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CÁNCER DE MAMA EN ETAPA TEMPRANA ESTADIOS: I Y II. DR GILBERTO J. SOLANO APARICIO R6 ONCOGINECOLOGIA

Cáncer de mama en etapa temprana

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Page 1: Cáncer de mama en etapa temprana

CÁNCER DE MAMA EN ETAPA TEMPRANA

ESTADIOS: I Y II.

DR GILBERTO J. SOLANO APARICIO R6 ONCOGINECOLOGIA

Page 2: Cáncer de mama en etapa temprana

TNMT

T x T 0 T is

Tis CDis TisCLis TisPaget

AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.

T1 mic = <0.1 cmT1: 1 MENOS 2 cm

ESTADIFICACIÓN

Page 3: Cáncer de mama en etapa temprana

AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.

Células aisladas: hasta 0.2 mm y/o menor de 200 células tumorales x IHC.N1mic: Micrometástasis, >0.2mm y/o 200 células hasta 2.0mm

N0N1N

TNM

N2 N3

Page 4: Cáncer de mama en etapa temprana

tnm

MM0 cM0(+): No evidencia clínica ni

radiológica de mets, pero detección de cels en sangre, MO u otros GL no regionales < = 0.2 mm

M1 mets a distancia o > 0.2 mm

AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.

Page 5: Cáncer de mama en etapa temprana

ESTADIO CLÍNICO

AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.

EC TEMPRANOLOCALMENTEAVANZADO

Page 6: Cáncer de mama en etapa temprana

SUPERVIVENCIA GLOBAL

.AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.

ESTADIOCLINICO

Supervivencia global %

1 año 2 años 5 años

0 99.2 98.1 92.7I 98.8 96.8 87.8IIA 97.8 94.4 81.4IIB 97.2 91.7 74IIIA 96.5 88.8 66.7IIIB 85.7 70.1 41IIIC 93.6 80.3 49.3IV 61 43.5 14.8

95 %

85 %50%

18%

Page 7: Cáncer de mama en etapa temprana

Estudio de los estadios I y II (excepto T3 N0 M0) debe incluir:• Historia clínica completa dirigida. Se deberá hacer énfasis en antecedentes familiares de cáncer mamario, ovario,

páncreas y colon; factores de riesgo para cáncer mamario; interrogatorio cuidadoso sobre síntomas que denoten metástasis viscerales u óseas.

La exploración debe hacer notar el tamaño, la localización y las características del tumor, así como otros signos mamarios, además de presencia o ausencia de adenomegalias en regiones linfoportadoras.

Deben mencionarse las condiciones de la mama contra lateral. • Estadificacion del tumor por el sistema TNM y pTpNpM. • Exámenes de laboratorio generales. • Radiografía posteroanterior de torax. • Mastografía bilateral en proyecciones cefalocaudal y lateral oblicua.Consenso Mexicano sobre

diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 2015

Page 8: Cáncer de mama en etapa temprana

Estudio de los estadios I y II En mujeres menores de 40 años y en aquellas con mamas

muy densas, puede ser útil o necesario incluir US mamario o RM con objeto de evaluar multicentricidad y bilateralidad.

Se investigaran metástasis óseas y hepáticas si hay síntomas sugestivos de diseminación o alteraciones de las pruebas de funcionamiento hepático o de la química sanguínea.

Consenso Mexicano sobrediagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 2015

Page 9: Cáncer de mama en etapa temprana

Factores pronósticosFACTOR PRONÓSTICO

es aquel que su medición, objetiva o

subjetiva, se traduce en cambios en el PLE y la SG

FACTOR PREDICTIVOaquel que su medición

se traduce en una respuesta específica a

un tratamiento definido.

Breast Cancer Res Treat. 1998;52(1-3):305.

Page 10: Cáncer de mama en etapa temprana

TAMAÑO TUMORAL24,740 pacientes

the Surveillance, Epidemiology and End Results

TTPorcentajeSobrevida

5 años< 2CM 91%2-5 CM 80%> 5CM 63%

Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases, Cancer. 1989;63(1):181.

TAMAÑO TUMOR está relacionado con afección ganglionar..

J Clin Oncol 29:4014-4021. 2011

Page 11: Cáncer de mama en etapa temprana

AFECCIÓN GANGLIONARFactor pronóstico mas importante AFECCIÓN GANGLIONAR

Porcentaje Sobrevida a 5 años

GL NEGATIVO 96 %1-3 GL 86 %> 4 GL 66 %

Micrometástasis Igual o peor pronóstico en relación

a macromets??

J Clin Oncol 28: 2868-2873, 2010 J Clin Oncol 29:4014-4021. 2011

Page 12: Cáncer de mama en etapa temprana

Grado histológico

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, 5ta revisión, Colima 2013.

Puntuación

Formación Túbulos

Pleomorfismo Nuclear

Mitosis

1 >75% (en la mayoría del tumor)

Células uniformes en tamaño y forma

7 mitosis (40x)

2 10-75% (moderado) Tamaño nuclear y variaciones moderadas

8-14 mitosis (40x)

3 >10 % (poco o ausente)

Núcleo bizarro con marcada variación

>15 mitosis (40x)

Elston, C.W. (1984) The assessment of histological differentiation in breast cancer. Aust N Z J Surg, 54, 11-5.

Grado Puntos1 3 o 52 6 o 73 8 o 9

Scarff-Bloom-Richardson Modificado por Nottingham City Hospital

(NCH)

Page 13: Cáncer de mama en etapa temprana

INVASIÓN LINFOVASCULAR

J Natl Cancer Inst. 2009

Asociado Factores Pronósticos

adversos- TT- Grado- Estado ganglionar (+)- Histología ductal- ER (-)

En ausencia de otros factores no tiene efecto en la supervivencia

Page 14: Cáncer de mama en etapa temprana

Receptores hormonales

J Clin Oncol 29:4014-4021. © 2011

CAUSA DE MUERTE POR CA DE MAMA EN UN PERÍODO DE 10 aESTATUS

RE1 año 5 años 10 años

HR IC 95% HR IC 95% HR IC 95%POSIT 1 1 1NEG 5.2 3.7-7.3 1.3 0.9-1.7 0.7 0.4-1.1

Page 15: Cáncer de mama en etapa temprana

PERFIL MOLECULAR

5 años SG PLE

Luminal A 92.9 % 88.6%Luminal B 88.6%

85.1%HER2 83.2%

79.1% Triple Negativo 80.7%

76.0%

N Eng J, 2006 Aug 10;355(6):560-9.

Page 16: Cáncer de mama en etapa temprana

PRUEBAS GENÓMICASCARACTERÍSTICAS ONCOTYPE MAMMAPRINT GGI PAM50

(ROR-S)BREAST CANCER

INDEXENDO

PREDICT

PROVEEDOR Genomic Health Agendia Ipsogen - Biotheranostics Sividon Diagnostics

TIPO DE ANALISIS

Score de recurrencia21 GENES

PRUEBA DE 70 GENES

PRUEBA DE 97 GENES 50 GENES

2 radio de genes HOXB13-IL17R E INDICE GRADO MOLECULAR

11 GENES

MUESTRA DE TEJIDO

BPFfijo en formalina

Tejido fresco o congelado

Tejido fresco o congelado

BPFfijo en

formalinaBPF

fijo en formalinaBPF

fijo en formalina

TECNICA PCR-q RT Microarreglos de ADN PCR- q RT PCR- q RT PCR- q RT PCR- q RT

TIPO DE PXRE (+)HER2: NEGGL : 0- 3

 RE (+)HER2: NEG/ POSGL: +/-

 - -  -   -

APROBACIONESREUGULATORIAS CLIA FDA - - - -

APROBACIÓNGUIAS

ASCO: pronóstico y predictivoNCCNST GALLENIMPAKT 2012

ASCO: PronósticoIMPAKT 2012 - - - -

Ann Oncol. 2013 Mar;24(3):647-54.

Page 17: Cáncer de mama en etapa temprana

Oncotype Dx ®Mejor predictor a repuesta de QT sistémica

Fórmula matemática de 21 genes generan predicción optima de recurrencia a distancia.

