionales.

La SWLF es una actualización diagnóstica y tera-péutica acorde con los últimos avances tecnológicos ennuestra especialidad y combina el empleo de bracketsde baja fricción Synergy (RMO), alambres superelásti-cos y termoelásticos de última generación, alambres determinación de beta III-titanio, postes y módulos elásti-cos para el cierre de espacios y microimplantes comofuente de anclaje óseo.

El diseño especial del Synergy, la nueva prescrip-ción SWLF y los alambres de última generación facili-tan el alineamiento, permiten la temprana inserción dealambres rectangulares y una mejor interacción alam-bre-ranura.

Los nuevos alambres con su amplio rango de acciónnos permiten espaciar las visitas y acordar la duracióndel tratamiento con aparatos fijos.

El control selectivo de la fricción se establece enfunción de la selección del alambre, la ligadura (com-posición, tipo y diseño) y la colocación y manejo de lospostes (crimpable-hooks) que se pueden chocar en cual-quier arco mediante unos alicates especiales.

La técnica tiene una serie de protocolos diagnósti-cos y terapéuticos e incluye una clara selección de arcosde alambre. La filosofía general de la técnica es estan-darizar nuestros tratamientos, simplificando la biome-cánica y optimizando la biología del movimiento denta-rio al aplicar fuerzas ligeras, constantes y de largaduración.

La SWLF pretende hacer una ortodoncia acordecon las demandas de nuestros pacientes, haciendo tra-tamientos más cortos rápidos y ergonómicos.

PALABRAS CLAVE: Baja fricción. Arco recto. Brackets.Arcos.

ABSTRACT: Straight wire low friction (SWLF) re-present the latest generation of straight wire techniqueand it is based on the concept of selective friction con-trol (CSF) which tries to overcome the problems ari-sing from the static and kinetic friction which occurs inthe SW techniques using with traditional brackets.

The SWLF is a diagnostic and therapeutic upgradein accordance with the latest technological advances inour specialty (orthodontic practice), and combines theuse of Synergy low friction brackets (RMO), superelas-tics and thermoelastics latest generation wires, beta III-titanium finishing wires, hooks and elastic modules toclose spaces and microscrews as a means ob bone an-chorage. The special design of the Synergy bracket, thenew prescription SWLF and the latest generation wiresfacilitate easier alignment, allows the rapid rectangulararch wire fit and better wire-slot interaction.

The new arch wires with their wide range of actionallow us to space out patient appointments and reducethe treatment time which uses fixed apparatus.

Selective friction control (CSF) is established accor-ding to the following criteria: wire selection, ligature(composition, type and design) and the placement andcontrol hooks (crimpable–hook) which may be place-ment in any arch with special pliers.

The technique has a series of diagnostic and thera-peutic protocols and includes a clear archwires selec-tion policy.

The general philosophy of the technique is to stan-dardize our treatments, simplifying biomechanical as-pects and optimizing the biological tooth movement byappling continius and long lasting light forces.

The SWLF is an attempt to bring orthodontic prac-tice in line with the demands of patients, making shor-ter, faster and ergonomic treatment possible.

KEY WORDS: Low friction. Stright wire. Brackets. Wires.

¿POR QUÉ UNA NUEVA TÉCNICA?

Nuestro presente y futuro ejercicio profesionalestá determinado por 3 tipos de cambios: concep-tuales, tecnológicos y socioeconómicos. Concep-tualmente, la denominada ortodoncia basada en laevidencia (OBE) determina que nuestros diagnósti-cos, tratamientos y actuación clínica estén basadosen estudios científicos contrastados y no en opinio-nes subjetivas, la experiencia individual o las apre-ciaciones personales sesgadas. La OBE nos marcael camino clínico a seguir y representa el futuro dela especialidad. Los avances, aunque limitados, enel conocimiento de la biología del movimiento den-tario nos apuntan a que han de ser las fuerzas muyligeras, constantes y prolongadas las que han depresidir nuestros tratamientos, y que la interrelaciónaparato-fuerza sobre la corona y su distribución pe-riodontal así como su acción directa sobre el huesoalveolar determinan el tipo y cantidad del movi-miento ortodóncico. La OBE también nos muestraaspectos desoladores de nuestros tratamientos,como su gran tendencia a la recidiva y su imposibi-lidad para prevenirla o mitigarla. Uno de los gran-des estudiosos del problema de la recidiva, el Prof.Little, apunta el desesperanzador dato que sin reten-ción se producen recidivas inaceptables, especial-mente en el alineamiento incisivo, en casi dos ter-cios de todos los pacientes tratados de ortodoncia yque, hoy por hoy, la única manera de asegurar unresultado ortodóncico estable a largo plazo es me-diante la retención fija de por vida. Nuestros esfuer-zos por mantener la forma de arcada del paciente ode preservar la inviolable anchura intercanina infe-rior parecen tener hoy menos valor que nunca. Éste,sin duda, es un problema importante que nos debehacer reflexionar1-2.

La idea de que todo tratamiento, en especial elque tiene fines ortopédicos, tiene más posibilidadesde éxito si se inicia en la dentición mixta temprana yque nuestro tratamiento precoz puede evitar trata-mientos futuros más largos y complejos e inclusoevitar la cirugía ortognática, también parece derrum-barse, por lo menos en lo que respecta a la clase II.El reciente trabajo del equipo del Prof. Proffit es de-moledor al mostrar la ausencia de ventajas del trata-miento precoz de la clase II. Es un magnífico estudiosobre el que debiéramos todos de reflexionar a lahora de establecer protocolos clínicos sobre el iniciodel tratamiento3.

Sin duda, el reto de la futura ortodoncia ha decentrarse en conocer mejor las bases clínicas del mo-vimiento dentario ortodóncico, y en objetivizar y

cuantificar una serie de factores (la dinámica lingual,la presión del orbicular de los labios y los bucinado-res, la dinámica postural, la musculatura, etc.) quetodos sabemos que influyen en la génesis y trata-miento de la maloclusión.

Los cambios tecnológicos que presiden la orto-doncia actual y son motivo del desarrollo de la técnicastraight wire low friction (SWLF), son los alambressuperelásticos y los alambres de titanio-molibdeno deúltima generación, los brackets de baja fricción y losmicrotornillos ortodóncicos4 (fig. 1).

Hoy estamos asistiendo al nacimiento de unanueva manera de enfocar los tratamientos que tienesus bases en los nuevos alambres y el diseño debrackets diferentes a los clásicos, más acordes conlos nuevos requerimientos metalúrgicos y biomecáni-cos. Cada 10 años el mundo de la ortodoncia necesi-ta reflexionar sobre sus contenidos esenciales (el mo-vimiento dentario y sus efectos deletéreos, lareabsorción radicular inflamatoria, la biomecánica, elcrecimiento, etc.) y hacer una actualización tecnoló-gica más acorde con los nuevos materiales. No setrata en ningún modo de descartar lo anterior por an-tiguo u obsoleto, sino en adecuar las nuevas tecnolo-gías a nuestro ejercicio clínico5-7 (figs. 2 y 3).

Muchas de la técnicas más conocidas y difundi-das de la ortodoncia fueron pensadas y desarrolladascuando no existía ninguno de los avances de la orto-doncia actual y los alambres con memoria de forma,los primeros NiTi, tenían unas propiedades y uncomportamiento que distan mucho de la alta efectivi-dad y superelasticidad de las actuales aleaciones. In-cluso aceptando un cambio en la mentalidad y una

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Figura 1. Kit de introducción de la técnica straight wire low friction conel mueble dispensador de brackets, alambres, alicates, crimpable-hooks,ligaduras y elastómeros y demás aditamentos. La sección correspondien-te a los arcos viene dividida según las fases del tratamiento. En la basedel dispensador existe una ranura con diferentes paneles explicativos so-bre la técnica (secuencia de arcos, método de ligar, etc.).

puesta al día en el conocimiento y manejo de losnuevos alambres por parte de algunos profesionales,si el «motor» que representan las actuales fuerzassuperelásticas ha cambiado, ¿por qué continuar conun diseño de brackets de hace más de 50 años quenos está limitando la efectividad de los nuevos mate-riales?

