A PROPÓSITO DE UN A PROPÓSITO DE UN CASOCASO

Beatriz Galve ValleBeatriz Galve ValleMIR medicina internaMIR medicina interna

Hospital S. Jorge de HuescaHospital S. Jorge de Huesca

CASO CLÍNICO

Paciente de 53 años, sin alergias medicamentosas, ex fumador de 1paq/día.

• Antecedentes Personales de– Fiebres Tifoideas en la infancia,– Hipertrigliceridemia, – Gastritis crónica– Artritis Gotosa, – Disfonía en seguimiento en CCEE ORL con

exéresis de pólipos vocales mediante cirugía en tres ocasiones,

– Apendicectomía. En tratamiento habitual con Alopurinol

• En el curso de la última revisión de ORL se aprecia una adenopatía cervical izquierda de unos 2 meses de evolución

• No clínica de compresión cervical

• No clínica de disfunción tiroidea

• No antecedentes familiares de patología tiroidea

• Exploración Física

– Tumoración laterocervical izquierda - De consistencia dura, adherida a

planos profundos, algo dolorosa, de unos 1-1,5 cm de diámetro -Localización: a nivel del borde interno

del músculo esternocleidomastoideo izquierdo

Pruebas Complementarias:

• Ecografía Cervical:– Parótidas y submaxilares normales. – Tiroides normal de tamaño, forma y

densidad con un nódulo en lóbulo izquierdo (tercio superoposterior) de aprox. 1,2cm

» hipoecoico, bien delimitado, pero con bordes mal definidos, heterogéneo con focos ecogénicos en relación con microcalcificaciones, abundante vascularización interna, y con sombra posterior.

– Múltiples adenopatías en cadena lateral izquierda, tres de ellas de unos 2cm, 1,6cm y 1,9cm respectivamente.

• Hormonas:– TSH normal– Calcitonina: 691 pg/ml; CEA normal

• PAAF guiada por eco de Nódulo tiroideo y Adenopatía más accesible:

– A-P: compatible con carcinoma probablemente carcinoma medular de tiroides con metástasis ganglionares.

• TAC toraco-abdominal, gammagrafía ósea: no metástasis en hígado, pulmón ni óseas

• (19-05-04)– Se procede a tiroidectomía total con

vaciamiento ganglionar cervical por un CMT del polo superior del lóbulo izquierdo, que afectaba a 14 de los 23 ganglios del lado izquierdo.

• Hipotiroidismo yatrógeno postIQ (tto hormonal sustitutivo)

• Estudio genético: negativo

• Desde Oct-05, elevación cifras calcitonina • (RMN lumbosacra y Gammagrafía ósea)

infiltración de 2º y 3º segmentos sacros, recibiendo RT sobre dicha zona

• Febr-07, progresión radiológica y bioquímica a nivel sacro y hepático,

• inicio tto QT con Doxorubicina+Carboplatino con estabilización de las lesiones

• Enero-09, elevación de calcitonina y metástasis ganglionares supraclaviculares izquierdas,

• inicio de nuevo tto QT

• Oct-09, tras progresión de lesión lumbar, vertebroplastia S2-S3 e inicio de 2ª línea de tto QT en Diciembre con Dacarbacina con buena respuesta

• En Marzo-10,– En analítica de control, destaca:

• Glucemia 208 Sodio 143, potasio 3.7, cloro 100 HbA1c 9.3% Colesterol total 369 Triglicéridos 729 TSH 0.18; T4L 1.3 Calcitonina 680

– Inicio tto ADO precisando posteriormente insulina, e hipolipemiante

• A los 3 meses, paciente refiere astenia, debilidad en musculatura proximal de extremidades– IDX:

• ¿NEUROTOXICIDAD POSTQT?• ¿2º A CIMENTACIÓN SACRO?

– PLAN:• EMG Y ENG• SE SUSPENDE QT, VALORAR NUEVA QT • INICIAR RHB

• A los 3 meses, paciente refiere astenia, debilidad en musculatura proximal de extremidades– IDX:

• ¿NEUROTOXICIDAD POSTQT?• ¿2º A CIMENTACIÓN SACRO?

– PLAN:• EMG Y ENG: • SE SUSPENDE QT, VALORAR NUEVA QT • INICIAR RHB

POLINEUROPATÍA SENSITIVO MOTORA de tipo axonal y predominio sensitivo distal con afectación severa de EEII y EESS. Afectación radicular tipo crónico a nivel L5-S1

• Persiste pérdida progresiva de fuerza en extremidades

• BQ: glucosa 112, colesterol 606, TG 278, sodio 140, potasio 2.8, cloro 89, HbA1c 6.4%

• Calcitonina 824, CEA 212

IDX: SÍNDROME DE CUSHING EN CONTEXTO DE CMT POR SECRECIÓN ECTÓPICA DE ACTH

– Se solicita: • Hormonas: cortisol basal, ACTH, TSH Y T4L• Cortisol tras 1mg DXM; cortisol tras 8mg

DXM• Cortisoluria 24h

SÍNDROME DE CUSHING POR ACTH ECTÓPICO EN CARCINOMA

MEDULAR DE TIROIDES

• Resultados: – HORMONAS:

• CORTISOL 46,4 (5-25)• ACTH 164 (8-46)• TSH 12.2 (0.4-4)• TIROXINA LIBRE 1 (0.6-1.8)

– CORTISOL TRAS 1MG DXM: 50micrg/dL (5-25)– CORTISOL TRAS 8MG DXM: 54.6micrg/dL (5-25)– CORTISOLURIA 24H: 162.52 micrgr/24h (4-88)

SE CONFIRMA S.CUSHING POR ACTH ECTÓPICO EN CMT

• Ante S. Cushing ACTH-dependiente, se plantea suprarrenalectomía bilateral laparoscópica.