SCORE DE RIESGO DE RECURRENCIA

Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-Treated, Node-Negative Breast Cancer, N Engl J med351;27, Dec 2003, 2004

Estimación de Riesgo de recurrencia a distancia a 10 a. Según el score de recurrencia de categoría de riesgo

Categoría de riesgo

% de Pacientes

Rango de recurrencia a distancia en 10 a

(IC 95%)Bajo 51 6.8 (4—9.6)Intermedio 22 14.3 (8.3 -20.3)Alto 27 30.5 (23.6 – 37.4) %

sin

reca

ída

sisté

mica

años

P <0.001

P <0.001

Page 18: Cáncer de mama en etapa temprana

MARCADORES DE PROLIFERACIÓNki 67

Meta-análisis de 46 estudios (12, 000

pacientes) Ki 67 elevadoAlto riesgo de recurrencia tanto con GL (-): HR 1.59 IC 95%: 1.35-1.87

GL (+): 2.31 IC 95%: 1.83-2.92VALOR PRONÓSTICO INDEPENDIENTE:

HR: 1.05-1.72 para recurrenciaNiveles de Ki67: combinarse

RE, RP, HER2Para evaluar estatus pronóstico

Page 19: Cáncer de mama en etapa temprana

FACTORES PREDICTIVOS

HER 2RE

Clin Cancer Res. 2010 Dec;16(24):6100-10.

Page 20: Cáncer de mama en etapa temprana

Modalidades de tratamiento quirúrgico en estadios I y II

El manejo quirurgico en estas etapas (excepto T3 N0 M0) puede ser el siguiente:

Tratamiento conservador: Implica una reseccion tridimensional del tumor primario y tejido sano circundante, con margenes libres de tumor y tratamiento de la región axilar correspondiente. Tiene como objetivo el control local del tumor primario preservando la estética de la mama.

Tratamiento radical: Mastectomia radical modificada.

Estas opciones deben ofrecerse en un lenguaje sencillo y objetivo a la paciente.

Page 21: Cáncer de mama en etapa temprana

Tratamiento conservador Incluye cirugía, radioterapia y, en la mayoría de los casos, terapia

adyuvante sistémica.

El éxito de este manejo se basa en la selección optima de las pacientes y la participación multidisciplinaria del equipo tratante.

Con este tipo de cirugía, aunado a la radioterapia posoperatoria, se ofrecen similares posibilidades de supervivencia y control locorregional respecto de la mastectomía radical, pero con la importante ventaja de preservar la mama.

Page 22: Cáncer de mama en etapa temprana

Indicaciones:

Pacientes en estadios I y II con tumor primario ≤ 3 cm que deseen conservar la mama, aceptando el tratamiento con radioterapia después de la cirugía.

En casos muy seleccionados con tumores > 3 cm e incluso > 5 cm (T3) es posible iniciar tratamiento sistémico neoadyuvante para disminuir el tamaño del primario y realizar una cirugía conservadora. o con patrón oncoplastico de inicio.

Page 23: Cáncer de mama en etapa temprana

Contraindicaciones Imposibilidad de obtener margenes

negativos. Multicentricidad clinica o radiologica.

Incapacidad de obtener un resultado cosmetico adecuado por la relacion mama-tumor y localizacion.

Page 24: Cáncer de mama en etapa temprana

Contraindicaciones

No contar con radioterapia o tener contraindicacion para recibirla.

Rechazo explicito de la paciente.

Page 25: Cáncer de mama en etapa temprana

MANEJO QUIRURGICO

Bland: The Breast, 4th ed, 2009

Page 26: Cáncer de mama en etapa temprana

INDICACIONES DE MASTECTOMIA RADICAL

INDICACIONES RELATIVAS• Tumor de 3-5cm (depende

mama/tumor)• Lesión central?• CLI?• Carcinoma oculto con

presentación en mets axilar• Paciente que no cumple

instrucciones médicas• Enfermedad axilar voluminosa?

Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, Colima 2015, Masson Doyma México, 5ta revisión, pag 46

• Preferencia de la paciente posterior a una información completa de sus opciones quirúrgicas

• Enf multicéntrica ??• Relación mama-tumor

desfavorable• Dificultad para un

seguimiento adecuado• Sin posibilidad de administrar

RT postop• 1er trimestre del embarazo

IMPORTANTE:SE DEBE INDIVIDUALIZAR CADA CASO

Page 27: Cáncer de mama en etapa temprana

TIPOS DE INCISIONES

Bland: The Breast, 4th ed, 2009

Page 28: Cáncer de mama en etapa temprana

TIPOS DE INCISIONES

Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), 2011.

STEWARD STEWARD GREENOUGHMODIFICADA

CUADRANTES INF

ORRCUADRANTES SUPERIORES

ORR

Page 29: Cáncer de mama en etapa temprana

LÍNEAS DE INCISIÓN

Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), 2011.

O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997

Page 30: Cáncer de mama en etapa temprana

LÍNEAS DE INCISIÓN

Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), 2011.

O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997

Page 31: Cáncer de mama en etapa temprana

DISECCIÓN DE COLGAJOS CUTÁNEOS

GROSOR QUE GARANTICE LA ADECUADA VASCULARIZACION

• 0.3 – 0.4 cm = 1% Tejido mamario residual

• 0.7 cm = < 5%• 1 cm = 5-9%

CONSIDERAR:• Complexión (delgado – obeso)• Indicación (terapéutica – paliativa -

profiláctica)

O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997

ColgajoSuperior

ColgajoInferior

Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011.

Page 32: Cáncer de mama en etapa temprana

MASTECTOMÍATracción suave de la pieza quirúrgica. Teniendo cuidado con las ramas perforantes

O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997

Hemostasia de las peforantes de la art mamaria interna

Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011

Page 33: Cáncer de mama en etapa temprana

MASTECTOMÍA

O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006

Borde lateral del músculo pectoral

mayor

Límite de la MASTECTOMÍA

TOTAL

Preservación de los vasos y nervios

pectorales laterales

Page 34: Cáncer de mama en etapa temprana

DISECCIÓN DE GL AXILARES

O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006

Disección de tejido graso con GL - comenzando lateral a la

vena axilar- Se continua lateral al

Ms dorsal ancho.

Page 35: Cáncer de mama en etapa temprana

Contenido Axilar: ganglios linfáticosaxilares.

En Cirugía con fines clasificatorios, se relaciona los grupos ganglionares con su situación axilar respecto del pectoral menor.

Tres niveles: Nivel I: para los ganglios laterales e inferiores al

pectoral menor. Nivel II: para los localizados por detrás del

músculo. Nivel III: para los de situación medial y superior.

Cuando para facilitar la disección axilar es preciso movilizar el pectoral menor, la lesión nerviosa puede condicionar una atrofia con hundimiento de las fibras más craneales del pectoral mayor.

Por ello, y para obviar este compromiso, la mejor técnica será la de desinsertar el músculo de la parrilla costal.

Page 36: Cáncer de mama en etapa temprana

Wells S. atlas of breast surgery. edición única. Washington DC: Mosby; 1998

Page 37: Cáncer de mama en etapa temprana

DISECCIÓN DE GL AXILARESNervio

Torácico largo

Paquete Toracodorsal

Nerviosintercostobraquiale

s

O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006

Page 38: Cáncer de mama en etapa temprana

MASTECTOMIA DE PATEY

2. Se separan fibras para preservar N. Torácico largo y vasos pectorales

1. Desinserción músculo pectoral menor

O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006

Page 39: Cáncer de mama en etapa temprana

MASTECTOMIA MADDEN

Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006

Page 40: Cáncer de mama en etapa temprana

HEMOSTASIA Y CIERRE

O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006

1. Aseo copioso con solución estéril del sitio quirúrgico con posterior recambio de instrumental y guantes.

3. Cierre de tejido graso subcutáneo con sutura absorbible libre de tensión 4. Cierre de piel con sutura intra dérmica 2/00 o 3/00

2. Colocación de drenajes de aspiración

Page 41: Cáncer de mama en etapa temprana

CIERRE EN TEJIDO REDUNDANTE

Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011

Page 42: Cáncer de mama en etapa temprana

NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.1.2016- BINV-2

TRATAMIENTO LOCOREGIONAL EC I, IIA, IIB, T3,N1M0CC CON ESTADIFICACIÓN QX AXILAR (CAT 1)

MT CON ESTADIFICACIÓN QX AXILAR +/- RECONSTRUCCIÓN (CAT 1)

T2, T3 valorar QT con finalidad de conservar mama

Cirugía radical Ca Mama

Page 43: Cáncer de mama en etapa temprana

TRATAMIENTO LOCOREGIONAL EC I, IIA, IIB, T3,N1M0MT + ESTADIFICACIÓN QX +/- RECONSTRUCCIÓN

(CAT 1)> 4 GLA (+)RT POSTQT

1-3 GLA (+)Considerar RT POSTQT (CAT2B)

GLA (-) y TT > 5 cm o márgenes (+)Considerar RT POSTQT (CAT2B)

GLA (-) y TT: < o =5 CM márgenes (-) pero < 1 mmConsiderar RT POSTQT

GLA (-) y TT < o= 5 cm márgenes (-) >1 mm NO RT

NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2016- BINV-2

Page 44: Cáncer de mama en etapa temprana

COMPLICACIONES MRMTRANSQUIRÚRGICAS

- Sangrado intraoperatorio - Lesión vena axilar

- Lesión plexo braquial- lesión de estructuras neurovasculares

INMEDIATAS- Hematomas (1-5%) - Neumotórax (0.2%)

Kirby I.Bland. 4ta edición.2009

Page 45: Cáncer de mama en etapa temprana

MASTECTOMÍA SIMPLEINDICACIONES

MT SIMPLE Multicentricidad en CCIS Multicentricidad con axila neg. Incapacidad de obtener un resultado

cosmético favorable Rechazo de la paciente a procedimientos

conservadores. Tumor Phyllodes y sarcomas invasivos. Contraindicación a RT.