Los nuevos superalambres han modificado losconceptos de la ortodoncia clásica simplificando subiomecánica, disminuyendo el número de arcos y vi-sitas, y en definitiva haciendo los tratamientos mássencillos y rápidos. Los nuevos superalambres, a di-ferencia de los alambres de níquel-titanio convencio-nales, no siguen las leyes de la física clásica, y defor-

mación y carga y/o fuerza generada por el alambreson independientes. Así, podemos utilizar alambresrectangulares, incluso de elevados calibres, como0,017 × 25” o 0,019 × 25”, capaces de generar fuer-zas moderadas, del orden de 75 g y lo que es mássorprendente, constantes. Es decir, la fuerza que vana producir estos superalambres se va a caracterizarclínicamente por8-11:

— Venir predeterminada de fábrica y ser, sensustricto, siempre la misma sea cual fuere la deforma-ción aplicada al arco al introducirlo en los dientescon el objeto de alinearlos (fig. 4).

— La predeterminación y constancia de las fuer-zas, en especial cuando éstas están incluidas en elmargen de rango ligero-medio (entre 50 y 100 g),potencia el efecto del movimiento dentario en los ni-veles de fuerza fisiológicos e impide la génesis defuerzas intensas en casos de arcadas con marcadairregularidad. Un efecto práctico es que podemosproducir grandes deflexiones en el arco, por ejemplopara alinear caninos de situación alta vestibular, singenerar las fuerzas excesivas, amén de iatrogénicas,que antes producíamos con el NiTi clásico, que cum-plía la ley de Hook y al ser deformado producía

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Figura 2. El movimiento dentario ortodóncico es el resultado de comple-jos mecanismos biomecánicos, biofísicos y bioquímicos. El aparato deortodoncia ha de trasmitir de manera efectiva al periodonto las fuerzasgeneradas por los alambres y materiales elásticos para favorecen la ac-ción de los osteoclástos y fibroblastos, principales responsables del mo-vimiento dentario ortodóncico. A pesar del avance experimentado en lainvestigación de la génesis y modulación del movimiento dentario orto-dóncico aún hoy se nos escapan preguntas básicas sobre cómo hemos deaplicar las fuerzas para hacer tratamientos más rápidos y efectivos.

Figura 3. La inflamación periodontal está en la base del movimiento or-todóncico. Los alambres superelásticos y las fuerzas ligeras optimizan elmovimiento dentario ortodóncico (MDO) y nos ayudan a acortar el nú-mero de visitas y su duración total.

Figura 4. Las fuerzas ligeras y constantes producidas por los alambressuperelásticos estimulan la formación del hueso alveolar reduciendo lanecesidad de extracciones incluso en casos de grave apiñamiento inicial.

enormes fuerzas con el riesgo de anquilosis del cani-no y pérdida de anclaje y estabilidad de los dientesvecinos.

— Como su nombre indica, el arco de canto, delque deriva nuestra técnica, tiene en los alambres rec-tangulares de acero su principal arma terapéutica y,por tanto, nuestro objetivo es alinear y nivelar lo an-tes posible las arcadas para llegar cuanto antes a es-tos arcos, empleando para ello el número menor dealambres. Los nuevos superalambres rectangulares altener «de fábrica» diferentes niveles de fuerza, nospermiten clínicamente disminuir el número de arcosredondos previos (nosotros no entendemos la necesi-dad de tener que usar arcos cuadrados), de forma queen la mayoría de nuestros tratamientos alcanzamoslos arcos de 0,017 × 25” en ranura de 0,022”, des-pués de emplear 1 o 2 arcos redondos previos.

— Los nuevos alambres tienen una vida mediade activación más larga que los resortes o los arcosde NiTi clásico. Además de funcionar mejor, funcio-nan durante más tiempo.

Por tanto, hemos de modificar nuestra filosofíade citar mensualmente a los pacientes para cambiararcos y ligaduras, dejando actuar y expresarse a losalambres de 8 a 10 semanas.

— Los alambres termoelásticos modifican suspropiedades en función de la temperatura de trans-formación de fase austenítica a martensítica y dadoque la temperatura intraoral es constante, de unos36,5 °C, la industria metalúrgica investiga en nuevosalambres capaces de ajustar con precisión su cambiode fase a esta temperatura constante de trabajo. Eltratamiento calórico diferencial también permite queun único alambre de calibre uniforme sea capaz detener diferentes valores de elasticidad/rigidez en lazona anterior-incisiva, media-premolar y posterior-molar acercándonos cada vez más al sueño de E.H.Angle de un único alambre para todo el tratamiento.

Es crucial que la ortodoncia continúe investigan-do para conocer más sobre el movimiento dentarioortodóncico y las fuerzas que lo determinan. Que po-damos contestar con rigor científico a preguntascomo: ¿cuál es la fuerza ideal?, ¿cómo se distribuyeel estrés por el periodonto?, ¿son tan efectivas lasfuerzas intermitentes y de baja intensidad como lascontinuas?, ¿cuánto tiempo han de actuar la fuerzas ya qué ritmo?, ¿cómo evitar la recidiva? (figs. 5-8).

Como clínicos que tratamos pacientes, hemos deser conscientes de nuestras limitaciones y saber quela fuerza que producimos con nuestros aparatos no es


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Figura 5. El respeto de la anchura intercanina inferior siempre ha sido uno de los paradigmas cartesianos de la ortodoncia clásica. El problema es sabersi respetando esa anchura se hace innecesaria la retención permanente. ¿Quién no pone retención permanente?, ¿cuándo retiramos la retención fija inter-canina inferior?, ¿quién le pone el cascabel al gato de la recidiva?

algo inocuo, sino que, muy al contrario, puede pro-ducir graves e irreversibles lesiones radiculares quecomprometan la futura salud y estabilidad de losdientes, generando un conflicto importante con el pa-ciente que puede acabar en los tribunales de justicia6.

A pesar del gran avance clínico que ha represen-tado los nuevos alambres y polímeros (ligaduras, ca-denetas, módulos, etc.), llama la atención que losbrackets, el otro vértice del triángulo que conformalos elementos del aparato de arco recto, continúenutilizándose con un diseño clásico que no aporta nin-guna ventaja, cuando no desventaja, al entrar en inte-racción con los otros 2 vértices del triángulo. Paralos nuevos alambres y polímeros, para los nuevosbiomateriales de ortodoncia y, en definitiva, para losnuevos tiempos de la ortodoncia se necesitan nuevosbrackets que ejerzan un verdadero sinergismo conlos nuevos alambres y elastómeros, y una biomecáni-ca más simple y racional, capaz de sacar todo el par-tido a los nuevos materiales12-16 (figs. 9-11).

Con este artículo pretendo exponer nociones bá-sicas de cómo hoy se puede mejorar la efectividadterapéutica, simplificar la biomecánica, acortar la du-ración del tratamiento y así disponer de más tiempopara hablar con los pacientes y los padres o iniciarmás tratamientos por año, sin renunciar a la calidadde resultados.

Desde hace años, llevamos investigando en latécnica de baja fricción y en colaboración con los la-boratorios de la Rocky Mountain Orthodontics Com-pany de Denver, a la que queremos agradecer desdeestas páginas su confianza y apoyo, hemos desarro-llado para el mercado internacional la técnica quehemos denominado straight wire low friction: Sy-


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Figura 6. La cara del caso anterior, antes y después del tratamiento, nosdebe hacer reflexionar. No es fácil decidir entre una sonrisa armónica y«llena de dientes», con buen desarrollo del proceso alveolar, pero con re-tención permanente y las extracciones. ¿Me garantiza la estabilidad y elrespeto de la anchura intercanina inferior?