• Sin embargo, ante la progresión de la afectación hepática se aplaza, y se continúa con tto QT

– Clínicamente persiste astenia e hiporexia

– Control en 15 días objetivamente mejoría leve de la función hepática.

– se inicia SUPRARRENALECTOMÍA MÉDICA con metopirona con buena respuesta clínica.

CMT ESTADÍO IV Y SÍNDROME CUSHING

ECTÓPICO• A pesar de tiroidectomía total + RT lumbosacra +

QT+ suprarrenalectomía médica,

• Empeoramiento progresivo de la función hepática y del dolor por metástasis óseas, con desenlace fatal 9 meses más tarde.

DISCUSIÓN• Síndrome de Cushing (SC) está clasificado

como ACTH independiente y ACTH dependiente.

• Este último incluye:– la enfermedad de Cushing dependiente de la

hipófisis y la secreción de ACTH ectópico.

• Sindrome de Cushing ectópico,– la mayoría de las veces es debido a carcinoides

bronquiales o del timo, y cáncer de pulmón,

• Al revisar la literatura, vemos que los tumores endocrinos han sido responsables en un pequeño porcentaje de los casos, – Wajchenberg et al. reportó que 25.2% de los casos

abiertos fueron causadas por un feocromocitoma, pero sólo 2.6% se debieron a los carcinomas de tiroides medular.

– Martínez Díaz-Guerra et al.revisaron la literatura y se identificaron 44 casos de CS causados por el CMT. Mure et al. reportó cuatro casos de pacientes con metástasis a distancia.

– Barbosa et al. documentó SC causada por CMT en sólo 10 de 1380 (0,07%) casos de CMT.

• El Carcinoma medular de tiroides (CMT) rara vez causa el síndrome de ACTH ectópica, se ha descrito en aproximadamente en el 0,6% de los pacientes.

• El Diagnóstico es, en algunos casos, muy difícil se basa en hipercortisolismo con niveles elevados de ACTH en plasma, no suprimibles por altas dosis de dexametasona, y la ausencia de otras causas conocidas de CS (como adenoma pituitario), junto con la correlación

• Los síntomas más frecuentemente asociados a SC son la debilidad, miopatía, hipertensión, junto con hiperglucemia e hipopotasemia que aparecen en la mayoría de los pacientes, como también se observó en nuestro paciente.

• El curso clínico de la enfermedad es generalmente corto y el pronóstico desfavorable

• El tratamiento óptimo es la extirpación quirúrgica del tumor, aunque en muchos casos esto no es visible.

• En estos casos, la suprarrenalectomía laparoscópica ó médica serían una opción terapéutica alternativa para controlar hipercortisolemia.

• En conclusión, este caso ilustra la rara aparición de SC ectópico en un paciente con CMT esporádico después del diagnóstico inicial, causado por una secreción autónoma de ACTH por la propia enfermedad tumoral.

BIBLIOGRAFÍA– Wajchenberg BL, Mendonca BB, Liberman B, Pereira MA, Carneiro PC, Wakamatsu A, Kirschner

MA Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome. Endocr rev.15:752–787– Martinez Diaz-Guerra G, Rigopoulou D, Gomez I, Fernandez-Salas MC, Leon M, Hawkins F

[Cushing syndrome associated with metastatic medullary carcinoma of the thyroid. Report of 2 cases and a review of the literature]. Rev clín esp 195 :849–852

– Mure A, Gicquel C, Abdelmoumene N, Tenenbaum F, Francese C, Travagli JP, Gardet P, Schlumberger M Cushing’s syndrome in medullary thyroid carcinoma. J endocrinol Invest 18:180–185

– Barbosa SL-S, Rodien P, Schlumberger M, Rohmer V, Roger P, Niccoli-Sire P, Kraimps JL, Caron P, Bigorgne JC, Conte Devolz B, Ectopic ACTH-syndrome due to medullary carcinoma of the thyroid. Program of the 83rd Annual Meeting of The Endocrine Society, Denver, CO, 2001, p 432 (Abstract P2-647)

– Ectopic Cushings syndrome due to CRH secreting liver metastasis in a patient with medullary thyroid carcinoma Alexandra Chrisoulidou, Kalliopi Pazaitou-Panayiotou, Eleni Georgiou, Maria Boudina, George Kontogeorgos,Ioannis Iakovou, Ioannis Efstratiou, Frideriki Patakiouta, Iraklis Vainas HORMONES 2008,7(3):259 262

– Aniszewski JP, Young WF Jr, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, 2001 Cushing syndrome due to ectopic adrenocorticotropic hormone secretion. World J Surg 25: 934-940.

MUCHAS GRACIAS