Kirby I Bland, The Breast 4ta.edicion,2009Clínicas quirúrgicas de Norteamerica Vol 4,2003

Mastectomía simple• Extirpación de la glándula mamaria (incluye CAP) sin axila

Mastectomía preservadora de piel (skin sparing)• MTPP• MTPP y CAP

Mastectomía subcutánea• Extirpación de la glándula mamaria conservando piel y CAP

Page 46: Cáncer de mama en etapa temprana

MASTECTOMÍA PRESERVADORA DE PIEL Y

CAPToni balanza, 2013, Asociación caminamos juntas

Page 47: Cáncer de mama en etapa temprana

INDICACIONES MT SC Elección del paciente Enfermedad multicéntrica EC T1- T2 y no candidata a CC. Reductora de riesgo (BRCA) Patología mamaria benigna extensa Recurrencia local en px tratadas con

CC.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Concepto MPP: Freeman 1962 (patología benigna)

1985 Toth Reconstrucción de mama con MPP en px con CA DE MAMA.

Mismo resultado cosmético y oncológico.

EJSO 39 (2013) 320e328

Page 48: Cáncer de mama en etapa temprana

PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA Toda paciente debe ofrecerse la opción de reconstrucción

mamaria inmediata o tardía. Las opciones de reconstrucción:

Implantes o expansores mamarios Reconstrucción autóloga AmbosCirugía en la mama contralateral o simetrizaciónReconstrucción de CAP o tatuaje.

NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2015- BINV-H 1

MPP O CAP es equivalente a la mastectomía estándar.

RT se debe aplicar siguiendo los mismos criterios para la mastectomía estándar.

No se recomienda mastectomía preservadora de piel o CAP en cáncer de mama inflamatorio.

Page 49: Cáncer de mama en etapa temprana

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Ofrecer a toda paciente que se va a realizar MT

• VENTAJAS RINMEDIATA• -beneficio psicológico

• - Un procedimiento qx menos• Disminuir la formación de fibrosis retracción

cicatrizal• Menor incidencia de linfedema

• DESVENTAJAS• Complicaciones como necrosis del colgajo

puede retrasar el tx adyuvanteConsenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, Colima 2015, Masson Doyma México,

6ta revisión, pag 51

Page 50: Cáncer de mama en etapa temprana

British Journal of Surgery 2012; 99: 799–806

1995-2005Canniesburn Plastic Surgical Unit,Glasgow Royal Infirmary.Estudio retrospectivo

- 207px MPP- 153 CDI- 49 CDIS

- Características de Histológica

- SLE, SG- Recurrencia local - Recurrencia loco-

regional- Metástasis a distancia

Page 51: Cáncer de mama en etapa temprana

PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA MPP Y CAP

Se debe seleccionar cuidadosamente a pacientes preservadoras de CAP: (bajo riesgo de recurrencia) EC temprano, Gdo 1-2, GLA (-), HER2 : neg, sin PLV Tumores invasores y CDIS que están localizados

periféricamente en la mama ( >2 cm del pezón). Márgenes del pezón deben ser considerados Contraindicación:

enfermedad de Paget, descarga sanguinolenta por el pezón.

Pacientes previamente radiadas ( relativas para uso de expansor o implante)

NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2015- BINV-H 2

Page 52: Cáncer de mama en etapa temprana

COMPLICACIONESEXPANSOR

• Complicaciones de cicatrización de la herida

• Infección

• Necrosis

• Hematoma

• Seroma

IMPLANTE

• Contractura capsular• Desplazamiento• Asimetría• Menor naturalidad

Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, Colima 2015, Masson Doyma México,

5ta revisión, pag 51

Page 53: Cáncer de mama en etapa temprana

Geri Centonze

MANEJO DE ÁXILA

Page 54: Cáncer de mama en etapa temprana

DISECCIÓN RADICAL DE ÁXILA Beneficio potencial en

pacientes con GLA (+) Impacto en recurrencia local

(axilar) Actualmente valor

PRONÓSTICO CONSIDERAR

complicaciones ( linfedema, daño neurológico, disfunción del hombro, calidad de vida)

INDICACIÓN: GL AXILARES (+)

GC (+) Valorar criterios

Distribución de ganglios afectados:75% AXILARES, (N I 91.5 %, NII 62.7 %N III52 %)22% MAMARIA INTERNA3% INTERCOSTALESMetástasis saltonas (sin nivel I) 8.4%Braquiales 10%, Acromio torácicos 15.2 %Humerales 5 %, Rotter 1.7 %

J Am Coll Surg. 1999;188(6):586.

Page 55: Cáncer de mama en etapa temprana

Cuál es número aceptable de GL para una DA en Ca de mama?

Does the number of lymph nodes examined in patients with lymph node-negative breast carcinoma have prognostic significance?, Salama JK, Heimann R, Lin F, Mehta N, Chmura SJ, Singh R, Kao J, Cancer. 2005;103(4):664. 1984-2001 < 10 GL disminuye PLE en 10-15%, mas de 10 GL no impacta en PLE

Association between extent of axillary lymph node dissection and survival in patients with stage I breast cancer. Sosa JA, Diener-West M, Gusev Y, Choti MA, Lange JR, Dooley WC, Zeiger MA Ann Surg Oncol. 1998;5(2):140.• 1973-1994 < 10GL, 10-15, >15 NO IMPATO EN SG en mayor número de

disección ganglionar.The prognostic significance of total lymph node number in patients with axillary lymph node-negative breast cancer. Mersin H, Yildirim E, Bulut H, Berberoğlu, Eur J Surg Oncol. 2003;29(2):132.• Mayor factor pronóstico para afección ganglionar es el TT., NO # GL.Survival of lymph node-negative breast cancer patients in relation to number of lymph nodes examined. Polednak AP, Ann Surg. 2003;237(2):163.• 69,543 px 1987-1997 Mayor morbilidad en relación al número de GLA

disecados.

Riesgo de recurrencia es mayor en MENOR 10 GLA (5-21%) EN RELACIÓN >10 GLA(3-

5%)

Danish Biritish Cooperative Cancer Group, Christen K. Axelsson (1992) 13851 PX Establece 10 GL mínimos para clasificar a una paciente como “negativo”

Page 56: Cáncer de mama en etapa temprana

Las pacientes con cancer de mama invasor en etapas clinicas I y II Requieren una evaluacion

histopatologica del estado ganglionar. Se recomienda la realizacion del mapeo

del GC y su reseccion para la etapificacion quirurgica de la axila clinicamente negativa.

British Journal of Cancer (2006) 95(7), 811 – 816

Page 57: Cáncer de mama en etapa temprana

• H Kodama y col.• 1995 – 1997• 514 pacientes

o 258 pacientes nivel IIIo 256 pacientes nivel I

• Objetivo: diferencias en la sobrevida entre disección axilar de nivel I y III

• T1-3, N0-1, menores 81 años

• QT 5-FU y TMX

p = 0.61 p = 0.55

British Journal of Cancer (2006) 95(7), 811 – 816

Page 58: Cáncer de mama en etapa temprana

British Journal of Cancer (2006) 95(7), 811 – 816

CONCLUSIÓNDisección NIVEL III; NO IMPACTA en SG ni PLE

Disección de NIVEL III MAYOR riesgo de complicaciones

Cirugía radical Ca Mama

Page 59: Cáncer de mama en etapa temprana

ECI, IIA, IIB, IIIA, T3N1M0AXILA CLINICAMENTE POSITIVA

BAAFDRA

AXILA NEGPOR CLINICAGC

GC (-)No amerita cirugía (Categoría 1)

GC (+)Siguientes criterios:T1-T2

1-2 GC (+) CC

RT a toda la mamaNO QT ADY

DRA I/II OCONSIDERAR NO DRA

GC NO IDENTIFICADODRA I/II

NCCN Guidelines Version 1.2016, Invasive Breast Cancer, BINV-D,

Cirugía radical Ca Mama

Page 60: Cáncer de mama en etapa temprana

Estadificación axilar puede ser opcional: Tumores de histología favorable, No candidatos a QT SISTÉMICA Ancianos Comorbilidades importantes.