Figura 7. La distracción osteogénica y los microimplantes y microtorni-llos representan un gran avance para el control de anclaje y el tratamientoen el adulto y abre un nuevo horizonte en nuestra especialidad. En nues-tra técnica de straight wire low friction los utilizamos con excelentes re-sultados para la intrusión y extrusión de molares posteriores y la tracciónde dientes incluidos.

Figura 8. Microtornillos para intruir y mesializar primeros premolares.La colocación de microtornillos es una intervención sencilla y segura quedebemos realizar nosotros, los ortodoncistas.

Figura 9. A diferencia de los arcos de NiTinol clásicos, los nuevos alam-bres superelásticos ejercen la misma fuerza sea cual sea la deformaciónproducida al introducirlos en los brackets. La superelasticidad nos permi-te seleccionar la fuerza ejercida en los dientes por los alambres con inde-pendencia de su sección y calibre. La transformación de fase, garantizadaen el termal NiTi-SWLF por la temperatura intraoral, produce fuerzasóptimas para amplios movimientos dentarios.

nergy system/arco recto de baja fricción: sistema Sy-nergy 12-16.

No es únicamente una técnica alrededor de unbracket, sino que he tratado de incorporar en ella to-dos los avances tecnológicos de la más reciente orto-doncia para después establecer una biomecánica y unprotocolo terapéutico de gran simplicidad. Con el arco

recto tradicional comparte la preinscripción y estanda-rización de los brackets y el deslizamiento, pero nocomparte la fricción en las fases iniciales y de cierrede espacios ni la gran demanda de extracciones; con latécnica bioprogresiva de RM Ricketts comparte la fi-losofía funcionalista y de tratamiento en denticiónmixta; con el arco de canto estándar, la necesidad deindividualizar un 20% de casos y el detallado final dela oclusión y la estética dental, y por último, con la es-cuela funcionalista, su terapéutica biodinámica. Nues-tra filosofía se centra en mínimo tiempo de tratamien-to con máxima efectividad clínica, lo que incluye lamínima necesidad de cooperación de los pacientes.

La SWLF presenta todas las ventajas del arcorecto clásico eliminando uno de sus principales pro-blemas: la fricción estática y dinámica12,16.

Si bien la fricción nos garantiza la estabilidadoclusal y el control tridimensional de la raíz en lasúltimas fases del tratamiento, no es menos cierto quees el principal freno para el alineamiento y la nivela-ción dentaria, reduciendo la efectividad de los alam-bres superelásticos, frenando el potencial movimien-to dentario que se podría conseguir con éstos y, endefinitiva, complicando y prolongando nuestros tra-tamientos (figs. 12 y 13).

La SWLF: synergy system es una técnica tecno-lógicamente avanzada pero biomecánicamente senci-


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Figura 10. La combinación de brackets de baja fricción y superalambres(verde) nos permite espaciar las visitas y acortar la duración del trata-miento al lograr un movimiento más efectivo que con brackets y alam-bres clásicos. Los nuevos superalambres ejercen una fuerza constante in-dependiente de su deformación o flexión, produciendo espectacularesmovimientos durante el alineamiento inicial.

Figura 11. Efecto sinérgico entre los brackets de baja fricción y los nuevos supealambres de níquel-titanio austenítico.

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Figura 13. La fricción estática es diferente a la dinámica. La primera se produce cuando el arco está recto (fase de cierre de espacios) y la segunda cuan-do existe una marcada angulación entre alambre y eje mayor de la ranura (ángulo de fricción dinámica). Cuando comparamos el Synergy con un bracketclásico (en este caso un bracket de un 13 de MBT–3M-) vemos que en el bracket clásico la ligadura toca el alambre y frena el movimiento dentario,mientras en el Synergy, al ligarlo en las aletas centrales, el deslizamiento es máximo ya que la ligadura no puede contactar con el alambre.

Figura 12. La fricción que se genera en los brackets clásicos depende en gran medida de la conformación, calibre y composición del alambre, siendomáxima en los rectangulares trenzados (TRZ) y de beta-titanio (TMA), las ligaduras (LG), como puede observarse en las 2 macrofotografías de micros-copia electrónica de barrido; el diseño, las dimensiones y composición superficial de la ranura y el ángulo de fricción dinámica (AFD) formado por el ejemayor de alambre y ranura que tiene gran importancia en la fricción dinámica y el alineamiento inicial.

lla, que reduce drásticamente el tiempo de sillón, elnúmero de visitas y la duración total del tratamiento,haciendo nuestra clínica más ergonómica y permi-tiendo al ortodoncista aumentar el número de pacien-tes o su tiempo de ocio (fig. 1).

COMPONENTES BÁSICOS DE LA TÉCNICA

Bracket Synergy

El bracket Synergy (figs. 14 y 15) tiene las venta-jas y la facilidad de manejo de un bracket de arcorecto gemelo convencional (el profesional que ha es-tado usando otros brackets al cambiar a Synergy nonecesita acostumbrarse a un bracket «diferente»),pero añade algunas ingeniosas novedades de diseñoque mejoran 3 aspectos clínicos fundamentales alpermitir13,16:

1. Máximo deslizamiento en las fases inicialesdel tratamiento con alambres superelásticos. El Sy-nergy presenta 3 pares de aletas en lugar de 2. Lasaletas centrales tienen sus lados sobreelevados, demanera que cuando aplicamos la ligadura sólo en elcentro, en las aletas centrales el contacto alambre-li-gadura es mínimo o inexistente reduciendo casi a 0la fricción y optimizando la acción de los alambressuperelásticos. Numerosos trabajos demuestran queel alineamiento con arcos superelásticos de un casocon marcada irregularidad es mucho más rápido yefectivo con brackets de baja fricción, como el Sy-

nergy, que con brackets simples o gemelos conven-cionales.

2. Temprana inserción de arcos rectangulares.Uno de los problemas que plantea el uso de bracketstradicionales, cuyas ranuras finalizan en los extremosen ángulos de 90°, es la dificultad biomecánica parainsertar al inicio del tratamiento arcos rectangularesy la necesidad de emplear retroligaduras para el mo-vimiento distal de caninos (el empleo de retroligadu-ras, por ejemplo en la técnica MBT, viene determina-do por las limitaciones del diseño de los brackets, nopor las limitaciones de la biología del movimientodentario ortodóncico).

El Synergy dispone de una respuesta ingeniosa aestos problemas al presentar el extremo de sus ranu-ras redondeadas, lo que favorece la rápida inserciónde alambres rectangulares superelásticos y convierteen obsoleto el empleo de retroligaduras. Las ranurasredondeadas, tanto en su piso como en sus extremos,evitan los 2 efectos adversos de la temprana inser-ción de arcos rectangulares: los pares de fuerzas ina-decuados y el movimiento inicial excesivo de las raí-ces, permitiendo alcanzar rápidamente los arcosgruesos de acero para el cierre de espacios y la tor-sión. Como vemos, el Synergy presenta sencillas,pero muy ingeniosas, novedades de diseño que me-joran la efectividad biomecánica de los alambres,acortan y simplifican el tratamiento al necesitar demenos arcos, menor tiempo de sillón y menos visitas(fig. 15).

