GUIDA ALL’USO CLINICODEL SANGUE E DEGLI EMOCOMPONENTI

NELLE SITUAZIONI DI EMERGENZA

DOTT. P. GROFFPS-MURG

OSPEDALE CIVILE MADONNA DEL SOCCORSOSAN BENEDETTO DEL TRONTO

Le emorragie massive mettono a rischio la vita di molti pazienti in differenti contesti

In molti casi rappresentano una sfida organizzativa per clinici ed emotrasfusionisti

In situazioni di emergenza possono verificarsi contrasti tra queste figure professionali

Il disaccordo può aumentare lo spreco di risorse o risultare deleterio per l’outcome del paziente

EMORRAGIA MASSIVA: DEFINIZIONI

• La perdita dell’intero volume di sangue nelle 24 ore (7% del peso corporeo ideale nell’adulto; 8-9% nel bambino)

• La perdita del 50% del volume di sangue nell’arco di 3 ore

• Una perdita che si realizza alla velocità di 150 ml/min.

• E’ imperativo riconoscere un’emorragia massiva in atto ed agire prontamente affinchè non si realizzi uno shock emorragico

Fase tissulo-cellulare

Fase circolatoria

Fase alveolo-capillare

Fase ventilatoria

DO2

VO2

.DO2 “critico”

O2ER

O2ER = VO2

DO2

.

DO2 = CO X CaO2 = CO X (Hb x SaO2 x 1,34) + ( 0,023 x PO2/Pb)

VO2 indipendente da DO2.

VO2 dipendenteda DO2

.

DO2 = Cuore + Volume circolante + Frequenza cardiaca + sangue + polmone

OBIETTIVI TERAPEUTICI

• Mantenere la perfusione e l’ossigenazione tissutale ripristinando volume ed Hb

• Arresto del sanguinamento• Mediante procedure chirurgiche• Mediante somministrazione ragionata di

emocomponenti (coagulopatia)• Agire precocemente• Buona comunicazione con Laboratorio e Centro

Trasfusionale (Tempo di preparazione; collocazione del CT; esigenze trasfusionali particolari; necessità di trasfusione immediata)

Comunicazione

• Approccio multidisciplinare (MU, trasfusionista, rianimatore, chirurgo generale e specialista, radiologo interventista)

• Considerare il trasferimento in terapia intensiva

• Coordinatore responsabile (comunicazione, organizzazione, documentazione)

• Avvertire il CT della possibilità di dover effettuare un’emotrasfusione massiva non appena possibile

• Protocolli locali accessibili• Esercitazioni, audit clinici

Comitato per il buon uso del sangue

• Assicurare l’utilizzo ottimale e più sicuro degli emocomponenti

• Sviluppo di protocolli per la gestione delle trasfusioni massive

• Revisione critica dei casi clinici (audit)

• Sviluppo di una politica aziendale che aiuti i clinici nella gestione dei singoli casi (outcome, co-morbidità, possibilità di trattamento della causa, ev. richieste in competizione)

Ripristino del Volume Circolante

• Infusione rapida di cristalloidi e/o colloidi attraverso accesso venoso periferico o centrale

• L’utilizzo di cristalloidi vs. colloidi è tuttora oggetto di dibattito

• Monitoraggio centrale ove possibile• PAS > 90 mmHg; diuresi > 0.5 ml/Kg/ora• Evitare l’ipotermia (rischio insufficienze

d’organo e coagulopatia) mediante preriscaldamento dei fluidi e riscaldamento del paziente

Globuli Rossi

• Assenza di chiare evidenze a supporto delle raccomandazioni

• Mantenere il DO2, non plasma expanders• Ruolo nell’emostasi piastrinica per Htc >35%• Trasfondere per perdite di 30-40% del volume

(possibile sottostima nel paziente giovane e nelle perdite occulte)

• Importanza della clinica e del monitoraggio della risposta alla terapia

Globuli Rossi

• Hb ed Htc non attendibile nelle situazioni acute

• GRC raramente necessari per Hb > 10 mg/dl; quasi sempre per Hb < 6 mg

• Nelle situazioni intermedie considerare il rischio di complicazioni dell’ipossia tissutale, la velocità della perdita, la riserva cardio-respiratoria e la presenza di malattia aterosclerotica

• Parametri misurabili (PA, FC, PWP, CO) utili, ma possibile ischemia d’organo “silente” in presenza di parametri stabili

Globuli Rossi

• Comunicazione: necessità di trasfusione immediata, entro 20 minuti, entro 1 ora

• Eventuale ricorso a GRC di gruppo 0 (RhD – nella donna in età fertile)

• Determinazione del gruppo effettuabile in 10 minuti: di solito non sono necessari grandi volumi di GRC di gruppo 0

Piastrine

• Nel paziente emorragico acuto è prevedibile un abbassamento della conta piastrinica

• Questa non dovrebbe idealmente scendere al di sotto di 50.000/ml (75.000/ml)

• Si ritiene che questo livello di guardia possa essere raggiunto quando circa due volumi ematici siano stati sostituiti da fluidi o GRC

• Situazioni particolari: pazienti in terapia antipiastrinica; by-pass cardiopolmonare; insufficienza renale; trauma maggiore

Plasma Fresco Congelato, Crioprecipitati

• Coagulopatia da diluizione• Riduzione del fibrinogeno a 1g/l per perdita di 1,5 volumi

ematici• Il prolungamento di PT e APTT a 1,5 X N correla

significativamente con lo sviluppo di coagulopatia clinica• Attento monitoraggio laboratoristico della coagulazione• Somministrazione empirica di PFC per sostituzione di 1

volume ematico• Goal: mantenere fibrinogeno, PT e APTT al di sopra del

livello critico• Largo utilizzo nelle emorragie massive, scarsa evidenza

di efficacia

Plasma Fresco Congelato, Crioprecipitati

• Qualora il livello di fibrinogeno permanga < 1 mg/l considerare crioprecipitati

• Possibilità di somministrare 3-5 g di fibrinogeno con 150 ml vs. 2-5 con 1l

• Presenza di fattore VIII, XIII e VW• Rischio esposizione a donatori multipli• Comunicazione: preparare una dose

terapeutica di PFC non appena si sospetti la necessità di trasfusione massiva

• Complessi protrombinici in caso di emorragia massiva in terapia anticoagulante

rVIIa

• L’agente emostatico universale• Appare promettente e relativamente sicuro

nelle emorragie severe in una revisione sistematica (1-2% di complicanze trombotiche) (Levi 2005)

• Da utilizzare nelle perdite > 300 ml/h, in assenza di effetto warfarin o eparinico, quando l’emostasi chirurgica non è possibile, dopo adeguata somministrazione di PFC, crioprecipitati, piastrine e correzione dell’acidosi

• Elevati costi, necessità di protocolli condivisi

Rischi delle emotrasfusioni massive

• Reazione post-trasfusionale da somministrazione di GRC non compatibili (più frequente nelle emergenze)

• TRALI

• Ipocalcemia da citrati

• Ipercaliemia

Conclusioni

• Un’emorragia massiva rappresenta una sfida organizzativa per l’intero ospedale

• E’ necessaria la collaborazione di più professionisti ed un ruolo di coordinamento

• Comunicazione-Documentazione• Protocolli operativi e di identificazione• Audit clinici periodici