• Disección de nivel III ÚNICAMENTE en casos con datos de afección macroscopica en nivel II.

• LÍMITES DRA NIVEL I- IIo inferior a la vena axilaro Dorsal anchoo Borde medial del pectoral menor

NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2015- BINV-E

Page 61: Cáncer de mama en etapa temprana

GANGLIO CENTINELA

Page 62: Cáncer de mama en etapa temprana

DEFINICIONES

American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol 23:7703-7720. Vol 23, Num 30, Oct 2005.

Ganglio Centinela

primer GL o grupo de ganglios en el drenaje linfático de la mama, generalmente identificados por mapeo linfático»

Mapeo Linfáticouso de colorante azul, radiomarcador coloide, o ambos, para identificar el patrón de drenaje de la mama, generalmente con la intención de identificar el GC.

Bx de GC

resección quirúrgica y el estudio histopatológico

Disección axilar

resección quirúrgica y estudio histopatológico de ganglios linfáticos en el tejido axilar.

Page 63: Cáncer de mama en etapa temprana

ECI, IIA, IIB, IIIA, T3N1M0AXILA NEG

POR CLINICAGC

GC NEGNo amerita cirugía

(Categoría 1)

GC POSITSiguientes criterios:

T1-T21-2 GC (+)

CCRT a la toda la mama

NO QT ADYDRA I/II O

CONSDIERAR NO DRA

GC INDETDRA I/II

NCCN Guidelines Version 1.2016 Invasive Breast Cancer, BINV-D, BINV-E

Page 64: Cáncer de mama en etapa temprana

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES Carcinoma invasor Axila clínicamente negativa CDIS con tratamiento con MT

o CC se alteral

CONTRAINDICACIONES

Axila positiva CDIS CC Embarazo (1er y 2do

trimestre)

Surg Oncol Clin N Am 2007;16:55-70.J Clin Oncol 2005;23:7703-7720.

Page 65: Cáncer de mama en etapa temprana

Radioguided Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Surgery.J Nucl Med 2001; 42:1198-1215.

TÉCNICAS DE APLICACIÓN Sitio de inyección

IntraparenquimatosaIntradérmicoSubaerolar o periaerolar

Material USA = 99mTc-coloide sulfuro Europa = 99mTc-HSA nanocoloide 99mTc-sulfuro de rhenioAzul patente (azul isosulfan)

Dosis

3- 5 ML azul patente99mTc0.5 mci-1 mci

Tiempo

Intradérmico 8- 14 minIntraparenquimatoso 53 +/- 49 minSubaerolar 22 +/- 29 min

Page 66: Cáncer de mama en etapa temprana

SITIO DE INYECCIÓN• Ventajas:• Forma más pura• Mayor probabilidad de mapeo

de GL mamarios internos• Desventajas:

• Dificultad en tumores no palpables

• Riesgo de inyectar en cavidad mamaria

• Sitio de inyección en tumores múltiplesINTRAPARENQUIMAT

OSA (PERITUMORAL)

• Ventajas:• Rápida captación linfática• Facilidad en tumores no

palpables.• Desventajas:

• Puede requerir marcaje de la piel guidad por imagen para tumores no palpables

• Tatuaje azul en la piel• Riesgo de necrosis con azul de

metileno• Menor identificación de

ganglios de la mamaria interna DÉRMICA• Ventajas:

• Rápida captación linfática• Se puede usar con tumores

múltiples• No requiere localización del

tumor• Más fisiológica, basado en el

desarrollo embriológico del sistema linfático

• Desventajas:• Síndrome de la mama azul• Riesgo de necrosis con azul de

metileno• Menor identificación de GL

mamaria interna

Page 67: Cáncer de mama en etapa temprana

MATERIAL USADO PARA GCVENTAJAS

COLORANTE AZULVentajas• Administración pocos

minutos antes de la cirugía.

• No requiere equipo especial.

• Menor costo.• Sin riesgo para el

personal.• Desventajas

• Mayor curva de aprendizaje.

• < índice de detección.• Reacción anafiláctica

(0.1%)• Tatuaje de la piel

RADIOISOTOPOVentajas• Fácil y rápida

localización• Alta efectividad para

localizar drenajes alternos.

• Desventajas• Sustancias y

equipo especial.• Material

radioactivo.• Mayor costo.

COMBINADASVentajas• Complementa cada

uno de los métodos.• Aumenta la

sensibilidad y especificidad.

• Desventaja• Mayor costo.

J Natl Cancer Inst 2006;98:599-609.

Page 68: Cáncer de mama en etapa temprana

GANGLIO CENTINELA

CURVA DE APRENDIZ

AJE

American Society of

Breast Surgeons

ASCO• 20

procedimientos

• Identificación 85%

• Falsos negativo

5% J Am Coll Surg 2001;193:206-209.

Adiestramiento oncológico:

8 procedimientosSin adiestramiento:

22 procedimientos

Page 69: Cáncer de mama en etapa temprana

TECNICA DE GC LINFOCENTELL

OGRAFIA O APLICACIÓN DE

COLORANTE PREOPERATORI

A

DISECCIÓN DE GANGLIO

CENTINELA

MAPEO LINFÁTICO

INTRAOPERATORIO

E.H. Scott-conner and J.L. Chassin, sentinel lymph node biopsy and axillary staging for breast cancer, 2012

3 PASO

S

Page 70: Cáncer de mama en etapa temprana

TÉCNICA GC

• Colocación de 2 cc de radiofármaco (99mTc) periaerolar/peritumoral en 4 sitios diferentes. (30 min – 4 hrs previo a cirugía)

• Doble técnica colorante: Aplicar azul patente 5 min previos a la cirugía.

• Leve masaje durante 5 min, para facilitar drenaje linfático.Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer

Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006

Page 71: Cáncer de mama en etapa temprana

TÉCNICA GC

• Previa incisión, se realiza la búsqueda GC con sonda de detección de gamma, en la fosa ante cubital.

Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May

3, 2006

Page 72: Cáncer de mama en etapa temprana

TÉCNICA GC

Kelly K. Hunt and Funda Meric-BernstamSURGICAL OPTIONS FOR BREAST CANCER

C.E.H. Scott-Conner (ed.), Chassin’s Operative Strategy in General Surgery, 2014

INCISIÓN:- En la línea de inserción de

vello axilarPacientes obesas: la mejor incisión siempre estará en la línea natural de la piel entre la almohadilla de grasa de la axial y la mama Pacientes delgadas: Incisión oblicua justo detrás del borde lateral del musculo pectoral.

Page 73: Cáncer de mama en etapa temprana

TÉCNICA GC

Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9,

May 3, 2006

Page 74: Cáncer de mama en etapa temprana

TÉCNICA GC

Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006

Page 75: Cáncer de mama en etapa temprana

TÉCNICA DE GC

Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006

• Todos los GC con conteos mayor del 10% del conteo exvivo deben ser removidos.

• GC se tiñen con H-E < 5 mm son biseccionados

• >5 mm se realizan cortes a intervalo de 3 mm.

Page 76: Cáncer de mama en etapa temprana

J Natl Cancer Inst 2006;98:599-609.Mansel R, Fallowfield L, Kissin M, et al.

Objetivo:Determinar morbilidad de brazo y hombroCalidad de vida

Morbilidad Brazo GC (12 meses)

Linfedema No. (%)• Nada• Leve• Moderado a Severo

392 (95%)16 (4%)4 (1%)

Cambio en volumen del brazo (IC 95%)

(1.016 – 1.039)

Déficit Sensorial 46/407 (11%)

RR GC vs DRALinfedema: 0.37Cambios sensoriales: 0.37

Uso de drenaje, estancia hospitalaria, tiempo de regresar a actividades normales

es menor con GC (p<0.001)

GC se asocia con disminución en la morbilidad del brazo y mejor calidad de vida

COMPLICACIONES

Page 77: Cáncer de mama en etapa temprana

GANGLIO CENTINELA Con base en estos resultados, posterior a la

escisión del GC, si la paciente tiene un tumor T1 o T2, 1 o 2 GC positivos, no ha sido tratada con quimioterapia neo adyuvante y será sometida a cirugía conservadora con radioterapia adyuvante, puede existir la opción de no realizar la disección axilar.

Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006

Page 79: Cáncer de mama en etapa temprana

CIRUGÍA CONSERVADORA

Cuadrantectomía

•Extirpación de todo un cuadrante de la mama, incluyendo la piel y la aponeurosis del músculo pectoral subyacente.

Segmentectomía

•Escisión del tumor neoplásico y tejido mamario adyacente, con un margen mayor de 3-5 cm.