También existen otros brackets de baja friccióncon autocierre con características similares al Sy-


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Figura 14. El Synergy es un bracket dediseño inteligente y manejo sencillo y có-modo, no produce más urgencias por des-pegado o rotura que un bracket conven-cional y tiene un precio similar acualquier bracket metálico. Presenta 3aletas con la central (flecha) sobreelevadapara impedir el contacto alambre-ligaduray la ranura redondeada en sus extremospara facilitar la inserción de los arcos rec-tangulares.

nergy, pero en mis manos resultan difíciles de pegary manejar, son excesivamente voluminosos, necesi-tan de alicates y llaves especiales para su manejo, enocasiones la tapa se puede romper, no es posible co-locar las ligaduras «de colores» que tanto gustan alos más pequeños sin que pierdan parte de su efecti-vidad biomecánica y lo que es muy importante paranuestra economía, cuesta 4 veces más y el paciente, adiferencia de lo que ocurre con los estéticos, no losabe apreciar. En cambio el Synergy, un bracket decoste similar a otros brackets estándares, es capaz dereducir nuestros gastos en material y hacer más ren-table nuestra clínica.

3. Control individual «diente a diente» del movi-miento dentario y el anclaje. El Synergy presenta laventaja frente a otros brackets de baja fricción, están-dares o de autoligado, de poder controlar el movi-miento dentario y el anclaje «diente a diente». Básica-mente podemos ligarlo de 3 maneras12-16 (figs. 16-21):

— En el centro «C». Para conseguir el máximodeslizamiento y el máximo movimiento dentario. Li-gamos así cuando queremos máximo desplazamien-to: en fases iniciales de alineamiento con alambresredondos o rectangulares superelásticos, distalandocaninos o sectores laterales, etc.

— Estándar «O». Ligamos las aletas de los extre-mos como un bracket gemelo convencional y así te-nemos un máximo control de rotaciones y un desli-zamiento medio. El rozamiento originado por elcontacto ligadura-alambre nos va a condicionar elgrado de movimiento dentario.

— En «8». En este caso producimos un íntimocontacto alambre-ligadura-ranura y obtenemos así latotal expresión del alambre sobre el bracket y el má-ximo control de la raíz. Ligamos así los dientes don-de queremos tener un perfecto control en los 3 pla-nos del espacio, donde necesitamos mantener orecuperar torsión y/o queremos obtener, gracias alrozamiento, anclaje dentario.

Concepto de control selectivo de la fricción(CSF). Hoy se han puesto de moda los brackets debaja fricción y todas las compañías de ortodoncia sehan lanzado a una carrera para mejorar el desliza-miento arco-bracket. Gran parte de la industria se hadecantado por brackets de baja fricción convenciona-les (como el Shoulder de GAC), de autocierre (Da-mon II y III de Ormco, In-Ovation de GAC, Speed,etc.) o mixtos (SmartClip de 3M). Desde hace años,RMO ha apostado por la línea de baja fricción con subracket Synergy. Cuando hace más de 8 años comen-


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Figura 15. Con el peculiar diseño del Synergy podemos insertar de manera temprana arcos rectangulares superelásticos desde las primeras fases del tra-tamiento, sin miedo a producir nocivos pares de fuerzas gracias al diseño redondeado de los extremos de la ranura que suaviza el ángulo de la fricción di-námica (AFD).


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Figura 16. El bracket Synergy presenta la gran novedad de que se puede controlar selectivamente el movimiento dentario y el anclaje «diente por dien-te» según la forma y composición de la ligadura. Centro «C»: la ligadura elástica no contacta, no «frena», el movimiento de los alambres superelásticos;máximo deslizamiento y movimiento dentario, mínimo control tridimensional y radicular. Tiende a producir movimiento de inclinación controlado e in-controlado. Para las primeras fases del tratamiento (alineamiento coronal), la retracción y el cierre de espacios por deslizamiento. Estándar «0»: controlmesiodistal y de las rotaciones, deslizamiento limitado; podemos modificar la resistencia al deslizamiento utilizando ligaduras de baja fricción (RMO-SWLF). Torsión «8» con ligaduras elásticas o metálicas convencionales: máxima fricción y mínimo deslizamiento, control de la raíz, para movimientos«en masa» y de torsión, también se usa, con alambres de beta III-titanio (RMO) y elásticos cortos y fuertes para acabado.

Figura 17. Según las necesidades biomecánicas de cada diente, procede-mos a ligar el arco a cada bracket en forma de «C» para máximo desliza-miento distal de caninos y premolares superiores, en «8» para lograr lamáxima «expresión» del arco sobre las raíces incisivas y mantener o re-cuperar torsión o de manera convencional en «0» para control mesiodis-tal de las rotaciones.

Figura 18. Valor diferencial del anclaje con el empleo del Synergy: con-cepto de control selectivo de la fricción (CSF). Podemos aumentar o dis-minuir el valor del anclaje radicular únicamente cambiando la forma ycomposición de las ligaduras.

cé a utilizar el Synergy, pronto me di cuenta que noera sólo un bracket de baja fricción, sino también eraun bracket con las posibilidades de uno convencionaly que únicamente modificando la ligadura (su com-posición y forma) podía controlar la fricción o suopuesto, el deslizamiento diente a diente. A diferen-cia de los brackets de autocierre de baja fricción, ex-celentes durante el alineamiento pero limitados en elcontrol dentario en las fases de torsión y termina-ción, el Synergy nos permitía obtener fricción (ligan-do con elástica o metálica y en forma convencional ode figura en «8») cuando el tratamiento requería unexcelente control radicular16.

Es evidente que el Synergy y su combinación conlos nuevos superalambres no es aún la panacea niuna gran revolución en la ortodoncia, pero sí nos per-mite hacer tratamientos más efectivos y eficientescon unos costes similares a los brackets y alambresconvencionales (figs. 22-24).

PRESCRIPCIÓN

Es evidente que la introducción de la informaciónde las compensaciones de primer, segundo y tercerorden en los brackets y su individualización por partedel Dr. L. Andrews supuso un gran avance en el cam-po de la ortodoncia y marcó el inicio de las técnicasde straight wire o arco recto. Con la perspectiva his-


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Figura 19. Métodos de ligar el Synergy en la SWLF.

Figura 20. Concepto de con-trol selectivo de la fricción.


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Figura 21. Estudios realizadosen colaboración con el Departa-mento de Matemática Aplicadade la Universidad de Santiago yel Centro de Supercomputaciónde Galicia demuestran la mejordistribución de tensiones del Sy-nergy frente a un bracket de arcorecto convencional (tipoRoth/MBT) cuando insertamosun arco rectangular superelásticode 0,019 × 25”. Las flechas indi-can las zonas de máxima fric-ción y tensión (en los extremosde la ranura en el bracket con-vencional y dentro de la ranuraen el Synergy).

Figura 22. La alta efectividad de la combinación de brackets de baja fricción y alambres superelásticos se ve reflejada en casos con gran discrepanciaoseodentaria tratados sin extracciones gracias al estímulo de formación del hueso alveolar.

tórica que da el tiempo transcurrido desde la prescrip-ción inicial de Andrews, hoy somos conscientes deque muchas de las nuevas técnicas posteriores sólo te-nían de novedad pequeñas variaciones en las cifras deangulación y/o torsión de trascendencia clínica insig-nificante. La técnica SWLF no merecería ser tenidaen cuenta si sólo aportara como novedad una más delas tantas prescripciones existentes.

Si bien creemos que los brackets preajustadosayudan a simplificar el tratamiento, no nos pareceque pequeñas variaciones en las cifras medias de in-out, inclinación y torsión sean determinantes para es-coger una u otra técnica. La literatura científica con-sultada sobre la diferencia entre prescripcionesconfirma nuestras ideas y pone en evidencia el mar-keting que acompaña a muchas de ellas. Pequeñasmodificaciones en unos grados, máxime cuando lamayoría de clínicos utilizamos como alambres demayor calibre aquellos que aún permiten una marca-da holgura en el interior del slot (0,017 × 25” en ra-nura de 0,018”, y 0,019 × 25” en ranura de 0,022”),

no tienen ninguna repercusión clínica evidente al fi-nal del tratamiento.

El marcado componente comercial de las pres-cripciones (su uso para diferenciar unos brackets deun autor de otros) la puede poner el clínico en evi-dencia analizando el «juego del torque» o «torquin-play» entre un alambre «grueso» un 0,019 × 0.025”en un slot de 0,022”. El grado de libertad de movi-miento (lo que es capaz de girar el alambre sobre símismo dentro del bracket) supera los 15°. ¿Es tanimportante una variación de unos pocos grados en unincisivo?, ¿no es gran parte de la «guerra de las pres-cripciones» una cuestión de marketing y no científi-ca?, ¿existe tanta variación en el acabado de los ca-sos con una u otra prescripción?, ¿qué influye másen el resultado, unos grados de torsión o la anatomíadentaria y la individualidad de cada paciente y cadamaloclusión?

Con estas ideas sencillas pero claras hemos desa-rrollado una prescripción buscando los valores me-dios de las prescripciones más populares (Bench Tri-


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Figura 23. Caso clínico tratado sin extracciones con alambres superelás-ticos y brackets de baja frición (Synergy-SWLF).

Figura 24. La SWLF permite reducir drásticamente el tiempo del trata-miento.

morphic, Roth, MBT, etc.) y dejando con valores es-tándar los caninos e incisivos inferiores. Considera-mos importante sobrecorregir la torsión de incisivoscentrales superiores (17°) por la tendencia que pre-sentan a perderla durante su retracción con arcos rec-tangulares gruesos (figs. 25 y 26).

Damos 9° a la inclinación del lateral superior, alobjeto de mejorar su estética y crear unos puntos decontacto adecuados que garanticen un normal desa-rrollo de la papila gingival en aquellos laterales pe-queños y muy triangulares. Disminuimos la inclina-ción del canino superior hasta 8° en relación conotras prescripciones de arco recto, donde al utilizarbrackets de tipo convencional es más difícil que conla SWLF el movimiento distal en masa del canino.Creemos que la torsión estándar de 0° en caninos su-periores e inferiores simplifica la elección de brac-kets y la biomecánica de deslizamiento y no creemosque pequeñas variaciones de unos pocos grados en latorsión de estos dientes tengan repercusión clínicasignificativa, máxime cuando nuestro arco principalde trabajo, como en la mayoría de las técnicas, no re-llena por completo la ranura.

La misma filosofía nos ha llevado a decidirnospor la prescripción estándar en los incisivos inferio-res, donde una torsión radicular negativa de unos po-cos grados puede producir un indeseable contacto delas finas raíces de los incisivos con la gruesa corticalvestibular, pudiendo generar en pacientes suscepti-bles, con escasa encía insertada o con biotipo perio-dontal desfavorable, reabsorción radicular y/o rece-sión gingival. La modificación de la torsión incisivainferior es muchas veces más un deseo del ortodon-cista que una realidad clínica que a menudo se en-cuentra con las limitaciones impuestas por la encíay/o las corticales.

Uno de los aspectos más apasionantes de la orto-doncia es que no hay 2 pacientes ni 2 bocas iguales.La maloclusión es producto de múltiples variables ypor ello es muy difícil la estandarización de las pres-cripciones sin tener en cuenta la maloclusión, el bioti-po facial, la posición dentaria previa, la biomecánicaa utilizar, la necesidad individual de sobrecorrección,etc. Los clínicos somos conscientes de que los valoresde las diferentes prescripciones no son más que apro-ximaciones medias a la prescripción ideal e indivi-dual de cada uno de nuestros pacientes, lo que impli-ca que en las fases de terminación y detallado final dela oclusión tenemos que «individualizar» nuestraprescripción con algunas dobleces de primer, segundoy tercer orden en el arco. Para ello recomendaos elempleo de arcos finales de beta III-titanio, desarrolla-dos especialmente para la técnica SWLF, de alta cali-


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Figura 26. En nuestra prescripción hemos combinado elementos de otrasprescripciones, mejorando algunos aspectos (como la excesiva inclina-ción del canino superior del Dr. Roth o la excesiva sobrecorrección mo-lar-premolar).

Figura 25. Prescripción SWLF-Dr. Suárez.

dad y efectividad y manejo muy sencillo. El beta III-titanio nos permite realizar dobleces en boca sin reti-rar el arco, para hacer más precisa y personal nuestraprescripción.

ALAMBRES Y SU SELECCIÓN

Entendemos que nuestro objetivo general se cen-tra en la corrección de los problemas esqueléticoscon aparatos de reducida cooperación (biela tipoHerbst, péndulo, Wilson, etc.), alinear y nivelar loantes posible, que el límite nos lo imponga la biolo-gía del movimiento dentario y el crecimiento craneo-facial y no nuestros alambres y brackets, llegar lo an-tes posible a arcos rectangulares gruesos de acero(éste es uno de los motivos por los que preferimosranura de 0,022”), estabilizar los resultados obteni-dos y acabar cuanto antes con los aparatos fijos.

Dice un proverbio chino que si quieres que tu hijono pase hambre no le regales un pez sino enséñale apescar. Cuando los profesionales de los cursos ense-ñan una determinada técnica a los asistentes, muchasveces regalan peces y pocas enseñan a pescar. Estolleva al cursillista a seleccionar los alambres como unremedo de receta de cocina lo que le produce unagran desazón al no tener criterios para cambiar a nue-vos alambres y no poder evolucionar clínicamente.Nuestro criterio de selección de alambres es sencilloy abierto a las próximas novedades que sin duda nosva a ofrecer la industria ortodóncica.

El equipo de ingenieros de RMO-Denver ha de-sarrollado para la técnica SWLF nuevos arcos dealambre de alta tecnología, especialmente para lasfases de alineamiento (alambres termosuperelásticos)y la fase de cierre de espacios (alambres de beta-IIItitanio). Para la fase de cierre de espacios recurrimosal clásico acero inoxidable RMO y para la nivelacióna los arcos de NiTi con curva de Spee. También he-mos introducido nuevos calibres de 0,013, 0,015 y0,017”, más acordes con los requerimientos de aline-amiento, tanto para ranura de 0,018 como de 0,022”.

El nuevo Thermal NITI SWLF se caracteriza porsu alta elasticidad y por generar fuerzas muy ligerasindependientemente del grado de deformación delarco. La temperatura intraoral del paciente favoreceel cambio de fase (de martensítica a austenítica y vi-ceversa). Este nuevo Thermal NITI SWLF producefuerzas ligeras, constantes y prolongadas, optimiza elmovimiento dentario durante el alineamiento inicialy deja «expresarse» la mejor forma de arcada del pa-ciente gracias al estímulo para la formación de huesoalveolar.

El beta-III titanio SWLF es un alambre de tita-nio-molibdeno, con las mejores propiedades elásti-cas de los alambres de níquel-titanio y la capacidadde conformación del acero. Es el alambre ideal parael detallado final de la oclusión y es de alta efectivi-dad, combinado con el empleo de elásticos cortos y fuertes y del alicate de steps-SWLF (para 0,5 y1,0 mm), para la corrección intraoral de pequeñosdefectos en las compensaciones de primer, segundoy tercer orden cuando estamos acabando el trata-miento.

Una de las claves para lograr una alta efectividadclínica en ortodoncia, esto es, tratamientos rápidos,con pocas visitas y de corta duración, es la correctaselección y manejo de los alambres. Hemos de utili-zar pocos alambres pero de alta calidad, capaces degenerar fuerzas ligeras y constantes durante largosperíodos. Las nuevas aleaciones nos permiten reducirel número de alambres a emplear en las diferentes fa-ses del tratamiento.