Lumpectomía / Nodulectomía

•Escisión del tumor neoplásico con margen de 1-2 cm.

Silva O. Breast Cancer A Practical 2005.

Page 80: Cáncer de mama en etapa temprana

OBJETIVO CONTROL ONCOLÓGICO COSMESIS RECURRENCIA ACEPTABLE RESECCIÓN MÍNIMA DE TEJIDO MAMARIO

Silva O. Breast Cancer A Practical Guide. 2005.

Page 81: Cáncer de mama en etapa temprana

INDICACIONES DE CIRUGIA CONSERVADORA

NCCN 2016.

Page 82: Cáncer de mama en etapa temprana

CONTRAINDICACIONESABSOLUTA

S• Radio terapia durante

el embarazo.• Microcalcificaciones

difusas sospechosas o malignas.

• Enfermedad diseminada que no se pueda escindir en una sola incisión con margen negativo con un buen resultado cosmético

• Márgenes patológicos positivos

RELATIVAS

• Enfermedad del tejido conectivo activa

• Tumores mayores 5 cm (2B)• Margen focal positivo• Mujeres con predisposición

genética• Haber recibido Radiación

previa a la mama o pared Torácica.

NCCN 2014.

Page 83: Cáncer de mama en etapa temprana

CIRUGÍA CONSERVADORA Tomar en cuenta las

líneas de LANGER Incisiones radiales:

Lesiones en R3, R6, Y 9.

No resecar la piel sobre la lesión excepto en lesiones superficiales.

Bland K, Copeland E. The Breast. 2009.

Page 84: Cáncer de mama en etapa temprana

RESECCIÓN DEL TUMOR

El tumor se reseca con el tejido normal que lo rodea. Resección de 0.5 a 1cm de tejido normal resulta en

95% de márgenes negativos. CIERRE: Sin drenajes

Oncoplastic approaches to partial mastectomy: an overview of volume-displacement techniques. Benjamin O Anderson, Riccardo Masetti, Melvin J

Silverstein. Lancet Oncol 2005; 6: 145–57

Page 85: Cáncer de mama en etapa temprana

CIRUGIA CONSERVADORA Incisiones en Cuadrantes Superiores: formas curvilínea

Incisiones en cuadrantes inferiores: forma radial

Tomar en cuenta las incisiones para una futura mastectomía.

Cierre con sutura dérmica y subcuticular.

No se resecará piel únicamente en lesiones superficiales.

PUNTOS A CONSIDERAR EN INCISIONES

C.E.H. Scott-Conner (ed.), Chassin’s Operative Strategy in General Surgery, 2014

Page 87: Cáncer de mama en etapa temprana

NCCN 2016: Márgenes Negativos: mayores de 10 mm Márgenes no Adecuados: menores de 1 mm

MÁRGENES

• St Gallen 2015:• Márgenes positivos: Presencia de células cancerosas sobre el borde entintado del espécimen

Page 88: Cáncer de mama en etapa temprana

TÉCNICAS PARA OBTENER MÁRGENES ADECUADOS Evaluación óptima de los márgenes

Orientación de la pieza quirúrgica

Descripción del estado de los márgenes macroscópico y microscópico

Reportar la distancia, orientación, y tipo de tumor (invasor ó no invasor) en relación al margen cercano.

NCCN 2014.

Page 89: Cáncer de mama en etapa temprana

TATUAJE DE LA LESIÓN

CLINICAMENTE

MARCAJE POR ARPÓN

ROLL

US INTRAOPERATORIO

ANN SURG ONCOL (2009) 16:2717–2730

MÁRGENES

THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 194 (2007) 518–520 BREAST VOL 19 ISSUE 3June 2010, Pages 226–230

Page 90: Cáncer de mama en etapa temprana

TÉCNICA VENTAJAS DESVENTAJAS MÁRGENES POSITIVOS

EXPLORACIÓN CLÍNICA

•No necesidad de métodos complementarios

• Márgenes positivos• Sobreestimación de enfermedad• No aplicable en lesiones no palpables

15-35%

ARPÓN •Guiado por US, MT o RMN • Incomodidad paciente• Tiempo para realización • Movilización arpón

21.3% (30-40%)

US INTRAOPERATORIO(IOUS)

•Evaluación trans y posquirúrgica • Equipo para su realización. • Disponibilidad del personal. • 50% de las lesiones son visibles por US• No aplicable para CDIS

3-11%

ROLL • Identificación intraoperatoria de lesiones no palpables• No incomodidad de paciente

• Radiofármaco• Gammasonda/Gammacámara

11-18%

ETOMARGEN PATOLOGICO

CONGELACIONSensibilidad: 65-78%Especificidad: 98-100%

IMPRONTA

5-9%

ANN SURG ONCOL (2009) 16:2717–2730

THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 194 (2007) 518–520

Page 91: Cáncer de mama en etapa temprana

Tratamiento sistémico adyuvante en etapas

operables

Page 92: Cáncer de mama en etapa temprana

Definición, indicaciones y objetivos Se le llama adyuvancia a todo tratamiento

antineoplásico administrado después de un tratamiento quirúrgico.

Objetivos son prolongar el periodo libre de enfermedad

Reducir las recurrencias locales y sistemicas. Aumentar la supervivencia global.

Page 93: Cáncer de mama en etapa temprana

Pacientes con ganglios positivos Debido al alto riesgo de recaída en este

grupo, todas las pacientes con ganglios positivos deberán recibir tratamiento sistemico adyuvante (quimioterapia ― hormonoterapia ----trastuzumab)�

Cualquiera que sea el numero de ganglios afectados.

Page 94: Cáncer de mama en etapa temprana

Pacientes con ganglios negativos.

Page 95: Cáncer de mama en etapa temprana

Estadios Tempranos de Cáncer de Mama

EC SG 5 añosI 87.8 %

IIA 81.4%IIB 74. %IIIA 66.7 %IIIB 41%IIIC 4.9.3%IV 14.8 %

AJCC• 2010

Page 96: Cáncer de mama en etapa temprana

Etapa Clínica

EC.IT1, N0, M0

oEC.IIA

T0, N1, M0T1, N1, M0T2, N0, M0

oEC. IIB

T2, N1, M0T3, N0, M0

EC. IIIAT3, N1, M0

HC y exploración físicaBH, PFH, FA

Mastografía; USG mamario si es necesarioRevisión por patología, determinación de RH y Her-2

Consejo genético en paciente con alto riesgo de cáncer de mama hereditarioRM de mama (opcional)

Consejo sobre fertilidad en mujeres premenopáusicas

Abordaje

EC: I-IIB. Considerar estudios adicionales dirigidos y con síntomasGGO. Dolor óseo o elevación de FA

TAC de abdomen-pelvis o RM, elevación de FA o PFH, dolor abdominalTAC de tórax si existen síntomas respiratorios.

EC. IIIA (T3, N1, M0) considerar:TAC tórax

TAC abdomen-pelvis o RMGGO o PET-CT (Cat 2B)

I y II<6%

III14%

Page 97: Cáncer de mama en etapa temprana

Hunt, Robb. Breast Cancer. Springer Science. 2ª Edición 2008

Eliminar Micrometástasi

s

Disminuir riesgo de

recurrencia local y

sistémica

Prolongar el SLE

Prolongar la SG

Objetivos de la Quimioterapia Adyuvante

Page 98: Cáncer de mama en etapa temprana

Indicaciones Generales del Tx SistémicoTumor >1cm RH+, Her-2 (-)

Ganglios positivos

Ganglios negativos:• Tumor >1cm (>3cm en histologías mucinoso y tubular con RH +)• Triple negativo. >5 mm• Her-2. >5 mm • OncotypeDx con alto riesgo (≥31)

Considerar tratamiento• Tumor de alto grado• Presencia de infiltración linfovascular• Edad < 35 años• Ki67 (≥14%)• OncotypeDx con riesgo intermedio (18-30)• Histologías especiales:

• Respuesta a manejo hormonal. Cribiforme, tubular y mucinoso. • Sin respuesta a manejo hormonal. Apocrino, medular, adenoideo quístico y

metaplásico

GAMO 2013(12) Suple 3. www.consensocancermamario.comAnnals of Oncology 24: 2206–2223, 2013

Page 99: Cáncer de mama en etapa temprana

Tiempo adecuado Preferentemente 2-6 semanas después de la cirugía.

Existe disminución importante del beneficio después de 12 semanas después de la cirugía.