Nosotros adaptamos los nuevos alambres SWLFa los requerimientos biomecánicos de cada fase12-16:

— Fase de alineamiento. Queremos alambres su-perelásticos con excelente memoria de forma y granelasticidad capaces de generar, incluso en arcos rec-tangulares, fuerzas ligeras, constantes y prolongadas.Estos alambres han de ser los óptimos para producir,en palabras del Prof. José A. Canut, «el despertar pe-riodontal» que ponga en marcha las reacciones celu-lares y los mecanismos histoquímicos que van a con-ducir al movimiento dentario ortodóncico y a laformación del hueso alveolar. Hemos de dejar quelos nuevos alambres se deslicen suave y librementepor los brackets dejando expresar la mejor forma dearcada de cada paciente. Durante años esta fase ini-cial del tratamiento fue infravalorada, pero hoy laconsideramos determinante del resto del tratamiento.En los casos donde dudamos entre expansión o ex-tracciones esperamos al final de esta fase para tomarnuestra determinación final.

— Fase de nivelación. Utilizamos la filosofía delos arcos utilitarios de RMO Ricketts en denticiónmixta o como auxiliar a la intrusión en dentición per-manente y empleamos arcos de níquel-titanio prefor-mados con curva de Spee en el resto de los pacientesen los que necesitamos nivelar por un exceso o efec-to de sobremordida. Controlamos la biomecánica deestos alambres con la disposición simple de los elás-ticos intermaxilares: posteriores, cuando queremosuna mayor intrusión anterior, caso de sobremordidaspor extrusión o exceso de crecimiento dentoalveolaranterior, y anteriores, cuando queremos una intrusiónposterior, caso de mordidas abiertas.


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— Fase de cierre de espacios. Hemos de combi-nar el deslizamiento y el movimiento en masa de loscaninos y premolares con la fricción y el manteni-miento de la torsión en los incisivos. Como alambresde elección utilizamos el yellow elgiloy o el aceroinoxidable rectangular por combinar rigidez paraconseguir y mantener la torsión radicular, con unaexcelente superficie para el deslizamiento.

La fase de cierre de espacios ha sido uno de losproblemas no resueltos satisfactoriamente por las téc-nicas de arco recto clásicas. La fricción generada porlos brackets gemelos convencionales durante el desli-zamiento, con su consiguiente bloqueo del movi-miento y pérdida de anclaje, hicieron que las diferen-tes variantes de la técnica original de Andrewsoptaran por los arcos preformados y el desplazamien-to alambre-bracket, reduciendo la efectividad biome-cánica de los alambres y demás elementos elásticos.Los problemas biomecánicos quedan patentes por elalto índice de extracciones a los que se ven abocadoslos ortodoncistas que emplean el arco recto (SW) conbrackets clásicos. El cierre de espacio en nuestra téc-nica se ve muy favorecido con el empleo del Synergy,prescripción SWLF, por su carácter polivalente a la

hora de seleccionar selectivamente, diente por diente,la cantidad de deslizamiento deseada.

Como uno de nuestros objetivos al desarrollar latécnica SWLF fue la máxima versatilidad y senci-llez, optamos por la colocación en boca de hookspara el cierre de espacios. La RMO ha desarrolladopara esta técnica nuevos hooks de tamaño adecuadoy superficie redondeada y un nuevo alicate para susencilla y rápida colocación en el arco. El hecho deoptar por esta solución presenta innumerables venta-jas: permite convertir un arco rectangular convencio-nal en un arco de cierre selectivo; podemos escogerel lugar donde vamos a producir el cierre y si éste esuni o bilateral, simétrico o asimétrico; se puede com-binar con otros aditamentos, como elásticos interma-xilares o muelles, para distalar y evita el tener unamplio stock de arcos preformados con ganchos(crimpable-hooks) (figs. 27-31).

La sencillez y simplicidad del cierre de espaciosen la técnica SWLF permite espaciar las visitas decontrol y activación y reducir el tiempo de sillón. Elbracket Synergy nos garantiza un excelente desliza-miento del arco en los sectores laterales y un mante-nimiento del torque durante la retracción incisiva.


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Figura 27. Cierre de espacios. Resulta extremadamente sencillo, práctico y económico el convertir un arco estándar de acero de 19 × 25” en un excelen-te arco de cierre gracias a la colocación intraoral de postes para tracción elástica intra o intermaxilar. Durante años hemos estado utilizando arcos de cie-rre hechos a mano y/o preformados pero nos hemos dado cuenta de las grandes ventajas de los postes para la efectividad y economía clínicas (ni es nece-sario doblar alambres ni comprar un amplio surtido de arcos preformados). La maniobra de colocar los postes en los arcos de 0,019 × 25” es tan sencillaque la realizamos en boca con un alicate especial.

— Fase de terminación. Nuestro objetivo esasentar la oclusión, mantener la torsión y corregir laspequeñas irregularidades finales. Es una fase muyimportante en la que nosotros optamos como alam-bre de primera elección por el beta III-titanio, unnuevo alambre de titanio-molibdeno desarrollado es-pecíficamente para la técnica SWLF, cuya principalventaja es un perfecto equilibrio entre elasticidad, re-siliencia y capacidad de conformación. El nuevo betaIII-titanio nos permite hacer dobleces intraorales conun alicate estándar sin necesidad de retirar el arco delos brackets, lo que ahorra tiempo de sillón y númerode visitas en una fase donde el paciente está ya impa-ciente por finalizar el tratamiento.

Cuando no necesitamos gran detallado oclusal,por los resultados ya conseguidos o las característi-cas biológicas del paciente y/o su maloclusión y notenemos problema con el mantenimiento de la tor-sión, utilizamos el acero trenzado, arcos rectangula-res del braided SS.

Criterios de selección de los arcos

La selección de arcos ha de ser práctica y versátily no puede limitarse a ser una receta de cocina quepase a ser obsoleta con la aparición de nuevas y mejo-res aleaciones. Por otro lado, no resulta fácil ni realista


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Figura 28. Los crimpable-hooks se aplican con gran sencillez, son prácticos, funcionales y económicos y sirven para realizar mecanismos de control ydistalamiento molar.

Figura 29. Los crimpable-hooks SWLF también se pueden aplicar conmicroimplantes en los arcos de cierre.

programar desde el inicio todos y cada uno de los ar-cos de un determinado tratamiento. Nosotros hemosoptado en la SWLF por seleccionar los arcos de alam-bre preformados de cada fase del tratamiento de ma-nera independiente, atendiendo a criterios claros peroabiertos a la pericia diagnóstica de cada profesional.

Después de elaborar nuestro plan de tratamientoy antes de cada fase de éste (alineamiento, nivela-ción, cierre de espacios y terminación), hemos depreguntarnos qué objetivos queremos lograr y québiomecánica es la más adecuada.

Al finalizar cada fase, y antes de iniciar la si-guiente, evaluaremos los resultados obtenidos y, muyimportante, nos preguntaremos si no podemos lograrmás y mejores resultados con los arcos que el pa-ciente tiene en ese momento en boca. No tengamosprisa en cambiar arcos, hemos de ser capaces de sa-car todo el «jugo» a los nuevos superalambres de latécnica. Recordar que en la SWLF la disposición delas ligaduras (en el centro, convencional, en forma de«8», etc.) ofrece nuevas posibilidades en compara-ción con otras técnicas.

No siempre es necesario cumplimentar todas lasfases y en ocasiones la maloclusión puede no reque-rir nivelar (cuando la sobremordida y la curva de

Spee de las arcadas son normales) o cerrar espacios.Con la técnica SWLF no es infrecuente realizar mu-chos tratamientos con un par de arcos por arcada(figs. 32-34).

ALINEAMIENTO

Objetivos

Despertar periodontal inicial con fuerzas ligeras.— Alineamiento y enderezamiento coronales.— Control de rotaciones.— Expansión y desarrollo dentoalveolar.— Expresión de la mejor forma de arcada para

ese paciente.