Annals of Oncology 2013; 24: 2206–2223J Clin Oncol 2006; 24: 4888-4894

p= 0.013

Page 100: Cáncer de mama en etapa temprana

Sutipos moleculares• R

E, RP, HER2 y Ki67

Perfiles de expresión de DNA por

microarreglos

Tipo de Tratamiento

Guías NCCNSt. Gallen

ESMOAdjuvant! Online

OncotypeDxMammaPrint

PAM 50

A.I. Riker (ed.), Breast Disease: Comprehensive Management, 2015; 335. DOI 10.1007/978-1-4939-1145-5_23

Edad Comorbilidades Tamaño y Grado

tumoralEstado Gangionar

Estado menopaúsicoDecisión del

paciente

Page 101: Cáncer de mama en etapa temprana

Annals of Oncology 24: 2206–2223, 2013 Rev Med Chile 2013; 141: 367-374

Subtipos Moleculares del Cáncer de Mama

Page 102: Cáncer de mama en etapa temprana

BajoGanglios Negativos y todas las siguientes:

pT 2 cmGrado 1

Ausencia de invasión vascularRE y/ó RP (+)Her2/neu (-)35 años

Intermedio

Ganglios Negativos y una de las siguientes:pT >2cm

Grado 2-3Presencia de invasión vascular

RE y/o RP ausentesHer2/neu (+++) o amplificado

<35 años1-3 Ganglios positivos y:

RE y/o RP (+)Her2/neu (-)

Alto1-3 Ganglios positivos y:

RE y/o RP (-)Her2/neu (+++) o amplificado4 Ganglios positivos

Categorías de Riesgo. St Gallen 2015

Page 103: Cáncer de mama en etapa temprana

Factores predictivos y Efecto de la AdyuvanciaTerapia Adyuvante Efecto del Tratamiento Factor PredictorTerapia Endocrina Reducción del riesgo de

muerte. 50-75%

Expresión de RE y RP

Trastuzumab Reducción del riesgo de muerte.

50%

Sobre-Expresión de Her-2

Quimioterapia Reducción del riesgo de muerte. 10-40%

No existe factor predictor; El tratamiento

se basa en factores pronósticos

Ann Oncol.2007;18(7):1133-44

Page 104: Cáncer de mama en etapa temprana

Perfiles de expresión genética y predictores de recaída

Adyuvant online!Activador de plasminógeno de tipo uroquinasa (uPA)/ Inhibidor

del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)

OncotypeMammaprint

Page 105: Cáncer de mama en etapa temprana

Adyuvant! Online

Información del paciente• Edad, estado de menopasia, comorbilidades

Información del tumor• Tamaño tumoral, ganglios afectados, estado de los receptores

estrogénicos. Pronóstico SV a 10 años

• Mujeres en E.U.A 36-69 años con Dx Ca Mama SEER. 1988-1992Selección tratamiento

J Clin Oncol 2001. 19:980-991J Clin Oncol 2005 23:2716-2725.

Page 106: Cáncer de mama en etapa temprana

Relapse o mortality

Page 107: Cáncer de mama en etapa temprana

European Journal ofCancer (2013) 49, 1825 – 1835

CMF Ciclofosfamida 500

mg/m2MTX 40mg/ m2

5-FU 600 mg/m2, D1+8,C/4 sem x 6 ciclos

N. Harbeck. Chemo-N0 #283

#283 #122

Fase III1993–1998 ⟶

2008 #647

Sin importar estado de RH EstratificadosuPA:3 ng/mg

PAI- 1:14 ng/mg

Objetivos- (1) SLE, (2) SGActivador de plasminógeno de tipo uroquinasa

(uPA)/ Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)

Page 108: Cáncer de mama en etapa temprana

SLE

Bajo.Recurrencia a 10 años

12.9%Alto.

Recurrencia a 10 años 23%(log-rank; p = 0.011)

Alto vs Bajo Riesgo de recurrencia de 1.84 veces

(95%CI=1.1–3.0; p = 0.017)

uPA/PAI-1 Niveles

Page 109: Cáncer de mama en etapa temprana

QT vs no QT en pacientes con elevación de uPA/PAI-1

SLE

10 a

HR 0.48 (95% CI=0.26–0.88), (p = 0.019)

Observación32.1%

CMF21.3%

Recurrencia

European Journal ofCancer (2013) 49, 1825 – 1835

Page 110: Cáncer de mama en etapa temprana

ConclusionesBajo riesgo.

• Tiene un excelente valor pronóstico en SLE del 87% y SG del 90% a 10 años sin quimioterapia adyuvante. Se requiere tejido en fresco para el ELISAActualmente es el único biomarcador aprobado por estudio prospectivo

uPA/PAI-1• Bajo. Recurrencia a 10 años 12.9%• Alto. Recurrencia a 10 años 23%

Recurrencia CMF vs Observación• 21.3% vs 32.1%

Page 111: Cáncer de mama en etapa temprana

OncotypeDX

Cancer Treatment Reviews 36 (2010) 584–594

21 genes. 16 genes

relacionados con el cancer

+5 genes de referencia

Paik. N Engl J Med 2004;351:2817-26

OncotypeDxRetrospectivo. RE (+)

Tejido en parafinaNSABP B14 y B20 (Ganglios -)

Bajo (<18) RR 10ª 6.8%

Intermedio (18-30) RR 10ª 14.3%

Alto (≥31) RR 10ª 30.5%

Lancet Oncol. 2010;11:55-65.•Cuantifica la probabilidad de recurrencia de la enfermedad en mujeres con cancer de mama en estadio temprano, con ganglios negativos, RE positivo, HER-2 normal (significado pronostico)

•Evalúa el posible beneficio de cierto tipo de tratamiento, quimioterapia u hormonoterapia (significado predictivo)

Page 112: Cáncer de mama en etapa temprana

Lancet Oncol. 2010;11:55-65.

(Ganglios +)

Page 113: Cáncer de mama en etapa temprana

Número de Genes 70 (microarreglos)Tejido Fresco/Congelado

Pacientes candidatos Ganglios negativos o + , RE+ ó -, <61 años, TT 5cm

Supervivencia a 10 años

Riesgo SVG 10 añosBajo 96%Alto 50%

J Nat Cancer Institute 2006;98(17):1183-1192N Engl J Med 2002;347(25):1999-2009

Mammaprint

SVG 10 añosRiesgo Recurrencia a 10 años

Bajo 10%Alto 26%

Page 114: Cáncer de mama en etapa temprana

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA La mayor evidencia de beneficio con quimioterapia adyuvante

corresponde a los esquemas de tercera generacion: • FAC o FEC seguido de paclitaxel semanal. • FEC-100 seguido de docetaxel trisemanal. • EC/AC seguido de paclitaxel semanal. • TAC. • TC. • Dosis densas de AC, seguido de dosis densas de paclitaxel. • Dosis densas de AC, seguido de paclitaxel semanal.

Page 115: Cáncer de mama en etapa temprana

Esquemas de Quimioterapia Adyuvante Preferidos (Categoría 1)

También seguido de paclitaxel semanal

 Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014NCCN 2015 v2

Page 116: Cáncer de mama en etapa temprana

*También seguido de paclitaxel o docetaxel

*También seguido de paclitaxel

 Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014NCCN 2015 v2

Otros esquemas

Page 117: Cáncer de mama en etapa temprana

Otros esquemas

 Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014NCCN 2015 v2

Page 118: Cáncer de mama en etapa temprana

ANTRACICLINAS La quimioterapia basada en antraciclinas

disminuye 33% las recaidas y 27% la mortalidad en mujeres menores de 50 anos.

15 anos de seguimiento, la mortalidad en números absolutos disminuyo 7% (78% vs 71%) en pacientes con ganglios negativos y 11% (53 vs 42%) en pacientes con ganglios positivos.

Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.

Page 119: Cáncer de mama en etapa temprana

Quimioterapia Los esquemas de quimioterapia de dosis

densas con AC bisemanal seguido de paclitaxel semanal mas filgrastim logran una reduccion de un 26% en el riesgo de recurrencia y de un 31% en la posibilidad de muerte

Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.

Page 120: Cáncer de mama en etapa temprana

Quimioterapia Respecto a la secuencia de aplicacion

entre antraciclinas y taxanos, un meta-analisis publicado recientemente apoya el uso de taxanos seguido de antraciclinas como una opcion razonable en la practica clinica diaria.

Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.

Page 121: Cáncer de mama en etapa temprana

CONCLUSIONES QT ADYUVANTE

Oncotype Dx, en T 0.6-1cm, N (-), RH (+), Her2 (-), 2A

Estimación recurrencia y beneficio de QTBeneficio SLE 10ª. QT adyuvante, grupo alto

riesgo

Indicaciones NCCN: N(+), T >1 cm o N(-), RH (-), T>1cm, Categoría 1

Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.