Criterios de selección

— Índice de irregularidad. Suma de las distan-cias entre puntos de contacto anatómicos adyacentes.Cuanto mayor es este índice (irregularidad alta), máselástico y de menor calibre ha de ser el arco de aline-amiento inicial. Cuando la irregularidad es baja ygracias al especial diseño del slot del Synergy con


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Figura 30. Otra de las funciones de los crimpable-hooks es colocarlos en los arcos de curva de Spee para aplicar elásticos y cerrar mordidas abiertas.

sus extremos redondeados, podemos iniciar el trata-miento, con la ligadura en el centro y con alambresrectangulares. Valorar si la irregularidad es localiza-da o generalizada.

— Discrepancia oseodentaria (DOD) o apiña-miento.

Alambres

Necesitamos alambres superelásticos que gene-ren fuerzas ligeras, constantes y de larga duración.Para esta fase la RMO ha desarrollado el THERMALNITI, un níquel-titanio termoelástico con memoriade forma y que sufre un proceso reversible de cam-bio de fase (f. austenítica) (f. martensítica) por latemperatura intraoral del paciente. El THERMALNITI presenta novedosos calibres (0,013, 0,015 y

0,017”). Seleccionaremos su calibre en función denuestro slot (0,018 o 0,022”), el índice de irregulari-dad y la DOD (ver tablas).

Detalles clínicos

— Cómo ligar. En general ligaremos al principiotodos los dientes en el centro para evitar la fricción ygarantizar el mejor deslizamiento. En los dientes másalejados de la arcada se recomienda emplear ligadu-ras metálicas. Al ser un alambre termoelástico pode-mos aplicar frío local, con un bastoncillo de algodónmojado en agua fría o hielo, para facilitar su inser-ción. Asegurarse que el alambre quede «libre», quese puede deslizar suavemente cuando tiramos de élpor detrás del tubo de terminación. Si fuera necesarioy en una segunda visita recomendamos, con el mis-


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Figura 31. Cierre de una grave mordida abierta esquelética con el uso de los crimpable-hooks y los arcos de la imagen anterior.

mo arco reactivado, ligar en forma convencional paracontrolar las rotaciones.

— Cuándo ligar en distal. En general, cuando noqueremos un marcado incremento de la longitud dearcada recomendamos ligar el alambre en distal (bien

quemándolo en sus extremos o doblándolo con unalicate especial). Generalmente, ligamos en distal su-perior e inferior en las clases I con biprotrusión, sóloen distal superior en las clases II-1.ª y sólo en distalinferior en las clases III.


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Figura 32. Secuencia de arcos estándar SWLF para ranura de 0,018”. Enlos nuevos alambres termal NiTi-SWLF se han introducido nuevos cali-bres de 0,013, 0,015 y 0,017”.

Figura 33. Secuencia de arcos estándar SWLF para ranura de 0,022”.

Figura 34. Forma recomendable de ligar cada bracketen cada fase de tratamiento.

— Dejar «expresarse» al alambre. El THER-MAL NITI es un excelente alambre y necesita tiem-po para actuar. Dejarlo actuar de 6 a 8 semanas an-tes de evaluar sus efectos. El THERMAL NITI sepuede «reactivar» retirándolo de boca y expandién-dolo, al objeto de facilitar su transformación extra-oral de fase (figs. 35-37).

NIVELACIÓN

Objetivos

— Corrección de los problemas verticales.— Corrección de la curva de Spee de cada ar-

cada.

— Corrección de la sobremordida aumentada odisminuida en función del biotipo facial y de la ten-dencia de crecimiento.


Sobremordida y biotipo facial

En pacientes con sobremordida aumentada (> 2/3)hemos de valorar la exposición dental-gingival en son-risa posada, el biotipo facial y la altura facial inferior.En general utilizamos arcos de NiTi de curva de Speeal objeto de intruir incisivos y extruir molares. Utiliza-mos elásticos posteriores para incrementar la extrusiónposterior en pacientes con escasa exposición gingival,braquifaciales y con el tercio inferior dismunido.


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Figura 35. Esta secuencia refleja las grandes ventajas de combinar alambres superelásticos y brackets de baja fricción Synergy. A: Inicio con clase IImolar y premolar y evidente falta de espacio para el 13. B: Arcos iniciales de Thermaloy 018” con los caninos y premolares superiores ligados en el cen-tro para mayor deslizamiento y más rápido alineamiento. C: Arcos de acero de 17 × 25” y 19 × 25” con los incisivos centrales ligados en «8» para recu-perar torsión. D: Fin del tratamiento con correcta oclusión. Visitas: 8; tiempo: 14 meses.

En pacientes con mordida abierta (< 1/3) y con elobjeto de simplificar la biomecánica, utilizamos losmismos arcos pero con elásticos anteriores (fuertes ycortos) durante 14 h al día. Con esto conseguimos unvector de intrusión posterior que potencie la acciónde otros mecanismos de intrusión (barra palatina,tracción de tiro alto, etc.).

Alambres

En dentición mixta utilizamos los arcos utilita-rios de elgiloy clásicos de RM Ricketts. En denticiónpermanente empleamos arcos preformados con curvade Spee de níquel-titanio. Diferenciamos la biomecá-nica de intrusión incisiva y extrusión molar de la de

extrusión incisiva e intrusión molar con el empleo di-ferencial de elásticos.

Detalles clínicos

Recomendamos tomar después del alineamientoinicial la decisión de qué alambre y biomecánica va-mos a emplear en la nivelación, ya que el alinea-miento y la expansión inicial modifica sensiblementela sobremordida y las relaciones verticales. El em-pleo de aparatos para distalar molares (3D MaxillaryBimetric Distalizing Arch de Wilson, Spring-Gear oPendulum modificado) mejora la relación incisal enpacientes con sobremordida aumentada.

Es crucial determinar el origen de la sobremordi-da o la mordida abierta y sus componentes (intru-sión/extrusión excesiva anterior o intrusión/extrusiónexcesiva posterior). El grado de exposición dentogin-gival, el biotipo facial y la tendencia de crecimientoson 3 elementos a tener muy presentes.


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Figura 36. Concepto de control selectivo de la fricción: mientras los in-cisivos superiores los ligamos en forma de «8», para conseguir mayorcontrol radicular y más torsión, los caninos y premolares se ligan en lasaletas centrales para un mayor deslizamiento.

Figura 37. Caso clínico.

La mordida abierta suele requerir un diagnósticodiferencial más preciso que la sobremordida y enocasiones requiere una biomecánica más complejaque excede el ámbito de este contexto (fig. 38).

CIERRE DE ESPACIOS

Objetivos

— Cierre de los diastemas generados por la ex-pansión, los procedimientos de distalamiento o lasextracciones en la forma y secuencia mejores paralos objetivos finales del caso.

— Lograr unos óptimos puntos de contacto inter-dentarios con adecuado paralelismo radicular y bue-na salud periodontal.


Uno de los objetivos de la técnica SWLF es favo-recer el desarrollo de la forma de arcada potencialdel paciente y evitar en lo posible las extracciones.Nosotros, al igual que en otras técnicas de baja fric-ción, como el sistema del Dr. Damon, creemos en laosteogénesis del hueso alveolar con fuerzas ligeras,constantes y prolongadas. La efectividad del Ther-mal NiTi para la expansión inicial combinado con el

empleo de aparatología funcional, aparatología parael control y distalamiento molar y el orthostripingreducen drásticamente en la técnica SWLF el núme-ro de extracciones. Muchos de los espacios que tene-mos que cerrar son los previamente logrados por lastécnicas para distalar molares. La combinación delSynergy con arcos rectangulares de elgiloy o acero yganchos (hooks) desde donde traccionar con cadene-tas, módulos o muelles da resultados sorprendentesen el cierre de espacios.