Page 122: Cáncer de mama en etapa temprana

Esquema FármacosAC – T Adriamicina, Ciclofosfamida, Paclitaxel dosis densasTC Docetaxel, CiclofosfamidaFAC 5-FU, Adriamicina, CiclofosfamidaFAC – T 5-FU, Adriamicina, Ciclofosfamida, PaclitaxelTAC Docetaxel, Adriamicina, CiclofosfamidaAC Adriamicina, CiclofosfamidaFEC 5FU, Epirrubicina, CiclofosfamidaFEC – T 5FU, Epirrubicina, Ciclofosfamida, PaclitaxelEC Epirrubicina, CiclofosfamidaCMF Ciclofosfamida, Metotrexate, 5 FU

NCCN Guidelines Version 3.2013Breast Cancer

ESQUEMAS QT adyuvante

Page 123: Cáncer de mama en etapa temprana

n=386Cáncer de mama

Ganglios +Mastectomía Radical

n=207Quimioterapia

(CMF 12 ciclos)

n=179Observación

N Engl J Med 1976;294:405-410

Combination Chemotherapy as an Adjuvant Treatment in Operable Breast Cancer

Bonadonna et al.

Ciclofosfamida: 100mg/m² VO Día 1-14Metotrexate: 40mg/m² IV D1 y D8

5-Fluorouracilo: 600mg/m² IV D1 y D8

Page 124: Cáncer de mama en etapa temprana

Observación CMF pGlobal 24% 5.3% 0.000011-3 ganglios 16.8% 3.6% 0.01 4 ganglios 40.7% 8.8% 0.001Premenopáusica 24.3% 5.2% 0.01Postmenopáusica 23.7% 5.3% 0.001T1 18.1% 5.5% 0.23T2 22.7% 4.5% 0.0001T3 8.1% 8.3% 0.1

N Engl J Med 1976;294:405-410

RECURRENCIA A 27 MESES DE SEGUIMIENTO

Combination Chemotherapy as an Adjuvant Treatment in Operable Breast Cancer

Bonadonna et al.

Page 125: Cáncer de mama en etapa temprana

BMJ 2005;330:1-6

SLE SG

Observación CMF HR pSLE 28.5ª 22% 29% 0.71 0.005SG 28.5ª 16% 25% 0.79 0.04

30 years’ follow up of randomised studies of adjuvant CMF in operable breast cancer

Gianni Bonadonna et al. 47%

CMF

58%

Tasa recurrencia distancia Obs

Page 126: Cáncer de mama en etapa temprana

QT ADYUVANTEantraciclinas

Page 127: Cáncer de mama en etapa temprana

Doxorubicin with fluorouracil and cyclophosphamide (FAC regimen) versus methotrexate with fluorouracil and cyclophosphamide (CMF regimen) as adjuvant chemotherapy for operable breast cancer:

A study by the GEICAM group (8701)

Annals of Oncology 14: 833–842, 2003

n= 985 T1–3 N0–2 M0

Nov 1987- Dec 1991Cirugían= 480

FAC 6 ciclos

n= 505CMF

6 ciclos

Ciclofosfamida: 600mg/m² IV Metotrexate: 60mg/m² IV 5-Fluorouracilo: 600mg/m² IV

Cada 21 días

5 Fluorouracilo: 500mg/m² IV Adriamicina: 50mg/m² IV Ciclofosfamida: 500mg/m² IV

Cada 21 díasObjetivos: SLE y SG

Page 128: Cáncer de mama en etapa temprana

Annals of Oncology 14: 833–842, 2003

Parámetros de Supervivencia

SVG p=0.180

SLE p=0.056

Seguimiento

SLE (años)

SVG (años)

Todos

SVG p=0.0378

SLE p=0.046

SVG p=0.839

SLE p=0.379

Doxorubicin with fluorouracil and cyclophosphamide (FAC regimen) versus methotrexate with fluorouracil and cyclophosphamide (CMF regimen) as adjuvant chemotherapy for operable breast cancer:

A study by the GEICAM group (8701)

Page 129: Cáncer de mama en etapa temprana

QT Adyuvante en Cáncer de Mama

CONCLUSIONES QT ADYUVANTE - ANTRACICLINAS

FAC 6 ciclos (ó FEC) > CMF x 6 en SLR, SG (FAC)

QT basada en antraciclinas mejora SLR Vs No QT

QT antraciclinas, reduce riesgo mortalidad Vs No QT

CMF es mejor a Observación en SLR y SG

AC 4 ciclos ó EC = CMF 6 ciclos

Page 130: Cáncer de mama en etapa temprana

QT ADYUVANTEtaxanos

Page 131: Cáncer de mama en etapa temprana

Paclitaxel After Doxorubicin Plus Cyclophosphamide As Adjuvant Chemotherapy for Node-Positive Breast Cancer:

Results From NSABP B-28Eleftherios P. Mamounas et al.

n= 3060 T1–3 N0–1 M0

Ago 1995- May 1998Márgenes (-)Ganglios (+)

n= 1529 AC

4 ciclos

n= 1531AC

4 ciclosPaclitaxel4 ciclos

Adriamicina: 60mg/m² Ciclofosfamida: 600mg/m² Paclitaxel: 225mg/m²

Cada 21 días

Adriamicina: 60mg/m² Ciclofosfamida: 600mg/m²

Cada 21 días

Objetivos: SLE y SG

J Clin Oncol 2005;23:3686-3696

AC ACTRaza blanca 85.6% 85%T 2cm 60% 58.4%>2-4cm 32.3% 32.5%>4cm 7.6% 9%1-3 ganglios 70% 69.9%4-9 ganglios 26.2% 25.9%10 ganglios 3.9% 4.2%Mastectomía 53.6% 53.4%RE+ 66.3% 65.7%

Page 132: Cáncer de mama en etapa temprana

n=1016Jul 1997- Ene 2000Ca mama EC I-III

Mastectomía o Tumorectomía + DRA n= 510

AC4 ciclos

n= 506TC

4 ciclos

Objetivo 1º: SLEObjetivo 2º: SVG

TC AC

RH+ 73% 69%

0 ganglios 48% 49%

1-3 ganglios 41% 42%

4 ganglios 11% 9%

Edad media 52 51

Phase III Trial Comparing Doxorubicin Plus Cyclophosphamide With Docetaxel Plus Cyclophosphamide As Adjuvant Therapy for Operable

Breast Cancer.US Oncology Research Trial 9735

Stephen Jones et al.

Adriamicina: 60mg/m² Ciclofosfamida: 600mg/m²

Cada 21 días

Docetaxel: 75mg/m² Ciclofosfamida: 600mg/m²

Cada 21 días J Clin Oncol 2006 24:5381-5387

Page 133: Cáncer de mama en etapa temprana

Phase III Trial Comparing Doxorubicin Plus Cyclophosphamide With Docetaxel Plus Cyclophosphamide As Adjuvant Therapy for Operable

Breast Cancer.US Oncology Research Trial 9735

Stephen Jones et al.

J Clin Oncol 2006 24:5381-5387

Seguimiento: 5.5 años Supervivencia Libre de Enfermedad

SLE:TC 86% Vs AC 80%

HR: 0.67p=0.015

Supervivencia Global

SVG:TC 90% Vs AC 87%

HR: 0.76p=0.13

Page 134: Cáncer de mama en etapa temprana

TAXANOS Y ANTRACICLINAS

¿CUÁL PRIMERO?

Page 135: Cáncer de mama en etapa temprana

Clinical Outcome of Two Sequences of Administering Paclitaxel (P) and Anthracyclines (A) as Primary Systemic Therapy (PST) and Adjuvant Chemotherapy (ACT) in Breast Cancer (BC) Patients:

M. D. Anderson Cancer Center

3 ,01 0 pt sCa Mama ECI-II I

1,414 ptsNeoadyuvante

P → A (1,188, 84%)

A → P (226, 16%)

1,596 ptsAdyuvante

P → A (1,196, 75%)

A → P(400 25%)

Retrospectivo (1994-2009). Secuencias:

Paclitaxel → AntraciclinaAntraciclina → Palitaxel

32% RH Neg88% Her2

Neg

QT NEOADYUVANTE P → A A → P

SLR a 5ª 79% 61.2%SG a 5ª 84.2% 71.3%

Page 136: Cáncer de mama en etapa temprana

J Clin Oncol 2008;26:44-53

CONCLUSIONES Beneficio de agregar taxanos

Supervivencia Global y SLE Independientemente de RE, Número de Ganglios,

Edad, Her2 Grupo más beneficiado: Her2 Positivo

Taxane-Based Combinations As Adjuvant Chemotherapy of Early Breast Cancer: A Meta-Analysis of Randomized Trials

M. De Laurentiis et al.

Page 137: Cáncer de mama en etapa temprana

Beneficio en agregar QT al paciente en adyuvancia. Supervivencia global y Supervivencia libre de recaída Fármacos preferidos: Antraciclinas y Taxanos

Lancet 2012; 379: 432–44

• No define subtipos (Luminal A, B, Her2, Triple Neg.)• Presentaciones poco frecuentes• No combinaciones ideales

Page 138: Cáncer de mama en etapa temprana

Triple negativo

Page 139: Cáncer de mama en etapa temprana

Triple negativoJovenes <40 años

Asociación con BRCA

Alt

amente r

ecurr

ent

es

Representan el 15% de los Ca Mama

Breast Cancer Res Treat. 2009 May;115(2):423-8.

Page 140: Cáncer de mama en etapa temprana

Conclusiones

Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(Supl 3):1-3

En las pacientes con tumores triple negativos actualmente se recomienda

utilizar los mismos esquemas ya mencionados, dado que hasta el momento no hay evidencia para

indicar otros regímenes o medicamentos.

Page 141: Cáncer de mama en etapa temprana

Her2/neu se considera positivo cuando el reporte es +++ por inmunohistoquimica o positivo por (FISH) o (CISH)

Todos los reportes de Her2/neu ++ deben ser enviadas a determinación de FISH o CISH

En pacientes con Her2/neu positivo el trastuzumab es incorporado a la terapia adyuvante cuando:

Tumor mayor de 1 cm y/o ganglios positivo. Tumor de 0.6 a 1.0 cm con factores de riesgo desfavorables y

Her 2 Neu positivo valorar uso de trastuzumabWolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.

Page 142: Cáncer de mama en etapa temprana

Her 2 neu

Page 143: Cáncer de mama en etapa temprana
Page 144: Cáncer de mama en etapa temprana

Trastuzumab ofrece beneficio en SLE↓ riesgo recurrencia: ≈ 35-45% Beneficio en recurrencia local y a distancia Trastuzumab ofrece beneficio en SG↓ riesgo de muerte: ≈ 22-48% Tiempo de tratamiento: 1 año 6 meses no es igual y 2 años no es superior Existe riesgo de cardiotoxicidadRR 7.6 para falla cardiaca (0.4-5.1% de los pacientes tratados)Usualmente reversible Se minimiza con algunas estrategias

CONCLUSIONES ADYUVANCIA

Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.

Page 145: Cáncer de mama en etapa temprana

Tratamiento adyuvante con hormonoterapia Premenopausia

El tamoxifeno (20 mg/dia) por una duracion minima de 5 anos es el tratamiento de elección en mujeres premenopausicas o perimenopausicas con receptores hormonales positivos o desconocidos.

(Menores de 35 anos, tumores mayores de 2 cm, ganglios positivos y grado histologico 3), Se recomienda tratamiento por 5 anos con doble bloqueo hormonal con Exemestano mas ablacion ovarica (medica o quirurgica).

En mujeres que permanecen premenopausicas despues de haber recibido quimioterapia (o que recuperan funcion ovarica en los primeros 8 meses posteriores al termino de la quimioterapia) o con algun factor de alto riesgo

Es importante considerar que el uso de tamoxifen

esta relacionado con eventos adversos mayorestales como cancer

endometrial en 1% y enfermedad

tromboembolica en 2%

Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.

Page 146: Cáncer de mama en etapa temprana

Los IA por 5 anos se recomiendan como tratamiento adyuvante en mujeres posmenopausicas con receptores hormonales positivos.

En las pacientes en quienes se inicie terapia con tamoxifeno por 2 a 3 anos se recomienda continuar con un IA durante 2 a 3 anos mas.

El tamoxifeno por una duracion minima de 5 años se recomienda en los casos de intolerancia, contraindicacion o falta de acceso a IA.

Tratamiento adyuvante con hormonoterapia Posmenopausia

Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.

Page 147: Cáncer de mama en etapa temprana

Radioterapia adyuvante Manejo conservador Las pacientes tratadas con cirugia conservadora

deberan recibir radioterapia externa a la mama con 2 campos tangenciales.

Dosis sera de 45 a 50,4 Gy en 25 o 28 fracciones. Dosis adicional al lecho tumoral sera de 10 a 16

Gy ya sea con fotones, haz de electrones o braquiterapia intersticial, segun la disponibilidad.

Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.

Page 148: Cáncer de mama en etapa temprana

Radioterapia Adyuvante En el manejo con cirugía conservadora la RT incrementa el

control local y la SV sin diferencias sig vs con Mastectomía. 70-80% de px en estadio I o II son candidatos para tx

quirúrgico conservador y RT Reduce el riesgo de recaídas locales Minimiza el riesgo de recidiva. Complementa el tx en áreas ganglionares cuando no se

consideró suficiente Reduce la incidencia de nuevos tumores

Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

Page 149: Cáncer de mama en etapa temprana

RT en Tx conservador Ca de mama Contraindicado en:

No aceptación de la paciente Imposibilidad de realizar control posterior Tumor multicéntrico (>2 cuadrantes) Tumor mayor de 4 cm (mama voluminosa) Tumor mal delimitable en la mamografía Microcalcificaciones difusas Signos indirectos de afectación cutánea o linfáticos dérmicos RT previa en la mama Embarazo

Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

Page 150: Cáncer de mama en etapa temprana

RT en TC de CA de mama Inicio del tratamiento: 3 semanas después de la cirugía Dosis: 45-50 Gy (Fraccionamiento: 4,5-5 semanas) con

telecobaltoterapia o fotones de 4-6 MeV Si ganglios +: aconsejable irradiar áreas ganglionares Sobredosificación (aconsejables los clips de localización):

Bajo riesgo:10-12 Gy Alto riesgo: Hasta 25 Gy con implantes intersticiales de Iridio.

Ventajas: dosis más alta, menores secuelas, estudio histológico de los cilindros.

Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

Page 151: Cáncer de mama en etapa temprana

Resultados de RT en TC de CA de mama

Control local: 94 %, a los 5 años.

Resultados estéticos: 80 % Muy buenos 14 % Aceptables 6 % Deficientes

Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

Page 152: Cáncer de mama en etapa temprana

RT en TC en CA de mama RECURRENCIA LOCAL

5 - 10 % a los 5 años 10- 20 % a los 10 años

(G. Roussy y Milán)

* ACTITUD ANTE FRACASO REGIONAL

- Mama: mastectomía de rescate - Axilar: nueva cirugía - Fracaso mamal y axila: mastectomia y vaciamiento axilar - Supraclavicular: cirugía, radioterapia, terapia sistémica

Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

Page 153: Cáncer de mama en etapa temprana

RT en TC en CA de mama CONCLUSIONES:

Coordinación entre cirugía mínima pero radical, con la radioterapia que permite erradicar la enfermedad macro y microscópica locoregional. En ocasiones, se precisa terapia sistémica.

Objetivo: mismos porcentajes de supervivencia que las técnicas mutilantes, manteniendo la imagen corporal.Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001

Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

Page 154: Cáncer de mama en etapa temprana

RT después de mastectomía OBJETIVO: reducir la frecuencia de las recidivas loco-regionales. ÚLTIMOS AÑOS: disminución significativa de la RT postoperatoria,

debido a la QT adyuvante Tasa de Recidivas loco-regionales:

10-20 % general 45-50 % en localmente avanzados

Fletcher: con una dosis de irradiación de 45-50 Gy, reduce la tasa de recidivas a < del 8 %

En Estadios III : la QT Y RT postoperatoria es el esquema que proporciona: mayor supervivencia e intervalo libre de enfermedad (Kurtz et al)

Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

Page 155: Cáncer de mama en etapa temprana

RT después de mastectomía ACONSEJABLE EN (alto riesgo de recidiva

local): T3-T4 Tumores multicéntricos Invasión axilar masiva ( > 3 ganglios afectados ) 1 ganglio afectado > 2cm; conglomerado ganglionar;

ganglios fijos a la pared; extensión extracapsular (grasa); afectación mamaria interna; etc.

Cirugía oncológica dudosa (vaciamiento insuficiente) Mastectomía simple (cáncer invasor)

Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

Page 156: Cáncer de mama en etapa temprana

SeguimientoIntervención 1er año 2do año 3-5 año +6 años

HC y EF C/4 meses C/4 meses C/6 meses Anual

Labs y MT PFH y MT solamente si clínicamente se requierenMastografía Anual (o 6 meses después de la RT por Qx conservadora)

RxTx No recomendada rutinariamenteExamen Pélvico Anual

Pacientes con tamoxifeno e útero intactoDensitometría C/ 1-2 años

Pacientes con riesgo

 Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014NCCN 2015 v2

Page 157: Cáncer de mama en etapa temprana

Gracias