Alambres

Arcos rectangulares de elgiloy o acero en los quecolocamos en boca, mediante un alicate especial,ganchos (hooks) especialmente diseñados para la téc-nica SWLF.

Detalles clínicos

Uno de los problemas clásicos del SW es la difi-cultad biomecánica para cerrar espacios con técnicasde deslizamiento. La SWLF da una respuesta a esteproblema al mejorar el sistema de deslizamiento delos brackets por el arco y viceversa.

La colocación intraoral de hooks es más versátil ysencilla que la compra de un alto stock de arcos con


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Figura 38. Arcos de intrusión superelásticos utilizados en la técnica.

hooks presoldados. En la SWLF, el clínico puede co-locar los pines según la localización y cantidad deespacios a cerrar y el manejo deseable del anclaje. En ciertos casos puede colocarlos asimétricamente (p. ej., para la corrección de problemas de línea me-dia) o utilizarlos como stops del arco. Sobre los pinespodemos ajustar elementos elásticos intramaxilares eintermaxilares. Este sistema, ampliamente documen-tado en la literatura ortodóncica, es de sencillo mane-jo, muy ergonómico y de alta efectividad clínica.

Es importante conocer cómo ligar cada uno delos brackets en esta fase: normalmente en forma de«8» en los incisivos y en el centro a nivel de caninosy premolares. La colocación del hook más frecuentees en distal de los laterales.

TERMINACIÓN

Objetivos

— Consolidación de los resultados obtenidos enlas fases terapéuticas previas.

— Cierre completo de los espacios, paraleliza-ción y control de la torsión radicular.

— Corrección de todas la anomalías dentarias deposición y establecimiento de puntos de contacto de-finitivos.

— Detallado e intercuspidación final lo más cer-canos posible a la oclusión ideal.


Sin duda, el arco de elección para el detallado fi-nal de la oclusión es el beta III-titanio, un alambre deúltima generación, que combina las mejores propie-dades del níquel-titanio y el acero. Es un alambreque permite hacer dobleces y correcciones de com-pensación final sin retirar el alambre de los bracketsy algo sorprendente, sin producir molestias al pa-ciente. Si bien podemos utilizarlo de rutina en estafase, nosotros lo empleamos cuando necesitamos unamplio detallado final (corrección de in-set y off-set,inclinaciones y problemas verticales) o el manteni-miento de la torsión y cuando la biología del pacien-te no nos facilita el acabado (pacientes periodontales,tratamientos combinados, etc).

Como segunda elección, y en casos muy favora-bles, empleamos los arcos trenzados de acero inoxi-dable de 8 espiras.

Alambres

— Arcos de beta III-titanio, un titanio-molibdenode alta calidad creado para la técnica SWLF.

— Arcos de acero trenzados de 8 espiras, comoalternativa a los anteriores.

Detalles clínicos

El detallado final y la terminación de un caso eslo que diferencia a un ortodoncista de otro. Los erro-res en esta fase no perdonan y se hacen evidentes alos ojos del paciente o de otros profesionales. Partedel tiempo que hemos ganado con la SWLF en el ali-neamiento, y el cierre de espacios lo tenemos que in-vertir en el detallado final.

Es necesario evaluar si el paciente o la maloclu-sión tiende o no a la natural intercuspidación paradecidir el tipo de arco a utilizar (trenzado cuando larespuesta es sí y beta III-titanio cuando la respuestaes no y aún hay mucho «trabajo» por hacer).

Hemos de combinar el detallado intraoral conuna profusa utilización de elásticos cortos y fuertesque ayuden a asentar la oclusión. Si fuera necesario,y los requerimientos del grupo anterior y posteriorfueran muy distintos, podemos cortar el arco supe-rior en 3 segmentos y aplicar de manera diferenciallos elásticos (fig. 39).

El asentamiento oclusal posterior final, últimos 2meses de tratamiento, lo recomendamos con el alam-bre «libre», esto es, ligado en el centro en los brac-kets de premolares y caninos (figs. 40-47).


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Figura 39. Arcos y alicate de terminación para dar dobleces intraoralesde compensación.


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Figura 40. En la fase de alineamiento inicial, el comportamiento del Sy-nergy ligado en el centro y del Damon II es muy similar. La paciente lleva en el primer cuadrante brackets Synergy y en el segundo brackets Damon II. En fases posteriores, donde se requiere mayor control radicular, tanto elSynergy como los brackets convencionales muestran un mejor comporta-miento a la hora de controlar la torsión y los detalles finales de oclusión.

Figura 41. Caso clínico. Clase I con apiñamiento y compresión maxilar.


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Figura 42. Caso clínico. Clase II-1.a tratada con aparatología funcional, TEX y SWLF.

Figura 43. Caso clínico.Tratamiento de una mordidaabierta completa.


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Figura 44. Caso clínico. Tratamiento con arcos superelásticos de cierre y brackets Synergy de una clase II-1.ª.

Figura 45. Caso clínico. Tratamiento con una combinación de Bimler, TEX y SWLF de una grave clase II-1.ª sin extracciones.


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LIGADURAS DE BAJA FRICCIÓN

Las ligaduras, cadenetas y módulos elásticos jue-gan un papel muy importante en la técnica y parte deellas, al igual que el nuevo sistema de crimpable-ho-oks y alicates, han sido desarrollados específicamen-te entre RMO-USA, RMO-Europa y RMO-Japón.Cuando ligamos el bracket Synergy de la maneraconvencional, para controlar las rotaciones, es acon-sejable utilizar ligaduras especiales de baja fricción.La RMO ha desarrollado unas excelentes ligadurasde baja fricción recubiertas por una capa poliméricaque en contacto con la saliva aumentan su desliza-miento en relación a las convencionales. Empleamoslas Energy Chain de RMO para el cierre de espaciosadyacentes y los nuevos módulos elásticos SWLFpara traccionar «a distancia», por ejemplo desde loscaninos o los postes en los arcos de cierre de 0,019 ×25”. Creemos que los módulos son más higiénicos y

efectivos y con ellos podemos controlar mejor lafuerza aplicada.

En estos momentos estamos diseñando un nuevosistema de tracción para el cierre de espacios con-vencional o combinados con microtornillos, basadoen módulos elásticos, muelles superelásticos y nue-vos postes (crimpable-hooks).

En definitiva, nuestra técnica SWLF: Synergy sys-tem no es simplemente un bracket, sino que compren-de unas bases conceptuales basadas en la evidenciacientífica, un sistema claro y sencillo de diagnósticocentrado en un nuevo análisis del desarrollo oclusal yel crecimiento facial, el detallado estudio de la estéticade la sonrisa y de la cara, la función oclusal dinámica ysu relación con la patología disfuncional craneomandi-bular y de la articulación temporomandibular (ATM),la delimitación secuencial y clara de objetivos y solu-ciones terapéuticas, y la protocolización de las diferen-tes alternativas de tratamiento. Desde el punto de vista

Figura 46. La alta efectividad del SWLF se puede apreciar en este caso grave de clase II-2.ª con marcada sobremordida y apiñamiento, tratada sin ex-tracciones según el protocolo expuesto.


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de la técnica hemos simplificado la biomecánica ha-ciendo el aprendizaje de la técnica sencillo y racional.

Quiero agradecer a la Rocky Mountain Ortho-dontics, y en especial a su presidente D. MartinBruss, una leyenda viva de la historia de la ortodon-cia, su amistad, confianza y apoyo constante en eldesarrollo de la técnica SWLF.

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Figura 47.

Figura 48. Sonrisa del caso anterior: antes y después del tratamiento.

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Correspondencia:

D. SUÁREZ-QUINTANILLAUniversidad de Santiago de Compostela.Santiago de Compostela. A Coruña. España.E-mail: [email protected] [email protected]


Ortod Esp 2005;45(2):83-112 000

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